De ADHD-‐epidemie De explosieve toename van het gebruik van ADHD-‐medicatie en het niet-‐medisch gebruik van adolescenten en volwassenen Frederique Bos 6034136 BA these
Specialisatie: Klinische Neuropsychologie Begeleider: Huib van Dis Afdeling psychologie Universiteit van Amsterdam augustus 2013
Inhoud • Abstract 2 •
De Toename van ADHD-‐medicatie 3
•
Epidemiologische gegevens van ADHD en ADHD-‐medicatie 7 Prevalentie ADHD en volwassen ADHD 7 Prevalentie van het gebruik van ADHD-‐medicatie 9
•
Verklaringen voor de toename van ADHD-‐medicatie 16
Verschillende visies op de diagnose ADHD en overdiagnose 16
Chroniciteit van ADHD 18
ADHD in volwassenheid 20
DSM-‐IV
21
DSM-‐5
23
De rol van de farmaceutische industrie 25
Samenvatting verklaringen 26
•
Niet-‐medisch gebruik van ADHD-‐medicatie 28
•
Conclusie & discussie 34
•
Literatuur 38
1
Abstract Er is sprake van een toename bij het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. In deze bachelorthese wordt besproken wat de mogelijke verklaringen zijn voor de toename van het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie bij pubers, adolescenten en volwassenen en of er sprake is van niet-‐medisch gebruik van stimulantia. Uit de literatuur komt er naar voren dat er verschillende mogelijke verklaringen zijn voor deze toename. De farmaceutische industrie en de DSM spelen hier waarschijnlijk een rol bij. Ook gebruiken pubers en studenten stimulantia voor niet-‐medische redenen. Vooral om beter te kunnen presteren en voor recreatief gebruik. Er is mogelijk sprake van een overdiagnose van ADHD. Anderen suggereren daarentegen dat deze toename in het aantal diagnoses van ADHD een gunstige ontwikkeling is en komt door de toegenomen kennis en behandelmogelijkheden over ADHD.
2
De Toename van ADHD-‐medicatie ADHD is een mode-‐diagnose van deze tijd. In vijftien jaar tijd is het aantal diagnoses van ADHD in de Verenigde Staten snel gestegen en neemt het aantal diagnoses en medicatie-‐gebruik ook snel toe. In een krantenbericht uit de Volkskrant op 7 juni in tweeduizendtwaalf werd gemeld dat het aantal volwassenen met de diagnose ADHD de komende jaren fors zal toenemen. Bovendien is het aantal kinderen dat ADHD-‐ medicatie slikt, zoals Ritalin of Concerta, sinds 2005 verdrievoudigd. Daarvoor werd ADHD vooral bij kinderen gediagnosticeerd (Stoffelen, 2012). Tegenwoordig is er ook sprake van volwassenen ADHD. Volgens Allen Frances is ADHD van een zeldzame aandoening uitgegroeid tot een aandoening die epidemische vormen heeft aangenomen (Frances, 2013). Er bestaat veel controverse over deze toename en wanneer het juist is om de diagnose te stellen. Bovendien is het niet duidelijk waar deze toename in het aantal diagnoses van ADHD en het aantal gebruikers aan toe te schrijven is.
Bij ADHD of te wel aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit wordt er van
uitgegaan dat er sprake is van een neurobiologische afwijking in de hersenfunctie. Volgens de moderne neuropsychologie berust deze stoornis op een disfunctionele neuronale schakeling en stoornissen in de stofwisseling in het dopaminerge en noradrenerge systeem (Taylor et al., 2004). ADHD wordt door de neuropsychologie gezien als een complexe stoornis in de executieve functies. Patiënten met ADHD hebben vaak moeite om de aandacht bij iets te houden en worden snel afgeleid van andere stimuli. Ook hebben ze moeite met georganiseerd handelen, problemen met plannen, het onder controle houden van gevoelens en impulsen en bestaat er ook een beperkt functioneren van het werkgeheugen (Nigg, 2005). Op gedragsniveau zijn klachten bij ADHD motorische onrust, impulsief gedrag, een gebrek aan concentratie en het vasthouden van de aandacht. De kernsymptomen bij ADHD zijn volgens de DSM-‐IV
3
aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. In de meeste gevallen is er sprake van het gecombineerde type, maar er zijn ook gevallen met alleen aandachts-‐problematiek of met alleen problemen in de hyperactiviteit en impulsiviteit ( Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). Dextroamfetamine en methylfenidaat of te wel Dexedrine® en Ritalin® zijn veel gebruikte stimulantia voor ADHD. Daarnaast is atomoxetine of te wel Strattera® ook een geneesmiddel dat wordt gebruikt bij de behandeling van ADHD. Uit meerdere gecontroleerde onderzoeken schijnen deze stimulantia effectief te zijn tegen de symptomen hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort (Solanto, 1998). ADHD wordt over het algemeen als een conditie gezien waarbij de dopamine en noradrenaline signalen zwak zijn in de prefrontale cortex. Stimulantia zoals methylfenidaat en d-‐ amfetamine zorgen ervoor dat deze zwakke signalen van dopamine en noradrenaline sterker worden. Dit gebeurt op verschillende manieren. Methylfenidaat remt de heropname van dopamine en noradrenaline, waardoor er meer neurotransmitters vrijkomen. Het lijkt op de werking van amfetamine, maar is alleen minder sterk (Stahl, 2008). De dopamine transporter speelt een belangrijke rol bij stimulantia voor ADHD. Uit onderzoek blijkt namelijk dat er bij ADHD sprake is van een hogere concentratie van de dopamine transporter. Methylfenidaat zorgt voor een toename van de extra-‐ synaptische dopamine en noradrenaline niveaus, doordat de heropname wordt geblokkeerd. Dextroamfetamine heeft ongeveer dezelfde werking. Het inhibeert de heropname van dopamine en noradrenaline, maar zorgt ook voor een toename van deze neurotransmitters in de extra-‐neuronale ruimte en inhibeert de katabolische activiteit van monoamine oxidase (Del Campo, Chamberlain, Sahakian & Robbins, 2011). Stimulantia hebben vooral een kalmerende werking bij kinderen met ADHD. Uit onderzoeken komen wel verschillende resultaten als het gaat om de werking van
4
stimulantia. Sommige onderzoeken suggereren dat methylfenidaat alleen een paar specifieke neurocognitieve processen beïnvloedt, zoals de impulscontrole, werkgeheugen en aandacht. Andere onderzoeken zeggen daarentegen dat methylfenidaat niet voor een verbetering zorgt voor de executieve functies bij kinderen met ADHD. Maar stimulantia voor ADHD corrigeert wel de hypo-‐dopaminerge conditie, waarbij de cognitieve defecten en gedragsdefecten die bij ADHD voorkomen wel worden verbeterd (Del Campo et al., 2011). Bij het geven van stimulantia aan kinderen met ADHD is er in de meeste gevallen een significante verbetering bij de symptomen van ADHD, is er een verbetering in de taakhouding en is er een afname in de verbale en fysieke agressie (Vandereyken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). Ook blijkt er uit onderzoek dat de respons-‐inhibitie bij ADHD wordt verbeterd bij behandeling met methylfenidaat (Lyseng-‐Williamson & Keating, 2002). In 1999 werd gerapporteerd dat van de individuen met ADHD die met stimulantia worden behandeld er bij zeventig procent sprake is van een verbetering (Elia, Ambrosini & Rapoport, 1999)
Bij het gebruik van stimulantia treden er in sommige gevallen bijwerkingen op.
Bijwerkingen die het meest voorkomen bij het gebruik van methylfenidaat zijn vermindering van de eetlust en slapeloosheid. Andere bijwerkingen die kunnen optreden zijn hoofdpijn, buikpijn, neiging tot meer huilen, tics en nerveuze bewegingen, duizeligheid, slaperigheid, nagel bijten, minder praten, gedesinteresseerd in anderen, euforie, geïrriteerd, nachtmerries, somberheid en staren (Barkley, McMurray, Edelbrock & Robbins, 1990). De bijwerkingen moeilijk slapen, neiging tot meer huilen, angstig, somberheid en nachtmerries zijn erger bij het gebruik van dextroamfetamine dan bij methylfenidaat. Maar na langer gebruik worden de bijwerkingen minder vaak gerapporteerd en worden ze minder erg (Efron, Jarman & Barker, 1997). Ook heeft het gebruik van ADHD-‐stimulantia een groot risico op afhankelijkheid en misbruik (Heal,
5
Cheetham & Smith, 2009). Er kan ook sprake zijn van cardiovasculaire bijwerkingen. Het gebruik van stimulantia kan voor een hogere bloeddruk en hogere hartslag zorgen, dat volgens sommige onderzoekers zou kunnen leiden tot serieuze cardiovasculaire verschijnselen (Shaw, 2011).
Psycholoog Laura Batstra zegt dat ADHD-‐medicatie het functioneren van een
kind met ADHD niet verbeterd. Bovendien beargumenteert ze dat ADHD niet het gevolg is van een tekort aan dopamine en er op dit moment sprake is van overdiagnose (Batstra, 2012). Daarentegen beargumenteren Pereira, Kooij en Buitelaar (2011) dat ADHD nog niet voldoende wordt herkend en behandeld en dat medicatie juist effectief is als behandeling. Maar de laatste jaren is het gebruik van ADHD-‐geneesmiddelen explosief gestegen. Er is veel controverse over deze toename in het aantal diagnoses van ADHD en het medicatiegebruik. Waar komt deze toename vandaan en wat zijn de verklaringen hiervoor?
