De arts als vraagbaak: veterinaire volksgezondheid in de opleiding? Professor Dr. Marion Koopmans Afdeling virologie, ErasmusMC en Centrum Infectieziektenbestrijding RIVM
Conclusies
Kennis over zoönosen is er (wschl) wel, maar niet als zodanig herkenbaar Dierenartsen en medici hebben een verschillende focus en taal Kennis over signalering en bestrijding is geen prioriteit in medische opleiding Infectieziektedreiging is echt toegenomen Kennis dus nodig bij generalisten en specialisten Kerncompetentie health advocacy vraagt om een pro-actieve houding
aantal hits
Hits op zoekterm zoonose 30 25 20 15 10 5 0 C C C C CG MC aas ud GK UR IVM M M M M o A VU U D W R us UM LU nim db m a U R as t r S E C UM
Algemeen zoekterm zoonose Google NL: ongeveer 3: 1 veterinaire sites versus “medische” sites
Tijdschrift
*
Academic medicine BMC medical education Education for health Medical education online
* Links op http://www.nvmo.nl/
Zoekterm Zoonose 0 0 0 0
Veterinary PH 0 0 0 1
“Er is bij humane en veterinaire professionals in de gezondheidszorg veel kennis en kunde. Zij benaderen het probleem van zoönotische aandoeningen echter verschillend en de onderlinge communicatie over deze aandoeningen is voor verbetering vatbaar”
Prof. Dr. A Casparie Drs H. Logtenberg
De accenten (deels naar Franck van Wijck, het dierlijke in de mens. 2004)
Medisch
Veterinair
Patiënt gericht
Preventie gericht
Diagnostiek en behandeling
Bronopsporing en transmissie
Zoönosen zijn een van de vele infectieziekte problemen
Zoönosen apart als thema
Specifieke kennis over herkomst niet zo relevant
Kennis over herkomst essentieel
Decentraal georganiseerd dus gecoördineerde crisis- respons lastig
Centraal gestuurde bestrijdingsprogramma’s (Europees), dus top-down mag bij crises
1
2
3
Kent u de bijbehorende zoönose, actueel in Nederland 2006-heden?
4
5
6
Eerste EU epidemiologisch rapport, 2005
incidentie per 100.000
www.ecdc.europa.eu
120 100 80 60 40 20 0 IV H
C TB
am l Ch
ia d y
BV H
CV H am C
ob l py
te c a
r
lm a S
o
l la e n
G
a di r ia
p ry C
sp o t
o
um i rid
www.gezondheidsraad.nl publicatie nr 2004/18; http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_CDS_CPE_ZFK_2004.9.pdf http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/330200002.html
Wereldwijde infectieziekte dreigingen laatste 10 jaar WHO (rood: geleid tot actie in Nederland) 75% is zoönose
West Nile Japanese encephalitis Venez. Eq. encephalitis
Yellow fever Ebola/Marburg Crimean-Congo HF
Dengue Rift valley VHF
Avian influenza Polio Monkeypox
Lassa Nipah Hanta
Meningitis SARS Enterovirus
Formenty, 2004: The process of emergence
1.
Toevallige gebeurtenis (oud of recent), zoals een mutatie of recombinatie in bestaande zoönotische pathogenen
2.
Gegeven, soms invloed gedrag Verbreken van de species barrière, en een eerste humane infectie Gedrag
3.
Amplificatie (epidemisch worden), direct of via een vector Globalisering, bevolkingsgroei
4.
identificatie van de ziekte
5.
Gebrek aan kennis en globale “blik” Erkenning van het probleem en zijn consequenties
Focus op hier en nu, geen tijd 6. Strategie gericht op eliminatie of preventie Verzuilde aanpak
Opkomst Chikungunya in landen rond Indische Oceaan 2005
Pialoux et al., 2007
Parola et al., 2006
Parola et al., 2006
Toevallige mutatie
Transmission and Maintenance Cycles of Transmission and maintenance Dengue Viruses Urban/epidemic Rural/epidemic Rural/enzootic
Aedes aegypti, Africa = Aedes (Diceromyia) Aedes albopictus, Aedes (Stegomyia) Aedes luteocephalus, Asia = Aedes (Finlaya) Aedes furcifer Aedes taylori. Aedes (Stegomyia) Americas = Kenya
Aedes Sp.?
