De Balanced Scorecard in de Gezondheidszorg

De Balanced Scorecard in de Gezondheidszorg Een onderzoek naar de ontwikkeling en de werking van een Balanced Scorecard met betrekking tot de gezondheidszorg. Bart ten Hoeve 0296961

Eerste versie: 14 maart 2008 Definitieve versie: 23 april 2008

Bachelor Bedrijfseconomie Variant Accountancy & Control Universiteit van Amsterdam (UvA) Faculteit Economie en Bedrijfskunde (FEB) Begeleider: De heer Dr. Ir. S.P. van Triest

I

Inhoudsopgave Inhoudsopgave Tabellen en illustraties 1 Inleiding 2 De Balanced Scorecard 2.1 Vakgebied en prestatiemeting 2.2 Ontwikkelingen in prestatiemeting 2.3 Onwikkeling Balanced Scorecard 2.4 Balanced Scorecard 2.4.1 Financiële perspectief 2.4.2 Klantperspectief 2.4.3 Interne perspectief 2.4.4 Lerend vermogen en groeiperspectief 2.5 Causaal verband perspectieven 2.6 Indicatoren 2.7 Juistheid Indicatoren 2.8 Conclusie 3 Gezondheidszorg 3.1 Non-profit 3.2 Financiële bronnen 3.3 Overwicht aan professionals 3.4 Kwaliteit en regelgeving 3.5 Politieke invloeden 3.6 Onderontwikkeling data warehouse 3.7 Conclusie 4 BSC in de gezondheidszorg 4.1 Aanpassingen BSC voor de gezondheidszorg 4.2 Indicatoren in de gezondheidszorg 4.3 Toepassing van de BSC 4.4 BSC in de gezondheidszorg ten opzichte van organisaties met winstoogmerk 4.5 Motivaties voor gebruik BSC in gezondheidszorg 4.6 Problemen rond de BSC in de gezondheidszorg 4.7 Conclusie Samenvatting en conclusie Bibliografie

I II 1 3 3 4 5 6 7 7 8 8 9 10 11 13 13 14 15 16 17 19 20 21 22 22 24 25 29 31 32 33 35 39

II

Tabellen en illustraties Figuur 1: Traditionele voorstelling van de Balanced Scorecard. Figuur 2: Causaal verband perspectieven. Figuur 3: Duke Children’s Hospital Balanced Scorecard

-1-

1 Inleiding In deze Bachelor scriptie doe ik onderzoek naar de werking van de Balanced Scorecard (BSC) in de gezondheidszorg. De oorsprong van de Balanced Scorecard kan herleid worden naar begin jaren negentig, toen het Nolan Norton Institute, een onderdeel van KPMG, het onderzoek ‘Measuring Performance in the Organization of the Future’ in gang zette. Norton functioneerde bij dit onderzoek als onderzoeksleider en Kaplan als wetenschappelijk consultant (French, Voelker en Rakish, 2001, p. 13). Het doel van een BSC is een vertaling te bieden van de missie en visie van een organisatie in meetbare indicatoren om dusdoende ondersteuning te bieden bij het ontwikkelen van een consistente organisatiestrategie en het richten van alle activiteiten op die strategie. Dit wordt concreet gemaakt aan de hand van vier perspectieven: financieel perspectief, klantenperspectief, interne perspectief en het leer- en groeiperspectief. Van deze vier perspectieven wordt ook de onderlinge samenhang gedefinieerd. De vier perspectieven moeten helpen bij een vertaalslag van de strategie in meetbare indicatoren om zo de huidige koers te bepalen ten opzichte van de voorgestelde koers (Kaplan en Norton, 1992, p.71-73). Sinds de introductie door Kaplan en Norton in 1992 is veel over de BSC in de literatuur verschenen, voornamelijk met betrekking tot organisaties met winstoogmerk. Na het bedrijfsleven wordt ook in de organisaties zonder winstoogmerk de behoefte aan prestatiesturing steeds groter. Ook daar zien we dan ook steeds vaker de BSC, soms in aangepaste vorm. Voor de organisaties zonder winstoogmerk zien we een inhaalslag, waarbij dankbaar gebruik is gemaakt van de lessen uit het bedrijfsleven (Cheng, Yang en Yang, 2005, p.287). In de gezondheidszorg zou de BSC een goed hulpmiddel zijn om de prestaties te kunnen meten en te sturen. De gezondheidszorg is de afgelopen jaren aan vele veranderingen onderhevig geweest. Met de invoering van de diagnosebehandelingcombinatie (DBC) en de maatstafconcurrentie moet de gezondheidszorg effectiever en efficiënter worden om te kunnen blijven voortbestaan (Nederlandse Zorgautoriteit; Hasaart e.a., 2006 p.424; Gevers, 2008, p.1). Hiervoor kan de invoering van een BSC uitkomst bieden. De onderzoeksvraag van mijn scriptie luidt daarom:

-2-

Werkt de BSC in de gezondheidszorg?

Om deze vraag te beantwoorden heb ik een aantal deelvragen opgesteld. Op ieder van deze deelvragen zal ik nader ingaan om tot een goed antwoord op mijn onderzoeksvraag te komen. Mijn deelvragen zijn:

1. Hoe werkt een BSC? 2. Wat zijn de karakteristieken van de gezondheidszorg? 3. Hoe werkt de BSC in de gezondheidszorg?

In deze scriptie begin ik in het eerste hoofdstuk met het uiteenzetten van de BSC. In hoofdstuk twee zal ik vervolgens de karakteristieken beschrijven die voorkomen in organisaties in de gezondheidszorg, waarna ik in hoofdstuk drie zal ingaan op de werking van de BSC in de gezondheidszorg. Tenslotte zal ik een samenvatting en de conclusie geven. Hierin zal ik een antwoord geven op mijn onderzoeksvraag.

-3-

2 De Balanced Scorecard In dit hoofdstuk geef ik antwoord op de deelvraag: hoe werkt een BSC? Dit doe ik door eerst een beschrijving te geven van het vakgebied en prestatiemeetsystemen. Daarna ga ik in op de ontwikkeling van de prestatiemeetsystemen wat uiteindelijk tot de BSC heeft geleid. Vervolgens geef ik de implementatie weer van een BSC met de bijbehorende perspectieven en causaal verband tussen deze perspectieven. Tot slot ga ik in op de indicatoren en de juistheid hiervan binnen de perspectieven.

2.1 Vakgebied en Prestatiemeting De Balanced Scorecard (BSC) is een systeem voor prestatiemeting. Het meten van prestaties van een organisatie is geen doel op zich, maar wordt vooral gebruikt als functie (Raad voor Volksgezondheid en Zorg, 2004, p. 11) in de vakgebieden management accounting en management control. In het vakgebied management control wordt gekeken naar de implementatie van strategieën om de eerder vastgestelde doelen te kunnen bereiken. Management control zorgt ervoor dat de organisatie effectief programma’s ontwerpt en efficiënt implementeert. De functie van management control ligt in het optimaal alloceren van bronnen in een organisatie (Anthony en Young, 2003, p.4). Het vakgebied management accounting richt zich vooral op de gegevensverzameling ten behoeve van de informatievoorziening. Informatievoorziening kunnen we definiëren als het systematisch verzamelen, vastleggen en verwerken van gegevens, gericht op het verstrekken van informatie. Deze informatie is noodzakelijk om een keuze te kunnen maken uit diverse mogelijkheden op het gebied van interne verslaggeving (Hirsch, 2003, p.2-30). Vanwege de informatiebehoefte van de vakgebieden management accounting en control hebben veel organisaties een systeem voor prestatiemeting aangenomen (Ittner, Larcker en Randall, 2003, p.715). Bij een prestatiemeting worden de prestaties van een organisatie gemeten. Een prestatie is een term die vele betekenissen heeft (Otley, 1999, p.364). Aangenomen wordt dat prestaties de producten en diensten zijn die een organisatie levert, de zogenaamde output. Deze prestaties (output) worden gerealiseerd door middelen (input) via een productieproces (throughput) te verwerken. De prestaties

-4-

hebben effecten (outcomes) op de omgeving van de organisatie. Bij prestatiemeting gaat het primair om welke doelen bereikt worden en niet zozeer om welke inspanning hiervoor is geleverd. De keuze voor wat het management wil gaan meten, wordt bepaald door de doelen die men nastreeft. Alleen op deze wijze is eenduidig en transparant te maken in hoeverre de beoogde doelen worden behaald. Met prestatiemeting ontstaat meer transparantie in de resultaten van bedrijfsleven, overheid en gezondheidszorg, waardoor het mogelijk wordt om de resultaten te sturen (Raad voor Volksgezondheid en Zorg, 2004, p. 11). Volgens Ittner, Larcker en Randall (2003, p.715/717) is de taak van een prestatiemeting het verzorgen van informatie om de strategieën te kunnen identificeren die een groot potentieel hebben om de doelen van de organisatie te bereiken. Ook zorgt prestatiemeting voor het uitbalanceren van het management proces, zoals het stellen van doelen, maken van keuzes en de evaluatie van de prestaties op zowel de korte als lange termijn (Kaplan en Norton, 2001a, p.102).

2.2 Ontwikkelingen in prestatiemeting In het begin van de jaren ‘80 beschreven onderzoekers op het gebied van management accounting de steeds verdere toename van irrelevantie op het gebied van traditionele toepassingen van beheersing en prestatiemeting (Nørrklit, 2000, p. 65; Nudurupati en Bititci, 2005, p.152-153; Bourne e.a., 2000, p.754). Deze traditionele toepassingen misten de capabiliteit om de link te leggen tussen enerzijds de historische prestaties en anderzijds de initiatieven van de organisatie (Albright en Davis, 2004, p. 135; Nørrklit, 2000, p. 65, Bourne e.a., 2000, p.754). Volgens Kaplan en Norton (1992, p. 71) kwam de irrelevantie uit het feit dat managers begrepen dat de traditionele accounting maatstaven, zoals return-on-investment en earnings-per-share bij activiteiten als bijvoorbeeld verbetering en vernieuwing in de huidige concurrentiepositie vaak misleidende signalen afgeven. Ittner, Larcker en Randall (2003, p. 715) zijn van mening dat het vakgebied management accounting de laatste jaren een meer strategische benadering aan het ontwikkelen is op het gebied van identificatie, meten en het managen van financiële en niet-financiële drijfveren achter strategisch succes en waarde voor de aandeelhouders. Tijdens de ontwikkeling van een meer strategische benadering

-5-

werd gezocht naar een management toepassing die enerzijds de link kon maken en anderzijds de informatie geeft met betrekking tot het maken van beslissingen binnen de organisatie. De BSC kwam voort uit de behoefte om planning, beheersing en prestatie meting binnen het vakgebied management accounting te verbeteren (Albright en Davis, 2004, p. 136).

