DAFTAR ISI LAMPIRAN A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL B. FORMAT BERITA ACARA

DAFTAR ISI LAMPIRAN A.

FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL ................................. 137

B.

FORMAT BERITA ACARA .................................................................................................... 154 FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA........................................................................... 155 FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN ..................................... 156 FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR TPS3R ................................. 157 FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN ............................................... 159

C.

FORMAT PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................. 161 FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS .......................................................................................... 162

D.

FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT......................................................... 163 FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT ................................................................. 164 FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT ........................................................................ 167

E.

FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA .................................................................................... 168 FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R ...................................................................... 169

F.

FORMAT LAPORAN ............................................................................................................ 177 FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN ...................................... 178 FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III) .................................... 180 FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN ..................................................................................... 182 FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN ........................................................................................ 183

G.

FORMAT BUKU................................................................................................................... 184 FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM ............................................................................................. 185 FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM ................................................................................... 186

i

FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM ............................................................................... 187 FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA .............................................................................................. 188 FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM ................................................................................... 189 H.

FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN............................................................................. 190 FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM ................................................................. 191

I.

FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN ....................................................................... 194 FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN ........................ 195

J.

FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH ............................................................................... 196 FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN ....................................................................................... 197

K.

FORMAT ISIAN SELOTIF ..................................................................................................... 198 FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA ....................................................... 199 FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF ............................................... 200

L.

LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH.................................................. 206 FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH ................................................ 207

M.

LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN AREA PENGOMPOSAN ................................. 211

N.

LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA ........................................................................... 217 FORMAT 12.1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN ........................................ 219 FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN SEWA ALAT ................. 220 FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT ...................................... 221 FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA ........................................ 223 FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN ..................................................................................... 225 FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN ...................................................................... 227 FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA .................................................... 228 ii

FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN .................................................. 229 FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI................................. 232 FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN ......... 233 FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN ....................................................................... 234 FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA .............................................................. 235 DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................................. 237

iii

iv

A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL

137

Contoh Surat Minat Kegiatan TPS 3R

Nomor Lampiran Perihal

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : ....... : ....... : Surat minat dan kesanggupan menyediakan biaya operasional Untuk kegiatan TPS 3R TA. 2017

Kepada Yth, Direktur Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Di JAKARTA Menindaklanjuti surat nomor : ..................................... perihal pelaksanaan Program TPS 3R, bersama dengan ini kami sampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota.................berminat dan sanggup untuk melaksanakan Program pembangunan TPS 3R. Pemerintah Kabupaten/Kota ................... siap mengalokasikan dana APBD(*) sebagai Biaya Operasional dan Pemeliharaan TPS 3R tahun 2017 maksimal sebesar Rp. 65.000.000,- (Enam Puluh Lima Juta Rupiah) untuk setiap lokasi TPS 3R yang akan dimulai di Tahun Anggaran 2017 dengan perkiraan perhitungan terlampir. Untuk melengkapi persyaratan yang telah ditentukan, berikut ini kami sampaikan daftar panjang lokasi yang memenuhi kriteria TPS 3R yang rawan sampah sesuai dengan hasil studi EHRA dalam dokumen Buku Putih Sanitasi. Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. ………………………. 20…. Bupati/Walikota.................... MATERAI dan Stempel basah

(.............................) Nama Lengkap Tembusan, disampaikan kepada Yth. : 1. Bapak Gubernur (sebagai laporan) 2. Ketua DPRD Kabupaten/Kota...... 3. Kepala Bappeda Kabupaten/Kota...... 4. Kepala Satuan Kerja PSPLP Provinsi …… 5. Arsip. (*): dalam hal akan dialokasikan di APBD-P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan DPRD

138

Lampiran Surat Minat TPS 3R. Perhitungan biaya Operasional dan Pemeliharaan TPS 3R

I.

Perhitungan Timbulan Sampah Perhari Dan Timbulan Sampah 20 Tahun

Dalam perencanaan operasional di TPS 3R terdapat parameter untuk kapasitas pengelolaan sampah di TPS 3R. Pelayanan pengelolaan sampah di TPS 3R sebanyak 200 KK. Untuk menghitung perhitungan timbulan sampah yang dapat ditampung di TPS 3R (ƩTs) selama 20 tahun dapat menggunakan rumus dibawah ini:

ƩTS= ƩH x Keterangan:

……………………………………………......1

ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton) ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari) KJ = Kapasitas jiwa (jiwa) TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari) M = Massa jenis awal (liter/m3) MS = Massa jenis sampah (ton/m3) Contoh perhitungan ini mempunyai kapasitas pengelolaan sebesar 200 KK atau setara dengan 1.000 jiwa dan timbulan sampah perhari sebesar 3 liter/jiwa/hari. Contoh parameter tersebut dapat digunakan untuk menghitungan timbulan sampah selama 20 tahun, berikut perhitungannya: Timbulan Sampah (ƩTs) selama 20 tahun ƩTS = ƩH x = (365 hari/tahun x 20 tahun) x = 7300 hari/tahun x 0,6 ton/hari = 4.380 ton 139

Keterangan: ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton) ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari) KJ = Kapasitas jiwa (jiwa) TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari) M = Massa jenis awal (liter/m3) MS = Massa jenis sampah (ton/m3) II.

Perhitungan Biaya Investasi

Biaya investasi adalah penempatan uang atau dana dengan harapan untuk memperoleh keuntungan tertentu atas uang atau dana tersebut. Komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi adalah biaya investasi bangunan dan biaya mesin. Untuk menghitung Biaya Investasi (Bi) dapat menggunakan rumus dibawah ini.

BI = Hib + (Him x 2)

……………………………………………….......…….2

Keterangan: Bi = Biaya investasi (Rp.) Hib = Harga investasi bangunan (Rp.) Him = Harga investasi mesin (Rp.) Contoh komponen-komponen yang termasuk kedalam biaya investasi adalah sebagai berikut: 1.

Investasi Bangunan TPS 3R Rp. 475.000.000,-

2.

Umur teknis untuk bangunan adalah 20 tahun

3.

Harga Mesin Pencacah di TPS 3R sebesar Rp. 25.000.000,-

4.

Umur teknis untuk mesin pencacah adalah 10 tahun

Contoh komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi TPS 3R terdiri dari penunjang kegiatan oprasional dari pengelolaan sampah di TPS 3R. umur teknis bangunan dan umur teknis mesin berbeda, oleh karena itu untuk umur teknis mesin

140

disetarakan dengan umur teknis bangunan sebesar 20 tahun dan biaya investasi mesin dilipat gandakan. Berikut ini contoh perhitungan komponen biaya investasi (Bi) tersebut. BI = Hib + Him = Rp. 475.000.000,- + Rp. (Rp. 25.000.000,- x 2) = Rp. 525.000.000,Keterangan: Bi = Biaya investasi (Rp.) Hib = Harga investasi bangunan (Rp.) Him = Harga investasi mesin (Rp.)

III.

Perhitungan Biaya Operasi-Pelihara-Rawat di TPS 3R

Operasional adalah suatu kegiatan dalam menciptakan atau menambah kegunaan suatu barang atau jasa melalui perencanaan, pelaksanaan, dan mengkoordinasikan faktorfaktor produksi untuk mencapai tujuan dan sasaran tertentu. Biaya operasional merupakan biaya yang dikeluarkan untuk barang atau jasa yang digunakan. Pemeliharaan merupakan aktivitas menjaga peralatan dan mesin yang digunakan untuk melaksanakan pekerjaan. Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat menggunakan rumus dibawah ini.

Bop = Bo + Bp + Bbm + Bil Keterangan:

………………………………………………..…….3

Bop = Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.) Bo = Biaya operator (Rp.) Bp = Biaya perawatan (Rp.) Bbm = Biaya bahan bakar mesin (Rp.) Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)

141

Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat juga menggunakan rumus dibawah ini: Bop = (

)+(

)+(

+

……..….4

Keterangan : GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan) JO = Jumlah orang (orang) BP = Biaya perawatan (Rp.) P = Presentase perawatan (%) HI = Harga investasi (Rp.) HB = Harga bahan bakar (Rp.) KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari) DA = Daya pompa air (kw) DL = Daya lampu (kw) DK = Daya komputer (kw) JP = Pemakaian (jam) HL = Harga listrik (Rp./kwh) Komponen yang digunakan untuk contoh perhitungan biaya operasi-pelihara-rawat terdiri dari: 1.

Biaya personel atau biaya operator menurut BPS untuk UMR DKI Jakarta sebesar Rp. 3.100.000,-. UMR tersebut kemudian di proyeksikan Rp. 3.441.000,- dengan menyesuaikan tingkat bunga dan inflasi sebesar 11%.

