De cursus Evenwicht is bedoeld voor kinderen van 9 tot 12 jaar met overgewicht of obesitas en (één van) hun ouders

Interventie

Cursus Evenwicht

Samenvatting Doel Het hoofddoel van de cursus Evenwicht is om een gewichtsstabilisatie of -afname bij de deelnemende kinderen tussen 9 en 12 jaar te bereiken. De cursus richt zich daarbij op beide zijden van de energiebalans: verbeteren van het voedingsgedrag (met name minder gesuikerde dranken en gezondere tussendoortjes) en verbeteren van beweeggedrag (meer actief bewegen en minder inactiviteit). Daarbij worden onderliggende cognitieve determinanten aangepakt: vergroten van bewustwording en de kennis en het verbeteren van de houding, de vaardigheden, en de intentie met betrekking tot gezonde eet- en beweeggewoonten.Ouders maken een belangrijk deel uit van de sociale omgeving van de deelnemende kinderen en daarom staat samenwerking tussen ouder en kind centraal. Doelgroep De cursus Evenwicht is bedoeld voor kinderen van 9 tot 12 jaar met overgewicht of obesitas en (één van) hun  ouders. Aanpak De cursus Evenwicht bestaat uit 13 bijeenkomsten van 1,5 uur en duurt ongeveer 7 maanden, waarbij de eerste 10 bijeenkomsten wekelijks worden gegeven en de laatste 3 bijeenkomsten 'terugkombijeenkomsten' zijn met een tussenperiode van 6 tot 8 weken. Naast inhoudelijke informatie en praktische opdrachten over voeding en bewegen, gaan de kinderen tijdens de bijeenkomsten altijd even actief (minimaal een kwartier tot half uur) aan de slag door samen met (één van)  de cursusleiders wat beweegspelletjes te doen of buiten te spelen. Ouders zijn bij 8 van de 13 bijeenkomsten aanwezig en krijgen informatie over gezonde voeding, beweging, opvoeden en pesten en kunnen daarnaast ervaringen uitwisselen met andere ouders. De cursus wordt gegeven door een verpleegkundige van GGD Gelre-IJssel en een diëtist van  Thuiszorgorganisatie Sensire Yunio, in samenwerking met een sportinstructeur van een plaatselijk sportinstituut. De cursus vindt meestal plaats in een wijkgebouw.Na afloop van de cursus ontvangen alle deelnemers een diploma en een boekje waarin beweegtussendoortjes beschreven staan. Materiaal Het Evenwicht cursusmateriaal bestaat uit een overzicht cursusopzet, cursusmap voor cursisten, cursusmap voor cursusleiders, samenwerkingsovereenkomst, diploma, boekje met beweegtussendoortjes.Daarnaast zijn via de GGD Gelre-IJssel wervingsmaterialen, zoals een folder, posters een persbericht en evaluatierapporten beschikbaar. Onderzoek effectiviteit Effecten van de cursus Evenwicht op de BMI van 121 kinderen uit 15 cursusgroepen zijn door een student van Universiteit Wageningen onderzocht. Het onderzoek betrof een one groep pre-test/post-test design zonder controlegroep. BMI gegevens zijn tussen 2004 en 2008 verzameld. Op korte termijn (7 maanden na de aanvang van de cursus) was de BMI bij 83% van de kinderen positief veranderd: gestabiliseerd (22%) of verminderd (61%). Ook op de lange termijn (±2 jaar na aanvang van de cursus) werd bij 83% van de

kinderen een positief effect op de BMI gevonden: gestabiliseerd (13%) of verminderd (71%). Het gewichtsverloop op korte termijn bleek voorspellend voor het gewichtsverloop op lange termijn (p=0.011) (Duijzer, 2009).Effecten op kennis, houding, vaardigheden en gedrag met betrekking tot voeding en beweging zijn niet aangetoond. De betrouwbaarheid voor de hiervoor gebruikte vragenlijsten is niet groot. In 2010 heeft een student van Universiteit Wageningen daarom nieuwe gevalideerde vragenlijsten ontwikkeld en gevalideerd. In de toekomst zullen effecten op veranderingen in deze gedragsdeterminanten en voeding- en beweeggedrag en de relatie met veranderingen in BMI daardoor beter geëvalueerd kunnen worden (van  Dongen, 2011). Ontwikkeld door GGD Gelre-IJssel, Kennis en Expertise Centrum Postbus 51 7300 AB Apeldoorn Email: [email protected] Telefoon 088 - 4433 000 Contactpersoon: Christien Pieterse Email: [email protected] Telefoon: 088 - 4433 283 Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdgezondheidszorg, preventie en gezondheidsbevordering d.d 13-12-2011 Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: De interventie is vanuit kennis en ervaring uit de praktijk ontwikkeld. Ook sterk is dat zowel op het kind als op de ouder wordt ingezet. De referentie naar dit document is: Christien Pieterse (December 2011). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Cursus Evenwicht'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies

1. Toelichting naam van de interventie De naam van de interventie verwijst naar de balans die nodig is tussen energie-inname en energieverbruik: deze moeten met elkaar in evenwicht zijn

2. Risico en/of probleem waar de interventie zich op richt Overgewicht en obesitas vormen twee belangrijke volksgezondheidsproblemen (Reilly, 2006). Ook onder kinderen en jongeren vormen overgewicht en obesitas een groot en groeiend probleem (Lobstein, 2004; Oude Luttinkhuis, 2009). Tussen 1980 en 2003 is de prevalentie van zowel overgewicht als obesitas bij 9-12 jarige Nederlandse kinderen gestegen. Bij jongens is de prevalentie van overgewicht (inclusief obesitas) in deze periode gemiddeld gestegen van 3,2% naar 14,2%, bij meisjes van 6,5% naar 16,7%. De prevalentie van obesitas nam bij jongens toe van 0,1% naar 2,7% en bij meisjes van 0,5% naar 3,1% (van den Hurk et al., 2007). De vijfde landelijke groeistudie laat zien dat overgewicht en obesitas alleen nog maar toeneemt (Schönbeck & van Buuren, 2010). Onderzoek van GGD Gelre-IJssel uit 2008-2010 toont vergelijkbare cijfers. Van de elfjarige kinderen uit deze regio heeft 20% overgewicht, waarvan 4% obesitas (Hoeven-Mulder & Pieterse, 2011). Kinderen met overgewicht hebben een grotere kans om hier op latere leeftijd ook last van te hebben (Kvaavik, 2003; Reilly, 2006; Serdula, 1993; Kemper, 1999). Overgewicht leidt tot een verhoogde kans op verschillende chronische ziekten zoals diabetes, hart- en vaatziekten, aandoeningen aan het bewegingsapparaat en een verminderde kwaliteit van leven (Renders, 2002; Daniels, 2005; Reilly, 2006). Op jonge leeftijd, wordt steeds vaker type 2 diabetes gediagnosticeerd bij obese kinderen (Renders et al., 2002). Daarnaast kunnen psychische problemen het gevolg zijn van overgewicht. Kinderen met overgewicht worden vaker gepest en gestigmatiseerd, waardoor zij vaker last hebben van onzekerheid, eenzaamheid, een lage zelfwaardering en zelfs depressie (Schrijvers & Schoemaker, 2008).

Te weinig bewegen, teveel sedentair gedrag (televisie en computer) en ongezonde voeding (te hoge inname van snacks en gesuikerde dranken en te lage inname van fruit, groente en vezels) worden in verband gebracht met overgewicht (Giammattei, 2003; Must & Tybor, 2005; Neumark-Sztainer, 2007; Newby, 2007; Rennie, 2005; Robinson, 2001; te Velde 2007). Uit de Jeugdmonitor blijkt dat 58% van de kinderen uit de regio Gelre-IJssel gemiddeld 3,5-14 uur per week achter een beeldscherm zit, 36% zelfs meer dan 14 uur. Ook neemt 37% dagelijks 2 glazen gesuikerde dranken en 46% dagelijks 3 of meer glazen (Oude Groeniger et al., 2010). Opvoeding speelt een belangrijke rol bij het ontstaan en voorkomen van overgewicht. Gezond gedrag wordt in belangrijke mate thuis aangeleerd. Zo hanteert bijvoorbeeld 47% van de ouders uit de regio Gelre-IJssel soepele regels ten aanzien van televisie kijken en 27% heeft maar weinig regels hierover (Oude Groeniger et al., 2010).