2.3 Onwikkeling Balanced Scorecard Vanuit de vakgebieden management accounting en management control bestond de behoefte om een nieuw prestatiemeetsysteem te ontwikkelen. De ontwikkeling van nieuw strategisch systeem dat prestaties meet binnen een organisatie kan volgens Ittner, Larcker en Randall (2003, p. 715-716) vanuit twee mogelijke benaderingen worden bekeken. Deze twee benaderingen worden gezien als twee idealen. De eerste benadering gaat ervan uit dat een organisatie gebruik maakt van een uiteenlopende groep van financiële en niet-financiële maatstaven. Voorstanders van deze aanpak zijn van mening dat de uiteenlopende groep aan maatstaven managers weghoudt van suboptimalisatie door het negeren van relevante prestatiemaatstaven. Door middel van deze theorie beweren voorstanders van deze benadering dat een organisatie betere prestaties levert wanneer nadruk wordt gelegd op het gebruik van financiële en niet-financiële maatstaven. De tweede benadering is gebaseerd op de contingency theorie, die er vanuit gaat dat de strategische prestatiemeetsystemen in lijn moeten liggen met de strategie van de organisatie (Kaplan en Norton, 2001b, p.148-149; Otley, 1999, p.367). Door het gebruik van deze benadering wordt het niet meetbare deel met betrekking tot de strategische prioriteiten en de meettoepassingen zoveel mogelijk geminimaliseerd. Kaplan en Norton (1992, p. 71) introduceerden in The Balanced Scorecard – Measures that drive performance een techniek van prestatiemeting die dicht tegen de contingency theorie aanligt (Ittner, Larcker en Randall, 2003, p. 716). De auteurs van dit artikel concludeerden na observatie en samenwerking met een groot aantal organisaties dat management niet vertrouwde op één enkele prestatiemaatstaf. Volgens French, Voelker en Rakish (2001, p. 13) concludeerden Kaplan en Norton dat met traditionele manieren van prestatiemeting een te grote focus werd gelegd op de financiële

-6-

maatstaven binnen een organisatie. Deze focus belemmerde de groei en verdere successen van organisaties. Kaplan en Norton waren van mening dat niet alleen concentratie moest plaatsvinden op financiële resultaten, maar dat ook andere kwesties moeten worden betrokken bij toepassingen van beheersing en prestatie meting (Kaplan en Norton, 1992, p.71).

2.4 Balanced Scorecard De naam BSC geeft aan dat evenwicht of balans een belangrijk uitgangspunt is. Het betreft het evenwicht tussen doelen op korte en lange termijn, tussen financiële en nietfinanciële maatstaven, tussen leidende en volgende indicatoren en tussen externe en interne prestatie perspectieven (French, Voelker en Rakish, 2001, p. 13; Kaplan en Norton, 1996a, p.56). Dit evenwicht komt tot uiting doordat de prestatiemaatstaven gegroepeerd zijn in verschillende perspectieven die kritiek zijn voor het succes van een organisatie. De aanpak van de BSC is door middel van deze perspectieven een vertaalslag te maken van de missie en visie naar een organisatie in meetbare indicatoren om de strategie te ondersteunen. Een BSC integreert de financiële maatstaven die vooral inzicht geven in historische bewegingen met de operationele maatstaven (Kaplan en Norton, 1992, p.71). Als geheel bieden de vier perspectieven een inzicht in de lange termijn strategie, in tegenstelling tot de traditionele accounting maatstaven die vaak op korte termijn resultaten zijn gericht. De BSC vertaalt de visie en strategie in objectieven en maatstaven, onder te verdelen in vier verschillende perspectieven: het financiële perspectief, klantperspectief, interne perspectief en het lerend vermogen en groeiperspectief, zie figuur 1 (Kaplan en Norton, 1992, p.72; Kaplan en Norton, 1996a, p.53-79; Nørrklit, 2000, p. 67).

-7-

Figuur 1: traditionele voorstelling van de Balanced Scorecard

2.4.1 Financiële perspectief Het financiële perspectief identificeert hoe de organisatie wenst dat aandeelhouders naar haar kijken. Financiële prestatiemaatstaven meten in dit perspectief of de strategie, implementatie en veranderingen bijdragen aan verbeteringen. De financiële doelen die hier gesteld worden houden verband met rentabiliteit, groei en het creëren van waarde voor de belanghebbende (Kaplan en Norton, 1992, p.77; Kaplan en Norton, 1996a, p.56-57; Nørrklit, 2000, p. 67).

2.4.2 Klantperspectief Veel organisaties hebben een mission statement dat gericht is naar de klant. Het functioneren van de organisatie aan de hand van het klantperspectief is belangrijk. De BSC verlangt daarom dat managers hun mission statement op het gebied van service naar klanten toe vertalen in factoren die klanten aanspreken. De belangen van een klant vallen uiteen in vijf gebieden; tijd, kwaliteit,

-8-

prestatie, service en kosten (Kaplan en Norton, 1992, p.73. Managers moeten duidelijke doelstellingen voor deze vijf gebieden opstellen en daarna deze doelen vertalen in specifieke maatstaven om de BSC te kunnen laten werken. Maatstaven kunnen zijn klanttevredenheid, klantbehoud, nieuwe klantaanwinst, klantrentabiliteit en marktaandeel in target segments (Kaplan en Norton, 1996a, p.58; Nørrklit, 2000, p. 67).

2.4.3 Interne perspectief Het interne perspectief beschrijft de bedrijfsprocessen waarin de organisatie bedreven moet zijn om zijn aandeelhouders en klanten tevreden te stellen. De interne maatstaven van de BSC moeten ingaan op de bedrijfsprocessen die invloed hebben op de tevredenheid van klanten en het behalen van de financiële doelstellingen. Hierbij kan gedacht worden aan factoren die invloed hebben op bijvoorbeeld cycle time, kwaliteit, vakkundigheid van de werknemers en productiviteit. Om doelstellingen te kunnen behalen moeten managers maatstaven opzetten die de bewegingen van werknemers beïnvloeden (Kaplan en Norton, 1992, p.75; Kaplan en Norton, 1996a, p.62; Nørrklit, 2000, p. 67).

2.4.4 Lerend vermogen en groeiperspectief Het lerend vermogen en groeiperspectief identificeert de infrastructuur die de organisatie moet bouwen om groei op de lange termijn te creëren en te verbeteren. Het is voor organisaties onmogelijk om hun doelen op lange termijn te behalen met hun huidige technologieën en deskundigheid. Vooruitgang hierin is dus noodzakelijk. Dit perspectief staat als basis voor de strategie. Lerend vermogen en groei komen voort uit drie hoofdbronnen: mensen, systemen en organisatorische procedures. De doelstellingen van de financiële, klant- en interne perspectief in de BSC zorgen voor verschillen tussen de huidige deskundigheid van de mensen, systemen, organisatorische procedures en de benodigde deskundigheid om de doelen te kunnen behalen. Om deze verschillen te kunnen opheffen, moet de organisatie investeren in het extra scholen van

-9-

personeel, het versterken van informatietechnologie en systemen en het richten op organisatorische procedures en routines. Deze doelstellingen moeten duidelijk worden vastgelegd in het lerend vermogen en groeiperspectief (Kaplan en Norton, 1992, p.76; Kaplan en Norton, 1996a, p.64; Nørrklit, 2000, p. 67).

2.5 Causaal verband perspectieven Kaplan and Norton (1996b, p. 31) veronderstellen dat de vier verschillende perspectieven een causaal verband met elkaar hebben. Het causale verband is te zien in figuur 2.

Figuur 2: Causaal verband perspectieven

De maatstaven op het gebied van lerend vermogen en groei zijn de drijfveren achter de interne bedrijfsprocessen. Zonder verbeteringen en innovaties op het gebied van werknemers, systemen en organisatorische procedures kunnen de interne processen niet veranderen om aan de wensen van de belanghebbende te voldoen. De maatstaven van de interne processen zijn op hun beurt weer de drijfveren achter het klantperspectief. Zonder de processen kunnen klanten niet tevreden gesteld. Het klantperspectief is weer

- 10 -

de drijfveer achter de financiële maatstaven. Als de klanten tevreden zijn komt dit tot uitdrukking in de financiële cijfers onder meer door middel van betere verkoopresultaten (Kaplan en Norton, 1992, p.71-79: Kaplan en Norton, 2001a, p. 9094). In de literatuur wordt in plaats van het causale verband soms gesproken over de hiërarchie tussen de onderlinge perspectieven. De hiërarchie van de perspectieven heeft verder dezelfde uitwerking als het causale verband (French, Voelker en Rakish, 2001, p. 16).

2.6 Indicatoren De perspectieven zijn erop gericht om managers houvast te bieden bij het maken van de vertaalslag van de missie en visie van de organisatie in succesfactoren met betrekking tot financiële doelen, klanttevredenheid, interne processen, lerend vermogen en innovatie (French, Voelker en Rakish, 2001, p. 14). Het gebruik van een BSC vereist een voorzichtige en realistische keuze van indicatoren binnen de perspectieven. De indicatoren moeten voldoen aan drie criteria (Pink e.a. 2001, p.5):

-

Betrouwbaarheid; herhaalde metingen van de indicator moeten steeds dezelfde uitkomsten hebben.

-

Relevantie; elke indicator moet als bruikbaar kunnen worden beschouwd door de managers en de verschaffer.

-

Uitvoerbaar; elke indicator moet activiteiten beschrijven die vaak genoeg voorkomen om waardevolle vergelijkingen te kunnen maken. Bovendien moet de data die hiervoor noodzakelijk is tegen redelijke kosten te verkrijgen zijn (Pink e.a. 2001, p.5).

In ieder van de gekozen perspectieven mogen niet meer dan vier of vijf indicatoren naar voren komen. Deze indicatoren vertegenwoordigen de kritieke succesfactoren om organisatorische successen te kunnen behalen. Een keuze van een beperkt aantal indicatoren is noodzakelijk om de indicatoren in de BSC op een overzichtelijke manier te kunnen presenteren. (Otley, 1999, 374; Pink e.a., 2001, p. 8/9). Naast de

- 11 -

verschillende indicatoren in de verschillende perspectieven voegt de BSC nog twee kolommen toe. De eerste kolom geeft de huidige waarde, target en benchmark weer van de indicatoren. De tweede kolom geeft een korte beschrijving van alle acties die moeten worden ondernomen om tot het gewenste niveau te komen (Kaplan en Norton, 1992, p.76; Santiago, 1999, p.1574). Informatie is het benodigde bestanddeel om de vergelijkingen tussen de huidige positie, target en benchmark te kunnen maken. De BSC vraagt hierdoor om een grote stroom aan data (Otley, 1999, p.369; Pink, Matthias en Zelman, 2003, p.6-7; Kaplan en Shaw, 2004, p. 216). Een systeem dat de indicatoren voorziet van de benodigde data is dus noodzakelijk (zie paragraaf 3.6). Daarnaast is belangrijk dat alle getallen, maatstaven en acties begrepen worden door gebruikers van de BSC. Indien de BSC niet begrijpelijk is, kunnen de getallen niet worden geïnterpreteerd. Dan voorziet de BSC niet in het communiceren van de huidige strategie ten opzichte van de targets. Zodra een BSC gecreëerd is, moeten de scorecards van de verschillende perspectieven voor zowel de beoordelingen als de voorspelling van de prestatie gebruikt kunnen worden. De indicatoren moeten er voor zorgen dat ieder perspectief in relatie staat tot de aangrenzende perspectieven. Dit om een duidelijke strategische rode draad te trekken door de gehele BSC. De strategische rode draad zorgt voor een eenduidige strategie binnen de gehele organisatie. Deze rode draad maakt het mogelijk werknemers te laten zien hoe een bijdrage geleverd kan worden aan de organisatorische successen (Santiago, 1999, p.1574; Kaplan en Norton 1996a, p.53-79).

