De ‘alternatieve’ patiënt wordt in Nederland vogelvrij Lex Rutten, Ruth Seldenrijk De ‘alternatieve’ patiënt – en dat is een aanmerkelijk deel van de zorgvragende Nederlanders en zouden er veel meer zijn als ze eerlijk waren voorgelicht – snakt naar integratie van effectieve behandelmethoden en een holistische benadering. Mede daarom neemt in België met de Wet Colla de wettelijke bescherming van de gebruikers van ‘alternatieve’ geneeskunde toe, evenals in andere (Europese) landen. In Nederland kalft deze bescherming echter steeds verder af, vooral ook door het besluit artsen die ‘alternatieve’ (niet‐reguliere) geneeswijzen als aanvullend specialisme toepassen niet te her‐ registreren krachtens de wet BIG. De Nederlandse overheid stelt anticiperend hierop op haar website “Alternatief werkende zorgverleners staan niet in het BIG‐register. Zij regelen hun kwaliteit zelf.”1 Het begrip ‘zorgverlener’ is een overkoepelend begrip, waaronder ook artsen vallen en ze worden in deze zinsnede niet expliciet uitgesloten. Maar gebeurt dit ook breder, dat je door aanvullende specialisatie zelfs je basiserkenning (als arts) verliest? Daarvan is de patiënt – om wie alles draait – de dupe. Deze ontwikkeling is historisch en empirisch gezien en volgens de internationaal vigerende praktijk onjuist: de meest toegepaste niet‐reguliere geneeswijzen (Complementary and Alternative Medicine, CAM) worden al eeuwen wereldwijd door artsen beoefend. Ook door de Hippokrates (460-370 v. Chr.), de grondlegger van de westerse geneeskunde, die zelfs de pater divinus medicinae wordt genoemd, de goddelijke vader van de geneeskunst.2 Deze artsen zien CAM vooral en terecht als complementair aan de reguliere geneeskunst. Ze gaan voor een holistische, integrale / integratieve geneeskunst, zoals die altijd is geweest. Dit, terwijl een deel van de reguliere beroepsbeoefenaren CAM eerder beschouwen als alternatief (lees: concurrerend); waarom? De Nederlandse overheid lijkt zich in het kamp van die ‘concurrenten’ te scharen. Helaas blijkt hier gebrek aan historische kennis van de geneeskunst, aan wetenschappelijke houding en kunde én aan begrip van de arts‐patiënt relatie. Verspreid over diverse stukken worden t.a.v. CAM de volgende – ten onrechte gangbare – conclusies getrokken: • CAM wordt niet door artsen beoefend (zie hierboven ten aanzien van de Wet BIG) • CAM is overbodig: de burger kan kiezen tussen reguliere en niet‐reguliere geneeskunde, dus tussen artsen en niet‐artsen3 • Reguliere geneeskunde is Evidence Based Medicine (EBM), CAM niet. Dit wordt in alle stukken van de overheid over CAM gesuggereerd. • EBM biedt de beste garantie voor veiligheid4 • CAM hoeft niet in de wet BIG, want het is niet zo risicovol5 • CAM kan niet als specialisme van het beroep arts (art. 14) worden geregistreerd door het ontbreken van wetenschappelijke consensus.6 Door deze conclusies bij elkaar te zetten, blijkt al de inconsistentie die optreedt: bij al deze conclusies kunnen vraagtekens worden gezet. Het centrale thema is de stelling dat reguliere geneeskunde werkt en CAM niet (een vorm van ‘factual beliefs’, zo zullen we zien). In een recent vrijgegeven
1
http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/werken‐in‐de‐zorg/registratie‐in‐big‐register‐van‐beroepen Haeser H, Leerboek van de geschiedenis van de geneeskunde (vert. A.H. Israëls). pag. 40‐41 Uitg. Meesters – Amsterdam 1980 (heruitgave C.G. van der Post / C. van der Post Jr. – Amsterdam / Utrecht 1859) 3 ZonMw. Eerste evaluatie Wet BIG. Den Haag 2002, pag. 174 4 Antwoord van de Minister van VWS op open brief van mr. NH de Vries d.d. 18 oktober 2011. 23 dec. 2011 5 ZonMw. Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag 2013 pag. 246 6 Tweede evaluatie Wet BIG, pag. 76 2
Pagina 1 van 12
videoboodschap van de Minister van Volksgezondheid gericht aan de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) komt dit thema nogmaals naar voren en de wens van de Minister dat zowel de reguliere als de niet‐reguliere geneeskunde evidence based werken. Zij meent dan te weten dat bijvoorbeeld homeopathie niet evidence based is. Maar is zij goed geïnformeerd? De tweede evaluatie van de Wet BIG stelt: “De niet‐reguliere zorg beroepsmatig regelen in de Wet BIG heeft thans dan nog onvoldoende aanknopingspunten.” Maar in de regel daarvoor staat “De overheid heeft sedert dien geen kans gezien de kwaliteitsregistratie van de niet‐reguliere zorg ter hand te nemen.” Hier wordt post‐hoc geredeneerd: dat de overheid tot nu toe faalt om CAM te regelen is geen argument om het niet te regelen. Volgens de tweede evaluatie kan op grond van bovenstaande argumenten CAM wel uit de wet BIG: ze kan naar de nog in te vullen Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wij willen hierna bovengenoemde argumenten voor overgang naar de Wkkgz puntsgewijs bespreken. Als leidende casus nemen we homeopathie, aangezien deze methode zeer langdurig en even veelvuldig en geheel volgens de regels van de geneeskunst wordt toegepast, terwijl ze alle elementen waarover discussie bestaat in zich heeft.
