P íloha . 15 k vyhlášce . 503/2006 Sb.
Adresa p íslušného ú adu Ú ad:............................................................................. Ulice:............................................................................. PS , obec:.....................................................................
V c:
OHLÁŠENÍ ODSTRAN NÍ
podle ustanovení § 128 zákona . 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním ádu (stavební zákon), a § 18n vyhlášky . 503/2006 Sb., o podrobn jší úprav územního rozhodování, územního opat ení a stavebního ádu
ÁST A I. Odstra ovaná stavba / za ízení / terénní úprava (ozna ení stavby / za ízení / terénní úpravy, místo) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Jedná-li se o více staveb, za ízení nebo pozemk , vlastník p ipojí údaje obsažené v tomto bod
v samostatné p íloze:
ano
ne
II. Vlastník stavby / za ízení / pozemku, na kterém se nachází terénní úprava (fyzická osoba uvede jméno, p íjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud zám r souvisí s její podnikatelskou inností, uvede fyzická osoba jméno, p íjmení, datum narození, I , bylo-li p id leno, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, I , bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jménem právnické osoby) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Materiál na OLP po mezirezortním p ipomínkovém ízení – leden 2013
98
................................................................................................................................................................ Telefon / mobilní telefon: ...................................................................................................................... Fax / e-mail: ……………………..…………......................................................................................... Datová schránka:……………... ……………........................................................................................ Podává-li žádost více osob, p ipojují se údaje obsažené v tomto bod v samostatné p íloze: ano
ne
III. Vlastník jedná samostatn je zastoupen na základ plné moci, která je p ipojena v samostatné p íloze (u fyzické osoby se uvede jméno, p íjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, I , bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jménem právnické osoby): ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Telefon / mobilní telefon: ...................................................................................................................... Fax / e-mail: ……………....................................................................................................................... Datová schránka:……………....……....................................................................................................
IV. Vlastnická práva k pozemku zastav nému odstra ovanou stavbou nebo za ízením Pozemek parc. .:..……………….……......, katastrální území: …………………………..…………. Vlastník: shodný s vlastníkem stavby jiný vlastník (u fyzické osoby se uvede jméno, p íjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, I , bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jménem právnické osoby): ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Jedná-li se o více osob, p ipojují se údaje obsažené v tomto bod v samostatné p íloze: ano
ne
Materiál na OLP po mezirezortním p ipomínkovém ízení – leden 2013
99
V. Údaje o odstra ované stavb / za ízení / terénní úprav a její popis (obec, ulice, íslo popisné / eviden ní, ú el užívání stavby, zastav ná plocha, po et nadzemních a podzemních podlaží, výška / hloubka stavby, len ní stavby, technické nebo výrobní za ízení stavby, výška / hloubka / vým ra terénní úpravy v etn uvedení odtokových pom r ) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Odstra ovaná stavba obsahuje azbest:
ano
ne
Statistické údaje (u stavby – budovy obsahující byty): celková podlahová plocha budovy v m .. ……………..……………...……………………….…….. po et a velikost zanikajících byt :……………..…………..………………...…………….…………. .……………………………..………………………………………………..…….……….…………. .……………………………..………………………………………………..…….……….…………. .……………………………..………………………………………………..…….……….…………. .……………………………..………………………………………………..……….…….…………. rok vzniku zanikajících byt .……………………..……………..……………….…………………… užitková plocha zanikajících byt v m (bez plochy nebytových prostor)……………………………. obytná plocha zanikajících byt .………………………..……………..……………………………… po et zrušených byt .………………………….…………..………………………………………….. po et zanikajících podlaží, v nichž zanikají byty..……..…………………………………….………..
