Příloha č. 2a k Programu 2016 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Humanitárního fondu pro tematické zadání „Sociální oblast“
Žádost o poskytnutí dotace prostřednictvím veřejnoprávní smlouvy z Programu 2016 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Humanitárního fondu v rámci Tematického zadání „Sociální oblast“
Evidenční číslo: Žadatel:
Druh žadatele:
IČ/Datum narození:
DIČ:
Ulice:
Číslo popisné:
Obec:
Pošta:
Okres:
ORP:
Telefon:
Email:
PSČ:
Korespondenční adresa Adresát: Ulice:
Číslo popisné:
PSČ:
Obec:
Okres:
Pošta:
ORP: Bankovní spojení Předčíslí účtu:
Číslo účtu:
Kód banky:
Bankovní ústav:
Specifický symbol:
Je-li žadatel právnickou osobou, identifikace 1. Osob zastupujících právnickou osobu Titul, jméno a příjmení: Právní důvod zastoupení: Usnesení: 2. Osob s podílem v této právnické osobě Titul, jméno a příjmení: 3. Osob, v nichž má přímý podíl Titul, jméno a příjmení: Výše tohoto podílu:
1
Žádost vyplnil Jméno a příjmení:
Telefon:
E-mail:
Doplňující informace Plátce DPH: Doplňující informace pro obce Datum usnesení zastupitelstva obce/rady obce: Charakteristika žadatele / poskytovatele sociálních služeb: Územní působnost organizace: Zkušenosti žadatele s poskytováním sociálních služeb (realizované projekty): Celkový počet placených zaměstnanců organizace: Přepočtený počet placených zaměstnanců organizace (na plné pracovní úvazky): Akce/Projekt – neinvestiční dotace Typ dotace: Oblast podpory: Druh poskytované sociální služby: Název sociální služby: Místo poskytování služby: Číslo registrace – identifikátor služby: Oblast působnosti sociální služby: Forma poskytované služby: Cílová skupina uživatelů: Věková skupina uživatelů: Kapacita (dle registru poskytovatelů sociálních služeb): Další údaje o poskytované službě (popis služby a její realizace, účel, cíle a přínosy projektu, odůvodnění žádosti): Předpokládané zahájení realizace akce/projektu měsíc/rok: / Předpokládané ukončení realizace akce/projektu měsíc/rok: / Akce/Projekt – investiční dotace Předmět investiční akce/projektu: Místo realizace investiční akce/projektu (budova, prostory včetně adresy, popisu velikosti místností, popř. umístění investice, u nemovitostí i vlastnické vztahy):
Podrobný popis investiční akce/projektu, zdůvodnění její potřebnosti, účel, cíle a přínosy projektu, odůvodnění žádosti, přínos pro uživatele služby (zvýšení kvality, dostupnosti služby):
2
Akce/Projekt – podpora procesů plánování rozvoje sociálních služeb Typ dotace: Oblast podpory: Místo realizovaného akce/projektu (obce, ve kterých bude projekt realizován): Proces komunitního plánování včetně plánování rozvoje sociálních služeb byl oficiálně zahájen (např. schválení záměru komunitního plánování obecním zastupitelstvem) / rok: Komunitní plánování bylo zahájeno: Komunitní plán byl již vytvořen a schválen radou nebo zastupitelstvem: Platnost komunitního plánu již vypršela (období): Finanční podpora je žádána na: podporu procesu komunitního plánování: vytvoření konečného dokumentu (komunitního plánu): vytvoření analýz potřebnosti, zjištění aktuální situace apod.: mzdové prostředky na koordinaci komunitního plánování: Popis realizace akce/projektu, účel akce/projektu, popis aktivit, na které jsou finanční prostředky žádány v návaznosti na cíle a opatření, které jsou popsány v KP (pokud již existuje): Popište důvody KP v obci nebo svazku obcí: Kdo je zodpovědný za proces KP: Dotace Celková požadovaná dotace v roce 2016
Kč
Podíl celkové požadované dotace k celkovým nákladům
%
Celkové vlastní zdroje
Kč
Celkové předpokládané náklady
Kč
Závazné minimální parametry akce (vyplňuje se pouze u investičních dotací). Parametr Jednotka Hodnota
Povinné přílohy k žádosti: 1. Žadatel s platnou registrací sociální služby, na kterou je dotace požadována, předloží ověřenou kopii Rozhodnutí o registraci sociální služby. 2. Žadatel, který není poskytovatelem sociálních služeb dle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, předloží doklad o právní subjektivitě: • nestátní neziskové organizace (NNO): občanská sdružení, obecně prospěšné společnosti a nově zapsané ústavy a spolky předloží ověřený výpis z veřejného rejstříku právnických a fyzických osob (spolkový rejstřík, rejstřík ústavů) nebo oprávnění k činnosti a doklad o přidělení IČ,
3
