02
14-11-2007
2
07:02
Pagina 27
De doorbraak van blijvende gebitselementen – Is er iets nieuws onder de zon? R. Leroy
2.1 Inleiding Tabellen met doorbraaktijden van melk- en blijvende gebitselementen zijn van groot belang bij het opstellen van een behandelingsplan door de (kinder)tandarts en de orthodontist. Ook bij de diagnose van bepaalde ontwikkelingsafwijkingen kunnen deze tabellen bijzonder nuttig zijn. Bovendien worden de tabellen bijvoorbeeld in de forensische tandheelkunde, samen met andere groei- en ontwikkelingsindicatoren, gebruikt bij de schatting van de leeftijd van een kind met onbekende of onzekere geboortedatum. Tijdens de opleiding tot tandarts worden dé standaard doorbraaktijden meegegeven als basiskennis. Men vindt ze terug in menig tandheelkundig handboek. Alleen, zijn deze gegevens wel zo betrouwbaar? Kunnen ze gezien worden als standaard? 2.2 Literatuur over gebitselementdoorbraak bekeken met een kritische bril De eerste tabellen over gebitselementdoorbraak zijn reeds in 1837 opgesteld. Saunders telde bij 1046 kinderen van 9 en 13 jaar het aantal gebitselementen in de mond en poneerde dat zijn gegevens konden worden gebruikt om de Factory Act over kinderarbeid beter te doen naleven. Die wet bepaalde dat een kind pas in een fabriek mocht werken wanneer de tweede blijvende molaar was doorgebroken. Vóór 1940 waren de meeste gegevens over gebitselementdoorbraak louter descriptief en vaak gebaseerd op histologische coupes van kleine steekproeven. Nochtans worden ze tot op de dag van vandaag gebruikt als ‘dé standaard’ waarnaar in boeken en tijdschriften verwezen wordt. Zo deden Legros en Magitot (1893) als eersten onderzoek naar de volgorde waarin gebitselementkiemen gevormd worden. De besluiten over de start van de calcificatie bleken echter gebaseerd op de histologische coupes van één foetus. Toch zijn hun besluiten gedurende vele decennia aangehaald, zelfs in wetenschappelijke boeken over embryologie en histologie.
27
02
14-11-2007
07:02
Pagina 28
R. Leroy
Verscheidene onderzoeken over gebitselementdoorbraak zijn uitgevoerd bij een (zeer) kleine groep kinderen: Knott en Meredith (1966) rapporteerden gegevens verzameld bij 57 jongens en 50 meisjes; bij Fulton en Price (1954) waren er 50 jongens en 50 meisjes ingesloten; Hägg en Taranger (1986) volgden longitudinaal 122 jongens en 90 meisjes, een groep waarvan er na 18 jaar nog 76 procent over was. Ook het onderzoek van Posen (1965) naar het effect van vroege extractie van melkgebitselementen op de doorbraak van de opvolgers was gebaseerd op cefalometrische opnamen van slechts 64 kinderen. Het probleem van te kleine steekproeven is een veel voorkomend fenomeen in medische onderzoeken, niet alleen bij tandheelkundige. Wie artikels leest over gebitselementdoorbraak merkt op dat er weinig onderzoeken vermelden of de onderzochte groep ook representatief is voor de kinderen van die regio of dat land. Werken met een niet-representatieve steekproef heeft een belangrijke invloed op de interpretatie van de onderzoeksresultaten. Wanneer men zich bijvoorbeeld zou beperken tot alle zesjarigen van één bepaalde school of alle kinderen die voor behandeling naar een universitaire kliniek komen, is de steekproef niet representatief op het vlak van geografische spreiding of sociaaleconomische status. Op basis van de verkregen resultaten mag men dan zeker geen conclusies trekken over álle zesjarigen. In veel onderzoeken over gebitselementdoorbraak blijft de aangeboden informatie bovendien beperkt tot een beschrijving van de geobserveerde gegevens. Wie aandachtig leest, merkt op dat in de samenvatting en discussie soms conclusies getrokken worden, zonder dat deze statistisch onderzocht zijn. Maar er is meer. De analyse van een fenomeen zoals gebitselementdoorbraak brengt een specifiek probleem met zich mee. Men kan immers nooit het exacte tijdstip van doorbraak vaststellen. Brak het gebitselement door voorafgaand aan het eerste onderzoek, of tussen twee opeenvolgende onderzoeken in, of na het laatste onderzoek? Men spreekt respectievelijk over ‘left’, ‘interval’ en ‘right censoring’. Om een zo nauwkeurig mogelijke schatting te maken van het exacte doorbraaktijdstip van een gebitselement, bestaan speciale statistische technieken. Uit de eerste artikels over gebitselementdoorbraak valt op te maken dat de statistische analyse toen nog in zijn kinderschoenen stond. Zo laten Stones et al. (1951) alle gegevens over gebitselementen die zijn doorgebroken vóór het eerste en ná het laatste onderzoek eenvoudig weg uit hun analyse. Het spreekt voor zich dat het weglaten van de meer extreme gegevens een invloed zal hebben op de verkregen resultaten. Van der Linden et al. (1979) proberen het probleem van data censoring op een andere manier op te lossen: wanneer een gebitselement net zichtbaar is op het studiemodel, trekken zij één maand af voor de bepaling van de doorbraakleeftijd. Wanneer het occlusale vlak deels zichtbaar is, trekt men er 3 maanden vanaf en wanneer het kauwvlak volledig te zien is, 5 maanden. Dit is uiteraard een ‘ad hoc’ methode. De huidige statistische pakketten bieden betrouwbaarder methoden voor het maken van een accurate schatting van de doorbraakleeftijd, rekening houdend met de censoring van de gegevens.