2.7 Juistheid indicatoren Het gebruik van onjuiste indicatoren kan ervoor zorgen dat verkeerde initiatieven worden genomen in de organisatie. De juistheid van indicatoren is vaak lastig te achterhalen in de praktijk. Juiste indicatoren vertalen de strategie en visie van een organisatie. Een strategie en visie zijn een stel van veronderstellingen over reden en resultaat. Indien reden en resultaat niet goed worden weergegeven door de BSC, zullen de visie en strategie niet worden vertaald (French, Voelker en Rakish, 2001, p.18; Abran en Buglione, 2003, p.340).

- 12 -

Het is in de praktijk moeilijk te bepalen of de juiste indicatoren worden gebruikt. Om de juistheid van de indicatoren te bepalen kan gekeken worden naar de oorzaak- en gevolgrelatie. Een strategie is een tal van veronderstellingen over oorzaak- en gevolgen van een gebeurtenis. Als deze relaties niet juist worden weergegeven door de BSC, zal de visie en strategie van de organisatie niet worden vertaald. Iedere indicator die geselecteerd wordt voor een BSC moet deel uitmaken van de oorzaak- en gevolgrelatie die de strategie weet te vertegenwoordigen. De relaties binnen de perspectieven helpen managers met het vinden van de juiste maatstaven die positief de uitkomsten beïnvloeden en bijdragen aan de te volgen strategie (French, Voelker en Rakish, 2001, p.18; Abran en Buglione, 2003, p.340; Nørrklit, 2000, p. 67; Fernandes en Pacheco, 2007, p. 132; Inamdar en Kaplan, 2002, p. 185). Bij het gebruik van de oorzaak- en gevolgrelaties gaat het vooral om indicatoren die de visie en strategie bepalen. Deze hebben over het algemeen een uniek karakter. De indicatoren die niet specifiek de visie en strategie bepalen kunnen gemeenschappelijk gebruikt worden door de bedrijven binnen een industrie. Deze gemeenschappelijke maatstaven, zoals return on investement (R.O.I.1), zullen in het financiële perspectief naar voren moeten komen. Andere voorbeelden van gemeenschappelijke maatstaven zijn bijvoorbeeld marktaandeel en klantbehoud. De drijfveren achter de prestatiemaatstaven zijn vooral aanwijzend, toekomstgericht en niet financieel. Deze drijfveren hebben het eerder genoemde uniek karakter, omdat deze de strategie van de organisatie moeten reflecteren. Een scorecard moet een mix van de gemeenschappelijke maatstaven en drijfveren hebben om effectief te kunnen zijn. De mix zorgt voor de link tussen resultaten op de korte termijn en het behalen van het doel op de langere termijn (French, Voelker en Rakish, 2001, p.18; Abran en Buglione, 2003, p.340; Kaplan en Norton, 1996a, p. 65).

1

De R.O.I. van een geheel bedrijf kan men berekenen door de nettowinst te delen door de boekwaarde van de totale activa. De R.O.I. van een deelproject kan men berekenen door de specifieke opbrengst voor een project te delen door de specifieke investering.

- 13 -

De oorzaak- en gevolgrelaties zorgen ervoor dat de strategische doelen worden vertaald in maatstaven en met financiële en prestatie indicatoren worden verbonden. Indien de uiteindelijke doelen en de verbeteringen van de operationele prestatie zich niet vertalen in een versterkte organisatorische prestatie, dan zit er een fundamentele fout in de strategie of de ontwikkeling hiervan (French, Voelker en Rakish, 2001, p.18; Abran en Buglione, 2003, p.340; Kaplan en Norton, 1996a, p. 65).

2.8 Conclusie In dit hoofdstuk heb ik vastgesteld dat de BSC voortkwam uit de noodzaak om planning, beheersing en prestatiemeting binnen het vakgebied management accounting te verbeteren. De naam BSC geeft aan dat evenwicht of balans een belangrijk uitgangspunt is. Het betreft het evenwicht tussen doelen op korte en lange termijn, tussen financiële en niet-financiële maatstaven, tussen leidende en volgende indicatoren en tussen externe en interne prestatieperspectieven. Het doel van een BSC is een vertaling te bieden van de missie en visie van een organisatie in meetbare indicatoren om zodoende ondersteuning te bieden bij het ontwikkelen van een consistente organisatiestrategie en het richten van alle activiteiten op die strategie. Dit wordt concreet gemaakt aan de hand van vier perspectieven: financieel perspectief, klanten perspectief, interne processen en het leer- en groeiperspectief. Van deze vier perspectieven wordt ook de onderlinge samenhang gedefinieerd. De vier perspectieven moeten helpen bij een vertaalslag van de strategie naar meetbare indicatoren om zo de huidige koers te bepalen ten opzichte van de voorgestelde koers. Het kiezen van de juiste indicatoren is van groot belang, oorzaak-en gevolgrelaties zijn een hulpmiddel om de juiste indicatoren te gebruiken. Juiste indicatoren vertalen de strategie en visie van een organisatie.

3 Gezondheidszorg In dit hoofdstuk geef ik antwoord op de deelvraag: wat zijn de karakteristieken van de gezondheidszorg? Dit doe ik door eerst een beschrijving te geven van een non-profit

- 14 -

organisatie. Daarna wil ik ingaan op andere kenmerken van de gezondheidszorg, zoals de financiële bronnen, professionals, regelgeving en kwaliteit, politieke invloeden en de onderontwikkeling van de data warehouse.

3.1 Non-profit De gezondheidszorg wordt gedefinieerd als zorg voor de gezondheid. Binnen de gezondheidszorg vallen alle instanties en maatregelen voor de geneeskundige verzorging en verpleging. De Nederlandse gezondheidszorg heeft, met uitzondering van privéklinieken en medici die voor eigen rekening werken, geen winstoogmerk. Primaire karakteristiek van dit soort organisatie is dat er geen commerciële doelen worden verwezenlijkt. Een organisatie zonder winstoogmerk is een organisatie waar het doel iets anders is dan het behalen van winst voor de eigenaren. Opbrengsten worden alleen voor uitgaven gebruikt die noodzakelijk zijn voor missie van de organisatie (Cheng, Yang en Yang, 2005, p.268). Hier ligt tevens een groot management control probleem voor een organisatie zonder winstoogmerk. In een organisatie met winstoogmerk worden beslissingen gemaakt aan de hand van het behalen van zoveel mogelijk winst. Successen kunnen hier worden gemeten aan de hand van de behaalde winsten. Bij een organisatie zonder winstoogmerk worden de beslissingen gemaakt aan de hand van de best mogelijke service die aangeboden kan worden. Prestaties worden hier gemeten aan de hand van de hoeveelheid service die is geboden en de waardering die deze service heeft bij overbrenging. Doordat een dienst een vager en minder meetbaar concept is dan winst, is het moeilijker om de prestatie te meten in een organisatie zonder winstoogmerk. Ook zijn keuzes tussen bepaalde alternatieven vaak lastig te maken omdat de relatie tussen voordelen en de kosten vaak moeilijker is te meten. Ondanks deze beperkingen moet het management ervoor zorgen dat de middelen effectief en efficiënt worden gebruikt (Anthony en Young, 2003, p.49).

3.2 Financiële bronnen Een organisatie met een winstoogmerk haalt vooral de financiële bronnen uit het verkopen van goederen en/of diensten. Bij een organisatie zonder winstoogmerk worden

- 15 -

vaak de financiële bronnen niet alleen uit het verkopen van goederen en/of diensten verkregen (Anthony en Young, 2003, p.65). De gezondheidszorg in Nederland heeft te maken met meerdere financiële bronnen. Zorginstellingen verkrijgen hun opbrengsten onder andere door middel van het factureren van hun diensten aan de zorgverzekeraars. Dit gaat sinds 1 januari 2006 door middel van een de diagnose-behandelingcombinatie, hierna aangeduid met DBC. Een DBC is een administratieve code die de zorgvraag (diagnose) en totale behandeling van een patiënt weergeeft. Aan elke DBC hangt een eigen 'prijskaartje'. De zorgverzekeraars betalen per ziektegeval één prijs voor de totale zorg die wordt verleend aan een patiënt. Met deze nieuwe structuur kunnen de ziekenhuizen doelmatiger werken. Het is de bedoeling dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen de komende jaren stapsgewijs steeds verder vrij mogen onderhandelen over de prijs, de kwaliteit en de samenstelling van behandelingen die zij voor hun verzekerden inkopen. Per 1 januari 2006 is 10% van de DBC's vrij onderhandelbaar Vanaf 2008 wordt dit percentage opgeschroefd naar 20%. Stapsgewijs wordt toegewerkt naar 65 tot 70 % vrij onderhandelbare prijzen in 2011 (zie paragraaf 4.5). Het DBC-systeem moet zorgdragen voor het realiseren van goede, betaalbare en veilige zorg voor patiënten (Ineveld, 2006, p. 470; Nederlandse Zorgautoriteit; Hasaart e.a., 2006 p.424). Met de invoering van de vrij onderhandelbare prijzen in de DBC’s wordt de inputfinanciering van de gezondheidszorg de komende jaren verkleind en de outputfinanciering vergroot. Inputfinanciering is een vorm van budgetsubsidiëring die ervan uitgaat dat door middel van een vastgestelde hoeveelheid financiële middelen de gewenste organisatorische doelen worden bereikt. De DBC’s zorgen nu voor een steeds groter aandeel van outputfinanciering. Outputfinanciering is een vorm van financiering waarbij ervan uit wordt gegaan dat per product of dienst een vergoeding wordt afgesproken. Door de output (de activiteiten die worden uitgevoerd) kan hierdoor de hoogte van de financiële middelen wordt bepaald. Instellingen in de gezondheidszorg kunnen, naar mate de DBC’s meer vrij onderhandelbaar worden, output vergroten en hun financiële middelen hierdoor verruimen (Centraal Planbureau, 2004, p.14).

- 16 -

Een ander deel van de inkomsten komt binnen via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Dit is een collectieve ziektekostenverzekering voor niet individueel verzekerbare ziektekostenrisico’s. Op grond van deze wet kan men bijzondere ziektekosten, zoals kosten van langdurige opname in ziekenhuis of inrichting, vergoed krijgen. Deze worden niet door de zorgverzekering vergoed. De AWBZ wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars. Maar ook komt een deel van de inkomsten uit geleverde diensten niet via de zorgverzekering. Hierbij moet onder meer gedacht worden aan bijvoorbeeld inkomsten van collega-ziekenhuizen en laboratorium, doordat deze bij de betreffende instelling worden uitbesteed. In sommige gevallen komen opbrengsten direct van de patiënt zelf. Dit geldt voor verrichtingen die niet door de zorgverzekeraar worden vergoed, omdat de patiënten hiervoor niet verzekerd zijn. Hierbij kan worden gedacht aan cosmetische chirurgie. Daarnaast behaalt de gezondheidszorg nog financiële middelen uit Rijksbijdragen en subsidies van de overheid en lokale overheid (Schaik en Strikker, 2004, p.8).

