De Geheugenpoli Welk diagnostisch instrument is de sterkste voorspeller van de diagnose dementie?
Y.J.L. van Baars 168193 Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Supervisor Universiteit: Dr. R.E. Nieuwenhuis-Mark Supervisor Catharina Ziekenhuis Eindhoven: Dr. S.A.M. Valentijn
Faculteit der Sociale Wetenschappen, departement Psychologie, Universiteit van Tilburg, Nederland
Juli 2007
2
Samenvatting Achtergrond: In Nederland stijgt de populatie ouderen waarbij dementie de meest voorkomende mentale stoornis is. Voor deze populatie is het belangrijk om de ziekte in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen. Alleen dan kan er de beste hulp worden geboden in de vorm van (dag)behandeling voor de patiënt, hulp voor de partner of naasten, psycho-educatie en medicijnen. De vraag is hoe dit proces geoptimaliseerd kan worden. In het Catharina Ziekenhuis Eindhoven komen er jaarlijks ongeveer 200 patiënten naar de geheugenpoli. Dit onderzoek bekijkt welk diagnostisch instrument de diagnose dementie het best voorspeld en ten tweede hoe de patiëntenpopulatie eruit ziet. Methoden: Van december tot en met juni zijn 70 patiënten (40 vrouwen en 30 mannen) onderzocht op dementie met behulp van achtereenvolgens een medisch onderzoek waaronder een MRI-scan en lichamelijk onderzoek, neuropsychologisch onderzoek (CAMCOG-R, kloktekentest en BDI) en hetero-anamnestisch onderzoek inclusief een verkorte NPI vragenlijst. Resultaten: Op de geheugenpoli werd 75.4% van de patiënten gediagnosticeerd met dementie, waarvan 80% de diagnose Alzheimer krijgt. Van de patiënten die de diagnose dementie kregen woont 71.7% zelfstandig thuis. Een regressievergelijking laat zien dat alleen de demografische variabelen geen significante voorspeller is voor de diagnose. Neuropsychologisch testen blijkt het effectiefs, 48.7% van de variantie wordt verklaard, p<.001. Het toevoegen van de MRI is noodzakelijk, deze is significant met een p<.001, en de verklaarde variantie stijgt naar 53.3%. De geheugenpoli is efficiënt, zowel de neuropsychologische instrumenten als de MRI-scan zijn noodzakelijk om de diagnose te stellen. Discussie: In een volgend onderzoek kan mogelijk een indicatie van het premorbide intelligentieniveau onderzocht worden zodat bij mensen met een hoog intelligentieniveau cognitieve achteruitgang objectiever gemeten kan worden.
Keywords; Memory clinic, neuropsychological assessment, dementia.
3
Abstract Background: The Netherlands has an increasing population of elderly people. Among this population dementia is the most common mental disorder. Detecting this disorder in its earliest possible stage is of great importance to obtain the best possible effect from (daily-) treatments for the patient, support for partners or family, psycho-education and medical treatment. The question is how this process can be optimized. At the Catharina Hospital Eindhoven, an average of 200 patients annually are being examined by the memory clinic. This research focuses first on which diagnostic instrument gives the best prediction on the diagnosis of dementia, and secondly on the vital statistics of the population of patients. Methods: From December up until June 70 patients (40 female and 30 male) were examined for dementia by means of subsequently a medical test consisting of a MRI-scan and a physical test, neuropsychological tests (CAMCOG-R, Clock drawing test and BDI) and heteroanamnesis including a NPI questionnaire. Results: At the memory clinic 75,4% of the patients were diagnosed with dementia, of which 80% received the diagnosis of Alzheimers. Of the group of patients diagnosed with dementia, 71.7% resided in an unsupported domestic situation. A regression analysis shows that demographic variables are not significant predictors in the diagnosis. Neuropsychological tests were the most effective; 48.7% of the variance was being explained by the test results (p<.001). Adding the MRI-scan is necessary, it is significant with a p<.001, and explained variance increases to 53.3%. The memory clinic is efficient, both the neuropsychological instruments as well as the MRI-scan are necessary in order to reach the correct diagnoses. Discussion: future research could focus on the premorbid intelligence level in order to measure cognitive deterioration in people with a high intelligence level in an empirical way.
Keywords; Memory clinic, neuropsychological assessment, dementia.
4
De Geheugenpoli; Welk diagnostisch instrument is de sterkste voorspeller van de diagnose dementie?