In deze bachelorthese staan de vragen centraal (a) wat de omvang is van de
toename van het gebruik van ADHD-‐medicatie, (b) wat de verklaringen zijn voor deze toename en (c) of er sprake is van niet-‐medisch gebruik van ADHD-‐medicatie. Als eerste worden de epidemiologische gegevens besproken van het gebruik van ADHD-‐medicatie. Daarna wordt besproken wat de mogelijke verklaringen kunnen zijn voor deze toename in het gebruik van ADHD-‐medicatie. En als laatste wordt besproken om welke niet-‐ medische redenen pubers, studenten en volwassenen ADHD-‐medicatie gebruiken en of er eventueel sprake is van misbruik.
6
Epidemiologische gegevens van ADHD en ADHD-‐medicatie
Zoals in de inleiding wordt beschreven is er in de afgelopen jaren sprake van een
flinke toename in het gebruik van ADHD-‐medicatie. Daarnaast neemt ook het aantal diagnoses voor ADHD toe. In deze paragraaf worden de epidemiologische gegevens van ADHD behandeld. Prevalentie ADHD en volwassen ADHD
Fayyad et al. (2007) onderzochten wat de prevalentie van volwassen ADHD
ongeveer wereldwijd is. Fayyad et al. achtten het van belang om de wereldwijde prevalentie van ADHD te onderzoeken, omdat er veel controverse is over de diagnostische criteria van volwassen ADHD. Aan het onderzoek namen 11442 respondenten tussen de 18 en 44 jaar oud uit Amerika, Mexico, Nederland, Italië, Frankrijk, Duitsland, België, Spanje, Columbia en Libanon. Bij de respondenten werd de Diagnostic Interview Schedule for DSM-‐IV (DIS) afgenomen door getrainde interviewers. Als de respondenten voldeden aan de criteria voor ADHD in de kindertijd werd er gevraagd of ze nog steeds problemen ondervinden met aandacht of hyperactiviteit en impulsiviteit. Voor andere DSM-‐IV stoornissen werd de WHO Composite International Diagnostic Interview 3. 0 (CIDI, 3. 0) afgenomen. Sociaal-‐demografische correlaten werden gemeten met de WHO Disability Assessment Schedule (WHO-‐DAS). Uit de resultaten bleek dat de prevalentie wereldwijd voor volwassen ADHD 3,4 procent is en het meer bij mannen voorkomt dan bij vrouwen. Ook bleek dat voor de sociaal-‐ demografische correlaties alleen een lagere opleiding samenhing met volwassen ADHD. Daarnaast was er ook grote comorbiditeit met andere stoornissen. Fayyad et al. (2007) concludeerden dat volwassenen ADHD een serieuze beperking is. Een kritiekpunt voor dit onderzoek is dat de prevalentie gebaseerd is op zelfrapportage waardoor sommige
7
gegevens onjuist kunnen zijn. Het is ook van belang om de prevalentie bij de Nederlandse bevolking te kennen. Tuithof, ten Have, van Dorsselaer en de Graaf (2010) onderzochten hoe vaak ADHD in de kindertijd en in de volwassenheid voorkomt in de Nederland. In dit rapport werd onderzocht hoe vaak ADHD in de kindertijd en volwassenheid voorkomt en welke achtergrondkenmerken hiermee samenhangen in de Nederlandse bevolking. Volgens de onderzoekers is er nooit eerder een representatief bevolkingsonderzoek gedaan naar ADHD. Dit wordt van belang geacht vanwege het feit dat ADHD thans beter wordt herkend. Aan het onderzoek namen 3309 respondenten deel. Om te bepalen of iemand voldoet aan de criteria voor ADHD werd de Composite International Diagnostic Interview 3. 0 (CIDI 3. 0) afgenomen. Dit gestructureerde interview stelt ADHD in de kindertijd, vroege adolescentie en volwassenheid vast. Daarnaast werden ook de sociaal-‐demografische kenmerken, klinische kenmerken en het functioneren van de respondenten gemeten. Het functioneren van de respondenten werd gemeten met de MOS Short Form Health Survey (SF-‐36). ADHD in de kindertijd kon alleen worden vastgesteld als indien minstens zes maanden minimaal zes van de negen kenmerken van aandachtstekort aanwezig waren of zes van de negen kenmerken van hyperactiviteit/impulsiviteit. Uit de resultaten bleek dat 74 personen van de respondenten ADHD rapporteerden in de kindertijd, hetgeen 2,9% is van de respondenten. Van de respondenten die ADHD rapporteerden was 74,8% man en 25,2% vrouw. Voor de klinische kenmerken van de 74 respondenten met ADHD was het percentage voor het onoplettende type 47,6%, voor hyperactieve/impulsieve type 15,8% en voor het gecombineerde type 36,5%. Bij 72,4% van de respondenten was ADHD in de volwassenheid nog steeds aanwezig, bij 71,8% van de mannen en bij 28,2% van de vrouwen. Dit is 2,1% van de 74 respondenten. Daarvan was 41,5% het onoplettende type, 15,6% het hyperactieve/impulsieve type en 42,8% het
8
gecombineerde type. Ook bleek uit de resultaten dat ADHD in de volwassenheid vaker bij mannen en jongvolwassenen voorkomt en dat ADHD vaker voorkomt bij laag opgeleide volwassenen. Bovendien bleek dat volwassenen met ADHD een lager inkomen hebben dan volwassenen zonder ADHD. De onderzoekers concludeerden hieruit dat de prevalentie vergelijkbaar was met voorafgaande onderzoeken en dat bij driekwart van de volwassenen die ADHD in de kindertijd heeft gehad, nog steeds problemen hebben met aandachtstekort of hyperactiviteit en impulsiviteit in de volwassenheid. Bovendien vonden ze dat er meer aandacht moet komen naar ADHD bij volwassenen, omdat er een groot deel nog geen behandeling krijgt. Volgens critici is er daarentegen sprake van een toename in het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. Het is van belang om te weten wat de prevalentie is van ADHD, maar de prevalentie zegt niks over een mogelijke toename van het aantal diagnoses van ADHD en het aantal gebruikers van ADHD-‐ medicatie. In de volgende subparagraaf worden de epidemiologische gegevens van ADHD-‐medicatie besproken van Stichting Farmaceutsche Kerngetallen (2012) en de GIPdatabank (2013). Prevalentie van het gebruik ADHD-‐medicatie Stichting Farmaceutische Kerngetallen (2012) rapporteert over trends en ontwikkelingen in het geneesmiddelgebruik in Nederland en over het gebruik en de kosten van geneesmiddelen. Volgens Stichting Farmaceutische Kerngetallen is in zes jaar tijd het aantal gebruikers van 70.000 in 2005 toegenomen naar 200.000 gebruikers in 2011. Dit is een jaarlijkse stijging van 19%. In 2011 werd er 18 miljoen euro uitgegeven aan methylfenidaat die voor rekening van de zorgverzekeringswet kwamen. Het aantal verstrekkingen van methylfenidaat lag in 2011 1,1 miljoen hoger dan in 2010 wat 15% hoger is. Voor atomoxetine waren het aantal verstrekkingen 48.000 in 2011. In 2008
9
waren het aantal verstrekkingen nog 54.000 en sindsdien neemt dit jaarlijks af. Daarnaast waren de uitgaven van atomoxetine 400.000 euro voor rekening van de zorgverzekeringswet, terwijl er gebruikers van atomoxetine 4,6 miljoen euro aan eigen bijdrage waren verschuldigd. De gebruikers die stimulantia gebruiken, behoort 45% tot de leeftijdsgroep van 11 tot 20 jaar. Dit zijn 83.000 individuele gebruikers. Van deze gebruikers gebruiken 1 op de 22 van deze gebruikers methylfenidaat. Bovendien was er procentueel een sterke toename van het aantal gebruikers in de leeftijdsgroep van 20 tot 60 jaar oud. In de figuur 1 hieronder is de procentuele toename te zien van het aantal gebruikers per leeftijdsgroep (Stichting Farmaceutische Kerngetallen, 2012). In figuur 2 wordt de stijging weergeven van het aantal gebruikers van methylfenidaat tussen 2006 en 2011. Daaruit blijkt dat de meeste gebuikers van methylfenidaat tussen de 10 en 12 jaar oud is.
Figuur 1: Procentuele toename aantal gebruikers van stimulantia (Stichting Farmaceutische Kerngetallen, 2012)
10
Figuur 2: De stijging van het aantal gebruikers van methylfenidaat tussen 2006 en 2011 onder de mensen tussen de 0 en 95 jaar oud (Stichting Farmaceutische Kerngetallen, 2011)
Uit de gegevens van de GIPdatabank (2013) blijkt ook dat er sprake is van een forse toename van het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. De GIPdatabank wordt verzorgd door het College van Zorgverzekeringen (CvZ) en is gebaseerd op de vergoeding voor geneesmiddelen. De GIPdatabank heeft informatie over de totale kosten van ADHD-‐medicatie, het aantal gebruikers, het aantal DDD’s en het aantal uitgiftes van ADHD-‐medicatie. Het aantal DDD’s is de dagelijkse dosis bij het gebruik van medicatie. Volgens de GIPdatabank waren de totale kosten van ADHD-‐medicatie in 2002 6.070.444 euro en in 2012 was dit gestegen naar 20.611.351 euro. Bovendien zijn de totale kosten voor methylfenidaat van 2010 tot 2012 flink gestegen. Voor atomoxetine en dexamfetamine was er een lichte stijging van 2011 tot 2012. In figuur 3 zijn de totale kosten weergeven voor ADHD-‐medicatie van 2002 tot 2012.