3.3 Overwicht aan professionals In veel organisaties zonder winstoogmerk hangt het succes van het behalen van doelen af van professionals. Een professional maakt gebruik van zijn hersenvermogen, expertise, vaardigheid, ervaring, probleemopsporende en probleemoplossende bekwaamheid, voor de totstandkoming van de doelen binnen de organisatie, met specifieke aandacht voor de doeltreffendheid van zijn eigen bijdrage (Weggeman, 1989, p.423). In de gezondheidszorg zijn dit niet alleen artsen, maar ook wetenschappers en zelfs ministers. Professionals hebben vaak drijfveren die inconsistent zijn met de juiste aanwending van alle middelen (Pink, Matthias en Zelman, 2003, p.7). Professionals worden veelal gemotiveerd door het behalen van de doelen die ze belangrijk vinden. In de gezondheidszorg zien we vooral medici die het belangrijk vinden om patiënten beter te genezen. Het genezen van patiënten wordt door professionals vaak belangrijker gevonden dan de kosten die de medische verpleging met zich meebrengt. Organisaties in de gezondheidszorg zien de kosten van de verpleging juist wel als belangrijke factor. De zorginstelling moet de uitgaven aan onder andere

- 17 -

verpleging binnen het budget houden. Professionals kunnen hier voor een inconsistentie zorgen, waardoor het behalen van organisatorische doelen wordt bemoeilijkt (Verheyen, 1998, p. 790; Weggeman, 1989, p.423). Daarnaast werken veel professionals graag alleen of met collega’s waarmee ze graag willen samenwerken. Dit bemoeilijkt het uitvoeren van de rol als manager door een professional. De essentie van management is dingen gedaan laten krijgen door de werknemers. Samenwerking is dus van groot belang voor een manager in een organisatie. Een professional is hierdoor in beginsel hierdoor vaak minder geschikt voor de functie van manager (Anthony en Young, 2003, p.67-68). Vervolgens is bij het managen van een organisatie meer vakkundigheid van management vereist dan de kennis van een professional. Als men naar de geschiedenis van het bestuur van een gezondheidsinstelling kijkt, blijkt evenwel dat deze vooral uit medici bestaat. Hier speelt de traditie een zeer belangrijke rol. Ook wordt tijdens de opleiding vaak weinig van het vakgebied management meegegeven. In een opleiding tot arts ligt de nadruk meer op vakgebieden in de gezondheidszorg dan op het vakgebied management (Verheyen, 1998, p.790). Tenslotte werken de financiële prikkels minder effectief bij professionals. Dit komt doordat professionals hun voldoening meer uit hun werk halen. Financiële prikkels zijn hierdoor minder belangrijk. Medici vinden het onderzoek of bijvoorbeeld het redden en genezen van een mensenleven belangrijker dan de financiële afweging. Dit alles kan ervoor zorgen dat het behalen van organisatorische doelen wordt bemoeilijkt (Anthony en Young, 2003, p.67-68).

3.4 Kwaliteit en regelgeving Om de kwaliteit in de gezondheidszorg te waarborgen is in de Gezondheidswet (GW) het Staatstoezicht op de Volksgezondheid geregeld, waarvan de uitvoering in handen is van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De kerntaken van Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn uiteengezet in hun mission statement:

- 18 -

‘De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De inspectie adviseert de bewindspersonen en maakt ten opzichte van de zorgaanbieders gebruik van advies, stimulans, drang en dwang als bijdrage aan verantwoorde zorg. De inspectie onderzoekt en oordeelt onpartijdig, deskundig, zorgvuldig en onafhankelijk van politieke kleur of heersend zorgstelsel’ De kwaliteit van zorg wordt door wetgeving in Nederland gewaarborgd. De IGZ houdt toezicht op 24 wetten. De twee belangrijkste wetten die de kwaliteit van zorg regelen zijn (Inspectie voor de gezondheidszorg): - de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) beschermt patiënten tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van individuele zorgverleners. De Wet BIG stelt openbare registers in voor apothekers, artsen, fysiotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen. Deze registers zijn ondergebracht in het BIG-register. Een ander belangrijk onderdeel van de wet vormt de bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen. Deze regeling geeft aan onder welke voorwaarden en door welke zorgverleners dergelijke handelingen mogen worden uitgevoerd. De Wet BIG regelt ook het tuchtrecht voor de gezondheidszorg. Tuchtrecht is ook een belangrijk middel voor behoud en verbetering van de kwaliteit van de zorg (Inspectie voor de gezondheidszorg).

- de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) geeft regels die moeten leiden tot verantwoorde zorgverlening door zorginstellingen. In de wet wordt een aantal eisen genoemd waaraan een instelling moet voldoen, zoals het hebben van een kwaliteitssysteem. Ook verplicht deze wet de zorginstelling om calamiteiten en gevallen van seksueel misbruik te melden bij de inspectie (Inspectie voor de gezondheidszorg).

- 19 -

Ziekenhuizen zijn aan de hand van de wet KWZ zelf verplicht de kwaliteit van hun zorgverlening te meten. Dat doen ze door jaarlijks een aantal vragen te beantwoorden die de inspectie samen met de organisaties van de ziekenhuizen en medisch specialisten heeft opgesteld. De vragen zijn zo samengesteld dat de antwoorden een indruk geven van de kwaliteit van de verleende zorg in het voorafgaande jaar. De kwaliteit van de zorgverlening wordt steeds belangrijker. Registers van medici en publicaties over de kwaliteit zorgen voor een steeds grotere transparantie. Voor de zorginstelling is het van groot belang om de kwaliteit van de zorg op een bepaald niveau te brengen. De zorgverzekeraars zullen steeds meer naar de prijskwaliteit verhouding gaan kijken. De kwaliteit van de zorg is voor een zorginstelling vaak moeilijk te meten (Pink, Matthias en Zelman, 2003, p.1). Prestatiemetingen, zoals de BSC bieden het management de mogelijkheid om op een evenwichtige manier prestaties te volgen. Deze metingen geven inzicht in de kwaliteit ten opzichte van de gestelde doelen. Het management van de zorginstelling kan door middel van de prestatiemeting verdere maatregelen nemen om tot de benodigde mate van kwaliteit te komen.

3.5 Politieke invloeden Sinds de invoering van het nieuwe zorgstelsel op 1 januari 2006 is sprake van gereguleerde marktwerking binnen de gezondheidszorg. Binnen het nieuwe zorgstelsel is het de bedoeling dat de komende jaren ziekenhuizen en zorgverzekeraars met elkaar onderhandelen over prijs en kwaliteit. Met de invoering van DBC's wordt de oude systematiek op basis van het budget (onder andere gebaseerd op het aantal verpleegdagen, (eerste) polikliniek bezoeken en dagbehandelingen) langzaam vervangen door vrije onderhandelingen. Per 1 januari 2006 is 10% van de DBC's vrij onderhandelbaar Vanaf 2008 wordt dit percentage opgeschroefd naar 20%. Stapsgewijs wordt toegewerkt naar 65 tot 70 % vrij onderhandelbare prijzen in 2011 (Ineveld, 2006, p. 470; Hasaart e.a., 2006, p. 424; Nederlandse Zorgautoriteit, 2005, p.2). In de overgang naar vrije prijsvorming die de komende jaren moet plaatsvinden, wil de overheid de prijsontwikkeling beheersbaar houden. Dit wil men bereiken door de eerder

- 20 -

genoemde DBC’s geleidelijk vrij onderhandelbaar te maken. Daarnaast wil men voor (een deel van) de overige ziekenhuiszorg op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg een gemiddelde maximale prijs vaststellen (de maatstaf) die een instelling voor haar productie in rekening mag brengen. In feite gaat het om een prijsplafond: een ziekenhuis mag de prijzen per DBC en/of per verzekeraar differentiëren, maar de totale gemiddelde DBC-prijs die het aldus kan declareren mag de vastgestelde maatstaf niet overschrijden. Per 1 januari 2009 wordt dit geregeld door de zogenoemde maatstafconcurrentie. In 2009 wordt dit maximum nog berekend op de eigen historische budgetten van een ziekenhuis en bestaat nauwelijks financieel risico. Per 2010 zal het maximum berekend worden op basis van de totale gemiddelde DBCprijs en is er dus meer risico. Het gaat in eerste instantie om een tijdelijke maatregel (tot 1 januari 2012), maar of dat echt zo is zal te zijner tijd moeten blijken (Gevers, 2008, p.1).

3.6 Onderontwikkeling data warehouse Informatie is het noodzakelijke bestanddeel om de beheersing te kunnen voltrekken. In de traditionele methode van feedback wordt informatie over eigenlijke prestatie vergeleken met vooraf ingestelde doelen en standaarden. Hieruit werd opgemaakt welke corrigerende maatregelen genomen dienden te worden (Otley, 1999, p.369). Na de jaren ’80 werden er geleidelijk prestatiemeetsystemen ingevoerd die meer vanuit de strategische kant zijn ontworpen, zoals de BSC (Nørrklit, 2000, p. 65; Nudurupati en Bititci, 2005, p.152-153; Kaplan en Shaw, 2004, p. 215). Bij het invoeren van deze prestatiemeetsystemen worden de indicatoren vaak slecht gedefinieerd, wat kan leiden tot misverstanden. Een goede implementatie van het meten van prestatie wordt verzuimd in vele bedrijven wegens een tekort aan IT2- ondersteuning. Het is hierdoor duidelijk dat IT één van de kritische succesfactoren is voor invoering van een prestatiemeetsysteem. Een succesvolle uitvoering van prestatiemeetsysteem hangt volgens Otley (1999, p.370) niet alleen af van het selecteren van de juiste maatregelen, 2

Informatie- en Communicatietechnologie (IT) is een vakgebied dat zich met informatiesystemen, telecommunicatie en computers bezighoudt.

- 21 -

maar ook van de wijze waarop deze gebruikt en uitgevoerd worden door de mensen in de organisatie. De gegevensverzameling, analyse en rapporten moet zoveel mogelijk geautomatiseerd moeten worden om tijd te besparen en consistentie te bezorgen. Een probleem waar zorginstellingen mee te maken hebben is de onderontwikkeling van de data warehouse. Een data warehouse is een database waarin data uit verscheidene operationele systemen worden gedupliceerd om in dit gecombineerde gegevenspakhuis patronen te ontdekken en analyses uit te voeren. Door de onderontwikkeling van de data warehouse is het vaak moeilijk om de benodigde informatie boven te kunnen krijgen. Voor de implementatie van een prestatiemeetsysteem, zoals de BSC, is het belangrijk dat binnen de zorginstelling een goede data warehouse wordt opgezet die data genereert op het klinische, operationele en financiële gebied teneinde managers beslissingen te kunnen laten nemen. Een grote stroom van data is bovendien een vereiste voor een BSC. In sommige gevallen is zelfs de BSC de drijfveer geweest achter een nieuw informatiesysteem (Pink, Matthias en Zelman, 2003, p.6-7; Kaplan en Shaw, 2004, p. 216).