Een actueel probleem van de huidige maatschappij is de toenemende vergrijzing waardoor de zorgsector meer te maken krijgt met leeftijdsspecifieke ziektebeelden waarvan reumatoïde artritis, dementie, COPD, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten en diverse vormen van kanker voorbeelden zijn. In de ouderen populatie is dementie de meest voorkomende mentale stoornis. In Nederland heeft 6% van de bevolking boven de leeftijd van 65 jaar een vorm van dementie en in de totale bevolking zijn er 180.000 mensen bij wie de diagnose is gesteld (Lange, Gijsen, Poos, 2003). Volgens DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2001) wordt dementie gedefinieerd als een objectiveerbare achteruitgang van het geheugen in combinatie met vermindering van tenminste één ander cognitief domein op het gebied van taal, handelen, herkennen en uitvoerende functies. Meest voorkomend is dementie van het Alzheimer-type (60 %). De ziekte van Alzheimer komt op relatief oudere leeftijd vaker voor. Na de leeftijd van 85 jaar komt het bij 81.7% van de vrouwen voor en bij 24.0% van de mannen. (Andersen, Launer, Dewey, Letenneur, Ott & Copeland, 1999). Een andere belangrijke vorm van dementie is vasculaire dementie die ten gevolge van problemen met de bloedcirculatie in de hersenen kan ontstaan (cerebrovasculair). Een patiënt met vasculaire dementie heeft in de beginfase een beter ziektebesef en ziekte-inzicht dan een patiënt met de ziekte van Alzheimer en daarbij blijft de persoonlijkheid langer intact (Andersen et al., 1999). Een laatste veelvoorkomende variant is frontotemporaal dementie waarbij het voorste gedeelte van de hersenen, bestaande uit de frontaalkwab en temporaalkwab worden aangetast. Nauwkeurige cijfers ontbreken maar er lijden naar schatting enkele duizenden Nederlanders aan deze vorm van dementie (Internationale Stichting Alzheimer Onderzoek). Frontotemporaal dementie begint meestal met geleidelijke gedrags- en
5
persoonlijkheidsveranderingen. Deze vorm begint meestal op relatief jonge leeftijd, vaak vóór het 65e jaar. De klinische beelden van dementie vallen niet altijd van elkaar te onderscheiden en het bestaan van mengvormen maakt de diagnose soms ingewikkeld. Over het algemeen heeft de ziekte een negatieve invloed het sociaal en beroepsmatig functioneren van de patiënt (DSM-IV-TR). De ziekte kent een progressief verloop en er kan sprake zijn van mogelijk bijkomende symptomen zoals delier, wanen en gedragsstoornissen. Bovendien bestaat er een hoge co-morbiditeit tussen dementie en depressie. Van de totale ouderen populatie is 3% gediagnosticeerd met een ernstige depressie en 15% tot 20% met een lichte vorm. De enorme implicatie van deze ziekte komt duidelijk naar voren uit een onderzoek van Hoeymans, Picavet en Tijhuis (2005) waarin zij vonden dat dementie de ziekte is die het meest afbreuk doet aan de kwaliteit van leven, maarliefst 71% van de kwaliteit van leven gaat verloren. Specifieker kan gesteld worden dat dementie invloed heeft op élk aspect van kwaliteit van leven maar voornamelijk verslechterd het sociaal functioneren (Brod, Stewart, Sands & Walton, 1999). Gezien de enorme impact zoals hierboven beschreven wordt het belang van een vroege diagnose duidelijk. Het gevolg is dat zo direct in kan worden gegrepen in het leven van de patiënt en de directe omgeving van de patiënt. Psycho-educatie bijvoorbeeld, neemt mogelijk onwetendheid over de ziekte weg bij zowel de patiënt als naaste familieleden. Bij angst of depressie kan therapeutische behandeling gestart worden. Training in geheugensteuntjes zijn belangrijk om de patiënt zo lang mogelijk zelfstandig te laten functioneren. Samen met familie kan bijvoorbeeld een toekomstplan gemaakt worden. De patiënt kan dagdelen naar een dagbehandeling gaan en de partner kan ontlast worden door hulp in de huishouding te bieden. Daarnaast gaat men er vanuit dat een vroege diagnose een belangrijke invloed kan hebben op het vertragen van het dementieproces, medicatie die verdere schade en celdood voorkomt of
6