3. Doel van de interventie Hoofddoel van de cursus Evenwicht is het minimaal stabiliseren en bij voorkeur verminderen van de BMI van de deelnemende kinderen door het verbeteren van het voedingsgedrag en beweeggedrag. Voor elke cursusbijeenkomst zijn één of meerdere subdoelen geformuleerd, zoals: l l l

l l l

Kinderen inzicht geven in de eigen motivatie om op het gewicht te letten (bijeenkomst 1); De kinderen kunnen 10 producten van de producten die zij eten, plaatsen in het juiste vak (bijeenkomst 3); De kinderen kunnen 5 vormen van beweging noemen die zij met andere kinderen buiten kunnen uitvoeren (bijeenkomst 5); Ouders kunnen 5 verbeterpunten aangeven adhv het eetdagboek (bijeenkomst 5); De kinderen kunnen 3 situaties noemen waarin meer wordt gegeten dan normaal (bijeenkomst 6); Kinderen leren verbaal en non-verbaal stevig 'nee' of 'stop' zeggen (bijeenkomst 9).

4. Doelgroep van de interventie Voor wie is de interventie bedoeld Primaire doelgroep: De cursus Evenwicht is bedoeld voor kinderen van 9 tot 12 jaar met overgewicht of obesitas. NB. In de beginperiode (2004, 2005) was de cursus gericht op kinderen van 7 tot 10 jaar met overgewicht of obesitas, later is dit verschoven naar 9 tot 12 jaar. Intermediaire doelgroep:(Eén van) de ouders van de kinderen wordt bij de cursus betrokken, omdat ouders  een belangrijke rol spelen bij het stimuleren, ondersteunen en aanleren van gezonde voedings- en beweeggewoontes door de kinderen. Indicatie- en contra-indicatiecriteria Voor deelname aan Evenwicht worden de volgende indicatiecriteria toegepast. l l

l

l

l

het kind is 9 tot 12 jaar oud; het kind heeft overgewicht of obesitas, vastgesteld door een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van de GGD op basis van BMI. Hiervoor worden internationale afkapwaarden gerelateerd aan leeftijd gebruikt; het kind en de ouder(s) zijn voldoende gemotiveerd om de cursus met inzet en enthousiasme te gaan en blijven volgen; er is geen sprake van gedragsproblematiek bij het kind (zoals adhd, pdd-nos, etc.) die verstorend kan zijn voor de andere deelnemers tijdens de cursusbijeenkomsten; het kind en de ouder(s) hebben een voldoende mondelinge en schriftelijke beheersing van de Nederlandse taal om de cursusstof te kunnen begrijpen.

Met alle potentiële cursuskandidaten wordt door de verpleegkundige van de GGD een intakegesprek gevoerd.  Dit gesprek vindt bij voorkeur thuis plaats. Tijdens het gesprek wordt de cursus toegelicht, komt ter sprake wat van kind en ouder(s) tijdens de cursus verwacht wordt en wordt gepeild of kind en ouder voldoen aan bovengenoemde voorwaarden en kunnen worden toegelaten tot de cursus. Alle cursisten tekenen een samenwerkingsovereenkomst voorafgaand aan de cursus. Toepassing bij migranten

De cursus Evenwicht is (in beperkte mate) geschikt voor migrantengroepen, mits kind en ouder(s) de Nederlandse taal voldoende mondeling en schriftelijk beheersen om de cursusbijeenkomsten goed te kunnen volgen en de opdrachten te maken. Indien nodig en/of wenselijk maakt GGD Gelre-IJssel gebruik van de inzet van een Voorlichter Eigen Taal en Cultuur van de GGD om de communicatie met ouder(s) en/of kind (vnl. van Turkse afkomst) tijdens het eerste contact en de intake van cursusdeelnemers van allochtone afkomst te vergemakkelijken.Wanneer een ouder en/of kind de Nederlandse taal onvoldoende beheerst wordt de VETC-cursus Simpel Fit van GGD Gelre-IJssel aangeboden.

5. Aanpak Opzet van de interventie De cursus wordt sinds 2004 vier keer per jaar in de gehele Achterhoek georganiseerd, twee keer in het voorjaar en twee keer in het najaar. Per cursus kunnen minimaal 6 tot maximaal 12 kinderen met overgewicht samen met (een van) hun ouders deelnemen. De praktijk leert dat gemiddeld 8 kinderen per cursus deelnemen. In het voorjaar van 2011 is de 24e cursusgroep gestart. De cursus wordt in verschillende Achterhoekse gemeenten uitgevoerd, waaronder Doetinchem, Groenlo, Winterswijk en Oude-IJsselstreek. De cursus wordt gefinancierd door de 8 Achterhoekse gemeenten. De cursus wordt gegeven door een verpleegkundige van GGD Gelre-IJssel en een diëtist van  Thuiszorgorganisatie Sensire Yunio, in samenwerking met een sportinstructeur van een plaatselijk sportinstituut. De cursus vindt meestal plaats in een wijkgebouw dat zich in de buurt bevindt van het sportinstituut waarmee wordt samengewerkt. De werving voor de cursus Evenwicht vindt plaats via gesloten werving en via open werving. Van gesloten werving is sprake als een kind met overgewicht door een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD GelreIJssel wordt gesignaleerd en voor deelname aan de cursus wordt benaderd. Dit gebeurt meestal naar aanleiding van het periodiek gezondheidskundig onderzoek (PGO) van de GGD van de 11 jarigen. Ook diëtisten van Sensire Yunio zien kinderen met overgewicht tijdens hun werkzaamheden. Zij verwijzen  potentiële deelnemers door naar de GGD. Van open werving is sprake als deelnemers zichzelf aanmelden voor de cursus, na het zien van informatie over de cursus via posters, folders, stukjes in de krant, berichtjes op websites, etc. In de praktijk is gebleken dat de meeste cursisten via de JGZ van GGD Gelre-IJssel worden geworven (gesloten werving). De cursus bestaat uit 13 bijeenkomsten van 1,5 uur, waarvan de kinderen alle 13 bijeenkomsten en de ouders 8 bijeenkomsten bijwonen. De eerste 10 bijeenkomsten hebben een tussenperiode van ongeveer 1 week (vakanties uitgezonderd). De laatste 3 bijeenkomsten zijn 'terugkombijeenkomsten', deze hebben een tussenperiode van 6 tot 8 weken. Al met al zit er ongeveer zeven maanden tussen de 1e en de 13e cursusbijeenkomst. Naast deze 13 cursusbijeenkomsten wordt er als extraatje voor de cursusdeelnemers een rondleiding in het stadion van voetbalclub De Graafschap in Doetinchem georganiseerd. Ongeveer een jaar na afloop van de cursus worden de cursisten opgeroepen door de GGD voor een onderzoek op indicatie waarbij lengte en gewicht worden gemeten en wordt besproken hoe het gaat. Naast inhoudelijke informatie en praktische opdrachten over voeding en bewegen, gaan de kinderen tijdens de bijeenkomsten altijd even actief (kwartier tot half uur) aan de slag door samen met (één van) de cursusleiders wat beweegspelletjes te doen of buiten te spelen. Tijdens 4 bijeenkomsten gaan de kinderen 1,5 uur intensief aan de slag door onder begeleiding van een sportinstructeur te bewegen/sporten. Hiervoor wordt samengewerkt met plaatselijke sportinstituten. Na afloop van de cursus ontvangen alle deelnemers een diploma en een boekje waarin beweegtussendoortjes beschreven staan. Inhoud van de interventie Aandacht wordt besteed aan de volgende onderwerpen: waarom eten en drinken we en hoe werkt het lichaam, voedingsstoffen en hun functie, beweging, gezond eten, tussendoortjes, feestjes en traktaties, omgaan met pesten & zelfvertrouwen vergroten, tips en adviezen voor het samenstellen van een gezonde voeding en gedragsverandering. Verder worden er ook eet- en beweegdagboekjes bijgehouden. Ouders krijgen informatie over gezonde voeding, beweging, opvoeden en pesten en kunnen daarnaast ervaringen uitwisselen met andere ouders.

