P íloha . 14 k vyhlášce . 503/2006 Sb.
Adresa p íslušného ú adu Ú ad:
...................................................................
Ulice:
...................................................................
PS , obec: ...................................................................
V c:
OZNÁMENÍ ZM NY V UŽÍVÁNÍ STAVBY
podle ustanovení § 127 zákona . 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním ádu (stavební zákon), a § 18l vyhlášky . 503/2006 Sb., o podrobn jší úprav územního rozhodování, územního opat ení a stavebního ádu
ÁST A II.
Stavba, která je p edm tem oznámení
(název, místo, ú el stavby) .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... II. Osoba oznamující zm nu vlastník stavby osoba, která prokáže právo zm nit užívání stavby (fyzická osoba uvede jméno, p íjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud zám r souvisí s její podnikatelskou inností, uvede fyzická osoba jméno, p íjmení, datum narození, I , bylo-li p id leno, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, I , bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jménem právnické osoby) .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Telefon / mobilní telefon: ............................................................................................................................... Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
92
Fax / e-mail: ……………………..………….................................................................................................. Datová schránka:……………...…………….................................................................................................. Oznamuje-li zm nu v užívání více osob, p ipojují se údaje obsažené v tomto bod v samostatné p íloze: ano
ne
III. Oznamující osoba jedná samostatn je zastoupena na základ plné moci, která je p ipojena v samostatné p íloze (u fyzické osoby se uvede jméno, p íjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, I , bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jménem právnické osoby): .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Telefon / mobilní telefon: ............................................................................................................................... Fax / e-mail: ……………................................................................................................................................ Datová schránka:……………....……………..................................................................................................
IV. Údaje o navrhované zm n Dosavadní ú el užívání:…………………………………………………………………………………… Navrhovaný ú el užívání (popis navrhované zm ny v ú elu užívání stavby, v jejím provozním za ízení, ve zp sobu výroby nebo v jejím podstatném rozší ení a nebo zm ny v innosti, jejíž ú inky by mohly ohrozit život a ve ejné zdraví, život a zdraví zví at, bezpe nost nebo životní prost edí): ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Od vodn ní zamýšlené zm ny:…………………………………………………………………………….. Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
93
……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Statistické údaje: Pokud navrhovanou zm nou vznikají nebo se ruší byty: po et nových byt .…………………….. ……………..…………………………………….…………….. po et zrušených byt .…………………….. ……………..………………………………….…………….. užitková plocha všech byt v m (bez plochy nebytových prostor)………………………………………… Zm na vyžaduje nové nároky na ve ejnou dopravní nebo technickou infrastrukturu: ne ano, jedná se o tyto nové nároky: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Pro zm nu bylo vydáno stanovisko k posouzení vliv provedení zám ru na životní prost edí: ne ano ozna ení orgánu, který stanovisko vydal:…………………………………………………………………… datum zhotovení a .j. stanoviska…………………………………………………………………………… Na zm nu v užívání stavby bylo vydáno rozhodnutí o zm n vlivu užívání stavby na území podle § 81 stavebního zákona ne ano ozna ení orgánu, který rozhodnutí vydal:…………………………………………………………………… datum zhotovení a .j. rozhodnutí……………………………………………………………………………
Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
94
V. U do asné stavby Doba trvání do:………………………………………………………...…………………………………..
V …………...……………………dne……..…....…………..
………………………………………………. podpis
Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
95
ÁST B P ílohy oznámení o zm n v užívání stavby: 1. Doklad prokazující vlastnické právo ke stavb , pokud stavební ú ad nem že existenci takového práva ov it v katastru nemovitostí, nebo souhlas vlastníka stavby se zm nou v užívání stavby, není-li oznamující osoba vlastníkem stavby. 2. Plná moc v p ípad zastupování oznamující osoby, není-li ud lena plná moc pro více ízení, pop . plná moc do protokolu. 3. Dokumentace s vyzna ením stávajícího a nového zp sobu užívání jednotlivých místností a prostor ; u starších staveb, kde se dokumentace nezachovala, lze k návrhu p edložit pasport stavby (§ 125 stavebního zákona). 4. Samostatná p íloha k bodu II. ásti A. 5. Závazná stanoviska dot ených orgán , pokud jsou pro zm nu v užívání stavby zvláštními právními p edpisy vyžadována: jsou p ipojena v dokladové ásti dokumentace,
samostatn
s uvedením p íslušného orgánu, .j. a data vydání, a to na úseku: ochrany p írody a krajiny ….……………………………………………….……………………………… ochrany vod …………………….………………………………………………………………………….. ochrany ovzduší……………………………………………………………………..……………………… ochrany zem d lského p dního fondu …………...……………………………………………………….. ochrany lesa…………….….………………………………………………………..……………………… ochrany ložisek nerostných surovin ……………………...……………………………………………….. odpadového hospodá ství …………………………………………………………..……………………… prevence závažných havárií …………..……………………………………..…………………………….. ochrany ve ejného zdraví ……………………..…………………………………………………………… lázní a z ídel….………………..……………………..……………………… …………………………….. veterinární pé e………………………………………………………………………..…………………… památkové pé e………………………………………………………………………..…………………… dopravy na pozemních komunikacích …………………………………………………………………….. dopravy drážní………………………………………………………………………..…………………… dopravy letecké………….……………………………………………………………..…………………… dopravy vodní…………...………………………………………...……………………..………………… energetiky…………...…………………………………………………….……………..………………… jaderné bezpe nosti a ochrany p ed ionizujícím zá ením …………………………………………………. elektronických komunikací ………..………………………………...…………………………………….. obrany státu ……………………………………………………………………………………………….. bezpe nosti státu…………………………………………………………………………..……………..… civilní ochrany…………..……………………………………………………………………………….… požární ochrany………………………………………………………………………….…………………
Materiál na OLP po mezirezortním p ipomínkovém ízení – leden 2013
96
další.……………………………………………………………………….………………………………
.……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. 6. Stanoviska vlastník ve ejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou je stavba napojena, p ipojená k oznámení, pokud to zm na v užívání stavby vyžaduje: jsou p ipojena v dokladové ásti dokumentace,
samostatn
s uvedením p íslušného vlastníka, .j. a data vydání, a to na úseku: elektrické energie …………………….……………………………………………………. plynu…………….…………………….……………………………………………………. rozvodu tepla ……....…………………………………………………………………..…… vody ……………..………………….……………………………………………………. kanalizace …………………………….…………………………………………………… elektronických komunikací…..………………………………………………………………..…………… dopravy ………..…………………….…………………………………………………… další ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…………………………………………..
Materiál na OLP po mezirezortním p ipomínkovém ízení – leden 2013
97