die als doel heeft de ziekte te stabiliseren is vaak het meest effectief in de beginfase van het dementeringsproces (Lepeleire & Heyrman 1999). Het interdisciplinaire team van de geheugenpoli (Geriatrie, Psychologie, Neurologie en Psychiatrie) onderzoekt en diagnosticeert de patiënten binnen één dag. De diagnose wordt gesteld op basis van uitkomsten van verschillende instrumenten waarvan de betrouwbaarheid reeds bekend is zoals het neuropsychologisch instrument, waarvoor de CAMCOG-R (Cambridge Cognitive Examination –Revised) (Roth, Huppert, Mountjoy & Tym, 1998), de kloktekening (Elzen, Schmidt & Bouma, 2004) en voor differentiaaldiagnostiek de BDI (Beck Depression Inventory) (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) gebruikt worden, het medisch onderzoek waaronder MRI (Magnetic Resonance Imaging) en tenslotte informatie die de geriatrisch verpleegkundigen verkrijgen van de partner of familielid van de patiënt. Informatie van naasten kan nuttige informatie opleveren; met name als de patiënt onder invloed van de stoornis gedragsveranderingen laat zien of als gevolg van de ziekte weinig ziekte-inzicht of -besef heeft. Patiënten kunnen klachten ontkennen waardoor de ernst van de situatie onderschat kan worden. Het doel van de geheugenpoli is om op een betrouwbare en valide wijze de diagnose te stellen binnen één dag. Tot op heden is onduidelijk of dit op een efficiënte manier gebeurd. Mogelijk kan het onderzoek nog korter. Dit onderzoek bestudeert de verschillende gebruikte instrumenten. Doelen van de geheugenpoli zijn om voor de patiënt een zo min mogelijk belastende dag te creëren, en vervolgens direct de juiste hulp bieden in de vorm van behandeling, begeleiding, psycho-educatie en medicijnen. Daarnaast is het van belang om dit alles tijd en kosten besparend te doen. Naast deze hoofdvraag wordt in dit onderzoek ook de patiëntenpopulatie in kaart gebracht om zicht te krijgen op risicofactoren en tendensen. Voor wat betreft demografische variabelen is leeftijd de belangrijkste factor. Met de leeftijd neemt de kans op dementie toe. Maar wat de invloed van geslacht is, is al minder duidelijk. Zo wordt in het onderzoek van
7
Ott, Rossum, Harskamp, Mheen, Hofman, Breteler, (1999) tot 90 jaar voor Alzheimer dementie geen geslachtsverschil gezien, maar boven de 90 jaar bleek de incidentie onder vrouwen hoger te zijn dan onder mannen. De incidentie van vasculaire dementie was juist onder mannen hoger. Dezelfde onduidelijkheid bestaat over de invloed van intelligentie die in onderzoeken vaak vertaald wordt naar hoogst genoten opleidingsniveau; uit diverse onderzoeken komt naar voren dat mensen met een lage opleiding een hogere kans hebben op dementie (Qiu, Backman, Winblad, Aguero-Torres & Fratiglioni, 2001). Echter, verschillende onderzoeken vonden ook een tegengesteld verband of geen verband of een verband voor alleen de groep met mogelijke/beginnende dementie (Ganguli, Dodge, Chen, Belle & DeKosky, 2000). In dit onderzoek worden demografische variabelen mede onderzocht omdat een aantal risicofactoren wel bekend zijn maar er nog veel onduidelijkheid bestaat in de literatuur. Onderzoek naar demografische variabelen die samenhangen met dementie leidt tot meer kennis en meer nauwkeurige verzorging door hulpverlening wat de kwaliteit van leven van de patiënten en naasten kan laten toenemen. (Lepeleire & Heyrman 1999). Een goede behandeling begint met een zo correct mogelijke diagnose. De doelstelling van het huidige onderzoek is het evalueren van de geheugenpoli om in het belang van de patiënt de efficiëntie te verhogen. Onderzocht wordt aan welk diagnostisch instrument in de multidisciplinaire praktijk de grootste waarde wordt gehecht om een correcte diagnose te kunnen stellen. De hypothese is dat alle instrumenten belangrijk zijn maar dat het neuropsychologische instrument; de CAMCOG-R de grootste voorspellende waarde bezit voor de diagnose dementie.
8
Methoden Deelnemers De geheugenpoli van de afdeling neurologie van het Catharina Ziekenhuis Eindhoven onderzoekt en diagnosticeert sinds april 2006 vier patiënten per week voor dementie. In de periode van december 2006 tot en met juni 2007 zijn in totaal 88 patiënten gezien en voor dit onderzoek zijn van 70 patiënten data verzameld. Om heterogeniteit en testbaarheid van de deelnemers te waarborgen zijn er de volgende exclusiecriteria gehanteerd. Exclusiecriteria: Patiënten met een leeftijd jonger dan 63 jaar, zij worden getest met een ander neuropsychologisch instrument: de K- Snap (Kaufman Neuropsychologische Screening) (Kaufman & Kaufman, 1994). Een totaal van 18 patiënten zijn om deze reden niet in het onderzoek meegenomen. Een MMSE-totaalscore lager dan 18 omdat testen niet goed meer mogelijk is (Rasquin, 2004). Het voorkomen van afasie in spraak, begrip of globale afasie. Het niet spreken van de Nederlandse taal. Patiënten waarbij een verstoord bloedbeeld mogelijk de oorzaak is van de geheugenproblemen.