De bijeenkomsten 1 tot en met 10 kennen een redelijk vast programma, maar worden waar mogelijk afgestemd op de wensen en behoeften van de cursisten. De 11e tot en met 13e bijeenkomst worden zoveel mogelijk ingevuld op basis van de wensen en behoeften van de cursisten. Tijdens iedere bijeenkomst wordt stilgestaan bij het ingevulde beweegdagboek en wordt bekeken of de opgestelde doelen behaald zijn. Ook wordt iedere bijeenkomst bewogen, dat varieert iedere bijeenkomst van bijvoorbeeld een balspel tot bewegen op muziek of tikspelletjes.Verder wordt tijdens iedere bijeenkomst aandacht besteed aan een van de bovengenoemde specifieke onderwerpen. Bij de zesde bijeenkomst bijvoorbeeld staan situaties centraal waarin kinderen meer eten dan normaal. De kinderen bedenken zelf lastige situaties, die vervolgens in de groep besproken worden. Er worden plannetjes bedacht om met deze situaties om te gaan. Als extra huiswerkopdracht bij het bijhouden van de eetdagboekjes vullen de kinderen nu ook in waarom ze iets hebben gegeten. Ook leren kinderen tijdens deze bijeenkomst door middel van een spel om producten als voorkeursproduct of als uitzonderingsproduct in te delen. (Plaatjes van) producten worden op een rood of groen kleed gelegd. Als huiswerkopdracht krijgen ze rode en groene stickers mee, zodat thuis verder geoefend kan worden.

6. Materialen en links l l

l

l

Wervingsmaterialen: folder, poster voor kinderen, poster voor ouders, voorbeeld persbericht. Cursusmaterialen: overzicht cursusopzet, cursusmap voor cursisten, cur-susmap voor cursusleiders, samenwerkingsovereenkomst, diploma, boekje met beweegtussendoortjes. Evaluatierapport: "Effecten van overgewichtinterventies gericht op de jeugd. Okido, Evenwicht, Overbruggingsplan Overgewicht Jeugd". Geerke Duijzer, Wageningen Universiteit, maart 2009. Onderzoeksrapport: "Development and validation of effect evaluation questionnaires for children and parents for the overweight intervention course 'Evenwicht' of GGD Gelre-IJssel". Ellen van Dongen, Wagenin-gen Universiteit, juni 2011.

Alle genoemde materialen zijn verkrijgbaar bij GGD Gelre-IJssel.

7. Verantwoording van de doelen, de doelgroep en de aanpak Probleemanalyse: Eén van de belangrijkste oorzaken van overgewicht en obesitas is een disbalans tussen enerzijds de inname  van energie (voeding) en anderzijds het verbruik van energie (bewegen en groei) (Visscher et al., 2007). Een systematische review van interventies gericht op het behandelen van kinderen met overgewicht laat zien dat een gedragsgerichte aanpak belangrijk is, waarbij een combinatie wordt gemaakt van voeding en bewegen (Oude Luttinkhuis et al., 2009). Specifieke voedings- en beweeggedragingen die in verband worden gebracht met overgewicht en obesitas zijn te weinig bewegen, teveel sedentair gedrag (televisie en computer) en te hoge inname van snacks en gesuikerde dranken en te lage inname van fruit, groente en vezels. (Giammattei, 2003; Must & Tybor, 2005; Neumark-Sztainer, 2007; Newby, 2007; Rennie, 2005; Robinson, 2001; te Velde 2007). De kans op het ontstaan van obesitas neemt met 12 procent toe voor elk uur per dag televisie kijken. Nederlandse kinderen kijken gemiddeld bijna twee uur per dag televisie; 30 procent van de Europese kinderen zit meer dan vier uur per dag voor de televisie (van Binsbergen & Mathus-Vliegen, 2003). In onderzoek in diverse landen is een verband gevonden tussen de ontwikkeling van overgewicht bij met name kinderen en het aantal uren televisiekijken, waarbij meer televisiekijken gepaard gaat met enerzijds minder lichamelijke activiteit en anderzijds een hogere inneming van energie en vet, een groter snackgebruik en soms een lagere consumptie van groenten en fruit (Coon, 2002; Dietz, 2001; Robinson, 2001; te Velde, 2007; Epstein, 2002; Robinson, 1998). De invloed van snacken op overgewicht is onduidelijk, maar lijkt vooral samen te hangen met de samenstelling van de snacks (Lobstein et al., 2004). Bewegen is een belangrijk aandachtspunt binnen het Overbruggingsplan (2005) en de landelijke nota gezondheidsbeleid (2011). Er zijn duidelijke aanwijzingen dat er bij kinderen een verband is tussen de afname in lichamelijke activiteit en een toename in lichaamsgewicht (Gortmaker et al., 1996). De kans op obesitas neemt per uur matig tot intensieve lichamelijke activiteit met 10 procent af. Om deze specifieke gedragingen te veranderen dienen de onderliggende determinanten te worden veranderd. Om determinanten van voedings- en beweeggedrag te verklaren worden vaak gedragsverklaringsmodellen gebruikt, welke individuele cognitieve gedragsdeterminanten omschrijven. Het gebruik van één  gedragsveranderingstheorie wordt niet aanbevolen (Brug, Oenema & Ferreira, 2005). Veel concepten uit

theorieën tonen bovendien overeenkomsten (Michie et al., 2005). Bewustwording van eigen voedings- en beweeggedrag is een belangrijke voorwaarde voor gedragsverandering volgens het Precaution Adoption Proces Model (Weinstein, 1998). Kennis is een belangrijke stap naar bewustwording en gedragsverandering, maar kennisoverdracht alleen is niet voldoende. Een veel gebruikt gedragsverklaringsmodel is het ASE-model (de Vries et al., 1988) of de vergelijkbare theorie van gepland gedrag (Ajzen, 2002). Volgens deze theorie is intentie (de voornemens van iemand om een bepaald gedrag uit te voeren) de beste voorspeller van gedrag en wordt intentie verklaard door attitudes en eigen effectiviteit (Ajzen, 2002). Attitude wordt gevormd door vooronderstellingen over waarschijnlijke gevolgen van het gedrag en de evaluatie van deze gevolgen. Om een positieve attitude ten aanzien van het gezond eten en het bewegen te bereiken, is het hebben van de juiste kennis en inzicht in eigen gedrag van belang. Om het gedrag te veranderen moet je jezelf in staat achten om het gewenste gedrag uit te voeren (eigen-effectiviteitsverwachting). Naast de eigen attitude wordt gezondheidsgedrag ook beïnvloed door sociale invloeden. Er zijn verschillende concepten ontwikkeld om uitdrukking te geven aan die sociale invloed. Een veelgebruikt concept is subjectieve norm (de gepercipieerde verwachtingen van belangrijke anderen). De invloed van sociale omgeving kan ook breder worden gezien (Brug et al., 2007). Men kan sociale steun of sociale druk ervaren uit de sociale omgeving en leert van het volgen van het voorbeeld van anderen (modelling). Beïnvloedbare factoren Uit de Jeugdmonitor blijkt dat in de regio Gelre-IJssel 58% van de kinderen gemiddeld 3.5-14 uur per week achter een beeldscherm zit, terwijl 36% dat zelfs meer dan 14 uur per week doet (Oude Groeniger et al., 2010). Er is in de regio Gelre-IJssel duidelijk ruimte ter verbetering qua sedentair gedrag. Binnen de cursus Evenwicht is veel aandacht voor sedentair gedrag. Uit de Jeugdmonitor blijkt ook dat kinderen van deze leeftijd best actief zijn. 86% van de kinderen zegt dat ze 7 uur of meer per week bewegen, de intensiteit van het bewegen is hierin echter niet meegenomen (Oude Groeniger, et al., 2010). Hierbij moet ook worden opgemerkt dat deze groep kinderen niet per se een goede afspiegeling is van de doelgroep van Evenwicht (kinderen die al overgewicht hebben). Bovendien zijn interventies gericht op het verhogen van het energieverbruik succesvoller wanneer niet alleen aandacht wordt besteed aan het verlagen van de fysieke inactiviteit (televisie en computer) maar ook aan het verhogen van de fysieke activiteit (Robinson et al., 2001). Daarom wordt binnen de cursus Evenwicht ook aandacht besteed aan bewegen en zijn de kinderen tijdens iedere bijeenkomst fysiek actief. Ook de inname van gesuikerde dranken valt te verbeteren. Uit de Jeugdmonitor blijkt dat de meerderheid van de kinderen uit de regio Gelre-IJssel dagelijks 2 (37%) tot 3 of meer (46%) glazen gesuikerde dranken neemt. (Oude Groeniger et al., 2010). Er zijn sterke aanwijzingen dat energierijke (fris)dranken, door toevoeging van suiker, gemakkelijk onbewust kunnen leiden tot een positieve energiebalans (Gezondheidsraad, 2003). Een prospectieve studie (19 maanden) laat een positief verband zien tussen de inname van suikerrijke dranken en obesitas bij 11-12 jarige kinderen (Ludwig et al., 2001). Ondanks dat 97% van de kinderen minimaal 6 keer per week ontbijt (Oude Groeniger et al., 2010) wordt er binnen de cursus Evenwicht toch, zij het in mindere mate, aandacht besteed aan het belang van ontbijten. Het innemen van een ontbijt verlaagt het risico op het later in de ochtend innemen van ongezonde snack (laag in nutriënten en hoog in energie). Daarmee is ook ontbijten gerelateerd aan cardiovasculaire ziektes en  overgewicht (WHO, 2003; World Cancer Research Fund/ American Institute for CancerResearch, 2007; Haslam, 2005). Omdat de invloed van snacken vooral lijkt samen te hangen met de samenstelling van de snacks (Lobstein et al., 2004) leren de kinderen en ouders tijdens de cursus Evenwicht om etiketten te lezen en een verantwoorde keuze te maken qua tussendoortjes en dranken. Diverse andere factoren kunnen de inname van energie beïnvloeden, zoals de energiedichtheid van de  voeding, de portiegrootte en de maaltijdfrequentie (vooral snackgedrag) (Gezondheidsraad, 2003). Hier wordt vanwege de beperkende factor tijd geen tot weinig aandacht aan besteed binnen Evenwicht. Cognitieve determinanten zijn goed te beïnvloeden (Conner & Norman, 2005). Verschillende studies hebben  laten zien dat cognitieve determinanten samenhangen met de verschillende gedragingen, zoals attitude en de inname van suikerrijke dranken (Bere et al., 2008), subjectieve norm en attitude en de inname van snacks (Martens et al., 2005). Intentie, eigen effectiviteit en steun van ouders zijn gerelateerd aan fysieke activiteit (Sallis, 2000; van der Horst, 2007). Uit een review blijkt nog onvoldoende bewijs voor de relatie tussen

