PĜíloha þ. 1 k vyhlášce þ. 526/2006 Sb.
Adresa pĜíslušného úĜadu ÚĜad:
...................................................................
Ulice:
...................................................................
, PSý, obec: ...................................................................
V …………...……………………dne……..…....…….
VČc:
OHLÁŠENÍ STAVBY
podle ustanovení § 104 odst. 2 písm. a) až d) zákona þ. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním Ĝádu (stavební zákon), vþetnČ jejích zmČn, a podle § 3 vyhlášky þ. 526/2006 Sb., kterou se provádČjí nČkterá ustanovení stavebního zákona ve vČcech stavebního Ĝádu
Ohlášení k provedení nové stavby nástavby pĜístavby stavební úpravy zmČny stavby pĜed dokonþením
ýÁST A.
I.
Stavebník
fyzická osoba jméno, pĜíjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popĜípadČ též adresa pro doruþování, není-li shodná s místem trvalého pobytu) fyzická osoba podnikající – zámČr souvisí s její podnikatelskou þinností jméno, pĜíjmení, datum narození, Iý bylo-li pĜidČleno, místo trvalého pobytu (popĜípadČ též adresa pro doruþování, není-li shodná s místem trvalého pobytu) právnická osoba název nebo obchodní firma, Iý bylo-li pĜidČleno, adresa sídla (popĜípadČ též adresa pro doruþování, není-li shodná s adresou sídla ), osoba oprávnČná jednat jménem právnické osoby
ˇ Vytvoreno v programu FORM studio - www.formstudio.cz
.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ............................................................................................... Ohlašuje-li stavbu více osob, pĜipojují se údaje obsažené v tomto bodČ v samostatné pĜíloze: ano
x ne
II. Stavebník jedná samostatnČ je zastoupen: jméno, pĜíjmení/ název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (popĜ. jiná adresa pro doruþování, není-li shodná): .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................
III. Oznaþení a úþel stavby Oznaþení a úþel stavby …………………………………………………………………………………….. Rozsah stavby : zastavČná plocha ………………………………………………..…………………………….……………. poþet nadzemních a podzemních podlaží…………………………………………………………….…… hloubka podzemního podlaží/ podzemní stavby…………………….…………………………………… výška stavby…………………………………………………………………………………………………
IV. Místo stavby a pozemky dotþené ohlašovanou stavbou obec
katastrální území
parcelní þ. druh pozemku podle katastru nemovitostí
výmČra
Jedná-li se o více pozemkĤ, pĜipojují se údaje obsažené v tomto bodČ v samostatné pĜíloze:
ano
x ne
ˇ Vytvoreno v programu FORM studio - www.formstudio.cz
V. Sousední pozemky a stavby na nich obec
katastrální území
parcelní þ.
druh stavby na pozemku
Jedná-li se o více pozemkĤ, pĜipojují se údaje obsažené v tomto bodČ v samostatné pĜíloze:
ano
x ne
VI. Údaje o zpĤsobu provádČní stavby dodavatelsky - název a sídlo stavebního podnikatele, který bude stavbu provádČt (pokud je znám), Iý bylo-li pĜidČleno …………………………………………..…………………………………………………………………… ……………………………………………………..………………………………………………………… svépomocí - jméno a pĜíjmení - stavbyvedoucího spolu s uvedením þísla, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob - osoby vykonávající stavební dozor s uvedením dosaženého vzdČlání a praxe ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... pĜedpokládaný termín zahájení stavby ..................................................................................................................................... dokonþení stavby.................................................................................................................................. Jedná se o stavbu trvalou doþasnou
na dobu ………………………………….……………............................
K provedení stavby má být použit sousední pozemek (stavba) s vlastníkem této nemovitosti dohoda uzavĜena
x ne ano x ne
ano
ˇ Vytvoreno v programu FORM studio - www.formstudio.cz
V kladném pĜípadČ uvést rozsah záboru …………………………………………………………………………………………….. dobu záboru……………………………………………………………………………………………….. druh prací ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………….. podpis
ˇ Vytvoreno v programu FORM studio - www.formstudio.cz
ýÁST B.