Materiaal De socio-demografische variabelen (geslacht, leeftijd, opleidingsniveau en woonsituatie) werd verzameld door middel van een zelfgeconstrueerde vragenlijst. Het neuropsychologisch onderzoek bestaat uit de CAMCOG-R, de kloktekentest en de BDI. De CAMCOG-R is een instrument dat verschillende cognitieve vaardigheiden zoals oriëntatie, taal, geheugen, aandacht, praxis, rekenen, abstract denken en perceptie meet. De
9
doelstelling is om met behulp van één enkel instrument alle informatie te vergaren om een accurate klinische diagnose te kunnen stellen (Roth et al., 1998). In de CAMCOG-R staan de belangrijkste kenmerken van dementie en andere psychiatrische syndromen beschreven die op oudere leeftijd kunnen optreden. (Huppert, Brayne, Gill, Paykel & Beardsall, 1995). Tenslotte kan een schatting gegeven worden van de klinische ernst van het dementiesyndroom. De testhertest betrouwbaarheid van de totale CAMCOG-R-score is 0.86 (Pearson’s correlatiecoëfficiënt volgens de COTAN (Commissie Testaangelegenheden Nederland). De interne stabiliteit van de items, nagegaan met behulp van Cronbachs alpha is 0.82 voor de eerste testafname en 0.89 voor de tweede (Huppert, Jorm, Brayne, Girling, Barkley, Beardsall & Paykel, 1996). De kloktekentest is onderdeel van de CAMCOG-R, maar wordt ook gebruikt als separaat screeningsinstrument en meet veel cognitieve vaardigheden, waaronder het visueel semantisch geheugen, het werkgeheugen, visuospatiële vaardigheden, aandacht en executieve functies (Elzen, Schmidt & Bouma, 2004). Patiënten krijgen de instructie om op een vel papier een wijzerplaat van een klok te tekenen met alle cijfers erin. Vervolgens wordt gevraagd de wijzers op tien minuten over elf te tekenen. De kloktekening wordt gescoord volgens het scoringssysteem van Camdex-R/N. (1998). Er zijn drie onderdelen waarop de patiënt een punt kan scoren. Ten eerste of de klok in een cirkel of een vierkant getekend is. Beide mogelijkheden worden goedgekeurd. Ten tweede of alle cijfers van de klok aanwezig zijn en ten derde of dat de tijd juist aangegeven staat. Er kan een totaalscore van nul tot en met drie punten worden behaald. De inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid voor het drie punten scoringsmodel is 0.97. (Mendez, Ala & Underwood, 1992). De mate van depressie wordt vastgesteld met behulp van de Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory van Beck et al., 1994. De BDI is een veelgehanteerde vragenlijst van 21 items die vooral gericht is op de cognitieve kant van depressie. Voor elk item wordt
10
een score van 0 tot en met 3 toegekend. De maximale ruwe totaalscore is 63. De betrouwbaarheidscoëfficiënt van de BDI is a = .85., voldoende volgens de COTAN. De convergente validiteit wordt ondersteund door hoge correlaties met andere depressievragenlijsten. Tekortkomingen van de BDI vragenlijst is het gebrek aan een representatieve norm, de hoge objectiviteit van de interpretatie en de instabiliteit van scores binnen een korte periode van tijd (Richter, Werner, Heerlein, Kraus & Sauer, 1998). Echter, andere onderzoeken laten een hoge validiteit van dit testinstrument zien. Een onderzoek naar de interne consistentie van de BDI bij ouderen vanaf 77 jaar was .74 en .80 (Foelker, Shemchuk & Niederehe, 1987). Het medisch onderzoek bestaat uit een MRI-scan en bloedonderzoek. Een MRI-scan maakt gebruik van magnetische straling en radiogolven. Ook de bloedvaten zijn met deze methode goed zichtbaar. Een belangrijk voordeel van deze methode is dat het lichaam niet wordt blootgesteld aan schadelijke röntgenstralen. De MRI-scan kan informatie geven over het afwijkende hersengebied. Gegevens die voor dit onderzoek gebruikt worden is of er sprake is van atrofie en/of witte stofafwijkingen. Een maat voor hippocampale atrofie die algemeen gebruikt wordt is de Scheltens-graad, een scoringssysteem dat van nul tot vier reikt en bedoeld is om de mate van hippocampale atrofie vast te leggen (Galton, Gomez-Anson, Antoun, Scheltens, Patterson, Graves, Sahakian & Hodges, 2001). Omdat de diagnose dementie niet met een volle zekerheid te diagnosticeren is, wordt met behulp van een bloedonderzoek eventuele andere stoornissen uitgesloten. Er wordt onder andere gekeken naar vitamine niveaus. De heteroanamnese bestaat uit een gesprek met de partner of andere naaste van de patiënt waarbij een verkorte versie van de NPI vragenlijst van Cummings (1994) wordt gebruikt. Er wordt op dit moment een verkorte versie gebruikt die niet gestandaardiseerd is, waardoor de betrouwbaarheid en validiteit onbekend is.
11
Tenslotte wordt de gestelde diagnose voor het type dementie en de stelligheid van de diagnose op een vijf-punten schaal ingevuld in overleg door de neuroloog en geriaters. De eerste vraag die gesteld wordt is of er sprake is van dementie. Daarna worden onderstaande schalen ingevuld.
Typen Dementie: 1
Alzheimer Dementie
2
Vasculaire Dementie
3
Frontotemporaal Dementie
4
Gemengd Dementie
5
Overig
Stelligheid van de diagnose: 1
Geen sprake van Dementie
2
Waarschijnlijk geen sprake van Dementie
3
Mogelijk sprake van Dementie
4
Waarschijnlijk sprake van dementie
5
Zeker sprake van Dementie
Design De meting is cross-sectioneel van aard en er is sprake van een between-subject design.