11
25000000
De totale kosten
20000000
15000000 dexamfetamine methylfenidaat
10000000
atomoxetine
5000000
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Figuur 3: De totale kosten van ADHD-‐middelen, 2002 – 2012 (GIPdatabank, 2013)
De GIPdatabank heeft ook gegevens over hoeveel mensen er ADHD-‐medicatie gebruiken. In 2002 waren er 42.397 gebruikers van ADHD-‐medicatie en in 2012 waren er in totaal 178.886 gebruikers van ADHD-‐medicatie. Vooral het gebruik van methylfenidaat is fors gestegen. Ook voor atomoxetine en dexamfetamine is er sprake van een toename, zie figuur 4. Vanaf 2009 is er vooral een sterke toename bij het aantal gebruikers van methylfenidaat. Van 2011 tot 2012 is er wel een lichte daling in het aantal gebruikers van dexamfetamine en atomoxetine (GIPdatabank, 2013)
12
180000
Aantal gebruikers
160000 140000 120000 100000
Dexamfetamine
80000
Methylfenidaat
60000
Atomoxetine
40000 20000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Figuur 4: Het aantal gebruikers van ADHD-‐middelen, 2002 – 2012 (GIPdatabank, 2013)
Het aantal DDD’s, de dagelijkse dosis, van ADHD-‐medicatie was in 2002 7.406. 013 en in 2012 43.379.682, zie figuur 5. Daarbij is vooral een sterke stijging te zien bij methylfenidaat, die begint bij 2006. In vergelijking met de totale kosten en het aantal gebruikers begint deze stijging iets eerder. Bij atomoxetine is er wel een lichte daling in het aantal DDD’s sinds 2011 (GIPdatabank, 2013)
13
45000000 40000000
Aantal DDD's
35000000 30000000 25000000
Dexamfetamine
20000000
methylfenidaat atomoxetine
15000000 10000000 5000000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Figuur 5: Het aantal DDD's ADHD-‐middelen, 2002 – 2011 (GIPdatabank, 2013)
Daarnaast was volgens de GIPdatabank het aantal uitgiftes, dus de medicatie die door de apotheek op recept wordt uit gegeven aan de persoon, in 2002 223.525 en in 2012 was het aantal uitgiftes van ADHD-‐medicatie 1.233.250. Zie figuur 6 voor een overzicht van het aantal uitgiftes per geneesmiddel. Bij deze figuur is ook een sterke toename te zien in het aantal uitgiftes bij methylfenidaat.
1400000
Aantal uitgiftes
1200000 1000000 800000
Dexamfetamine methylfenidaat
600000
atomoxetine
400000 200000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Figuur 6: Het aantal uitgiftes van ADHD-‐middelen, 2002 -‐ 2012 (GIPdatabank, 2013)
14
Uit de gegevens van de GIPdatabank valt te concluderen dat er sprake is van een forse toename bij het gebruik van ADHD-‐medicatie. Vooral in de laatste zes jaren is het aantal gebruikers fors gestegen. Bovendien is er vooral sprake van een toename in het gebruik van methylfenidaat en niet van dexamfetamine en atomoxetine. Daarnaast valt uit de gegevens van Stichting Farmaceutische Kerngetallen (2012) te concluderen dat er ook sprake is van een forse toename in het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. Bovendien blijkt dat er ook sprake is van een toename bij de leeftijdsgroep van 20 tot 60 jaar oud. Er zijn meer volwassenen dan voorheen die ADHD-‐medicatie gebruiken. De meeste gebruikers van ADHD-‐medicatie zijn tussen de 10 en 12 jaar.
Uit de hierboven besproken onderzoeken en gegevens blijkt dat de prevalentie in
Nederland 3,4 procent is bij ADHD en dat er meer aandacht moet worden besteed aan de behandeling voor ADHD bij volwassenen. Daarnaast is er ook sprake van een forse toename in het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie in de laatste tien jaren. Uit de gegevens van Stichting Farmaceutische kerngetallen (2012) blijkt ook dat er een toename is in het gebruik van methylfenidaat in de leeftijdsgroep van 20 tot 60 jaar oud. Dit betekent dat er veel meer ADHD-‐medicatie wordt voorgeschreven aan volwassenen dan voorheen. Daarentegen wordt er wel gezegd dat er meer aandacht moet komen naar de behandeling voor ADHD, omdat er volwassenen zijn die rondlopen zonder behandeling voor ADHD. Waarom is er juist nu sprake van zo’n forse toename in het gebruik van ADHD-‐medicatie. Zijn er mogelijke verklaringen voor deze explosieve toename? In de volgende paragraaf wordt daarom verder gekeken naar de mogelijke verklaringen hiervoor.
15
Verklaringen voor de toename van ADHD-‐medicatie Uit de gegevens van de GIPdatabank (2013) blijkt dat er een forse toename is in het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie en dan vooral bij het gebruik van methylfenidaat. Er wordt door critici gezegd dat deze toename zorgwekkend is. Anderen zeggen echter dat er meer aandacht moet worden besteed aan de behandeling voor ADHD bij volwassen en dat het een serieuze stoornis is die behandeld moet worden. Daarentegen bestaan er over ADHD ook veel misverstanden (Batstra, 2012). Daarom is het van belang om te weten wat de mogelijke verklaringen kunnen zijn voor deze toename om zo meer duidelijkheid te kunnen krijgen over ADHD en om de vraag te kunnen beantwoorden of deze toename zorgwekkend is. Daarentegen is het ook belangrijk om te weten wat de tegenargumenten voor deze verklaringen zijn, omdat er veel controverse is over waarom het aantal diagnoses en gebruikers zo sterk is toegenomen de laatste jaren. In deze paragraaf wordt daarom de verschillende visies en verklaringen behandeld voor de toename in het gebruik van ADHD-‐medicatie behandeld. Verschillende visies op de diagnose ADHD en overdiagnose Er zijn verschillende argumenten en visies over ADHD en over de toename in het aantal diagnoses van ADHD en het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. Over ADHD bestaan volgens Laura Batstra veel misverstanden. Batstra (2012) bespreekt in haar boek wat ADHD wel en niet is. Volgens Batstra hebben de misverstanden over ADHD alles te maken met de toename in het aantal diagnoses en het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. Ouders en leerkrachten worden verkeerd voorgelicht over ADHD bij kinderen en bovendien is het volgens Batstra beter om deze kinderen buiten het psychiatrische circuit te houden. Als een kind namelijk voldoet aan de criteria voor de
16
diagnose ADHD, wordt er aan ouders als eerste het advies gegeven om medicatie te geven als behandeling, wat in veel gevallen grote nadelen heeft. Pereira, Kooij en Buitelaar (2011) zeggen daarentegen dat de grote toename in het aantal diagnoses van ADHD samenhangt met de toegenomen kennis en behandelmogelijkheden over ADHD. Ook betogen Pereira, Kooij en Buitelaar dat ADHD nog steeds niet voldoende wordt herkend en behandeld uit en dat deze toename juist een gewenste ontwikkeling is. Batstra betoogt juist dat ADHD geen slecht herkende en onderbehandelde stoornis is. Er bestaan ook verschillende visies over of ADHD een neurobiologische aandoening is en of ADHD genetisch bepaald is. Paternotte en Buitelaar (2007) beargumenteren namelijk dat er sprake is van een grote erfelijke factor voor ADHD. Kinderen met een ouder met ADHD hebben namelijk een acht keer zo grote kans om ADHD te krijgen dan een kind met een ouder zonder ADHD. Daarnaast is er bij ADHD ook sprake van anders functionerende hersenen. Uit onderzoek blijkt dat er neuro-‐anatomische en neuro-‐ chemische verschillen zijn tussen de hersenen van kinderen met en zonder ADHD. Ook blijkt er uit onderzoek dat verschillende gebieden in de hersenen kleiner zijn bij kinderen met ADHD dan bij kinderen zonder ADHD (Paternotte & Buitelaar, 2007). Volgens Batstra is het een misverstand dat ADHD als een neurobiologische stoornis wordt gezien. Batstra betoogt dat ADHD niet het gevolg is van een kleinere hersenomvang, omdat de meeste kinderen met ADHD geen kleiner brein hebben en de meeste kinderen met een kleinere hersenomvang hebben geen ADHD. Bovendien is ADHD volgens Batstra niet erfelijk bepaald. ADHD is namelijk niet anders dan de criteria die de samenstellers van de DSM voor deze stoornis hebben opgesteld. Uit gezins-‐, tweeling-‐ en adoptiestudies komt wel naar voren dat ADHD voor 75 procent erfelijk bepaald is. Volgens Batstra is het namelijk vrijwel onmogelijk om het effect van erfelijke factoren te onderscheiden van het effect van omgevingsfactoren en daarom is het de
17