determinanten en sedentair gedrag van kinderen tot 12 jaar (van der Horst et al., 2007). Binnen de cursus Evenwicht zijn de volgende cognitieve determinanten gekozen als veranderbare determinanten van het eet- en beweeggedrag van de kinderen: bewustwording, kennis (beide belangrijke voorwaarden voor gedragsverandering), attitude, sociale invloed, eigen effectiviteit en intentie. Er is gezocht naar effectieve methoden en strategieën die deze determinanten beïnvloeden (Conner, 2005;  Bartholomew, 2006). Binnen de cursus Evenwicht is gekozen voor een mix van verschillende methoden en strategieën. Deze worden hieronder door middel van praktische voorbeelden toegelicht. Bewustwording: l

Zelfevaluatie: de kinderen vullen eet- en beweegdagboekjes in, ze maken een keer gebruik van een stappenteller en de BMI (meten van lengte en gewicht) wordt drie keer gemeten. De ervaringen worden

l

met elkaar besproken en eigen gedrag wordt vergeleken met de aanbevelingen. Tijdens elke bijeenkomst ondertekenen de cursisten een contract waarin twee specifieke gedragdoelen

l

staan geformuleerd, één gericht op beweging en één gericht op voeding. Hierover wordt tijdens de  volgende bijeenkomst persoonlijke feedback gegeven. De ouders krijgen daarbij de mogelijkheid om een beloning te bedenken die gegeven wordt wanneer het kind deze doelen behaalt.

Kennisoverdracht: l

Tijdens verschillende bijeenkomsten wordt informatie overgedragen over gezonde voeding, zoals de richtlijnen en schijf van vijf, vitaminen en mineralen. Soms wordt dit in de vorm van een kennisquiz gedaan.

l

l

Om de informatie actief te verwerken worden regelmatig discussies gehouden, tussen cursusleiders en cursisten en/of tussen cursisten onderling. Actief leren: de kinderen gaan een keer naar de supermarkt om gezonde alternatieven voor snacks en gesuikerde dranken te kunnen kiezen (etiketten lezen).

Attitude: l

De voor- en nadelen, gevolgen en risico's van een ongezond gewicht worden besproken. Er wordt bijvoorbeeld ingegaan op de gevolgen van inactiviteit (stijver, meer snacken voor de televisie etc) en er vinden regelmatig discussies in de groep plaats.

l

Overtuiging: De hoeveelheid suiker in een product (zoals een glas fris) wordt gevisualiseerd door het aantal suikerklontjes te laten zien. Verder krijgen de kinderen informatie over het belang van bewegen en gezonde voeding.

Sociale invloed: l

l

Door middel van het bespreken van de eet- en beweegdagboekjes wordt het eigen gedrag vergeleken met het gedrag van leeftijdgenoten. Doordat de ouders intensief bij de cursus betrokken worden, wordt sociale steun gemobiliseerd.

Ouders spelen een belangrijke rol bij het bieden van sociale steun aan de kinderen. Daarom vormen zij een belangrijke intermediaire doelgroep binnen de cursus Evenwicht. Specifieke methoden en strategieën gericht  op de ouders worden verderop besproken. Eigen effectiviteit:

l

De kinderen gaan iedere bijeenkomst actief bewegen en oefenen onder begeleiding. Tijdens verschillende bijeenkomsten worden moeilijke situaties besproken, zoals eten en bewegen tijdens vakanties, omgaan met pesten, op bezoek bij oma en trakteren. De kinderen moeten zelf oplossingen

l

bedenken en wisselen ervaringen uit. Ook doen zij een rollenspel waarin zij leren om nee te zeggen. Tijdens het bezoek aan de supermarkt leren de kinderen verschillende vaardigheden, zoals etiketten lezen. Ook leren ze een betere keuze te maken door tussendoortjes op volgorde naar calorische inhoud te leggen.

l

Intentie omzetten in gedrag: l

Tijdens elke bijeenkomst ondertekent elke cursist een contract waarin hij/zij zelf twee specifieke gedragdoelen formuleert om mee aan de slag te gaan (goal setting/implementatieintenties).

l l

Na elke bijeenkomst doen de kinderen een poging tot het uitvoeren van nieuw gedrag. De ouders bedenken een passende beloning. Wanneer de kinderen erin slagen het gedrag succesvol te veranderen worden ze daarin positief bekrachtigd.

Naast de gezamenlijke bijeenkomsten met de kinderen, worden ouders ook apart benaderd, wanneer de kinderen aan het sporten zijn. Doel van deze bijeenkomsten is om ouders te wijzen op de invloed die zij hebben op het veranderen van het voedings- en beweeggedrag door hun kind. Veel verschillende familiefactoren blijken van invloed te zijn op het voedings- en beweeggedrag van het kind, zoals het stellen van duidelijke regels en grenzen ten aanzien van voeding en bewegen (de Bourdeaudhuij, 1997; van der Horst, 2007; Brown, 2004). De inname van vet en suikerrijke snacks is bijvoorbeeld hoger bij 10-jarige kinderen waarvan de ouders minder strikt zijn (de Bourdeaudhuij, 1997). Hoewel te strikte regels juist kunnen leiden tot een hogere inname van energie en een hogere BMI (Faith, 2004). De laagste prevalentie van overgewicht komt voor bij kinderen van ouders met een autoritatieve opvoedstijl (Rhee, 2006; Gruber, 2009). Ook het tonen van het goede voorbeeld heeft invloed op het gedrag van het kind. Obese kinderen ervaren vaker dat de ouders minder fysiek actief zijn (Trost, 2001). Alleen het goede voorbeeld geven lijkt onvoldoende. Steun van ouders is belangrijk en hangt positief samen met het verbeteren van fysieke activiteit door kinderen (van der Horst, 2007). Ouders moeten hun kinderen actief steunen en aanmoedigen om veel te bewegen (Brug & Van Lenthe, 2005; Brug, 2005; Schrijvers en Schoemaker, 2008). Het betrekken van ouders en het positief bekrachtigen en belonen zijn van belang bij het voorkomen of behandelen van overgewicht en het bevorderen van gezond eet- en beweeggedrag bij kinderen en adolescenten, blijkt uit een review van studies (Cislak, 2011). Drie belangrijke gedragingen die tijdens de ouderbijeenkomsten van de cursus Evenwicht aandacht krijgen zijn: 1) het hanteren van opvoedregels ten aanzien van eet- en beweeggedrag van het kind, 2) het helpen/steunen van het kind en 3) het belonen/complimenteren van het kind bij het maken van de gewenste gedragsverandering. Om deze drie gedragingen bij de ouders te veranderen is tijdens de ouderbijeenkomsten speciale aandacht voor: Bewustwording: l l

Verschillende stellingen ten aanzien van het stellen van grenzen worden in de groep besproken. De eetdagboekjes van de kinderen worden door de ouders vergeleken met de gemiddeld dagelijks aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen voor 9-13 jarigen uit de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum. Dit wordt gedaan om ouders bewust te maken van het gedrag van hun kind.

