De ‘alternatieve’ patiënt wordt in Nederland vogelvrij drs. A.L.B. Rutten, dr. R. Seldenrijk en mr. A.B. Bouter De tweede evaluatie van de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) stelt voor niet-reguliere geneeskunde uit de Wet BIG te halen en onder te brengen in een nog te maken Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (hierna Wkkgz).1 In de Wet uitoefening der geneeskunst (WUG) en de wet BIG is nooit onderscheid gemaakt tussen reguliere en niet-reguliere geneeskunst. Afgezien van definitieproblemen is het vooral de vraag of dit onderscheid in het belang van de patiënt is. De ‘alternatieve’ patiënt –een aanmerkelijk deel van de zorgvragende burgers– snakt naar integratie van voor hem effectieve behandelmethoden en een holistische benadering. In België werden alle vormen van geneeskunst voorbehouden aan artsen. De Belgische Wet Colla legaliseert ‘alternatieve’ (niet-reguliere) methoden zoals homeopathie en acupunctuur als medisch specialisme. Nederland reserveerde voorheen ook alle geneeskunst voor artsen (WUG), maar de WUG werd massaal overtreden door niet-artsen CAM beoefenaren.2 Met de Wet BIG koos Nederland juist voor een liberale lijn. Iedereen mag geneeskunst bedrijven. Bescherming van de burger komt van beschermde titels, zoals de ‘arts’ (artikel 3 Wet BIG). De eerste evaluatie van de Wet BIG formuleert het als volgt: “De patiënt heeft de vrijheid te kiezen voor een niet-gekwalificeerde die een complementaire/ alternatieve behandelmethode toepast, tegelijkertijd kan hij kiezen voor een wel gekwalificeerde die een complementaire/alternatieve behandelmethode toepast.”3 Deze titelbescherming geeft houvast aan burgers die bijvoorbeeld acupunctuur en homeopathie gebruiken. Immers, deze methoden beoefenen zowel artsen als niet-artsen. De titel arts verzekert een minimale kans op gemiste (reguliere) diagnoses. Weer volgens de eerste evaluatie van de Wet BIG: “Een evident knelpunt is dat degenen die alternatieve behandelmethoden toepassen onvoldoende bekwaam kunnen zijn en patiënten kunnen weerhouden van reguliere behandeling met alle gevolgen van dien”.4 De Wet BIG is vooral ingevoerd vanwege de op ruime schaal onbevoegd uitgeoefende geneeskunst.5 Met de titel arts weten patiënten nog niets over een na de basisopleiding (arts) eventueel verworven bekwaamheid, zoals acupunctuur en homeopathie. Deze extra bekwaamheid kan worden geregeld krachtens artikel 14 Wet BIG. Tot op heden wordt artikel 14 Wet BIG niet gebruikt om de patiënt deze wenselijke duidelijkheid te bieden op het gebied van niet-reguliere geneeskundige methoden (Complementary and Alternative Medicine of CAM). Integendeel, in 2000 schrijft het Ministerie van VWS dat artsen die CAM als ‘specialisme’ beoefenen zelfs hun titel ‘arts’ bij herregistratie verliezen.6 Medisch Contact schrijft in 2006: “Het ministerie van VWS beschouwt het praktiseren als homeopathisch arts of arts-acupuncturist onvoldoende voor herregistratie.”7 Dat is merkwaardig; volgens de wet zijn homeopathie en acupunctuur geneeskunst, maar volgens het Ministerie mogen ze niet gelden als werkervaring. De tweede evaluatie van de Wet BIG (hierna: Evaluatie BIG) stelt: “De niet-reguliere zorg beroepsmatig regelen in de Wet BIG heeft thans dan nog onvoldoende aanknopingspunten.”8 De regel daarvoor in het rapport schrijft de reden: “De overheid heeft sedert dien geen kans gezien de 1
ZonMw, Tweede evaluatie wet BIG, Den Haag 2013, p. 73-76 ZonMw. 2013 (zie noot 1), p. 232 3 ZonMw, Evaluatie Wet BIG. Den Haag 2002, p. 26 4 ZonMw. 2002 (zie noot 3), p. 177 5 ZonMw. 2013 (zie noot 1), p. 232 6 Brief aan Artsenvereniging voor Homeopathie van het Ministerie van VWS, afdeling Wetgeving en Juridische Zaken d.d. 13 januari 2000 7 http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/tijdschriftartikel/17484/artsentitel-is-nog-niet-verloren.htm 8 ZonMw. 2013 (zie noot 1), p. 246 2
1
