Lampiran : 1 Surat No. : DL.105/064.a/I/DL-2013 Tanggal : 25 Januari 2013
DAFTAR NAMA CALON PESERTA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PRAJABATAN GOL. II ANGKATAN IV TAHUN 2013 DI LINGKUNGAN BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA No
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Unit Kerja
1
2
3
4
5
1.
ABDUL AKBAR
19910419 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas I Soekarno Hatta Cengkareng
2.
ADIYA MURJANI
19920428 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas IV Maritim Teluk Bayur Padang
3.
AFLAH YULIARTI
19920707 201210 2 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas III Pangkal Pinang
4.
AGUSTO PRAMANA PUTERA
19910815 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas II Sepinggan Balikpapan
5.
AKBAR RIZKI RAMADHAN
19910328 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas II Sultan M Badarudin 2 Palembang
6.
AKHMAD GENTER SAMBANGAN
19920607 201210 1 002
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas III Fatmawati Bengkulu
7.
ARDIANSYAH
19860314 201212 1 001
Pengatur II/c
Stamet. Klas II Sepinggan Balikpapan
8.
ARI KESUMA NUGRAHA
19890804 201210 1 002
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas II Tabing Padang
9.
ARPANI
19911026 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas II Sultan M Badarudin 2 Palembang
10.
ARSY YUDHA PRINANTO
19910515 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas I Juanda Surabaya
11.
DAHLYANI GIRIWATI
19901423 201212 2 001
Pengatur II/c
Deputi Bidang Klimatologi
12.
DESI LUQMAN AZ ZAHRO'
19891227 201212 2 001
Pengatur II/c
Stamet. Klas II Simpang Tiga Pekanbaru
13.
DIAS DWI ERDINNO
19911120 201210 1 002
Pengatur Muda II/a
Staklim Kelas II Sicincin Padang
14.
DYNI FRINA MEISDA
19920508 201210 2 001
Pengatur Muda II/a
Staklim Kelas II Kenten Palembang
15.
FUANDI HALMAS
19910710 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas II Simpang Tiga Pekan Baru
16.
IMRON AGUS NUR ROKIM
19920902 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas II Tabing Padang
17.
ITTAKA ALDINI
19901021 201210 2 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas II A. Yani Semarang
18.
IWAN HAMDANI
19911204 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas I Hang Nadim Batam
19.
LINDIKA CHAERUNNISA LANGE
19920531 201210 2 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas II Simpang Tiga Pekan Baru
20.
MARTHIN DENDY SAPUTRA
19910621 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas I Soekarno Hatta Cengkareng
No 1
NIP 3
Pangkat/ Golongan 4
Unit Kerja 5
MIKHAEL NATAL NAIBAHO
19891217 201212 1 001
Pengatur II/c
Stamet Kls II Supadio Pontianak
MISTIARI
19920217 201210 2 001
Pengatur Muda II/a
Staklim Kelas IV Jambi
23.
MUHAMMAD NURWAHYUDI
19891126 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas III Pangkal Pinang
24.
MUHARAM SYAM NUGRAHA
19821021 201212 1 001
Pengatur II/c
Deputi Bidang Klimatologi
25.
NOVY SRI MARIYATI SANTOSO
19911127 201210 2 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas I Soekarno Hatta Cengkareng
26.
NUNIK LATHIFAH AGUSTINA WICAHYANI
19840831 201212 2 001
Pengatur II/c
Pusat Jaringan Komunikasi
NURUL KHATIMAH
19920114 201210 2 001
Pengatur Muda II/a
Staklim Kelas IV Masgar Lampung
PUNGKY SAIFUL AKBAR
19910806 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Staklim Kelas II Pulau Baai Bengkulu
QURRATA A'YUN KARTIKA
19920320 201210 2 001
Pengatur Muda II/a
Staklim Kelas I Sampali Medan
RIKO PRAYITNO
19840725 201212 1 001
Pengatur II/c
Stamet Kls I Hang Nadim Batam
RIZKY ANANDA PUTRA
19921031 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Balai Besar Meteorologi dan Geofisika Wilayah I Medan
SANDI ANDONI
19930317 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas I Polonia Medan
33.