vraag of ADHD voor 75 procent erfelijk bepaald is. Er bestaan verschillende visies over ADHD en daarbij verschillen de meningen over waarom er nu een toename is in het aantal diagnoses van ADHD en het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. Bovendien vinden Pereira, Kooij en Buitelaar deze toename niet zorgwekkend, hoewel Batstra het wel zorgwekkend vind. Ook zijn er verschillende verklaringen voor deze toename. Volgens Pereira, Kooij en Buitelaar (2011) is ADHD namelijk chronisch. Batstra ziet het juist weer als een misverstand dat ADHD chronisch is. In de volgende subparagraaf wordt daarom besproken of ADHD chronisch is. Chroniciteit van ADHD Er is controverse over of ADHD chronisch is. In de media wordt volgens Pereira, Kooij en Buitelaar (2011) ADHD als een mode-‐diagnose afgedaan, terwijl het een chronische handicap is waarbij medicatie essentieel is. Uit onderzoeken concluderen Pereira, Kooij en Buitelaar dat er nog een groot aantal kinderen rondlopen met ADHD die dringend hulp en medicatie nodig hebben en dat ADHD nog niet voldoende wordt herkend bij volwassenen. Batstra (2012) ziet het als een misverstand dat ADHD chronisch is. Batstra geeft twee argumenten over waarom ADHD niet chronisch is. Ten eerste blijkt uit verschillende onderzoeken dat er geen sprake is van een DSM-‐ classificatie ADHD na tien jaar bij tweederde van de gevallen met ADHD. Batstra haalt hiervoor de Multimodal Treatment Study aan (Molina, Hinshaw & Swanson, 2009). Uit dit onderzoek bleek dat na acht jaar nog maar 30 procent van de onderzoeksgroep voldeed aan de criteria voor ADHD. Ook bleek uit de resultaten dat bij tweederde van de gevallen de kerngedragingen van ADHD in der loop der jaren verdwenen. Ten tweede geeft Batstra als argument dat als na tien jaar 70 procent van de onderzoeksgroep niet meer aan de ADHD-‐criteria voldoet dat dit percentage in de praktijk hoger ligt. Voor
18
deze onderzoeken worden namelijk alleen kinderen geselecteerd met ernstige ADHD-‐ klachten, zodat ze eventuele verschillen tussen kinderen met en zonder ADHD het best kunnen aantonen. Bovendien is er een verschil tussen zorgvuldig geselecteerde gediagnosticeerde patiënten voor klinisch onderzoek en minder zorgvuldig gediagnosticeerde patiënten in de dagelijkse praktijk. Dit houdt in dat de resultaten die gelden voor de onderzoeksgroep, in mindere mate gelden voor de praktijkgroep (Batstra, 2012). Jongvolwassenen die als kind voldeden aan de criteria voor ADHD, voldoen op latere leeftijd vaak niet meer aan deze criteria. Jongvolwassenen die voldeden aan de criteria voor ADHD als kind zijnde, hebben wel meer relatieproblemen en problemen op het werk dan jongvolwassenen en volwassenen zonder een voorgeschiedenis. De kerngedragingen van ADHD verminderen en verdwijnen in der loop der jaren, maar de functioneringsproblemen blijven meestal bestaan. Batstra concludeert hieruit dat ADHD niet chronisch is, omdat ADHD gelijk staat aan de DSM-‐ criteria die daarvoor gelden en niet aan andere problemen die daarbij kunnen optreden. Uit de cijfers van Stichting Farmaceutische Kerngetallen (2012) blijkt dat er sprake is van een toename in het medicatie-‐gebruik voor volwassenen met ADHD. Pereira, Kooij en Buitelaar zien ADHD ook als een chronische handicap die begint in de kindertijd en levenslang klachten en disfunctioneren kan veroorzaken. Bovendien is er controverse over of het terecht is om de diagnose ADHD bij volwassenen te stellen. Batstra heeft ook gekeken of het terecht is om de diagnose ADHD bij volwassenen te stellen en waarom er nu een toename is in het aantal diagnoses van ADHD en het medicatie-‐gebruik bij volwassenen. In de volgende subparagraaf wordt daarom besproken wat de verklaringen kunnen zijn voor een toename in het aantal diagnoses van ADHD bij volwassenen.
19
ADHD in volwassenheid
Batstra (2012) bespreekt in haar boek dat er steeds meer aandacht is voor ADHD
bij volwassenen. In het begin ging het vooral om volwassenen die als kind waren gediagnosticeerd met ADHD en die nog steeds problemen bleven houden. Later werden er ook volwassenen gediagnosticeerd met ADHD die als kind niet waren gediagnosticeerd met ADHD. Wanneer er sprake is van ADHD bij volwassenen, is er sprake van andere criteria en gedragingen dan die in de DSM staan. Volgens Kooij (2006) komt ADHD bij volwassenen voor. Uit haar proefschrift blijkt namelijk dat de diagnose ADHD bij volwassenen moet worden overwogen. De problemen hoeven volgens Kooij niet alleen beperkt te zijn tot de symptomen van ADHD. Deze volwassenen komen namelijk vaak met problemen zoals onderpresteren in werk of relatieproblemen, of met stemmingswisselingen, woedebuien en depressieve klachten. Volwassenen hebben minder criteria nodig volgens Kooij voor de diagnose ADHD dan bij kinderen. Kooij geeft aan dat het voor volwassenen voldoende is om in aanmerking te komen voor de diagnose ADHD, als men aan vijf van de negen DSM-‐criteria voldoet, in plaats van zes van de negen criteria. Ook vervallen andere ADHD-‐kenmerken voor volwassenen, omdat volwassenen meestal niet meer in bomen klimmen. Voor volwassenen worden dan stemmingswisselingen en prikkelbaarheid gezien als verschijnselen voor ADHD. Batstra geeft daarentegen aan dat het oprekken van deze criteria een mogelijke verklaring is voor een toename in het aantal diagnoses van ADHD bij volwassenen. ADHD is niets anders dan de gedragingen die in de DSM-‐IV staan en daarbij is het volgens Batstra niet juist om andere criteria en gedragingen te geven voor ADHD die niet in de DSM staan. Bovendien voldoet 80 tot 90 procent van de volwassenen die voldoet aan de criteria voor ADHD ook aan andere stoornissen, zoals depressie, bipolaire stoornis, angst-‐ en dwangstoornissen, verslaving aan alcohol en drugs, en persoonlijkheidsstoornissen. Als
20
men moeite heeft met concentreren en rusteloos en prikkelbaar is, heeft dit vaak te maken met andere stoornissen dan ADHD. ADHD wordt door critici gezien als oorzaak voor andere stoornissen, maar daar is geen enkel bewijs voor. Daarnaast is er op 3 van de 4 keer sprake van een onterechte diagnose, als bij volwassenen achteraf een diagnose over de kindertijd wordt gesteld (Batstra, 2012). Bij ADHD voor volwassenen wordt ook als behandeling medicatie gegeven. Alleen bestaat er volgens Batstra geen onderzoek waaruit blijkt dat de problemen bij volwassenen met ADHD-‐medicatie verdwijnen of verminderen. Batstra concludeert hieruit dat volwassenen met problemen onterecht de diagnose ADHD en medicatie wordt aangepraat. Bovendien is het ook niet duidelijk of het optreden van bijkomende stoornissen kan worden voorkomen door eerst ADHD te behandelen bij volwassenen. Een andere mogelijke verklaring die een rol kan spelen bij de toename in het aantal diagnoses van ADHD en het aantal gebruikers van ADHD-‐ medicatie is het oprekken van de criteria van de DSM en of ADHD een stoornis is of niet. Dehue (2012) ziet ADHD namelijk niet als een stoornis. En doordat het als ziekte wordt gezien, kan er mogelijk sprake zijn van een toename in het aantal gebruikers van ADHD-‐ medicatie. Dit wordt in de volgende subparagraaf onderbouwd. DSM-‐IV
Het oprekken van de criteria in de DSM en door ADHD als een stoornis te zien,
kan een mogelijke verklaring zijn voor deze toename. Dehue (2012) geeft verschillende argumenten over waarom ADHD geen stoornis is. Dehue vraagt zich vooral af wanneer er sprake is van een stoornis of niet en geeft argumenten op dit punt. Dehue beargumenteert dat ADHD slechts een woord is. Volgens Dehue is de DSM alleen bedoeld om psychiatrisch taalgebruik te standaardiseren en om afspraken te verwoorden. In de DSM staat ook dat DSM-‐categorieën niet als oorzaak mogen worden
21
gezien voor de problemen die daarvoor worden beschreven. Zo is ADHD niet de oorzaak van hyperactiviteit. Het is slechts een naam voor een tekort aan concentratie, te druk gedrag en wat andere kenmerken. Hoewel het de bedoeling van de DSM was om alleen afspraken te verwoorden, worden de namen voor onwenselijke emoties en gedragingen nu toch als een interne oorzaak gezien voor die problemen. Hulpverleners praten daarom over ADHD alsof het een ziekte is of oorzaak. Bovendien geeft Dehue ook aan dat biologische oorzaken voor psychische gedragingen niet hoeft te betekenen dat die gedragspatronen als een stoornis kunnen worden beschouwd. Deze stoornissen bestonden ook niet in het verleden en werd als iets gezien wat bij het leven hoort. Maar doordat het een ziektenaam heeft gekregen, heeft het een medische behandeling nodig. Daarnaast krijgen mensen met lichte symptomen ook al een snel een psychiatrische diagnose, terwijl dit niet zo hoeft te zijn (Dehue, 2012). Dehue concludeert hieruit dat er meer mensen met ADHD worden gediagnosticeerd, als elk gedrag dat van de norm afwijkt als een stoornis wordt verklaard en ADHD geen ziekte is. Door het als een ziekte te zien, is er nu sprake van een toename in het medicatiegebruik van ADHD en het aantal diagnoses. Een andere mogelijke verklaring voor deze toename is het oprekken van de criteria in de DSM. De laatste jaren zijn er meer meisjes die ADHD-‐medicatie gebruiken dan voorheen. Door het creëren van het ‘aandachtszwakke subtype van ADHD’ in de DSM-‐IV zijn er meer diagnoses gesteld en is het medicatiegebruik toegenomen (Batstra, 2012). Volgens Batstra (2012) komt hyperactief gedrag minder voor bij meisjes dan bij jongens. Hierdoor komen dromerige, rustige meisjes ook in aanmerking voor de diagnose voor het aandachtszwakke subtype van ADHD.