12
Procedure De patiënten worden op één dag gezien door verschillende specialisten. De eerste is de neuroloog of de geriater. Zij hebben een gesprek met de patiënt over de geheugenklachten en de patiënt wordt lichamelijk onderzocht. Vervolgens gaat de patiënt naar de MRI-scan en er wordt bloed afgenomen. De patiënt wordt daarna gezien door de geriatrisch verpleegkundige die de heteroanamnese verzorgt. Zij heeft een gesprek met de patiënt en vervolgens een gesprek met de partner of een familielid van de patiënt. De verpleegkundige vult samen met de partner of een ander familielid de verkorte versie van de NPI-vragenlijst in om algemene en psychiatrische observaties van de patiënt in kaart te brengen. Deze vragenlijst bevat 11 items waarvan apathie, prikkelbaarheid en de aanwezigheid van wanen en hallucinaties voorbeelden zijn. Ook wordt de druk die uitgeoefend wordt op de omgeving van de patiënt in kaart gebracht. Vervolgens wordt de patiënt gezien door de psycholoog die neuropsychologisch onderzoek doet (CAMCOG-R en de kloktekening) en een vragenlijst afneemt die depressieve klachten meet (BDI). Aan het einde van de dag vindt er een multidisciplinair overleg plaats om per patiënt de bevindingen te bespreken en om de uiteindelijke diagnose te stellen waarvan de stelligheid op een vijfpuntenschaal gescoord wordt. Het overleg wordt tevens bijgewoond door een psychiater omdat er redenen kunnen zijn om de patiënt door te verwijzen voor behandeling.
Statistische Analyse Om de onderzoeksvraag te toetsen werd een multipele regressie analyse uitgevoerd met behulp van het computerprogramma SPSS 15.0 voor Windows en de SPSS handleiding van Pallant, 2001. Voor de onafhankelijke variabelen werden achtereenvolgens de CAMCOG-R totaalscore, de demografische variabelen (leeftijd, opleiding en geslacht) en
13
informatie uit de MRI-scan volgens de Scheltens-graad gebruikt. De afhankelijke variabele was de aanwezigheid van dementie en de stelligheid van de diagnose op een vijfpuntenschaal. De verkorte NPI vragenlijst is met behulp van correlatie analyses onderzocht. Om de socio-demografische variabelen (geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, en woonsituatie) in kaart te brengen werd beschrijvende statistiek gebruikt in de vorm van frequentietabellen.
14
Resultaten Demografische resultaten De totale onderzoeksgroep bestaat uit 40 vrouwen en 30 mannen (respectievelijk 57% en 43%) met een gemiddelde leeftijd van 76.86 (±6.08) jaar. Voor wat betreft opleiding heeft 40% een MBO opleiding of hoger gevolgd, 37% heeft na het lager onderwijs een vervolgopleiding gedaan lager dan MBO en 23% heeft alleen lager onderwijs gevolgd met zes of minder klassen. Van de totale onderzoeksgroep is 60% gehuwd, 27% weduwe/weduwnaar en 4.3% is alleenstaand. In totaal woont 70.8% van de patiënten thuis zonder hulp in de huishouding of persoonlijke verzorging, 21.5% woont thuis en ontvangt met regelmaat hulp en een percentage van 7.7 woont in een verzorgingshuis.
Beschrijvende statistieken Van de totale onderzoeksgroep heeft uiteindelijk 76.9% van de patiënten de diagnose dementie gekregen en daarvan is 56.3% vrouw. Van de groep patiënten die gediagnosticeerd is met dementie komt het Alzheimer type het vaakst voor met een percentage van 80%, gevolgd door respectievelijk patiënten met een gemengde vorm van dementie (14%) en vasculaire dementie (4%). Van de totale onderzoeksgroep wordt bij 41.3% van de patiënten zeker sprake van dementie gediagnosticeerd. In 25.4% van de gevallen is er waarschijnlijk sprake van dementie en bij 7.9% mogelijk sprake. Bij 6.3 procent van de patiënten is er waarschijnlijk geen sprake van dementie en bij 19% zeker niet.
15
Maatschappelijke resultaten Van de groep patiënten waarbij zeker een vorm van dementie is gediagnosticeerd woont 71.7% thuis zonder enige vorm van hulp vergeleken met 28.3% van de patiënten met dementie die wel hulp in de huishouding krijgen of in een verzorgingshuis wonen. Van de groep patiënten die de diagnose dementie hebben gekregen en géén hulp in de huishouding ontvangen is 13% weduwe en 92.3% daarvan is vrouw. Landelijk zijn er naar schatting 180.000 patiënten bij wie dementie is gediagnosticeerd en nog een groep van 70.000 mensen bij wie de diagnose nog niet is gesteld. Als het percentage patiënten die de diagnose dementie krijgen en daarbij thuis wonen zonder enige vorm van hulp en tenslotte geen partner hebben, vertaald wordt naar de landelijke dementie populatie, betekent dit dat er landelijk 32.500 patiënten bestaan met dementie die geen partner hebben én thuis wonen zonder enige vorm van hulp, samengevat in tabel 1. Tabel 1. Kruistabel van burgelijke staat en de mate van het zelfstandig functioneren weergegeven van patiënten die de diagnose dementie hebben gekregen (N=46). zelfstandig thuis thuishulp verzorgingshuis totaal Gehuwd
N
27
5
1
33
%
58.7
10.9
2.2
71.7
N
4
3
3
10
%
8.7
6.5
6.5
21.7
N
2
0
0
2
%
4.3
0
0
4.3
N
0
0
1
1
%
0
0
2.2
2.2
Totaal
N
33
8
5
46
Totaal
%
71.7
17.4
10.9
100
Weduwe
Gescheiden
Partner
N = aantal patiënten ׀% = percentage patiënten van de totale onderzoeksgroep
Van de totale onderzoeksgroep rapporteert 64.1% van de patiënten minimale depressieve klachten, 16.5% rapporteert lichte klachten en 19.3% matig tot ernstige klachten. Van de 46
16
patiënten met de diagnose dementie rapporteert een percentage van 21.7 matig tot ernstige klachten versus een percentage van 37.5 van de patiënten zonder dementie die matig tot ernstige klachten rapporteren.