28
02
14-11-2007
07:02
Pagina 29
De doorbraak van blijvende gebitselementen – Is er iets nieuws onder de zon?
2.3 Onderzoek bij Vlaamse kinderen zinvol? Tot voor een paar jaar waren er voor Vlaanderen (België) geen referentietabellen voor de doorbraak van de blijvende gebitselementen beschikbaar. Voor Nederland stelde de groep van Van der Linden in 1979 doorbraaktabellen op, op basis van gegevens die waren verzameld in het kader van de ‘Nijmegen groeistudie’ (1971-1976) bij 232 jongens en 254 meisjes. Zoals hierboven beschreven, kunnen er echter een aantal bedenkingen gemaakt worden ten aanzien van de gebruikte methodologie. Aangezien verschillende factoren in verband worden gebracht met de leeftijd waarop de blijvende gebitselementen doorbreken (bijvoorbeeld geslacht, etnische origine, fluoridenconcentratie van het drinkwater, sociaaleconomische factoren, toestand van het melkgebit) en aangezien die beïnvloedende factoren verschillen van streek tot streek, is het onmogelijk om doorbraaktabellen op te stellen die van toepassing zijn op bijvoorbeeld álle Kaukasische kinderen. Demirijan (1978) stelde dan ook dat doorbraaktabellen moeten worden opgesteld met gegevens die afkomstig zijn van de populatie waarin ze nadien ook zullen gebruikt worden. Dit onderstreept dat het vandaag de dag meer dan zinvol is onderzoek te doen naar het doorbraakpatroon van blijvende gebitselementen bij Vlaamse kinderen. De dataset van het Signal Tandmobiel®-project, een longitudinaal epidemiologisch onderzoek (1996-2001) dat jaarlijks de mondgezondheid en het mondgezondheidsgedrag in kaart heeft gebracht van 4468 kinderen geboren in 1989, leverde een ideale gegevensbron om doorbraaktabellen op te stellen voor Vlaamse jongens en meisjes (Declerck et al., 2002). In dit onderzoek werd een gebitselement gescoord als ‘doorgebroken’ zodra deze zichtbaar is in de mond. Gezien de leeftijd van de onderzochte kinderen (7 tot 12 jaar) werden de verstandskiezen buiten beschouwing gelaten. 2.4 Doorbraaktijdstip van blijvende gebitselementen bij Vlaamse kinderen In tabel 2.1 zijn de mediane doorbraaktijden voor blijvende gebitselementen bij Vlaamse jongens en meisjes samengevat; de tijden geven weer op welke leeftijd bij 50 procent van de kinderen het aangeduide gebitselement is doorgebroken (Leroy et al., 2003a). Zoals beschreven in andere populaties, is het verschil in doorbraaktijdstip tussen contralaterale gebitselementen bij Vlaamse kinderen klinisch verwaarloosbaar. Eveneens is vastgesteld dat de meeste gebitselementen in de onderkaak doorbreken vóór de antagonisten van de bovenkaak; het verschil loopt voor de hoektand bij de meisjes op tot 15 maanden. Bovendien breken alle blijvende gebitselementen statistisch significant vroeger door bij meisjes dan bij jongens. De voorsprong varieert, afhankelijk van het gebitselementtype, tussen de 2 en 11 maanden; het grootste verschil is opgemeten voor de cuspidaat van de onderkaak. Vergelijking van deze gegevens met bijvoorbeeld de Nederlandse gegevens
29
02
14-11-2007
07:02
Pagina 30
R. Leroy
Tabel 2.1 Mediane doorbraaktijden gebitselementen voor Vlaamse jongens en meisjes (uitgedrukt in jaren). jongens
meisjes
verschil jongens/meisjes
gebitselementen maxilla
mediaan
95%-BI mediaan
95%-BI ∆ jr
95%-BI
centrale incisief laterale incisief cuspidaat
li.