Homeopathie De meest gebruikte CAM methodes, acupunctuur en homeopathie, worden eeuwenlang en wereldwijd door artsen beoefend. Hippokrates maakt zorgvuldig onderscheid tussen het genezen vanuit tegenmiddelen (aut ex contrariis waaruit natuurbehandelwijzen en de huidige universitaire geneeskunde ontstaan) én het genezen vanuit gelijkende middelen (aut ex similibus, die is terug te vinden in de homeopathie). Daarbij betrok hij de levensstijl en stelde de patiënt centraal. Leerlingen van Hippokrates gaan ook in op de kleine dosering of hoge potentie van homeopathische middelen. Die waren toen blijkbaar al bekend en werden toen al gepraktiseerd. Kennis van de grondbeginselen en speciaal van het simile‐beginsel vinden we later terug bij de Zwitserse arts Paracelsus van Hohenheim (1492‐1541) en natuurlijk Friedrich Samuel Hahnemann (1755‐1843). Beider persoonlijkheden hadden een nadelige invloed op hun verdiensten.7 We kunnen dus concluderen dat aan het begin van de geneeskunst Hippokrates gaat voor een integrale / integratieve of holistische benadering. Hippokrates fulmineert terecht tegen kwakzalvers, magie en bijgeloof.8 Deze meest gebruikte en klassieke methodes roepen (daarom?) ook de meeste controverses op onder beroepsgenoten. Dit, omdat het werkingsmechanisme nog niet eenduidig is verklaard. Zo is door de bereidingswijze van homepathische geneesmiddelen – het stapsgewijs verdunnen met schudden – een moleculaire werking zoals van de reguliere farmacie zeer onwaarschijnlijk. Andere werkingsmechanismen zijn beslist niet uitgesloten, aangezien onze kennis over de levende natuur nog zeer beperkt is. Gebruikers en voorschrijvers van homeopathie zien ook dat homeopathie bij de patiënt anders werkt dan reguliere farmacie: het effect bouwt langzaam op. Dit past bij een signaal dat wordt herkend door het zelfherstellend vermogen van levende systemen.
7
Haeser H, a.w. pag. 466‐488; Kramers CW, Twee zielen in mijn borst. In: C.W. Aakster, P.A. van Dijk, R. van Wijk (red.), ‘Integrale geneeskunde – een inleiding’. pag. 16‐23 Uitg. Wolters‐Noordhoff – Groningen 1989; Lindeboom GA, Inleiding tot de geschiedenis van de geneeskunde (opnieuw bewerkt door M.J. van Lieburg). pag. 113‐120 Uitg. Erasmus Publishing ‐ Rotterdam 19937; Stuut R, De brug van Homeopathie naar Reguliere geneeskunde. In: Similia Smilibus Curentur jrg. 42 nr. 2 pag. 3‐10 (2012) 8 Haeser H, a.w. pag. 57‐59; Maas HJA, Homeopathie, van oudsher een integrale geneeswijze. In: Aakster CW, Dijk PA van, Wijk R van (red.), a.w. pag. 83‐96; Kramers CW, a.w.; Seldenrijk R, Hippokrates en patiëntenperspectief. In: ZORG jrg. 21 nr. 4 pag. 10‐11 (2003)
Pagina 2 van 12
Prof. dr. Iris R. Bell en collega’s van de Universiteit van Arizona onderzoeken een mogelijke link met nanogeneeskunde ter stimulering van het afweersysteem.9 Haar fundamentele artikelen bevatten 259 en 285 literatuurverwijzingen en passen bij eerder fundamenteel wetenschappelijk onderzoek, zoals dat van de hoogleraren Jacques Benveniste,10 Louis Rey11 en Luc Montagnier.12 Homeopathie is dus geen conventionele farmaceutische behandelwijze en de geneesmiddelen zijn geen conventionele medicijnen. Maar Utrechtse onderzoekers hebben laten zien dat homeopathische middelen zelfs in vitro effectief zijn bij het zelfherstel op celniveau.13 En ook in de diergeneeskunde zijn ze effectief, 14 zodat suggestie en placebowerking zijn uitgesloten. Het werkingsmechanisme van homeopathie is hiermee beslist nog niet opgehelderd, maar het polariserende paradigma van tegenstanders – dat een ander werkingsmechanisme dan reguliere farmacologie onmogelijk is – was en blijft zwak en onwetenschappelijk. Door deze invloed op het zelfherstellend vermogen is ook duidelijk dat meerdere klachten door hetzelfde homeopathisch middel kunnen verdwijnen. Daardoor wordt homeopathie vaak toegepast bij multi‐morbiditeit, een blinde vlek in de reguliere farmacie. Aan de andere kant moet bij één klacht worden gekozen uit meerdere middelen: het middel moet bij de persoon en de andere klachten passen. En dat vereist gespecialiseerde kennis en ervaring van de arts. Juist het andere werkingsmechanisme maakt dat homeopathie complementair is aan reguliere geneeskunde ‐ dus kan worden ingezet wanneer reguliere geneeskunde faalt – en toch veilig is. In Zwitserland is onderzocht hoe het met de veiligheid van homeopathische middelen zit. In 10 jaar werden 2.355 onbedoelde innamen van homeopathische middelen geregistreerd bij kinderen tot 16 jaar. In 9 van deze gevallen werden milde verschijnselen geconstateerd. Verder niets, zodat ziekenhuisopnames niet nodig waren. Ook uit een groot Zwitsers epidemiologisch onderzoek bleek de veiligheid van homeopathie.15 Voor tegenstanders van homeopathie en CAM, maar ook voor de overheid, is het chemische / moleculaire werkingsmodel van reguliere geneesmiddelen een paradigma geworden: in hun polariserende visie is een ander mechanisme niet mogelijk. Om te worden erkend vroeg de overheid naar epidemiologische wetenschappelijk bewijs voor het effect van homeopathie. Nu dit bewijs niet onder doet voor regulier bewijs, wordt het vervolgens toch niet geaccepteerd vanwege het
9
Bell IR, Schwartz GE, Boyer NN, Koithan M, Brooks AJ, Advances in integrative nanomedicine for improving infectious disease treatment in public health. In: European Journal of Integrative Medicine jrg. 5 pag. 126–140 (2013); Bell IR, Schwartz GE, Adaptive network nanomedicine: an integrated model for homeopathic medicine. In: Frontiers in Biosciences (Scolar Edition) jrg. 5 nr. 2 pag. 685‐708 (2013) 10 Davenas E, Beauvais F, Amara J, Oberbaum M, Robinzon B, Miadonnai A, Tedeschi A, Pomeranz B, Fortner P, Belon P, Sainte‐Laudy J, Poitevin B, Benveniste J, Human basophil degranulation triggered by very dilute antiserum against IgE. In: Nature jrg. 333 pag. 816‐818 (1988); Falus A, Homeopathy and high dilutions ‐ is there a real effect? In: Inflammation Research jrg. 53 pag. 179‐180 (2004) 11 Rey L, Thermoluminescence of ultra‐high dilutions of lithium chloride and sodium chloride. In: Physica A nr. 323 pag. 67‐74 (2003) 12 Montagnier L, Aïssa J, Ferris S, Montagnier J‐L, Lavallee C, Electromagnetic signals are produced by aqueous nanostructures derived from bacterial DNA sequences. In: Interdisciplinary Sciences: Computational Life Sciences, jrg. 1 nr. 2 pag. 81‐90 (2009) 13 Wijk R van, Wiegant FA, The similia principle as a therapeutic strategy: a research program on stimulation of self‐defense in disordered mammalian cells. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9061987 14 Camerlink I, Ellinger L, Bakker EJ, Lantinga EA, Homeopathy as replacement to antibiotics in the case of Escherichia coli diarrhoea in neonatal piglets. In: Homeopathy Jrg. 99 nr. 1 pag. 57‐62 (2010) doi: 10.1016/j.homp.2009.10.003 15 Marian F, Joost K, Saini KD, Ammon K. von, Thurneysen A, Busato A. Patient satisfaction and side effects in primary care: an observational study comparing homeopathy and conventional medicine. In: BMC Complementary and Alternative Medicine jrg. 8 nr. 52 (2008) doi:10.1186/1472‐6882‐8‐52
Pagina 3 van 12
onbekende werkingsmechanisme.16 Stel dat een nieuwe ster wordt ontdekt. Die ontdekking wordt nooit afgewezen. Toch hebben we geen verklaring voor de werking van het universum. Waarom niet in de astronomie en wel in de geneeskunde? We hebben hier te maken met een cirkelredenering en het meten met twee maten.
