LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIS
TPS 3R
DAFTAR ISI FORMAT NO. FORMULIR
NAMA FORMAT
HALAMAN
DAFTAR ISI A. FORMAT BERITA ACARA FORMAT 1.1 FORMAT BERITA ACARA SELEKSI DESA/KELURAHAN FORMAT 1.2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN FORMAT 1.3 BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN
i 1 2
B. FORMAT PAKTA INTEGRITAS FORMAT 2.1 PAKTA INTEGRITAS
6 7
C. FORMAT SURAT PENERIMA MANFAAT FORMAT 3.1 SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT FORMAT 3.2 SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM TPS 3R
8 9 11
D. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA FORMAT 4.1 PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
12 13
E. FORMAT LAPORAN FORMAT 5.1 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN FORMAT 5.2 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TAHAP (I, II, III) FORMAT 5.3 LAPORAN HARIAN FORMAT 5.4 LAPORAN MINGGUAN FORMAT 5.5 LAPORAN BULANAN
21 22
i
3 4
24 25 26 27
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN
Sanimas IDB F. FORMAT BUKU
28
FORMAT 6.1
BUKU BANK KSM
29
FORMAT 6.2 FORMAT 6.3 FORMAT 6.4 FORMAT 6.5
BUKU KAS UMUM KSM BUKU OPERASIONAL KSM BUKU SWADAYA BUKU INVENTARIS KSM
30 31 32 33
G. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN FORMAT 7.1 REKAP BULANAN KEUANGAN KSM
34 35
H. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN FORMAT 8.1 HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN I. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH FORMAT 9.1 SURAT PERNYATAAN
38 39
J. FORMAT ISIAN
42
FORMAT 10.1 FORMAT 10.4
43 44
FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF
40 41
K. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH
49
FORMAT 11.1 METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH L. LAMPIRAN 2 DAFTAR SINGKATAN DAFTAR ISTILAH
50
ii
53 55
A. FORMAT BERITA ACARA
1
BERITA ACARA PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN PROGRAM TPS 3R KABUPATEN/KOTA………………………………(Format 1.1) Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat Kantor ………………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi Desa/Kelurahan dalam rangka implementasi Program TP S 3R . Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri. Seleksi Desa/Kelurahan tersebut telah diikuti oleh........(............) Desa/Kelurahan, yaitu: 1. Desa/Kelurahan ................Nilai......... 2. Desa/Kelurahan ................Nilai......... 3. Desa/Kelurahan ................Nilai......... 4. dst Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Desa/Kelurahan, maka telah disepakati bersama bahwa Desa/Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan Program TPS 3R adalah Desa/Kelurahan ……………………… Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pimpinan Penilaian Seleksi Desa/Kelurahan
Tenaga Fasilitator Lapangan
(.................................................) (...................................................) Mengetahui: Camat
SKPD Teknis terkait sektor Persampahan
Stempel basah (...................................................)
2
(.................................................)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN (Format 1.2) Nomor : ……………………….. Pada hari ini ………. tanggal ……………….. bulan ………… tahun ……….. (… –….–……) yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3.
Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jabatan
: …………………… : Asisten ………. Satker Pengembangan Sistem PLP Provinsi ……. : …………………….. : TFL TPS 3R Teknis ……… : …………….. : TFL TPS 3R Pemberdayaan
Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …… tanggal ………. untuk : Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R. Dusun/RT/RW : ……………………….. Desa/Kelurahan : ……………………….. Kecamatan : ……………………….. Kabupaten/Kota : ……………………….. Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM “………….” dengan hasil bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar: ….. % (……………..persen). Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang melaksanakan Pemeriksaan : TFL 3R Teknis
TFL Pemberdayaan
Asisten ………….. Satker PSPLP Prov ……..
………………..
…………………………..
………………………. NIP. …………………….
Mengetahui/ Menyetujui KSM “ …………….. “
SKPD Sektor Persampahan
……………………….. Ketua KSM
………………….
3
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN (Format 1.3) Nomor : …………………… Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun …………… (…–…20…), yang bertanda tangan di bawah ini : 1
……………………………….
: Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ………….., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2
…………………………………
: Ketua KSM “…………...”, yang beralamat di Jl.…………………………..……………., selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pengelolaan, Pengoperasian, Pemeliharaan dan Pengamanan barang inventaris/ hasil pembangunan/ pengadaan melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R. Pasal 1 PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan sebagaimana daftar terlampir. Pasal 2 Dengan dilaksanakannya Serah Terima Pengelolaan ini, seluruh wewenang dan tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan barang inventaris/hasil pembangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA. 4
Pasal 3 Serah Terima Pengelolaan ini bukan merupakan penyerahan aset, kepengurusan atas barang yang diserahterimakan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 1 di atas tetap pada Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ………………….Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat serta Berita Acara ini sebagai dasar administrasi penyerahan aset sesuai peraturan perudangan yang berlaku. Pasal 4 Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA. Pasal 5 Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masingmasing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK II (KEDUA) KETUA KSM “……….”
PIHAK I (KESATU) KEPALA SATUAN KERJA PSPLP PROVINSI …..
…………………………..
……………………………………… NIP. …………………… MENGETAHUI : SKPD Sektor Persampahan
……………………………….. NIP. ……………….