142

2.

Biaya perawatan sebesar 3% dari harga investasi mesin pencacah. Biaya perawatan ditentukan dari rata-rata perawatan yang ditetapkan sebesar 1% - 5%.

3.

Jumlah operator di TPS 3R berjumlah 2 orang

4.

Konsumsi bahan bakar mesin sebanyk 3 liter/hari

5.

Harga bahan bakar Rp. 5.150,-/liter

6.

Contoh biaya listrik Rp. 1.342,98/kwh

7.

Contoh daya pompa air sebesar 0,15 kw

8.

Contoh daya lampu penerangan sebesar 0,2 kw

9.

Contoh daya komputer sebesar 0,5 kw

Biaya operasi-pelihara-rawat merupakan biaya yang dikeluarkan selama operasional dari TPS 3R. Berikut ini adalah perhitungan dari biaya tersebut. Bop = (

)+(

)+(

+

=(

)+ )) + (

+

= Rp. 1.651.680.000,- + Rp. 225.570.000,- + Rp. 60.000.000,- + Rp. 57.842.149,= Rp. 2.045.092.149,Keterangan : GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan) JO = Jumlah orang (orang) 143

BP = Biaya perawatan (Rp.) P = Presentase perawatan (%) HI = Harga investasi (Rp.) HB = Harga bahan bakar (Rp.) KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari) DA = Daya pompa air (kw) DL = Daya lampu (kw) DK = Daya komputer (kw) JP = Pemakaian (jam) HL = Harga listrik (Rp./kwh) IV. Total Biaya dan Biaya Pengelolaan di TPS 3R Berdasarkan perhitungan diatas, yang termasuk kedalam total biaya adalah total biaya investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat serta total biaya operasi-pelihara-rawat. Sedangkan total biaya pengelolaan yaitu biaya pengelolaan dari biaya investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat serta biaya pengelolaan dari biaya operasi-pelihara-rawat. Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus sebagai berikut:

Bps = …………………………………………….......…….5

Keterangan: Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton) Bi = Biaya investasi (Rp.) Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.) ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)

144

Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan rumus seperti dibawah ini:

Bps = …....……………………..……...6

Keterangan: Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton) Bi = Biaya investasi (Rp.) Bo = Biaya operator (Rp.) Bp = Biaya perawatan (Rp.) Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.) Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.) ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton) Untuk menghitung Biaya Pengengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihararawat saja dapat menggunakan rumus sebagai berikut:

Bps = ………………………………………………......…….7

Keterangan: Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton) Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.) ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton) Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihararawat dapat juga menggunakan rumus seperti dibawah ini:

Bps = …..…………...........................8

145

Keterangan: Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton) Bo = Biaya operator (Rp.) Bp = Biaya perawatan (Rp.) Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.) Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.) ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton) Untuk menghitug Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah (Bpr) dapat dihitung dengan rumus di bawah ini.

Bpr = ………………………….9

Keterangan: Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah (Rp./KK/bulan) Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton) M = Massa awal (kg/ton) ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (ton) Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK) Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus 6 adalah sebagai berikut: Bps = =

= Rp. 575.364,Keterangan: 146

Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton) Bi = Biaya investasi (Rp.) Bo = Biaya operator (Rp.) Bp = Biaya perawatan (Rp.) Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.) Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.) ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton) Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg. Rumus yang digunakan untuk menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut contoh perhitungannya: Bpr = = = Rp. 51.783,-/KK/bulan Keterangan: Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah (Rp./KK/bulan) Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton) M = Massa awal (kg/ton) ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari) Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)

147

Contoh perhitungan Biaya Pengumpulan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihararawat dapat menggunakan rumus 8 adalah sebagai berikut: Bps = =

= Rp. 455.500,Keterangan: Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton) Bo = Biaya operator (Rp.) Bp = Biaya perawatan (Rp.) Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.) Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.) ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton) Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg. Rumus yang digunakan untuk menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut contoh perhitungannya: Bpr = = = Rp. 40.995,-/KK/bulan Keterangan: Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah (Rp./KK/bulan) Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton) M = Massa awal (kg/ton) ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari) Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK) 148

V.

Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan Rumus Sederhana

Perhitungan biaya pengelolaan dengan menggunakan rumus sederhana didapat dengan langkah-langkah dibawah ini: a. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R

= Rp. 455.500,-/ton sampah

b. Gaji Operator

= Rp. 6.882.000,-/bulan

c. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R

= Rp. 8.199.009,-/bulan

d. Proporsi gaji operator dalam biaya pengelolaan sampah TPS 3R = = 83,937% Jika dikonfersikan terhadap jumlah sampah yang dihasilkan tiap KK perbulan 0,09 ton sampah/KK/bulan e. Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(Bp x Potgo) + (Bp x Pgo x (

)] x Ts

= [(Rp. 455.500 x 16,063%) + (Rp. 455.500 x 83,937% x (

)] x 0,09 ton

= [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)] Keterangan : Bps

= Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)

Potgo

= Presentase operasional tanpa gaji operator (%)

Pgo

= Presentase gaji operator (%)

UMR

= gaji UMR (Rp/operator/bulan)

Ts

= timbulan sampah tiap KK perbulan (ton/KK/bulan) Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)] 149

………...10

Rata-Rata UMR di Indonesia sebesar Rp. 1.997.819,- untuk mengetahui biaya pengelolaan sampah dengan menggunakan rata-rata UMR dapat menggunakan persamaan rumus 10. Rumus tersebut merupakan rumus sederhana dari biaya pengelolaan sampah (Bps), berikut perhitungannya: 1.

Biaya pengelolaan sampah (Bps)

= [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)] = [(1 x 10-2 x Rp. 1997.819,-) + 6585,044)] = Rp. 26.563,-

2.

Timbulan sampah selama satu tahun (Tst) = Timbulan sampah perhari (Tsh) x 365 hari/tahun = 0,6 ton/hari x 365 hari/tahun = 219 ton/tahun

Keterangan: Tst

= Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)

Tsh

= Timbulan sampah perhari (ton/hari)

3.

Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (Tsk) = = = 0,09 ton

Keterangan: Tsk

= Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)

M

= Massa awal (kg/ton)

ƩTs

= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)

Jj

= Jumlah jiwa per-rumah (jiwa)

150

4.

Total biaya pengelolaan sampah (TBps)

=

= = Rp. 64.637.203,-/tahun Keterangan: TBps

= Total biaya pengelolaan sampah (Rp/tahun)

Tst

= Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)

Tsk

= Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)

Bps

= Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)

151

VI.

Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan Kalkulator Hitung Sederhana

A. Dasar Perencanaan Perhitungan Biaya Operasional Pengelolaan Sampah - Dasar Perencanaan: Biaya personel atau biaya operator mengikuti UMR DKI Biaya perawatan Jumlah operator di TPS 3R Konsumsi bahan bakar bensin Konsumsi bahan bakar mesin Harga bensin Harga solar Contoh biaya listrik Contoh daya pompa air Contoh daya lampu penerangan Contoh daya komputer

3.100.000 orang/bulan 3%

Rp Rp Rp

Biaya Operasional ini dihitung hanya untuk kebutuhan tahun 2017 - Wilayah Pelayanan = 400 KK - Volume Sampah yang diangkut = 3 liter/jiwa/hari - Biaya pengangkutan Jumlah motor angkut Kebutuhan Operator Kebutuhan Bensin

Asumsi 2 unit 1 Unit~2,5 m3 4 operator (1 unit ~ 2 operator) 5 liter/hari

152

2 liter/unit/hari 3 liter/unit/hari 6.550 /liter 5.150 /liter 1.343 /kwh 0,15 kw 0,2 kw 0,5 kw

1.600 Jiwa (Asumsi 4 Jiwa/KK) 4.800 liter/hari 4,8 m3/hari Kapasitas Motor

2 m3

B. Perhitungan Biaya Operasional & Pemeliharaan Kebutuhan gaji operator Kebutuhan biaya operasional motor angkut Kebutuhan bensin Kebutuhan maintenance Kebutuhan Pengolahan Kebutuhan bahan bakar mesin Kebutuhan maintenance mesin Kebutuhan Air dan Listrik Kebutuhan Pompa Air Kebutuhan Lampu Kebutuhan Komputer Total Biaya OM

