De diagnose van dyslexie: het oplossen van dilemma’s
Aryan van der Leij
30 jaar SDN
Prof. Joep Dumont 1935 - 1994
Dilemma’s - Recht doen aan de behoefte aan hulp van personen die dyslexie (of een andere ontwikkelingsstoornis) hebben - Recht doen aan het feit dat het om een specifieke, betrekkelijk zeldzame stoornis gaat
Zes dilemma’s 1) Toenemende ‘psychopathologisering’: meedoen of poot stijfhouden? 2) ‘Lichte’ en ‘zware’ gevallen: onderscheid maken of tellen ze allemaal even zwaar? 3) Als niet vaststaat dat de school er alles aan gedaan heeft: de leerling terugsturen of ermee doorgaan ? 4) Subcategorie van ‘non-otherwised specified’: onderkennen of uitsluiten? 5) Toegang tot specifieke hulp: comorbiditeit uitsluiten of niet? 6) Idem dito bij lage intelligentie.
Psychopathologisering Jeugdgezondheidszorg: - psychosociale problemen – 11% tot 28% 0-12 jarigen – VMBO 25%, VWO 10% Postma, 2008; Zeijl et al., 2005; Dorsselaer et al., 2007
Leerstoornissen (schatting): – dyslexie, dyscalculie, niet-verbale leerstoornis 10-12% in VO, waarvan helft comorbide
Onthutsende cijfers
ADHD/Ritaline
Aantal recepten 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000
0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
‘so much easier than parenting’
Psychopathologisering
ADHD, dyslexie, autisme, dyscalculie, nonverbal learning disability, hoogbegaafdheid: als je als kind niet een van deze verschijnselen hebt lijk je niet normaal.*
*van der Leij, A. (2012). Onderwijs is zorgen dat er geleerd wordt. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 51, 381-393.
Psychopathologisering 7 jaar
11 jaar
2001-2002
3%
7%
2008-2010
4%
12 %
Statline.CBS.nl: % kinderen die volgens hun ouders last hebben van dyslexie neemt toe
Psychopathologisering Vier samenhangende verklaringen 1. De bewustheid van individuele problemen is toegenomen. Toepassing van wetenschappelijke kennis: als je eenmaal weet dat het er is, zie je het overal. 2. Er is een professioneel diagnostisch systeem opgetuigd dat, om zijn eigen nut te bewijzen, het probleem bevestigt. 3. Dit gedrag wordt beloond. Open eind financiering : zuigende werking van een voorziening: aanbod schept vraag. ´Labelen´ wordt beloond. Dyslexie is handel. 4. De eisen in het onderwijs zijn toegenomen. Afrekencultuur met een grotere selectiviteit en een toegenomen toetsdichtheid. Maar de probleemoplossende kwaliteit van de leraar is niet toegenomen, waardoor de oplossingen steeds meer in extra voorzieningen gezocht worden. Toenemende druk van de ouders speelt daar waarschijnlijk ook een rol in.
Psychopathologisering Cumulatie als er iets te halen valt: Als je meer kinderen met een dyslexieverklaring hebt, gaan nog meer kinderen/ouders om zo’n ding vragen.
Psychopathologisering Toenemende psychopathologisering vormt een serieuze bedreiging voor de voorzieningen. Kosten rijzen de pan uit. 2012: 50 i.p.v. 36 miljoen ZV
Psychopathologisering Wie heeft er belang bij om hier iets tegen te doen? kind/ ouders
OC&W leerkracht/ school poortwachter 1
poortwachter 2
VWS
behandelaar
Psychopathologisering VWS (i.c. de zorgverzekeraars) hebben er belang bij om de kosten te drukken. OC&W heeft er belang bij om het niet uit te laten groeien tot een systeemfout van het onderwijs.
Psychopathologisering VWS/ZV: striktere protocollering? quotering? OC&W: striktere protocollering? kwaliteitsverbetering?
‘Lichte’ en ‘zware’ gevallen? 3.6 % leerlingen van wie D&B vergoed worden door de ZV, maar 11.5 % met een dyslexieverklaring bij het eindexamen Hoe kan dat? Die vraag is beantwoord door Chris Struiksma namens de SDN in brief aan Balans (31/3/2012).