• církevní právnické osoby předloží ověřený výpis z rejstříku registrovaných církví a náboženských společností a dalších právnických osob, • fyzické osoby předloží oprávnění k činnosti ověřenou kopií živnostenského listu, • obec, organizační složka obce předloží doklad o přidělení IČ obci, • svazek obcí předloží smlouvu o vytvoření dobrovolného svazku obcí včetně stanov a doklad o přidělení IČ, • příspěvkové organizace zřizované obcemi předloží zřizovací listinu a doklad o přidělení IČ. 3. Pověřené osoby dále dokládají ověřenou kopii rozhodnutí o udělení oprávnění k výkonu sociálně právní ochrany dětí. 4. Žadatelé do oblasti podpory Podpora aktivit v oblasti adiktologických služeb dále dokládají ověřenou kopii certifikátu odborné způsobilosti drogových služeb na které je dotace požadována. 5. Kopie dokladu o tom, zda je žadatel plátcem daně z přidané hodnoty či nikoliv, doklad může být pořízen z údajů o registraci žadatele k dani z přidané hodnoty prostřednictvím Internetu. 6. Kopie usnesení zastupitelstva obce/rady obce nebo valné hromady svazku či sdružení obcí o podání žádosti o dotaci z Programu 2016 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Fondu podpory malého a středního podnikání a závazku spolufinancování akce/projektu v minimální výši 5% z celkových uznatelných nákladů akce/projektu. Doklad předkládají pouze obce a DOS. 7. Originál písemného souhlasu zřizovatele s podáním žádosti, pokud je žadatelem příspěvková organizace. 8. V originále čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis, splňuje-li požadovaná dotace režim de minimis; vzor čestného prohlášení je uveden v Příloze č. 3 k Programu. 9. Plná moc v originále v případě zastoupení žadatele na základě plné moci. Další povinné přílohy k žádosti: Žádost - investiční dotace: 1. 2. 3. 4.
Stručné profesní CV realizátora projektu Tab.č.1:Kvantitativní údaje o poskytovaných službách - počet uživatelů služby Tab.č.2:Rozpočet organizace podle jednotlivých zdrojů financování v období 20142016 Tab.č.3:Rozpočet investiční akce a požadavek na dotaci na rok 2016 podle nákladových položek
Žádost - neinvestiční dotace: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Stručné profesní CV realizátora projektu Tab.č.1:Kvantitativní údaje o poskytovaných službách - počet uživatelů služby Tab.č.2:Personální zajištění služby v roce 2016 - přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Tab.č.3:Přehled zaměstnanců Tab.č.4:Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování v období 2014-2016 Tab.č.5:Rozpočet služby a požadavek na dotaci na rok 2016 podle nákladových položek Tab.č.6:Hospodářsko-správní náklady
4
Žádost - podpora procesů plánování rozvoje sociálních Středočeského kraje - komunitní plánování (neinvestiční dotace): 1. 2. 3. 4. 5. 6.
služeb
na
území
Stručné profesní CV realizátora projektu Tab.č.1:Personální zajištění projektu v roce 2016 - přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Tab.č.2:Personální zajištění projektu v roce 2016 - přehled zaměstnanců Tab.č.3:Rozpočet projektu podle jednotlivých zdrojů financování v období 2014-2016 Tab.č.4:Rozpočet projektu a požadavek na dotaci na rok 2016 podle nákladových položek Tab.č.5:Hospodářsko-správní náklady
Povinné prohlášení žadatele: Souhlasím se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, uvedených v této žádosti, povinných přílohách, ve smlouvě o poskytnutí dotace a při plnění povinností z ní plynoucích. Prohlašuji, že tato žádost odpovídá Programu 2016 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Humanitárního fondu. Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé a nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. Souhlasím, aby údaje z této žádosti byly zveřejněny na webových stránkách Středočeského kraje. Prohlašuji, že žadatel nemá ke dni podání žádosti závazky po lhůtě jejich splatnosti ve vztahu k rozpočtu Středočeského kraje a závazky po lhůtě splatnosti vůči příspěvkovým organizacím Středočeského kraje a vůči dalším právnickým osobám, jejichž je Středočeský kraj zřizovatelem nebo zakladatelem, a že žadatel není v žádném soudním sporu se Středočeským krajem nebo příspěvkovou organizací Středočeského kraje nebo s jinou právnickou osobou, jejíž je Středočeský kraj zřizovatelem nebo zakladatelem. Prohlašuji, že žadatel má zabezpečeny vlastní zdroje financování akce/projektu. Žadatel se zavazuje, že bude v případě poskytnutí dotace postupovat v souladu s Programem 2016 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Humanitárního fondu a v souladu s uzavřenou veřejnoprávní smlouvou o poskytnutí dotace a v souladu s platnými obecně závaznými právními předpisy.
Datum: …………………....
Úředně ověřený podpis a razítko: ..........................................................................
5