Kennisoverdracht: l

Ouders krijgen informatie over belonen, er wordt bijvoorbeeld ingegaan op wat er past bij de leeftijd van

l

de kinderen. Ouders leren tussendoortjes op volgorde van calorische inhoud te plaatsen en recepten te beoordelen.

Attitude: l l

Overtuiging: het belang en het nut van steun en belonen van goed gedrag wordt besproken. Verschillende manieren van steunen, belonen en het stellen van regels worden besproken en bediscussieerd in de groep.

Eigen effectiviteit: l

De ouders doen een rollenspel om te kunnen oefenen met hoe het kind reageert op moeilijke situaties.

Verbinding probleemanalyse, doelen, doelgroep en aanpak Het uiteindelijke doel van de cursus Evenwicht is het verminderen en stabiliseren van de BMI van kinderen die deelnemen aan de cursus. Overgewicht en obesitas zijn hierbij vastgesteld met internationaal geaccepteerde en toegepaste leeftijd- en geslachtsspecifieke referentiewaarden (Cole et al., 2000). Binnen Evenwicht is gekozen voor een gedragsgerichte aanpak waarbij een combinatie wordt gemaakt van voeding en bewegen, zoals wordt aanbevolen. Er wordt aangenomen dat een toename in de prevalentie van overgewicht bij kinderen toe te schrijven is aan veranderingen in zowel leefstijl als leefomgeving (Lobstein, 2004; Verheul-Koot, 2002; Renders, 2002; Kremers, 2008). Ouders, die een belangrijk deel uit maken van de fysieke en sociale omgeving van kinderen,

spelen een grote rol bij het veranderen van die omgeving en het creëren van gelegenheden om gezond gedrag te vertonen (van der Horst et al., 2007). Zij zijn direct van invloed op het gedrag van het kind, alsmede op de omgeving waarin het kind zich bevindt. Een meta-analyse van studies gericht op kinderen met overgewicht toont het belang aan van het betrekken van ouders bij een interventie gericht op kinderen jonger dan 12 jaar (Oude Luttinkhuis et al., 2009). Ook de gezondheidsraad (2003) geeft aan dat bij obese kinderen, groepstherapie met betrokkenheid van de ouders de enige effectieve manier is om overgewicht te reduceren. Binnen de cursus Evenwicht wordt een aantal bijeenkomsten daarom specifiek op de ouders gericht. Bovendien wordt binnen de cursus Evenwicht een mix van methoden en technieken ingezet om de determinanten van de gedragingen te veranderen. Veel interventies zijn gericht op het voorkómen van overgewicht en obesitas bij kinderen. We hebben gekozen om de cursus Evenwicht juist te richten op kinderen waarbij al sprake is van overgewicht en obesitas, een steeds grote wordende groep. Het bereiken van deze doelgroep, de kinderen die een verhoogd risico lopen op de medische en psychische gevolgen hiervan, wordt op twee manieren gewaarborgd. Zowel via gesloten werving, via de schoolartsen en jeugdverpleegkundigen tijdens het periodiek gezondheidsonderzoek (PGO), als via een open werving waarbij de kinderen en ouders zichzelf aan kunnen melden. Een voorwaarde om deel te mogen nemen aan de cursus, is dat de cursisten voldoende gemotiveerd zijn, een belangrijke voorwaarde voor succesvolle verandering van gedrag. Er is bewust gekozen om de cursus op kinderen van negen tot twaalf jaar te richten, omdat ongezond gedrag bij kinderen op jonge leeftijd nog geen (sterke) gewoonte is geworden (Pos & Bouwens, 2003). Omdat kinderen nog in de lengte groeien heeft stabilisatie van lichaamsgewicht al een gunstig effect op de BMI en daarmee op de aan overgewicht gerelateerde risico's (Doak et al., 2006). Bovendien hebben ouders bij kinderen van deze leeftijd nog invloed op het gedrag van het kind (Oude Luttinkhuis, 2009; Golan, 2004). De ouders zijn echter niet altijd samen met de kinderen tijdens de cursus, omdat kinderen meer actief deelnemen en zich minder geremd voelen wanneer de ouders niet bij de bijeenkomsten aanwezig zijn (Robinson, 1999). Wanneer de kinderen actief bewegen, worden de ouders een aantal keer apart benaderd, omdat ook voor de ouders geldt dat zij dan meer specifieke onderwerpen kunnen bespreken en bediscussiëren met elkaar (Golan  et al., 2006). Een cursus in groepssetting heeft als voordeel dat de deelnemers van elkaar kunnen leren en elkaar kunnen steunen tijdens de sessies (Robinson, 1999). Dit voordeel geldt dus zowel voor de kinderen als voor de ouders. Daarom is binnen de cursus Evenwicht gekozen voor een groepsgerichte aanpak, met als voordeel mogelijkheid tot interactie en het direct geven van feedback. De cursussen worden wekelijks gegeven omdat een studie van Robinson (1999) laat zien dat wekelijkse bijeenkomsten bij de start van de cursus optimaal is. Vervolgens vinden drie follow-up bijeenkomsten plaats. Ondanks dat een deel van de inhoud van de cursus vast ligt, is er binnen de cursus Evenwicht wel degelijk ruimte tijdens de bijeenkomsten om in te gaan op individuele behoeften, wensen en vragen, zoals ook wordt aanbevolen (Doak, 2006; Kremers, 2008). De cursussen worden gegeven door een diëtiste, de deskundige op het gebied van voeding, en een GGDverpleegkundige, de deskundige op het gebied van opvoeding. Met de sportinstructeur, de deskundige op het gebied van bewegen, wordt samengewerkt. Werkzame factoren/mechanismen Dat de cursus Evenwicht werkzaam is, moge blijken uit de in het verleden behaalde resultaten m.b.t. BMI (Duijzer, 2009). De toepassing van de volgende principes tijdens de cursus hebben hiertoe (mogelijk) een bijdrage geleverd: l

integratie van de thema's voeding, beweging en opvoeding;

l

deelname door zowel kind als (een van de) ouders aan de cursus; combinatie van informatie en opdrachten ter verbetering van kennis, houding, vaardigheden, intentie en gedrag;

l

de problemen/wensen/behoeften die kinderen en ouders zelf aangeven staan zoveel mogelijk centraal.

l

Veel onderzoeken naar effectieve interventiestrategieën zijn gericht op kinderen waarbij nog geen sprake is  van overgewicht. Er is nog geen beste combinatie bekend van best werkende strategieën gericht op kinderen  met overgewicht. Wel is bekend dat een combinatie van voeding en bewegen en het betrekken van ouders van belang is (Summerbell, 2005; Oude Luttikhuis, 2009). Daarom is het op dit moment aan te bevelen om de

cursus als geheel aan te bieden en ouders intensief bij de cursus te betrekken, zoals binnen de cursus Evenwicht gebeurt. Verantwoording Evenwicht is een cursus bedoeld voor kinderen van 9 tot 12 jaar en (één van) de ouders. De cursus bestaat uit 13 groepsbijeenkomsten en heeft als doel om de BMI van de kinderen te stabiliseren of te verminderen. In 2009 zijn korte en lange termijn effecten van de cursus op BMI onder 121 kinderen geëvalueerd. Deze  resultaten zijn positief. Op korte termijn was de BMI-sds bij 83% van de kinderen gestabiliseerd (22%) of verminderd (61%). Op lange termijn was de BMI-sds bij 83% van de kinderen gestabiliseerd en bij 71% verminderd. Effecten op kennis, houding en gedrag zijn nog niet aangetoond vanwege het steeds gebruik maken van andere niet gevalideerde vragenlijsten (Duijzer, 2009). Effecten op determinanten en gedrag zullen in de toekomst beter geëvalueerd worden met behulp van nieuw ontwikkelde gevalideerde  vragenlijsten (van Dongen, 2011). De inhoud van de cursus Evenwicht is ontwikkeld op basis van op de praktijk en op evidentie gebaseerde kennis. Ervaringen van de cursusleiders (jeugdverpleegkundigen en diëtisten) in het begeleiden van kinderen  met overgewicht en hun ouders zijn gebruikt bij het (door)ontwikkelen van de cursus. De cursus Evenwicht is gericht op verschillende cognitieve concepten uit gedragsverklaringstheorieën.  Bovendien wordt ook de omgeving van het kind niet vergeten. De ouders van de kinderen worden intensief bij de cursus Evenwicht betrokken, omdat zij een belangrijk deel uit maken van de fysieke en sociale omgeving van de kinderen en een grote rol spelen bij het veranderen van die omgeving en het creëren van  gelegenheden om gezond gedrag te vertonen (van der Horst et al., 2007).De cursus wordt al sinds 2004 uitgevoerd en in het voorjaar van 2011 is de 24e cursusgroep gestart.

