Dag en nacht bereikbaar Bij overlijden kunt u direct contact met ons opnemen

Laatste Wensenboekje

Dag en nacht bereikbaar 072 – 512 26 14

Bij overlijden kunt u direct contact met ons opnemen

Omdat ieder mens verschillend is... Voor u ligt het persoonlijke wensenboekje van Uitvaartverzorging Pieter Dekker. Of liever gezegd: van ú. Want in dit boekje kunt u uw persoonlijke wensen en voorkeuren vastleggen met betrekking tot uw latere uitvaart.

Daarover denkt u waarschijnlijk niet iedere dag na. Gelukkig hoeft dat ook niet. Maar het kan wél een geruststellend idee zijn er eens in alle rust voor te gaan zitten en uw wensen te overwegen en vast te leggen. Een uitvaart is n ét zo persoonlijk als het leven. Daarom is het prettig bij leven te weten dat uw eigen uitvaart in de toekomst geheel volgens uw wensen wordt uitgevoerd. In dit boekje geeft uzelf het antwoord op een aantal vragen en geeft u uw nabestaanden de zekerheid dat ze uw uitvaart op basis van uw eigen wensen door de uitvaartverzorger/ster kunnen laten vormgeven. Dat kan voor uw nabestaanden een hele geruststelling zijn in een verdrietige periode.

U kunt uw voorkeuren vanzelfsprekend in familiekring bespreken. In het boekje kunt u een aantal persoonlijke gegevens, en informatie die van belang is op het moment dat u komt te overlijden, op de aangegeven plaatsen invullen. Achter in het boekje vindt u ruimte om persoonlijke wensen en bijzonderheden op te schrijven.

Breng uw nabestaanden dan ook op de hoogte van het feit, dat u dit boekje heeft ingevuld. Het is aan te raden dit boekje thuis goed te bewaren bij uw andere waardepapieren. Op die manier weet u zeker dat uw nabestaanden het kunnen vinden als het nodig is.

U

kunt

altijd,

geheel

vrijblijvend

en

kosteloos,

contact

opnemen

met

Uitvaartverzorging Pieter Dekker voor het doornemen van uw wensenformulier of voor het houden van een voorgesprek. Ook kunnen wij voor u berekenen wat ‘uw uitvaart’ op dit moment kost. Zo kunt u zien of u voldoende verzekerd bent en/of voldoende financiële middelen voor uw uitvaart heeft.

Pieter Dekker

- 2 -

072 – 512 26 14 dag en nacht bereikbaar

Een goed verzorgde uitvaart hoeft niet duur te zijn!

L a a t s t e W e n s e n b o e k j e Document van ……………………………………………………………………

Uitvaartverzorging Pieter Dekker Laanderweg 15 1704 JT Heerhugowaard Tel: 072 – 512 26 14 06- 20 87 20 76 [email protected] www.uitvaartdekker.nl

- 3 -


Bij overlijden kunt u dag en nacht contact met ons opnemen

Beschrijving van de wensen voor de uitvaart Opgesteld door:

Naam:

…………………………………………………………………………

Adres:

…………………………………………………………………………

Woonplaats:

…………………………………………………………………………

Ondergetekende:

.………………………………………………………………………

Geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd.

- 4 -


Mijn persoonlijke gegevens: Naam:

…………………………………………………………………

Voornamen:

…………………………………………………………………

Geboortedatum en plaats:………………………………………………………………… Gehuwd: Gehuwd met:

ja/nee ………………………………….…………………………….

Weduwe /Weduwnaar van: ……………………………………………………….……… Gescheiden van:

…………………………………………………………………

Samenwonend met /geregistreerd partnerschap met: Naam:………………………………………………………………… Naam Ouders: Vader:………………………………………………………………… Moeder:……………………………………………………………… Geloofsrichting: ………………………………………………. Trouwboekje Trouwboekje bevindt zich in:………………………………………………………………

- 5 -


Opdrachtgever De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn: (partner, kinderen, familielid, executeur-testamentair, notaris) Naam:

…………………………………………………………………………

Adres:

…………………………………………………………………………

Woonplaats:

…………………………………………………………………………

Telefoon:

…………………………………………………………………………

Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart.

Uitvaartondernemer De uitvaartondernemer van mijn keuze is: Naam:

Uitvaartverzorging Pieter Dekker

Adres:

Laanderweg 15

Woonplaats:

1704 JT Heerhugowaard

Telefoon:

Tel: 072 – 512 26 14 | 06- 20 87 20 76

Hij/zij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten uitvoer brengen.