4 /orang/bulan

x

Rp

5 liter/unit/hari x 3% per tahun dari biaya investasi x

Rp Rp

3 liter/hari x 3% per tahun dari biaya investasi x 0,2 kw 0,2 kw 0,5 kw

x x x

1.000.000 orang

x

bulan

6.550 IDR/liter/unit/hari 25.000.000

x :

hari bulan

Rp Rp

5.150 IDR/liter/unit/hari 29.950.000

x :

hari bulan

Rp Rp Rp

1.343 IDR/KWH/hari 1.343 IDR/KWH/hari 1.343 IDR/KWH/hari

x x x

hari hari hari

= = = = = = = = = = =

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

4.000.000 879.940 817.440 62.500 476.575 401.700 74.875 29.680 5.238 6.983 17.459

Rp Rp Rp IURAN IDEAL (400 KK) Rp Rp

5.386.195 64.634.338 65.000.000 13.465 161.586

153

/bulan /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan /tahun per tahun KK/bulan KK/tahun

B. FORMAT BERITA ACARA

154

FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA BERITA ACARA PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN PROGRAM TPS 3R KABUPATEN/KOTA Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat Kantor ………………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi Desa/Kelurahan dalam rangka implementasi Program TP S 3R . Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri. Seleksi Desa/Kelurahan tersebut telah diikuti oleh........(............) Desa/Kelurahan, yaitu: 1. Desa/Kelurahan ................Nilai......... 2. Desa/Kelurahan ................Nilai......... 3. Desa/Kelurahan ................Nilai......... 4. dst Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Desa/Kelurahan, maka telah disepakati bersama bahwa Desa/Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan Program TPS 3R adalah Desa/Kelurahan ……………………… Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pimpinan Penilaian Seleksi Desa/Kelurahan

Tenaga Fasilitator Lapangan (.................................................)

(...................................................) Mengetahui: Camat

SKPD Teknis terkait sektor Persampahan

Stempel basah (...................................................)

(.................................................)

155

FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN Nomor : ……………………….. Pada hari ini ………. tanggal ……………….. bulan ………… tahun ……….. (… –….–……) yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3.

Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jabatan

: …………………… : Asisten ………. Satker Pengembangan Sistem PLP Provinsi ……. : …………………….. : TFL TPS 3R Teknis ……… : …………….. : TFL TPS 3R Pemberdayaan

Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …… tanggal ………. untuk : Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R. Dusun/RT/RW : ……………………….. Desa/Kelurahan : ……………………….. Kecamatan : ……………………….. Kabupaten/Kota : ……………………….. Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM “………….” dengan hasil bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar: ….. % (……………..persen). Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang melaksanakan Pemeriksaan : TFL 3R Teknis

TFL Pemberdayaan

………………..

…………………………..

Asisten ………….. Satker PSPLP Prov …….. ………………………. NIP. …………………….

Mengetahui/ Menyetujui

156

KSM “ …………….. “

SKPD Sektor Persampahan

……………………….. Ketua KSM

………………….

FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR TPS3R Nomor : …………………… Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun …………… (…–…20…), yang bertanda tangan di bawah ini: 1

……………………………….

: Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ………….., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2

…………………………………

: Kepala Dinas ___________ Kabupaten/Kota ……………………………., yang beralamat di Jl.…………………………..……………., selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima infrastruktur TPS3R terbangun melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R. Pasal 1 PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan sebagaimana daftar terlampir. Pasal 2 Dengan dilaksanakannya Serah Terima Infrastruktur TPS3R ini, seluruh wewenang dan tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan barang inventaris/hasil pembangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

157

Pasal 3 Berita Acara ini sebagai dasar administrasi penyerahan aset sesuai peraturan perudangan yang berlaku. Pasal 4 Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA. Pasal 5 Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

158

PIHAK II (KEDUA) KEPALA DINAS KAB/KOTA……….

PIHAK I (KESATU) KEPALA SATUAN KERJA PSPLP PROVINSI …..

………………………….. NIP. ……………….

……………………………………… NIP. ……………………

FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN Nomor : …………………… Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun …………… (…–…20…), yang bertanda tangan di bawah ini : 1

……………………………….

: Kepala Dinas ………………., Kab/Kota ………… Provinsi ………….., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2

…………………………………

: Ketua KSM …………, yang beralamat di Jl.…………………………..……………., selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pengelolaan, Pengoperasian, Pemeliharaan dan Pengamanan barang inventaris bangunan sarana dan prasaranan TPS3R yang dibangun melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, yang telah diserahterimakan sesuai Berita Acara No: …………………….. kepada Dinas …………….. Kab/Kota …………………. berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R berbasis masyarakat. Pasal 1 PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan sebagaimana daftar terlampir. Pasal 2 Dengan dilaksanakannya Serah Terima Pemeliharaan ini, seluruh wewenang dan tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan bangunan 159

sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA. Pasal 3 Serah Terima Pengelolaan ini bukan merupakan penyerahan aset, kepengurusan atas barang yang diserahterimakan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 1 di atas tetap pada Dinas ………………. Kab/Kota ……………….. Provinsi ………………………. Pasal 4 Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA. Pasal 5 Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masingmasing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

160

PIHAK II (KEDUA) KETUA KSM ………………….

PIHAK I (KESATU) KEPALA DINAS ..……….. KAB/KOTA …………………….

…………………………..

……………………………………… NIP. ……………………

C. FORMAT PAKTA INTEGRITAS

161

FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS Sehubungan dengan Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun 20…., dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan …………, Kabupaten/Kota…………, Provinsi ……….., maka pada hari …… tanggal …………….… 20…., bertempat di ………... Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili KSM) sebagai pelaksana dan penanggung jawab TPS 3R dengan ini menyatakan dan menyepakati yaitu : 1. 2. 3. 4.

Menerima dana Program TPS3R Tahun 20… dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan petunjuk dan tata cara pelaksanaan kegiatan TPS 3R. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses pengadaan barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan TPS 3R beserta peralatan pendukungnya. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa bangunan TPS 3R dan peralatan pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang sudah ditetapkan. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas, maka sanggup menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. ……., ……………… 20… Yang Membuat Mengetahui, Kelompok Swadaya Masyarakat Perrnyataan, SKPD Sektor Persampahan

Desa/Kelurahan ………………

………………….

Materai 6000 …………………. Ketua KSM Mengetahui :

TFL Pemberdayaan

TFL Teknis

…………………

…………………

Mengetahui, Lurah ………………… ……………….

Saksi – Saksi Wakil Masyarakat,

162

NAMA 1. …………………………….. 2. …………………………….. 3. ……………………………..

JABATAN ………………………… ………………………… …………………………

TANDA TANGAN 1…………………… 2…………….. 3……………………

D. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT

163

FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT [KOP SATKER PSPLP PROVINSI ] PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R TAHUN ANGGARAN ……… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ………. SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI Menimbang

:

a. Bahwa untuk pengalokasian dan pengelolaan program TPS 3R agar dapat dilaksanakan secara tertib, efisien, ekonomis, efektif, transparan dan bertanggung jawab dipandang perlu menetapkan Kelompok Penerima Manfaat. b. Bahwa Kelompok Swadaya Masyarakat sebagaimana tersebut dalam Surat Keputusan ini dianggap layak sebagai Kelompok Penerima Manfaat dengan mempertimbangkan Berita Acara Seleksi Lokasi dan Surat Keputusan Pembentukan KSM. c. Bahwa untuk kepentingan tersebut, perlu ditetapkan Surat Keputusan. : a. Buku Tata Cara Penyelenggaraan Umum TPS 3R. Mengingat b. Surat Pernyataan Minat keikutsertaan pada Program TPS 3R Tahun Anggaran 20…. dari …………………. c. Hasil skoring dari daftar panjang (long list) menjadi daftar pendek (short list) Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun Anggaran 20…… Kabupaten/Kota…………... d. Hasil survei cepat dari daftar pendek (short list) menjadi lokasi terpilih Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun Anggaran 20…. Kabupaten/Kota…... e. Keputusan Kepala Desa/Lurah ………. Kecamatan ……… Kabupaten/Kota ……… Nomor: …………. tanggal ………. tentang Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat Program TPS 3R Desa/Kelurahan …….. Kecamatan …….. Kabupaten/Kota ……… Tahun 20…... Memperhatikan: Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ….. Tahun Anggaran …… Nomor: …….. tanggal …………

164

Menetapkan : : Kelompok Swadaya Masyarakat “………………..” berkedudukan di Pertama Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ……….. Kabupaten/Kota ……………., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini merupakan Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R Tahun Anggaran 20…... : Total nilai dana yang akan disalurkan kepada Kelompok Swadaya Kedua Masyarakat “……………..” selaku Kelompok Penerima Manfaat adalah sebesar Rp ………………. (………….. rupiah) yang akan dibayarkan melalui transfer ke Bank …………. atas nama KSM ……….. dengan nomor rekening ………… : Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” bertugas mengelola Ketiga dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui Kepala Satker / PPK Pengembangan Sistem PLP Provinsi …… dan menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala. : Biaya yang di akibatkan atas Program TPS 3R ini dibebankan pada Keempat DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran …… sesuai dengan yang tercantum dalam DIPA Nomor: …… tanggal …………. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan Kelima berakhirnya Tahun Anggaran 20….. dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini. : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk Keenam dilaksanakan sebagaimana mestinya. DITETAPKAN DI : …………….. PADA TANGGAL : ……………… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……….. ......................………………………… NIP. ………………………

165

Lampiran : Surat Keputusan PPK ……….. Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ……. Nomor : …………………… Tanggal : …………………….