8. Samenvatting van de onderbouwing De cursus Evenwicht richt zich op kinderen tussen de negen en twaalf jaar met overgewicht en hun ouders. Er wordt ingegrepen op een aantal specifieke aan overgewicht gerelateerde voedings- en beweeggedragingen en op veranderbare cognitieve en sociale omgevingsdeterminanten van deze gedra-gingen. De groepsgerichte cursus richt zich zowel op het kind zelf als op de ouders, omdat ouders een sterke invloed hebben op het voedings- en beweeggedrag van kinderen van deze leeftijd.

9. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van opleiding De projectcoördinatie is in handen van een functionaris Gezondheidsbevor-dering van de GGD. Hiervoor gelden geen specifieke aanvullende eisen t.a.v. training of opleiding.De cursus Evenwicht wordt gegeven door een (jeugd)verpleegkundige van de GGD, een diëtist van de Thuiszorg met medewerking van een  sportinstructeur van een sportinstituut. Hun reguliere opleiding en werkervaring biedt, na inwerking in de cursusstof, voldoende achtergrond om de cursus te kunnen geven. De enige aanvullende eis die gesteld wordt, is affiniteit (en liefst ervaring) met werken met groepen kinderen en ouders. Protocol / handleiding Op basis van de bij punt 4 genoemde materialen, is het mogelijk om een beeld van de cursus te vormen en de cursus in een andere regio te implementeren. GGD Gelre-IJssel kan andere organisaties (in beperkte mate en op hun verzoek) hierbij helpen door middel van het telefonisch en per e-mail verstrekken van advies. In de toekomst hopen we een handleiding voor de overdracht of implementatie van de cursus Evenwicht te maken.De coördinatie en uitvoering van de cursus is in de periode 2004-2010 binnen GGD Gelre-IJssel meerdere keren van de ene GGD'er door een andere GGD'er en/of van de ene diëtist door een andere diëtist  overgenomen. Dit leverde nooit onoverkomelijke problemen op. Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking Door GGD Gelre-IJssel wordt wel een registratie bijgehouden van de geboekte resultaten m.b.t. BMI (zie punt 7), maar geen registratie van geplande en uitgevoerde activiteiten.De cursusleiders zijn zelf verantwoordelijk voor de bewaking van de kwaliteit van de interventie. Bij vragen/problemen/twijfels kunnen ze bij elkaar en bij de projectleider terecht en wordt gezamenlijk een oplossing gezocht Kosten

De totale kosten voor 1 kalenderjaar (4 cursusgroepen) zijn circa € 58.000. De kosten van de cursus Evenwicht worden betaald door 8 Achterhoekse gemeenten. De kosten zijn echter voor een groot deel afhankelijk van het uurtarief dat gerekend wordt voor de inzet van de projectleider en de cursus-leiders. GGD Gelre-IJssel hanteert de volgende begroting voor de uitvoering van 4 cursussen per kalenderjaar (2011): Projectleiding Functionaris Gezondheidsbevordering GGD: 80 uur, tarief: €87, kosten €6.960 Overleg werkgroep (4 overleggen per jaar a 2 uur) l l l

Functionaris Gezondheidsbevordering GGD: 20 uur, tarief: €87, kosten: €1740 Jeugdverpleegkundigen GGD: 16 uur, tarief: €73, kosten: €1168 Diëtisten Sensire: 16 uur, tarief: €70,04, kosten: €1120,64

Voorbereiding en uitvoering cursus (4 per jaar)

l

Jeugdverpleegkundigen GGD: 4x85 uur= 340 uur, tarief €73, kosten: €24.820 Diëtisten Sensire: 4x52 uur = 208 uur, tarief: €70,04, kosten: €14.568,32 Fysiotherapeut/fitness docent: 4x10 uur= 40 uur, tarief: €60, kosten: €2400

l

VETC-er GGD: 4x6 uur = 24 uur, tarief: €73, kosten: €1752

l

Secretariële ondersteuning GGD: 4x6 uur = 24 uur, tarief: €59, kosten: €1416

l l

Materiele kosten (4 cursussen per jaar)

l

Cursusmateriaal (- eigen bijdrage a €12,50 per deelname): 4 cursussen, tarief: €125, kosten: €500 Locatiehuur + koffie/thee: 4 cursussen x 13 bijeenkomsten, tarief: €25, kosten: €1300

l

Pr-materiaal: 4 cursussen, tarief: €50, kosten: €200

l

Totale kosten komen uit op: €57.944,96 De cursisten betalen een klein symbolisch bedrag van € 12,50 voor de kosten van de cursusmap. Deze kosten leveren geen probleem op voor kinderen uit lage SES gezinnen. Deze eigen bijdrage is bedoeld om deelname aan de cursus iets minder vrijblijvend te maken.

10. Onderzoek naar de uitvoering van de interventies In 2008-2009 heeft een student van Universiteit Wageningen onderzoek verricht naar de effecten van de cursus Evenwicht op BMI. Het onderzoek be-trof een 'One group pre-test/post-test design zonder controlegroep'. Tijdens dit effectonderzoek zijn ook enkele procesmaten meegenomen. Van de 121 kinderen die aan Evenwicht hebben deelgenomen tussen 2004 en 2008 is van 90 kinderen, met een gemiddelde leeftijd van 10,4 jaar, bekend dat zij gemiddeld 10,6 bijeenkomsten hebben bijgewoond. Bijeenkomsten werden om verschillende redenen niet bijgewoond, zoals familieproblemen, gebrek aan motivatie, ziekte en drukte met school of andere verplichtingen. Vijftig procent van de ouders gaf aan regelmatig terug te komen op onder-werpen die tijdens de cursus zijn besproken en ruim een kwart gaf aan dit zelfs heel vaak te doen. Ruim driekwart van de ouders en de kinderen had na de cursus iets tot veel veranderd in het dagelijks leven met betrekking tot voeding en bewegen. Uit de vragenlijsten bleek dat de cursus effect heeft gehad op het leven van zowel de kinderen als hun ouders volgens henzelf (Duijzer, 2009). Uit contacten van de cursusleiders met de cursisten komt naar voren dat de deelnemers overwegend positief zijn over de opzet en inhoud van de cursus Evenwicht. Een belangrijke succesfactor is dat de huidige cursusleiders reeds enkele jaren de cursus draaien en daardoor zeer ervaren zijn. Ze zijn erg gemotiveerd en enthousiast en weten dat kennelijk over te brengen op de cur-sisten. De werving van kandidaten via het PGO van de 11-jarigen werkt goed en ook de samenwerking met eredivisieclub De Graafschap is positief.Een belangrijke mogelijke faalfactor is de motivering van cursisten. Het mo-tiveren van kinderen en ouders om deel te nemen aan de cursus, vergt elke keer weer een aanzienlijke inspanning, dosis enthousiasme en overredings-kracht van de jeugdverpleegkundige. Ook gedurende de cursus blijft het steeds nodig om kinderen en vooral de ouders te blijven motiveren, anders is het risico op uitval groot.

11. Nederlandse effectstudies Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland Tijdens de cursus Evenwicht worden de kinderen 4 keer gewogen en gemeten om veranderingen in lengte en