kwaliteitsregistratie van de niet-reguliere zorg ter hand te nemen.” Hier wordt post-hoc geredeneerd: maar niet kunnen of willen regelen maakt regeling niet onnodig. Volgens Evaluatie BIG kan CAM op grond van bovenstaande argumenten wel uit de Wet BIG en in de nog in te vullen Wkkgz.9 De Wet BIG maakt geen onderscheid tussen reguliere en niet-reguliere geneeskunde. Dat doet het voorstel van de Wkkgz wel: zorg wordt onderscheiden in ‘AWBZ-zorg en Zvw-zorg’ enerzijds én ‘andere zorg’ anderzijds. De facto is CAM dan ‘andere zorg’. De Wkkgz regelt geen titelbescherming en hiermee zou CAM uit de Wet BIG verdwijnen, terwijl deze wet juist bescherming zou moeten bieden voor de gebruiker van CAM! Anticiperend hierop heeft de overheid de CAM-artsen al virtueel hun artsentitel ontnomen: op haar website staat: “Alternatief werkende zorgverleners staan niet in het BIG-register. Zij regelen hun kwaliteit zelf.”10 Nu kan de meerderheid van de mensen die kiest voor CAM nog terecht bij artsen: de meest toegepaste niet-reguliere methoden worden namelijk door artsen beoefend.11 Alternatief werkende artsen vallen momenteel wel onder het BIG register. De Staatssecretaris van Financiën heeft de btw vrijstelling van artsen die CAM beoefenen opgeheven om de volgende reden: “De patiënt laat zich nu juist onderzoeken en behandelen vanwege de kennis/ervaring van de betreffende arts op het terrein van de niet-reguliere geneeskunst (inclusief de diagnose) om zijn gezondheidsprobleem(e)m(en) op te lossen of gezondheid te bevorderen.”12 Hier wordt het bestaan van de CAM arts erkend, maar het belang van de patiënt omgekeerd: de patiënt kan in werkelijkheid kiezen voor een arts of voor een niet-arts, maar kiest juist voor de arts vanwege zijn reguliere deskundigheid bij het stellen van de juiste diagnose. De Wet BIG was namelijk bedoeld voor patiënten die gebruik maken van CAM vanwege de op ruime schaal onbevoegd uitgeoefende geneeskunst.13 Dit verandert nu op dubieuze gronden ten koste van de veiligheid van patiënten door de keuze voor reguliere zorg (Wet BIG) of niet beveiligde CAM in de Wkkgz. Artsen moeten volgens onze overheid hun titel verliezen wanneer zij CAM als specialisme beoefenen. Onderbouwing ontbreekt en belanghebbende artsen en patiënten worden niet in deze besluitvorming betrokken. Dit is des te schrijnender, omdat Evidence Based Medicine (EBM) een speerpunt is voor de Minister van Volksgezondheid. Op EBM gebied hebben enkele niet-reguliere methoden, met name homeopathie en acupunctuur, in de afgelopen decennia een duidelijke ontwikkeling doorgemaakt. Juist nu het bewijs groeit, veegt de Minister dit onder de mat. De suggestie dat CAM niet door artsen wordt beoefend is historisch, empirisch en volgens de internationaal vigerende praktijk onjuist: de meest toegepaste CAM wordt al eeuwen wereldwijd door artsen beoefend. Deze artsen zien CAM vooral als complementair aan de reguliere geneeskunst. Ze willen een holistische, integrale / integratieve geneeskunst, personalised medicine leveren. Waarom beschouwt een deel van de reguliere beroepsbeoefenaren CAM als alternatief (lees: concurrerend)? Verspreid over diverse overheidsdocumenten worden t.a.v. CAM ten onrechte de volgende conclusies getrokken: CAM wordt niet door artsen beoefend (zie hierboven ten aanzien van de Wet BIG)
9
http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2013/04/15/voorstel-wet-kwaliteitklachten-en-geschillen-zorg.html 10 http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/werken-in-de-zorg/registratie-in-big-register-van-beroepen 11 A.L.B. Rutten: Alternatieve geneeskunde en de evaluatie van de Wet BIG. TvGR 2003, p. 539-541 12 Staatssecretaris Financiën. Besluit van 14 mei 2013, nr. BLKB/2013/810 13 ZonMw. 2013 (zie noot 1), p. 232
2
CAM is overbodig: burgers kunnen kiezen tussen adequate reguliere geneeskunst en ‘niet beveiligde’ CAM, dus tussen artsen en niet-artsen14 Reguliere geneeskunde is EBM, CAM niet, zo suggereren alle overheidsstukken over CAM EBM biedt de beste garantie voor veiligheid15 CAM hoeft niet in de Wet BIG, want het is niet zo risicovol16 CAM kan niet als specialisme van het beroep arts (art. 14) worden geregistreerd: wetenschappelijke consensus ontbreekt.17
Bij al deze conclusies kunnen vraagtekens worden gezet. Het centrale thema is de onjuiste stelling dat reguliere geneeskunde werkt en CAM niet. Hierna bespreken we bovengenoemde argumenten voor verwijdering van CAM uit de Wet BIG puntsgewijs. Homeopathie nemen we als leidende casus: deze methode wordt zeer langdurig, veelvuldig en geheel volgens de regels van de geneeskunst toegepast en heeft alle elementen in zich waarover discussie bestaat.