166

FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R TAHUN ANGGARAN

NO

PENERIMA MANFAAT

DESA/KELURAHAN

1

………………..

……………

DISYAHKAN OLEH KEPALA SATKER PSPLP

KECAMATAN

KABUPATEN /KOTA

KETERANGAN

……………… ………………

DITETAPKAN DI : …………….. PADA TANGGAL : ………………

PROVINSI ….

PPK ………….

……………………….. NIP. ……………………….

………………………… NIP. ………………………

DIKETAHUI OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA….. SEKTOR PERSAMPAHAN ……………………….. NIP. ……………………….

167

E. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA

168

FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R ============================================================== PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R TAHUN ANGGARAN 20….

DESA/KELURAHAN : KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN : PROVINSI :

169

PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM PENGELOLAAN TEMPAT SAMPAH (TPS) 3R NOMOR : .................................. Antara SATKER PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI…………………………… dengan KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) ........................................................................ Tentang : PEMANFAATAN DANA PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R TAHUN ANGGARAN 20 …. Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun ....................., bertempat di …….. , yang bertanda tangan di bawah ini: NAMA JABATAN ALAMAT INSTANSI NIP

: : : : :

………………….. Pejabat Pembuat Komitmen ………………… ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………...

Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. NAMA : ..........................................……………………… JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) “.............................” ALAMAT : ..........................................RT/RW …....................…Desa/Kelurahan ……………......Kecamatan………….......Kabupaten/Kota................ 170

Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana dalam mendukung Program TPS 3R dengan ketentuan sebagai berikut : BERDASARKAN : (1) Penetapan Penerima Manfaat Program TPS 3R Nomor…………………….. (2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya dan perubahannya; (3) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan perubahannya tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; (4) DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ……. Nomor: ………….. tanggal …………….. (5) ………………………… Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan kontrak swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya melalui dana Belanja Barang Program TPS 3R, untuk Desa/Kelurahan .................., Kecamatan ...................., Kabupaten/Kota ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN (1) Maksud Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai acuan dalam melaksanakan Program TPS 3R . (2) Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA sebagai penerima program harus melaksanakan kegiatan TPS 3R sesuai dengan peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada petunjuk teknis. Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA yaitu untuk melaksanakan pekerjaan:

171

Nama Kegiatan Lokasi Kegiatan Kecamatan Kabupaten/ Kota

: : : :

Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R RT/RW..........Desa/Kelurahan .......................... .......................... .......................... Pasal 3 DOKUMEN PERJANJIAN

Surat Perjanjian Kerjsama atau Kontrak ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut: (1) Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi: - Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan; - Lokasi dan ketersediaan lahan; - Rencana Teknik Rinci (RTR); - Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S; - Rencana Kerja. (2) Rekening Bank Kelompok Swadaya Masyarakat Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang. Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani Perjanjian Kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan tanggal ……………. Pasal 5 PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan kepada PIHAK PERTAMA serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan. Pasal 6 KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA (1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan Program TPS 3R ini berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama yang telah diperjanjikan. (2) Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah 172

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat: a. Catatan Harian, yang berisi tentang: a.1 Jumlah tenaga kerja, a.2 Jumlah bahan material yang digunakan, a.3 Peralatan yang digunakan, a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan, a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan, a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan lain sebagainya. b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian, c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi, d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap termin pembayaran, e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan, f. Notulen rapat-rapat/rembug warga, g. Realisasi Biaya dan Kegiatan, h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA. (3) PIHAK KEDUA bertanggungjawab apabila ada permasalahan hukum akibat penyelewengan penggunaan dana oleh PIHAK KEDUA, pengurangan mutu/kualitas atas bangunan dan atau barang serta terjadi kegagalan manfaat. Pasal 7 SUMBER DAN JUMLAH DANA (1) Sumber dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran ……… Nomor DIPA:………. Tanggal ………………….. (2) Jumlah dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp ............................ (terbilang :.................................................rupiah). Pasal 8 PEMBAYARAN (1) Pembayaran dana dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana sebesar Rp ................ (terbilang : .......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang 173

disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Kabupaten/Kota …….. dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ……….Nomor Rekening : ............. (2) Pencairan dana oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan (contract sign) dari Satker PSPLP Provinsi ……... (3) Tahapan pencairan dana diatur sebagai berikut : a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp ........... (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Pertama kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi………………dengan dilampiri dokumen RKM yang telah diverifikasi dan disahkan oleh Dinas/OPD dan Satker PSPLP Provinsi, SK Penetapan Penerima TPS 3R, serta dana biaya awal operasi dan pemeliharaan telah disetorkan sebesar 25%, dan rincian rencana penggunaan dana. b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Kedua kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi…………… dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana Tahap Pertama (Dokumen Pengadaan Barang/Jasa, Laporan Penggunaan Dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 30% disertai foto-foto pelaksanaan pekerjaan, serta tambahan dana biaya awal operasional dan pemeliharaan telah disetorkan sebesar 50%; c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi……………. dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Kedua (laporan penggunaan dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 60% disertai fotofoto pelaksanaan pekerjaan. serta tambahan dana biaya awal operasional dan pemeliharaan telah disetorkan lagi sebesar 25%; PASAL 9 PERUBAHAN 174

Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas kesepakatan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini. Pasal 10 KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE (1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah keadaankeadaan diluar kekuasaan PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA yang mengakibatkan PIHAK dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini yaitu : a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin ribut (topan), kebakaran besar, banjir besar, tanah longsor dan wabah penyakit; b. Pemogokan umum, huru-hara, pemberontakan, perang dan keadaan-keadaan lain; c. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh Pemerintah d. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA. (2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari sejak kejadian/peristiwa tersebut. Pasal 11 SANKSI Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pasal 12 PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat.

175

(2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri Kabupaten/Kota.............. sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 13 PENUTUP Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam rangkap 6 (enam) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Ketua KSM “...........................................”

PIHAK PERTAMA Pejabat Pembuat Komitmen ………………………………..

...........................................

………………………………… NIP. …………………………….

Mengetahui Satker PSPLP Provinsi…………..

………………………………… NIP. …………………………….

176

SKPD Kabupaten/Kota Sektor Persampahan

………………………………… NIP. …………………………….

F. FORMAT LAPORAN

177

[ KOP KSM ] FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor Lampiran

: ………… : 1 (satu) berkas

Kepada Yth Pejabat Pembuat Komitmen ………… Satuan Kerja PSPLP Provinsi ……… Di ………………. Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Jabatan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota

: [nama ketua KSM] : [alamat ketua KSM] : Ketua KSM “……………………………” : …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

Melaporkan bahwa kegiatan Program TPS 3R telah selesai dilaksanakan (kondisi 100%) dan telah dilakukan uji coba. Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan 1. Realisasi Kegiatan dan Biaya ; 2. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan serta Kurva S Pelaksanaan ; 3. Gambar TPS 3R yang telah dibangun (Asbuild Drawing) ; 4. Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap I, Tahap II, Tahap III; 5. Berita Acara Uji Coba Peralatan; 6. Foto-foto pelaksanaan konstruksi (0% , 30%, 60%, 100%) ; 7. Foto pemberdayaan/sosialisasi kepada masyarakat. Demikian disampaikan, atas perhatian dan dukungannya diucapkan terima kasih.

178

…………………, ............... 20……… Dibuat oleh KSM “…………………………..” Ketua,

(……………………………) Mengetahui, Lurah ………………

(……………………..)

SKPD Kabupaten/Kota Sektor Persampahan

(…………..……….)

TFL Teknik

TFL Pemberdayaan

(……………)

(……………………..)

179

FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III) Nama KSM Lokasi Desa/Kelurahan

No

Uraian

A

: …………. : …………. : ………….

Jumlah Dana Bantuan Periode ini : Jumlah Biaya Jumlah Biaya Laporan Lalu(Rp.) Laporan Ini (Rp.)