7,08
7,05 - 7,12
6,86
6,82 - 6,90 0,23
0,18 - 0,29
re.
7,08
7,05 - 7,12
6,85
6,81 - 6,89 0,23
0,19 - 0,30
li.
8,21
8,17 - 8,25
7,83
7,79 - 7,87 0,38
0,33 - 0,43
re.
8,25
8,21 - 8,29
7,84
7,80 - 7,88 0,41
0,36 - 0,47
li.
11,50
11,43 - 11,56
10,93
10,87 - 10,99 0,57
0,49 - 0,67
re.
11,53
11,47 - 11,60
10,91
10,85 - 10,97 0,63
0,54 - 0,72
10,65
10,59 - 10,72
10,27
10,21 - 10,33 0,38
0,29 - 0,47
re. 10,73
10,66 - 10,80
10,31
10,25 - 10,36 0,42
0,32 - 0,50
11,61
11,52 - 11,69
11,24
11,17 - 11,32 0,37
0,22 - 0,45
eerste premolaar li. tweede premolaar li. re.
11,62
11,54 - 11,70
11,26
11,18 - 11,33 0,36
0,24 - 0,46
eerste molaar
li.
6,30
6,23 - 6,37
6,13
6,04 - 6,22 0,17
0,07 - 0,29
re.
6,31
6,25 - 6,38
6,14
6,05 - 6,22 0,18
0,09 - 0,31
tweede molaar
li.
12,22
12,13 - 12,31
11,91
11,83 - 11,98 0,31
0,24 - 0,46
re. 12,27
12,18 - 12,36
11,95
11,88 - 12,02 0,32
0,23 - 0,46
gebitselementen mandibula centrale incisief laterale incisief cuspidaat
li.
6,26
6,19 - 6,32
6,11
6,02 - 6,20 0,15
0,09 - 0,31
re.
6,27
6,20 - 6,33
6,11
6,02 - 6,20 0,16
0,07 - 0,29
li.
7,37
7,33 - 7,41
7,10
7,06 - 7,14
0,27
0,23 - 0,33
re.
7,36
7,32 - 7,40
7,07
7,03 - 7,11
0,29
0,24 - 0,34
li.
10,58
10,53 - 10,63
9,69
9,64 - 9,74 0,89
0,82 - 0,96
re. 10,57
10,52 - 10,62
9,68
9,64 - 9,73 0,89
0,82 - 0,96
10,66
10,60 - 10,72
10,18
10,13 - 10,24 0,48
0,39 - 0,55
re. 10,62
eerste premolaar li.
10,56 - 10,68
10,17
10,12 - 10,23 0,44
0,36 - 0,52
11,74
11,66 - 11,83
11,27
11,20 - 11,34 0,48
0,33 - 0,55
re.
11,72
11,64 - 11,80
11,28
11,21 - 11,35 0,44
0,32 - 0,53
eerste molaar
li.
6,28
6,21 - 6,35
6,10
6,00 - 6,19
0,18
0,15 - 0,38
re.
6,33
6,26 - 6,39
6,17
6,09 - 6,26 0,15
0,14 - 0,36
tweede molaar
li.
11,81
11,75 - 11,88
11,43
11,37 - 11,49 0,38
0,33 - 0,50
re.
11,90
11,83 - 11,97
11,55
11,48 - 11,61
0,31 - 0,49
tweede premolaar li.
li. = links; re. = rechts; jr. = jaar; ∆ = verschil.
30
0,35
02
14-11-2007
07:02
Pagina 31
De doorbraak van blijvende gebitselementen – Is er iets nieuws onder de zon?