1. Homeopathie Eeuwenlang en wereldwijd beoefenen artsen de meest gebruikte CAM methodes: acupunctuur en homeopathie. Hippokrates maakt onderscheid tussen het genezen vanuit tegenmiddelen (aut ex contrariis waaruit natuurbehandelwijzen en de huidige universitaire geneeskunde) én het genezen vanuit gelijkende middelen (aut ex similibus, terug te vinden in de homeopathie). Daarbij betrok hij de levensstijl en stelde de patiënt centraal. Leerlingen van Hippokrates noemen ook de kleine dosering of hoge potentie van homeopathische middelen. Die potenties werden toen blijkbaar al gepraktiseerd. Kennis van de grondbeginselen en speciaal van het simile-beginsel vinden we na Hippokrates (460370 v. Chr.) terug bij de Zwitserse arts Paracelsus van Hohenheim (1492-1541) en Friedrich Samuel Hahnemann (1755-1843). Beider persoonlijkheden beïnvloedden hun verdiensten nadelig.18 Aan het begin van de geneeskunst gaat Hippokrates dus voor een integrale / integratieve of holistische benadering.19 Homeopathie en acupunctuur roepen onder beroepsgenoten de meeste controverses op: het werkingsmechanisme is nog niet eenduidig verklaard. Homeopathische geneesmiddelen worden stapsgewijs verdund met schudden. Daardoor is bij hoge verdunning een moleculaire werking zoals van reguliere farmacie zeer onwaarschijnlijk. Andere werkingsmechanismen zijn beslist niet uitgesloten: onze kennis over de levende natuur is nog zeer beperkt. Gebruikers en voorschrijvers van homeopathie zien ook dat homeopathie bij patiënten anders werkt dan reguliere farmacie: het effect bouwt langzaam op. Dit past bij een signaal dat het zelfherstellend vermogen van levende systemen herkent. Deze invloed op het zelfherstellend vermogen verklaart 14
ZonMw. 2002 (zie noot 3), p. 174 Antwoord van de Minister van VWS op open brief van mr. NH de Vries d.d. 18 oktober 2011. 23 december 2011 16 ZonMw. 2013 (zie noot 1), p. 246 17 ZonMw. 2013 (zie noot 1), p. 76 18 H. Haeser: Leerboek van de geschiedenis van de geneeskunde (vert. A.H. Israëls), p. 40-41; 466-488, Amsterdam: Meesters 1980 (heruitgave C.G. van der Post / C. van der Post Jr. – Amsterdam / Utrecht 1859); C.W. Kramers, Twee zielen in mijn borst. In: C.W. Aakster, P.A. van Dijk & R. van Wijk (red.), ‘Integrale geneeskunde – een inleiding’, p. 16-23 Groningen: Wolters-Noordhoff 1989; Lindeboom GA, Inleiding tot de geschiedenis van de geneeskunde (opnieuw bewerkt door M.J. van Lieburg), p. 113-120 Rotterdam: Erasmus . Publishing 1993; R. Stuut: ‘De brug van Homeopathie naar reguliere geneeskunde’, Similia Similibus Curentur 2012, nr. 2, p. 3-10 19 H. Haeser 1980 (zie noot 18), p. 57-59; H.A.J. Maas: Homeopathie, van oudsher een integrale geneeswijze. In: C.W. Aakster 1989 (zie noot 18), p. 83-96; C.W. Kramers 1989 (zie noot 18); R. Seldenrijk:’ Hippokrates en patiëntenperspectief’, ZORG 2003, nr. 4, p. 10-11 15
3
ook dat meerdere klachten door hetzelfde homeopathisch middel kunnen verdwijnen. Daardoor wordt homeopathie vaak toegepast bij multimorbiditeit, een blinde vlek in de reguliere farmacie. In de reguliere geneeskunde is plausibiliteit een leidend principe, al pleit juist EBM voor het primaat van epidemiologisch bewijs. De ontrafeling van het menselijk genoom leek tien jaar geleden plausibiliteit een enorme duw in de rug te geven: nu kenden we de moleculaire basis van alle ziekten. Dit liep uit op deceptie: het aantal genen is veel te klein om de bestaande variatie te verklaren; de structuur van genetisch materiaal blijkt een overheersende rol te spelen. Dertig jaar geleden werd geopperd dat de structuur van het oplosmiddel verandert door het bereidingsproces van homeopathische geneesmiddelen, met name het schudden. Dit werd en wordt nog steeds niet serieus genomen, ondanks toenemend experimenteel bewijs.20 Dit andere werkingsmechanisme maakt homeopathie juist complementair aan reguliere geneeskunde: het kan worden ingezet wanneer reguliere geneeskunde faalt en is toch veilig. Die veiligheid is in Zwitserland onderzocht (CAM zit daar in de basisverzekering). In 10 jaar werden 2.355 onbedoelde innamen van homeopathische middelen geregistreerd bij kinderen tot 16 jaar. In 9 van deze gevallen werden milde verschijnselen geconstateerd, verder niets. Ziekenhuisopnames waren niet nodig. De veiligheid van homeopathie bleek ook uit een groot Zwitsers epidemiologisch onderzoek.21 Er spelen echter grote financiële belangen, zo weet ook Marcia Angell (voormalig hoofdredacteur van de New England Journal).22 Voor tegenstanders van homeopathie en CAM, maar ook voor de overheid, is het chemische / moleculaire werkingsmodel van reguliere geneesmiddelen een paradigma: in hun polariserende visie is een ander mechanisme niet mogelijk.23 Voor erkenning vroeg de overheid naar epidemiologisch wetenschappelijk bewijs voor het effect van homeopathie. Nu dit bewijs niet onderdoet voor regulier bewijs, wordt het vervolgens toch niet geaccepteerd vanwege het onbekende werkingsmechanisme.24 Evenmin als het werkingsmechanisme van het universum, maar toch accepteren we elke nieuw ontdekte ster.
2. CAM vanouds door artsen beoefend In Europa beoefenen meer dan honderdduizend artsen CAM en in Nederland een duizendtal. In België wordt homeopathie met de Wet Colla voorbehouden aan artsen. De Nederlandse overheid creëert haar eigen waarheid. Eerst wordt de Wet BIG ingevoerd. Door titelbescherming kan de patiënt kiezen voor een gekwalificeerde zorgverlener. Vervolgens wordt de beoefening van CAM door artsen ontmoedigd door vanaf 1 januari 2013 21% btw te heffen (geldt nergens elders).