5
B. FORMAT PAKTA INTEGRITAS
6
PAKTA INTEGRITAS (Format 2.1) Sehubungan dengan Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun 20…., dan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan …………, Kabupaten/Kota…………, Provinsi ……….., maka pada hari …… tanggal …………….… 20…., bertempat di ………... Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili KSM) sebagai pelaksana dan penanggung jawab TPS 3R dengan ini menyatakan dan menyepakati yaitu : 1.
2.
3. 4.
Menerima dana Program TPS3R Tahun 20… dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan petunjuk dan tata cara pelaksanaan kegiatan TPS 3R. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses pengadaan barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan TPS 3R beserta peralatan pendukungnya. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa bangunan TPS 3R dan peralatan pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang sudah ditetapkan. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas, maka sanggup menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. ……., ……………… 20… Yang Membuat Mengetahui, Kelompok Swadaya Masyarakat Perrnyataan, SKPD Sektor Persampahan
Desa/Kelurahan ………………
………………….
Materai 6000 …………………. Ketua KSM Mengetahui :
TFL Pemberdayaan
TFL Teknis
…………………
…………………
Mengetahui, Lurah ………………… ……………….
Saksi – Saksi Wakil Masyarakat, NAMA 1. …………………………….. 2. …………………………….. 3. ……………………………..
JABATAN ………………………… ………………………… …………………………
TANDA TANGAN 1…………………… 2…………….. 3…………………… 7
C. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT
8
[KOP SATKER PSPLP PROVINSI ] PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R TAHUN ANGGARAN ……… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ………. SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI ………. (Format 3.1) Menimbang
:
a. Bahwa untuk pengalokasian dan pengelolaan program TPS 3R agar dapat dilaksanakan secara tertib, efisien, ekonomis, efektif, transparan dan bertanggung jawab dipandang perlu menetapkan Kelompok Penerima Manfaat. b. Bahwa Kelompok Swadaya Masyarakat sebagaimana tersebut dalam Surat Keputusan ini dianggap layak sebagai Kelompok Penerima Manfaat dengan mempertimbangkan Berita Acara Seleksi Lokasi dan Surat Keputusan Pembentukan KSM. c. Bahwa untuk kepentingan tersebut, perlu ditetapkan Surat Keputusan. : a. Buku Tata Cara Penyelenggaraan Umum TPS 3R. Mengingat b. Surat Pernyataan Minat keikutsertaan pada Program TPS 3R Tahun Anggaran 20…. dari …………………. c. Hasil skoring dari daftar panjang (long list) menjadi daftar pendek (short list) Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun Anggaran 20…… Kabupaten/Kota…………... d. Hasil survei cepat dari daftar pendek (short list) menjadi lokasi terpilih Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun Anggaran 20…. Kabupaten/Kota…... e. Keputusan Kepala Desa/Lurah ………. Kecamatan ……… Kabupaten/Kota ……… Nomor: …………. tanggal ………. tentang Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat Program TPS 3R Desa/Kelurahan …….. Kecamatan …….. Kabupaten/Kota ……… Tahun 20…... Memperhatikan: Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ….. Tahun Anggaran …… Nomor: …….. tanggal …………
9
Menetapkan : : Kelompok Swadaya Masyarakat “………………..” berkedudukan di Pertama Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ……….. Kabupaten/Kota ……………., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini merupakan Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R Tahun Anggaran 20…... : Total nilai dana yang akan disalurkan kepada Kelompok Swadaya Kedua Masyarakat “……………..” selaku Kelompok Penerima Manfaat adalah sebesar Rp ………………. (………….. rupiah) yang akan dibayarkan melalui transfer ke Bank …………. atas nama KSM ……….. dengan nomor rekening ………… : Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” bertugas mengelola Ketiga dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui Kepala Satker / PPK Pengembangan Sistem PLP Provinsi …… dan menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala. : Biaya yang di akibatkan atas Program TPS 3R ini dibebankan pada Keempat DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran …… sesuai dengan yang tercantum dalam DIPA Nomor: …… tanggal …………. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan Kelima berakhirnya Tahun Anggaran 20….. dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini. : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk Keenam dilaksanakan sebagaimana mestinya. DITETAPKAN DI : …………….. PADA TANGGAL : ……………… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……….. ......................………………………… NIP. ………………………
10
Lampiran : Surat Keputusan PPK ……….. Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ……. Nomor : …………………… Tanggal : ……………………. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R TAHUN ANGGARAN ……. (Format 3.2)
NO
PENERIMA MANFAAT
DESA/KELURAHAN
1
………………..
……………
DISYAHKAN OLEH KEPALA SATKER PSPLP
KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA
KETERANGAN
……………… ………………
DITETAPKAN DI : …………….. PADA TANGGAL : ………………
PROVINSI ….
PPK ………….
……………………….. NIP. ……………………….
………………………… NIP. ………………………
DIKETAHUI OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA….. SEKTOR PERSAMPAHAN ……………………….. NIP. ……………………….
11
D. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA
12
PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R TAHUN ANGGARAN 20…. (Format 4.1)
DESA/KELURAHAN : KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN : PROVINSI :
13
PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM PENGELOLAAN TEMPAT SAMPAH (TPS) 3R NOMOR : .................................. Antara SATKER PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI…………………………… dengan KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) ........................................................................ Tentang : PEMANFAATAN DANA PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R TAHUN ANGGARAN 20 …. Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun ....................., bertempat di …….. , yang bertanda tangan di bawah ini: NAMA JABATAN ALAMAT INSTANSI NIP
: : : : :
………………….. Pejabat Pembuat Komitmen ………………… ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………...