SEPTA SUSMITHA PARATAMI
19900914 201212 2 001
Pengatur II/c
Stamet Kls II SMB. Baddarudin II Palembang
34.
SHOWAN BANGKIT SUSENA
19810520 201212 1 001
Pengatur II/c
Stamet Kls I Juanda Surabaya
SURTA WIJAYA
19911125 201210 1 002
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas I Hang Nadim Batam
SYARIFAH DEWI
19851128 201212 2 001
Pengatur II/c
Stamet Kls II Raden Inten Bandar Lampung
WINTON SINAGA
19911120 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas I Polonia Medan
YESI WAHYUNI SAPUTRI
19890606 201212 2 001
Pengatur II/c
Stamet Kls III Fatmawati Bengkulu
YUSUF WAHYU ALHUSNI A.MD
19860405 201212 1 001
Pengatur II/c
Stamet Kls II Ahmad Yani Semarang
ZONA KELANA
19880622 201210 1 001
Pengatur Muda II/a
Stamet Kelas II Syamsudin Noor Banjarmasin
21.
22.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Nama 2
Lampiran : 2 Surat No. : DL.105/064.a/I/DL-2013 Tanggal : 25 Januari 2013 BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA
BIODATA PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOL. II TAHUN 2013 1.
Nama Lengkap
:
2.
Nama Panggilan
:
3.
N.I.P.
:
4.
Tempat dan Tanggal Lahir
:
5.
Jenis Kelamin
:
6.
Agama
:
7.
Status
:
8.
Unit Kerja (Tempat Bekerja)
9.
Pekerjaan/ Jabatan
:
10.
Pangkat/ Golongan
:
11.
CPNS (Gol/Tahun)
:
PNS (Gol/Tahun)
:
12.
13.
14.
Pendidikan Terakhir Dalam Negeri
:
Luar Negeri
:
Alamat dan Telepon Alamat Kantor/Telp/Fax/E-mail
:
Alamat Rumah/HP/E-mail
:
Diklat yang telah diikuti
:
Mengetahui,
Surat No. : DL.105/219/IV/DL-2011 (.....................................................)
NIP.
Jakarta,
PESERTA,
j
Lampiran : 3
2013
( ............................. )
NIP.
Lampiran : 3 Surat No. : DL.105/064.a/I/DL-2013 Tanggal : 25 Januari 2013
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI DIKLAT Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Jabatan/Golongan
:
Unit Kerja
:
Bersedia mengikuti Diklat Prajabatan Gol. II Tahun 2013 dan mentaati semua peraturan yang berlaku sesuai dengan Ketentuan sebagai berikut : 1. Peserta di asramakan; 2. Membawa perlengkapan lain yang diperlukan untuk menginap di asrama; 3. Pakaian Peserta : a. Pakaian Waktu Mengikuti Pelaksanaan Acara Pembukaan dan Penutupan Diklat : Peserta Pria dan Wanita : Memakai kemeja/blous lengan panjang warna putih, celana/rok (bawahan) warna hitam, berdasi panjang, bersepatu hitam dan mengenakan tanda peserta Diklat; b. Pakaian Selama Mengikuti Pembelajaran Waktu Siang Hari : Peserta Pria dan Wanita : Memakai kemeja/blouse lengan panjang atau pendek warna putih, celana/rok (bawahan) warna hitam, berdasi panjang, bersepatu hitam dan mengenakan tanda peserta Diklat; c. Pakaian Selama Mengikuti Pembelajaran Waktu Malam Hari : Peserta Pria dan Wanita : Memakai Batik lengan panjang atau pendek warna bebas, celana/rok (bawahan) warna menyesuaikan, bersepatu hitam, mengenakan tanda peserta Diklat dan tidak memakai dasi; d. Pakaian Waktu Mengikuti Outward Bound, PBB / TUS dan SKJ/Jogging : Peserta Pria dan Wanita : Memakai training pack, sepatu kets dan mengenakan tanda peserta Diklat. Jakarta, .................................... 2013
MENGETAHUI,
PESERTA,
(...KUPT............................................) NIP.