2009
VMBO
HAVO
VWO
TOTAAL
15 %
10 %
5%
11,5 %
Eindexamenkandidaten met dyslexieverklaring*. *Uit: Dyslexie en dyscalculie in het voortgezet onderwijs Sontag & Bosmans Tilburg: PON, 2010
Gemiddelde 10 % omhoog dyslexie is geen aparte categorie
De hele verdeling 10 % omhoog
Gemiddelde 10 % omhoog maar een extreem op een continuum
De hele verdeling 10 % omhoog
Gemiddelde 10 % omhoog
De hele verdeling 10 % omhoog
4%
11.5 %
‘Lichte’ en ‘zware’ gevallen? Waar zitten de verschillen in? In die 11.5 %: - leerlingen met co-morbide stoornissen; - leerlingen die in lichtere mate aan de criteria voldoen; - leerlingen die genoeg hebben aan maatregelen die de basisschool neemt; - leerlingen die pas op het VO (vreemde talen) een dyslectische ontwikkeling laten zien.
Erfelijkheid
84 kinderen met genetisch risico gevolgd van midden groep 3 tot halverwege groep 7.* Omgevingsfactoren kunnen worden uitgesloten (SES midden-hoog; scholen relatief goed). Hardop lezen (woorden per minuut) (DMT) Hoeveel presteren er op het niveau van de laagste 10 % volgens landelijke normen (CITO-E)? * Uit: van Bergen et al., in press
.
1 tot 10
11 tot 25 > 25 E categorie
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Mid groep 3
Eind groep 3
Eind groep 4
Mid groep 7
1 tot 10
11 tot 25 > 25 E categorie
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Mid groep 3
Eind groep 3
Eind groep 4
Mid groep 7
1 tot 10
11 tot 25 > 25 E categorie
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Mid groep 3
Eind groep 3
Eind groep 4
Mid groep 7
1 tot 10
11 tot 25 > 25 E categorie
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Mid groep 3
Eind groep 3
Eind groep 4
Mid groep 7
1 tot 10
11 tot 25 > 25 E categorie
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Mid groep 3
Eind groep 3
Eind groep 4
Mid groep 7
‘Lichte’ en ‘zware’ gevallen? Waarschijnlijk zijn de recente VOcijfers aan de hoge kant: - onder de leerlingen die tweemaal eindexamen doen zijn dyslectische leerlingen oververtegenwoordigd; - kwaliteitseisen aan wie een dyslexieverklaring mag afgeven, gelden pas sinds 2009; - de regelingen werken strategisch gedrag in de hand (´labelen loont´).
‘Lichte’ en ‘zware’ gevallen? Het is dus niet verwonderlijk dat het er meer zijn dan de 3.6 % met ernstige, enkelvoudige dyslexie. Voorzieningen op school kosten bovendien niet erg veel - examentijd - digitale middelen - dispensatie m.b.t. spelling - etc.
‘Lichte’ en ‘zware’ gevallen? Dat neemt niet weg dat het er zo langzamerhand wel erg veel zijn. Kwaliteit van lees- en spellingsonderwijs in het geding? (zie rapportage Inspectie)
Heeft de school er alles aan gedaan?
Didactische resistentie: Zijn daar richtlijnen voor?
Heeft de school er alles aan gedaan? Geeft het oorspronkelijke PDDB (2006) houvast?
Voor de uitwerking daarvan werd verwezen naar het Masterplan Dyslexie (op dat moment in de maak). Daarop anticiperend (maar onafhankelijk), werden twee voorwaarden gesteld.
Heeft de school er alles aan gedaan? Het PDDB (2006) vermeldt: `Een aanmelding voor diagnostisch dyslexieonderzoek vanuit de school is ontvankelijk - indien de schoolanamnese en de signaleringsgegevens stagnatie aantonen - de gegevens betreffende extra begeleiding op school aantonen dat hierin geen of onvoldoende verbetering optreedt.´
Heeft de school er alles aan gedaan? Het PDDB (2006): Noemde vervolgens een periode van 3 tot 6 maanden extra begeleiding ‘een goede leidraad’ en verwees daarvoor naar het rapport van de Gezondheidsraad (1995) waaruit ook het volgende geciteerd werd:
Heeft de school er alles aan gedaan?
Heeft de school er alles aan gedaan? PDDB (2006) is qua richtlijn volstrekt onvoldoende: - Er werd met geen woord gerept over (aantal) meetmomenten. - Bovendien werd er geen connectie tussen meetmomenten en extra begeleiding gelegd. - Die zin uit het rapport van 1995 werd (toen) niet door wetenschappelijke evidentie ondersteund (wat in 2006 bekend had kunnen zijn). - En nu nog steeds niet. Pas aan eind groep 3 maar vooral gedurende groep 4 ontwikkelt zich de automatisering en stabiliseren de verschillen.
