34
LAMPIRAN I DATA INDUK PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
35
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
36
LAMPIRAN II HASIL OUTPUT ANALISIS DATA PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
37
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
38
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
39
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
40
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
41
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
42
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
43
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
44
LAMPIRAN III LEMBAR PENJELASAN Dengan hormat, Saya, Surya Atmaja mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK USU) angkatan 2010. Saat ini, saya sedang menjalankan penelitian dengan judul “Korelasi Interdialytic Weight Gain (IDWG) dengan Kejadian Hipotensi Intradialisis pada Pasien Gagal Ginjal Stadium Terminal di Unit Hemodialisis Rumah Salit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”. Penelitian ini dilakukan sebagai syarat pendidikan di Fakultas Kedokteran USU. Tujuan penelitian ini adalah untuk korelasi Interdialytic Weight Gain (IDWG) atau penambahan berat badan antara dua sesi dialisis dengan kejadian hipotensi selama dialisis pada pasien gagal ginjal stadium terminal yang menjalani hemodialisis reguler di Unit Hemodialisis Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Saudara untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Dalam penelitian ini, saya mengambil data berat badan sebelum dan setelah dialisis selama dua sesi dialisis dan tekanan darah selama dialisis saudara untuk sianalisis. Jika Saudara bersedia, saudara saya persilakan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Saudara. Identitas pribadi Saudara sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, Ibu dapat bertanya langsung pada saya atau dapat menghubungi saya di nomor 089613085580. Atas perhatian dan kesediaan Saudara menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Surya Atmaja
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
45
LAMPIRAN IV LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir : Alamat
:
telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai penelitian ini yang berjudul “Korelasi Interdialytic Weight Gain (IDWG) dengan Kejadian Hipotensi Intradialisis pada Pasien Gagal Ginjal Stadium Terminal di Unit Hemodialisis Rumah Salit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”. Oleh karena itu saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan dalam penelitian ini. Demikianlah persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
( ___________________________ )
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
46
LAMPIRAN V
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
47
LAMPIRAN VI
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
48
LAMPIRAN VII DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Surya Atmaja
Tempat / Tanggal Lahir : Muara Bungo/ 22 Desember 1991 Agama
: Buddha
Alamat
: Jl. Zulkarnain no.3 Komp. USU, Medan
Riwayat Pendidikan
: 1. SD Xaverius 2 Jambi 2. SMP Xaverius 1 Jambi 3. SMA Xaverius 1 Jambi
Riwayat Pelatihan
: 1. Workshop Hewan Coba PIM SCORE 2010 2. Workshop Basic Life Support and Traumatology TBM FK USU 2011 3. Pelatihan Soft Skill USU 2011 4. Workshop pada Temu Ilmiah Nasional (TEMILNAS) 2011 dengan tema Love Your Self, Love Your Diet 5. Workshop pada Temu Ilmiah Nasional (TEMILNAS) 2012 dengan tema Psikologi Geriatri 5. Workshop Public Speaking and Presentation Skills Tanoto Foundation 2013
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
49
Riwayat Organisasi
: 1. Sekretaris Divisi Jurnal SCORE PEMA FK USU 2011 2. Manager Divisi Jurnal SCORE PEMA FK USU 2011/2012 3. Anggota Divisi Penelitian Multi Center (PMC) Badan Analisis dan Pengembangan Ilmiah Nasionan Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (BAPIN ISMKI) 2011/2012 4.
Kepala
Divisi
(TEMILNAS)
Temu
Ilmiah
Badan
Nasional
Analisis
dan
Pengembangan Ilmiah Nasionan Ikatan Senat Mahasiswa
Kedokteran
Indonesia
(BAPIN
ISMKI) 2012/2013 6. Ketua Komisi 1 Majelis Permusyawaratan Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2012/2013 Prestasi Yang Pernah Diraih: 1. Juara 3 Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTIN) Fakultas
Kedokteran
Universitas
lambung
Mangkurat Banjarmasin 2012. 2. Juara 1 Regional Medical Olympiad ISMKI Wilayah 1 cabang Genitourinary-Reproductive Fakultas
Kedokteran
Universitas
Sumatera
Utara Medan 2013. 3. Mahasiswa Berprestasi (Mawapres) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan 2013. 4. Juara 3 Indonesian Medical Olympiad ISMKI cabang
Urogenital
Fakultas
Kedokteran
Universitas Sunatera Utara
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
50
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