Materiál na OLP po mezirezortním p ipomínkovém ízení – leden 2013
100
VI. D vody k odstran ní stavby / za ízení / terénní úpravy ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………...……………………… …………………………………………………………………………………………………………
VII. Zp sob odstran ní stavby / za ízení / terénní úpravy dodavatelsky - název a sídlo stavebního podnikatele, (pokud je znám), I , bylo-li p id leno: ................................................................................................................................................................ …………………………………………..…………………………………………………………… …………………………………………………..…………………………………………………… svépomocí (pouze u staveb stavby / za ízení / terénních úprav, které nevyžadovaly stavební povolení) - jméno a p íjmení: stavbyvedoucího (pokud stavba obsahuje azbest), spolu s uvedením ísla, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob; písemné prohlášení stavbyvedoucího, že bude ídit provád ní stavby je v samostatné p íloze osoby vykonávající stavební dozor s uvedením dosaženého vzd lání a praxe; písemné prohlášení odborn zp sobilé osoby, že bude vykonávat stavební dozor a doklad o její kvalifikaci je v samostatné p íloze ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ K odstran ní stavby / za ízení / terénních úprav budou použity trhaviny
ano
ne
VIII. Údaje o tom, jak se naloží s vybouraným materiálem a kam se p ebyte ný materiál uloží ................................................................................................................................................................ …………………………………………..……………………………………..……………………… ……………………………………………………..……………………………..…………………… ................................................................................................................................................................ …………………………………………..………………………………………………………..…… ……………………………………………………..……………………………………………..……
Materiál na OLP po mezirezortním p ipomínkovém ízení – leden 2013
101
IX. P edpokládaný termín zahájení a ukon ení prací Zahájení ………………………………….………………………………….…………………….….………… Ukon ení ……………………….………………………….…….………………………..………...…
X. Údaje o tom, jak bude upraven a využit uvoln ný pozemek ................................................................................................................................................................ …………………………………………..…………………………………………………………….. ……………………………………………………..………………………………………………….. ................................................................................................................................................................
XI. Opat ení na sousedním pozemku K provád ní bouracích prací má být použit sousední pozemek
ano
ne
S vlastníkem této nemovitosti byla dohoda uzav ena
ano
ne
V kladném p ípad uvést rozsah záboru ………………………………………………………...……………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… dobu záboru………..…………………………………………………………………………………..
V …………...……………………dne……..…....…….
……………………………………………… podpis
Materiál na OLP po mezirezortním p ipomínkovém ízení – leden 2013
102
ÁST B P ílohy ohlášení odstran ní stavby: 1. Doklad prokazující vlastnické právo ke stavb nebo jiné právo oprav ující k odstran ní stavby / za ízení / terénních úprav, pokud stavební ú ad nem že existenci takového práva ov it v katastru nemovitostí. 2. Plná moc v p ípad zastupování vlastníka odstra ované stavby / za ízení / terénních úprav. 3. Seznam a adresy osob, které mají vlastnická práva nebo práva odpovídající v cnému b emenu k sousedním pozemk m nebo stavbám na nich, a tato práva mohou být odstra ováním stavby / za ízení / terénních úprav p ímo dot ena. 4. Dohoda uzav ená s vlastníkem sousední nemovitosti, pokud má být použit k odstran ní stavby / za ízení / terénních úprav jeho nemovitost (pozemek). 5. Doklady o jednáních s vlastníky sousedních nemovitostí (byla-li p edem vedena). 6. Dokumentace bouracích prací podle p ílohy . 8 vyhlášky . 499/2006 Sb., jejíž sou ástí jsou: - závazná stanoviska dot ených orgán , pop . jejich rozhodnutí opat ená doložkou právní moci nebo jiné doklady podle zvláštních právních p edpis , pokud mohou být ve ejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního p edpisu hájí, odstra ováním stavby dot eny, - stanoviska vlastník ve ejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a zp sobu odpojení nebo k podmínkám dot ených ochranných a bezpe nostních pásem, pop . vyzna ená na situa ním výkresu. 7. U staveb odstra ovaných svépomocí písemné prohlášení stavbyvedoucího, že bude ídit odstra ování stavby nebo prohlášení odborn zp sobilé osoby, že bude vykonávat stavební dozor (není-li stavebník pro takovou innost sám odborn zp sobilý). 8. Doklad o kvalifikaci osoby, která bude vykonávat stavební dozor. 9. Další p ílohy podle ásti A: k bodu I. žádosti k bodu II. žádosti k bodu IV. žádosti
Materiál na OLP po mezirezortním p ipomínkovém ízení – leden 2013
103