- 6 -


Medische gegevens  Mijn huisarts is: Naam:

…………………………………………………………………………………

Adres:

…………………………………………………………………………………

Woonplaats:

…………………………………………………………………………………

Telefoon:

…………………………………………………………………………………

Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap (formulieren bijgevoegd) Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd) Ik geef wel/geen toestemming tot obductie/sectie

Zakelijke gegevens  Mijn adreslijst is te vinden op de volgende plek, in de volgende vorm: ……………………………………………………………………………………………………………  Testament Het testament is opgemaakt door: Notariskantoor:

…………………………………………………………………

Adres:

…………………………………………………………………

Woonplaats:

…………………………………………………………………

Telefoon:

…………………………………………………………………

Er is geen testament Financiële gegevens Bank en/of Girorekeningnummer:

.……………………………………………

Gemachtigde:

………….…………………………………

Deposito bij + nummer:

……………………….……………………

Levensverzekeringspolis:

……………………………….……………

Pensioen:

……………………………………………

Uitvaartpolis:

……………………………….…………….

- 7 -


Mijn wensen ten aanzien van verzorgen, opbaren en afscheid nemen Bij onderstaande vragen kunt u uw persoonlijke voorkeuren aangeven over de periode tussen uw overlijden en de uitvaart. Het is de periode waarin uw nabestaanden

beginnen

met

afscheid

nemen.

Het

is daarbij

veelal

een

geruststelling wanneer u op een voor hen herkenbare wijze de mogelijkheid biedt tot het nemen van afscheid.  Indien mogelijk wil ik graag na mijn overlijden door de volgende personen worden verzorgd: Aflegzusters van Uitvaartverzorging Pieter Dekker Familie samen met aflegzuster van Uitvaartverzorgin g Pieter Dekker Niet van toepassing



Ik wil dat ik word opgebaard (één mogelijkheid aankruisen): op een bed (indien mogelijk) in een kist anderszins, nl:……………………………………….………………………………………… Te bepalen door nabestaanden

 Mijn wensen voor een kist zijn: Model:

…………………………………………………………………………

Houtsoort:

…………………………………………………………………………

Ander materiaal, nl:

…………………………………….………………………………….

Te bepalen door nabestaanden uit onze kistencatalogus

 Ik wil worden opgebaard in de volgende ruimte: (u kunt hierbij denken aan thuis, bij familie, een rouwkamer, een uitvaartcentrum, etc.) Uitvaartcentrum:……………………………………………………………………………… Te bepalen door nabestaanden

 Ik wil in de volgende stijl van kleden /met deze kleding worden opgebaard: ……………………………………………………………………………………………………………….…………… Te bepalen door nabestaanden

- 8 -


 Ik wil graag dat er een foto(’s) van mij in de opbaarruimte staat (één mogelijkheid aankruisen): Ja, en wel de volgende foto (plaats en omschrijving) …………………………………………………………………………………….. Nee Te bepalen door nabestaanden Mijn wensen ten aanzien van de rouwkaart en advertenties  Ik wil dat er een rouwkaart wordt verzonden Ja Nee Achteraf Te bepalen door nabestaanden

De rouwkaart

kan

naast

een aankondiging van het

overlijd en

ook een

weerspiegeling van uw leven zijn. In plaats van gebruik te maken van de gebruikelijke teksten en opmaak, kunt u uw gedachten laten gaan over hoe uw levensstijl tot uiting wilt laten komen in de rouwkaart. Daarmee wordt de rouwkaart tot een blijvende herinnering aan u voor uw nabestaanden.  De stijl van de rouwkaart wil ik als volgt beschrijven: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..…………………………………..……………………… ……………………………………………………………………..…………………………………..………………………  Met (portret) foto: Ja Nee Te bepalen door nabestaanden  Graag wil ik het volgende gedicht/motto/levensvisie/lijfspreuk op de kaart hebben: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………..……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..………………………………………….. - 9 -


 Ik wil dat er een rouwadvertentie wordt geplaatst: Ja Nee  Daarbij gaat mijn voorkeur uit naar de volgende krant(en): Lokaal, namelijk: ……………………………………………………………………. Regionaal, namelijk: ………………………………………………………………. Landelijk, namelijk: …………………………………………………………………  Ik kies voor de volgende stijl voor de rouwadvertentie: Tekst van de rouwkaart Opmaak zoals de rouwkaart Verkorte versie van de rouwkaart Toevoeging van tekst (bv. een bedank aan verzorgend personeel van …) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Anders, namelijk ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..……………………………………………..………