(Van der Linden et al., 1979) moet behoedzaam gebeuren, gezien de verschillen in onder andere onderzoeksopzet, steekproefselectie en gegevensanalyse. Bij de Nederlandse jongens en meisjes ziet men onder meer een duidelijk vroegere doorbraak van de tweede premolaren en tweede molaren in vergelijking met de Vlaamse kinderen. Ook valt op dat de cuspidaat in de onderkaak bij Nederlandse jongens gemiddeld genomen later doorbreekt dan bij Vlaamse jongens. Bij Scandinavische kinderen vindt de doorbraak van de blijvende gebitselementen plaats rond dezelfde leeftijd (of een beetje later) als bij Vlaamse kinderen (Hägg en Taranger, 1986; Heidmann 1986; Virtanen et al., 1994; Parner et al., 2001). In de Dominicaanse Republiek en Japan daarentegen breken de meeste blijvende gebitselementen door op een jongere leeftijd (Garcia-Godoy et al., 1982; Höffding et al., 1984). De verschillen in doorbraaktijd kunnen te wijten zijn aan verschillen in onderzoeksopzet en methodologie; sommige onderzoekers spreken over een genetische invloed (Eveleth, 1966; Houpt et al., 1967; Garcia-Godoy et al., 1982). De invloed van klimaat, voeding en sociaaleconomische factoren op gebitselementdoorbraak blijft onduidelijk (Adler, 1958; Mayhall, 1977; Alvarez en Navia 1989). 2.5 Invloed van cariës in het melkgebit op de doorbraak van de opvolgende gebitselementen Gezien het grootste verschil in doorbraaktijd tussen verschillende populaties wordt opgemeten ter hoogte van de premolaren, wordt in verschillende artikels gesuggereerd dat de toestand (gaaf, gevuld, carieus of verwijderd omwille van cariës) van de melkmolaren verantwoordelijk zou kunnen zijn voor dat verschil (Adler, 1963; Höffding et al., 1984; Hägg en Taranger, 1986). Ook in de dagelijkse praktijk kan men vaststellen dat de doorbraak van een premolaar op zich laat wachten wanneer de melkmolaar bijvoorbeeld vroegtijdig verwijderd is omwille van cariës. De invloed van een geëxtraheerd melkgebitselement op de doorbraak van de opvolger is reeds uitgebreid onderzocht door verschillende onderzoeksgroepen (Butler, 1962; Fanning, 1962; Lauterstein et al., 1962; Sleichter, 1963; Posen, 1965; Maclaughlin et al., 1967; Rönnerman, 1977; Kerr, 1980; De Boer, 1982; Haralabakis et al., 1994). De meeste onderzoekers zijn het erover eens dat ‘zeer vroege extractie’ leidt tot vertraagde doorbraak van de opvolger, terwijl ‘vroege extractie’ aanleiding geeft tot vervroegde doorbraak. Alleen, er is geen consensus over de grens tussen ‘zeer vroege extractie’ en ‘vroege extractie’, hetgeen de interpretatie en vergelijking van onderzoeksresultaten sterk bemoeilijkt. Bij de analyse van de gegevens die zijn verzameld bij Vlaamse kinderen, is vooral gefocust op de invloed van een aangetaste of gevulde (maar niet geëxtraheerde) melkmolaar op het doorbraaktijdstip van de opvolger. Gezien het feit dat in het eerste onderzoek bij 7-jarigen 26 tot 92 procent van de blijvende incisieven al doorgebroken was en gezien de geringe prevalentie van cariës in de cuspidaten (3-4%), zijn de analyses beperkt tot de melkmolaren en hun blijvende opvolgers. De resultaten zijn samengevat in tabel 2.2 (voor jongens) en in tabel 2.3 (voor meisjes).
31
02
14-11-2007
07:02
Pagina 32
R. Leroy
Tabel 2.2 Effect van de toestand van de melkmolaren op het doorbraaktijdstip van de opvolger voor jongens. gebitselementen maxilla 15
14
dmft = 0 11,9 jr
∆ mnd
24
11,0 jr 95%-BI
∆ mnd
25
10,9 jr 95%-BI
∆ mnd
12,0 jr 95%-BI
∆ mnd
95%-BI
dmft > 0
–7
–9 - –5
–7
–8- –5
–7
–8 - –5
–8
–10 - –6
dft > 0
–7
–8 - –5
–6
–7- –4
–6
–8 - –5
–8
–10 - –6
mt > 0
–17
–22 - –12
–15
–19-–12
–15
–17 - –12
–19
–24 - –15
gebitselementen mandibula 45 dmft = 0 11,9 jr
∆ mnd
95%-BI
44
34
35
10,8 jr
10,9 jr
12,0 jr
∆ mnd
dmft > 0
–4
–6 - –2
–5
dft > 0
–4
–6 - –2
mt > 0
–4
–9 -
1
95%-BI
∆ mnd
95%-BI
∆ mnd 95%-BI
–7 - –4
–5
–6 - –3
–5
–5
–7 - –4
–6
–7 - –4
–6
–7 - –4
–3
–6- 0
–3
–6 -
–3
–9 -
0
–7 - –4 2
dmft = decayed, missing and filled deciduous teeth (melkgebitselementen aangetast door tandbederf, gerestaureerd of verwijderd omwille van cariës);dft = decayed and filled deciduous teeth (melkgebitselementen aangetast door tandbederf of gerestaureerd); mt =
melkgebitselementen verwijderd omwille van cariës; jr = jaar; mnd = maand; ∆ = verschil; BI = betrouwbaarheidsinterval; grijs gearceerd = significant resultaat.