Rp

-

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

-


-


-

Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp Rp

-

Rp Rp

-

Rp Rp

-

Rp Rp

-

Rp

-

(_________________________________)

Kumulatif Biaya

BAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 dst B

Alat 1 2 3

C

UPAH 1 2 3 4

D 1

Operasional KSM JUMLAH

Saldo Kas Umum KSM Tanggal _____________

180

RPDB Termin ___________ : ………… Kec. :………… Kab/Kota : …………. Provinsi

Diperiksa TFL

Mengetahui Ketua KSM

(………………………)

(………………….)

…………………….,………./…../……… Dibuat oleh Bendahara KSM (…………………)

[ KOP ] LAPORAN HARIAN

CATATAN PADA HARI INI : Tgl / Bln / Th

:

Pengawas

: Tim Pengawas

Dari Pekerjaan

:

Pelaksana

: Tim Pelaksana KSM ……

Satuan Kerja

: PPLP Provinsi …….

Hari ke : …. ( …………………………. )

TENAGA KERJA JUMLAH ( Orang ) Jml Pelaksanaan Mandor Kepala Tk. Batu Tk. Batu Pembantu Kepala Tk. Kayu Tk. Kayu Pembantu Kepala Tk. Besi Tk. Besi Pembantu Kepala Tk. Cat Tk. Cat Pembantu Kepala Tk. Pipa

Jenis Bahan yang didatangkan

BAHAN - BAHAN Σ barang yang diterima

Σ barang yang ditolak

ALAT - ALAT

Pekerjaan Hari ini ( Uraian Kegiatan dan Volume )

Jml Tk. Pipa Pembantu Kepala Tk. Galian Tk. Galian Penjaga Masinis Tk. Masak Aspal

Pekerjaan dimulai jam. . . . . . . . . . . . . . . Pagi sampai jam . . . . . . . . . . . . . . . . . Sore. Hari CATATAN : 1. Lembar ke - 1 2. Lembar ke - 2 3. Lembar ke - 3 4. Lembar ke - 4

Sepenuhnya dapat Sebagian tidak dapat

Untuk KSM Untuk TFL Untuk Satker Untuk Arsip

dipergunakan untuk bekerja, karena : Diperksa oleh : N a m a : ………………. Jabatan : TFL 3R Teknis

Dibuat oleh : Nama : Jabatan : Ketua Tim Pelaksana KSM …

Tanda Tangan :

Tanda Tangan :

181

FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN

182

FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN

183

G. FORMAT BUKU

184

FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM

: …………

Kec.

: ………….

Lokasi

:…………

Kab/Kota

: ………….

Desa/Kelurahan

: ………….

Provinsi

: ………….

PENERIMAAN

PENGELUARAN

No

Tanggal

No Bukti

Uraian

Saldo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH

-

-

…………………….,………./…../……… Diperiksa,

Mengetahui,

Disusun Oleh,

TFL

Ketua KSM

Bendahara

(…………)

(

)

(

)

185

FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM Lokasi Desa/Kelurahan No

Tanggal

: ………… :………… : …………. Uraian

No Bukti

Kec. Kab/Kota

: …………. : ………….

Provinsi

: ………….

Penerimaan

Pengeluaran

Saldo

-

-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH

-

…………………….,………./…../………

186

Diperiksa,

Mengetahui,

TFL

Ketua KSM

Dibuat oleh, Bendahara KSM

(…………)

(……………)

(…………)

FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM Lokasi Desa/Kelurahan

No

Tanggal

: ………. :………… : …………

Uraian

Kec. Kab/Kota Provinsi

No Bukti

: …………. : …………. : ………….

Jumlah (Rp)

Kumulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 JUMLAH

Diperiksa, TFL

(………)

…………………….,………./…../……… Mengetahui, Dibuat oleh, Ketua KSM Bendahara KSM

(……………)

(…………)

187

FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM Lokasi Desa/Kelurahan

No

: ………… :………… : ………….

TANGGAL

URAIAN

Kec. Kab/Kota Provinsi

UNIT

: …………. : …………. : ………….

HARGA

JUMLAH

1

JUMLAH

188

-

Diperiksa,

Mengetahui,

TFL

Ketua KSM

(……………)

(…………)

…………………….,………./…../……… Dibuat oleh, Bendahara KSM

(…………)

FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM TPS 3R Nama KSM

: …………

Kec.

: ………….

Lokasi

:…………

Kab/Kota

: ………….

Desa/Kelurahan

: ………….

Provinsi

: ………….

No

Tanggal Pembelian

Nama Barang

Nomor Inventaris

Jumlah Unit

Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

……….,………./…../………

Mengetahui,

Disusun Oleh,

Ketua KSM

Bendahara

(

)

(

)

189

H. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN

190

FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM

: …………..

Kec.

: …………

Lokasi Desa/Kelurahan

:………… : ………….

Kab/Kota Provinsi

:………… : ………….

1

SALDO AWAL a. Kas b. Bank

Rp Rp

Jumlah saldo awal 2 PEMASUKAN a. Transfer dari KPPN b. Swadaya Tunai c. Iuran Warga d. Bunga Bank Total Pemasukan 3

4

PENGELUARAN a. Material/Bahan b. Sewa Alat c. Peralatan d. Upah e. Operasional f. Adm Bank g. Pajak Bank Total Pengeluaran SALDO AKHIR a. Bank (……………………..) b. Kas (……………………...) Jumlah

Rp Rp Rp Rp

-

Rp

-

Rp

-

Rp

-

-

Rp Rp

-

Rp Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp

Rp

-

-

…………………….,………./…../……… Diperiksa, TFL

Mengetahui, Ketua KSM

Disusun oleh, Bendahara

(………………)

(………………)

(…………)

191

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________ RT/RW Jenis Pekerjaan Lokasi Kegiatan

No

: : : Jenis Kelamin L P

Nama

Upah Kepala Tukang/Hari Upah TK/Hari Upah PK/Hari Kategori

Hari Orang Kerja

KT TK PK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Keterangan :

KT TK PK L P

: Kepala Tukang : Tukang : Pekerja : Laki-laki : Perempuan

192

Ketua KSM

(…………………,…)

Jumlah HOK

Jumlah Upah

Rp Rp Rp

-

Tanda Tangan

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Total 0 Rp Tanggal Pembayaran/_________________ Mengetahui Kepala Tukang

(…………………,…)

LAMPIRAN BUKTI TRANSAKSI Kuitansi________________ No.____________________ Terima dari

: __________________________________________________

Uang sebanyak

: __________________________________________________ __________________________________________________

Untuk Pembayaran

: ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Rp._____________________

____________,______/___/______ Yang Menerima,

(_____________________)

LAMPIRKAN BUKTI TRANSAKSI PENDUKUNG NOTA KONTAN / NOTA PEMBELIAN DARI TOKO / SUPPLIER

193

I. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN

194

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan Nomor : ..... Tanggal : ..... FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN Satuan Kerja Pekerjaan Lokasi Nomor Paket TA

: PSPLP Provinsi………………………. : Pembangunan TPS 3R : : :

Mengetahui : Menyaksikan / Menyetujui KSM ..... ................. Ketua KSM

Yang Melaksanakan Pemeriksaan Asisten Pelaksanaan Satker PSPLP ..... ................. NIP. ......... 195

J. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH

196

FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini, Nama Alamat Tempat Tanggal Lahir

: : :

Menyatakan bahwa nama yang tersebut di atas adalah Pemilik Tanah yang berlokasi di ................................................, seluas ................................................ Berdasarkan akte No. ................................................ Berdasarkan rembug warga yang dilakukan pada hari .........., tanggal .......... Bertempat di ............................ mengenai rencana pengelolaan sampah di Desa/Kelurahan ........................................................................ Menyatakan bahwa tanah tersebut dihibahkan untuk dipergunakan sebagai lahan TPS 3R. Adapun penggunaan tanah tersebut diatas tanpa melalui penggantian biaya, dan dipergunakan untuk waktu yang tidak terbatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, dan tanpa paksaan dari pihak manapun. .........., ....................,20.......... Saksi, 1. .................... 2. .................... 3. .................... 4. ....................

Yang membuat pernyataan Materai 6000 .........................

197

K. FORMAT ISIAN SELOTIF

198

FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA Tempat Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R) Nama Instansi Jabatan Kab/Kota

: ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .........................................................................................................

Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda No. Pertanyaan Ya Tidak 1 Ada Dinas yang menangani pengelolaan sampah di Kabupaten/Kota. Jika “Ya” sebutkan nama Dinas yang dimaksud ............... 2 Kabupaten/Kota kami sudah pernah melakukan kegiatan berbasis masyarakat. Jika “Ya” sebutkan nama kegiatan yang dimaksud ............... 3 Bersedia kontribusi in-cash untuk biaya fisik sarana kantor dan fasilitator 4 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi Pembina kelompok masyarakat yang melakukan pengelolaan TPS 3R 5 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi Pembina kelompok masyarakat yang melakukan pengelolaan TPS 3R 6 Dinas Penanggung jawab bersedia bersedia membuat program yang berorientasi pada evaluasi dan monitoring pelaksanaan 3R di Kabupaten/Kota ..............., .................... 20.......... Mengetahui, Bupati / Walikota ...............