20
www.carstensstiftung.de/hombrex; L. Rey: ‘Thermoluminescence of ultra-high dilutions of lithium chloride and sodium chloride’, Physica A 2003, p. 67-74; L. Milgrom: ‘Icy Claim that Water has Memory’, New Scientist, d.d. 11 juni 2003; M. Keulemans: ‘Wonderwater - experiment zet homeopathie op scherp’, NOS Online, d.d. 16 juni 2003 21 F. Marian, K. Joost, K.D. Saini, K. von Ammon, A. Thurneysen & A. Busato: ‘Patient satisfaction and side effects in primary care: an observational study comparing homeopathy and conventional medicine’, BMC Complementary and Alternative Medicine 2008 doi:10.1186/1472-6882-8-52 22 Inspectie voor de Gezondheidszorg, Invloed van de farmaceutische industrie op behandelrichtlijnen, Staatstoezicht op de Volksgezondheid –www.igz.nl mei 2007; vgl. Inspectie gezondheidszorg, ‘Grote invloed farmaceuten op medici’, NRC Handelsblad d.d. 5 juni 2007; K. Groeneveld: ‘HTA congres in Barcelona’, Graadmeter 2007, 4, p. 11-13; M. Angell: ‘Gemanipuleerd klinisch onderzoek – farmaceutische industrie staat voor niets’, ORTHOmoleculair magazine 2009, nr. 2, p. 66-69 23 H. Kiene: Complementaire geneeskunde - universitaire geneeskunde: de strijd om de wetenschap aan het einde van de 20e eeuw, p. 15-18; 130-146, Hemrik: Nearchus C.V. 1997 24 L. Rutten, R. Seldenrijk & P. Sijpersma: ‘Erkenning op grond van bewijs is een illusie’, Tijdschrift voor integrale geneeskunde 2013, p. 26-33
4
Tenslotte wil de overheid nu artsen om het enkele feit van specialisatie in CAM de artsentitel ontnemen omdat CAM geen geneeskunst zou zijn. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) is er voor alle Nederlanders. De beleden keuzevrijheid en patiëntveiligheid verplichten VWS prominent in te zetten op een holistische en integrale / integratieve benadering van de geneeskunst. Dat wensen patiënten, van wie de gehele gezondheidszorg afhangt. Zij hebben over hun gezondheid bij uitstek iets te zeggen: vandaar die beleden keuzevrijheid. Bij dit overheidsbeleid is er evenmin analogie met het eveneens politiek beleden actieve burgerschap. Prof. dr. E. Tonkens constateert dat die er eigenlijk helemaal niet is. Zij spreekt van ‘horig en braaf burgerschap’ aan een overheid die niet luistert om burgers achter de beleidsdoelen van de overheid te krijgen: de burger als marionet van het beleid.25 Waar blijkt feitelijk het belang van patiënten? De overtuiging ‘reguliere geneeskunde is EBM en CAM niet’ blijkt inmiddels gelogenstraft! CAM is gelijkwaardig EBM met reguliere geneeskunde, voordeliger en bovendien veel veiliger. Dit blijkt bijvoorbeeld uit Cochrane Reviews (zie: EBM is niet het verschil tussen regulier en CAM). Die gelden als de hoogste standaard voor primair medisch onderzoek.
3. CAM niet overbodig In Europa gebruiken zo’n 150 miljoen burgers CAM en in Nederland 1-1,5 miljoen. De overgrote meerderheid van deze gebruikers doet dit in tweede instantie, nadat reguliere geneeskunde onvoldoende baat heeft geboden. Het CBS constateert dat de helft van de Nederlanders chronisch ziek is en 75-plussers zelfs 4 of meer chronische aandoeningen hebben.26 En juist hier vinden patiënten baat bij CAM. Hoe adequaat de reguliere geneeskunde ook is, wij blijven afhankelijk van het zelfherstellend vermogen van patiënten, aldus Allen Roses, vice-director van GlaxoSmithKline.27 Volgens Allen Roses werken reguliere medicijnen bij de meeste patiënten zelfs niet. Vooral patiënten met multimorbiditeit kunnen meer last dan baat hebben van reguliere geneesmiddelen door averechtse effecten op hun (andere) kwalen. Veel mensen / patiënten maken naar volle tevredenheid gebruik van CAM: langer leven, betere kwaliteit van leven en lagere kosten.28 Een ander werkingsmechanisme kan juist openingen bieden, of zoals Einstein zei: "We can't solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them." Patiënten zoeken noodgedwongen oplossingen buiten de heersende wetenschappelijke kaders. Bovendien gebruiken homeopathische artsen homeopathie om het gebruik van antibiotica te verminderen.29 Antibiotica, hebben grote waarde, maar werken niet bij acute luchtweginfecties.30 Toch worden bij deze indicatie
25
H. de Goeij: ‘In gesprek met prof. dr. Evelien Tonkens - Meer eigen verantwoordelijkheid zonder er iets o ver te zeggen te hebben?’, VOGZ Magazine voor ondernemende zorg en public affairs 2013, nr 6, p. 19-23 26 Centraal Bureau voor de Statistiek, Ziektes komen vaak niet alleen. Utrecht: NPCF Haagse Kennis 2009 27 S. Corner: ‘Glaxo chief: Our drugs do not work on most patients’, The Independent, d.d. 8 december 2003 28 W. Reijmerink (red.): Effectiviteit van complementaire zorginterventies. Den Haag: ZonMw 2011; P. Kooreman & E.W. Baars: ‘Patients Whose GP Knows Complementary Medicine Have Lower Costs and Live Longer’, Eur J Health Econ 2011. DOI 10.1007/s10198-011-0330-2; M.C. Jong, L. van de Vijver, M. Busch, J. Fritsma & R. Seldenrijk: ‘Integration of Complementary and Alternative Medicine in Primary Care: What do Patients want?’, Patient Education and Counseling 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2012.08.013 29 R. Seldenrijk & W. Verest: ‘Terugdringen antibioticagebruik’ – brief aan de Tweede Kamer. December 2013 30 P. Little, B. Stuart, M. Moore, S. Coenen, et al.: ‘Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial’, The Lancet 2012. doi.org/10.1016/S1473-3099(12)70300-6; I. Petersen, A.M. Johnson, A. Islam, G. Duckworth, D.M. Livermore & A.C. Hayward: ‘Protective effect of antibiotics against serious complications of common
5
zeer frequent antibiotica voorgeschreven: met resistentie als gevolg. Homeopathie is hier effectief, zo zullen we hieronder uitleggen.