22
DSM-‐5 Naast de hierboven genoemde verklaringen kan de DSM-‐5 er voor zorgen dat deze toename nog verder zal toenemen. In de voorstellen voor de DSM-‐5 zullen kinderen en volwassenen namelijk sneller voldoen aan de diagnostische criteria voor ADHD (Batstra, 2012). Batstra en Frances (2012) hebben uitgezocht of de criteria voor ADHD in de DSM-‐5 er voor zal zorgen dat het aantal diagnoses voor ADHD nog meer zal toenemen.
Batstra en Frances (2012) zochten uit of de nieuwe voorstellen voor ADHD
in de DMS-‐V ervoor zal zorgen dat het aantal diagnoses nog meer zal toenemen. Ook behandelen Batstra en Frances de mogelijke schadelijke consequenties als deze voorstellen voor de DSM-‐5 worden doorgevoerd. Volgens Batstra en Frances is het aantal diagnoses van ADHD fors gestegen nadat de DSM-‐IV uitkwam. Het gevolg was dat nieuwe ADHD-‐medicatie op de markt kwam en omdat de farmaceutische industrie reclame mocht maken over hun psychofarmaca. In de DSM-‐5 worden de criteria voor ADHD verder opgerekt. Uit het artikel van Batstra en Frances blijkt dat de diagnostische criteria voor ADHD wordt versoepeld door (a) nieuwe criteria toe te voegen aan impulsiviteit, (b) het verlagen van het percentage van de criteria om aan de diagnose ADHD te voldoen, (c) het aantal verlagen van de criteria om er aan te voldoen voor individuen ouder dan 17 jaar oud, (d) nieuwe criteria toe te voegen voor volwassenen en (e) de leeftijd waarin ADHD kan optreden verhogen van 7 naar 12 jaar oud. Batstra en Frances beargumenteren dat het toevoegen van nieuwe criteria voor impulsiviteit er voor zorgt dat ADHD sneller wordt gediagnosticeerd, omdat impulsiviteit ook in vele andere stoornissen wordt gevonden. Daarnaast zorgt het toevoegen van vier nieuwe criteria voor impulsiviteit dat het makkelijker wordt om te voldoen aan de criteria voor het subtype hyperactiviteit/impulsiviteit. In de DSM-‐IV moest men aan 6 van de 9
23
criteria voldoen wat duidt op 67 procent. In de DSM-‐5 wordt dit dan echter veranderd naar 6 van de 13 criteria wat duidt op 47 procent. De DSM-‐5 verlaagt dus ook de criteria voor het voldoen aan de diagnose van ADHD voor individuen ouder dan 17 jaar, omdat sommige symptomen voor ADHD in de volwassenheid niet meer voorkomen. Batstra en Frances geven aan dat dan het aantal diagnoses en gebruik van ADHD-‐medicatie bij volwassenen flink zal toenemen. Bovendien gaan ze ook nog de criteria voor volwassenen versoepelen. Door ook de leeftijd te verhogen naar 12 jaar oud waarin ADHD kan voorkomen, worden er meer meisjes gediagnosticeerd met ADHD met het overwegende onoplettende type. Batstra en Frances concluderen dat door de criteria te verlagen bij ADHD, waarbij vooral sprake is van criteria die tot normaal gedrag behoren voor kinderen, nog meer mensen voldoen aan de criteria voor ADHD en dat dit schadelijke consequenties met zich mee zal brengen. Batstra en Frances vinden dat het stellen van nog meer diagnoses ADHD bij individuen veel risico’s met zich zal meebrengen. Stimulantia hebben bijwerkingen zoals slapeloosheid en een verminderde eetlust en het is nog niet bekend wat het risico is voor gebruik van ADHD-‐medicatie op de lange termijn. Bovendien kan overdiagnose leiden tot verkeerd gebruik van bronnen, waardoor kinderen die juist klinische hulp nodig hebben, het niet krijgen. Daarnaast zullen de gezondheidskosten flink toenemen en zal er sprake zijn van misbruik van ADHD-‐medicatie. De invloed van de DSM-‐IV is een mogelijke verklaring voor de toename in het aantal diagnoses van ADHD en het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. En de DSM-‐5 gaat er waarschijnlijk voor zorgen dat dit blijft toenemen. En tenslotte er nog een andere invloed die mogelijk een rol kan spelen bij deze toename. Volgens Batstra (2012) is de farmaceutische industrie namelijk een belangrijke partij die zorgt voor een toename in het gebruik van ADHD-‐medicatie
24
De rol van de farmaceutische industrie Batstra (2012) geeft aan dat er naast alle andere mogelijke verklaringen, de farmaceutische bedrijven ook een rol spelen bij de toename van het aantal diagnoses van ADHD en in het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. Farmaceutische bedrijven hebben veel geld en macht en besteden daarom veel geld uit aan het promoten van hun producten. Daar maken ze reclame voor en dat doen ze op verschillende manieren. Zo zetten farmaceuten Lilly en Shire ADHD als een neurobiologische stoornis neer waarbij pillen de oplossing zijn voor ‘het ontbrekende stofje’ in de hersenen. Bovendien sponseren farmaceutische bedrijven ook patiëntenverenigingen, ouder-‐verenigingen en websites zoals ADHD-‐netwerk. Zo bleek dat oudervereniging Balans in 2005 60.000 euro had ontvangen van farmaceut Janssen voor een campagne voor het ADHD-‐middel Concerta® en 140.000 euro van Lily voor de bouw van een website (Batstra, 2012). Er wordt informatie over ADHD op de site van Balans weergeven die onjuist is en kinderen worden volgens Batstra ook voorgelicht met verkeerde informatie. Zo maakt Balans duidelijk aan kinderen dat ADHD een probleem is van het brein, hetgeen met medicatie kan worden opgelost. Volgens Batstra is het ook voorgekomen is het ook voorgekomen dat farmaceuten psychiaters om zogenaamde onderzoeksresultaten te publiceren met conclusies ten gunste van medicatie. Een voorbeeld in de bespreking van Batstra hierover, is de casus van de Amerikaanse psychiater Biederman. Biederman had aan farmaceut Johnson & Johnson studieresultaten beloofd voordat Biederman deze studie had uitgevoerd. Het ging om het antipsychoticum risperidon. Johnson & Johnson wilde de markt voor dit middel uitbreiden en vroeg zich af of dit middel ook aan jonge kinderen met gedragsstoornissen gegeven kon worden. Biederman beloofde dat zijn studie de veiligheid en werkzaamheid
25
van risperidon bij jonge kinderen van onder de 6 jaar zou aantonen. Terwijl dit een krachtig geneesmiddel is, een antipsychoticum, dat onvoldoende getest is op kinderen en ernstige bijwerkingen heeft, zo betoogt Batstra. Ook blijkt dat meer dan de helft van de experts die hebben meegeschreven aan de DSM-‐IV schreven, banden had met de farmaceutische industrie. Dit heeft tot veel kritiek geleid, maar dit aantal is zelfs toegenomen bij het aandeel voor de DSM-‐5 (Batstra, 2012). Uit deze argumenten valt te concluderen dat de farmaceutische industrie een rol speelt bij de toename in het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. Ook Batstra meent dat in sommige gevallen medicatie noodzakelijk, hoewel zij vindt dat medicatie als laatste optie moet worden overwogen en er andere mogelijkheden zijn voor een juiste behandeling. Samenvatting verklaringen Er bestaat dus controverse over de toename in het aantal diagnoses van ADHD en het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. Er zijn een aantal mogelijke verklaringen voor de toename van het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie en het aantal diagnoses. Een mogelijke verklaring is voor deze toename is dat ADHD als chronische aandoening wordt gezien en er nu meer volwassenen zijn die ADHD hebben. De diagnose ADHD bij volwassenen blijkt echter vaak onterecht te worden gesteld (Batstra, 2012). Batstra pleit ook voor andere behandelingen waarbij medicatie de laatste optie is. Er bestaan echter ook andere visies over de diagnose ADHD en de toename ervan. Sommige deskundigen vinden deze toename juist een gunstige ontwikkeling en Kooij (2006) geeft aan dat er meer aandacht moet worden besteed aan de diagnose voor ADHD bij volwassenen, omdat er veel volwassenen rondlopen die niet worden
26
behandeld voor deze stoornis. Pereira, Kooij & Buitelaar (2011) vinden dat ADHD ook een chronische handicap is die behandeld moet worden. Bovendien hangt de toename samen met de toegenomen kennis en behandelmethoden. Het komt ook niet meer voor dan vroeger, maar wordt nu beter herkend. Volgens Dehue (2012) neemt namelijk het aantal diagnoses ADHD toe, als elk gedrag dat van de norm afwijkt als een stoornis wordt verklaard. Daarnaast zal de DSM-‐5 er voor zorgen dat het aantal diagnoses van ADHD nog verder zal toenemen en het medicatie-‐gebruik zoals Batstra & Frances (2012) betogen. Andere mogelijke verklaringen zijn de rol van de farmaceutische industrie en ADHD als een stoornis te zien. Uit deze mogelijke verklaringen valt te concluderen dat het van belang is om kritischer te kijken naar het stellen van de diagnose ADHD en wat de juiste behandeling is voor een individu met ADHD. Stimulantia schijnen niet altijd veilig te zijn en is ook een groep psychofarmaca waarbij er sprake is van een groter risico is voor afhankelijkheid en misbruik (Heal, Cheetham & Smith, 2009). ADHD-‐medicatie wordt ook niet-‐medisch gebruikt en dat zou ook mogelijk een rol kunnen spelen bij de toename in het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. In de volgende paragraaf wordt daarom besproken of er sprake is van niet-‐medisch gebruik van ADHD-‐medicatie en voor welke doeleinden dit wordt gebruikt.