3.7 Conclusie In dit hoofdstuk heb ik vastgesteld dat de gezondheidszorg een aantal karakteristieken heeft. Zo heeft de Nederlandse gezondheidszorg met uitzondering van privéklinieken en medici die voor eigen rekening werken, geen winstoogmerk. Politiek zorgt voor veranderingen, zo wordt sinds 1 januari 2008 zorg verleend door middel van de diagnose-behandelingcombinatie (DBC). Zorgverzekeraars kunnen en mogen met ziekenhuizen onderhandelen over de prijs, de kwaliteit en de samenstelling van sommige behandelingen die zij voor hun verzekerden inkopen. Per 1 januari 2009 wordt bovendien gestart met maatstafconcurrentie. Naast het vrijgeven van de markt is het belangrijk dat de kwaliteit in de gezondheidszorg gewaarborgd wordt. In de Gezondheidswet (GW) is het Staatstoezicht op de Volksgezondheid geregeld, waarvan de uitvoering in handen is van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In de gezondheidszorg hangt het behalen van doelen vaak af van professionals. Deze professionals hebben vaak drijfveren die inconsistent zijn met de juiste aanwending van

- 22 -

alle middelen. Een ander probleem waar zorginstellingen mee te maken hebben is de onderontwikkeling van de data warehouse. Daardoor is het vaak moeilijk om de benodigde informatie over de prestaties van de organisatie naar boven te krijgen.

4 BSC in de gezondheidszorg In dit hoofdstuk geef ik antwoord op de deelvraag: hoe werkt de BSC in de gezondheidszorg? Dit doe ik door eerst een beschrijving te geven van de aanpassingen die nodig zijn voor de BSC in de gezondheidszorg en de specifieke indicatoren. Daarna geef ik een concreet voorbeeld van een BSC in de Duke Children’s Hospital. Vervolgens vergelijk ik een BSC van organisaties met winstoogmerk met die van de gezondheidszorg. Tot slot geef ik motivaties om een BSC te gebruiken binnen de gezondheidszorg ga ik in op de problemen die een (invoering van) BSC met zich mee kan brengen.

4.1 Aanpassingen BSC voor de gezondheidszorg De Nederlandse gezondheidszorg heeft, met uitzondering van privéklinieken en medici die voor eigen rekening werken, geen winstoogmerk (zie paragraaf 3.1). Primaire karakteristiek van dit type organisatie is dat geen commerciële doelen worden verwezenlijkt. In tegenstelling tot een organisatie met winstoogmerk is binnen een organisatie zonder winstoogmerk een mindere mate van drang om te overleven en om de concurrentie te verslaan (Cheng, Yang en Yang, 2005, p.269). Toch is een gezonde financiële positie belangrijk voor het verkrijgen van bepaalde bronnen om kwalitatief goede zorg aan te kunnen bieden, stakeholders te bevredigen en om huidige en toekomstige doelen te kunnen verwezenlijken (French, Voelker en Rakish, 2001, p.16). De meeste organisaties zonder winstoogmerk hebben moeite met de opzet van een BSC zoals die voor organisaties met een winstoogmerk bestaat. De reden daarvan is dat financiële perspectieven in mindere mate belangrijk zijn voor dit type organisatie. Ook hebben dit type organisaties moeite met het duidelijk omschrijven van hun strategie (Kaplan en Norton, 2001a, p.97). Doordat het behalen van financiële successen

- 23 -

niet het belangrijkste doel is in organisaties zonder winstoogmerk, hebben deze organisaties een herschikking toegepast op de BSC (Pink, Matthias en Zelman, 2003, p.5; Cheng, Yang en Yang, 2005, p.292). Organisaties zonder winstoogmerk vinden het klantperspectief belangrijker dan het financiële perspectief en zien daarom het klantperspectief als hoogste schakel in de hiërarchie. Het klantperspectief in de gezondheidszorg bestaat uit twee groepen, enerzijds de ontvangers van de zorg, de patiënten en anderzijds de betalers van de zorg, ook wel zorgverzekeraars en de overheid. Volgens Bestor en Steward (2000, p.79) en Pink e.a. (2001, p.6) zijn in de gezondheidszorg meerdere groepen die in het klantperspectief thuishoren. In zijn artikel noemt hij naast de patiënten en betalers van de zorg ook artsen en werknemers. Voor beide groepen in het klantperspectief moeten de doelen en het interne proces worden uiteengezet. Hierdoor kunnen de verwachtingen van de diverse groepen worden behaald (Kaplan en Norton, 2001a, p.98). Volgens Kaplan en Norton (2001a, p.98) moet de BSC nog verder gemodificeerd worden voor organisaties zonder winstoogmerk. Voor organisaties zonder winstoogmerk is het beter om het doel op langere termijn boven de perspectieven van de BSC te plaatsen. De organisatie kan zich hierdoor beter richten op het doel door de perspectieven daarop af te stemmen (Cheng, Yang en Yang, 2005, p.292). Een voorbeeld van zo’n doel op langere termijn is te vinden in het jaarverslag van 2006 van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC):

“Het Leids Universitair Medisch Centrum streeft naar een continue verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg en wil hierin zowel nationaal als internationaal een leidende rol blijven spelen”

Toch hebben de organisaties zonder winstoogmerk of, meer specifiek, organisaties op het gebied van gezondheidszorg niet eenzelfde BSC die als een soort sjabloon voor iedere organisatie gebruikt kan worden. Organisaties moeten een BSC aanpassen aan perspectieven waarmee ze hun succes kunnen meten. In de gezondheidszorg is een zeer grote mate van diversiteit van scorecards in gebruik. Zo worden bepaalde perspectieven

- 24 -

nogal eens verruild voor andere dan de hiervoor genoemde perspectieven (Huber en Park, 2007, p.16; Pink, Matthias en Zelman, 2003, p.5). De Duke University Medical Centre gebruikt bijvoorbeeld een educatie en onderzoeksperspectief in plaats van het lerend vermogen en innovatie perspectief. Butterworth Health System in Grand Rapids gebruikt bijvoorbeeld een geheel naar eigen specificaties ontworpen BSC en heeft de volgende perspectieven; tevredenheid van de patiënten, clinical outcomes, functional health status en kosten (French, Voelker en Rakish, 2001, p.16).

4.2 Indicatoren in de gezondheidszorg Het selecteren van een klein aantal indicatoren, dat naast een bepaalde betekenis ook nog relevantie heeft is een uitdagende opgave (Pink e.a., 2001, p.8). De gekozen perspectieven zorgen voor een vertaalslag van de strategie naar indicatoren. We hebben gezien dat het aanpassen van de perspectieven naar eigen inzicht een veel voorkomend fenomeen is in de gezondheidszorg (Huber en Park, 2007, p.16; French, Voelker en Rakish, 2001, p.16). Er is dan ook geen vast model voor perspectieven en indicatoren. Toch zien we in de literatuur dat regelmatig vastgehouden wordt aan de vier perspectieven van Norton en Kaplan (French, Voelker en Rakish, 2001, p.14; Asbroek, 2004, p. i68; Santiago, 1999, p. 1547). Deze kunnen er als volgt uitzien voor een organisatie in de gezondheidszorg.

4.4.1 Financiële perspectief in de gezondheidszorg In dit perspectief wordt ingegaan op welke manier gekeken wordt naar de belanghebbende (patiënten, zorgverzekeraars, professionals, overheid etc.). Hierbij wordt onderzocht welke financiële condities en prestaties bereikt of behouden moeten worden om de missie van de organisatie te kunnen behalen. Dit perspectief combineert de traditionele return on investment (R.O.I.) en net income maatstaven met meer unieke maatstaven voor de gezondheidszorg. Deze unieke maatstaven zijn bijvoorbeeld opbrengsten per patiënt, maar ook verleende kortingen aan de zorgverzekeraars door de DBC’s en

- 25 -

maatstafconcurrentie (French, Voelker en Rakish, 2001, p.14; Wicks, 2007, p. 313; Santiago, 1999, p. 1547).

4.4.2 Klant perspectief in de gezondheidszorg In dit perspectief wordt ingegaan op de mate waarin de behoefte van de klanten wordt bevredigd. Indicatoren die een antwoord hierop geven zijn onderzoeken naar de tevredenheid van patiënten, veiligheid van de patiënten en de effectiviteit van de geleverde zorg (French, Voelker en Rakish, 2001, p.15; Wicks, 2007, p.313; Santiago, 1999, p.1547).

4.4.3 Interne perspectief in de gezondheidszorg In dit perspectief wordt ingegaan op de mate van prestaties binnen het interne operationele proces. Indicatoren binnen het interne perspectief bestaan uit de duur van het verblijf, de hoeveelheid medici in een ziekenhuis en de tijdigheid en nauwkeurigheid van de geleverde diensten (French, Voelker en Rakish, 2001, p.15; Wicks, 2007, p.313; Santiago, 1999, p.1547).

4.4.4 Lerend vermogen en groei perspectief in de gezondheidszorg In dit perspectief wordt ingegaan op de mate van ontwikkeling, veranderingen en de verbeteringen van de organisatie. Indicatoren zijn hier de tevredenheid van de professionals, de ontwikkeling van de werknemers en de ontwikkeling van nieuwe diensten (French, Voelker en Rakish, 2001, p.15; Wicks, 2007, p.313; Santiago, 1999, p.1547).