Voorspellende waarden van de instrumenten Om de verklaarde variantie te bepalen van de instrumenten op de diagnose dementie is een hiërarchische regressie analyse gebruikt met als afhankelijke variabele de stelligheid van de diagnose die door de artsen bepaald wordt. Op basis van theoretische overwegingen is ervoor gekozen om de demografische variabelen leeftijd, opleiding en geslacht samen te gebruiken als predictor van het eerste model, gevolgd door het tweede model met de CAMCOG-R totaalscore en tenslotte het derde en laatste model waar de MRI-score volgens de Scheltens-graad is toegevoegd. De resultaten zijn samengevat in tabel 2. De verkorte NPIvragenlijst correleert in het geheel niet met de stelligheid van de diagnose, slechts één item “apathie” geeft een trend weer (r.=-.24 en p=.06). De vragenlijst is om deze reden niet meegenomen in de hiërarchische regressie analyse. Verder blijkt dat het item “apathie” hoog correleert (p<.01) met de volgende items; “somberheid” (r.<.05), “veranderingen in het eetgedrag” (r.<.05) en “veranderingen in het slaapritme” (r.<.05). Uit de resultaten van de eerste analyse blijkt dat vergeleken met een leeg model zonder predictoren, het model met de socio-demografische factoren 9.9% van de verklaarde variantie voorspelt (met α=.05). Dit model is niet significant en kan dus niet naar de populatie gegeneraliseerd worden (p.<.05). Binnen de socio-demografische factoren blijkt echter wel dat geslacht significant is, Beta=.29, t=2.07, p.<.05. Zodra de variabele CAMCOG-R totaalscore additioneel toegevoegd wordt in model twee, verklaard dit huidige model 48.7% van de verklaarde variantie en is significant met
17
p.<.01. Uit de Beta-waarde blijkt dat hoe lager de CAMCOG-totaalscore is, hoe stelliger de diagnose dementie gesteld wordt (B=-.71). Tenslotte wordt in het derde en laatste model de variabele Scheltens-graad van de Mriscan toegevoegd. De proportie verklaarde variantie stijgt dan tot 53.3% Deze stijging is significant met een p-waarde van p.<.01. Uit de gestandaardiseerde Beta-waarde (B=.23) blijkt dat hoe hoger de graad gescoord wordt, hoe stelliger men de diagnose vaststelt. Wanneer naar individuele t-toetsen gekeken wordt, blijkt dat de CAMCOG-R totaalscore het grootste effect heeft op de uiteindelijke diagnose dementie. Tabel 2. Hiërarchische regressie analyse met drie modellen. R kwadraat Beta waarde Stap 1 0.09 Leeftijd 0.11 Opleidingsniveau 0.04 Geslacht 0.29 Stap 2 0.49** CC-Totaalscore - 0.71 Stap 3 MRI-Scan 0.53** 0.23 R-Kwadraat totaal 0.53 * p < 0.05 **׀p < 0.01
p-waarde 0.41 0.79 0.04 <
0.01 0.03
18
Discussie De diagnose dementie wordt gesteld op basis van medisch, neuro-psychologisch en hetero-anamnestisch onderzoek. Het doel van het huidige onderzoek was het bepalen welk diagnostisch instrument de diagnose dementie het best voorspelt. Ten tweede werd de patiëntenpopulatie in kaart gebracht. Voor wat betreft de demografische variabelen was gevonden dat 75.4% van de patiënten gediagnosticeerd werd met dementie, waarvan 80% de diagnose de ziekte van Alzheimer kreeg. Dit percentage is hoger dan bevindingen uit de literatuur waarbij Alzheimer in 60% van de gediagnosticeerde patiënten voorkwam (Andersen et al, 1999). Van de patiënten die de diagnose dementie kreeg woont 71.7% zelfstandig thuis en van deze groep is 13% weduwe of alleenstaand, waarvan 92.3% vrouw. Uit de resultaten blijkt dat de hoogste opleiding (MBO of hoger) het best vertegenwoordigd was. Uit de literatuur blijkt echter dat mensen met een lager opleidingsniveau het meeste risico hadden voor de diagnose dementie (Qiu et al., 2001). Uit de resultaten bleek dat de demografische variabelen; leeftijd, opleiding en geslacht geen significante voorspellers zijn om de diagnose dementie te kunnen stellen. Neuropsychologisch onderzoek blijkt het meest effectief en het toevoegen van de MRI is noodzakelijk. Geconcludeerd wordt dat de geheugenpoli efficiënt is; zowel de neuropsychologische instrumenten als de MRI-scan zijn noodzakelijk om de diagnose te stellen. Voor wat betreft de demografische variabelen geldt dat alleen geslacht van invloed was op de diagnose, terwijl in het onderzoek van Ott et al., (1999) geslacht geen invloed had. Dat leeftijd geen significante voorspeller is, wordt verklaard doordat de referentiegroep de patiëntensteekproef zelf is, en daar geen jongere leeftijden onder 63 jaar in voorkomen. De verkorte versie van de NPI-vragenlijst heeft in het onderzoek geen duidelijke toegevoegde waarde, omdat het instrument niet correleert met de diagnose. Toch is de vragenlijst van
19
