P íloha . 9 k vyhlášce . 503/2006 Sb.
Adresa p íslušného ú adu Ú ad:
...........................................................................
Ulice:
...........................................................................
PS , obec: ...........................................................................
V c:
ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ
podle ustanovení § 110 odst. 1 a 2 zákona . 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním ádu (stavební zákon), a § 18b vyhlášky . 503/2006 Sb., o podrobn jší úprav územního rozhodování, územního opat ení a stavebního ádu
ÁST A I. Identifika ní údaje stavebního zám ru (název, místo, ú el stavby) .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... II. Identifika ní údaje stavebníka (fyzická osoba uvede jméno, p íjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad též adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud zám r souvisí s její podnikatelskou inností, uvede fyzická osoba jméno, p íjmení, datum narození, I , bylo-li p id leno, místo trvalého pobytu pop ípad též adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, I , bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad též adresu pro doru ování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jménem právnické osoby) .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Telefon / mobilní telefon: ............................................................................................................................... Fax / e-mail: ……………………..………….................................................................................................. Datová schránka:……………....…………….................................................................................................. Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
60
Podává-li žádost více osob, p ipojují se údaje obsažené v tomto bod v samostatné p íloze: ano
ne
III. Stavebník jedná samostatn je zastoupen na základ plné moci, která je p ipojena v samostatné p íloze (u fyzické osoby se uvede jméno, p íjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad též adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, I , bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad též adresu pro doru ování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jménem právnické osoby): .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Telefon / mobilní telefon: ............................................................................................................................... Fax / e-mail: ……………................................................................................................................................ Datová schránka:……………... ……………..................................................................................................
IV. Údaje o stavebním zám ru a jeho popis nová stavba zm na dokon ené stavby (nástavba, p ístavba, stavební úprava) zm na stavby p ed jejím dokon ením p vodní povolení vydal…………………………………………….……………………………….….. dne ……….………………..… pod .j. ……………………..…………………..……………….……. soubor staveb podmi ující p eložky sítí technické infrastruktury stavby za ízení staveništ stavba byla umíst na územním rozhodnutím / územním souhlasem / ve ejnoprávní smlouvou, které vydal………………………………………………………….……………………………….….. dne ……….………………..… pod .j. ……………………..…………………..……………….……. Základní údaje o stavebním zám ru podle projektové dokumentace (obec, ulice, íslo popisné / eviden ní, ú el užívání stavby, zastav ná plocha, po et nadzemních a podzemních podlaží, výška / hloubka stavby), jeho len ní, technickém nebo výrobním za ízení, budoucím provozu a jeho vlivu na zdraví a životní prost edí a o souvisejících opat eních: ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013 61
......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ Zm na dokon ené stavby (nástavba, p ístavba nebo stavební úpravy) se navrhuje z d vodu zm ny v užívání stavby: ne ano Pokud ano, uvést nový zp sob užívání stavby:............................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Statistické údaje (u staveb obsahujících byty): Nová výstavba: po et byt ……………………………….. ……………..…………………………………….…………….. užitková plocha všech byt v m (bez plochy nebytových prostor)………………………………………… Zm na dokon ené stavby (nástavba, p ístavba, stavební úprava): po et nových byt .…………………….. ……………..…………………………………….…………….. po et zrušených byt .…………………….. ……………..………………………………….…………….. po et byt , ve kterých se provádí stavební úpravy……..…………………………………….…………….. užitková plocha všech byt v m (bez plochy nebytových prostor)…………………………………………
V. U do asného stavebního zám ru Doba trvání:……………………………………………………………...………………………………….. Návrh úpravy pozemku po jeho odstran ní: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
62
......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................
VI. Údaje o místu stavebního zám ru (stavební pozemek pop . pozemky, které se mají použít jako staveništ ) obec
katastrální území
parcelní . druh pozemku podle katastru nemovitostí
Jedná-li se o více pozemk , p ipojují se údaje obsažené v tomto bod
ano
vým ra [m ]
v samostatné p íloze:
ne
VII. Zhotovitel stavebního zám ru – stavební podnikatel Název a sídlo stavebního podnikatele (pokud je znám), I , bylo-li p id leno ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
63
VIII. P edpokládaný termín zahájení a dokon ení stavebního zám ru Zahájení ………………………………….………………………………………………………………… Dokon ení ……………………………….…………………………………………………………………
IX. Orienta ní náklady na provedení stavebního zám ru:……………………………...................
X.
Užití sousedního pozemku nebo stavby
K provedení stavebního zám ru má být použit sousední pozemek (stavba)
ano
ne
S vlastníkem této nemovitosti byla uzav ena dohoda
ano
ne
V kladném p ípad uvést rozsah záboru …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… dobu záboru……………………………………………………………………………………………….. druh prací ………………………………………………………………………………………………….
V …………...……………………dne……..…....…………..
……………………………………………….. podpis
Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
64
ÁST B P ílohy žádosti o povolení stavby: 1. Doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavb anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opat ení anebo právo odpovídající v cnému b emenu k pozemku nebo stavb , pokud stavební ú ad nem že existenci takového práva ov it v katastru nemovitostí; smlouva o výstavb nebo rozhodnutí shromážd ní vlastník jednotek p ijaté podle zvláštního právního p edpisu (je-li stavebníkem spole enství vlastník jednotek). 2. Plná moc v p ípad zastupování stavebníka, není-li ud lena plná moc pro více ízení, pop . plná moc do protokolu. 3. Seznam a adresy osob, které mají vlastnická práva nebo práva odpovídající v cnému b emenu k sousedním pozemk m nebo stavbám na nich, a tato práva mohou být provád ním stavby p ímo dot ena. Je-li t chto osob více než 30, identifikují se pouze ozna ením pozemk a staveb evidovaných v katastru nemovitostí. 4. Plán kontrolních prohlídek stavby. 5. Dohoda uzav ená s vlastníkem sousední nemovitosti o užití sousedního pozemku nebo stavby k provedení stavebního zám ru. 6. Projektová dokumentace podle p ílohy . 5 vyhlášky . 499/2006 Sb., jejíž sou ástí jsou: - závazná stanoviska dot ených orgán , pop . jejich rozhodnutí opat ená doložkou právní moci nebo jiné doklady podle zvláštních právních p edpis , pokud mohou být ve ejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního p edpisu hájí, provád ním stavby dot eny, - stanoviska vlastník ve ejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a zp sobu napojení nebo k podmínkám dot ených ochranných a bezpe nostních pásem, pop . vyzna ená na situa ním výkresu, nebo vyhlášky . 146/2008 Sb. 7. Územní rozhodnutí nebo ve ejnoprávní smlouva územní rozhodnutí nahrazující anebo územní souhlas v etn celkové situace v m ítku katastrální mapy ov ené stavebním ú adem (pokud je pro daný p ípad stavebním zákonem vyžadován a vydal jej jiný orgán než stavební ú ad, který provedení stavby povoluje). 8. Další p ílohy podle ásti A k bodu II. žádosti k bodu VI. žádosti“.
Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
65