27
Niet-‐medisch gebruik van ADHD-‐medicatie
In de vorige paragrafen is er duidelijk geworden dat er sprake is van een forse
toename in het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. Bovendien zijn er verschillende mogelijke verklaringen voor deze toename. De farmaceutische industrie speelt hierbij een belangrijke rol (Batstra, 2012) en de DSM-‐5 zal voor een verdere toename zorgen in het aantal diagnoses door het oprekken van de criteria waardoor er straks ook meer ADHD-‐medicatie wordt voorgeschreven dan voorheen (Batstra & Frances, 2012). Daarentegen wordt er gesuggereerd dat de toename van het aantal diagnoses in ADHD samenhangt met de toegenomen kennis en behandelmogelijkheden. Het is juist een gunstige ontwikkeling (Pereira, Kooij & Buitelaar, 2011). Uit een krantenbericht van het NRC Handelsblad uit 12 oktober in 2009 blijkt dat 7 procent van de studenten weleens Ritalin gebruiken voor niet medische redenen (“Zeven procent”, 2009). Bovendien zorgt het gebruik van stimulantia voor een groter risico op afhankelijkheid en misbruik (Heal et al., 2009). In deze paragraaf wordt daarom besproken hoeveel ADHD-‐medicatie voor niet-‐medische redenen wordt gebruikt en om welke redenen ADHD-‐medicatie niet-‐medisch wordt gebruikt.
McCabe, Knight, Teter en Smith (2004) onderzochten wat de prevalentie is van
het non-‐medisch gebruik van stimulantia en welke factoren daarmee samenhangen zoals demografische karakteristieken, institutionele karakteristieken en ander middelen-‐misbruik. Het blijkt namelijk dat het niet-‐medische gebruik van voorgeschreven stimulantia een groot probleem is bij adolescenten (Teter, McCabe, Boyd & Guthrie, 2003). McCabe et al. gebruikten data van de 2001 College Alcohol Study (CAS) van 119 Amerikaanse universiteiten. Aan het onderzoek namen in totaal 10.094 studenten deel. Bij de studenten werden vragenlijsten afgenomen over niet-‐medisch
28
gebruik van voorgeschreven stimulantia, alcohol-‐gebruik, drugs-‐gebruik en over het gebruik van sigaretten. Uit de resultaten blijkt dat 6,9 procent van de studenten weleens stimulantia hebben gebruikt voor niet-‐medische redenen. In het laatste jaar hadden 4,1 procent van de studenten stimulantia gebruikt en in de laatste maand hadden 2,1 procent van de studenten stimulantia gebruikt. Bovendien bleek er een grote variatie te zijn bij het gebruik van stimulantia over verschillende universiteiten. Ook gebruikte mannelijke studenten eerder stimulantia dan vrouwelijke studenten en studenten die lagere cijfers halen gebruikte ook eerder stimulantia dan studenten die hogere cijfers halen. Blanke studenten gebruikte ook eerder stimulantia dan Aziatische en Afrikaanse-‐ Amerikaanse studenten. Bij universiteiten waar sprake was van veel competitie was ook meer gebruik van niet-‐voorgeschreven stimulantia dan bij universiteiten waarbij dit niet het geval is. Het gebruik van niet-‐voorgeschreven stimulantia hing ook sterk samen met ander middelen-‐misbruik en risicovol gedrag. McCabe et al. (2004) concluderen hieruit dat studenten stimulantia gebruiken voor niet-‐medische redenen en dat dit verschilt bij het type studenten en andere kenmerken. Bovendien valt te concluderen dat studenten die stimulantia gebruiken om niet-‐medische redenen ook sneller andere middelen gebruiken zoals alcohol en drugs. Studenten die stimulantia gebruiken, gebruiken het vooral om zich beter te concentreren, meer alert te zijn en om ‘high’ te worden (Teter et al., 2003). Studenten moeten worden gewaarschuwd voor het gevaar om sneller andere middelen te gebruiken, aangezien uit onderzoek blijkt dat het gebruik van stimulantia om niet-‐medische redenen zorgt voor een groter risico op afhankelijkheid (Simoni-‐ Wastila & Strickler, 2004). Er is sprake van gebruik van stimulantia om niet-‐medische redenen en kan problemen met zich meebrengen, alleen behandelt McCabe et al. (2004) alleen wat de prevalentie is en de factoren die daarmee samen hangen.
29
Het is nog niet geheel duidelijk om welke redenen studenten en adolescenten ADHD-‐medicatie gebruiken voor niet-‐medische redenen. Bovendien kan er ook sprake zijn van misbruik van stimulantia, maar men kan zich afvragen in hoeverre kan men spreken van misbruik, aangezien het gebruik van stimulantia misschien wel de studieresultaten bevorderen. Er is niet veel onderzoek gedaan naar waarom studenten stimulantia gebruiken en met alleen kennis over de prevalentie kan men niet meer te weten waarom studenten stimulantia gebruiken en waarvoor ook verschillende redenen voor kunnen zijn. In het onderzoek van DeSantis, Webb en Noar (2008) wordt gekeken hoe studenten kijken naar het gebruik van stimulantia om niet-‐medische redenen en waarom ze deze stimulantia gebruiken. . DeSantis et al. gebruikten kwantitatieve onderzoeksmethoden en kwalitatieve vragenlijsten. Aan het onderzoek namen in totaal 1811 studenten deel en er werden 175 studenten die hun bachelor-‐diploma nog niet hadden gehaald geïnterviewd. Uit de resultaten bleek dat 34 procent van de studenten ADHD-‐medicatie gebruiken voor niet-‐medische redenen. Mannen, blanke studenten en mensen van een hogere klasse gebruiken eerder stimulantia. DeSantis et al. hebben ook uitgezocht welke factoren er toe hebben geleid om stimulantia voor de eerste keer te gebruiken. Het viel op dat het gebruik van ADHD-‐medicatie vrij normaal is op de universiteit. Daardoor overwegen studenten sneller om het te proberen, omdat het geen groot probleem is vanwege het feit dat iedereen op de universiteit weleens gebruikt. Studenten gebruiken stimulantia niet alleen om sociale doeleinden of voor plezier. Uit de resultaten bleek dat studenten stimulantia gebruikten voor academische redenen en niet-‐academische redenen. Stimulantia werden vooral gebruikt om langer wakker te blijven en omdat men zich beter kan concentreren. Bij het gebruik van stimulantia konden studenten langer door studeren en zich beter concentreren zonder te worden afgeleid. Bovendien bleek
30
ook dat studenten productiever werden bij het gebruik van stimulantia. Ook voelden studenten zich slimmer na het gebruik van stimulantia. Volgens DeSantis et al. (2008) gebruiken studenten stimulantia ook voor recreatieve redenen. Studenten gebruikten stimulantia voor plezier, omdat ze er meer energie van krijgen. Om zo bijvoorbeeld een nacht lang door te kunnen feesten. Daarnaast werden ze socialer en konden ze meer praten tegen anderen bij het gebruik van stimulantia. Ook werd het in combinatie met alcohol gebruikt, zodat men meer kan drinken, omdat de studenten dan minder snel dronken worden. Stimulantia werden ook gebruikt om de eetlust te onderdrukken en om hetzelfde effect van cocaïne te bereiken. DeSantis et al. concludeerden dat stimulantia veel wordt gebruikt om verschillende niet-‐medische redenen. De studenten vonden het daarnaast zelf normaal om de stimulantia te gebruiken en zien het niet als schadelijk voor je geest of lichaam. Studenten zagen het vooral als iets om academisch beter te presteren. DeSantis et al. zien het wel als een probleem dat studenten stimulantia gebruiken voor niet-‐medische redenen. Daarentegen is het lastig om te concluderen dat er sprake is van misbruik, omdat studenten hierdoor betere resultaten kunnen halen op hun studie. Bovendien is het gebruik van stimulantia niet illegaal, omdat het als medicatie wordt gebruikt voor ADHD. Wilens et al. (2007) vroegen zich af hoeveel pubers en studenten met en zonder ADHD stimulantia misbruiken, hoe deze studenten aan deze stimulantia komen, wie het grootste risico heeft om stimulantia te misbruiken en in welke context dat gebeurt. In de 21 onderzoeken participeerden in totaal 113.145 deelnemers. Uit de resultaten bleek dat 5 tot 9 procent van de kinderen op de middelbare school stimulantia misbruiken en 5 tot 35 procent van de studenten op de universiteit. Ook was 10 tot 15 procent van de pubers en studenten afhankelijk van stimulantia. Daarnaast bleek dat bij pubers en studenten die ADHD hebben, vaak word gevraagd om hun stimulantia te verkopen, er in
31
te handelen of weg te geven. Ook bleek dat pubers en studenten die stimulantia misbruikten, overeenkomst vertoonden met de symptomen die bij ADHD voorkomen. Adolescenten die stimulantia misbruikten deden dat vooral om beter te kunnen studeren, wakker te blijven, meer alert te zijn, om ‘high’ te worden, om te kunnen feesten en om ermee te kunnen experimenteren. Ook speelde de hoge competitie op universiteiten en ander middelen-‐misbruik een grote rol of een adolescent stimulantia zal misbruiken. Wilens et al. concludeerden uit deze resultaten en de consistente bevindingen dat stimulantia daadwerkelijk worden misbruikt en dat dit veel voorkomt. Ook is het van belang dat pubers, studenten, leerkrachten, gezondheidscentra bewust moet worden gemaakt van dit probleem, zodat er preventieprogramma’s kunnen worden opgesteld. Misbruik van stimulantia neemt namelijk grote risico’s met zich mee. Over het algemeen misbruiken pubers en studenten stimulantia om beter te kunnen presteren of om euforische redenen. Daarnaast zorgt misbruik van stimulantia er voor dat adolescenten zich beter kunnen concentreren en kan er ook nog een verband zijn met niet gediagnosticeerde ADHD. Wilens et al. gingen er al in principe van uit dat adolescenten stimulantia misbruiken en de redenen waarvoor stimulantia werd gebruikt werd door Wilens et al. als misbruik gezien. Alleen valt er uit deze resultaten niet te concluderen dat er sprake is van misbruik. Het behalen van betere resultaten hoeft niet te betekenen dat er sprake is van misbruik. Bovendien is er niet gebleken dat er sprake is van fysieke, emotionele en mentale schade bij het gebruik van stimulantia voor non-‐medische redenen. Wilens et al. kunnen daarom niet van misbruik spreken.