Heeft de school er alles aan gedaan? Masterplan Dyslexie bevat duidelijke richtlijnen: Checklist Leerlingdossier Dyslexie - Er zijn drie recente en achtereenvolgende meetmomenten weergegeven - Elke interventieperiode omvat ongeveer 12 (effectieve) weken intensieve begeleiding - Per periode is minimaal 3 x 20 minuten per week intensieve begeleiding/interventie verzorgd - … uitgevoerd door een leerkracht en/of leesspecialist Uit de toelichting blijkt dat het om 2 perioden gaat van elk minimaal 12 effectieve weken.
Heeft de school er alles aan gedaan? Masterplan Dyslexie:
Volkomen helder dus, er kan geen verwarring over bestaan Geen wonder want dat was volgens afspraak tussen OC&W en VWS ook de taak en bedoeling van het Masterplan (wat overigens niet betekent dat de uitvoering eenvoudig is te realiseren).
Heeft de school er alles aan gedaan? Echter, het NRD heeft op 6 februari j.l. een brief aan de scholen gestuurd.
Heeft de school er alles aan gedaan? In de NRDbrief wordt gesteld: - Dat verschillende instanties verschillende criteria gebruiken, i.h.b. ten aanzien van het aantal meetmomenten (3 of 2). - Dat het helemaal niet ingewikkeld is: - ´De geldende criteria voor toelating tot vergoede (verzekerde) zorg staan namelijk in het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling.´ - ´Het PDDB stelt dat er twee meetmomenten nodig zijn: een aan het begin en een aan het eind van de extra begeleiding. - Meer meetmomenten leiden tot vertraging in de doorverwijzing. Dit is onnodig belastend voor het kind.´
Heeft de school er alles aan gedaan? Wat er in die brief staat is onjuist, de aanbeveling voor twee meetmomenten staat niet in het PDBD. Wat daarin staat is volstrekt onvoldoende om als richtlijn voor het criterium van didactische resistentie te gebruiken.
In het Masterplan zijn de schoolcriteria voor doorverwijzing wel uitgewerkt. Dit is conform de afspraak tussen VWS en OC&W en dus de enige geldige richtlijn voor scholen.
Heeft de school er alles aan gedaan? In de NRDbrief staat ook een Stappenplan voor school, waarvan de eerste zin luidt: ´De werkwijze die de school moet hanteren …´ (vet van mij) En eindigt met: ´Het bestuur van het … NRD hoopt met deze brief de onduidelijkheid te hebben weggenomen. Heeft u nog verder vragen, ….´
Heeft de school er alles aan gedaan? Ik heb inderdaad twee vragen. Hoe komt het NRD aan die interpretatie van het oorspronkelijke PDBD?
Heeft de school er alles aan gedaan? Vraag twee. Waar bemoeit het NRD zich mee? - Onderwijs wordt aangestuurd door onderwijsinstanties en niet door commerciële bedrijven buiten het onderwijs die qua vergoeding onder VWS vallen.
Heeft de school er alles aan gedaan? Die brief kan dus het beste de prullenbak in.
Dilemma’s - Recht doen aan de behoefte aan hulp van personen die dyslexie (of een andere ontwikkelingsstoornis) hebben - Recht doen aan het feit dat het om een specifieke, betrekkelijk zeldzame stoornis gaat - Als de balans omslaat ten gunste van het eerste: - Consensus over criteria - Striktere protocollering - Quotering
Dilemma´s oplossen? Om dit soort dilemma´s op te lossen, wildgroei en belangenverstrengeling tegen te gaan, is nationale consensus nodig over criteria. - Onderscheid ´licht´ - ´zwaar´ (milde dyslexie: leesproblemen?) - Operationalisering didactische resistentie / wat de school kan doen (geen eenzijdige brieven!) - Functie en rol van het onderwijs profileren vanuit het onderwijs - Aanvullende criteria om ernstige dyslexie te beperken (dyslectisch profiel) en psychopathologisering tegen te gaan
Dilemma´s oplossen? Die consensus kan alleen bereikt worden wanneer er drie mechanismes in elkaar grijpen: - een proces van collectieve zelfsanering in de praktijk binnen en buiten de school - het weloverwogen beoordelen van de wetenschappelijke feiten die voor de diagnose relevant zijn - en het meewegen van de kosteneffectiviteit.
Dilemma´s oplossen? De kans dat dit complexe praktijkveld (OC&W/VWS, publiek/commercieel’ dat zelf kan lijkt me klein (zie de interventie van het NRD). Vergt aansturing ´van buitenaf´ waarin nietdirect belanghebbenden een belangrijke stem hebben: OC&W, Inspectie, VWS, ZV, interdepartementale ´task-force´, wetenschap.
Tenslotte SDN, gelukgewenst met het 30jarig bestaan. Joep zou trots geweest zijn.
