- 57 LAMPIRAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 1 8 / P MK . 0 3 / 2 0 1 6
TENTANG
PELAKSANAAN UNDANG-UNDANG NOMOR 1 1 TAHUN 20 1 6 TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK
A. FORMAT SURAT PERNYATAAN I
S U RAT P E RNYAT AAN HART A UNT U K P E N G AM P U NAN PAJAK
P E RNYATAAN :
P ERTAMA
D
D
D
KEDUA
KETIGA
PER:HATIA N :
N P WP·
N.AMA WAJ I B PAJAK
N I K / S I U P I AKTA P E N D I R LAN
N O M O R PASPOR
ALAMAT TEMPAT T I N GGAL/KED U D U K.Al\l o r IN DON ES IA
ALAMAT TEMPAT T I N GGAL/KE D U D U KAN D I L U AR. N E G E R I J E N I S U S M-i AIPEKERJAAN B E BAS NO. T E L E P O N /FAJ(S IMILI
NO. H P
P E M B U KU#.J M E N G G U NAl
N.AMA KON S U L TAN PA.JAi<
_
3
I i I I I
0 I
! i
O 1TTT___CI
YA
TIDN{
D IAU D I T YA
URAIAN
I O D
TIDAK YA
[l l l I I I I I I
CI:r.:L --0._=1 J .L L I CJ I I I I I I I I I I I I I I I
r___r
er I___T___rTJ
CTTT T___J I I T I [ I -r J___l r-r-1-cr___1 O___l O___l ·Kl u
PERIODE
Q T I O AK O IAU O IT
D I !
I I 1=n=r.-=i LLJ J IT .L I I I I I I I I I I I I I I I I I [J___J I
TIDAK
NI LA! (Rp)
N I L AI H AR TA B ER S 1 H DAL.AM SPT PPh TERAKH I R ( D l l s l d a rl D l.'l ft.ir R i ncian H a rta dan Utang H u ruf A : Tolal A ]
N I L AI H AR. TA B E R S I H D I DAL.AM N E G E R I ( D i i s l d a ri O a ftar R i n ci a n H a rta d a n U l a n g H u ruf B ; Total B J N I LA! H AR TA B ER S I H 0 1 L U AR N E. G E R I YAN G D IAL I H KAN KE DAL.AM N E G E R l (R EPATRIAS I ) ( O i i s l d a ri 0 Rftar R l n cfan H a rta d a n Utang H u ruf C : Total C ]
N I LA! H AR TA B E R S I H 0 1 L U AR N E G E R I YAN G TIO.OX 0 1 .AJ.. I H KAN KE DAL.AM N EGERI (TIDAK R EPATRIASI) ( O l i s i d a rl D a ftar R lnclan H a rt• dan Utang Huruf D : Total D )
4 5
DASAR P E N GENA.AN U AN G T E B U S >'V"J ( D PUT) b.
6
7
! I I 1 l_]_ I I I i I I I
D 0 D D
EM.<>Jl
U MKM
2
D I LJ I l l I I i I I
: D P U T UNTUK H AR TA B E R S I H D I DAL.AM N E G E R I D AI\I HARTA B E R S I H o r LUAR NEGERI YAN G D IAL I H KAN : KE D AL AJl..1 N E G E R I (2 + 3 ) D P U T U N T U K H AR TA B E R S I H 0 1 L U AR N EG E R I Y>'V"J G TIDAK D IAL I H KAI\I K E DALAJ'v1 N E G E R I ( 4 )
DASAR P E N G E N AAN LI AN G T E B U S AN PADA P E R N YATAAN S E B E L U MNYA ·b.
D P U T U N T iJ K H AR TA B E R S I H DI OALAJl..1 N E G E R I DAI\I HARTA B E R S I H DI LUAR N E G E R I YANG O IAL.. I H KAI\I KE DAL.Afll'I N E G E R I
O P U T U N T U K H AR TA B E R S I H D I L U .AR N EG E R I YAN G T I O .OX D IAL I H KAN l<E OAL.AM N E G E R I
O A S .AR P E N G E N AAN U AN G T E B U S AN PADA P E R N YATAMI I N I
a.
