P íloha . 12 k vyhlášce . 503/2006 Sb.
Adresa p íslušného ú adu Ú ad:
...................................................................
Ulice:
...................................................................
PS , obec: ...................................................................
V c: ŽÁDOST O VYDÁNÍ KOLAUDA NÍHO SOUHLASU podle ustanovení § 122 . 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním ádu (stavební zákon) a § 18i vyhlášky . 503/2006 Sb., o podrobn jší úprav územního rozhodování, územního opat ení a stavebního ádu
ÁST A I. Identifika ní údaje stavebního zám ru (název, ú el stavby, místo, pokud dochází ke zm n parcelního ísla – uvést p vodní a nové parc. .) …...................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... II. Identifika ní údaje stavebníka (fyzická osoba uvede jméno, p íjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud zám r souvisí s její podnikatelskou inností uvede fyzická osoba jméno, p íjmení, datum narození, I , bylo-li p id leno, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, I , bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jménem právnické osoby) .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Telefon / mobilní telefon: ............................................................................................................................... Fax / e-mail: ……………................................................................................................................................ Datová schránka:..………................................................................................................................................
Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
81
Žádá-li více osob, p ipojují se údaje obsažené v tomto bod v samostatné p íloze: ano
ne
III. Stavebník jedná samostatn je zastoupen na základ plné moci, která je p ipojena v samostatné p íloze (u fyzické osoby se uvede jméno, p íjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, I , bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jménem právnické osoby): .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Telefon / mobilní telefon: ............................................................................................................................... Fax / e-mail: ……………................................................................................................................................ Datová schránka:..………................................................................................................................................
IV. Základní informace o rozhodnutích nebo opat eních, na jejichž základ byl stavební zám r proveden (ozna ení stavebního ú adu / jméno autorizovaného inspektora, datum vyhotovení a íslo jednací rozhodnutí nebo opat ení) …..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… Stavební zám r byl proveden s nepodstatnými odchylkami od uvedených dokument nebo od projektové dokumentace ne ano (popis a zd vodn ní nepodstatných odchylek) …..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
82
…..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… V. P edpokládaný termín dokon ení stavebního zám ru a zahájení jeho užívání .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... VI. U do asného stavebního zám ru Doba trvání do.................................................................................................................................................
VII. Údaj o zkušebním provozu Byl proveden
ne ano na základ rozhodnutí, které vydal……………………………………………………… dne ……………………………..…pod .j…………………..………………………….. doba jeho trvání ….…………………………………………..…………………………..
V …………...……………………dne……..…....…………..
………………………………………………. podpis
Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
83
ÁST B P ílohy žádosti o vydání kolauda ního souhlasu: 1. Geometrický plán (pokud je stavba p edm tem evidence v katastru nemovitostí; doklad se nep ipojí, pokud nedochází ke zm n vn jšího p dorysného ohrani ení stavby) v etn vyzna ení údaj ur ujících polohu defini ního bodu stavby a adresního místa (viz poznámka). 2. Dokumentace geodetické ásti skute ného provedení stavby u staveb technické nebo dopravní infrastruktury. 3. Doklad o tom, že p íslušnému obecnímu ú adu byly ohlášeny a doloženy zm ny týkající se obsahu technické mapy obce. 4. Doklady o výsledcích zkoušek a m ení p edepsaných zvláštními právními p edpisy. 5. Doklady o výsledcích zkušebního provozu, pokud byl provád n. 6. Doklady prokazující shodu vlastností použitých výrobk stavebního zákona).