CAM wordt vanouds door artsen beoefend In Europa beoefenen meer dan honderdduizend artsen CAM en in Nederland een duizendtal. In België wordt homeopathie met de nieuwe Wet Colla juist voorbehouden aan artsen. De Nederlandse overheid creëert haar eigen waarheid door eerst de wet BIG in te voeren. Dit was bedoeld om door titelbescherming te kunnen kiezen voor een gekwalificeerde zorgverlener. Vervolgens wordt de beoefening van CAM door artsen ontmoedigd door met ingang van 1 januari 2013 21% btw te heffen, een verplichting die in ons land, noch daarbuiten, voor geen enkele andere behandelend arts van toepassing is. Hoe verhoudt dit zich tot de in 2006 geïntroduceerde gereguleerde marktwerking in de zorg? Is hier geen sprake van een valse weegschaal, wordt hier niet met twee maten gemeten? In ieder geval lijkt er aantoonbaar sprake van ‘factual beliefs’, op niet geëxpliciteerd geloof berustende vermenging van feiten en ficties, zoals we hieronder nader zullen zien. Tenslotte wil de overheid nu artsen om het enkele feit dat zij zich specialiseren in CAM de artsentitel gaan ontnemen. Vanwaar deze discriminatie door een overheid die uitdraagt dat CAM niet werkt? Kunnen we hier tot een andere conclusie komen dan dat de eigenlijke drijfveer van de Nederlandse overheid is blootgelegd? Terecht hamert minister Schippers (VWS) op keuzevrijheid en patiëntenveiligheid. Maar hiervoor moet vanuit de bedoeling van de Wet BIG ook kritisch worden gekeken naar de reguliere geneeskunde, getuige de recente boeken van de psychiater epidemioloog Ben Goldacre en de hoogleraar interne geneeskunde P.C. Gøtzsche (directeur van het Nordic Cochrane Center dat staat voor de beste kwaliteit van medische wetenschappelijke publicaties).17 Patiënten maken gefundeerd – theoretical based en practical based – gebruik van complementaire / integrale geneeskunst. Eén van de belangrijkste argumenten voor de invoering van de wet BIG met het oog op de veiligheid van de patiënt was de op ruime schaal onbevoegd uitgeoefende geneeskunst.18 Het idee achter de wet BIG was dat de burger die CAM gebruikt zelf kan kiezen voor een gekwalificeerde behandelaar, met een beschermde titel, of voor een niet‐gekwalificeerde behandelaar. Inmiddels is dit op dubieuze gronden veranderd in de keuze voor reguliere of niet‐reguliere geneeskunst. Door al deze ingrepen stijgt bovendien het aantal niet‐arts behandelaars en neemt het aantal artsen dat CAM beoefent af of verdwijnt. Dit bevordert de veiligheid voor de patiënt niet en daar was de Wet BIG juist op gericht.