Niet-‐medisch gebruik van ADHD-‐medicatie komt veel voor bij pubers en
studenten. In Amerika zijn er veel studenten die deze stimulantia gebruiken om betere studieresultaten te krijgen, langer wakker te kunnen blijven of om euforische redenen. Daarbij verkopen individuen met ADHD vaak hun stimulantia, waardoor studenten vrij
32
gemakkelijk aan deze stimulantia kunnen komen. De pubers en studenten zijn zich alleen niet bewust van de risico’s die kunnen optreden bij het gebruik van stimulantia. Bovendien is het van belang dat universiteiten en gezondheidscentra beter worden geïnformeerd over dit probleem, zodat er preventieprogramma’s kunnen worden opgesteld. Ook zijn adolescenten zich niet bewust wat stimulantia daadwerkelijk met je doet en wat voor bijwerkingen en andere risico’s het met zich mee kan brengen. Ze zien stimulantia vaak als een ‘wonderpil’, dit is natuurlijk niet de bedoeling. Volgens Batstra en Frances (2012) is het bovendien ook zo dat bij het toenemend aantal diagnoses van ADHD, wat in de loop de jaren nog meer zal toenemen vanwege de DSM-‐5, er ook sprake zal zijn van meer misbruik van ADHD-‐medicatie (Batstra & Frances, 2012). Daarentegen is het lastig om te bepalen of er sprake is van misbruik, omdat beter concentreren en het behalen van betere resultaten niet hoeft te betekenen dat er sprake is van misbruik. Ook is het niet duidelijk of het niet-‐medische gebruik van stimulantia zorgt voor fysieke, emotionele en mentale schade. Ook daardoor kan men nog niet spreken van misbruik. Dit betekent dat er meer onderzoek moet worden gedaan naarde aard van het gebruik van deze stimulantia en adolescenten bewust moeten worden gemaakt van de risico’s die stimulantia mogelijk met zich meebrengen.
33
Conclusie & discussie
Uit de hierboven besproken literatuur en onderzoeken blijkt dat er een
explosieve toename is in het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie. Bovendien is het aantal diagnoses van ADHD, met name onder pubers, studenten en volwassenen, ook toegenomen. Gebleken is dat het aantal gebruikers van ADHD-‐medicatie van 2002 tot 2011 fors is gestegen, van 42.397 gebruikers in 2002 tot 178.886 gebruikers in 2012 (GIPdatabank, 2013). Het aantal gebruikers en diagnoses zal nog meer toenemen met de komst van de DSM-‐5. Bovendien worden ook steeds meer volwassenen met ADHD gediagnosticeerd en wordt ADHD nu steeds beter herkend. Er zijn verschillende mogelijke verklaringen voor deze explosieve toename: de neiging om gedrag dat buiten de norm valt te verklaren tot ziekte, de DSM-‐IV, en rol van de farmaceutische industrie. Daarnaast zal de DSM-‐5 de grenzen van de diagnostische criteria van ADHD nog verder oprekken. De farmaceutische industrie is met name gericht op de verkoop van hun psychofarmaca wilt verkopen, en besteden veel geld om dat te promoten. Meer diagnoses kan ook nog voor meer niet-‐medisch gebruik van stimulantia zorgen. Gebleken is dat veel studenten en adolescenten stimulantia gebruiken voor andere doeleinden dan ADHD. Men gebruikt opdat men zich beter kan concentreren, langer wakker kan blijven of voor recreatief gebruik.
Epidemiologische onderzoeken en andere grootschalige bevolkingsonderzoeken
overschatten vaak de prevalentievan ADHD. Fayyad et al.(2007) onderzochten de prevalentie van ADHD bij volwassenen wereldwijd. De prevalentie van ADHD bij volwassenen is 3,4 procent wereldwijd. Fayyad et al. gaven zelf als kritiekpunt dat door zelfrapportage veel mensen niet altijd even eerlijk zijn, waardoor volgens Fayyad de daadwerkelijke prevalentie waarschijnlijk hoger zal moeten zijn. Ze vinden dat er meer aandacht moet komen voor volwassenen met ADHD. Ze weten alleen niet of behandeling
34
van ADHD andere stoornissen zou kunnen voorkomen, vanwege de hoge comorbiditeit met andere stoornissen. Een belangrijk kritiekpunt voor dit onderzoek is de methode die wordt uitgevoerd om ADHD te bepalen. De interviews werden namelijk niet altijd door experts afgenomen maar door leken. Deze leken hebben zelf geen kennis over ADHD en zijn niet goed in staat om te bepalen of iemand aan de criteria voor ADHD voldoet (Batstra, 2012). Hierdoor kunnen er onjuiste resultaten uit het onderzoek komen en er is geen juiste schatting van de prevalentie van ADHD bij volwassenen. Het is van belang om deze interviews door experts te laten afnemen, omdat zij beter kunnen bepalen of iemand inderdaad aan de criteria voor ADHD voldoet. Dit zou een betere schatting over de prevalentie bij ADHD voor volwassenen opleveren en men zou beter kunnen bepalen of er meer aandacht moet worden besteed aan ADHD voor volwassenen en de behandeling daarvoor.
Er zijn verschillende visies over de diagnose en overdiagnose van ADHD. Volgens
Batstra (2012) is het namelijk een misverstand dat ADHD als een neurobiologische stoornis wordt gezien en erfelijk bepaald is. ADHD is namelijk niet anders dan de criteria die de samenstellers van de DSM voor deze stoornis hebben opgesteld en Batstra betoogt dat ADHD niet het gevolg is van een kleinere hersenomvang. Men kan daarom niet zeggen dat hersenen van mensen met ADHD er afwijkend uitzien. Uit onderzoek blijkt wel dat er neuro-‐anatomische en neuro-‐chemische verschillen zijn in de hersenen van kinderen met ADHD en zonder ADHD. Batstra heeft een goed punt, want men kan niet zomaar uit onderzoek leiden dat elk kind met ADHD hersenen heeft die er anders uitzien. Uit de resultaten van deze onderzoeken hebben niet alle kinderen met ADHD hersenen die er anders uitzien dan kinderen zonder ADHD. Een kritiekpunt hierop is dat Batstra niet kan betogen dat er helemaal geen neuro-‐anatomische en neuro-‐chemische verschillen zijn. Gedrag komt namelijk voort uit de hersenen. Met de zintuigen neemt
35
men namelijk informatie uit de omgeving op, die door zenuwcellen worden opgenomen en verwerkt worden in de hersenen. Vervolgens wordt dit tot gedrag aangezet. Bij ADHD is er sprake van ander gedrag waardoor er mogelijk wel neuro-‐anatomische en neuro-‐ chemische verschillen kunnen zijn in de hersenen. Bovendien is er bij ADHD waarschijnlijk sprake van stoornissen in het dopamine-‐systeem en het noradrenaline-‐ systeem. ADHD-‐medicatie beïnvloeden ook deze systemen en wat voor sommige kinderen met ADHD daadwerkelijk effectief is (Paternotte & Buitelaar, 2007). Daarnaast is het ook van belang dat er onderzoek wordt gedaan naar de erfelijkheid van ADHD en naar het brein van kinderen met ADHD. Als er namelijk meer kennis wordt opgedaan over de hersenen, kunnen er namelijk nieuwe ideeën ontstaan over behandelingen bij ADHD. De medicatie die nu wordt gegeven als behandeling voor ADHD kan dan worden verbeterd.