Ae. albopictus Aedes aegypti, Aedes albopictus, Ae. polynesiensis Aedes luteocephalus, Ae. aegypti Aedes furcifer Ae. mediovittatus Aedes taylori.
>
Reunion
Ae. aegyptialbopictus Aedes Ae. polynesiensis
> Indian Ocean, Italy
Charrell et al., 2007
Relatie tussen tijd, reizen en infectieziekten
Scheepvaart
Cliff and Haggett, 2004
Vliegverkeer
Voorkomen van Ae. Albopictus in Europa, Januari 2007
Toename reisverkeer 4 generaties 40 km2
4000 km2 Cliff and Haggett, 2004
400 km2
40.000 km2
Distribution of cases of suspected Chikungunya fever by date of onset, region Emiglio-Romagna, 15 june-21 september 2007 (N=292)
Wschl via viremische reiziger Onderzoek naar overwintering
www.ecdc.eu.int Rezza et al., 2007
Intussen in Nederland….
Importen uit Zuid China Circa 500.000 per week Op water/gel
Scholte et al., 2007
Regelmatige vangst van Ae. Albopictus Gezondheidsrisico? 200
12
cumulative number of collected Ae. albopictus of all companies (black bars)
# infested companies 10 160
140 8 120
100
6
80 4 60
40 2 20
0 27-30
Scholte et al., 2007
31-34
35-38
39-42
2006
43-46
47- 50
51-2
3-6
7-10
11-14 15-18
2007
19-22
23-26
number of Lucky bamboo-importing companies positive for Ae. albopictus (grey bars)
# Ae. albopictus
180
0 time (w eek nrs)
Humaan influenza: 3 verschijningsvormen
Seasonal influenza (A: H3N2, H1N1; B) Avian influenza (A: H7N7, H5N1…) Pandemic influenza (A: H1N1, H2N2, H3N2…?)
Pandemieën van de 20ste eeuw
Credit: US National Museum of Health and Medicine
1918: “Spanish Flu”
1957: “Asian Flu”
>40 million deaths
1-4 million deaths
A(H1N1)
A(H2N2)
1968: “Hong Kong Flu” 1-4million deaths A(H3N2)
Patroon van verspreiding en evolutie van influenza
Russell et al., 2008
Verschil in verspreiding van infectie binnen dezelfde geografishe regio door bevolkingsdichtheid
Formenty, 2004: The process of emergence
1.
Toevallige gebeurtenis (oud of recent), zoals een mutatie of recombinatie in bestaande zoönotische pathogenen
2.
Verbreken van de species barrière, en een eerste humane infectie
3.
Amplificatie (epidemisch worden), direct of via een vector
4.
identificatie van de ziekte
5.
Erkenning van het probleem en zijn consequenties
6. Strategie gericht op eliminatie of preventie
Wie van u kent… 1. Het signaleringsoverleg 2. Het buro LCI 3. inf@ct
Een patiënte met koorts uit de Tropen
Reis Oeganda Safari
LUMC koorts
opname
Bezoek grot
Monitoring contacten Einde maatregelen Bekendmaking: VWS, veld, ECDC, EWRS, WHO,persconferentie Diagnose
Gorilla’s Pygmee dorp
Melding door LUMC Leverfalen, bloedingen
N = 64
Timen et al., submitted
N = 66
Public health respons: verdere verspreiding voorkomen, adequate informatie verstrekken
identificatie en classificatie contacten met (hoog/laag/geen) risico: 64/66/18 maatregelen voor contacten: 2dd temperatuur-monitoring; dagelijkse melding, verbod op reis naar het buitenland (130 personen!) uniforme beoordeling symptomen en verschijnselen bij contacten (landelijk outbreak management team) stand-by functie 4 ziekenhuizen met isolatiecapaciteit op IC, diagnostiek- en vervoercapaciteit landelijke regie m.b.t. bestrijding, communicatie, voorlichting algemeen publiek, internationale contacten (o.a. ECDC, WHO, Oeganda, CDC); praktische uitwerking protocollen m.b.t.: monitoring contacten, vervoer, opname, diagnostiek, inactivatie monsters, decontaminatie ruimten)
Voorjaar 2007
2. Huisarts Herpen merkt op dat er veel pneumonie is
1. Eerste melding meer Q koorts
Mei
3. Huisarts St Oedenrode merkt op dat er veel pneumonie is
Juni
Juli
2. diagnose mycoplasma 3. Aantal Q koorts gevallen
36
Q-fever cases by week of onset of illness, 1 January 2007 - 11 June 2008. N=177 in 2007 N=122 in 2008
Overige GGD'en
Number of notifications per week
30
GGD HvB
Eerste signaal humaan
25 20 15 10 5 0 1 4 2007
7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 3 6 2008
9 12 15 18 21 24 27 30
We e konse t of illne ss
37
Brononderzoek
Eerste melding in 2005 38
Formenty, 2004: The process of emergence
1.