CAM is niet overbodig en patiënt wil integratie In Europa gebruiken 150 miljoen burgers CAM. In Zwitserland maakt CAM zelfs deel uit van de basisverzekering. Het aantal gebruikers van homeopathie in Nederland wordt geschat op anderhalf miljoen. De overgrote meerderheid van gebruikers van homeopathie doet dit in tweede instantie, nadat reguliere geneeskunde onvoldoende baat heeft geboden. In december 2009 constateert het CBS dat de helft van de Nederlanders chronisch ziek is en dat 75‐plussers zelfs 4 of meer chronische
16
Rutten L, Seldenrijk R, Sijpersma P, Erkenning op grond van bewijs is een illusie. In: TIG – tijdschrift voor integrale geneeskunde jrg. 28 nr. 1 pag. 26‐33 (2013) 17 Goldacre B, Foute farma – hoe patiënten worden misleid met foute medicijnen. Uitg. De Geus – Breda 2013; Gøtzsche PC, Deadly Medicines and Organised Crime ‐ How big pharma has corrupted healthcare. Uitg. Radcliffe Publishing Ltd – London / New York 2013 18 Tweede evaluatie wet BIG, pag. 232
Pagina 4 van 12
aandoeningen hebben (let wel).19 Hoe adequaat de reguliere geneeskunde ook is, wij blijven afhankelijk van het zelfherstellend vermogen van de patiënt, aldus Allen Roses, vice‐director van het grote farmaceutische bedrijf GlaxoSmithKline.20 En juist hier vinden patiënten baat bij CAM! Mag de overheid hen die onthouden, terwijl regulier voor hen niets kan betekenen dan pappen en nathouden en zelfs met gevaar voor hun leven? Volgens Allen Roses werken reguliere medicijnen bij de meerderheid van de patiënten zelfs niet. Met name patiënten met multimorbiditeit kunnen meer last dan baat hebben van reguliere geneesmiddelen door averechtse effecten op hun (andere) kwalen. Juist een ander werkingsmechanisme kan dan openingen bieden, of zoals Einstein zei: "We can't solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them." Patiënten zoeken noodgedwongen oplossingen ver buiten de heersende wetenschappelijke kaders en gebaseerd op patiëntenervaringen. Bovendien gebruiken homeopathische artsen homeopathie om het gebruik van antibiotica te verminderen.21 Antibiotica, hoeveel waarde deze ook hebben in de geneeskunde, werken bijvoorbeeld niet bij acute luchtweginfecties.22 Toch zijn zeer frequent antibiotica voorgeschreven bij deze indicatie, terwijl dit bijwerkingen en resistentie in de hand werkt, ook in de diergeneeskunde. Homeopathie blijkt bij deze indicatie effectief, zo zullen we later tonen. Patiënten maken echt niet voor niets gebruik van CAM. Waarom dan in de media die antilobby tegen complementaire geneeskunde, aangevoerd door de respectloos en onkundig opererende Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) en gevolgd door het Ministerie van VWS? Laten zij afstand nemen van de helaas uitsluitend polariserende VtdK, die zich faliekant tegen keuzevrijheid opstelt en alles saboteert wat breder is dan de reguliere benadering. Ze toont uitsluitend een pseudowetenschappelijk beeld van kennis en kennisontwikkeling en draagt niet bij aan die kennis en kennisontwikkeling. Dit gebeurde bijvoorbeeld bij het geaccrediteerde en overtekende wetenschappelijk congres Heel de mens – Integrative Medicine in de praktijk op 4 oktober 2012 in de Domus Medica te Utrecht met ongeveer 350 deelnemers. Polarisatie is altijd een teken van zwakte, zeker als dit een persoon of organisatie kenmerkt. Nieuwsgierigheid, verbeelding, innovatief vermogen en een holistische visie zijn als pokon voor wetenschappelijke vooruitgang. Het Ministerie van VWS is er voor alle Nederlanders. De beleden keuzevrijheid en patiëntveiligheid verplichten het Ministerie prominent in te zetten op een holistische en integrale / integratieve benadering van de geneeskunst. Dat is de wens van de patiënt, van wie de gehele gezondheidszorg afhangt. Over zijn gezondheid wil en heeft de burger bij uitstek iets te zeggen en vandaar die beleden keuzevrijheid. Of is er bij deze keuzevrijheid feitelijk een analogie met het eveneens politiek beleden actieve burgerschap? Prof. dr. E. Tonkens constateert dat die er in de praktijk eigenlijk helemaal niet is. Zij spreekt van ‘horig en braaf burgerschap’ om de burger achter de beleidsdoelen van de overheid te krijgen: de burger als marionet van het beleid.23 Waar blijkt feitelijk het belang van de patiënt, of is die uitsluitend horig gemaakt van een overheid die níét luistert? 19
Centraal Bureau voor de Statistiek, Ziektes komen vaak niet alleen. Uitg. NPCF Haagse Kennis – Utrecht 2009 Corner S., Glaxo chief: Our drugs do not work on most patients. In: The Independant d.d. 8 december 2003 21 Seldenrijk R, Verest W, Terugdringen antibioticagebruik – brief aan de Tweede Kamer. December 2013 22 Little P, Stuart B, Moore M, Coenen S, et al. Amoxicillin for acute lower‐respiratory‐tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12‐country, randomised, placebo‐controlled trial. In: The Lancet 2012.doi.org/10.1016/S1473‐3099(12)70300‐6; Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC, Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. In: BMJ jrg. 335 pag. 982 (2007) 23 Goeij H de, In gesprek met prof. dr. Evelien Tonkens ‐ Meer eigen verantwoordelijkheid zonder er iets over te zeggen te hebben? In: VOGZ Magazine voor ondernemende zorg en public affairs jrg 7 nr 6 pag 19‐23 (2013) 20
Pagina 5 van 12
Hier is sprake van de genoemde ‘factual beliefs’. De overtuiging ‘reguliere geneeskunde is evidence based en CAM niet’ wordt voor een feit gehouden, maar dit is evident zelfs een dubbele fictie (let wel)! CAM doet op het gebied van bewezen effect helemaal niet onder voor regulier, is voordeliger en bovendien veel veiliger. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de onderstaande tabel (zie: EBM is niet het verschil tussen regulier en CAM) op basis van Cochrane Reviews. Die gelden als de hoogste standaard voor primair onderzoek op medisch terrein en worden online gepubliceerd in The Cochrane Library.
EBM is niet het verschil tussen regulier en CAM De meest gerespecteerde database voor medisch wetenschappelijk onderzoek (Cochrane Reviews) is gebruikt voor een analyse van 160 reguliere onderzoeken en voor een analyse van 145 CAM onderzoeken.24 De uitkomst was: (possible) effect No effect Harmful Conventional 41.3% 20% 8.1% medicine 2001 CAM 2004 38.4% 4.8% 0.69% Er is dus geen duidelijk verschil in bewezen effectiviteit tussen reguliere geneeskunde en CAM, wel in veiligheid. Alleen dankzij wetenschappelijke nieuwsgierigheid komt de wetenschap vooruit en valt er ook steeds meer te onderzoeken. Intussen vermeldt Pubmed meer dan 130.000 wetenschappelijke artikelen over CAM, een ongelofelijke vermeerdering van kennis in relatief korte tijd. Dus ook het relatieve gebrek aan wetenschappelijk bewijs is een obsoleet argument. Dit geldt ook voor homeopathie. In het algemeen echter is het bewijs voor geneeskunde, zowel regulier als niet‐ regulier, teleurstellend. Dit leidt tot onvruchtbare emotionele en polariserende discussies over het bewijs voor CAM met argumenten die feitelijk geldig zijn voor zowel reguliere als niet‐reguliere methoden. En die dus géén argument voor discussie zijn. In de VS is de integratie van reguliere en complementaire behandelmethodes al lang gestart. In het Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicin (www.imconsortium.org) zijn 50 universitaire medische centra verenigd. Denk daarbij aan Stanford University, Harvard Medical School, Mayo Clinic, John Hopkins University en Yale University. Deze centra bieden geïntegreerde geneeskunde aan. Anders gezegd: het gaat om een integratie van reguliere en complementaire geneeskunde. Vanuit deze gegevens is het ook in ons land van belang dat verantwoorde complementaire zorg een normaal geaccepteerde plaats krijgt op weg naar een integrale / integratieve en holistische geneeskunst. Zo niet dan is met alles wat we hier hebben geordend sprake van irreële en irrationele discriminatie en loopt Nederland qua gezondheidszorg en zorgbeleid hopeloos achter bij de rest van de wereld. Daarvan is de patiënt – om wie alles draait, die de ‘eerste partij’ is – de dupe. Met een integrale / integratieve geneeskunst kunnen we ook grote sommen geld op farmaceutische ‘medicijnen’ verdienen en jaarlijks zo’n 3.000 doden door verwijtbare fouten minder begraven.