De resultaten dienen als volgt geïnterpreteerd te worden. Voor gebitselement 14 bij jongens is de mediane doorbraaktijd 11 jaar wanneer de melkvoorganger (gebitselement 54) gaaf blijft. Wanneer echter gebitselement 54 aangetast is door cariës (‘decayed, missing and filled deciduous teeth’ (dmft) > 0), kan de premolaar 7 maanden vroeger verwacht worden. Wanneer melkmolaar 54 aangetast is door cariës, maar niet verwijderd is (decayed and filled deciduous teeth (dft) > 0), kan de opvolger 6 maanden vroeger verwacht worden, op de leeftijd van 11,5 jaar. Wanneer melkmolaar 54 echter verwijderd is omwille van cariës, kan de blijvende opvolger 15 maanden vroeger verwacht worden. Samengevat kan men stellen dat wanneer een melkmolaar aangetast is door cariës of gevuld is (maar niet geëxtraheerd) de opvolger 3 tot 4 maanden vroeger doorbreekt bij de meisjes en, nog meer uitgesproken, 4 tot 8 maanden vroeger bij jongens (Leroy et al., 2003b). Het vroegtijdig verlies van een melkmolaar (extractie omwille van cariës) leidt tot een significant vroegere doorbraak van de premolaar (in de bovenkaak); in de onderkaak is geen significant effect waargenomen. Aangezien dit onderzoek gebaseerd is op gegevens die verzameld zijn tij-
32
02
14-11-2007
07:02
Pagina 33
De doorbraak van blijvende gebitselementen – Is er iets nieuws onder de zon?
Tabel 2.3 Effect van de toestand van de melkmolaren op het doorbraaktijdstip van de opvolger voor meisjes. gebitselementen maxilla 15
14
dmft = 0 11,4 jr
∆ mnd
24
10,5 jr 95%-BI
∆ mnd
25
10,5 jr 95%-BI
∆ mnd
11,4 jr 95%-BI
∆ mnd
95%-BI
dmft > 0
–3
–5 - –1
–4
–5- –2
–4
–6 - –3
–4
–5 - –2
dft > 0
–2
–4 -
0
–3
–4- –1
–4
–5 - –2
–3
–5 - –2
mt > 0
–18
–22 - –13
–10
–14- –6
–11
–15 - –7
–11
–17 - –6
gebitselementen mandibula 45 dmft = 0 11,4 jr
∆ mnd 95%-BI
dmft > 0
–3
44
34
35
10,3 jr
10,3 jr
11,4 jr
∆ mnd
95%-BI
∆ mnd
95%-BI
–4 - –1
–2
–4 - –1
–3
–5 - –2
∆ mnd –3
95%-BI –4 - –1
dft > 0
–3
–5 - –1
–3
–4 - –2
–4
–5 - –2
–3
–5 - –1
mt > 0
–2
–6 -
–1
–2- 4
–1
-4 -
–5
–9 - –1
2
2
dmft = decayed, missing and filled deciduous teeth (melkgebitselementen aangetast door tandbederf, gerestaureerd of verwijderd omwille van cariës);dft = decayed and filled deciduous teeth (melkgebitselementen aangetast door tandbederf of gerestaureerd); mt =
melkgebitselementen verwijderd omwille van cariës; jr = jaar; mnd = maand; ∆ = verschil; BI = betrouwbaarheidsinterval; grijs gearceerd = significant resultaat.