4. EBM niet het verschil tussen regulier en CAM De meest gerespecteerde database voor medisch wetenschappelijk onderzoek (Cochrane Reviews) is gebruikt voor analyse van 160 reguliere onderzoeken en voor analyse van 145 CAM onderzoeken.31 De uitkomst was:
Conventional medicine 2001 CAM 2004
(possible) effect 41.3% 38.4%
No effect 20%
Harmful 8.1%
4.8%
0.69%
Er is dus geen duidelijk verschil in bewezen effectiviteit tussen reguliere geneeskunde en CAM, wel in veiligheid. Intussen vermeldt Pubmed meer dan 130.000 wetenschappelijke artikelen over CAM, een sterke vermeerdering van kennis in relatief korte tijd. Het relatieve gebrek aan wetenschappelijk bewijs is een obsoleet argument. In het algemeen is het bewijs voor geneeskunde, zowel regulier als niet-regulier, teleurstellend. Ezzo concludeerde in de reguliere review: “The number of reviews indicating that the modern biomedical interventions show either no effect or insufficient evidence is surprisingly high. Interrater disagreements suggest a surprising degree of subjective interpretation involved in systematic reviews.”32 Deze subjectiviteit leidt tot onvruchtbare emotionele en polariserende discussies over het bewijs voor CAM: de argumenten zijn feitelijk geldig voor zowel reguliere als CAM. Ze zijn dus géén argument voor discussie. In de VS is de integratie van regulier en CAM al lang gestart. Het Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicin verenigt 50 universitaire medische centra.33 Denk daarbij aan Stanford University, Harvard Medical School, Mayo Clinic, John Hopkins University en Yale University. Deze centra bieden geïntegreerde geneeskunde aan, een integratie van regulier en CAM.
5. EBM niet perse veilig Bewezen effectiviteit is niet synoniem met veiligheid. Dat blijkt uit recente boeken van psychiater epidemioloog Ben Goldacre en hoogleraar interne geneeskunde P.C. Gøtzsche (directeur van het Nordic Cochrane Center.34 Ook de Stichting Lareb kan in dezen getuigen.35 Volgens de Stichting respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database’, BMJ 2007, p. 982 31 J. Ezzo, B. Bausell, D.E. Moerman, B. Berman & V. Hadhazy: ‘Reviewing the reviews. How strong is the evidence? How clear are the conclusions?, Int J Technol Assess Health Care 2001, p. 457–466; Committee on the Use of Complementary and Alternative Medicine by the American Public, State of Emerging Evidence on CAM: Cochrane Review Evidence for CAM. Complementary and Alternative Medicine in the United States. Washington DC: The National Academies Press 2005, p. 135–136 32 Ezzo 2001 (zie noot 31) 33 www.imconsortium.org 34 B. Goldacre: Foute farma – hoe patiënten worden misleid met foute medicijnen, Breda: De Geus 2013; P.C. Gøtzsche, Deadly Medicines and Organised Crime - How big pharma has corrupted healthcare, London/New York: Radcliffe Publishing Ltd 2013 35 J. Bouma: De zaak Vioxx: ‘De dokter leert het nooit’ Trouw d.d. 8 oktober 2004; Lareb, Analysis of reports of thromboembolic adverse drug reactions associated with cyproterone/ethinylestradiol, ’s-Hertogenbosch: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb mei 2013
6
Consument en Veiligheid krijgen jaarlijks meer dan 1.500 Nederlandse kinderen een vergiftiging door slikken van reguliere geneesmiddelen. Ook niet teruggetrokken medicijnen kunnen onveilig zijn. Daarom onderstaand voorbeeld. In de huisartsenpraktijk komt (vooral bij kinderen) hoest door een luchtweginfectie veel voor. Meer dan tweederde van alle kinderen vertoont deze klacht in een periode van een half jaar.36 Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hanteert de standaard ‘Acuut hoesten (2013)’: “Hoestmiddelen en antihistaminica worden niet aangeraden. Werkzaamheid van inhalatiemedicatie is onvoldoende aangetoond.” En: “Omdat er geen wetenschappelijke bewijs is voor de werking van noscapine en codeïne en deze middelen wel bijwerkingen kunnen geven, worden deze middelen niet aangeraden.” Maar de semioverheidsinstelling ‘College voor Zorgverzekeringen’ (CVZ) schrijft in het Farmacotherapeutisch Kompas: “Wanneer men een hoestdempend middel wil toepassen, is noscapine de eerste keus; codeïne vormt een goede tweede keus.”37 Dit overheidsadvies staat haaks op de standaard van het NHG, maar past bij de suggestie dat EBM veiligheid garandeert. Bijwerkingen bij normale dosering zijn bepaald ‘meer dan niks’: “Duizeligheid, sufheid en misselijkheid. Overgevoeligheidsreacties waaronder rinitis, conjunctivitis, huiduitslag en acute pijn in buik en borst zijn gemeld.” Risico’s door de geringe therapeutische breedte bij overdosering en ongelukken zijn: ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), Acute Respiratory Distress Syndrome, spasmen, hypothermie, bradycardie, hypotensie en shock. Die zijn ernstig. De toxische dosis voor codeïne ligt op 1 mg per kg lichaamsgewicht. Wanneer een jong kind van 10-20 kg een volwassen dosering van 120 mg inneemt, wordt deze toxische dosis vele malen overschreden.38 Het is begrijpelijk dat een patiënt met hoest zich bijvoorbeeld meldt bij een homeopathisch beroepsbeoefenaar: voordien faalde de reguliere behandeling, of hij volgt liever niet het overheidsadvies voor codeïne. Deze behandelaar moet dan wel weten welke aandoeningen hoest veroorzaken en de longen kunnen beoordelen. Gemiste diagnoses, zoals kanker, maagzuurproblemen en embolie, vormen hier een ‘aanmerkelijk’ gevaar voor patiënten. Een arts is daarvoor opgeleid en bedrijft met homeopathie gespecialiseerde geneeskunde!