Volgens Pereira, Kooij en Buitelaar (2011) wordt ADHD nog lang niet voldoende
herkend en behandeld bij volwassenen. Ze beargumenteren ook dat ADHD chronisch en levenslang klachten met zich meebrengt. Dit is in tegenstelling met wat Batstra (2012) betoogt. Het is echter nog de vraag of ADHD overgaat na de kindertijd of blijft voortbestaan in de volwassenheid, hoewel er wel sprake is van een toename van het aantal diagnoses van ADHD bij volwassenen. Een kritiekpunt op het argument van Pereira, Kooij en Buitelaar is dat ze niet goed genoeg onderbouwen waarom ADHD nog niet voldoende wordt herkend en onderbehandeld. Er wordt namelijk uit de cijfers over het medicatie-‐gebruik bij ADHD geconcludeerd dat ADHD nog lang niet voldoende wordt herkend en behandeld en met name bij volwassenen. Dit is in tegenspraak met de cijfers van Stichting Farmaceutische Kerngetallen (2012). Uit de gegevens van Stichting Farmaceutische Kerngetallen blijkt namelijk dat er vooral sprake is van een toename in het gebruik van ADHD-‐medicatie bij volwassenen en dat de laatste jaren het medicatie-‐
36
gebruik bij ADHD flink is toegenomen. Daarnaast is er veel comorbiditeit met andere stoornissen bij volwassen ADHD en worden stemmingswisselingen en prikkelbaarheid als verschijnselen gezien als uiting van ADHD, terwijl deze ook voor andere stoornissen voorkomen. Pereira, Kooij en Buitelaar kunnen eigenlijk niet concluderen dat er geen sprake is van overdiagnostiek en overbehandeling bij volwassen ADHD.
Men weet dat er nu sprake is van een explosieve toename in het gebruik van
ADHD-‐medicatie en dat hier verschillende mogelijke verklaringen voor zijn. Niet-‐ medisch gebruik van stimulantia komt ook veel voor bij pubers en studenten en dit zal toenemen als er meer mensen worden gediagnosticeerd met ADHD. Voorschrijven van stimulantia is niet de enige behandeling voor ADHD en om individuen met ADHD beter te kunnen behandelen, moet er ook naar andere behandelingen worden gekeken. Bovendien kan de diagnose ADHD voor volwassenen ook niet zomaar worden gesteld. Er is veel controverse over of ADHD chronisch is en ADHD heeft comorbiditeit met andere stoornissen. Het is van belang om goede en zorgvuldige diagnostiek te leveren, zodat de juiste diagnose kan worden gesteld en de juiste behandeling kan worden gegeven. Overdiagnose van ADHD moet worden voorkomen, zodat er betere behandelingen komen voor kinderen met serieuze ADHD-‐problematiek
37
Literatuur Batstra, L. (2012). Hoe voorkom je ADHD? Door de diagnose niet te stellen. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Batstra, L., & Frances, A. (2012). DSM-‐5 further inflates attention deficit hyperactivity disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 200, 486-‐488. Dehue, T. (2009). Neurobiologische perfectie. Diversiteit in kunst, wetenschap & samenleving, 94-‐100. Del Campo, N., Chamberlain, S. R., Sahakian, B. J., & Robbins, T. W. (2011). The roles of dopamine and noradrenaline in the Pathophysiology and Treatment of Attention-‐ Deficit Hyperactivity Disorder. Society of Biological Psychiatry, 69, 145-‐157. DeSantis, A. D., Webb, E. M., & Noar, S. M. (2008). Illicit use of prescription of adhd medication on a college campus: A multimethodological approach. Journal of American College Health, 57, 315-‐323. Efron, D., Jarman, F., & Barker, M. (1997). Side-‐effects of methylphenidate and dexamphetamine in children with attention deficit hyperactivity disorder: A double-‐blind, crossover trial. Pediatrics, 100, 662-‐666. Elia, J., Ambrosini, P. J., Rapoport, J. L. (1999). Treatment of attention-‐deficit hyperactivity disorder. The New England Journal of Medicine, 11, 780–788. Fayyad, J., De Graaf, R., Kessler, R. , Alonso, J., Angermeyer, M., Demyttenaere, K., Girolamo, G., Haro, J. M., Karam, E. G., Lara, C., Lepine, J. P., Ormel, J., Posada-‐Villa, J., Zaslavsky, A. M., & Jin, R. (2007). Cross-‐national prevalence and correlates of adult attention-‐deficit hyperactivity disorder. British Journal of Psychiatry, 190, 402-‐409. Francis, A. (2013) . Terug naar normaal. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
38
GIPdatabank (2013). Opgehaald 1 juli 2013, van http://www.gipdatabank.nl. Heal, D. J., Cheetham , S. C., & Smith, S. L. (2009). The neuropharmacology of ADHD drugs in vivo: insights on efficacy and safety. Neuropharmacology, 57, 608-‐616. Kooij, J. J. S. (2006). Samenvatting proefschrift. Van http://www.psyq.nl/Programma/Kenniscentrum-‐ADHD-‐bij-‐ volwassenen/Publicaties-‐adhd/Wetenschappelijke-‐publicaties/promotie-‐kooij. Lyseng-‐Williamson, K. A., & Keating, G. M. (2002). Extended-‐Release Methylphenidate. Drugs, 62, 2251-‐2259. McCabe, S. E., Knight, J. R., Teter, C. J., & Wechsler, H. (2004). Non-‐medical use of prescription stimulants among US college students: prevalence and correlates from a national survey. Addiction, 99, 96-‐106. Molina, B. S. G, Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Arnold, L. E., Vitiello, B., et al. (2009). The MTA at 8 years: Prospective follow-‐up of children treated for combined-‐type ADHD in a multisite study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 484-‐500. Nigg, J. T. (2005). Neuropsychologic theory and findings in attention-‐ deficit/hyperactivity disorder: The state of the field and salient challenges for the coming decade. Biological Psychiatry, 57, 1424-‐1435. (Geciteerd door Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). Paternotte, A., & Buitelaar, J. K. (2007). Het is ADHD. Alles over de kenmerken, diagnose, behandeling en aanpak thuis en op school. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Pereira, R. R., Kooij, S., Buitelaar, J. (2011). ADHD zeker geen modegril. Medisch Contact, 66, 130-‐133. Shaw, P. (2011). ADHD medications and cardiovascular risk. Journal of the American Medical Association, 306, 2723-‐2724.
39
Simoni-‐Wastila, L. & Strickler, G. (2004) Risk factors associatedwith problem use of prescription drugs. American Journal of Public Health, 94, 266–268. Solanto, M. V. (1998). Neuropsychopharmacological mechanisms of stimulant drug action in attention-‐deficit hyperactivity disorder: a review and integration. Behavioural Brain Research, 94, 127-‐152. Stahl, S. M. (2008) Stahl’s Essential Psychopharmacology. New York: Cambridge University Press. Stichting Farmaceutische Kerngetallen (2011). Meer dan 1 miljoen ADHD-‐voorschriften. Pharmaceutisch Weekblad, 146. Opgehaald 8 december 2011, van http://www.sfk.nl/nieuws-‐publicaties/PW/2011/meer-‐dan-‐1-‐miljoen-‐adhd-‐ voorschriften. Stichting Farmaceutische Kerngetallen (2012). Gebruik ADHD-‐middelen niet in te tomen. Pharmaceutisch Weekblad, 147. Opgehaald 26 juli 2012, van http://www.sfk.nl/nieuws-‐publicaties/PW/2012/gebruik-‐adhd-‐middelen-‐niet-‐in-‐ te-‐tomen. Stoffelen, A. (2012, 7 juli). ‘Golf aan volwassenen met ADHD’. De Volkskrant. Opgehaald 7 juli 2012, van http://www.volkskrant.nl/vk/nl/2686/Binnenland/article/detail/3283300/2012 /07/07/Golf-‐aan-‐volwassenen-‐met-‐adhd.dhtml. Taylor, E., Döpfner, M., Sergeant J., e.a. (2004). European clinical guidelines for hyperkinetic disorder-‐first upgrade. European Child and Adolescent Psychiatry, 13, 7-‐30. (Geciteerd door Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). Teter, C. J., McCabe, S. E., Boyd, C. J. & Guthrie, S. K. (2003). Illicit methylphenidate use in an undergraduate student sample: prevalence and risk factors. Pharmacotherapy, 23, 609–617.
40
Tuithof, M., ten Have, M., van Dorsselaer, S., & de Graaf, R. (2010). ADHD, gedragsstoornissen en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Trimbos Instituut. Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L., & Emmelkamp, P.M.G. (2008). Handboek psychopathologie deel 1 basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wilens, T. E., Adler, L. A., Adams, J., Sgambati, S., Rotrosen, J., Sawtelle, R., Utzinger, L., & Fusillo, S. (2007). Misuse and diversion of stimulants prescribed for ADHD: A systematic review of the literature. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 21-‐31. Zeven procent van studenten gebruiken ritalin voor plezier. (2009, 12 oktober). NRC Handelsblad. Opgehaald 12 oktober 2009, van http://vorige.nrc.nl/binnenland/article2384364.ece/.
41