24
Ezzo J, Bausell B, Moerman DE, Berman B, Hadhazy V, "Reviewing the reviews. How strong is the evidence? How clear are the conclusions?". Int J Technol Assess Health Care jr. 17 nr. 4 pag. 457–466 (2001). PMID 11758290; Committee on the Use of Complementary and Alternative Medicine by the American Public. "5 State of Emerging Evidence on CAM: Cochrane Review Evidence for CAM". Complementary and Alternative Medicine in the United States. 2005. Washington DC: The National Academies Press. pag. 135–136. ISBN 978‐0‐ 309‐09270‐8
Pagina 6 van 12
EBM is niet perse veilig Het is onjuist om bewezen effectiviteit te identificeren met veiligheid. Wikipedia levert een lijst van eens toegelaten en teruggetrokken medicijnen wegens ernstige bijwerkingen: 46 geregistreerde geneesmiddelen sinds 1990.25 We wezen op de recente boeken van Goldacre en Gøtzsche en ook de Stichting Lareb kan in dezen getuigen. Volgens de Stichting Consument en Veiligheid lopen jaarlijks meer dan 1.500 Nederlandse kinderen een vergiftiging op door slikken van reguliere geneesmiddelen. Dat ook niet teruggetrokken medicijnen onveilig kunnen zijn, toont onderstaand voorbeeld aan. In de huisartsenpraktijk is (vooral bij kinderen) hoest door een luchtweginfectie een veel voorkomende klacht. Meer dan twee derde van alle kinderen vertoont deze klacht in een periode van een half jaar.26 Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hanteert hier de standaard ‘Acuut hoesten (2013)’: “Hoestmiddelen en antihistaminica worden niet aangeraden. Werkzaamheid van inhalatiemedicatie is onvoldoende aangetoond”. En verder: “Omdat er geen wetenschappelijke bewijs is voor de werking van noscapine en codeïne en deze middelen wel bijwerkingen kunnen geven, worden deze middelen niet aangeraden.” Maar wat schrijft de semioverheidsinstelling ‘College voor Zorgverzekeringen’ (CVZ)? In het ‘Farmacotherapeutisch Kompas’ lezen we: “Wanneer men een hoestdempend middel wil toepassen, is noscapine de eerste keus; codeïne vormt een goede tweede keus”.27 Dit advies van de Nederlandse overheid staat haaks op de standaard van het NHG, maar past bij de suggestie dat EBM veiligheid garandeert. Doch dan zijn er de bijwerkingen bij normale dosering, die bepaald ‘meer dan niks’ zijn: “Duizeligheid, sufheid en misselijkheid. Overgevoeligheidsreacties waaronder rinitis, conjunctivitis, huiduitslag en acute pijn in buik en borst zijn gemeld.” Bovendien is er door de geringe therapeutische breedte bij overdosering en ongelukken een ander reëel risico: ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), ARDS, spasmen, hypothermie, bradycardie, hypotensie en shock. Die kunnen worden aangemerkt als ernstig. De toxische dosis voor codeïne ligt op 1 mg per kg lichaamsgewicht. Wanneer bijvoorbeeld een jong kind van 10‐20 kg een volwassendosering van 120 mg inneemt, wordt deze toxische dosis vele malen overschreden.28 Het is dus niet vreemd dat een patiënt met hoest zich bijvoorbeeld meldt bij een homeopathisch beroepsbeoefenaar, omdat voordien de reguliere behandeling faalde, of omdat hij liever niet het overheidsadvies voor codeïne volgt. Deze behandelaar moet dan wel weten welke aandoeningen hoest kunnen veroorzaken en de longen kunnen beoordelen. Gemiste diagnoses, zoals kanker, maagzuurproblemen en embolie, vormen hier een ‘aanmerkelijk’ gevaar voor de patiënt. Een arts is daarvoor opgeleid.
Juist bij CAM is de Wet BIG nodig Meestal kiest de patiënt dus voor CAM, omdat de reguliere geneeskunde – ondanks alle goede dingen – faalt. Hierboven werd gememoreerd dat juist de onbevoegde uitoefening van de geneeskunst bij CAM de aanleiding was voor de titelbescherming van de arts krachtens de wet BIG. Hierdoor kon de burger zelf kiezen voor een behandelaar met een beschermde titel.