Kepala Dinas ...............

............................... NIP. .......................

............................... NIP. .......................

199

FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF

(SELOTIF) FORM ISIAN SELEKSI LOKASI PENGELOLAAN TPS 3R Nama Instansi Jabatan Kabupaten/Kota

: ............................................................................. : .................................................................. : .............................................................................. : ...................................................................

Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda A. KRITERIA UTAMA No. Pertanyaan 1 Apakah batasan administrasi lahan TPS 3R dalam batas administrasi yang sama dengan area pelayanan TPS 3R 2 Apakah Status kepemilikan lahan milik pemerintah atau lainnya, dibuktikan dengan Akte/Surat Pernyataan Hibah untuk pembangunan prasarana dan sarana TPS 3R 3 Ada lahan untuk TPS 3R minimal 400 m2 4 Sudah pernah ada program lingkungan B. KRITERIA PENDUKUNG No. Pertanyaan 1 Berada di dalam wilayah permukiman penduduk, bebas banjir, ada jalan masuk, dan tidak terlalu jauh dengan jalan raya 2 3

Cakupan pelayanan minimal 200 KK Ada tokoh masyarakat yang disegani dan mempunyai wawasan lingkungan yang kuat

4

Penerimaan masyarakat untuk melaksanakan program 3R merupakan kesadaran masyarakat secara spontan Masyarakat bersedia membayar retribusi pengolahan sampah Sudah memiliki kelompok aktif di masyarakat seperti

5 6 200

Ya

Tidak

Ya

Tidak

No.

Pertanyaan PKK, Kelompok/ forum-forum kepedulian terhadap lingkungan, karang taruna, remaja mesjid, klub jantung sehat, klub manula, pengelola kebersihan/sampah, atau KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) yang sudah terbentuk.

Ya

Tidak

Tools dalam Metode Selotif adalah : 1.

2.

Peta Desa/Kelurahan dengan menggambarkan kondisi sampah dan pengelolaannya, permasalahan sampah yang dihadapi yang dibuat oleh masing-masing Desa/Kelurahan. Metode pembuatan peta Desa/Kelurahan adalah dengan melakukan transect dan FGD. Pelaksanaan Metode Selotif dengan menggunakan Tools :

I. Variabel Tingkat Partisipasi / Kesiapan Masyarakat (5 Indikator) I. a. Indikator : Ketersediaan Lahan Pilihan Tidak ada lahan di sekitar Desa/Kelurahan Ada lahan hibah masyarakat yang bisa digunakan Ada lahan Desa/kelurahan yang bisa digunakan Ada lahan Pemda yang bisa digunakan

Skor 1 2 3 4

I. b. Indikator: Akses Jalan Menuju TPS 3R Pilihan Ada akses jalan selebar gerobak sampah Ada akses jalan selebar kendaraan roda 4 (empat) satu arah Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah satu arah Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah dua arah

Skor 1 2 3 4

I. c. Indikator : Iuran Bulanan per KK Pilihan Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5.000,Bersedia membayar Rp. 6.000,- s/d Rp. 10.000,Bersedia membayar Rp. 11.000,- s/d Rp. 20.000,Bersedia membayar di atas Rp. 20.000,-

Skor 1 2 3 4

201

I. d. Indikator: Rencana Cakupan Layanan Persampahan Pilihan Layanan persampahan untuk kurang dari 400 KK Layanan persampahan untuk 401 KK - 500 KK Layanan persampahan untuk 501 KK - 600 KK Layanan persampahan untuk lebih 600 KK I. e.

Skor 1 2 3 4

Indikator: Pengelolaan Sampah dari Sumbernya

Pilihan Sampah hanya dikumpulkan dari sumber sampah (belum dipilah) Sampai 25% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga 25% - 50% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga Lebih dari 50% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga

Skor 1 2 3 4

II. Variabel : Kondisi saat ini Penanganan Sampah Lingkungan II. a. Indikator: Skala Layanan pengelolaan sampah Pilihan Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala Desa/Kelurahan Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala RW Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala lebih dari 1 (satu) RT Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala RT II. b.

Indikator: persentase sampah yang diangkut

Pilihan Sampai dengan 25 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 26 % s/d 50 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 51 % s/d 75% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut Diatas 76% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut II. c.

Skor 1 2 3 4

Indikator: Perlakuan pengelolaan sampah lingkungan

Pilihan Sudah tertangani menggunakan jasa swasta dan diolah Sudah tertangani dan dibuang ke TPA Sudah tertangani ditimbun dan dibakar Sudah tertangani dan dibuang ke sungai

202

Skor 1 2 3 4

Skor 1 2 3 4

II. d.

Indikator: Peraturan dan penerapan pengelolaan sampah

Pilihan Tidak ada peraturan Kabupaten/Kota tentang pengelolaan sampah Tidak ada peraturan Desa/kelurahan tentang pengelolaan sampah Ada peraturan Desa/kelurahan tentang pengelolaan sampah tetapi tidak diterapkan Ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah dan diterapkan II. e.

Skor 1 2 3 4

Indikator: Kelembagaan Pengelola Kegiatan / Program Pilihan

Skor 1 2 3 4

Belum ada KSM di Desa/Kelurahan Ada KSM yang memiliki SK Lurah Ada KSM yang memiliki Akte Notaris Ada KSM yang sudah berbadan hukum Cara pengumpulan data dalam Selotif INDIKATOR

CARA PENGUMPULAN

ALAT

OUTPUT

IA

Verifikasi data factual

Kamera dan alat tulis

Surat status lahan

IB

Observasi data lapangan

Kamera, GPS,

Koordinat, Foto/film dokumentasi

IC

Foccused Group Discussion (FGD)

Metaplan, gunting, plester

Berita Acara

ID

Foccused Group Discussion (FGD), Transect Walk

Metaplan, gunting, plester

Peta Sosial, Berita Acara

IE


Kertas plano, spidol

Peta Sosial





IIA

IIB

Form isian Peta Sosial Form isian Peta Sosial Form isian

203

INDIKATOR

CARA PENGUMPULAN

IIC

Focused Group Discussion (FGD), Transect Walk

ALAT

OUTPUT


Peta Sosial Form isian

IID



Fotocopy Peraturan Peta Sosial Form isian

IIE



Surat status KSM

Penskoran pada Varibel 1 (satu) di masing-masing Desa/Kelurahan (lokasi) adalah kesepakatan Tim Selotif atas hasil (jawaban) kunjungan lapangan TW, wawancara dan FGD di lokasi sedangkan pada penskoran variabel 2 di masing-masing Desa/Kelurahan (lokasi) dapat diilustrasikan sebagai berikut: Tabel Contoh Penghitungan Skor di Kelurahan-1

KELURAHAN-1 INDIKATOR VARIABEL I IA IB IC ID IE VARIABEL II IIA IIB IIC IID IIE

204

JAWABAN KETERWAKILAN SELOTIF 1 2 3 4

0 0 12

0 0

1

transect walk transect walk 2 14 4 0 16 4 8 0 0 SKOR TOTAL VARIABEL I transect walk 3 4 13 0 12 8 bukti otentik bukti otentik SKOR TOTAL VARIABEL II

ANALISA PENSKORAN 2 3

4

JUMLAH

3 3 0 0 0.6

0.2 0 0.8

2.1 2.4 0

0.8 0.8 0

0 0

0.3 0 2

0.6 1.8

4 2.6 1.6

3

3 3 3.1 3.2 1.4 13.7 4 3.5 3.4 2 3 15.9

Tabel Contoh Penghitungan Skor di Kelurahan-2

KELURAHAN-2 INDIKATOR VARIABEL I IA IB IC ID IE VARIABEL II IIA IIB IIC IID IIE

JAWABAN KETERWAKILAN SELOTIF 1 2 3 4

0 0 8

0 0

1

transect walk transect walk 8 2 10 15 3 2 12 0 0 SKOR TOTAL VARIABEL I transect walk 4 13 3 0 8 12 bukti otentik bukti otentik SKOR TOTAL VARIABEL II