4.3 Toepassing van de BSC Om meer inzicht te geven in de toepassing van een BSC in de gezondheidszorg geef ik een concreet voorbeeld aan de hand van het kinderziekenhuis Duke Children’s Hospital, (hierna DCH) in Durham, North Carolina, Verenigde Staten. DCH is een kinderziekenhuis met 134 bedden en 800 werknemers, dat is verbonden aan de universiteit van Duke. DCH kampte met operationele verliezen van vier miljoen dollar

- 26 -

in 1992 oplopend tot elf miljoen dollar in 1996. Door de grote operationele verliezen werd er bezuinigd op hulpbronnen. Deze bezuinigingen zorgden voor een verslechtering van de kwaliteit, ontevreden doctoren stuurden patiënten door naar andere zorginstellingen en gefrustreerd personeel vertrok. Volgens Meliones (2000, p. 57), medisch directeur, lag de oorzaak van de tegenvallende prestaties in het feit dat teveel naar individuele doelen werd gekeken in plaats van naar de organisatorische doelen als geheel (Meliones, 2000, p.57; Kaplan, 2001, p.363). Het klinisch personeel begreep op den duur dat de organisatie alleen te redden was indien de individuele doelen veranderden en meer aandacht zou worden gegeven aan de kosten. Om de diverse missies van alle werknemers op één lijn te krijgen werd gebruik gemaakt van de BSC. Vanwege ernstige organisatorische problemen waarmee de instelling te maken had, startte Meliones in 1997 het BSC-programma. De BSC maakte gebruik van een financieel, klant, interne en het perspectief voor de tevredenheid van werknemers. Het lerend vermogen en groeiperspectief van Kaplan en Norton (1992, p.75) werd vervangen door een perspectief voor de tevredenheid van werknemers. Bovendien stelde DCH een nieuwe mission statement op dat luidde: ‘kwalitatieve zorg en medeleven verlenen aan patiënten en families in een zo efficiënt mogelijke organisatie’. De uitwerking van de perspectieven in indicatoren is te zien in figuur 3 (Meliones, 2000, p.58; Kaplan, 2001, p.364). De ontwikkeling en ontwerp van een BSC is arbeidsintensief, omdat het op consensus is gebaseerd. Om de BSC juist te implementeren gebruikte DCH een pilot project in de pediatrische intensive care afdeling. Tijdens het project kwam men erachter dat het moeilijk is om werknemers te overtuigen om op een andere manier te werken. Het pilot project zelf werd als oplossing gebruikt. Door het project zagen de werknemers de positieve uitwerking van de BSC en waren hierdoor makkelijker te overtuigen. Een ander probleem was dat de informatie die van de data kwam vaak onbruikbaar was. Doordat de data en informatie fouten bevatten wist DCH niet exact welke besparingen werden behaald. Om veranderingen hierin aan te brengen werd een meetsysteem ontwikkeld op basis van de vier eerder genoemde perspectieven (Meliones, 2000, p.58/59; Kaplan, 2001, p363/364). De gebruikte indicatoren heb ik

- 27 -

uiteengezet in figuur 3. In dit figuur is te zien dat de mission in de bovenste laag van de BSC staat. Daarna wordt de strategie uiteengezet in de perspectieven. In dit figuur is te zien dat het klantperspectief en het financiële perspectief op gelijke hoogte staan in de hiërarchie van de BSC. Hier moet dus steeds een afweging worden gemaakt tussen het tevreden stellen van de klanten en de financiële mogelijkheden die hiervoor aanwezig zijn. Dit is in praktijk vaak lastig. De DCH moet door middel van een gegeven budget de doelen voor het klantperspectief proberen te behalen en vice versa (Kaplan en Norton, 2001a, p.98) In het financiële perspectief zijn vooral de indicatoren met betrekking tot de kosten per behandeling en de opbrengst van de neonatal care van belang. Neonatal care is de zorg die aan pasgeboren kinderen wordt besteed. Het klantperspectief valt uiteen in patiënten en professionals. De indicatoren die voor de patiënten gelden zijn: tevredenheid, aanbevelingen voor het ziekenhuis, het begrijpen van de toepassingen van de zorg en het snel genezen van patiënten. De professionals krijgen de indicatoren; de mate van tevredenheid van de communicatie en de herkenbaarheid van de professionals. Het interne perspectief bestaat uit drie onderdelen: de wachttijd, de kwaliteit en de productiviteit. De indicatoren in het eerste onderdeel bestaan uit de tijd die nodig is om goedkeuring te verkrijgen en om patiënten te ontslaan uit de instelling. Bij het onderdeel kwaliteit worden de indicatoren gebruikt, zoals verhoudingen van besmettingen, bloedonderzoeken en de kwaliteit van de standaardisatie. Het onderdeel productiviteit maakt gebruik van de indicatoren die betrekking hebben op de duur van het verblijf, de terugkeer van patiënten en de verhouding werknemers/ patiënten. In het perspectief voor de tevredenheid van werknemers, wordt vooral gebruik gemaakt van indicatoren die betrekking hebben op de tevredenheid van de werknemers (Gao en Gurd, 2006, p. 6; Duke Human Resources). De informatie wordt verzorgd door nieuwe software, die voldoet aan de behoefte van data management, prestatierapporten en trendanalyses. Deze informatie verschaft inzicht van de huidige positie van medici ten opzichte van hun collega’s en gestelde doelen (Meliones, 2000, p.58/59; Kaplan, 2001, p363/364).

- 28 -

Figuur 3: Duke Children’s Hospital Balanced Scorecard

De resultaten die DCH behaalde door gebruik te maken van de BSC waren sensationeel. DCH behaalde in een periode van 1996 tot 2000 een vermindering in gemiddelde kosten per geval van bijna $15.000 tot $10.500; een toename van een elf miljoen dollar jaarlijks verlies naar een vier miljoen dollar groei; een 18 procent toename in klanttevredenheid; een afname in gemiddelde lengte van verblijf van 7,9 dagen tot 6,1; een reductie in kosten van $29 miljoen over vier jaar, zonder personeelsveranderingen. Deze resultaten kwamen voort uit een verbeterd inzicht, met behulp van de BSC, over de bedrijfsvoering van de organisatie. Dit zorgde ten eerste voor een reorganisatie van individuele rollen. De DCH veranderde de mission-bound departments (departementen waarin artsen zich verenigen, verpleegster zich verenigen etc.) naar goal-oriented multidisciplinary teams (ingedeeld naar focus op een bepaalde ziekte), ook wel clinical business units genoemd. In deze clinical business units werden financiële informatie, klant- en patiënttevredenheid en informatie over trends en initiatieven in de gezondheidszorg besproken en vergeleken (Kaplan, 2001, 364). Daarnaast werkten de

- 29 -

verschillende business units samen om nieuwe ideeën te creëren. Voorts werden in de business units protocollen opgesteld voor de behandeling van bepaalde ziekten. De ontwikkeling en bevordering van de protocollen leidde tot een verbetering in kwaliteit van de aangeboden zorg. Het gebruik van de BSC in combinatie met het maken van de juiste beslissingen heeft ervoor gezorgd dat de financiële resultaten verbeterden en de missie was geslaagd (Meliones, 2000, p.57-60; French, Voelker en Rakich, 2001, p.22; Fein, 2007, p.2637).

4.4 BSC in de gezondheidszorg ten opzichte van organisaties met winstoogmerk Het invoeren van een BSC is niet een keuze waar gemakkelijk over gedacht moet worden. Iedere organisatie dient een zorgvuldige afweging te maken met de bijbehorende beslissingen, veranderingen en het steeds opnieuw verbeteren van kwaliteit. De invoering gaat met kosten gepaard, zeker voor zover het de tijd van managers betreft. Bovendien is er ook vaak verzet van de werknemers. Het vereist de volledige steun van het managementteam. Dat is dikwijls een uitdaging, omdat het proces van verandering vaak lang is en de resultaten soms niet snel zichtbaar zijn. Bovendien moet van de traditionele denkwijze worden afgestapt. Het is noodzakelijk om naar de totale organisatie op zowel de korte als lange termijn te kijken (Fench, Voelker en Rakisch, 2001, p.23; Cheng, Yang en Yang, 2005, p.291). De BSC in de gezondheidszorg wijkt op een aantal punten af van een BSC voor een organisatie met een winstoogmerk. De BSC wordt in organisaties zonder winstoogmerk niet gebruikt om meer winst te genereren. In organisaties zonder winstoogmerk, zoals de gezondheidszorg, wordt de BSC gebruikt om met een bepaald budget output, kwaliteit en de tevredenheid van de belanghebbende te maximaliseren. In paragraaf 4.1 is te zien dat de BSC moet worden aangepast om dit te kunnen bereiken. Het klantperspectief is in organisaties zonder winstoogmerk belangrijker dan het financiële perspectief (Fench, Voelker en Rakisch, 2001, p.23; Cheng, Yang en Yang, 2005, p.286). Daarnaast heeft het meten van prestaties in de gezondheidszorg te maken met een aantal karakteristieken. Het behalen van doelen in de gezondheidszorg hangt

- 30 -

grotendeels af van professionals. Deze hebben vaak drijfveren die inconsistent zijn met de juiste aanwending van alle middelen. Doelen van professionals liggen vaak niet op één lijn met die van de organisatie. Financiële prikkels hebben bovendien minder effect, omdat professionals voldoening uit hun werk halen. Hierdoor zijn professionals moeilijk in hiërarchie te dwingen en om die reden lastig te managen (Anthony en Young, 2003, p.67/68; Verheyen, 1998, p.790). Het invoeren van een prestatiemeetsysteem, zoals de BSC, zorgt voor feedback. Deze feedback zorgt voor transparantie in de gedragingen van de professionals aan de hand van onder andere kosten, productiviteit, kwaliteit en tevredenheid van de patiënten. Ook zorgt de BSC voor een verduidelijking van de doelen die de organisatie wil behalen, en toont het aan dat door middel van een juiste vertaling van de strategie de output en kwaliteit kan worden gemaximaliseerd. De BSC kan dus helpen bij het veranderen van de individuele gedachten en het meten van professionals. Bij organisaties met winstoogmerk zijn vaak minder professionals aanwezig, waardoor het invoeren van een prestatiemeetsysteem meestal gemakkelijker verloopt. Het snellere verloop van invoering komt doordat minder professionals moeten worden overtuigd van een nieuw systeem (Meliones, 2000, p.60). De Nederlandse gezondheidszorg heeft bovendien te maken met regelgeving van de overheid met betrekking tot kwaliteit en prijs. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet toe op de kwaliteit in de gezondheidszorg. Daarnaast zijn er veranderingen op het gebied van de gereguleerde marktwerking. Binnen het nieuwe zorgstelsel wordt een steeds groter deel van de gereguleerde markt vrijgegeven door middel van het vrij onderhandelbaar maken van DBC’s. De inkomsten van instellingen in de gezondheidszorg verschuiven hierdoor van inputfinanciering naar outputfinanciering (Ineveld, 2006, p. 470; Hasaart e.a., 2006, p. 424; Nederlandse Zorgautoriteit, 2005, p.2; Centraal Planbureau, 2004, p.14). Met outputfinanciering kunnen door middel van een grotere output meer financiële middelen worden verkregen. Verbeteringen in kwaliteit, effectiviteit, efficiency en productiviteit kunnen zorgen voor een stijging van de output. De BSC is een instrument om door middel van prestatiemeting output en kwaliteit te laten toenemen. Belangrijk is dat in de BSC indicatoren worden gebruikt die betrekking hebben op kwaliteit, effectiviteit, efficiency

- 31 -

en productiviteit. Zorginstellingen hebben bovendien te maken met een onderontwikkeling van de data warehouse waardoor de invoering van een BSC wordt bemoeilijkt.