25
http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_withdrawn_drugs Saunders NR, Jacobson S, et al. Parents’ responses to symptoms of respiratory tract infections in their children. CMAJ 2003;168:25‐30 27 http://www.fk.cvz.nl/preparaatteksten/n/noscapine.asp 28 http://bepalingen.umcg.nl/LCImages/referentiefiguren/dextromoramide.pdf 26
Pagina 7 van 12
Dit probleem deed zich destijds niet of nauwelijks voor in de reguliere geneeskunde. Maar we zagen dat de situatie zich nu zelfs in tegengestelde richting ontwikkelt. Het vertrouwen van consumenten in artsen die CAM toepassen is beduidend hoger dan in niet‐artsen en zelfs vergelijkbaar met dat van de huisarts, die als groep het hoogst scoort.29 Een groot aantal mensen / patiënten maakt dus naar volle tevredenheid gebruik maakt van complementaire zorg. Ze leven langer en hun kwaliteit van leven is beter.30 Ook de behoefte aan tuchtrecht geldt voor CAM. Tekenend hiervoor is dat de tweede evaluatie van de wet BIG de ‘casus Jomanda’ opvoert.31 De casus is vernoemd naar deze niet krachtens de wet BIG geregistreerde beroepsbeoefenaar, die ondanks “ernstig tekortschieten in zorgvuldigheid” werd vrijgesproken, terwijl de drie betrokken artsen zwaar konden worden gestraft. Het is voor meerdere methoden die CAM toepast onjuist te stellen dat de niet‐reguliere zorgverlener slechts zorg verleent “die buiten noodzaak niet leidt tot schade of een aanmerkelijke kans op schade voor de gezondheid van een cliënt.” In de hierboven vermelde ‘casus Jomanda’ en bij bijvoorbeeld hoest levert een gemiste diagnose juist wel een ‘aanmerkelijk gevaar’ op voor de patiënt. CAM methoden zoals homeopathie begeven zich op vrijwel het totale terrein van de gezondheidszorg. CAM was destijds ook de aanleiding om te onderzoeken of het stellen van diagnoses kan worden aangemerkt als voorbehouden handeling. De tweede evaluatie van de Wet BIG stelt nu voor om het stellen van diagnoses als voorbehouden competentie aan te merken. Hiervoor zouden de opleidingen wettelijk moeten worden geregeld. Maar voor artsen is die al geregeld. En voor artsen is homeopathie onmiskenbaar een te onderscheiden specialisme van hun beroep, dat in zijn kern reeds lang is uitgekristalliseerd.
CAM is de beste testcase voor nieuwe specialismen (art. 14) De tweede evaluatie van de Wet BIG stelt “De aanknopingspunten voor het reguleren van deze beroepen ontbreken echter nog, met name vanwege het feit dat juist in het niet‐reguliere deel geen wetenschappelijke consensus bestaat en daardoor deskundigheid en domeinen zich niet eenvoudig laten vangen in eenduidige termen.” De referentie hiervoor ontbreekt. Maar deze stelling lijkt voor bijvoorbeeld acupunctuur en homeopathie niet te verdedigen. Dit zijn methodes die eeuwenlang en wereldwijd consistent worden beoefend met een grote mate van intercollegiale consensus en ook het relatieve gebrek aan wetenschappelijk bewijs en de mogelijke onveiligheid zijn een obsoleet argument, zo zagen we. We hebben bij die wetenschappelijke consensus te maken met de genoemde polariserende ‘factual beliefs’. Het tot stand komen van nieuwe beroepen krachtens art. 14 van de Wet BIG wordt tot nu toe gehinderd door de tegengestelde belangen van de beroepsgroepen.32 Even verder stelt de tweede evaluatie van de Wet BIG “...dat de inhoud van de professionele standaarden nog steeds uit het veld en de wetenschap worden verwacht.” Juist voor CAM is op dit gebied veel voorwerk gedaan met een gedegen advies van de Gezondheidsraad uit 1993.33 Ten aanzien van erkenning stelt dit advies (p.
29
Tweede evaluatie Wet BIG, pag. 35 Reijmerink W (red.), Effectiviteit van complementaire zorginterventies. Uitg. ZonMw ‐ Den Haag 2011; Kooreman P, Baars EW, Patients Whose GP Knows Complementary Medicine Have Lower Costs and Live Longer. In: Eur J Health Econ. Eur J Health Econ DOI 10.1007/s10198‐011‐0330‐2 (22 June 2011); Jong MC, Vijver L van de, Busch M, Fritsma J, Seldenrijk R, Integration of Complementary and Alternative Medicine in Primary Care: What do Patients want? In: Patient Education and Counseling (2012) http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2012.08.013 31 Tweede evaluatie Wet BIG, pag. 247 32 Tweede evaluatie Wet BIG, pag. 238 33 Gezondheidsraad. Alternatieve Behandelwijzen en Wetenschappelijk Onderzoek. Uitg. Den Haag: Gezondheidsraad; 1993; ISBN 90‐5549‐003‐2 30
Pagina 8 van 12
150): "…indien uit herhaald en volgens de door de commissie geformuleerde richtlijnen opgezet en uitgevoerd onderzoek blijkt dat met een behandelwijze positieve resultaten worden bereikt, een dergelijke behandelwijze moet worden erkend." Ook hier werd dus het antwoord verwacht van de wetenschap. Maar op de vraag hoeveel onderzoek werd bedoeld met ‘herhaald’ en welke reguliere methode op grond van hoeveel bewijs is erkend, kon de Gezondheidsraad noch de overheid een antwoord geven. Kennelijk is tot nu toe geen enkele geneeskundige methode op grond van wetenschappelijk onderzoek erkend. Intussen is er redelijk veel, in ieder geval meer dan ‘herhaald’ dubbelblind onderzoek verricht naar methoden zoals acupunctuur en homeopathie (en het CAM veld in het algemeen), zo zagen we. Bovendien bestaat hier een eeuwenoude en wereldwijde consensus. Hierdoor zouden deze methoden een goede testcase kunnen zijn voor erkenning op wetenschappelijke criteria (ze behoren overigen vanouds en tot voor kort al bij de medische professie, zodat reparatie van de huidige situatie goede papieren heeft!). We volgen hier exemplarisch de casus homeopathie. Reeds in 1991 publiceerde de Universiteit Maastricht – in opdracht van het Nederlandse Ministerie voor Volksgezondheid – een analyse van wetenschappelijk onderzoek naar homeopathie. De conclusie was: “Een reguliere methode zou met dergelijk bewijs erkend worden.”34 In 2005 concludeerde een vergelijkende analyse van homeopathie en reguliere geneesmiddelen dat de kwaliteit van homeopathische studies beter was dan die van reguliere studies en dat homeopathie “een aanzienlijk effect had bij acute bovenste luchtweginfecties, zonder aanwijzingen voor vertekening.” De conclusie “zwak bewijs voor