D P U T U N T U K H AR TA B E R S I H D l"DALM1 N E G E R I D AN HARTA B E R S I H D I LU.AR N E G E R I YAN G D IAL I H KAN KE D AL. AM N E G E R l (Sa - 6 a )
b.
D P U T UNTUK H ARTA B E R S I H DI L U AR N EG E R I YAN G TIO.AJ< D I Al l H KAN KE OALAM N E G E R I ( 5 b � 6b)
b.
. UANG T E B U SAN U N T U K H ARTA B E R S I H DI L U .AR NEGERI YAN G_TIDAK O I AL. l H KAN KE DAL.AM N E G E R I · (Tarif'" x 7b )
P E N G H ITU N G AN U AN G T E B U S AN (TAR. I F B E R OASARK.AN P E R 1 0 D E P EL.APORAN PEN G.AMPU N AN )
.
-
U AN G T E B U SAN U N T U K HARTA B E R S I H D I DAL.AM N E G E R t D AN HARTA B E R S I H 0 1 LU.AR N E G E R l YAN G O IAL I H l
J U MLAH U .AN G T E B U S .AN ( B a + B b )
r=]
Y.AN G rvtAS I H HAR U S D IB AYAA
D Y.AN G L E B I H O I BAY.AR
U AN G T E B U S AN YAN G L E B I H D I B AY.AR MOH ON
1-
:=
TANGGAL PEMBAYARAN
r
1
D D I KEMBALl l
-r r r 1
D
1
5a
5b
..
Bb
7a
7b
. Bb
Be
O IP E R H ITUN GK.AN D ENG.AN KEWAJ I B AN PAJAJ< L AI N N YA
DAFT AR R IN C I AN H AR TA D AN UT.ANG
B U KT I P E MB AYARAN UANG TEBUSAN
B U KTI P E L U N ASAN TUN GGAKAN PAJAK
B U KT I PEMBAYAR AN PAJAK YAI\I G B E L U M/TI DAI< D I B AYAR KAN DALAM HAL WAJ I B PAJAK D IL.oJ
FOTOl
S U R AT P E N GAKUAN N O M I N E E
O Ol
G. PERNYATAAN
D e n g a n lni s aya rn e ny a t a k a n b a h w a n p a yang t e l a h s a ya ungkapkan d a l a m Surat P e rnyataan lnl bese rta l n. m plran-la m plrannya a d a l a h benar.
O w AJ 1 B PAJAK
-
NAMA LENGKAP
WA.J I B PAJAK/P E M 1 M P I N TERTINGGIIKUASA NPWP
L.
L. . .L... .J H_J__ L. _L.._.L. . .L._J r _._1�i_·_,_ ._ r J___LJ r· r · 1 r r · 1 1 r I I r·- r r r 1 r:Tl L_J . . L.J L__L __LJ D LI J J L. . LJ J
D P EM I M P I N TERT i°NGGI
D KUASA
TAN GGAL :
_I
-
- 58 -
B.
CONTO H
FORMAT
SURAT
PERNYATAAN
MENGALIHKAN
DAN
MENGINVESTASIKAN HARTA TAMBAHAN SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA TAMBAHAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak
.....................................................................
NPWP
....................................................................
Alamat
....................................................................
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib . Pajak Badan): Nama Wajib Pajak NPWP Alamat Dengan ini menyatakan bahwa: 1.
Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2.
Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar Rp . . . . . . . . . dengan rincian harta sebagai berikut: Nilai (Dalam No.
Kode Harta
Nama Harta
Mata Uang
Nilai (Rp)
Asing) 1. 2. 3.
TOTAL paling lambat tanggal 31 Desember 2016/ 31 Maret 2017. 3.
Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu paling
- 59 singkat 3 (tiga) tahun sejak diinvestasikan dalam bentuk surat berharga Negara Republik Indonesia, obligasi Badan Usaha Milik Negara, atau investasi keuangan pada bank yang ditunjuk oleh Menteri Keuangan.
4.
Akan menyampaikan bukti pengalihan harta dan/ atau bukti investasi harta paling lambat tanggal terakhir bulan berikutnya sejak tanggal pengalihan harta dan/ atau realisasi investasi.
5.
Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama. .................., Ttd. Wajib Pajak/ Wakil Stempel Meterai Rp. 6000
- 60
C. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK
INDONESIA
KE
LUAR
WILAYAH
NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak NPWP Alamat Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan): Nama Wajib Pajak NPWP Alamat Dengan ini menyatakan bahwa: 1.
Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2.
Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang Undang
tersebut,
saya
menyatakan
kesanggupan
untuk
tidak
mengalihkan harta yang telah berada di dalam negen ke luar negen sebesar Rp . . . . . . . . . dengan rincian sebagai berikut: Nilai (Dalam No.
Kade Harta
Nama Harta
Mata Uang Asing)
1.
TOTAL 3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Nilai (Rp)
- 61 -
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama. . ................. , tgl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wajib Pajak/ Wakil Stempel Meterai Rp. 6000 (Nama Jelas)
- 62 D. CONTOH FORMAT DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG NAMA WAJIB PAJAK NPWP A. HARTA BERSIH YANG DILAPO RKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR A. l . NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR NILA! YANG DILAPORKAN NO
KODE
NAMA
TAHUN
HARTA HARTA PERO LEHAN
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA LOKASI HARTA
DALAM ATAS
SPT PPh TERAKHIR
NEGARA*l ALAMAT
NAMA
NPWP
JENIS
NOMOR
JUMLAH /
D O KUMEN DOKUMEN KUANTITAS
SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH)
SUBTOTAL (A. 1 )
t1J
- 63
A.2. NILA! UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI UTANG
NILAI YANG
NO
KODE
JENIS
TAHUN
UTANG UTANG PEMINJAMAN
DILAPORKAN
LOKASI PEMBERI
DALAM
UTANG
SPT PPh TERAKHIR (RUPIAH)
NAMA PEMBERI NPWP
NEGARA*l ALAMAT
UTANG
D O KUMEN PENDUKUNG
TERKAIT PERO LEHAN HARTA
BENTUK AGUNAN YAN G
KETERANGAN
DIBERIKAN
SUBTOTAL (A.2) TOTAL A = SUBTOTAL (A. l - A.2)
I
1J
- 64 B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR B. l . NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI
NO
KODE
NAMA
TAHUN
HARTA HARTA PERO LEHAN
NOMINAL
LOKASI HARTA
/ NILAI
ATAS
WAJAR
NEGARA*l ALAMAT NAMA
NPWP
JENIS
NOMOR
JUMLAH /
DOKUMEN DOKUMEN KUANTITAS
SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH)
SUBTOTAL (B . l )
!fJ
- 65
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR NILAI YANG DAPAT INFORMASI UTANG DIPERHITUNGKAN SEBAGAI PENGURANG LOKASI PEMBERI (Max 7 5% dari nilai UTANG nominal / nilai waj ar TAHUN masing-masing perolehan KODE JENIS BENTUK NO NAMA TERKAIT UTANG UTANG PEMINJAMAN harta untuk WP Badan DOKUMEN AGUNAN KETERANGAN PEMBERI NPWP PERO LEHAN atau Max 50% dari nilai PENDUKUNG YANG NEGARA*l ALAMAT UTANG HARTA nominal/ nilai waj ar DIBERIKAN masing-masing perolehan harta un tuk WP Orang Pribadi)
SUBTOTAL (B .2) TOTAL B = SUBTOTAL (B . 1 ) SUBTOTAL (B.2)
� «J
- 66
C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI ( REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR NILA! INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA NOMINAL/ NILA! LOKASI HARTA TAHUN KODE NAMA ATAS JENIS NO NOMOR JUMLAH / WAJAR NPWP HARTA HARTA PERO LEHAN SATUAN KETERANGAN NEGARA*l ALAMAT NAMA DOKUMEN DOKUMEN KUANTITAS (RUPIAH)
SUBTOTAL (C . 1 )
/ �
- 67 -