gewicht te kunnen bepalen, namelijk tijdens de 1e, 10e, 11e, 12e en 13e cursusbijeenkomst. De eerste 10 bijeenkomsten zijn wekelijks, waardoor tussen de eerste en tweede meting 10 weken zit. De laatste 3 bijeenkomsten zijn terugkombijeenkomsten waar steeds 6-8 weken tussen zit. Daarnaast vullen alle kinderen en alle ouders tijdens de 10e en 13e cursusbijeenkomst een korte schriftelijke vragenlijst in. In 2008-2009 heeft een student van Universiteit Wageningen de verzamelde lengte- en gewichtgegevens en de ingevulde vragenlijsten geanalyseerd van alle cursusdeelnemers in de periode 2004-2008 (15 cursusgroepen, 121 kinderen). Zie de publicatie -Eindverslag GGD- voor het complete onderzoeksverslag. De onderzoeksvragen waren: 'Wat is het effect van de cursus Evenwicht op de mate van overgewicht bij deelnemende kinderen op korte en lange termijn?' en 'Is er een verband tussen effectiviteit van de cursus Evenwicht en verschillende determinanten zoals kennis, houding en gedrag?'. Het onderzoek betrof een 'One group pre-test/post-test design zonder controlegroep'. De mate van overgewicht werd vastgesteld met behulp van de BMI-sds. De vragen uit de vragenlijsten dienden om kennis, houding en gedrag met betrekking tot voeding en bewegen vast te stellen. Met behulp van t-toetsen is het effect van de cursus op BMI-sds getoetst, zowel op korte termijn (± 7 maanden na aanvang van de cursus) als op lange termijn (± 2 jaar na aanvang van de cursus). Met Chi-Kwadraat toetsen is onderzocht of er een verband bestond tussen de effectiviteit van de cursus op BMI-sds en kennis, houding en gedrag. Uit het onderzoek kwam onder meer naar voren dat de BMI-sds op korte termijn bij 83% van de kinderen was gestabiliseerd (22%) of verminderd (61%). Op lange termijn was de BMI-sds ook bij 83% van de kinderen gestabiliseerd (13%) of verminderd (71%). Uit analyses bleek dat het gewichtsverloop op korte termijn voorspellend is voor het gewichtsverloop op lange termijn (p = 0.011). Het onderzoek heeft geen verband kunnen aantonen tussen de effectiviteit van de cursus op BMI-sds en kennis, houding en gedrag met betrekking tot voeding en bewegen. De betrouwbaarheid van de gebruikte evaluatievragenlijsten is echter niet erg groot. In de loop der jaren zijn verschillende versies van de vragenlijsten gebruikt, waardoor niet steeds exact dezelfde vragen zijn gesteld. Dit heeft ertoe geleid dat het aantal respondenten per evaluatievraag klein was en er dus maar weinig informatie beschikbaar was. Vanwege de kleine aantallen respondenten per vraag en het geringe aantal vragen, mogen aan de uitkomsten van de evaluatie met betrekking tot kennis, houding en gedrag geen harde conclusies verbonden worden.In 2010 zijn door een student van Universiteit Wageningen nieuwe gevalideerde vragenlijsten ontwikkeld, zodat in de toekomst wel veranderingen in kennis, houding en gedrag gemeten kunnen worden en gerelateerd kunnen worden aan veranderingen in BMI.

12. Buitenlandse effectstudies Er zijn geen studies die de effectiviteit van buitenlandse versies van de interventie aantonen.

13. Uitvoering van de interventies De cursus Evenwicht wordt gegeven door een verpleegkundige van GGD Gelre-IJssel en een diëtist van  Thuiszorgorganisatie Sensire Yunio, in samenwerking met een sportinstructeur van een plaatselijk sportinstituut. De cursus vindt meestal plaats in een wijkgebouw dat zich in de buurt bevindt van het sportinstituut waarmee wordt samengewerkt. De interventie wordt sinds 2004 vier keer per jaar in de Achterhoek uitgevoerd; twee keer in het voorjaar en twee keer in het najaar. In het voorjaar van 2011 is de 24e cursusgroep gestart.De cursus wordt in verschillende Achterhoekse gemeenten uitgevoerd, waar-onder Doetinchem, Groenlo, Winterswijk en OudeIJsselstreek. De cursus wordt gefinancierd door de 8 Achterhoekse gemeenten

14. Overeenkomsten met andere interventies In Nederland worden door diverse organisaties en onder diverse namen, min of meer vergelijkbare cursussen voor kinderen van 9-12 jaar met overgewicht georganiseerd en uitgevoerd. Deze vergelijkbare cursussen zijn - net als de cursus Evenwicht - vaak gebaseerd op een educatief programma welke is opgezet door Seneca, het onderzoek- en expertisecentrum voor preventieve gezondheidszorg van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. De meeste cursussen zijn sindsdien door de verschillende organisaties naar eigen inzicht doorontwikkeld. Opvallend aan de cursus Evenwicht is de toevoeging van relatief veel aandacht voor het thema beweging en de inzet van fitnessinstructeurs. Verder is opvallend dat de cursus Evenwicht al gedurende zoveel jaren

uitgevoerd wordt (sinds 2004) en dat reeds 24 cursussen zijn uitgevoerd in de Achterhoek.De cursus Evenwicht wordt collectief in groepsverband aangeboden en niet individueel zoals bij het overbruggingsplan. Het aantal contactmomenten van de cursus Evenwicht ligt ook hoger dan bij het overbruggingsplan.

15. Lijst met aangehaalde literatuur Ajzen, I. (2002). Perceived Behavioral Control, Self-Efficacy, Locus of Control, and the Theory of Planned Behavior. Journal of Applied Social Psychology 32(4), 665-683. Bartholomew, L. K., Parcel, G. S. Kok, G. & Gottlieb N. H. (2006). Planning health promotion programs. An intervention mapping approach. San Francisco: Jossey-Bass. Bere, E., Glomnes, E. S., Velde, S. J. te, & Klepp, K. I. (2008). Determinants of adolescents' soft drink consumption. Public Health Nutrition, 11(1), 49-56. Binsbergen, J.J . van & Mathus-Vliegen, E.M.M. (2003). Dikke kinderen overgewicht is moeilijk te behandelen. Medisch Contact, 58 (14), 560-563. Birch, L. L. & Fisher, J. O. (1998). Development of Eating Behaviors Among Children and Adolescents. Pediatrics 101(Supplement 2), 539-549 Bourdeaudhuij, I. de. (1997). Family food rules and healthy eating in adolescents. Journal of Health Psychology 2 (1), 45-56. Brown, R. & Ogden, J. (2004). Children's eating attitudes and behaviour: a study of the modelling and control theories of parental influence. Health Education Research 19(3), 261-271. Brug, J., Oenema, A., & Ferreira, I. (2005). Theory, evidence and Intervention Mapping to improve behavior nutrition and physical activity interventions. Int JBehav Nutr Phys Act, 2 (1), 2. Brug, J., Assema, P. van, & Lechner, L. (2007). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering:een planmatige aanpak (5th ed.). Assen: Van Gorcum. Brug J., Lenthe F. van (eds.). (2005). Environmental determinants and interventions for physical activity, nutrition and smoking: A review. Zoetermeer: Speed-Print b.v. Bulk-Bunschoten, A. M. W., Renders, C. M., Leerdam, F. M. J. van, & Hirasing, R. A. (2005). Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht. Den Haag, VWS. Cislak, A., Safron, M., Pratt, M., Gaspar, T., & Luszczynska, A. (2011). Family-related predictors of body weight and weight-related behaviours among children and adolescents: a systematic umbrella review. Child Care Health Dev. Cole, T. J., Belizzi, M. C., Flegal, K. M., & Dietz, W. H. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 320, 1240-1243. Conner, M., & Norman, P. (2005). Predicting health behaviour. Buckingham, England: Open University Press. Coon, K. A., & Tucker, K.L. (2002). Television and children's consumption patterns. a review of the literature. Minerva Pediatr, 54(5): 423-36. Cullen, K.W, Ash, D.M., Warneke, C., Moor & C de. (2002). Intake of Soft Drinks, Fruit-Flavored Beverages, and Fruits and Vegetables by Children in Grades 4 Through 6. Am J Public Health 92(9), 1475-1477. Daniels, S. R., Arnett, D. K., Eckel, R. H., Gidding, S. S., Hayman, L. L., Kumanyika, S., Robinson, T. N., Scott, B. J., St Jeor, S. & Williams, C. L.. (2005). Overweight in children and adolescents: pathophysiology, consequences, prevention, and treatment. Circulation, 111(15), 1999-2012. Dietz, W.H., & Gortmaker, S.L. (2011). Preventing obesity in children and adolescents. Annu Rev Public Health, 22, 337-53. Doak, C. M., Visscher, T. L. S., Renders, C. M. & Seidell, J. C. (2006). The prevention of overweight and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes. International Life Sciences Institute. Obesity reviews 7, 111-136. Dongen, E. van (2011). Development and validation of effect evaluation questionnaires for children and parents for the overweight intervention course Evenwicht of GGD Gelre-IJssel. Wageningen: WUR. Duijzer, G. (2009). Effecten van overgewicht interventies gericht op de jeugd. GGD Gelre-IJssel. Wageningen: WUR. Epstein ,L. H., Paluch, R. A., Consalv,i A., Riordan, K. & Scholl, T. (2002). Effects of manipulating sedentary behavior on physical activity and food intake. J Pediatr, (140), 334-9. Faith, M.S., Scanlon, K. S., Birch, L. L., Francis, L. A. & Sherry, B. (2004). Parent-child feeding strategies and their relationships to child eating and weight status. Obesity, 12 (11), 1711-1722. Gezondheidsraad (2003). Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatie nr 2003/07. Giammattei, J., Blix, G., Marshak, H. H., Wollitzer, A. O., & Pettitt, D. J. (2003). Television watching and soft drink consumption: associations with obesity in 11- to 13-year-old schoolchildren. Arch Pediatr Adolesc Med, 157 (9), 882-886. Golan, M. & Crow, S. (2004). Parents Are Key Players in the Prevention and Treatment of Weight-related