6. Juist bij CAM is Wet BIG nodig Meestal kiezen patiënten voor CAM, omdat de reguliere geneeskunde faalt. De onbevoegde uitoefening van de geneeskunst bij CAM was zoals hierboven al aangegeven aanleiding voor de titelbescherming van de arts krachtens de Wet BIG. Hierdoor kon de patiënt kiezen voor een behandelaar met een beschermde titel en voor het tuchtrecht waaronder de BIG-artsen vallen. Dit probleem deed zich destijds niet of nauwelijks voor in de reguliere geneeskunde. Maar we zagen dat de situatie zich nu zelfs in omgekeerde richting ontwikkelt. Ook de behoefte aan tuchtrecht geldt voor CAM. Tekenend hiervoor is dat de Evaluatie BIG de ‘casus Jomanda’ opvoert.39 Jomanda was een niet BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar. Ondanks “ernstig tekortschieten in zorgvuldigheid” werd zij vrijgesproken, terwijl de drie betrokken artsen zwaar konden worden gestraft omdat zij onder het tuchtrecht vielen en op grond daarvan konden worden ge-, be- en veroordeeld. Voor meerdere CAM-methoden kan niet worden gesteld dat de zorg “buiten noodzaak niet leidt tot schade of een aanmerkelijke kans op schade voor de gezondheid van een cliënt.” In de ‘casus 36
N.R. Saunders, S. Jacobson, et al: ‘Parents’ responses to symptoms of respiratory tract infections in their children’, CMAJ 2003, p. 25-30 37 http://www.fk.cvz.nl/preparaatteksten/n/noscapine.asp 38 http://bepalingen.umcg.nl/LCImages/referentiefiguren/dextromoramide.pdf 39 ZonMw. 2013 (zie noot 1), p. 247
7
Jomanda’ en bij bijvoorbeeld hoest levert een gemiste diagnose juist wel een ‘aanmerkelijk gevaar’ op voor patiënten. CAM methoden zoals homeopathie omvatten vrijwel het totale terrein van de gezondheidszorg. CAM was destijds aanleiding voor onderzoek of het stellen van diagnoses kan worden aangemerkt als voorbehouden handeling. De Evaluatie BIG wil het stellen van diagnoses aanmerken als voorbehouden competentie en dit wettelijk regelen in de opleidingen. Maar voor artsen is die al geregeld. En voor artsen is homeopathie onmiskenbaar een te onderscheiden specialisme van hun beroep, dat in zijn kern reeds lang is uitgekristalliseerd.
7. CAM de beste testcase voor nieuwe specialismen (artikel 14) Evaluatie BIG stelt “De aanknopingspunten voor het reguleren van deze beroepen ontbreken echter nog, met name vanwege het feit dat juist in het niet-reguliere deel geen wetenschappelijke consensus bestaat en daardoor deskundigheid en domeinen zich niet eenvoudig laten vangen in eenduidige termen.” De referentie ontbreekt. Maar deze stelling is voor bijvoorbeeld acupunctuur en homeopathie niet te verdedigen: ze worden eeuwenlang en wereldwijd consistent beoefend met een grote mate van intercollegiale consensus. Dit is dus een polariserend ‘factual belief’. Het tot stand komen van nieuwe beroepen krachtens artikel 14 Wet BIG wordt gehinderd door de tegengestelde belangen van de beroepsgroepen.40 Even verder stelt Evaluatie BIG “...dat de inhoud van de professionele standaarden nog steeds uit het veld en de wetenschap worden verwacht.” Juist voor CAM is op dit gebied veel voorwerk gedaan met gedegen advies van de Gezondheidsraad uit 1993.41 Ten aanzien van erkenning stelt dit advies (p. 150): "…indien uit herhaald en volgens de door de commissie geformuleerde richtlijnen opgezet en uitgevoerd onderzoek blijkt dat met een behandelwijze positieve resultaten worden bereikt, een dergelijke behandelwijze moet worden erkend." Ook hier werd antwoord verwacht van de wetenschap. Maar hoeveel is ‘herhaald’ en welke reguliere methode op grond van hoeveel bewijs is erkend? Gezondheidsraad en overheid blijven het antwoord schuldig. Kennelijk is tot nu toe geen enkele geneeskundige methode op grond van wetenschappelijk bewijs erkend! Intussen is er veel meer dan ‘herhaald’ dubbelblind onderzoek verricht naar methoden zoals acupunctuur en homeopathie (en het CAM veld in het algemeen). Bovendien bestaat hier een eeuwenoude consensus. Hierdoor zouden deze methoden goede testcases kunnen zijn voor erkenning op wetenschappelijke criteria. We volgen exemplarisch de casus homeopathie. In 1991 publiceerde de Universiteit Maastricht – in opdracht van VWS – een analyse van wetenschappelijk onderzoek naar homeopathie. Conclusie: “Een reguliere methode zou met dergelijk bewijs erkend worden.”42 In 2005 concludeerde een vergelijkende analyse van homeopathie en reguliere geneesmiddelen dat de kwaliteit van homeopathische studies beter was dan die van reguliere studies en dat homeopathie “een aanzienlijk effect had bij acute bovenste luchtweginfecties, zonder aanwijzingen voor vertekening.” De conclusie “zwak bewijs voor homeopathie, sterk bewijs voor reguliere geneeskunde” uit diezelfde analyse was niet valide, maar gebaseerd op twee geheime en onvergelijkbare subgroepen. Geheimhouden van