C.2. NILA! UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR NILA! YANG DAPAT INFORMASI UTANG DIPERHITUNGKAN LOKASI PEMBER! SEBAGAI PENGURANG UTANG (Max 75% dari nilai nominal / nilai waj ar masing-masing BENTUK TAHUN KODE JENIS NAMA TERKAIT perolehan harta untuk NO DOKUMEN AGUNAN UTANG UTANG PEMINJAMAN PEMBER! NPWP PERO LEHAN KETERANGAN WP Badan atau Max PENDUKUNG YANG NEGARA*l ALAMAT UTANG HARTA 50% dari nilai DIBERIKAN nominal / nilai waj ar masing-masing perolehan harta untuk WP Orang Pribadi)
SUBTOTAL (C.2) TOTAL C = SUBTOTAL (C. 1 ) SUBTOTAL (C.2)
11)
- 68 -
D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR D. l . NILA! HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR NILAI NO MIN AL/ NILAI TAHUN NAMA KODE LO KASI HARTA NO WAJAR HARTA HARTA PERO LEHAN NEGARA*l ALAMAT (RUPIAH)
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA ATAS JENIS NOMOR JUMLAH / NPWP SATUAN KETERANGAN NAMA DOKUMEN D O KUMEN KUANTITAS
SUBTOTAL (D . 1 )
/{)
- 69
D .2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR NILAI YANG DAPAT INFORMASI UTANG DIPERHITUNGKAN LOKASI PEMBER! SEBAGAI UTANG PENGURANG (Max 7 5% dari nilai nominal / nilai waj ar BENTUK . . KODE JENIS TAHUN masmg-masmg NAMA TERKAIT NO AGUNAN D O KUMEN UTANG UTANG PEMINJAMAN perolehan harta untuk KETERANGAN PEMBER! NPWP PERO LEHAN PENDUKUNG YANG WP B adan atau Max NEGARA*! ALAMAT UTANG HARTA DIBERIKAN 50% dari nilai nominal/ nilai waj ar . . mas1ng-masmg perolehan harta untuk WP Orang Pribadi)
SUBTOTAL (D .2) TOTAL D = SUBTOTAL (D . 1 ) SUBTOTAL (D . 2 )
E. NILAI HARTA BERSIH TOTAL
NILAI HARTA/ NILAI HARTA BERSIH
E . 1 . TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A. 1 ) + SUBTOTAL (B . 1 ) + SUBTOTAL ( C . 1 ) + SUBTOTAL (D . 1 ) E . 2 . TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D Catatan*l : Diisi dengan kode Negara sesuai tabel di bawah ini:
){J
- 70 No
Nama Negara
1 Afghanistan 2 Aland Islands 3 Albania 4 Algeria 5 American Samoa 6 Andorra 7 Angola 8 Anguilla 9 Antarctica 10 Antigua and Barbuda 11 Argentina 12 Armenia 13 Aruba 14 Australia 15 Austria 16 Azerbaijan 17 Bahamas (the) 18 Bahrain 19 Bangladesh 20 Barbados 21 Belarus 22 Belgium 23 Belize 24 Benin 25 Bermuda 26 Bhutan 27 Bolivia (Plurinational State of) 28 Bonaire, Sint Eustatius and Saba 29 Bosnia and Herzegovina 3 0 Botswana 31 Bouvet Island 32 Brazil 3 3 British Indian Ocean Territory (the) 34 Brunei Darussalam 35 Bulgaria 36 Burkina Faso 37 Burundi 3 8 Cabo Verde 39 Cambodia 40 Cameroon 41 · Canada 42 Cayman Islands (the) 43 Central African Republic (the) 44 Chad 45 Chile 46 China 47 Christmas Island 48 Cocos (Keeling) Islands (the) 49 Colombia 50 Comoros (the) 51 Congo (the Democratic Republic of the) 52 Congo (the)
Kode
AFG ALA ALB DZA ASM AND AGO AIA ATA ATG ARG ARM ABW AUS AUT AZE BHS BHR BGD BRB BLR BEL BLZ BEN BMU BTN BOL BES BIH BWA BVT BRA IOT BRN BGR BFA BDI CPV KHM CMR CAN CYM CAF TCD CHL CHN CXR CCK COL COM COD COG
/v
- 71 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105
Cook Islands (the) Korea (the Republic of) Korea (the Democratic People's Republic of) Costa Rica Cote d'Ivoire Croatia Cuba Curac;:ao Denmark Djibouti Dominican Republic (the) Dominica Egypt El Salvador United Arab Emirates (the) Ecuador Eritrea Spain Estonia United States of America (the) Ethiopia Falkland Islands (the) rMalvinasl Faroe Islands (the) France French Guiana French Polynesia French Southern Territories (the) Gabon Gambia (the) Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Holy See (the) Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran ( Islamic Republic of)