homeopathie, sterk bewijs voor reguliere geneeskunde” uit diezelfde analyse was niet valide; deze was gebaseerd op twee geheime en onvergelijkbare subgroepen. Met name het geheim houden van de studies waarop een conclusie is gebaseerd, is een ernstige schending zelfs fundamentele spelregels.35 De homeopathische artsen en Tweede Kamerlid Tonkens (motie 29 282, nr. 12) hebben de Minister in 2004 verzocht om het bewijs voor homeopathie door de Gezondheidsraad te laten monitoren. Latere negatieve conclusies van analyses door de House of Commons Science Technology Committee (STC)36 en het Belgische Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE)37 kunnen ook eenvoudig worden weerlegd met regulier onderzoek.38 De conclusie berustte op een procedure (vote‐counting) die bij vergelijkbare reguliere RCT’s tot hetzelfde negatieve resultaat leidt. Intussen is er in België de Wet Colla. De discussie over bewijs voor bijvoorbeeld homeopathie laat zien dat de meningen kunnen variëren door subjectieve interpretatie. Ditzelfde constateerde Ezzo al voor reguliere geneeskunde: “The number of reviews indicating that the modern biomedical interventions show either no effect or
34
Kleijnen J, Knipschild P, Riet G ter, Clinical trials of homeopathy. In: British Medical Journal nr. 302 pag. 316‐ 323 (1991) 35 Shang A, Huwiler‐Müntener K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JAC, Pewsner D, Egger M, Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Comparative study of placebo‐controlled trails of homeopathy and allopathy. In: The Lancet jrg. 366 pag. 726‐732 (2005) 36 House of Commons Science and Technology Committee. 2010. Evidence Check 2: Homeopathy. Fourth Report of Session 2009–10. London: The Stationery Office Ltd.; 22 February 2010. 37 De Gendt T, Desomer A, Goossens M, Hanquet G, Le´onard C, Mertens R, Piérart J, Robays D Roberfroid O, Schmitz I Vinck LK, Stand van zaken van de homeopathie in Belgie. In: Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). KCE Reports 154A. D/2011/10.273/12. 38 Rutten L, Mathie RT, Fisher P, Goossens M, van Wassenhoven M, Plausibility and evidence: the case of homeopathy. In: Med Health Care and Philos 2013;16:525‐532.
Pagina 9 van 12
insufficient evidence is surprisingly high. Interrater disagreements suggest a surprising degree of subjective interpretation involved in systematic reviews.”39 Deze subjectiviteit maakt erkenning op grond van wetenschappelijk bewijs gevoelig voor de tegengestelde belangen die in de tweede evaluatie van de Wet BIG zijn geconstateerd. Dit laat onverlet dat het bewijs voor bijvoorbeeld homeopathie niet onderdoet voor bewijs voor reeds erkende reguliere methoden,40
Discussie en aanbevelingen van de WHO De toelating van nieuwe beroepen krachtens de specialismenregistratie (art. 14) of bescherming van beroeps‐ en opleidingstitels (art. 3 en 34) werkt niet (meer). Ze wordt gefrustreerd door gevestigde belangen. Dit wordt vooral zichtbaar bij niet‐reguliere (CAM) methoden. Vooral erkenning op grond van wetenschappelijk bewijs komt hiermee op losse schroeven. Een methode zoals homeopathie – waarvoor het wetenschappelijk bewijs en de patiëntentevredenheid niet onderdoet voor reeds erkende reguliere methoden – wordt in het huidige systeem niet erkend. Welke criteria kunnen dan wel geldig zijn?41 Waarom wordt de wetenschap geheel buiten de discussie over het (op basis van ‘factual beliefs’) gewraakte wetenschappelijk bewijs gehouden? Dit verbeten vasthouden aan gevestigde belangen wordt vooral mogelijk gemaakt door de grote invloed die de gevestigde beroepen hebben op de uitvoering van Wet BIG. Hier kunnen wetenschappelijke argumenten niet tegenop. Dit, omdat geneeskunst (regulier en niet‐regulier) onvoldoende op wetenschappelijke criteria kan worden gedefinieerd. Tot nu toe zijn methoden in de gezondheidszorg niet op wetenschappelijke criteria erkend, maar op grond van maatschappelijke behoefte en (door patiënt en behandelaar) ervaren werkelijkheid. Deze maatschappelijke behoefte is voor CAM zeker aanwezig, CAM was immers een belangrijke aanleiding voor het ontstaan van de Wet BIG. Er is sprake van een onjuiste aanname dat reguliere geneeskunde evidence based medicine zou zijn en CAM niet. Deze onjuiste opvatting veroorzaken enkele cirkelredeneringen ( op basis van ‘factual beliefs’) waarom CAM niet via de Wet BIG hoeft te worden geregeld: men kan kiezen voor regulier i.p.v. CAM, de regeling geeft onwenselijke erkenning, het bewijs kan niet valide zijn, het beroep is niet uitgekristalliseerd en CAM is onschuldig, want het werkt niet. De Nederlandse overheid heeft de wetenschappelijke kaders voor erkenning aangegeven en vervolgens zelf laten onderzoeken of homeopathie hieraan voldoet. Vreemd dat dan de uitkomst “een reguliere methode zou met dergelijk bewijs erkend worden” wordt genegeerd sinds 1991, dat een nieuwe beoordeling door de Gezondheidsraad wordt geweigerd, dat de methode wordt ontmoedigd door btw heffing en dat CAM wordt onmogelijk gemaakt door verlies van de artsentitel voor artsen die zich hebben gespecialiseerd of specialiseren in CAM. En dan te bedenken dat die artsen juist pleiten voor een integrale / integratieve en holistische benadering die echt in het belang van de patiënt is. ZonMw acht het in lijn met WHO‐aanbevelingen van belang om complementaire behandelvormen in Nederland binnen een academisch netwerk in kaart te brengen en te toetsen op haar claims. Al in 2002 bracht de WHO volgens ZonMw een nota uit over de integratie van complementaire interventies in de gezondheidszorg. Zij deed een oproep aan nationale overheden om beleid op dit gebied te ontwikkelen. Dit gezien het aantal patiënten dat er wereldwijd gebruik van maakt. In 2003
39
Ezzo J, Bausell B, Moerman DE, Berman B, Hadhazy V "Reviewing the reviews. How strong is the evidence? How clear are the conclusions?" In: Int J Technol Assess Health Care 2001;17 (4): 457–466. 40 Ezzo J, Bausell B, Moerman DE, Berman B, Hadhazy V, a.w.; Committee on the Use of Complementary and Alternative Medicine by the American Public. a.w. 41 Rutten L, Seldenrijk R, Sijpersma P, a.w.