40
ZonMw. 2013 (zie noot 1), p. 238 Gezondheidsraad, Alternatieve Behandelwijzen en Wetenschappelijk Onderzoek, Den Haag: Gezondheidsraad; 1993, ISBN 90-5549-003-2 42 J. Kleijnen, P. Knipschild & G. ter Riet: ‘Clinical trials of homeopathy’, BMJ 1991, p. 316-323 41
8
studies waarop een conclusie is gebaseerd, is een ernstige schending van fundamentele spelregels.43 Homeopathische artsen en Tweede Kamerlid Tonkens hebben de Minister vergeefs verzocht om het bewijs voor homeopathie door de Gezondheidsraad te laten monitoren (2004).44 Latere negatieve conclusies van analyses door de House of Commons Science Technology Committee (STC)45 en het Belgische Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE)46 kunnen ook eenvoudig worden weerlegd met regulier onderzoek.47 De conclusie berustte op een procedure (vote-counting) die bij vergelijkbare reguliere RCT’s tot hetzelfde negatieve resultaat leidt. Intussen is er in België de Wet Colla. De discussie over bewijs voor bijvoorbeeld homeopathie toont dat meningen kunnen variëren door subjectieve interpretatie. Ditzelfde constateerde Ezzo voor reguliere geneeskunde, zo zagen we. Deze subjectiviteit maakt erkenning op grond van wetenschappelijk bewijs gevoelig voor de tegengestelde belangen die Evaluatie BIG meldt. Dit laat onverlet dat het bewijs voor bijvoorbeeld homeopathie niet onderdoet voor bewijs voor reeds erkende reguliere methoden.48
8. Discussie Weigering van de overheid om niet-reguliere geneeskunde te regelen in de Wet BIG resulteert in verwijdering van CAM uit deze wet naar de Wkkgz. Hiermee verandert de Wet BIG van beschermingsinstrument voor burgers (door titelbescherming en tuchtrecht) in een instrument om BIG geregistreerde artsen te ontmoedigen om CAM toe te passen. Geneeskunde is voortaan datgene wat de reguliere geneeskunde zegt dat het is; ervaringsdeskundigheid van patiënten telt niet meer mee. Deze ingreep omzeilt ook een wetenschappelijk probleem: met de wetenschappelijke gouden standaard (dubbelblind onderzoek) kan reguliere geneeskunde zich niet onderscheiden van CAM. Dit ondanks het enorme verschil in infrastructuur en financiële middelen voor ´regulier´. De patiënt die na regulier falen ervaart dat CAM bij hem werkt, wordt veelvuldig gestraft: de kwaliteit van behandelaars is minder, de kwaliteit van onderzoek is minder en hij moet (een groot deel van) de behandeling zelf betalen. De toelating van nieuwe beroepen krachtens de specialismenregistratie (artikel 14 Wet BIG) of bescherming van beroeps- en opleidingstitels (artikelen 3 en 34 Wet BIG) werkt niet (meer). Ze wordt gefrustreerd door gevestigde belangen, zoals vooral bij CAM-methoden zichtbaar wordt. Erkenning op grond van wetenschappelijk bewijs komt hiermee op losse schroeven. Methoden zoals homeopathie –waarvoor het wetenschappelijk bewijs en de patiëntentevredenheid niet onderdoet voor erkende reguliere methoden– worden in het huidige systeem niet erkend. Welke criteria zijn dan wel geldig?49 43
A. Shang, K. Huwiler-Müntener, L. Nartey, P. Jüni, S. Dörig, J.A.C. Sterne, D. Pewsner & M. Egger: ‘Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trails of homeopathy and allopathy’, The Lancet 2005, p. 726-732 44 motie 29 282, nr. 12 45 House of Commons Science and Technology Committee, Evidence Check 2: Homeopathy. Fourth Report of Session 2009–10. London: The Stationery Office Ltd.; 22 February 2010 46 T. De Gendt, A. Desomer, M. Goossens, G. Hanquet: C. Léonard, Stand van zaken van de homeopathie in Belgie, Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). KCE Reports 2011 154A. D/2011/10.273/12 47 L. Rutten, R.T. Mathie, P. Fisher, M. Goossens & M van Wassenhoven: ‘Plausibility and evidence: the case of homeopathy’, Med Health Care and Philos 2013, p. 525-532 48 Ezzo. 2001 (zie noot 31) 49 Rutten 2013 (zie noot 24)
9
Dit verbeten vasthouden aan gevestigde belangen monopoliseert de uitvoering van Wet BIG. Feitelijk keurt één slager hier zijn eigen vlees én dat van zijn concurrenten. Hier kunnen wetenschappelijke argumenten niet tegenop, omdat geneeskunst (regulier en niet-regulier) onvoldoende op wetenschappelijke criteria kan worden gedefinieerd. Tot nu toe zijn methoden in de gezondheidszorg erkend op grond van maatschappelijke behoefte en (door patiënt en behandelaar) ervaren werkelijkheid. Deze maatschappelijke behoefte is voor CAM zeker aanwezig. CAM was immers een belangrijke aanleiding voor het ontstaan van de Wet BIG! Het is onjuist dat reguliere geneeskunde EBM zou zijn en CAM niet. Dit veroorzaakt enkele cirkelredeneringen waarom we CAM niet via de Wet BIG hoeven te regelen: men kan kiezen voor regulier