COK KOR PRK CRI CIV HRV CUB
cuw
DNK DJI DOM DMA EGY SLV ARE ECU ERi ESP EST USA ETH FLK FRO FRA GUF PYF ATF GAB GMB GEO DEU GHA GIB GRC GRL GRD GLP GUM GTM GGY GIN GNB GUY HTI HMD VAT HND HKG HUN I SL IND IDN IRN
- 72 -
106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 1 56 157 158
Iraq Ireland Israel Italy Cote d'Ivoire Jamaica Japan Kazakhstan Jordan Kenya Korea (the Democratic People's Republic of) Korea (the Republic of) Kuwait Kyrgyzstan Lao People's Democratic Republic (the) Lebanon Lesotho Latvia Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Martinique Mauritania Mauritius Mexico Monaco Mongolia Moldova (the Republic of) Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Oman Namibia Nauru Nepal Netherlands (the) Cura9ao Aruba Sint Maarten (Dutch part) Bonaire, Sint Eustatius and Saba New Caledonia Vanuatu New Zealand
IRQ IRL ISR ITA CIV JAM JPN KAZ JOR KEN PRK KOR KWT KGZ LAO LBN LSO LVA LBR LBY LIE LTU LUX MAC MDG MWI MYS MDV MLI MLT MTQ MRT MUS MEX MCO MNG MDA MNE MSR MAR MOZ OMN NAM NRU NPL NLD
cuw ABW SXM BES NCL VUT NZL
V
- 73 1 59 1 60 161 1 62 1 63 1 64 1 65 1 66 1 67 1 68 1 69 1 70 171 1 72 1 73 1 74 1 75 1 76 1 77 1 78 1 79 1 80 181 1 82 1 83 1 84 1 85 1 86 1 87 1 88 1 89 1 90 19 1 1 92 1 93 1 94 195 1 96 1 97 1 98 1 99 200 20 1 202 203 204 205 206 207 208 209 2 10 211
Nicaragua Niger (the) Nigeria Niue Norfolk Island Norway Northern Mariana Islands (the) United States Minor Outlying Islands (the) Micronesia ( Federated States of) Marshall Islands (the) Palau Pakistan Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines (the) Pitcairn Poland Portugal Guinea-Bissau Timor-Leste Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation (the) Rwanda Saint Barthelemy Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha Saint Kitts and Nevis Anguilla Saint Lucia Saint Martin ( French part) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Viet Nam Slovenia Somalia South Africa Zimbabwe Spain South Sudan Sudan (the)
NIC NER NGA NIU NFK NOR MNP UMI FSM MHL PLW PAK PAN PNG PRY PER PHL PCN POL PRT GNB TLS PRI QAT REU ROU RUS RWA BLM SHN KNA AIA LCA MAF SPM VCT SMR STP SAU SEN SRB SYC SLE SGP SVK VNM SVN SOM ZAF ZWE ESP SSD SDN
- 74 212 213 214 215 216 217 218 219 220 2 21 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249
Western Sahara* Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Tajikistan Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago United Arab Emirates (the) Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands (the) Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates (the) United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland (the) United States Minor Outlying Islands (the) United States of America (the) Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela (Bolivarian Republic of) Viet Nam Virgin Islands (British] Virgin Islands (U. S. ) Wallis and Futuna Western Sahara* Yemen Zambia Zimbabwe
ESH SUR SJM
swz SWE CHE SYR TJK THA TGO TKL TON TIO ARE TIO TUN TUR TKM TCA TUV UGA UKR ARE GBR UMI USA URY UZB VUT VEN VNM VGB VIR WLF ESH YEM ZMB ZWE
- 75 -
E.