dens een epidemiologisch onderzoek in Vlaanderen, is het onmogelijk om de biologische verklaring van deze resultaten volledig te achterhalen. Toch kan de internationale literatuur ons een stuk op weg helpen. Radiologisch onderzoek bracht aan het licht dat cariës, pulpanecrose en pulpotomie leiden tot een versnelde wortelresorptie bij melkgebitselementen; er kon echter geen effect op de wortelvorming van de blijvende gebitselementen worden vastgesteld (Haralabakis et al., 1994). In een experimenteel onderzoek is vastgesteld dat inflammatie leidt tot versnelde wortelresorptie (Obersztyn, 1963); abcesvorming, met daaraan gekoppeld resorptie van het alveolair bot, vergemakkelijkt het vroegtijdig verlies van de melkmolaar en versnelt de doorbraak van de opvolger (Fanning, 1962; Camm en Schuler, 1990). Uit bovenstaande onderzoeken is af te leiden dat cariëslaesies en restauraties degeneratieve processen in de pulpaweefsels kunnen veroorzaken, die aanleiding geven tot versnelde wortelresorptie. De kleinere dimensies van de melkgebitselementen en de daaruit volgende grotere kans tot nabijheid van gebitselementbederf en/of vullingen tot de pulpa dragen wellicht ook bij tot het versneld verlies van aangetaste melkgebitselementen. Aanvullend histologisch
33
02
14-11-2007
07:02
Pagina 34
R. Leroy
en radiologisch onderzoek zou meer duidelijkheid kunnen brengen over de histopathologische mechanismen. Uit de verkregen resultaten kan men concluderen dat in een klinisch kader, bijvoorbeeld in het kader van geplande orthodontische behandeling, met name de toestand van de melkmolaren van belang is bij het inschatten van de doorbraak van de premolaren. Bij melkgebitselementen die zijn aangetast door cariës en die hiervoor al dan niet verzorgd worden, kan de doorbraak van de opvolgers 2 tot 8 maanden vroeger verwacht worden. Verder is het bij vergelijking van doorbraaktabellen van verschillende populaties of groepen raadzaam zicht te hebben op de cariësprevalentie in het melkgebit. 2.6 Invloed van fluoriden op de doorbraak van blijvende gebitselementen In een andere onderzoeksopzet is nagegaan in hoeverre er een driehoeksverhouding bestaat tussen de toestand van de melkgebitselementen, de blootstelling aan fluoriden en de doorbraaktijd van de blijvende opvolgers. Volgens sommige onderzoekers resulteert de blootstelling aan (water met) hogere fluoridenconcentraties in een latere doorbraak van de blijvende gebitselementen (Ainsworth, 1933; Short, 1944; Feltman, 1961; Bauer, 1974; Künzel, 1976; Virtanen et al., 1994). Als dat inderdaad zo is, dan zou deze ‘vertraging’ (deels) kunnen te wijten zijn aan het cariëspreventief effect van fluoriden. Blootstelling aan fluoriden zou immers resulteren in een kleinere kans op aantasting van een melkmolaar door cariës, waardoor de opvolger vroeger doorbreekt. In de meeste onderzoeken die het effect van fluoriden op de doorbraak van (blijvende) gebitselementen nagaan, wordt gefocust op (artificieel) gefluorideerd drinkwater. In Vlaanderen worden er geen fluoriden toegevoegd aan het drinkwater. Bovendien is er geen betrouwbare informatie beschikbaar over de fluorideconcentratie van het drinkwater. Recent onderzoek heeft echter aangegeven dat in economisch welvarende landen meer gebotteld water wordt geconsumeerd dan leidingwater, waardoor de fluorideconcentratie van leidingwater als parameter voor de blootstelling aan fluoriden van individuen aan waarde verliest (Sichert-Hellert et al., 2001). Bijgevolg is de blootstelling aan fluoriden in de derde fase van dit onderzoek op een alternatieve manier nagegaan. Ze is vastgesteld aan de hand van vier variabelen: klinische tekenen van fluorosis (≥ 2 snijgebitselementen met witte ontkalkingsvlekjes), gerapporteerde inname van systemische fluoridensupplementen, gerapporteerde leeftijd waarop gestart is met gebitselementenpoetsen en gerapporteerde poetsfrequentie op de leeftijd van 7 jaar. De impact van de blootstelling aan een van de fluoridevariabelen op het doorbraaktijdstip van blijvende gebitselementen blijkt zeer klein te zijn. Zelfs het verschil in mediane doorbraaktijden tussen kinderen die positief scoorden op alle fluoridevariabelen en kinderen die voor alle variabelen negatief scoorden, blijkt klinisch verwaarloosbaar klein. Uit de multivariabele analyses is verder afgeleid dat het effect van cariës ter hoogte van de melkmolaren op het
34
02
14-11-2007
07:02
Pagina 35
De doorbraak van blijvende gebitselementen – Is er iets nieuws onder de zon?