ANALISA PENSKORAN 2 3

4

JUMLAH

4

4 3 3.1 2.35 1.6 14.05

3 0 0 0.4

0 0

0.8 1.5 1.2

0.4 0 2

0.3 0.45 0

2 0.4 0

1.95 1.2

4 0.6 2.4

3

4 2.95 3.6 2 3 15.55

Tabel Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Lokasi No I II

Variabel

∑ (N) Kesiapan Masyarakat 13.7 Kondisi Eksisting 15.9 TOTAL SKOR

T

Kelurahan-1 ∑ (N) / T Bobot Nilai ∑ (N) 20 0.69 60 41.1 14.05 20 0.80 40 31.8 15.55 72.9

T

Kelurahan-1 ∑ (N) / T Bobot Nilai 20 0.70 60 42.15 20 0.78 40 31.1 73.25

205

L. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH

206

FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH Sesuai dengan petunjuk Standar Nasional Indonesia 19 – 3964 – 1994, Cara pelaksanaan penelitian komposisi sampah adalah sebagai berikut : 1. Pengukuran Satuan komposisi sampah : % berat basah (asal) a. Peralatan dan perlengkapan : b. Timbangan (0-5) kg dan (0-100) kg. c. Alat pengukur, volume contoh berupa bak berukuran (1,0m x 0,5m x 1,0m) yang dilengkapi dengan skala tinggi diganti dengan ukuran gerobak yang diambil sampel sampahnya. 2. Ember plastik yang kuat dengan ukuran 40 liter salah satu diberi skala ukuran. 3. Perlengkapan berupa alat pemindah (seperti sekop), sarung tangan dan masker. Cara pengerjaan : a. Tentukan lokasi pengambilan contoh. b. Tentukan jumlah tenaga pelaksana. c. Siapkan peralatan. d. Lakukan pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan komposisi sampah sebagai berikut :  Ukur dimensi gerobak/geledek sampah.  Sampah dalam gerobak harus rata dengan sisi atas gerobak, sehingga jika berlebih harus dibuang sebagian.  Tumpahkan seluruh isi gerobak ke permukaan rata dan bersih.  Lakukan pemilahan sampah sesuai komposisinya (lihat petunjuk pada lampiran).  Timbang setiap komposisi dan catat beratnya.

207

Kode Sample

PENCATATAN TIMBULAN DAN DENSITAS SAMPAH HARIAN Alamat Lokasi Sample

: ................................................

Kriteria Sample

: ................................................

Koordinat lokasi

: ................................................

Hari/Tanggal Sampling

: ................................................

Waktu sampling (pukul)

: ................................................

Jumlah penghuni rata-rata

: ................................................

Musim

: ................................................

Hari ke-1

Timbulan total (liter)

Jumlah Unit (orang)*

Timbulan per kapita (l/org/hari)*

Berat sampah (kg)

Tinggi Sampah di Box (cm)

1 2 3 4 5 6 7 8

Ket: *) Dapat disesuaikan dengan jenis sample, misal hotel satuan unit nya bed (tempat tidur) 208

Densitas sampah (kg/m3)

Berat per kapita (Kg/org/hari)*

Kode

PENCATATAN KOMPOSISI SAMPAH DI SUMBER Penimbangan Berat Kategori

Jenis

Nama Sumber : .............................................................................. Hari-1

Sisa Makanan

Hari-2

Hari-3

Hari-4

Hari-5

Hari-6

Hari-7

Sisa Makanan (Sayur/daging/buah) Daun

Daun/Tanaman

Ranting Kayu Plastik Laku Jual

Plastik

Plastik Potensi Laku Jual Plastik tidak laku jual (residu) Kertas Laku Jual

Kertas

Logam Karet & Kulit

Kertas Potensi Laku Jual Kertas Tidak Laku Jual(residu) Besi/ Aluminium/ Kuningan/ Tembaga/ Seng Karet Kulit

Tekstil Kaca / Gelas

Kain Kaca/Gelas Buangan elektronik (Batre, lampu)

B3

Medis Pembalut

Lain-Lain

Pampers (residu)

Catatan: Kategori Komposisi dapat disesuaikan dengan pengelolaan 3R yang berlaku di daerah rencana 209

Hari-8

Pembagian sampah yang dapat di daur ulang seperti pada daftar isian diatas adalah sebagai berikut :

210

M.

LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN AREA PENGOMPOSAN

211

Kriteria Desain Aerator Bambu Lebar Windrow: 2,5 - 3,5 m Ketinggian maks: 1,75 m Panjang: bebas Langkah 1: Total volume pengomposan (m³):

Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³): Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m) Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti: - segi empat maka luas area = b x h - 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ² - trapesium maka luas area = (a + b) x h/2 - segitiga maka luas area = 1/2 x b x h Catatan: b = lebar dasar aerator h = tinggi atau jari-jari windrow a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil

212

213

Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³): Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m) Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti: - segi empat maka luas area = b x h - 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ² - trapesium maka luas area = (a + b) x h/2 - segitiga maka luas area = 1/2 x b x h Catatan: b = lebar dasar aerator h = tinggi atau jari-jari windrow a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):

214

Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):

Langkah 4: area yang dibutuhkan untuk windrow saja (m²): Jumlah windrow (buah) x area setiap windrow (m²) Untuk pembalikan rutin, maka diperlukan ruang untuk pergerakan manusia/alat berat Sehingga area yang dibutuhkan untuk 1 unit aerator bambu adalah (m²) = panjang setiap windrow (m) x lebar ruang pergerakan alat berat (m)

215

216

N. LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA

217

FORMAT Format Format

Format Format Format Format Format

Format Format

Format Format

218

NAMA FORMAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa Alat Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa Surat Penawaran Surat Pernyataan Kebenaran Usaha Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang Surat Pernyataantidak Menuntut Ganti Rugi Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan Berita Acara Pengadaan Surat Perjanjian Kerja Sama

FORMAT 12.1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini…………… tanggal…………… bulan……………… tahun berrtempat di…………….. KSM ......……................…yang bertanda tangan di bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari ……… orang, dimana ……orang diantaranya adalah perempuan. Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan KSM……….................. Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan akutabel. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut : No.

Nama

L/P

Kedudukan Dalam Tim

1.

……………………………….

Ketua

2.

……………………………….

Sekretaris

3.

……………………………….

Anggota

…

……………………………….

………………..

..........................., ..... ...................... .20............. Mengetahui,

Pelaksana pembentukan

TFL ........................

Ketua KSM ........................

(.................................................)

(.................................................)

(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar Hadir Serta Notulensi Kegiatan)

219

FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN SEWA ALAT BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

Pada hari ini ……………tanggal ……………bulan…………………tahun………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM………………Kelurahan/ Desa………………., Kecamatan……….Kabupaten……..Provinsi………telah melakukan Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat pada ……………………………………. Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survei ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program TPS3R di Desa………………….Kecamatan………………Kabupaten………………Propinsi……… Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir. Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami yang melakukan Survey : No.

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1.

……………………………..

………………………………

……………………………..

2.

……………………………..

……………………………..

………………………………

3

…………………………….

……………………………..

……………………………..

4

…………………………….

……………………………..

……………………………..

..........................., ..... ...................... .20.............

220

Mengetahui, Ketua KSM........................

Pelaksana Survey. Seksi Perencanaan KSM ........................

(.................................................)

(.................................................)

FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEI HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT KSM ……………………………….. Desa/Kelurahan : ……………………….. Kecamatan : ……………………….. Kabupaten : ……………………….. Provinsi : ……………………….. No. A. 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Barang/Alat/Jasa Upah

………………….

B. 1 2 3 4 5 6 7

Bahan Bangunan

C 1 2 3 4 5

Bahan Perpipaan

Satuan

Harga Satuan (Rp.)

Spesifikasi

Keterangan

…………

…….

……

………..

……. Kami yang melakukan Survey Harga :

No . 1. 2. 3

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

…………………………… .. …………………………… .. …………………………… .

…………………………… … ……………………………..

……………………………..

……………………………..

…………………………… … ……………………………..

221

4 5

…………………………… . …………………………… .

……………………………..

……………………………..

……………………………..

……………………………..

Mengetahui:

222

TFL........................

Ketua KSM ........................

(.................................................)

(.................................................)

FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat) UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA Nama Kegiatan :___________________ Sumber Dana :___________________ No Surat :____________________ Kepada :____________________

Tanggal

:_____________

Bapak/Ibu yang terhormat, 1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk pekerjaan di bawah ini : _______________________________________________(deskripsi pekerjaan) 2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran harga, berikut dilampirkan spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan gambar, form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan yang asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan dialamatkan ke: ______________________________ ______________________________ _______________________________

3) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di luar barang, misalnya ongkos pengangkutan barang.Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik. 4) Masa Berlaku Penawaran: Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. 5) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap spesifikasi, dan memberikan harga terendah, dan selanjutnya akan menandatangani kontrak. 6) Supplier (pemasok/toko) yang mengundurkan diri dan menolak kontrak, akan dikeluarkan dari daftar supplier (pemasok ) dari proyek ini 7) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak 8) Penawaran harus dimasukkan paling lambat…….. 9) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari: ________________________________ ________________________________ Telephone : ____________________ Fax : ____________________ 10) Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak. Hormat Kami (Tim Pengadaan) 223

DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

No.