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ ATAU PENGAJUAN
SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ ATAU PENGAJUAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak
......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
NPWP
........................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ wakil dari* Nama Wajib Pajak
............................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPWP
.......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Pengampunan Pajak,
D D
dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mencabut permohonan: pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas: SPT . . . masa/ tahun pajak . . . . ; pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/ atau Surat Tagihan Pajak yang didalamnya terdapat pokok pajak yang terutang atas: SKP nomor . . . . . . . dengan nomor BPS . . . . . . . . . . . . ;
D D D D D
D
STP nomor . . . . . . . dengan nomor BPS . . . . . . . . . . . . ; pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas: SKP nomor . . . . dengan nomor BPS . . . . . . . . . . . . ; STP nomor . . . dengan nomor BPS . . . . . . . . . . . . ; keberatan atas: SKP nomor . . . . dengan nomor BPS . . . . . . . . . . . . ; Bukti Potong nomor . . . dengan nomor BPS. . . ; pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas: . . . . . . . . nomor . . . . dengan nomor BPS . . . . . . . . . . . . ; banding atas: SK Keberatan nomor . . . . dan/ atau gugatan atas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; dan/ atau peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/ atau Gugatan nomor
- 76 -
Yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/ atau Putusan atas permohonan tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , tg l . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Meterai Rp. 6000
- 77 -
F. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak NPWP Alamat Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan) : Nama Wajib Pajak NPWP Alamat Dengan ini menyatakan bahwa: 1.
Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang Undang Nomor 1 1 Tahun 20 16 tentang Pengampunan Pajak
2.
Adalah benar bahwa peredaran usaha saya pada tahun terakhir tidak lebih dari Rp4. 800.000.000,00 dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai berikut: No.
Bulan
1.
Januari
2.
Februari
3.
Maret
4.
April
5.
Mei
6.
Juni
7.
Juli
8.
Agustus
9.
September
10.
Oktober
1 1.
November
12.
Desember
Nilai Peredaran Usaha (Rp)
TOTAL
/v
- 78 -
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya .
. . . . " " . . . . . . . " . ' tgl" . . . . . . . . . . . . . . . . . Wajib Pajak/ Wakil Stempel Meterai Rp. 6000
- 79 -
G. CONTOH CARA PENGHITUNGAN BESARNYA TUNGGAKAN PAJAK YANG DILAKUKAN SECARA PROPORSIONAL 1. Dalam hal Wajib Pajak badan mempunyai utang pajak yang tercantum dalam Surat Ketetapan Pajak Pajak Penghasilan Tahun Pajak 2013 dengan jumlah pokok pajak sebesar Rp l 0.000.000. 000,00 dan sanksi administrasi berupa
bunga sebesar
Rp2.400.000. 000,00 dan Wajib
Pajak
telah
melakukan pembayaran secara bertahap sebesar Rp6.200.000.000,00, cara penghitungan besarnya Tunggakan Pajak yang harus dilunasi oleh Wajib pajak adalah sebagai berikut: . Rpl 0. 000. 000. 000,00 - ( '. Rp6 . 200. 000 . 000,00 x Rpl 0. 000. 000. 000,00 ) Rp1 2. 400. 000. 000, 00
=
Rp5. 000. 000. 000, 00
2. Dalam hal Wajib Pajak berstatus Pengusaha Kena Pajak mempunyai utang pajak yang tercantum dalam Surat Ketetapan Pajak Pajak Pertambahan Nilai barang dan jasa Masa Pajak Desember 2014 dengan jumlah pokok pajak sebesar Rp l .000.000.000,00 dan sanksi administrasi berupa bunga sebesar Rp120.000.000,00 serta kenaikan sebesar Rp280. 000. 000,00 dan Wajib Pajak telah melakukan pembayaran secara bertahap sebesar Rp350. 000.000,00, cara penghitungan besarnya Tunggakan Pajak yang harus dilunasi oleh Wajib pajak adalah sebagai berikut: Rpl . 000 . 000. 000 , 00 - ( Rp.350 . 000. 000, 00 x Rpl . 000 . 000. 000, 00 ) = Rp750 . 000. 000,00 Rpl . 400.000. 000 , 0 0
3. Dalam hal Wajib Pajak orang pribadi mempunyai utang pajak yang tercantum dalam Surat Ketetapan Pajak Pajak Penghasilan Tahun Pajak 2010 sebesar Rp l .000.000.000,00 dengan tidak terdapat data mengenai rincian besarnya pokok pajak serta sanksi administrasi dan Wajib Pajak telah melakukan pembayaran secara bertahap sebesar Rp500.000. 000,00, cara penghitungan besarnya Tunggakan Pajak yang harus dilunasi oleh Wajib pajak adalah sebagai berikut: . Pe nghitungan be sarnya pokok paj ak: Rpl . 000 . 000. 000,00 x
1 00% 148%
RpS75.675 . 675,68
· Pe nghitungan be sarnya sanksi administrasi: Rpl . 000 . 000. 000,00 x .