4.5 Motivaties voor gebruik BSC in gezondheidszorg Managers binnen organisaties in de gezondheidszorg hebben te maken met complexe uitdagingen, die worden veroorzaakt door een steeds sterker concurrerende markt, een snelle verandering en ontwikkeling op het gebied van service en behandeling (Bestor en Steward, 2000, p.75). Maar ook omdat grote instellingen, zoals zorgverzekeraars die veelvuldig gebruikmaken van de gezondheidszorg, langzamerhand actiever beginnen te worden met onderhandelen op het gebied van kortingen en het betalen van vaste bedragen voor diensten die worden aangeboden door de gezondheidszorg. Dit effect wordt versterkt door de invoering van DBC’s en door de maatstafconcurrentie (Gevers, 2008, p.1; Nederlandse Zorgautoriteit; Hasaart e.a., 2006 p.424). Ook zoeken de managers in de gezondheidszorg steeds naar verdere schaalvoordelen en synergie. Zo delen vele zorgaanbieders dure faciliteiten, zoals personeel en kapitaal. Een andere uitdaging voor managers ligt in het feit dat tussen diverse typen van diensten binnen de gezondheidszorg allianties tussen de aanbieders worden gesloten. Deze allianties moeten de kosten van een overeenkomst voor de klanten verlagen (Bestor en Steward, 2000, p.76). Door al deze complexe situaties is er vraag ontstaan naar een prestatiemeetsysteem dat voor strategische oriëntatie binnen gezondheidsinstellingen kan zorgen. Door het gebruik van een BSC als een geïntegreerd prestatiemeetsysteem worden dergelijke complexe situaties binnen de gezondheidszorg verminderd (Bestor en Steward, 2000, p.75). De invoering van het nieuwe zorgstelsel met de bijbehorende maatconcurrentie en de DBC’s zorgt voor grote veranderingen. Deels zijn de nieuwe regelingen al ingevoerd maar deels worden ze op lange termijn ook uitgebreid. De BSC is het meest van belang voor organisaties die te maken hebben met groei en veranderingen op langere termijn. De BSC helpt dit type organisaties om met de vertraging die veroorzaakt wordt door de tijd tussen beslissingen en de daadwerkelijke bewegingen om

- 32 -

te gaan. Voor bedrijven die strategieën navolgen zoals inkrimping, downsizing en kostenreductie, zullen de metingen vooral op de korte termijn liggen. Het gebruik van genoemde strategieën in combinatie met een traditioneel prestatiemeetsysteem leidt tot een beter resultaat. Een BSC is dus uitermate goed te gebruiken in turbulente industrieën, zoals de gezondheidszorg (French, Voelker en Rakish, 2001, p.20). Ook om andere redenen kan een BSC voor de gezondheidszorg nuttig zijn. Ten eerste kunnen patiënten, werkgevers, regeringsinstanties en verzekeraars beslissingen maken aan de hand van de kwaliteit van de zorg die wordt geleverd. Ook kunnen ze hierdoor andere opties bekijken die meer waarde genereren. Ten tweede kunnen zorginstellingen hun verbeterde resultaten gebruiken om patiënten, personeel en geldschieters die graag keuzes maken op het gebied van capaciteit en kwaliteit voor zich te winnen. Ten derde kan een BSC zorgen voor een duidelijke implementatie van de te volgen strategie. De BSC helpt bij het opstellen van de indicatoren en combineert deze met tal van gebeurtenissen die de organisatie in de juiste richting duwt (Santiago, 1999, p.1576).

4.6 Problemen rond de BSC in de gezondheidszorg De BSC heeft sinds de ontdekking in 1992 veel in de belangstelling gestaan. Het gebruik van de BSC is in een breed scala aan bedrijven ingezet. Zoals met elke innovatie, kan verwacht worden dat de BSC door een levenscyclus gaat, met de volgende fases: ontwikkeling, groei, rijping, verzadiging. De BSC in de gezondheidszorg zit in de groeifase en is dus nog relatief jong. De eerste toepassing van de BSC in de gezondheidszorg is terug te vinden in het in 1994 verschenen artikel van Griffith ‘Reengineering Health Care: Management Systems for Survivors’. Bij de ontwikkeling van de BSC in de gezondheidszorg wordt veelal tegen dezelfde problemen aangelopen als bij organisaties binnen andere industrieën, zoals het gebruiken van verkeerde indicatoren (French, Voelker en Rakish, 2001, p.17). Ook is een aantal specifieke problemen naar voren gekomen die onder andere voor de gezondheidszorg gelden. Zo zijn bijvoorbeeld de verhoudingen tussen de medische staf en de kwaliteit van de zorg belangrijke onderdelen in de prestatie van een zorginstelling.

- 33 -

Deze onderdelen zijn moeilijk te meten, interpreteren en te vergelijken met andere organisaties. Ook zorgen de professionals binnen de zorginstelling vaak voor problemen bij invoering van een BSC in de gezondheidszorg. Zoals we in een eerdere paragraaf 3.3 konden lezen zijn de drijfveren van professionals vaak inconsistent met de juiste aanwending van alle middelen binnen de zorginstelling (Pink, Matthias en Zelman, 2003, p.1). Een ander probleem waar zorginstellingen mee te maken hebben is de slechte data warehousing en de vele informatiesystemen die niet geïntegreerd zijn. Hierdoor zijn de relevante data slecht te analyseren (Pink, Matthias en Zelman, 2003, p.7).

4.7 Conclusie Organisaties in de gezondheidszorg hebben moeite met de opzet van een BSC zoals die voor organisaties met een winstoogmerk bestaat. In de gezondheidszorg is een zeer grote mate van diversiteit van scorecards in gebruik. We hebben gezien dat het aanpassen van de perspectieven naar eigen inzicht een veel voorkomend fenomeen is in de gezondheidszorg. Toch zien we in de literatuur dat regelmatig vastgehouden wordt aan de vier perspectieven van Norton en Kaplan. Het gebruik van de BSC samen met het maken van juiste beslissingen zorgt ervoor dat de financiële resultaten verbeteren en de missie slaagt. Een goed voorbeeld van een juiste invoering van een BSC is terug te vinden in Duke Children’s Hosital. Voor iedere organisatie is het een grote keuze met bijbehorende beslissingen, veranderingen en het steeds opnieuw verbeteren van kwaliteit. Om een BSC in de gezondheidszorg te kunnen invoeren moet in ogenschouw worden genomen dat de drijfveren van professionals vaak inconsistent zijn met de juiste aanwending van alle middelen binnen de zorginstelling. Een ander probleem waar zorginstellingen mee te maken hebben is de verschuiving van inputfinanciering naar outputfinanciering door het vrij onderhandelbaar maken van de DBC’s. Bovendien hebben zorginstellingen te maken met slechte data warehousing en de vele informatiesystemen die niet geïntegreerd zijn. Een grote stroom van data is een vereiste voor een BSC. Daarnaast is voor het succes van de BSC in de gezondheidszorg van belang dat de scorecard de realiteit van de industrie en organisatie reflecteert. Door al

- 34 -

deze complexe situaties is er vraag ontstaan naar een prestatiemeetsysteem dat voor strategische oriëntatie binnen gezondheidsinstellingen kan zorgen. Hiervoor kan de BSC uitkomst bieden.

- 35 -

Samenvatting en conclusie In het begin van de jaren ‘80 beschreven onderzoekers op het gebied van management accounting de steeds verdere toename van irrelevantie op het gebied van traditionele toepassingen van beheersing en prestatiemeting. Deze traditionele toepassingen misten de capabiliteit om de link te leggen tussen enerzijds de historische prestaties en anderzijds de initiatieven van de organisatie. Vanuit de vakgebieden management accounting en management control was behoefte aan ontwikkeling van een nieuw prestatiemeetsysteem. Tijdens de ontwikkeling van een meer strategische benadering werd gezocht naar een management toepassing die enerzijds de link kon maken en anderzijds de informatie geeft met betrekking tot het maken van beslissingen binnen de organisatie. De BSC kwam voort uit de noodzaak om planning, beheersing en prestatiemeting binnen het vakgebied management accounting te verbeteren. De naam BSC geeft aan dat evenwicht of balans een belangrijk uitgangspunt is. Het betreft het evenwicht tussen doelen op korte en lange termijn, tussen financiële en niet-financiële maatstaven, tussen leidende en volgende indicatoren en tussen externe en interne prestatieperspectieven. Het doel van een BSC is om de missie en visie van een organisatie in meetbare indicatoren te vertalen om zodoende ondersteuning te bieden bij het ontwikkelen van een consistente organisatiestrategie en het richten van alle activiteiten op die strategie. Dit wordt concreet gemaakt aan de hand van vier perspectieven: financieel perspectief, klantenperspectief, interne processen en het leeren groeiperspectief. Van deze vier perspectieven wordt ook de onderlinge samenhang gedefinieerd. De vier perspectieven moeten helpen bij een vertaalslag van de strategie naar meetbare indicatoren om zo de huidige koers te bepalen ten opzichte van de voorgestelde koers. De gezondheidszorg heeft te maken met een aantal karakteristieken. Zo heeft de Nederlandse gezondheidszorg met uitzondering van privéklinieken en medici die voor eigen rekening werken, geen winstoogmerk. Primaire karakteristiek van dit type organisatie is dat geen commerciële doelen worden verwezenlijkt. Bovendien wordt sinds 1 januari 2008 zorg verleend door middel van de diagnose-behandelingcombinatie (DBC). De zorgverzekeraars betalen per ziektegeval één prijs voor de totale zorg die

- 36 -

wordt verleend aan een patiënt. Zorgverzekeraars kunnen en mogen met ziekenhuizen onderhandelen over de prijs, de kwaliteit en de samenstelling van sommige behandelingen die zij voor hun verzekerden inkopen. Per 1 januari 2009 wordt bovendien gestart met maatstafconcurrentie. De maatstaf werkt als een maximum op de gemiddelde prijs per DBC die een zorgaanbieder in rekening mag brengen voor haar totale productie. Naast het vrijgeven van de markt is het belangrijk dat de kwaliteit in de gezondheidszorg gewaarborgd wordt. Om de kwaliteit in de gezondheidszorg te waarborgen is in de Gezondheidswet (GW) het Staatstoezicht op de Volksgezondheid geregeld, waarvan de uitvoering in handen is van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De invoering van nieuwe regels zorgt voor andere doelen die moeten worden bereikt. In de gezondheidszorg hangt het succes van het behalen van doelen vaak af van professionals. Dit zijn niet alleen artsen, maar ook wetenschappers en zelfs ministers. Deze professionals hebben vaak drijfveren die inconsistent zijn met de juiste aanwending van alle middelen. Een ander probleem waar zorginstellingen mee te maken hebben is de onderontwikkeling van de data warehouse. Door de onderontwikkeling van de data warehouse is het vaak moeilijk om de benodigde informatie over de prestaties van de organisatie naar boven te krijgen. Organisaties in de gezondheidszorg hebben moeite met de opzet van een BSC zoals die voor organisaties met een winstoogmerk bestaat, dit omdat financiële perspectieven in mindere mate belangrijk zijn voor dit type organisatie. Ook hebben dit type organisaties moeite met het duidelijk omschrijven van hun strategie. Organisaties zonder winstoogmerk vinden het klantperspectief belangrijker dan het financiële perspectief en zien daarom het klantperspectief als hoogste schakel in de hiërarchie. Hierdoor moeten aanpassingen gedaan worden in de BSC, zoals Kaplan en Norton die hebben voorgesteld. Toch hebben de organisaties zonder winstoogmerk of, meer specifiek, organisaties op het gebied van gezondheidszorg niet eenzelfde BSC die als een soort sjabloon voor iedere organisatie gebruikt kan worden. Organisaties moeten een BSC aanpassen aan perspectieven waarmee ze hun succes kunnen meten. In de gezondheidszorg is een zeer grote mate van diversiteit van scorecards in gebruik. We hebben gezien dat het aanpassen van de perspectieven naar eigen inzicht een veel