belang voor observatie en tegelijkertijd kan de vraag om hulp vanuit de partner duidelijk worden. Een mogelijke beperking van het huidige onderzoek is de MRI-scan. In dit onderzoek werd enkel de Scheltens-graad geanalyseerd terwijl op de MRI-scan meerdere factoren subjectief beoordeeld werden zoals bijvoorbeeld vasculaire schade (Galton et al., 2001). Omdat hier geen objectieve maten voor beschikbaar bleken te zijn, zijn deze niet meegenomen in het onderzoek. Het gevolg is dat de MRI-scan mogelijk een betere voorspeller voor de diagnose dementie is, dan in het huidig onderzoek werd waargenomen. Aangeraden wordt om in verder onderzoek met behulp van een vragenlijst meerdere factoren van de MRI-scan te betrekken. Verder wordt aanbevolen om in een volgend onderzoek het premorbide intelligentieniveau te meten met bijvoorbeeld de NLV (Nederlandse leestest voor volwassenen) zodat een betere uitspraak gedaan kan worden over het intelligentieniveau van de patiënt omdat patiënten met een hoog intelligentieniveau door cognitieve reserves mogelijkerwijs niet afwijkend scoren op de CAMCOG-R zodat onduidelijk kan zijn of er sprake is van cognitieve achteruitgang. Met behulp van de NLV kan er mogelijk nauwkeuriger gediagnosticeerd worden. Samenvattend kan gezegd worden dat alle drie de instrumenten die onderzocht zijn, belangrijk zijn om de diagnose dementie te kunnen stellen en om vervolgens de juiste hulp te bieden. Het neuropsychologisch onderzoek is verantwoordelijk voor het grootste deel van voorspellende waarde voor de diagnose dementie. Met behulp van het neuropsychologisch onderzoek kan gedifferentieerd worden tussen de verschillende vormen van dementie, die elk op zich weer specifieke zorg vereisen (Roth et al., 1998). De MRI-scan is niet weg te denken uit het proces daar deze vasculaire schade direct laat zien wat gevolgen heeft voor het type dementie dat gediagnosticeerd wordt zoals bijvoorbeeld vasculair dementie. Tenslotte is het hetero-anamnestisch onderzoek niet weg te denken als nagegaan wordt dat ook aan de partner
20
hulp kan worden geboden. De informatie uit de hetero-anamnese kan de diagnose frontotemporaal dementie bevestigen wanneer men kijkt naar gedrag- en persoonlijkheidsveranderingen. Vanzelfsprekend is dat de gebruikte neuropsychologische en medische instrumenten goed zijn om dementie te meten, de betrouwbaarheid en validiteit van elk instrument was immers al bekend. Wat nu echter wel geconcludeerd kan worden is dat van alle disciplines, de neuropsychologische voor wat betreft het diagnosticeren van dementie de meest voorspellende is en dat de MRI-scan niet achterwege gelaten mag worden. De verkorte NPI vragenlijst heeft objectief gezien geen waarde en deze kan volgens het onderzoek weggelaten worden.
21
Referenties American Psychiatric Association (2001). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR. Swets & Zeitlinger publishers, Lisse
Andersen, K., Launer, L. J., Dewey, M. E., Letenneur, L., Ott, A., Copeland, J. R. M. (1999). Gender differences in the incidence of AD and vascular dementia. The Eurodem Study. Neurology, 9, 187-199.
Beck, A.T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961) An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry 4, 561-571.
Brod, M., Stewart, A. L., Sands, L., Walton, P. (1999). Conceptualization and measurement of quality of life in dementia: the dementia quality of life instrument (DQoL). The Gerontologist 39, 25-35.
Cummings, J. L., (1994) The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathology in dementia patients, Neurology, 48, S10-S16.
De Lepeleire, J. & Heyrman, J. (1999). Diagnosis and management of dementia in primary care at an early stage:the need for a new concept and an adapted procedure. Theoretical Medicine and Bioethics, 20, 215-228.
22
Elzen, H., Schmidt, I., & Bouma, A. (2004). De diagnostische waarde van de kloktekening in de geriatrie. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 35, 107-113.
Foelker, G. A., Shemchuk, R. M., Niederehe, G. (1987). Confirmatory factor analysis of the short form Beck Depression Inventory in elderly community samples. Journal of clinical Psychology 43, 111-118.
Fratiglioni, L., De Ronchi, D., Agüero Torres, H. (1999). Worldwide Prevalence and Incidence of Dementia. Drugs and Aging, 15, 365-375.
Galton, C. J., Gomez-Anson, B., Antoun, N., Scheltens, P., Patterson, K., Graves, M., Sahakian, B. J., Hodges, J. K. (2001). Temporal lobe rating scale: application to Alzheimer's disease and frontotemporal dementia. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 70, 165-173.