Problems. Nutrition Reviews 62 (1), 39-50. Golan, M., Kaufman, V. & Shahar, D. R. (2006). Childhood obesity treatment: targeting parents exclusively v. parents and children. British Journal of Nutrition 95, 1008-1015. Gortmaker, S. L., Must A., Sobol A. M., Peterson, K., Colditz, G. A., & Dietz, W. A. (1996). Television viewing as a cause of increasing obesity among children in the United States, 1986-1990. Arch Pediatr Adolesc Med, 150, 356-62. Gruber, K. J. & Haldeman, L.A. (2009). Using the family to combat childhood and adult obesity. Preventing Chronic Disease; PublicHealth Research, Practice and Policy 6(3), 1-10. Haslam, D. W. &. James, W. P (2005). Obesity. Lancet 36 (9492), 1197-209. Hoeven-Mulder, H. & Pieterse, G. (2011). Jeugdgezondheidszorg GGD Gelre-IJssel 2008 - 2010. Gezondheidsatlas van de regio Gelre-IJssel. Apeldoorn, GGD Gelre-IJssel, Kennis- en expertisecentrum. Horst, K. van der, Oenema, A., Ferreira, I., Wendel-Vos, W., Giskes, K., Lenthe, F. van, & Brug, J. (2007). A systematic review of environmental correlates of obesity-related dietary behaviors in youth. Health Education Research 22(2), 203-226. Hurk, K., van den, Dommelen, P., van, Buuren, S., van, Verkerk, P.H., & Hirasing R.A. (2007). Prevalence of overweight and obesity in the Netherlands in 2003 compared to 1980 and 1997. Arch Dis Child, 92, 992-995. Kemper, H.C., Post, G.B., Twisk, J.W., & Mechelen W. van (1999). Lifestyle and obesity in adolescence and Young adulthood. Results from the Amsterdam Growth and Health Longtitudinal Study, vol. 23. S34-40. Martens, M., Reubsaet, A., Kremers, S.P.J., Weerdt, I. de, Vries, N. K. de & Jonkers, R. (2008). Programmeringstudie Overgewicht. Maastricht: Universiteit Maastricht. Kvaavik, E., Tell, G. S., & Klepp, K. I. (2003). Predictors and tracking of body mass index from adolescence into adulthood: follow-up of 18 to 20 years in the Oslo Youth Study. Arch Pediatr Adolesc Med, 157(12), 12121218. Landelijke nota gezondheidsbeleid (2011). Gezondheid dichtbij. Lobstein, T, L. Baur L. & R. Uauy (2004). Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obesity Reviews, 5, 4-85. Ludwig, D.S., Peterson, K.E., & Gortmaker, S.L. (2001). Relation between consumption of sugar sweetened drinks and obesity childhood: a prospective, observational analysis. Lancet, 357(9255), 505-508. Martens, M. K., Assema, P. van, & Brug, J. (2005). Why do adolescents eat what they eat? Personal and social environmental predictors of fruit, snack and breakfast consumption among 12-14-year-old Dutch students. Public Health Nutr, 8(8), 1258-1265. Michie, S., Johnston, M., Abraham, C., Lawton, R., Parker, D. & Walker, A. (2005). Making psychological theory useful for implementing evidence based practice: a consensus approach. Quality and Safety in Health Care 14 (1), 26-33. Must, A., & Tybor, D. J. (2005). Physical activity and sedentary behavior: a review of longitudinal studies. Int J Obes, 29 suppl 2, 84-96. Neumark-Sztainer, D. R., Wall, M. M., Haines, J. I., Story, M. T., Sherwood, N. E., & van den Berg, P. A. (2007). Shared risk and protective factors for overweight and disordered eating in adolescents. Am J Prev Med, 33(5), 359369. Newby, P. K. (2007). Are dietary intakes and eating behaviors related to childhood obesity? A comprehensive review of the evidence. J Law Med Ethics, 35(1), 35-60. Oude Luttinkhuis, H., Baur, L., Jansen, H., Shrewsbury, V. A., O'Malley. C,, Stolk, R.P. & Summerbell, C.D. Interventions for treating obesity in children (Review) Cochrane 2009. Oude Groeniger, I., de Vries, M., van Oord Jansen, S.C. (2010). Kinderen in de regio Gelre-IJssel. Resultaten van de jeugdmonitor 2009. Gezondheidsatlas van de regio Gelre-IJssel. Apeldoorn, GGD Gelre-IJssel, Kennisen expertisecentrum. Pos, S. & Bouwens, J. (2003). Hart voor een gezonde leefstijl. De preventie van hart- en vaatziekten bij jongeren in de leeftijd van 10-18 jaar: voeding, bewegen, overgewicht en roken. Woerden/'S-Gravenhage: NIGZ en Nederlandse Hartstichting. Reilly, J. J. (2006). Obesity in childhood and adolescence: evidence based clinical and public health perspectives. Postgrad Med J, 82(969), 429-437. Renders, C. M., Seidell, J. C., Mechelen, W. & Hirasing, R. A. (2002). Het gezondheidsprobleem rond overgewicht bij kinderen en adolescenten. Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Gezondheid en Gedrag. Rennie, K. L., Johnson, L., & Jebb, S. A. (2005). Behavioural determinants of obesity. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 19(3), 343-358.

Rhee, K.E.., Lumeng, C.E., Appugliese, D. P., Kacirot, N. & Bradley, R. H. (2006). Parenting styles and overweight status in first grade. Pediatrics, 117(6), 2047-2054. Robinson, T.N (1998). Does television cause childhood obesity? JAMA, 279, 959-60. Robinson, T.R (1999). Behavioural treatment of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord, 23 Suppl 2, S52-7. Robinson, T. N. (2001). Television viewing and childhood obesity. Pediatr Clin N Am, 48(4), 1017-1025. Sallis, J. F, Prochaska. J. J. & Taylor, W. C. (2000). A review of correlates of physical activity of children and adolescents. Medicine & Science in Sports & Exercise 32(5): 963-975. Schrijvers, C. T. M. &. Schoemakers, S. C. G. (2010). Spelen met gezondheid: leefstijl en psychische gezondheid van de Nederlandse jeugd. Bilthoven: RIVM. Schönbeck, Y. & Buuren, S., van. (2010). Resultaten Vijfde Landelijke Groeistudie TNO. Serdula, M. K., Ivery, D., Coates, R. J., Freedman, D. S., Williamson, D. F., & Byers, T. (1993). Do obese children become obese adults? A review of the literature. Prev Med, 22(2), 167-177. Summerbell, C. D., Waters, E. Edmunds, L. D., Kellu, S. A. M., Brown, T. J. & Campbell, K. J. (2005). Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. Velde, S. J. te, Bourdeaudhuij, I. de, Thorsdottir, I., Rasmussen, M., Hagstromer, M., Klepp, K. I. & Brug, J. (2007). Patterns in sedentary and exercise behaviors and associations with overweight in 9-14-year-old boys and girls--a crosssectional study. BMC Public Health, 7, 16. Trost, S., & Kerr, L. (2001). Physical actvitivy and determinants of physical actvitty in obese and non-obese children. International Journal of Obesity. 25, 822-829. Verheul-Koot, M.A. (2002), Achtergrondinformatie 'Terug naar de gezonde basis', Campagne ter preventie van overgewicht bij kinderen in Nederland. Oss: Nederlandse Vereniging van Diëtisten de Vries, H., Dijkstra, M. & Kuhlman, P.(1988). Self-efficacy: the third factor besides attitude and subjective norm as a predictor of behavioural intentions. Health Education Research 3 (3), 273-282. Visscher, T., Kremers, S. & Kromhout, D. (2007). Preventie van gewichtsstijging en richtlijnen voor gewichtsbeheersing. Bilthoven: RIVM. Weinstein, N. D., Rothman, A. J., & Sutton, S. R. (1998). Stage theories of health behavior: Conceptual and methodological issues. Health Psychology, 17 (3), 290-299. WHO (2003). Diet, nutrition and prevention of chronic diseases. WHO technical report series Geneva, World Health Organization.World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research (2007). Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. Samenvatting Voeding, voedingspatroon, lichaamsbeweging en preventie van kanker: een wereldwijd perspectief. Washington D.C: World Cancer Research Fund International.

Deze informatie is op 17 juni 2016 gedownload van www.nji.nl.

Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.