i.p.v. CAM, de regeling geeft onwenselijke erkenning, het bewijs kan niet valide zijn, het beroep is niet uitgekristalliseerd en CAM is onschuldig, want het werkt wel maar heeft geen effect. De Nederlandse overheid gaf de wetenschappelijke kaders voor erkenning en liet zelf onderzoeken of homeopathie hieraan voldoet. Vreemd dat dan de uitkomst “een reguliere methode zou met dergelijk bewijs erkend worden” sinds 1991 wordt genegeerd, dat een nieuwe beoordeling door de Gezondheidsraad wordt geweigerd, dat de methode wordt ontmoedigd door btw-heffing en dat specialisatie in CAM wordt onmogelijk gemaakt door verlies van de artsentitel. En dan te bedenken dat die artsen juist pleiten voor een integrale / integratieve en holistische benadering die echt in het belang van patiënten is. Mag de overheid aan patiënten CAM onthouden, terwijl regulier voor hen niets kan betekenen dan pappen en nathouden met gevaar voor hun leven?50 De Amerikaanse kinderarts en adviseur van de president dr. Donald Mark Berwick (geb. 1946) verwoordt de positie van de arts: “Wij (hulpverleners) zijn te gast in het leven van de patiënt.” Dat vraagt een bescheiden opstelling. Een handvat voor de beroepsbeoefenaren, de media, de overheid en de KNMG.51 Dan is de patiënt – om wie het in de gehele gezondheidszorg gaat – in Nederland niet vogelvrij!
9. Conclusie Regels voor toelating van nieuwe beroepen in de Wet BIG en zelfs het handhaven van beschermde titels worden gemonopoliseerd door en voor de maatschappelijke status van de gevestigde beroepen. De Wet BIG moest gaan over de bescherming van patiënten tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door zorgverleners. Waarom wordt die nu ingezet juist tegen patiënten die gebruik maken van effectieve en veilige CAM die zelfs besparend is voor overheid en samenleving? Het doorschuiven van CAM naar de Wkkgz is een testimonium paupertatis. Immers, de onbevoegde beroepsuitoefening binnen CAM was één van de belangrijkste redenen voor de totstandkoming van de Wet BIG. De wetgever creëert zijn eigen irreële en irrationele werkelijkheid door acceptatie van CAM als (nieuw) beschermd specialisme onmogelijk te maken en zelfs de artsentitel te ontnemen aan artsen die zijn gespecialiseerd in CAM. In het curriculum voor de artsenopleiding moet de arts staan als coach en begeleider van patiënten vanuit die behandelvormen, die het beste passen bij deze patiënten (regulier en niet-regulier). Vanuit dit oorspronkelijke integrale / integratieve en holistische principe van de geneeskunst kunnen we 50
A.C. van Grootheest, J.L.M. Passier & E.P. van Puijenbroek: ‘Meldingen van bijwerkingen rechtstreeks door patiënten: gunstige ervaringen van het eerste jaar’, Ned Tijdschr Geneesk 2005, p. 529-533; H. van Petersen: ‘Artsen en homeopaten moeten samenwerken’, Reformatorisch Dagblad 13 oktober 2005 51 Gedragsregel De arts en niet-reguliere behandelwijzen. Utrecht: KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst 2008
10
een visie ontwikkelen op de verhouding / samenwerking tussen/ van regulier en niet-regulier werkende artsen. Tenzij de overheidswebsite wordt aangevuld met iets zoals “er zijn ook BIG geregistreerde beroepsbeoefenaren die CAM praktiseren”, blijkt CAM door artsen een probleem voor ambtenaren en wetvoorbereiders. Daarom wordt systematisch gesteld dat CAM niet door artsen wordt beoefend. Hier lijkt sprake van ‘factual beliefs’, een vermenging van feiten en ficties. Intussen behoort de CAM artsengroep qua grootte tot de grootste gespecialiseerde artsengroepen.52 Waarom geen klip en klare duidelijkheid en uitsluitend strooien van zand in de ogen tot we binnenkort zitten met een groot probleem voor de patiënt die snakt naar een betrouwbare integrale / integratieve behandeling?
Over de auteurs: A.L.B. (Lex) Rutten is arts en onderzoeker. Oorspronkelijk huisarts, later homeopathische arts. Oud bestuurslid van de Artsenvereniging voor Homeopathie (VHAN, inmiddels AVIG) R. (Ruth) Seldenrijk heeft een biomedische opleiding. Voorzitter Patiënten Platform Complementaire Gezondheidszorg (PPCG) A.B. (Bart) Bouter is advocaat. Werkzaam bij Janssens Den Boef Advocaten te Houten
Samenvatting: De Nederlandse overheid wil niet-reguliere geneeskunde uit de Wet BIG te halen en onderbrengen in een nog te maken Wkkgz. Bescherming krachtens de Wet BIG is echter juist voor de gebruiker van niet-reguliere geneeskunde nodig. Wetenschappelijk gezien zijn er geen argumenten om onderscheid te maken tussen reguliere en niet-reguliere geneeskunde. Niet-reguliere geneeskunde is juist een goede testcase voor erkenning op wetenschappelijke gronden. Trefwoorden: Wet BIG; alternatieve geneeskunde; patiëntenveiligheid;
52
ZonMw. 2013 (zie noot 1), p. 152
11