(..........................................................) NIP.
Lampiran : 4 Surat No. : DL.105/064.a/I/DL-2013 Tanggal : 25 Januari 2013
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN BAGI PESERTA DIKLAT : 1. Membawa Surat Perintah Tugas (SPT) asli dari Kepala UPT sebanyak 2 (dua) lembar; 2. Membawa Surat Pernyataan Tanggungjawab Penuh oleh Kepala UPT (terlampir); 3. Membawa Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari Kepala UPT sebanyak 4 (empat) rangkap (terlampir); 4. Membawa Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (SK-CPNS); 5. Membawa Surat Keterangan Kesehatan dari Rumah Sakit / Puskesmas / Dokter;
6. Membawa Biodata Peserta Diklat (terlampir); 7. Membawa Surat Pernyataan Mengikuti Diklat (terlampir);
”SEMUA BERKAS DIMASUKKAN KE DALAM MAP DAN DISERAHKAN KEPADA PANITIA SAAT REGISTRASI”
Lampiran : 5 Surat No. : DL.105/064.a/I/DL-2013 Tanggal : 25 Januari 2013
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENUH
Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA NIP JABATAN UNIT KERJA
: : : :
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Kepala ………..………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas pengembalian dan pengiriman bukti-bukti pengeluaran biaya pulang-pergi perjalanan dinas ke Badan Diklat DI Yogyakarta berupa :
Tiket Pesawat/kapal/kereta/bus Airport Tax Boarding Pass Bukti Pengeluaran lainnya
yang dikeluarkan dalam rangka mengikuti Diklat Prajabatan Gol. II Tahun 2013 ke Yogyakarta atas nama pegawai kami : NAMA NIP JABATAN UNIT KERJA
: : : :
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………, … ………………2013 Kepala ……………….…………………….
………………………………. NIP. …………………………
Lampiran : 6 Surat No. : DL.105/064.a/I/DL-2013 Tanggal : 25 Januari 2013 Berangkat dari : (Tolong Diisi Asal Peserta) (Tempat kedudukan) Ke Pada tanggal
: Bogor : (Diisi Tanggal Keberangkatan)
(Diisi Nama Stasiun/Satker Asal Peserta) (Tolong Dicap Stasiun/Satker Asal Peserta) (Diisi Nama Kepala Stasiun/Satker) NIP. ………………
II. Tiba di : Bogor Pada tanggal : (Diisi sesuai dengan tanggal kedatangan) Kepala
Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala
: Bogor : (Diisi Tempat Tiba Peserta) : (Jangan diisi)
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Pusdiklat
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Pusdiklat
Waluyo Triningwati NIP. 19570327 199709 2 001
Waluyo Triningwati NIP. 19570327 199709 2 001
III. Tiba di : Pada tanggal : Kepala
Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala
…………………………….
IV.Tiba di : Pada tanggal : Kepala
……………………………
V. Tiba kembali di : (Diisi Tempat Tiba Peserta) (Tempat kedudukan) Tanggal : (Jangan diisi)
: : :
………………………………
Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala
: : :
………………………………
Telah diperiksa, dengan keterangan perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan pejabat dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
(Tolong Dicap Stasiun/Satker Asal Peserta)
A.N. KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PUSDIKLAT BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA
(Diisi Nama Kepala Stasiun/Satker) NIP. ………………
Ahmad Kosasih, ST NIP. 19790825 200003 1 001
(Diisi Nama Stasiun/Satker Asal Peserta)
VI.CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya, (angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No. 7/KMK.02/2003 ).