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. NAMA : ..........................................……………………… JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) “.............................” ALAMAT : ..........................................RT/RW …....................…Desa/Kelurahan ……………......Kecamatan………….......Kabupaten/Kota................ 14
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana dalam mendukung Program TPS 3R dengan ketentuan sebagai berikut : BERDASARKAN : (1) Penetapan Penerima Manfaat Program TPS 3R Nomor…………………….. (2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya. (3) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan perubahannya tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (4) DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ……. Nomor: ………….. tanggal …………….. (5) ………………………… Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan kontrak swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya melalui dana Belanja Barang Program TPS 3R, untuk Desa/Kelurahan .................., Kecamatan ...................., Kabupaten/Kota ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN (1) Maksud Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai acuan dalam melaksanakan Program TPS 3R . (2) Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA sebagai penerima program harus melaksanakan kegiatan TPS 3R sesuai dengan peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada petunjuk teknis. Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA yaitu untuk melaksanakan pekerjaan:
15
Nama Kegiatan Lokasi Kegiatan Kecamatan Kabupaten/ Kota
: : : :
Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R RT/RW..........Desa/Kelurahan .......................... .......................... .......................... Pasal 3 DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian Kerjsama atau Kontrak ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut: (1) Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi: - Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan; - Lokasi dan ketersediaan lahan; - Rencana Teknik Rinci (RTR); - Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S; - Rencana Kerja. (2) Rekening Bank Kelompok Swadaya Masyarakat Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang. Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani Perjanjian Kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan tanggal ……………. Pasal 5 PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan kepada PIHAK PERTAMA serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan. Pasal 6 KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA (1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan Program TPS 3R ini berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama yang telah diperjanjikan. (2) Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah 16
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat: a. Catatan Harian, yang berisi tentang: a.1 Jumlah tenaga kerja, a.2 Jumlah bahan material yang digunakan, a.3 Peralatan yang digunakan, a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan, a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan, a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan lain sebagainya. b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian, c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi, d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap termin pembayaran, e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan, f. Notulen rapat-rapat/rembug warga, g. Realisasi Biaya dan Kegiatan, h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA. (3) PIHAK KEDUA bertanggungjawab apabila ada permasalahan hukum akibat penyelewengan penggunaan dana oleh PIHAK KEDUA, pengurangan mutu/kualitas atas bangunan dan atau barang serta terjadi kegagalan manfaat. Pasal 7 SUMBER DAN JUMLAH DANA (1) Sumber dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran ……… Nomor DIPA:………. Tanggal ………………….. (2) Jumlah dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp ............................ (terbilang :.................................................rupiah). Pasal 8 PEMBAYARAN (1) Pembayaran dana dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana sebesar Rp ................ (terbilang : .......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang 17
disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Kabupaten/Kota …….. dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ……….Nomor Rekening : ............. (2) Pencairan dana oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan (contract sign) dari Satker PSPLP Provinsi ……... (3) Tahapan pencairan dana diatur sebagai berikut : a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp ........... (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Pertama kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi………………dengan dilampiri dokumen RKM yang telah disahkan, surat penetapan penerima manfaat dan rincian rencana penggunaan dana. b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Kedua kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi…………… dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana Tahap Pertama (Dokumen Pengadaan Barang/Jasa, Laporan Penggunaan Dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 30% disertai foto-foto pelaksanaan pekerjaan. c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi……………. dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Kedua (laporan penggunaan dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 60% disertai fotofoto pelaksanaan pekerjaan. PASAL 9 PERUBAHAN Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas kesepakatan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
18
Pasal 10 KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE (1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah keadaankeadaan diluar kekuasaan PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA yang mengakibatkan PIHAK dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini yaitu : a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin ribut (topan), kebakaran besar, banjir besar, tanah longsor dan wabah penyakit; b. Pemogokan umum, huru-hara, pemberontakan, perang dan keadaan-keadaan lain; c. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh Pemerintah d. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA. (2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari sejak kejadian/peristiwa tersebut. Pasal 11 SANKSI Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pasal 12 PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat. (2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri Kabupaten/Kota.............. sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
19
Pasal 13 PENUTUP Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam rangkap 6 (enam) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA Ketua KSM “...........................................”
PIHAK PERTAMA Pejabat Pembuat Komitmen ………………………………..
...........................................
………………………………… NIP. …………………………….
Mengetahui Satker PSPLP Provinsi…………..
………………………………… NIP. …………………………….
20
SKPD Kabupaten/Kota Sektor Persampahan
………………………………… NIP. …………………………….