Ganguli, M., Dodge, H. H., Chen, P., Belle, S., DeKosky, S. T. (2000). Ten-year incidence of dementia in a rural elderly US community population. Neurology, 54, 11091116.
Hoeymans, N., Picavet, H. S. J., Tijhuis, M. A. R. (2005). Wat is de relatie tussen ziekten en kwaliteit van leven? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: versie 3.10.1 RIVM.
23
Huppert, F. A., Brayne, C., Gill, C., Paykel, E. S., Beardsall, L. (1995). CAMCOG: a concise neuropsychological test to assist dementia diagnosis: socio-demographic determinants in an elderly population sample. The British Journal of clinical Psycholgy, 34, 529-541.
Nys, G. M. S., Zandvoort, M. J. E. van, Kort, P. L. M. de, Jansen, B. P. W., Kapelle, L. J., & Haan, E. H. F. de. (2005). Restrictions of the Mini Mental State Examination in acute stroke. Archives of Clinical Neuropsychology, 20, 623-629.
Huppert, F. A., Jorm, A. F., Brayne, C., Girling, D. M., Barkley, C., Beardsall, L. & Paykel, E. S. (1996). Psychometric properties of the CAMCOG and its efficacy in the diagnosis of dementia. Aging, Neuropsychology and Cognition, 3, 201-214.
Kaufman, A. S., & Kaufman, N. L. (1994). Kaufman Short Neuropsychological Assessment Procedure (K-SNAP). Circle Pines, MN: American Guidance Service.
Lange, J., Gijsen, R., Poos, M. J. J. C. (2003).
Hoe vaak komt dementie voor en
hoeveel mensen sterven eraan? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM.
Mendez, M. F., Ala, T., Underwood, K. L. (1992) Development of scoring criteria for the clock drawing task in Alzheimer's disease. Journal of the America Geriatrics Society. 40, 1095–1109.
24
Ott, A.., Rossum, C. T. M., Harskamp, F., Mheen, H., Hofman, A., Breteler, M. M. B. (1999). Education and the incidence of dementia in a large population-based study. Neurology, 53, 663-666.
Pallant, J. (2001). SPSS Second Edition Survival Manual. SPSS Inc, Chicago
Pinel, J. P. J. (2003). Biopychology 5th edition. Boston: Allyn and Bacon.
Rasquin, S.M.C. (2004). Vascular cognitive impaiment : phenomenology, course, risk factors. Proefschrift. Universiteit van Maastricht.
Richter, A., Werner, J., Heerlein, A., Kraus, A., Sauer, H. (1998). The validity of the Beck Depression Inventory, a review. Psychopathology 31, 160-168.
Roth, M., Huppert, F. A., Mountjoy C. Q., Tym, E. (1998). Camdex-R The Cambridge examination for mental disorders of the elderly – revised. University Press, Cambridge.
Validation of the Beck Depression Inventory in a University Population Using Psychiatric Estimate as the Criterion Journal of Consulting and Clinical Psychology 46, 1, 151-165
Qiu, C., Backman, L., Winblad, B., Aguero-Torres, H., Fratiglioni, L. (2001). The influence of education of clinically diagnosed dementia incidence and mortality data from the Kungsholmen Project. Neurology, 58, 2034-2039.
25
Bijlage A Tabellen Tabel 1
Instrument
Test
Score
Demografische
Leeftijd/Geslacht/Opleidings- Continu/Dichotoom/Categorisch/
variabelen
niveau/Woonsituatie
Categorisch
Neuropychologisch
CAMCOG-R
Maximum totaalscore is 104, De grensscore is afhankelijk van leeftijd en opleidingsniveau
Kloktekentest
Maximum totaalscore is 3
BDI Vragenlijst
Maximum totaalscore is 63
Medisch
MRI-scan
Scheltens graad; Categorisch
Heteroanamnistisch
Vragenlijst NPI verkort,
Dichotoom
Niet gestandaardiseerd. Tabel 2
Assumpties: 1
Lineariteit
De samenhang van de afhankelijke en onafhankelijke variabelen is lineair.
2
Mean Independence
Meest belangrijke assumptie. De onafhankelijke variabelen zijn onafhankelijk van de error.
3
Homoscedasticiteit
De variantie van de voorspellingsfouten Ei is onafhankelijk van de onafhankelijke variabele.
4
5
Ongecorreleerde
De voorspellingsfouten Ei voor verschillende
Errors
onderzoekseenheden zijn ongecorreleerd.
Errors normaal
Met name bij een aantal proefpersonen van minder dan 200
verdeeld
van belang voor goede schatting p-waarden.
26
Bijlage B Heteroanamnese NPI Verkort 1
wanen/hallucinaties aanwezig
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
2
achterdocht aanwezig
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
3
agitatie aanwezig
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
4
somberheid aanwezig
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
5
angst aanwezig
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
6
euforie aanwezig
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
7
apathie aanwezig
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
8
ontremd gedrag
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
9
prikkelbaar
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
10 motorisch gestoord gedrag
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
11 slaapritme veranderd
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
12 eetgedrag veranderd
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
13 Overig?
Ja/nee……………………………………………………….. ………………………………………………………………