s požadavky na stavby (§ 156
7. U stavby s jaderným za ízením povolení Státního ú adu pro jadernou bezpe nost podle zvláštního právního p edpisu. 8. Jiné doklady stanovené v povolení stavby. 9. Prohlášení zhotovitele – stavebního podnikatele o tom, že provedl stavbu v souladu s rozhodnutím nebo jiným opat ením stavebního ú adu anebo s certifikátem autorizovaného inspektora a s ov enou projektovou dokumentací. 10. Dokumentace skute ného provedení stavby (došlo-li k nepodstatným odchylkám proti povolení stavby nebo ov ené projektové dokumentaci). 11. Plná moc v p ípad zastupování stavebníka, není-li ud lena plná moc pro více ízení, pop . plná moc do protokolu. 12. Certifikát autorizovaného inspektora, pokud byl vyhotoven. 13. Závazná stanoviska dot ených orgán k užívání stavby, pokud jsou zvláštním právním p edpisem pro užívání stavby vyžadována jsou p ipojena v dokladové ásti dokumentace,
samostatn
s uvedením p íslušného orgánu, .j. a data vydání, a to na úseku: ochrany p írody a krajiny ….……………………………………………….……………………………… ochrany vod …………………….………………………………………………………………………….. ochrany ovzduší……………………………………………………………………..……………………… ochrany zem d lského p dního fondu …………...……………………………………………………….. ochrany lesa…………….….………………………………………………………..……………………… ochrany ložisek nerostných surovin ……………………...……………………………………………….. odpadového hospodá ství …………………………………………………………..……………………… prevence závažných havárií …………..……………………………………..…………………………….. ochrany ve ejného zdraví ……………………..…………………………………………………………… lázní a z ídel….………………..……………………..……………………… …………………………….. veterinární pé e………………………………………………………………………..……………………… památkové pé e………………………………………………………………………..……………………… dopravy na pozemních komunikacích …………………………………………………………………….. Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
84
dopravy drážní………………………………………………………………………..………………..……… dopravy letecké………….……………………………………………………………..……………………… dopravy vodní…………...………………………………………...……………………..…………………… energetiky…………...…………………………………………………….……………..…………………… jaderné bezpe nosti a ochrany p ed ionizujícím zá ením ………………………………………………… elektronických komunikací ………..………………………………...………………………………………. obrany státu …………………………………………………………………………………………………. bezpe nosti státu…………………………………………………………………………..……………..…… civilní ochrany…………..……………………………………………………………………………….…… požární ochrany……………………………………………………………………….……….…………… další…………..………………………………………………………………………….……………………. ……………………………………………………………………………………………………………………..
14. Stanoviska vlastník ve ejné dopravní a technické infrastruktury o provedení kontroly zp sobu napojení stavby (pokud byla p edem vyžadována) jsou p ipojena v dokladové ásti dokumentace,
samostatn
s uvedením p íslušného vlastníka, .j. a data vydání, a to na úseku: elektrické energie ……………………….………………………………………………….……………..... plynu…………… ……………………….……………………………………………….………….……… rozvodu tepla ……....………………………………………………………………………….…………….. vody ……………..…………………….…………………………………………………….………….……… kanalizace ……………………………….……………………………………………….……..…………… elektronických komunikací…..…………………………………………………..…….……………………. dopravy ………..……………………….……………………………………………….…………………… další…………..……………………………………………………………………….…….……………….… ……………………………………………………………………………………………………………………… Poznámka: Zp sob vyzna ení údaj ur ujících polohu defini ního bodu stavby a adresního místa U budovy zapisované do katastru nemovitostí se adresní místo vyzna í do geometrického plánu na zam ení budovy jako bod uvnit stavebního objektu v míst o íslovaného vchodu z ulice nebo ve ejného prostranství. Nejedná-li se o stavbu zapisovanou do katastru nemovitostí, vyzna í se defini ní bod i adresní místo do grafického vyjád ení výsledku zam ení skute né polohy objektu v dokumentaci skute ného provedení stavby nebo do kopie situa ního výkresu v m ítku katastrální mapy se zakreslením umíst ní stavby, který byl podkladem pro umíst ní stavby, a to defini ní bod stavebního objektu jako bod poblíž t žišt stavby a defini ní bod adresního místa jako bod uvnit stavebního objektu v míst vchodu z ulice nebo ve ejného prostranství. Jedná-li se o stavbu v areálu, kde je p ístup z ulice ke stavebnímu objektu vhodný také pro vjezd vozidel používaných složkami integrovaného záchranného systému, ale je umíst n odlišn od vchodu z ulice do stavebního objektu, lze k adresnímu místu vyzna it také p íslušná p íjezdová místa. Parametry p íjezdových míst: Složka integrovaného záchranného systému
Hasi ský záchranný sbor požární ochrany
R a jednotky
Zdravotnická záchranná služba a Policie R Pracovní verze MMR – 9. ledna 2013
Pr jezdná ší ka
Pr jezdná výška
3,5 m
4,1 m
3,0 m
3,0 m 85