E. FORMAT LAPORAN
21
[ KOP KSM ] LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (Format 5.1) Nomor Lampiran
: ………… : 1 (satu) berkas
Kepada Yth Pejabat Pembuat Komitmen ………… Satuan Kerja PSPLP Provinsi ……… Di ………………. Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Jabatan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota
: [nama ketua KSM] : [alamat ketua KSM] : Ketua KSM “……………………………” : …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………
Melaporkan bahwa kegiatan Program TPS 3R telah selesai dilaksanakan (kondisi 100%) dan telah dilakukan uji coba. Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan 1. Realisasi Kegiatan dan Biaya ; 2. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan serta Kurva S Pelaksanaan ; 3. Gambar TPS 3R yang telah dibangun (Asbuild Drawing) ; 4. Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap I, Tahap II, Tahap III; 5. Berita Acara Uji Coba Peralatan; 6. Foto-foto pelaksanaan konstruksi (0% , 30%, 60%, 100%) ; 7. Foto pemberdayaan/sosialisasi kepada masyarakat. Demikian disampaikan, atas perhatian dan dukungannya diucapkan terima kasih.
22
…………………, ............... 20……… Dibuat oleh KSM “…………………………..” Ketua,
(……………………………) Mengetahui, Lurah ………………
(……………………..)
SKPD Kabupaten/Kota Sektor Persampahan
(…………..……….)
TFL Teknik
TFL Pemberdayaan
(……………)
(……………………..)
23
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III) (Format 5.2) RPDB Termin ___________ : ………… : …………. Nama KSM Kec. :………… : …………. Lokasi Kab/Kota : …………. : …………. Desa/Kelurahan Provinsi
No
Uraian
A
Jumlah Dana Bantuan Periode ini : Jumlah Biaya Jumlah Biaya Laporan Lalu(Rp.) Laporan Ini (Rp.)
Rp
-
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
-
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
-
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
-
Rp Rp Rp
-
Rp Rp Rp
-
Rp Rp Rp
-
Rp Rp Rp Rp
-
Rp Rp Rp Rp
-
Rp Rp Rp Rp
-
Rp Rp
-
Rp Rp
-
Rp Rp
-
Rp
-
(_________________________________)
Kumulatif Biaya
BAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 dst B
Alat 1 2 3
C
UPAH 1 2 3 4
D 1
Operasional KSM JUMLAH
Saldo Kas Umum KSM Tanggal _____________ Diperiksa TFL
Mengetahui Ketua KSM
(………………………)
(………………….)
24
…………………….,………./…../……… Dibuat oleh Bendahara KSM (…………………)
[ KOP ] LAPORAN HARIAN
CATATAN PADA HARI INI : Tgl / Bln / Th
:
Pengawas
: Tim Pengawas
Dari Pekerjaan
:
Pelaksana
: Tim Pelaksana KSM ……
Satuan Kerja
: PPLP Provinsi …….
Hari ke : …. ( …………………………. )
TENAGA KERJA JUMLAH ( Orang ) Jml Pelaksanaan Mandor Kepala Tk. Batu Tk. Batu Pembantu Kepala Tk. Kayu Tk. Kayu Pembantu Kepala Tk. Besi Tk. Besi Pembantu Kepala Tk. Cat Tk. Cat Pembantu Kepala Tk. Pipa
Jenis Bahan yang didatangkan
BAHAN - BAHAN Σ barang yang diterima
Σ barang yang ditolak
ALAT - ALAT
Pekerjaan Hari ini ( Uraian Kegiatan dan Volume )
Jml Tk. Pipa Pembantu Kepala Tk. Galian Tk. Galian Penjaga Masinis Tk. Masak Aspal
Pekerjaan dimulai jam. . . . . . . . . . . . . . . Pagi sampai jam . . . . . . . . . . . . . . . . . Sore. Hari CATATAN : 1. Lembar ke - 1 2. Lembar ke - 2 3. Lembar ke - 3 4. Lembar ke - 4
Sepenuhnya dapat Sebagian tidak dapat
Untuk KSM Untuk TFL Untuk Satker Untuk Arsip
dipergunakan untuk bekerja, karena : Diperksa oleh : N a m a : ………………. Jabatan : TFL 3R Teknis
Dibuat oleh : Nama : Jabatan : Ketua Tim Pelaksana KSM …
Tanda Tangan :
Tanda Tangan :
25
Laporan Mingguan (Format 5.4)
26
Laporan Bulanan (Format 5.5)
27
F. FORMAT BUKU
28
BUKU BANK KSM (Format 6.1) TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM
: …………
Kec.
: ………….
Lokasi
:…………
Kab/Kota
: ………….
Desa/Kelurahan
: ………….
Provinsi
: ………….
PENERIMAAN
PENGELUARAN
No
Tanggal
No Bukti
Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH
-
-
…………………….,………./…../……… Diperiksa,
Mengetahui,
Disusun Oleh,
TFL
Ketua KSM
Bendahara
(…………)
(
)
(
)
29
Saldo
BUKU KAS UMUM KSM (Format 6.2) TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM Lokasi Desa/Kelurahan No
Tanggal
: ………… :………… : …………. Uraian
No Bukti
Kec. Kab/Kota
: …………. : ………….
Provinsi
: ………….