 Ik wil dat er een bedankkaart wordt verzonden: Ja Nee  Opmaak zoals rouwkaart: Ja Nee Te bepalen door nabestaanden

 Met (portret) foto: Ja Nee Te bepalen door nabestaanden - 10 -


 Ik wil dat er een bedankadvertentie wordt geplaatst: Ja Nee  Daarbij gaat mijn voorkeur uit naar de volgende krant(en): Lokaal, namelijk: ………………………………………………………………… Regionaal, namelijk: …………………………………………………………… Landelijk, namelijk: …………………………………………………………….  Bijzonderheden: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………………………..…………………..…………

Mijn wensen voor de uitvaart  Ik wil worden: Begraven (voor cremeren, ga verder naar pagina 12) Naam en plaats begraafplaats: ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………  Ik wil worden begraven in een: Eigen nieuw (familie) graf Algemeen gedeelte RK Plaats reeds uitgezocht Vak: ................... Rij: ....... Nummer:………. Bijzetting partner/familiegraf Vak: .................... Rij: ....... Nummer:………. Algemeen graf (voor 10 jaar) Anders, nl:…………………………………………………………………………………

- 11 -


 De kist mag tijdens de uitvaart dalen Nee Tot het maaiveld Geheel Te bepalen door nabestaanden Overige wensen: ……………………………………………………………..……………………………………………….…………… …… ……………………………………………………………………………….…………………………………………………. …………………………………………………………………..…………………………………………..…………… …… …………………………………………………………………..…………………………………………..…………… …… …………………………………………………………………..…………………………………………..…………… ……

 Ik wil worden: Gecremeerd Naam en plaats Crematorium:

……………………………………………..…………………. …………………………………………..…………………….

 De kist moet aan het einde van de afscheidsdienst: Blijven staan Niet meer zichtbaar zijn (indien mogelijk) Te bepalen door nabestaanden Overige wensen: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………..…………………………………………..…………… …… …………………………………………………………………..…………………………………………..…………… …… …………………………………………………………………..…………………………………………..…………… ……

- 12 -


Vervoer en bloemen  Ik wil dat mijn lichaam naar de uitvaart wordt vervoerd met: Een rouwauto Grijs Zwart Andere kleur: …………………………… Met volgwagens: Ja, aantal personen ………………… Nee Per uitvaartbus Per boot Per fiets Per motor Anders, nl: ………………………………………………………………………………  Ik heb speciale wensen ten aanzien de rouwstoet, namelijk: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..…………  Ik vind het fijn als er bloemen zijn voor mijn uitvaart: Ja Nee Te bepalen door nabestaanden  Ik heb een voorkeur voor: Kleur:………………………………………………………… Soort:………………………………………………………… Als rouwstuk In boeketvorm Losse bloemen Geen voorkeur  Ik wil graag linten Ja Nee Te bepalen door nabestaanden

- 13 -


 Ik wil dat mijn kist wordt gedragen door de volgende mensen: Familie Vrienden Door officiële dragers Anders, nl: ………………………………………………………………………………….…… Overige wensen: …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. Avondwake  Ik wil voorafgaande aan de uitvaartdienst een avondwake Ja Kerk; (naam en plaats) ……………………………………………………….… Anderszins nl: ………………………………………………………………..………. Heeft u een voorkeur voor een voorganger: …………….….……… Nee Te bepalen door nabestaanden

Afscheidsdienst  De sfeer tijdens de gehele uitvaart wil ik graag omschrijven als: ……………………………………………………………………………………………………………

 Ik wil dat de afscheidsdienst en uitvaart in besloten kring plaatsvinden: Ja Nee Te bepalen door nabestaanden Indien in besloten kring, welke personen mogen hier dan wel bij aanwezig zijn:

………………………………………………………………………………………..……………………… ……………………………………………..………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ……………………………… - 14 -


 De afscheidsdienst vindt plaats in (één mogelijkheid aankruisen): De aula van de begraafplaats of het crematorium: ……………………………………………………………………………………….…………. De kerk:……………………………………………………………………………………. Zijn er bijzonderheden, zoals voorkeur voor een eucharistieviering: ……………………………..…………………………………………………………………… Anderszins nl:………….……………………………………………………………….  Is er een voorganger Ja Nee Te bepalen door nabestaanden Indien ja, heeft u een voorkeur voor een voorganger? ……………………………………………………………………………………………………………  Ik wil graag dat er een foto van mij op de kist of in de ruimte waar de dienst wordt gehouden staat: Ja Nee Te bepalen door nabestaanden