Nama Jenis Barang/Jasa

Satuan

Volume

Spesifikasi

Catatan: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

224

FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN Surat Penawaran SURAT PENAWARAN

................., .................. 20... Nomor

:

................................................

Lampiran

:

1 (satu) berkas

Perihal

:

Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi/Pekerjaan Berupa ........................................................

Kepada Yth.: Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satuan Pelaksana Program TPS3R. Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada KSM dengan Surat Undangan/Pengumuman Nomor : ....................... ....................................... tanggal ........................., maka kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: ……………………………..………

Jabatan

: ……………………………..………

Toko/Pemasok / Kontraktor

: ……………………………..………

Tahun didirikan atau Nomor Ijin

: ……………………………..………

Usaha (bila ada) Alamat Toko/Pemasok / Kontraktor

: ……………………………..………

Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan ……………...............…………………….., dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp. .......................,- (...........................................................................), rincian harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ... (.........) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja. 225

Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap .......... (.............) dan bermeterai cukup, untuk menjadikan periksa. ..................................... 20....

226

FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN PEKERJAAN : ................................... No

Nama Jenis Barang/Jasa*)

Satuan Volume

Harga Satuan (Rp)

Jumlah Harga (Rp)

Spesifikasi

Total (Rp) Dibulatkan (Rp) Terbilang :

........................., ..................... 20.... TOKO/PEMASOK

Nama Jelas, Tanda Tangan Jabatan

227

FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA Surat Pernyataan Kebenaran Usaha SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Tempat / tgl. Lahir : Alamat Tempat Tinggal

:

……………………………. …………………………….. …………………………….

Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) di sekitar lokasi pekerjaan KSM : ..............................., yaitu : N a m a (Toko/Pemasok/Kontraktor) Alamat Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada)

: : :

………………………………………….. ………………………………………….. ……………………………..……………

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ........................., ..................... 20.... TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR

MATERAI Rp 6.000,-

dan

Nama Jelas, Tanda Tangan Tanggal Jabatan

228

FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN BA. Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG Nomor : ....................................

TENTANG :

PEKERJAAN : ..........................................

Pada hari ini ................tanggal ............ bulan .....................tahun ................, bertempat di ................... ....................., telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemanang untuk pekerjaan ................................................................................................................................................................ .......... Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :  

Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa; Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan, yaitu : a. Toko/Pemasok/Kontraktor : ......................., Rp....................................... b. Toko/Pemasok/Kontraktor: ........................, Rp....................................... c. Toko/Pemasok/Kontraktor: ....................... , Rp......................................., dst

229

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No

Agenda Kegiatan

Hasil Kesepakatan

1

Penerimaan Penawaran

Peserta Yang Memasukan Penawaran sebanyak ...........

2

Pembukaan Penawaran

Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul .....s/d..... Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ...................

3

Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka diperoleh (Rangking Penawar) rangking hasil penilaian Penawaran sebagaimana terlampir.

4

Penetapan Pemenang

Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor : .................................................... dengan harga penawaran sebesar Rp. ............................... Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak KSM.

Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.

Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul ....................................

Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

230

TIM PENGADAAN BARANG/JASA KSM :

No

N a m a

.............................

Kedudukan

Tanda Tangan

Dalam TIM

1.

.................................

Ketua

2.

.................................

Sekretaris

3.

.................................

Anggota

4.

.................................

Anggota

5.

.................................

Anggota

1. ………………. 2. ………………

3. ………………. 4. ………………

5. ………………

WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. Toko/Pemasok/Kontraktor : ............................

2. Toko/Pemasok/Kontraktor : ............................

Nama

: ............................

Nama

:

............................

Jabatan

: ............................

Jabatan

:

............................

Tanda Tangan

: ............................

Tanda Tangan

:

............................

231

FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI Surat PernyataanTidak Menuntut Ganti Rugi SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………… Jabatan : ……………………………………………….. Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………... Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………….. Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………. Apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan : …………………………………… pada KSM : …………………………….., dengan ini menyatakan, bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh pihak program TPS3R, maka kami tidak akan menuntut ganti rugi baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun KSM selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan / amandemen kontrak. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ........................., ..................... 20.... TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR

MATERAI Rp 6.000,-

dan

Nama Jelas, Tanda Tangan Tanggal

Jabatan

232

FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………… Jabatan : ……………………………………………….. Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada): …………………………………......... Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan : ………………………………………… pada KSM : …………………………….., maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan/ menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada, selama ……… (………) hari kalender, terhitung sejak hari dan tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerja. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ........................., ..................... 20.... TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR

MATERAI Rp 6.000,-

dan

Nama Jelas, Tanda Tangan Tanggal

Jabatan

233

FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN BA. Pengadaan BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini………….tanggal……….bulan……..tahun…….Tim Pengadaan Barang KSM …………………….….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa…………….... dengan metoda………………….dengan tahapan sebagai berikut : 1) ………………………….. 2) …………………………. 3) …………………………. 4) ………………………….. ……………………………. Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. KSM…………………………………………… . Tim Pengadaan

(……………………) Ketua

234

FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA Surat Perjanjian Kerja Sama SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Jenis Kelamin

:

Tempat & Tgl lahir

:

Alamat

:

Bertindak untuk dan atas nama KSM

:

Yang berkedudukan di

:

Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Tempat & Tgl lahir

:

Alamat

:

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko : Yang berkedudukan di : Jenis Usaha

:

Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut : Pasal 1 Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan pihak Kedua dengan ini menyatakan bersedian menerima kerjasama yang ditawarkan Pihak Pertama

235

Pasal 2 Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah pihak berupa …………………….… akan menjadi tanggung jawab Pihak kedua untuk menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK PERTAMA. Pasal 3 Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama ……….. bulan terhitung sejak ditandatangai perjanjian ini. Pasal 4 Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk waktu tertentu sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan seharusnya selesai, kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena alasan memaksa/kesalahan berat pekerja. Pasal 5 Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala peraturan dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri ……………………………. Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun bersama-sama menandatanganinya diatas kertas bermaterai yang berlaku.

236

Dibuat di

: ……………………………

Tanggal

: ……………………………

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

(…………..………………)

(….......………..……..…)

DAFTAR SINGKATAN 3R AD APBN ART ATK BAPPEDA B3 C/N CSR RTR TFL KAK KK KSM Pelaksana KSM Pengelola KSO KPA KPPN LKMD LP2K LPD LSM NPK PKK PNS PP PPK PSPLP RAB RKB RKM RPIJM RPDB

Reduce, Reuse & Recycle Anggaran Dasar Anggaran Pendapatan & Belanja Negara Anggaran Rumah Tangga Alat Tulis Kantor Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Bahan Berbahaya & Beracun Carbon/Nitrogen Corporate Social Responsibility Rencana Teknik Rinci Tenaga Fasilitator Lapangan Kerangka Acuan Kerja Kepala Keluarga Kelompok Swadaya Masyarakat Pelaksana Konstruksi Kelompok Swadaya Masyarakat Pengelola Kerja Sama Operasional Kuasa Pengguna Anggaran Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan Laporan Penggunaan Dana Lembaga Swadaya Masyarakat Nitrogen, Phospor & Kalium Pembinaan Kesejahteraan Keluarga Pegawai Negeri Sipil Peraturan Pemerintah Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Rencana Anggaran Belanja Realisasi Kegiatan dan Biaya Rencana Kerja Masyarakat Rencana Pembangunan Infrastruktur Jangka Menengah Rencana Penarikan Dana Bank 237

RT RW SATKER SIKIPAS SELOTIF SK SKPD SNI SP2D SPK SPM SPP SSK TFL 3R TPA TPS 3R UDPK

238

Rukun Tetangga Rukun Warga Satuan Kerja Sistem Komunal Instalasi Pengolahan Anaerobik Sampah Seleksi Lokasi Partisipatif Surat Keputusan Satuan Kerja Perangkat Daerah Standar Nasional Indonesia Surat Perintah Pencairan Dana Surat Perintah Kerja Surat Perintah Membayar Surat Permintaan Pembayaran Strategi Sanitasi Kota Tenaga Fasilitator Lapangan 3R Tempat Pemrosesan Akhir Tempat Pengolahan Sampah 3R Usaha Daur Ulang dan Produksi Kompos

DAFTAR ISI LAMPIRAN A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL B. FORMAT BERITA ACARA

Recommend Documents