Penerimaan
Pengeluaran
Saldo
-
-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH
-
…………………….,………./…../……… Diperiksa,
Mengetahui,
TFL
Ketua KSM
Dibuat oleh, Bendahara KSM
(…………)
(……………)
(…………)
30
Nama KSM Lokasi Desa/Kelurahan
No
Tanggal
BUKU OPERASIONAL KSM (Format 6.3) TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ : ………. : …………. Kec. :………… : …………. Kab/Kota : ………… : …………. Provinsi
Uraian
No Bukti
Jumlah (Rp)
Kumulatif
1
2 3 4 5 6 7 8 JUMLAH
Diperiksa, TFL
(………)
…………………….,………./…../……… Mengetahui, Dibuat oleh, Ketua KSM Bendahara KSM
(……………)
(…………)
31
Nama KSM Lokasi Desa/Kelurahan
No
BUKU SWADAYA (Format 6.4) TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ : ………… : …………. Kec. :………… : …………. Kab/Kota : …………. : …………. Provinsi
TANGGAL
URAIAN
UNIT
HARGA
JUMLAH
1
JUMLAH
-
Diperiksa,
Mengetahui,
TFL
Ketua KSM
32
…………………….,………./…../……… Dibuat oleh, Bendahara KSM
(……………)
(…………)
(…………)
BUKU INVENTARIS KSM (Format 6.5) TPS 3R Nama KSM
: …………
Kec.
: ………….
Lokasi
:…………
Kab/Kota
: ………….
Desa/Kelurahan
: ………….
Provinsi
: ………….
No
Tanggal Pembelian
Nama Barang
Nomor Inventaris
Jumlah Unit
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
……….,………./…../………
Mengetahui,
Disusun Oleh,
Ketua KSM
Bendahara
(
)
(
)
33
G. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN
34
REKAP BULANAN KEUANGAN KSM (Format 7.1) TPS 3R Bulan : _________ 20_ _ Nama KSM
: …………..
Kec.
: …………
Lokasi Desa/Kelurahan
:………… : ………….
Kab/Kota Provinsi
:………… : ………….
1
SALDO AWAL a. Kas b. Bank
Rp Rp
Jumlah saldo awal 2 PEMASUKAN a. Transfer dari KPPN b. Swadaya Tunai c. Iuran Warga d. Bunga Bank Total Pemasukan 3
4
PENGELUARAN a. Material/Bahan b. Sewa Alat c. Peralatan d. Upah e. Operasional f. Adm Bank g. Pajak Bank Total Pengeluaran SALDO AKHIR a. Bank (……………………..) b. Kas (……………………...) Jumlah
Rp Rp Rp Rp
-
Rp
-
Rp
-
Rp
-
-
Rp Rp
-
Rp Rp Rp Rp
-
Rp Rp Rp
Rp
-
-
…………………….,………./…../……… Diperiksa, TFL
Mengetahui, Ketua KSM
Disusun oleh, Bendahara
(………………)
(………………)
(…………)
35
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________ RT/RW Jenis Pekerjaan Lokasi Kegiatan
No
Nama
: : : Jenis Kelamin L P
Upah Kepala Tukang/Hari Upah TK/Hari Upah PK/Hari Kategori
Hari Orang Kerja
KT TK PK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Keterangan :
KT TK PK L P
: Kepala Tukang : Tukang : Pekerja : Laki-laki : Perempuan
Ketua KSM
(…………………,…)
36
Jumlah HOK
Jumlah Upah
Rp Rp Rp
-
Tanda Tangan
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Total 0 Rp Tanggal Pembayaran/_________________ Mengetahui Kepala Tukang
(…………………,…)
LAMPIRAN BUKTI TRANSAKSI KSM
: ……………………..
Jenis Transaksi
: ……………………..
Kel. Kecamatan Kab/Kota Provinsi
: …………………….. : …………………….. : …………………….. : ……………………..
No. Bukti Tanggal Nominal Periode
: …………………….. : …………………….. : …………………….. : ……………………..
37
H. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN
38
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan Nomor : ..... Tanggal : ..... HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN (Format 8.1)
Satuan Kerja Pekerjaan Lokasi Nomor Paket TA
: PSPLP Provinsi………………………. : Pembangunan TPS 3R : : :
Mengetahui : Menyaksikan / Menyetujui KSM ..... ................. Ketua KSM
Yang Melaksanakan Pemeriksaan Asisten Pelaksanaan Satker PSPLP ..... ................. NIP. .........
39
I. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH
40
SURAT PERNYATAAN (Format 9.1)
Yang Bertanda Tangan di bawah ini, Nama Alamat Tempat Tanggal Lahir
: : :
Menyatakan bahwa nama yang tersebut di atas adalah Pemilik Tanah yang berlokasi di ................................................, seluas ................................................ Berdasarkan akte No. ................................................ Berdasarkan rembug warga yang dilakukan pada hari .........., tanggal .......... Bertempat di ............................ mengenai rencana pengelolaan sampah di Desa/Kelurahan ........................................................................ Menyatakan bahwa tanah tersebut dihibahkan untuk dipergunakan sebagai lahan TPS 3R. Adapun penggunaan tanah tersebut diatas tanpa melalui penggantian biaya, dan dipergunakan untuk waktu yang tidak terbatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, dan tanpa paksaan dari pihak manapun. .........., ....................,20.......... Saksi, 1. .................... 2. .................... 3. .................... 4. ....................
Yang membuat pernyataan Materai 6000 .........................
41
J. FORMAT ISIAN
42
FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA Tempat Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R) (Format 10.1) Nama Instansi Jabatan Kab/Kota
: ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .........................................................................................................
Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda No. Pertanyaan Ya Tidak 1 Ada Dinas yang menangani pengelolaan sampah di Kabupaten/Kota. Jika “Ya” sebutkan nama Dinas yang dimaksud ............... 2 Kabupaten/Kota kami sudah pernah melakukan kegiatan berbasis masyarakat. Jika “Ya” sebutkan nama kegiatan yang dimaksud ............... 3 Bersedia kontribusi in-cash untuk biaya fisik sarana kantor dan fasilitator 4 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi Pembina kelompok masyarakat yang melakukan pengelolaan TPS 3R 5 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi Pembina kelompok masyarakat yang melakukan pengelolaan TPS 3R 6 Dinas Penanggung jawab bersedia bersedia membuat program yang berorientasi pada evaluasi dan monitoring pelaksanaan 3R di Kabupaten/Kota ..............., .................... 20.......... Mengetahui, Bupati / Walikota ...............
Kepala Dinas ...............
............................... NIP. .......................
............................... NIP. .......................
43
FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF (SELOTIF) (Format 10.2) FORM ISIAN SELEKSI LOKASI PENGELOLAAN TPS 3R Nama Instansi Jabatan Kabupaten/Kota
: ............................................................................. : .................................................................. : .............................................................................. : ...................................................................
Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda A. KRITERIA UTAMA No. Pertanyaan 1 Apakah batasan administrasi lahan TPS 3R dalam batas administrasi yang sama dengan area pelayanan TPS 3R 2 Apakah Status kepemilikan lahan milik pemerintah atau lainnya, dibuktikan dengan Akte/Surat Pernyataan Hibah untuk pembangunan prasarana dan sarana TPS 3R 3 Ada lahan untuk TPS 3R minimal 200 m2 4 Sudah pernah ada program lingkungan B. KRITERIA PENDUKUNG No. Pertanyaan 1 Berada di dalam wilayah permukiman penduduk, bebas banjir, ada jalan masuk, dan tidak terlalu jauh dengan jalan raya 2 3
Cakupan pelayanan minimal 200 KK Ada tokoh masyarakat yang disegani dan mempunyai wawasan lingkungan yang kuat
4
Penerimaan masyarakat untuk melaksanakan program 3R merupakan kesadaran masyarakat secara spontan Masyarakat bersedia membayar retribusi pengolahan sampah Sudah memiliki kelompok aktif di masyarakat seperti
5 6
44
Ya
Tidak
Ya
Tidak
No.
Pertanyaan PKK, Kelompok/ forum-forum kepedulian terhadap lingkungan, karang taruna, remaja mesjid, klub jantung sehat, klub manula, pengelola kebersihan/sampah, atau KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) yang sudah terbentuk.
Ya
Tidak
Tools dalam Metode Selotif adalah : 1.
2.
Peta Desa/Kelurahan dengan menggambarkan kondisi sampah dan pengelolaannya, permasalahan sampah yang dihadapi yang dibuat oleh masing-masing Desa/Kelurahan. Metode pembuatan peta Desa/Kelurahan adalah dengan melakukan transect dan FGD. Pelaksanaan Metode Selotif dengan menggunakan Tools :
I. Variabel Tingkat Partisipasi / Kesiapan Masyarakat (5 Indikator) I. a. Indikator : Ketersediaan Lahan Pilihan
Skor
Tidak ada lahan di sekitar Desa/Kelurahan
1
Ada lahan hibah masyarakat yang bisa digunakan
2
Ada lahan Pemda yang bisa digunakan
3
Ada lahan Desa/Kelurahan yang bisa digunakan
4
I. b. Indikator: Akses Jalan Menuju TPS3R Pilihan
Skor
Ada akses jalan selebar gerobak sampah
1
Ada akses jalan selebar kendaraan roda 4 satu arah
2
Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah satu arah
3
Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah dua arah
4
45
I. c. Indikator : Iuran Bulanan per KK Pilihan
Skor
Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5.000,-
1
Bersedia membayar Rp. 6.000,- s/d Rp. 10.000,-
2
Bersedia membayar Rp. 11,000,- s/d Rp. 12,000,-
3
Bersedia membayar di atas Rp. 20,000,-
4
I. d. Indikator: Rencana Cakupan Layanan Persampahan Pilihan
Skor
Layanan persampahan untuk kurang dari 200 KK
1
Layanan persampahan untuk 200 KK - 300 KK
2
Layanan persampahan untuk 300 KK - 400 KK
3
Layanan persampahan untuk lebih 400 KK
4
I. e. Indikator: Kelembagaan Pengelola Kegiatan / Program Pilihan