doorbraaktijdstip van de opvolgers veel meer uitgesproken is dan het effect van de blootstelling aan een van de vier onderzochte fluorideparameters (Leroy et al., 2003c). 2.7 Conclusies Op basis van de gegevens die zijn verzameld in het kader van een prospectief epidemiologisch onderzoek in Vlaanderen – Signal Tandmobiel® -project – zijn doorbraaktabellen voor de blijvende gebitselementen bij Vlaamse jongens en meisjes opgesteld. De doorbraaktijden zijn vergelijkbaar voor contralaterale gebitselementen. Gebitselementen van de onderkaak breken over het algemeen door voor de antagonisten van de bovenkaak. Blijvende gebitselementen breken significant vroeger door bij meisjes dan bij jongens. Wanneer de Vlaamse gegevens vergeleken worden met de doorbraaktijden die zijn gemeten in andere landen, valt op dat de verschillen het meest uitgesproken zijn voor de premolaren. Door verschillende onderzoekers is gesuggereerd dat de toestand van de melkmolaren (gaaf, gevuld, gecarieerd of verwijderd omwille van cariës) verantwoordelijk zou kunnen zijn voor dat verschil. Voor het eerst is vastgesteld dat niet alleen de ‘vroegtijdige’ extractie van een melkmolaar, maar ook een (al dan niet verzorgde) cariëslaesie in een melkmolaar een invloed kan hebben op het doorbraakproces van de opvolgers. De blijvende opvolger van een door cariës aangetaste melkmolaar kan 2 tot 8 maanden vroeger doorbreken dan een premolaar die een gave melkmolaar vervangt. Het vroegtijdig verwijderen van een melkmolaar in de bovenkaak leidt tot een significant vroegere doorbraak van de opvolger (10-19 maanden vroeger); in de onderkaak is het effect veel kleiner en bovendien statistisch niet significant. Het effect van de blootstelling aan fluoriden op het doorbraaktijdstip van blijvende gebitselementen blijkt klinisch niet relevant. 2.8 Slotbeschouwingen voor de praktijk Voor de dagelijkse praktijk kunnen we het volgende concluderen: – Blijvende gebitselementen breken vroeger door bij meisjes dan bij jongens. – Doorbraaktijden voor contralaterale gebitselementen zijn vergelijkbaar; de onderkaak loopt voor op de bovenkaak. – Wanneer een melkmolaar aangetast is door cariës kan de doorbraak van de opvolger 2 tot 8 maanden vervroegd zijn. – Wanneer een melkmolaar in de bovenkaak vroegtijdig verwijderd is, zal de opvolger 10 tot 19 maanden vroeger doorbreken; dit is niet zo in de onderkaak. – De blootstelling aan fluoriden heeft wellicht geen invloed op het doorbraaktijdstip van de blijvende gebitselementen.
35
02
14-11-2007
07:02
Pagina 36
R. Leroy
2.9 Dankbetuiging De resultaten die zijn beschreven in deze bijdrage maken deel uit van de doctoraatsthesis Permanent tooth emergence and oral health. An epidemiological approach, die onder het promotorschap van prof. dr. Dominique Declerck en prof. dr. Emmanuel Lesaffre verdedigd is aan de Katholieke Universiteit Leuven (Leroy, 2004). De auteur dankt beide promotoren voor hun significante bijdrage aan het doctoraatswerk. Literatuur Adler P. Effect of some environmental factors on sequence of permanent tooth eruption. J Dent Res. 1963;42:605-16. Adler P. Studies on the eruption of the permanent teeth. IV. The effect upon the eruption of the permanent teeth of caries in the deciduous dentition, and of urbanisation. Acta Genet Stat Med. 1958;8:78-94. Ainsworth NJ. Mottled teeth. Br Dent J. 1933;55:233-50. Alvarez JO, Navia JM. Nutritional status, tooth eruption, and dental caries: a review. Am J Clin Nutr. 1989;49(3):417-26. Bauer P, Binder K, Bukovics E, Daimer I, Keresztesi K, Kleinert W, Scheiber V, Uberhuber CW, Westphal G, Wohlzogen FX. Eruption of permanent teeth in regions with low and high fluoride content of drinking water. Osterr Z Stomatol. 1974;71(4):122-37. Butler DJ. The eruption of teeth and its association with early loss of deciduous teeth. Br Dent J. 1962;112:443-9. Camm JH, Schuler JL. Premature eruption of the premolars. ASDC J Dent Child. 1990; 57(2):128-33. De Boer M. Early loss of primary molars. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1982;89 (Suppl 21):8-28. Declerck D, Vanobbergen J, Martens L, Lesaffre E, Bottenberg P, Hoppenbrouwers K. Oral Health of children in Flanders (Belgium). Final project report of the Signal Tandmobiel Project; 2002. Demirjian A. Dentition. Human Growth. 1978. p. 413-44. Eveleth PB. Eruption of permanent dentition and menarche of American children living in the tropics. Hum Biol. 1966;38(1):60-70 Fanning EA. Effect of extraction of deciduous molars on the formation and eruption of their successors. Angle Orthod. 1962;32:44-53. Feltman R, Kosel G. Prenatal and postnatal ingestion of fluorides - fourteen years of investigation - Final report. J Dent Med. 1961;16:190-6. Fulton JT, Price B. Longitudinal data on eruption and attack of the permanent teeth. J Dent Res. 1954;33:65-79. Garcia-Godoy F, D’iaz AN, del Valle JM, Arana EJ. Timing of permanent tooth emergence in a Southeastern Dominican schoolchildren population sample. Community Dent Oral Epidemiol. 1982;10(1):43-6. Hägg U, Taranger J. Timing of tooth emergence. A prospective longitudinal study of Swedish urban children from birth to 18 years. Swed Dent J. 1986;10(5):195-206. Haralabakis NB, Yiagtzis SC, Toutountzakis NM. Premature or delayed exfoliation of
36
02
14-11-2007
07:02
Pagina 37
De doorbraak van blijvende gebitselementen – Is er iets nieuws onder de zon?