- 37 -

voorkomend fenomeen is in de gezondheidszorg. Toch zien we in de literatuur dat regelmatig vastgehouden wordt aan de vier perspectieven van Norton en Kaplan. Zo combineert het financiële perspectief de traditionele return on investment (R.O.I.) en net income maatstaven met meer unieke maatstaven voor de gezondheidszorg. Het klantperspectief gebruikt indicatoren met betrekking tot de tevredenheid van patiënten, veiligheid van de patiënten en de effectiviteit van de geleverde zorg. Indicatoren binnen het interne perspectief bestaan uit de duur van het verblijf, het aantal medici en de snelheid en nauwkeurigheid van de geleverde diensten. In het lerend vermogen en groeiperspectief beschrijven de indicatoren de tevredenheid van de professionals, de ontwikkeling van de werknemers en de ontwikkeling van nieuwe diensten. Het gebruik van de BSC in combinatie met het maken van juiste beslissingen zorgt ervoor dat de financiële resultaten verbeteren en de missie wordt behaald. Een goed voorbeeld van een juiste invoering van een BSC is terug te vinden in Duke Children’s Hosital. Het invoeren van een BSC is niet een keuze waar gemakkelijk over gedacht moet worden. Iedere organisatie dient een zorgvuldige afweging te maken met de bijbehorende beslissingen, veranderingen en het steeds opnieuw verbeteren van kwaliteit. De invoering gaat met kosten gepaard, zeker voor zover het de tijd van managers betreft. Bovendien is er vaak verzet van de werknemers. Het vereist de volledige steun van het managementteam. Dat is dikwijls een uitdaging, omdat het proces van verandering vaak lang is en de resultaten soms niet snel zichtbaar zijn. Door de veranderingen op het gebied van de gezondheidszorg is vraag ontstaan naar een prestatiemeetsysteem dat voor strategische oriëntatie binnen gezondheidsinstellingen kan zorgen. Bovendien is de gezondheidszorg divers. Een BSC kan hier uitkomst bieden. Om een BSC in de gezondheidszorg te kunnen invoeren moet in ogenschouw worden genomen dat de drijfveren van professionals vaak inconsistent zijn met de juiste aanwending van alle middelen binnen de zorginstelling. De doelen van professionals komen vaak niet overeen met die van de organisatie. Bovendien hebben financiële prikkels bij professionals minder effect. Hierdoor zijn professionals moeilijk in hiërarchie te dwingen en daarom lastig te managen. De BSC zorgt voor transparantie en verduidelijking van de organisatorische doelen en het opstellen van

- 38 -

maatstaven voor professionals. Daarnaast zijn er veranderingen op het gebied van de gereguleerde marktwerking. Binnen het nieuwe zorgstelsel wordt een steeds groter deel van de gereguleerde markt vrijgegeven door middel van het vrij onderhandelbaar maken van DBC’s. De inkomsten van instellingen in de gezondheidszorg verschuiven hierdoor van inputfinanciering naar outputfinanciering. Met outputfinanciering kunnen door middel van een grotere output meer financiële middelen worden verkregen. Verbeteringen in kwaliteit, effectiviteit, efficiency en productiviteit kunnen zorgen voor een stijging van de output. De BSC is een instrument om door middel van prestatiemeting output en kwaliteit te laten toenemen. Een ander probleem waar zorginstellingen mee te maken hebben is de slechte data warehousing en de vele informatiesystemen die niet geïntegreerd zijn. Een grote stroom van data is een vereiste voor een BSC. Daarnaast is voor het succes van de BSC in de gezondheidszorg van belang dat de scorecard de realiteit van de industrie en organisatie reflecteert.

- 39 -

Bibliografie Abran, A. en Buglione, L. (2003). A multidimensional performance model for consolidating Balanced Scorecards. Advances in Engineering Software, Jun, Vol. 34 Issue 6, p339 Albright, T. en Davis, S. (2004). An investigation of the Balanced Scorecard implementation on financial performance, Management Accounting Research, vol.15, no.2, p.135-154 Anthony, R.N. en Young D.W. (2003). Management control in non-profit organisations, New York: McGraw-Hill Higher Education Asbroek, A.H.A. ten, e.a. (2004). Developing a national performance indicator framework for the Dutch health system. International Journal for Quality in Health Care, Volume 16, Supplement 1: p. i65–i71 Bestor, W.E. en Steward, L.J. (2002). Applying a Balanced Scorecard to Health Care Organisation, The Journal of corporate accounting & finance, vol. 11, afl. 3, 75-82. Bourne, M., e.a. (2000). Designing, implementing and updating performance measurement systems. International journal of operations & production management Vol. 20, No. 7, p. 754-771 Centraal Planbureau (2004). Centrale doelen, decentrale uitvoering: Over de do’s and dont’s van prestatieprikkels voor semi-publieke instellingen. Januari, 1-151 Cheng, L.Y., Yang, C.C., en Yang, C.W. (2005). A study of implementing Balanced Scorecard (BSC) in non-profit organizations: A case study of private hospital, Human systems management, vol. 24, afl.4, p. 285-300 Duke Human Rsources (2008). www.hr.duke.edu, 29 maart. Fein, I.A. (2007). No margin, no mission: RIP. Critical Care Medicine, 2637-2638 Fernandes, E. en Pacheco, R.R. (2007). Airport management: a strategic approach. Federal University of Rio de Janeiro. Universidade Estácio de Sá (UNESA). Transportation Vol. 34, No. 1, p. 129-142 French, G.R., Voelker, K.E., en Rakish, J.S. (2001). The balanced scorecard in healthcare organizations: A performance measurement and strategic planning methodology, Hospital topics: today’s hospital practices, vol. 79, afl. 3, p. 13-24 (12) Gao, T. en Gurd, B. (2006). Lives in the balance: managing with the scorecard in notfor-profit healthcare settings. Australia and New Zealand third sector research, November, p.1-25 Gevers, J.K.M. (2008). Maatstafconcurrentie, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, jaargang 32, nummer 1, p. 1-1 Griffith, J.R. (1994). Reengineering Health Care: Management Systems for Survivors. Hospital & health services administration: quarterly journal of the American College of Hospital Administrators, Vol. 39, No. 4, p. 451-470 Hasaart, F., e.a. (2006). Financiële prikkels en behandelkeuzes in het nieuwe zorgstelsel, Economisch-statistische berichten: algemeen weekblad voor handel, nijverheid, financiën en verkeer, Vol. 91, No. 4493, p. 424-426 Hirsch, M.L. (2000). Advanced Management Accounting, London: Thomson

- 40 -

Huber, D.L. en Park, E.U. (2007). Balanced Scorecards for Performance Management, Journal of Nursing Administration, Januari, Vol. 37 Issue 1, p14-20 Inamdar, N., Kaplan, R.S. (2002). Applying the balanced scorecard in healthcare provider organisations, Journal of healthcare management, vol. 47, afl. 3, pag. 179196 Ineveld, M.Van, Dohmen, P. en Redekop, K. (2006). De startende marktwerking in de gezondheidszorg, Economisch-statistische berichten: algemeen weekblad voor handel, nijverheid, financiën en verkeer, Vol. 91, No. 4494, p. 470-473 Inspectie voor de gezondheidszorg (2008), www.igz.nl, 27 februari. Ittner, C.D., Larcker, D.F. en Randall, T. (2003). Performance implications of strategic performance measurement in financial service firms, Accounting, organisation and society, 28(7-8), p.715-741. Kaplan, R.S. (2001). Strategic Performance Measurement and Management in Nonprofit Organizations. Nonprofit Management and Leadership. Volume 11, Issue 3, Pages 353 - 370 Kaplan, R.S., en Norton D.P. (1992). The Balanced Scorecard – Measures that drive performance, Harvard Business Review, January-February 1992, p.71-79. Kaplan, R.S., en Norton D.P. (1996a). Linking the Balanced Scorecard to Strategy. California management review, Vol. 39, No. 1, p. 53-79 Kaplan, R.S. en Norton, D.P. (1996b). The Balanced Scorecard-Translating Strategy into Action, Boston, Harvard Business School Press. Kaplan, R.S. en Norton, D.P. (2001a). Transforming the Balanced Scorecard from Performance Measurement to Strategic Management, Part 1, Accounting Horizons, Vol. 15, no 1, 87-104 Kaplan, R.S. en Norton D.P. (2001b). Transforming the Balanced Scorecard from Performance Measurement to Strategic Management: Part II. Accounting horizons, Vol. 15, No.2, p. 147-160 Kaplan, B. en Shaw, N.T. (2004). Future Directions in Evaluation Research : People, Organizational, and Social Issues. Methods of information in medicine : international journal for the methodology of medical research, information and documentation, Vol. 43, No. 3, p. 215-231 Meliones, J. (2000), Saving Money, Saving Lives. Harvard business review: the magazine of thoughtful businessmen, Vol. 78, No. 6, p. 57-70 Nederlandse Zorgautoriteit (2005). Beleidsregel CI-884, november Nederlandse Zorgautoriteit (2008). www.nza.nl, 20 februari. Nørreklit, H. (2000). The balance on the balanced scorecard a critical analysis of some of its assumptions, Management Accounting Research, Vol. 11, No. 1, p. 65-88 Nudurupati, S. S. en Bititci, U. S. (2005). Implementation and impact of IT-supported performance measurement systems. Production planning & control, Vol. 16, No. 2, p. 152-162. Otley, D. (1999). Performance management: a framework for management control systems research. Management Accounting Research, Vol. 10, No. 4, p. 363-382 Pink, G.H. e.a. (2001). Creating a Balanced Scorecard for a Hospital System, Journal of health care finance, vol. 27, afl. 3, pag 1-20 (20)

- 41 -

Pink, G.H., Matthias, C.B. en Zelman, W.N. (2003). Use of the balanced scorecard in Health Care, Journal of health care finance, vol. 29, afl. 4, pag. 1-16 Raad voor de volkgsgezondheid en zorg (2004). Verantwoordingsprocessen in de zorg op basis van de balanced scorecard. Zoetermeer. Publicatienummer 04/03. Santiago, J.M. (1999). Use of the balanced scorecard to improve quality of behavioral health care, Psychiatric services: a journal of the Americal Psychiatric Assocaciation, vol. 50, afl. 12, pag. 1571-1576 Schaik, G. en Strikker, H. (2004). CV Zorgcijfers 1998-2003. Diemen: CVZ Verheyen, P. (1998). The missing link in budget models of nonprofit institutions: Two practical Dutch applications. Management science, 44 (6), p. 787-800 Weggeman, M. (1989). Is the professional self-managing or is there really a need for professional management? European Management Journal, Volume 7, Issue 4, December , Pages 422-430 Wicks, A.M. (2007). Competing Values in Healthcare: Balancing the (Un)Balanced Scorecard. Journal of Healthcare Management, Sep/Oct, Vol. 52 Issue 5, p. 309324 Wyatt, J. (2004). Scorecards, dashboards, and KPIs: Keys to integrated performance measurement. Healthcare financial management, Vol. 58, No. 2, p. 76-79