PĜílohy k ohlášení : 1.
doklad prokazující právo k pozemku nebo ke stavbČ, pokud není ovČĜitelné v katastru nemovitostí
2.
plná moc v pĜípadČ zastupování stavebníka
3.
seznam a adresy vlastníkĤ sousedních pozemkĤ a staveb na nich
4.
doklad o informování vlastníkĤ sousedních podzemkĤ u staveb ohlašovaných podle § 104 odst. 1 stavebního zákona Tímto dokladem stavebník prokazuje, že informoval uvedené osoby o svém zámČru; z dokladu musí být zĜejmé datum poskytnutí této informace. Pokud nedojde k osobnímu jednání, je dokladem o informování dopis zaslaný doporuþenČ na dodejku v souladu se zákonem o poštovních službách.
5.
u staveb provádČných svépomocí podle okolností písemné prohlášení stavbyvedoucího, že bude Ĝídit provádČní stavby nebo prohlášení odbornČ zpĤsobilé osoby, že bude vykonávat stavební dozor (není-li stavebník pro takovou þinnost sám odbornČ zpĤsobilý)
6.
doklad o kvalifikaci osoby, která bude vykonávat stavební dozor
7.
projektová dokumentace
8.
územnČ plánovací informace u staveb uvedených v bodČ 4, pokud ji vydal jiný orgán než stavební úĜad, kterému se podává ohlášení
9.
územní souhlas, popĜípadČ územní rozhodnutí ( pokud je pro daný pĜípad stavebním zákonem vyžadován a vydal jej jiný orgán než stavební úĜad, kterému je stavba ohlašována)
10.
závazná stanoviska dotþených orgánĤ vyžadovaná zvláštním právním pĜedpisem, pokud mohou být veĜejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního pĜedpisu hájí, provedením stavby dotþeny: samostatnČ
jsou pĜipojena v dokladové þásti dokumentace,
s uvedením pĜíslušného orgánu, þ.j. a data vydání, a to na úseku: ochrany pĜírody a krajiny …………………………………………………….……………………………… ochrany vod …………………….…………………………………………………………………………...... ochrany ovzduší ………………………………………………………………..……………………………. ochrany zemČdČlského pĤdního fondu ……………………………………………………………………….. ochrany lesa………………………………………………………………..……………………………........... ochrany ložisek nerostných surovin …………………………………………………………………………… odpadového hospodáĜství …………………………………………………………………………………….. prevence závažných havárií………………….…………………………………………..…………………..… veĜejného zdraví……………………………………………………………………………………………….. lázní a zĜídel………………..………………………………………………………………………………..…
ˇ Vytvoreno v programu FORM studio - www.formstudio.cz
veterinární péþe ………………………………………………………………………………………………... památkové péþe………………………………………………………………………………………………… dopravy na pozemních komunikacích …………………………………………………………………………. dopravy drážní………………………………………………………………………………………………….. dopravy letecké…………………………………………………………………………………………………. dopravy vodní …………………………………………………………………………………………………… energetiky……………………………………………………………………………………………………....... jaderné bezpeþnosti a ochrany pĜed ionizujícím záĜením……………………………………………….............. elektronických komunikací………………………………………………………………………………............ obrany státu……………………………………………………………………………………………….......... bezpeþnosti státu………………………………………………………………………………………….......... civilní ochrany…………………………………………………………………………………………….......... požární ochrany…………………………………………………………………………………………............ jiné………………………………………………………………………………………………………............
11. stanoviska vlastníkĤ veĜejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou se stavba bude napojovat, k možnosti a zpĤsobu napojení (vyznaþená napĜíklad na situaþním výkrese), pokud nebyla opatĜena pĜi územním Ĝízení nebo pĜi vydání územního souhlasu: samostatnČ
jsou pĜipojena v dokladové þásti dokumentace
s uvedením pĜíslušného vlastníka, þ.j. a data vydání, a to na úseku: elektrické energie………………………………………………………………………………………. plynu…………………………………………………………………………………………………… vody……………………………………………………………………………………………………. rozvodu tepla…………………………………………………………………………………………… kanalizace……………………………………………………………………………………………… elektronických komunikací…………………………………………………………………………….. dopravy………………………………………………………………………………………………….. ostatní……………………………………………………………………………………………………
ˇ Vytvoreno v programu FORM studio - www.formstudio.cz