Skor
Belum ada KSM di Desa/Kelurahan
1
Ada KSM yang memiliki SK Lurah
2
Ada KSM yang memiliki Akte Notaris
3
Ada KSM yang sudah berbadan hukum
4
II. Variabel : Kondisi saat ini Penanganan Sampah Lingkungan II. a.Indikator: Skala Layanan pengelolaan sampah Pilihan
Skor
Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala Desa/Kelurahan
1
Ada pengelolaan sampah skala RW
2
Ada pengelolaan sampah skala lebih dari 1 RT
3
Ada pengelolaan sampah skala RT
4
46
II. b. Indikator: Pengelolaan Sampah dari Sumbernya Pilihan
Skor
Sampah hanya di kumpulkan dari sumber sampah (belum dipilah)
1
Sampai 25% Masyarakat telah memilah sampah RT
2
25% - 50% Masyarakat telah memilah sampah RT
3
Lebih dari 50% Masyarakat telah memilah sampah RT
4
II. c. Indikator: persentase sampah yang diangkut Pilihan
Skor
Sampai dengan 25 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut
1
26 % s/d 50 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut
2
51 % s/d 75% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut
3
Diatas 76% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut
4
II. d. Indikator: Perlakuan pengelolaan sampah lingkungan Pilihan
Skor
Sudah tertangani menggunakan jasa swasta dan diolah
1
Sudah tertangani ditimbun dan dibakar
2
Sudah tertangani dan dibuang ke TPA
3
Sudah tertangani dan dibuang ke sungai
4
II. e. Indikator: Peraturan dan penerapan pengelolaan sampah Pilihan
Skor
Tidak ada peraturan tentang pengelolaan sampah
1
Tidak ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah
2
Ada peraturan Kabupaten/Kota tentang pengelolaan sampah tetapi tidak diterapkan
3
Ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah dan diterapkan
4
47
Tabel KonsolidasiSkor SELOTIF PemilihanTitikLokasi TPS 3R No
Variabel
Kelurahan 1 Skor Bobot Nilai T ∑ (N)/T Bobot NV ∑ (N)
Kelurahan 2 Skor Bobot Nilai T ∑ (N)/T Bobot NV
16
20
0,80
60
48,00
20
0,70
60
42,00
14
20
0,70
40
28,00 14,68
20
0,73
40
29,36
Teknik ∑ (N)
1
Tingkat partisipasi (kesiapan) masyarakat
2
Embrio (pengelolaan Sampah) Linkungan
Transect Walk (TW), Wawancara, dan FGD Wawancara, dan FGD
∑ Nilai Peringkat /Prioritas Penerima Program TPS3R
indikator 1 2 3 4 5
indikator 1 2 3 4 5
48
1,50
76,00
14
1,43
I
Penskoran di Kelurahan 1 pada Variabel 2 dengan 20 responden/keterwakilan SELOTIF Jawaban Keterwakilan SELOTIF Analisa Perkalian (peskoran) 1 2 3 4 1 2 3 4 0 3 4 13 0,00 0,30 0,6 2,6 0 12 8 0,00 0,00 1,8 1,6 0 2 14 4 0,00 0,20 2,1 0,8 0 0 16 4 0,00 0,00 2,4 0,8 12 8 0 0 0,60 0,80 0 0 Jumlah Total (NV) Penskoran di Kelurahan 2 pada Variabel 2 dengan 25 responden/keterwakilan SELTIF Jawaban Keterwakilan SELOTIF Analisa Perkalian (peskoran) 1 2 3 4 1 2 3 4 0 0 13 12 0,00 0,00 1,56 1,92 0 3 12 10 0,00 0,24 1,44 1,6 0 2 8 15 0,00 0,16 0,96 2,4 0 0 12 13 0,00 0,00 1,44 2,08 14 11 0 0 0,56 0,88 0 0 Jumlah Total (NV)
71,36 II
Jumlah 3,50 3,40 3,10 3,20 0,80 14,00
Jumlah 3,48 3,28 3,52 3,52 0,88 14,68
K. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH
49
METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH (Format 11.1) Sesuai dengan petunjuk Standar Nasional Indonesia 19 – 3964 – 1994, Cara pelaksanaan penelitian komposisi sampah adalah sebagai berikut : 1. Pengukuran Satuan komposisi sampah : % berat basah (asal) a. Peralatan dan perlengkapan : b. Timbangan (0-5) kg dan (0-100) kg. c. Alat pengukur, volume contoh berupa bak berukuran (1,0m x 0,5m x 1,0m) yang dilengkapi dengan skala tinggi diganti dengan ukuran gerobak yang diambil sampel sampahnya. 2. Ember plastik yang kuat dengan ukuran 40 liter salah satu diberi skala ukuran. 3. Perlengkapan berupa alat pemindah (seperti sekop), sarung tangan dan masker. Cara pengerjaan : a. Tentukan lokasi pengambilan contoh. b. Tentukan jumlah tenaga pelaksana. c. Siapkan peralatan. d. Lakukan pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan komposisi sampah sebagai berikut : Ukur dimensi gerobak/geledek sampah. Sampah dalam gerobak harus rata dengan sisi atas gerobak, sehingga jika berlebih harus dibuang sebagian. Tumpahkan seluruh isi gerobak ke permukaan rata dan bersih. Lakukan pemilahan sampah sesuai komposisinya (lihat petunjuk pada lampiran). Timbang setiap komposisi dan catat beratnya.