deciduous teeth and root resorption and formation. Angle Orthod. 1994;64(2):151-7. Heidmann J. Comparison of different methods for estimating human tooth-eruption time on one set of Danish national data. Arch Oral Biol. 1986;31(12):815-7. Höffding J, Maeda M, Yamaguchi K, Tsuji H, Kuwabara S, Nohara Y, Yoshida S. Emergence of permanent teeth and onset of dental stages in Japanese children. Community Dent Oral Epidemiol. 1984;12(1):55-8. Houpt MI, Adu-Aryee S, Grainger RM. Eruption times of permanent teeth in the Brong Ahafo Region of Ghana. Am J Orthod. 1967;53(2):95-9. Kerr WJ. The effect of the premature loss of deciduous canines and molars on the eruption of their successors. Eur J Orthod. 1980;2(2):123-8. Knott VB, Meredith HV. Statistics on eruption of the permanent dentition from serial data for North American white children. Angle Orthod. 1966;36(1):68-79. Künzel W. Influence of water fluoridation on the eruption of permanent teeth. Caries Res. 1976;10(2):96-103. Lauterstein AM, Pruzansky S, Barber TK. Effect of deciduous mandibular molar pulpotomy on the eruption of succedaneous premolar. J Dent Res. 1962;41(6):1367-72. Legros CH, Magitot E. Chronologie des follicles dentaires chez l’homme. Congrès de Lyon 1893 [abstract]. Leroy R, Bogaerts K, Lesaffre E, Declerck D. The emergence of permanent teeth in Flemish children. Community Dent Oral Epidemiol. 2003a;31(1):30-9. Leroy R, Bogaerts K, Lesaffre E, Declerck D. Impact of caries experience in the deciduous molars on the emergence of the successors. Eur J Oral Sci. 2003b;111(2):106-10. Leroy R, Bogaerts K, Lesaffre E, Declerck D. The effect of fluorides and caries in primary teeth on permanent tooth emergence. Community Dent Oral Epidemiol. 2003c ;31(6):463-70. Maclaughlin JA, Fogels HR, Shiere FR. The influence of premature primary molar extraction on bicuspid eruption. J Dent Child. 1967;34(5):399-405. Mayhall JT. The oral health of a Canadian Inuit community: an anthropological approach. J Dent Res. 1977;56 Spec No:C55-61. Obersztyn A. Experimental investigation of factors causing resorption of deciduous teeth. J Dent Res. 1963;42:660-74. Parner ET, Heidmann JM, Vaeth M, Poulsen S. A longitudinal study of time trends in the eruption of permanent teeth in Danish children. Arch Oral Biol. 2001;46(5):425-31. Posen AL. The effect of premature loss of deciduous molars on premolar eruption. Angle Orthod. 1965;35:249-52. Rönnerman A. The effect of early loss of primary molars on tooth eruption and space conditions. A longitudinal study. Acta Odontol Scand. 1977;35(5):229-39. Short EM. Domestic water and dental caries. VI. The relation of fluoride domestic waters to permanent tooth eruption. J Dent Res. 1944;23:247-55. Sichert-Hellert W, Kersting M, Manz F. Fifteen year trends in water intake in German children and adolescents: results of the DONALD Study. Dortmund Nutritional and Anthropometric Longitudinally Designed Study. Acta Paediatr JID 9205968. 2001;90(7):732-7. Sleichter CG. The influence of premature loss of deciduous molars and the eruption of their successors. Angle Orthod. 1963;33:279-83.
37
02
14-11-2007
07:02
Pagina 38
R. Leroy
Stones HH, Lawton FE, Bransby ER, Hartley HO. Time of eruption of permanent teeth and time of shedding of deciduous teeth. Br Dent J. 1951;90:1-7. Van der Linden FPGM, Boersma H, Prahl-Andersen B. Development of the dentition. In: Prahl-Andersen B, Kowalski CJ, Heydendael PHJM (eds.), A mixed-longitudinal interdisciplinary study of growth and development. New York: Academic Press; 1979. p. 521-36. Virtanen JI, Bloigu RS, Larmas MA. Timing of eruption of permanent teeth: standard Finnish patient documents. Community Dent Oral Epidemiol. 1994;22 (5 Pt 1):286-8.
38