 Op mijn uitvaart mogen er toespraken worden gehouden: Ja Nee Indien mogelijk door: …………………………………………………………………….. Zijn er voorwaarden of beperkingen: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

- 15 -


 Ik wens dat er naar muziek wordt geluisterd: Ja Nee Te bepalen door nabestaanden Indien ja: Live muziek door:…………………………………………………………………………..………… Ik zou graag de volgende stukken/nummers/artiest(en) ten gehore willen laten brengen: …………………………………………………………………………………..……………….………………….... ………………………………………………………………………………..…………….…………………………… ………………………………………………………………………….…………………………………………………

 Ik heb de volgende wensen voor de aankleding tijdens de afscheidsdienst: Kaarsen Waxinelichtjes Bloemen ten afscheid Overig nl: …….……………………………………………………………………………….……………

 Ik vind het fijn als er na de uitvaart gelegenheid is om elkaar te ontmoeten, elkaar te condoleren Ja Indien ja, gelegenheid met koffie en cake koffie en broodjes wijn en bier champagne uitgebreide lunch of diner Een informeel samenzijn in restaurant: ………………………………..……………… Nee Te bepalen door nabestaanden

- 16 -


 Mijn wens is dat het samenzijn, het condoleren, op de volgende locatie gebeurt (één mogelijkheid aankruisen) Thuis In de koffiekamer van het crematorium of begraafplaats In een andere gelegenheid nl:…………………..………………………..……………….… Te bepalen door nabestaanden  Indien mogelijk wil ik graag muziek tijdens het condoleren, namelijk: ……………………………………………………………………………………….……………………………………. ................................................................. …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………

Na de uitvaart, onder andere asbestemming, monument (zie voor bedankkaartjes het onderwerp ‘mijn wensen voor de rouwkaart en advertenties’)  Ik wens dat mijn as wordt verstrooid: Ja Nee Te bepalen door nabestaanden  Graag in aanwezigheid van nabestaanden: Ja Nee Te bepalen door nabestaanden Zo ja, dit zijn: ……………………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………………….……  Indien mogelijk op deze plaats: (een mogelijkheid aankruisen) Op strooiveld van crematorium:…………………………………….…………… Op zee vanaf een boot Ik heb speciale wensen voor een boot, nl.:……………….……………… Over zee vanuit een vliegtuig Anders, nl: (bijvoorbeeld strand, bos, heide):…………………………… ……………………………………………………………..…………………………………………

- 17 -


 Ik wens dat mijn as wordt geplaatst: In het familiegraf, het urnengraf, columbarium van Crematorium/ begraafplaats ………………………… te ………………………………………………………… Thuis Gedeeltelijk in een sieraad Ik wil dat graag de volgende persoon(en) dit sieraad krijgt: ………………………………………………………………………………………………………………… Anders, nl:……….……………………………………………………………………………….  Ik vind het fijn als mijn nabestaanden bij deze plaatsing aanwezig zijn: Ja Nee Te bepalen door nabestaanden  Mijn wensen voor een grafmonument zijn: Materiaal of combinatie daarvan: Glas/ Graniet/ Marmer/ Steen/ Brons/ Roestvrijstaal/ Overig Kleur:…………………………………………………………………………………………  Vorm en sfeer Wat de vorm en de sfeer van het grafmonument betreft, denk ik aan ( naast een speciale vorm kunt u denken aan speciale voorwerpen, de grootte, staand of een combinatie daarvan, planten, grind e.d.) …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..………………………………  Tekst Mijn wensen voor de tekst zijn (u kunt in het algemeen aangeven wat u wel of niet wilt hebben vermeld, of een speciale zin of tekst opschrijven): …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………..……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….……………. - 18 -


 Ruimte voor eventuele opmerkingen e.d. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Ik wens dat mijn uitvaart zo wordt uitgevoerd, zoals ik dat in dit formulier heb aangegeven.

Plaats:………………………………………………………………… d.d.:

…………………………………………………………………

Handtekening:

……………………………………………………………………………

- 19 -


Uitvaartverzorging Pieter Dekker Laanderweg 15 1704 JT Heerhugowaard [email protected] 072 – 512 26 14 06 – 20 87 20 76 Dag en nacht bereikbaar

www.uitvaartdekker.nl .nl

Uitgave en samenstelling: Uitvaartverzorging Pieter Dekker Februari 2014

Januari 2012

Dag en nacht bereikbaar Bij overlijden kunt u direct contact met ons opnemen

Recommend Documents