Pagina 10 van 12
is hierover een resolutie aangenomen. Later (2008) heeft de WHO bij monde van Directeur‐Generaal Margaret Chan op het WHO Congres over Traditional Medicine ook uitgesproken te verwachten dat complementaire interventies veel kunnen bieden bij moderne gezondheidsproblemen vanuit het oogpunt van preventie, comfort, compassie en care, aldus ZonMw.42 De Nederlandse overheid i.c. het Ministerie van VWS heeft volgens ZonMw tot nu toe geen gehoor gegeven aan de oproep van de WHO. Wel heeft ZonMw in opdracht van VWS enkele stimulerende scholingsactiviteiten uitgevoerd voor complementair werkende artsen met als doel de wetenschappelijke kwaliteit van onderzoek naar complementaire behandelwijzen te bevorderen. Op basis hiervan adviseerde zij het departement bij brief van 21 juli 2009 omwille van het patiëntenbelang – net als veel andere westerse landen – onderzoek naar complementaire behandelwijzen te (blijven) stimuleren. Ze adviseerde structureel te werken aan het versterken en verankeren van een onderzoeksinfrastructuur bij UMC’s. Inbedding van nieuw onderzoek in een bestaande wetenschappelijke infrastructuur komt zowel de continuïteit als de kwaliteit ten goede, maar komt alleen van de grond wanneer bij alle betrokkenen sprake is van een open houding om volgens wetenschappelijke standaarden onderzoek te (laten) doen. Aan de oproep van ZonMw is geen gevolg gegeven. Dit leidt tot de conclusie dat complementaire interventies op beleidsniveau geen issue zijn: behalve de relatief weinige keren wanneer individuele zorgaanbieders onzorgvuldig handelen en schade aan patiënten berokkenen.43 En dan gaat het weer om de arts‐patiënt relatie. We kunnen de positie van de arts ook verwoorden met wat de Amerikaanse kinderarts en adviseur van de president dr. Donald Mark Berwick (geb. 1946) in gevleugelde woorden stelt: “Wij (hulpverleners) zijn te gast in het leven van de patiënt.” Dat vraagt een bescheiden opstelling. Een handvat ook voor de VtdK, de media, de overheid en de KNMG?44 Dan is de patiënt – om wie het in de gehele gezondheidszorg gaat – in Nederland niet vogelvrij!
Conclusie We moeten concluderen dat regels voor het toelaten van nieuwe beroepen in de Wet BIG en zelfs het handhaven van beschermde titels worden gemonopoliseerd door en voor de maatschappelijke status van de gevestigde beroepen. En de Wet BIG zou moeten gaan over de bescherming van patiënten tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door zorgverleners. Waarom wordt die nu ingezet juist tegen de patiënt die gebruik maakt van effectieve en veilige niet‐reguliere geneeskunst die ook nog eens besparend is voor overheid en samenleving? In de gezondheidszorg gaat het om wetenschap en praktijk. Hard bewijs is niet de enige maat voor goede zorg. Op dit moment is slechts 10 tot 25 procent van de reguliere medische behandelingen bewezen effectief. In de reguliere zorg wordt dan de praktijkervaring van arts en patiënt wel geaccepteerd. Waarom geldt dit niet voor acupunctuur en homeopathie, voor CAM en integrale geneeskunst? Hoewel CAM niet onderdoet als het gaat om evidence based geneeskunst, stellen de Raad voor Gezondheid en Zorg (RVZ) en het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) dat het moet gaan om passend bewijs per zorgvorm. Waar hard bewijs mogelijk is moet dat worden gebruikt. Voor andere zorgvormen is zachter bewijs passend. En sommige vormen van zorg zijn waardevol ook al
42
http://www.who.int/dg/speeches/2008/20081107/en/index.html Reijmerink W (red.), a.w. 44 Gedragsregel De arts en niet‐reguliere behandelwijzen. Uitg. KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst – Utrecht 2008 43
Pagina 11 van 12
kan hun effect niet bewezen worden. Voor aandacht en een geruststellend woord zijn geen standaarden en protocollen nodig.45 Dit neemt niet weg dat het bij acupunctuur en homeopathie, dat het bij CAM gaat om op basis van Cochrane Reviews vastgestelde effectieve en veilige geneeskunst. De regeling van niet‐reguliere geneeskunst doorschuiven naar de wkkgz is een testimonium paupertatis. Immers, de onbevoegde beroepsuitoefening in de niet‐reguliere geneeskunst was één van de belangrijkste redenen voor de totstandkoming van de Wet BIG. De wetgever is bezig zijn eigen irreële en irrationele werkelijkheid te creëren door acceptatie van CAM als (nieuw) beschermd specialisme onmogelijk te maken en door zelfs artsen die zijn gespecialiseerd in CAM hun artsentitel te ontnemen. In het curriculum voor de artsen opleiding moet weer worden opgenomen dat de arts coach is en dat patiënten begeleiding krijgen vanuit die behandelvormen, die het beste geschikt zijn voor deze patiënt, regulier en niet‐regulier. Vanuit dit integrale / integratieve en holistische principe – dat van meet af aan kenmerkend is voor de geneeskunst – kunnen we een visie ontwikkelen op de verhouding / samenwerking tussen/ van regulier en niet‐regulier werkende artsen.
45
Willems DW, Vos R, Palmboom G, Lips P, Passend bewijs ‐ Ethische vragen bij het gebruik van evidence in het zorgbeleid. Signalering ethiek en gezondheid nr. 2007/4. Uitg. Centrum voor ethiek en gezondheid – Den Haag 2007; ‘Hard bewijs niet de enige maat voor goede zorg’ ‐ Persbericht. Uitg. Centrum voor ethiek en gezondheid – Den Haag d.d. 22 januari 2008; Faber M, Harmsen M, Burg S van der, Weijden T van der, Gezamenlijke besluitvorming & Zelfmanagement ‐ een literatuuronderzoek naar de effectiviteit en naar voorwaarden voor succes [uitgevoerd in opdracht van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)]. Uitg. Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) – Radboud Universiteit Nijmegen Medical Center 2013; Meijerink. MH (voorz.), De participerende patiënt [aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport]. Uitg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg – Den Haag 2013
Pagina 12 van 12