50
Tabel Lembar Isian Survey Komposisi Sampah
51
Pembagian sampah yang dapat di daur ulang seperti pada daftar isian diatas adalah sebagai berikut :
52
DAFTAR SINGKATAN
3R AD APBN ART ATK BAPPEDA B3 C/N CSR RTR TFL KAK KK KSM KSO KPA KPPN LKMD LP2K LPD LSM NPK PKK PNS PP PPK PSPLP RAB RKB RKM RPIJM RPDB RT
Reduce, Reuse & Recycle Anggaran Dasar Anggaran Pendapatan & Belanja Negara Anggaran Rumah Tangga Alat Tulis Kantor Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Bahan Berbahaya & Beracun Carbon/Nitrogen Corporate Social Responsibility Rencana Teknik Rinci Tenaga Fasilitator Lapangan Kerangka Acuan Kerja Kepala Keluarga Kelompok Swadaya Masyarakat Kerja Sama Operasional Kuasa Pengguna Anggaran Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan Laporan Penggunaan Dana Lembaga Swadaya Masyarakat Nitrogen, Phospor & Kalium Pembinaan Kesejahteraan Keluarga Pegawai Negeri Sipil Peraturan Pemerintah Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Rencana Anggaran Belanja Realisasi Kegiatan dan Biaya Rencana Kerja Masyarakat Rencana Pembangunan Infrastruktur Jangka Menengah Rencana Penarikan Dana Bank Rukun Tetangga 53
RW SATKER SIKIPAS SELOTIF SK SKPD SNI SP2D SPK SPM SPP SSK TFL 3R TPA TPS 3R UDPK
54
Rukun Warga Satuan Kerja Sistem Komunal Instalasi Pengolahan Anaerobik Sampah Seleksi Lokasi Partisipatif Surat Keputusan Satuan Kerja Perangkat Daerah Standar Nasional Indonesia Surat Perintah Pencairan Dana Surat Perintah Kerja Surat Perintah Membayar Surat Permintaan Pembayaran Strategi Sanitasi Kota Tenaga Fasilitator Lapangan 3R Tempat Pemrosesan Akhir Tempat Pengolahan Sampah 3R Usaha Daur Ulang dan Produksi Kompos
DAFTAR ISTILAH Evaluasi adalah cara untuk menilai, memperbaki dan meningkatkan seberapa jauh sebuah program kegiatan dapat berjalan secara efektif, efisien dan optimal seperti yang telah dirumuskan bersama atau direncanakan. Tenaga Fasilitator Lapangan adalah pelaku yang membantu, menolong dan mengarahkan kegiatan di lapangan, dengan mengunakan kegiatan-kegiatan yang ada dalam panduan sehingga dapat membantu kelompok yang bekerjasama. Jasa pengelolaan sampah adalah pelayanan pengelolaan sampah yang diberikan kepada masyarakat atau pihak lainnya oleh pemerintah daerah. Komposter adalah alat untuk mengolah sampah organik menjadi kompos Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) adalah forum musyawarah, tempat masyarakat menyampaikan aspirasi. Longlist adalah daftar panjang calon lokasi. Operasi dan Pemeliharaan (O & P) adalah upaya pemanfaatan dan pemeliharaan prasarana dan sarana secara optimal oleh masyarakat pengguna dengan pembinaan pemerintah daerah secara berkesinambungan. Organisasi persampahan adalah kelompok orang yang terbentuk atas kehendak dan keinginannya yang meliputi bidang pengelolaan sampah. Penghasil sampah adalah setiap orang dan/atau akibat proses alam menghasilkan timbulan sampah. Penanganan sampah 3R adalah konsep penanganan sampah dengan cara Reduce (mengurangi), Reuse (menggunakan kembali) dan Recycle (daur ulang) sampah mulai dari sumbernya. Pengomposan adalah proses pengelolaan sampah menjadi kompos. Pemberdayaan adalah upaya yang dilakukan oleh seseorang atau sekelompok orang untuk membentuk masyarakat melalui perwujudan potensi kemampuan yang mereka miliki berdasarkan prakarsa dan kreativitas. Persampahan yang dimaksud dalam pedoman ini adalah pengelolaan sampah. Pembiayaan sampah adalah jumlah biaya yang diperuntukkan bagi pengelolaan sampah. Pengelolaan sampah adalah kegiatan yang sistematis, menyeluruh dan
55
berkesinambungan yang meliputi pengurangan dan penanganan sampah. Reduce adalah upaya mengurangi volume timbulan sampah. Reuse adalah upaya menggunakan kembali sampah tanpa perubahan bentuk untuk kegiatan lain yang bermanfaat. Recycle adalah upaya mendaur ulang sampah menjadi benda lain yang bermanfaat. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) adalah suatu rencana yang dibuat oleh masyarakat sebagai anggota Tim Kerja Masyarakat (TKM) bersama pengurus TKM sebagai wadah untuk menampung aspirasi dari masyarakat desa / kampung atas kegiatan 3R. Sampah adalah sisa kegiatan sehari – hari manusia dan atau proses alam yang berbentuk padat. Sampah organik adalah sampah yang memiliki sifat mudah terurai secara alamiah, contohnya daun, ranting, sayuran dan buah serta sisa makanan. Sampah non-organik adalah sampah yang sulit dan tidak bisa terurai secara alami, meliputi plastik, kaca, besi, sebagian jenis kertas dan lainnya. Sampah spesifik adalah sampah yang karena sifat, konsentrasi, dan/atau volumenya memerlukan pengelolaan khusus. Shorlist adalah penyusunan daftar pendek kampung calon lokasi TPS 3R. Sumber sampah adalah asal timbulan sampah. Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R adalah tempat untuk dilaksanakannya kegiatan pengumpulan, pemilahan, penggunaan ulang, dan pendauran ulang skala kawasan. Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) adalah tempat untuk memproses dan mengembalikan sampah ke media lingkungan. Timbulan Sampah adalah banyaknya sampah yang dihasilkan per orang perhari dalam satuan volume maupun berat.
56