Toevallige gebeurtenis (oud of recent), zoals een mutatie of recombinatie in bestaande zoönotische pathogenen
2.
Verbreken van de species barrière, en een eerste humane infectie
3.
Amplificatie (epidemisch worden), direct of via een vector
4.
identificatie van de ziekte
5.
Erkenning van het probleem en zijn consequenties
6. Strategie gericht op eliminatie of preventie
Top thema’s infectieziekten, EU
Meldingen van virale gastroenteritis uitbraken in instellingen
400 350
outbreaks norovirus GII.4
300 250 200 150 100 50
0 er er er r er r er r er r r r er r er r er r er r er r er r er r m int m inte m inte m inte m inte me inte m inte m inte m inte m inte m inte m inte m inte m w um w um w um w um w um w um w um w um w um w um w um w um w su s s s s s s s s s s s s
9 19
5
9 19
6
9 19
7
9 19
8
9 19
9
0 20
0
0 20
1
0 20
2
0 20
3
0 20
4
0 20
5
0 20
6
0 20
7
0 20
8
Grote onderrapportage van clusters in het ziekenhuis Figure 6 10
shedder GGII.4
8 6
shedder GGIIb followed by II.4
II.4 IIb
4
No of patients
shedder GGIIb
IIb
IIb IIb
IIb
IIb IIb II.4 II.4 II.4 II.4 II.4
II.4
2
children
0 -2
?
II.4
II.4
-4
adults
II.4
-6 -8
II.4
II.4
-10 2003
2004
2005
2006
2007
60% van de infecties nosocomiaal Beersma et al, 2008 Siebenga et al., 2008
Hoog percentage complicaties
Kern competenties die van belang zijn voor betere voorbereiding op nieuwe infectieziekten
Artsen en hand hygiene (!?!)
↑ Toezicht, rol model, positieve houding mbt hand hygiëne, toegang tot hand alcohol
↓ Workload, bepaalde specialismen scoren slecht Besef: Each individual can influence the group behavior may improve adherence among physicians
15 October
Global Hand Washing Day
2 weken curriculum + simulatie oefeningen Ingrediënten zijn (landelijk) beschikbaar
Herhaling nodig voor blijvend leer-effect
Pappas et al. 2008* World Wide Web resources on zoonotic infections
“….the majority of the selected websites have been developed by veterinarians……. ……control of zoonotic infections is a multidisciplinary task that should encompass medical, public health and veterinary practitioners, as well as regional or national governmental authorities….. …..Such a multidisciplinary approach is rarely encountered on the WWW…..”
*Institute for Continuing Medical Education, Athens. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2008) 102, 1181—1188
De “One Medicine” benadering: opfrissen van een oud concept
Sir William Osler (1849 – 1919), grondlegger van modern medisch onderwijs: “veterinary medicine and human medicine complement each other and should be considered as one medicine."
1960: veterinair epidemioloog Calvin Schwabe lanceert de term "one medicine.“ 2007 VS: task force “one health” AMA en AVMA