48% 148%
Rp.324 . 3 24 . 324, 32
: Pe nghitungan be sarnya Tunggakan Paj ak yang harus dilunasi: RpS75. 675 . 675,68 - ( . RpS00. 000. 000, 00 x
RpS75 . 675 . 675,68 ) Rpl . 000. 000. 000, 00
Rp.337. 837 . 837, 84
)()
- 80
4. Dalam hal berstatus Pengusaha Kena Pajak mempunyai utang pajak yang tercantum dalam Surat Ketetapan Pajak Pajak Pertambahan Nilai barang clan jasa Masa Pajak Januari 2010 sebesar Rp2. 500.000.000,00 dengan tidak terdapat data mengenai rincian besarnya pokok pajak serta sanksi administrasi dan Wajib Pajak telah melakukan pembayaran secara bertahap sebesar Rp l . 000. 000. 000,00, cara penghitungan besarnya Tunggakan Pajak yang harus dilunasi oleh Wajib pajak adalah sebagai berikut: ' Pe nghitungan be sarnya p:ikok paj ak: 1 00% = Rpl .689 . 189. 1 89, 1 9 Rp2 . 500 . 000. 000, 00 x 1 48% Pe nghitungan be sarnya sanksi administrasi: Rp8 1 0 . 8 1 0 . 8 1 0 , 8 1 Rp2 . 500. 000. 000, 00 x 48% 1 48% Pe nghitungan be sarnya Tunggakan Paj ak yang harus dilunasi : . Rpl . 689 . 1 89 . 189, 1 9 - ( Rpl . 000. 000. 000,00 x Rpl .689 . 189. 189, 1 9 ) = Rpl . 0 1 3 . 5 1 3 . 5 1 3 , 5 1 Rp2. 500 . 000. 000,00
){)
- 81 -
H. CONTOH
FORMAT
SURAT
PERMINTAAN
INFORMASI
TERTULIS
MENGENAI JUMLAH PAJAK YANG TIDAK ATAU KURANG DIBAYAR ATAU TIDAK SEHARUSNYA DIKEMBALIKAN [KOP BADAN] 1 . Untuk WP Badan Nomor . . . . (tanggal) . . . . . . Permintaan
Hal
Informasi
Tertulis
Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau
Kurang
Dibayar Atau Tidak
Seharusnya Dikembalikan Yth Direktur Jenderal Pajak u. p. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengan hormat, Sehubungan dengan pengaJuan pengampunan pajak, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPWP Alamat Pekerjaan/ Jabatan bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak: Nama NPWP Alamat dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau tidak seharusnya dikembalikan atas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Bukti Permulaan atau Surat Perintah Penyidikan N omor . . . . . . . . . . . tanggal. . . . . . . . .
1!IJ
- 82
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
( tanda tangan) . . . (nama Wajib Pajak) . . .
- 83
2 . Untuk Wajib PajakOrang Pribadi Yth Direktur Jenderal Pajak u.p. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
Hal:
Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak
Atau
Kurang
Dibayar
Atau
Tidak
Seharusnya
Dikembalikan
Dengan hormat, Sehubungan dengan pengaJuan pengampunan pajak, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPWP Alamat Pekerjaan/ Jabatan dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak
yang
dikembalikan
tidak atas
atau
kurang dibayar atau
yang
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tidak
seharusnya
berdasarkan
Surat
Perintah Pemeriksaan Bukti Permulaan atau Surat Perintah Penyidikan Nomor . . . . . . . . . . . tanggal. . . . . . . . . Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih. (tanda tangan) . . . (nama Wajib Pajak) . . .
- 84 -
I. C O NTOH
FORMAT
SURAT
PERMOHONAN
PENCABUTAN
ATAS
PERMOHONAN DAN/ ATAU PENGAJUAN . . .
Nomor Lampiran: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hal ·
: Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/ atau Pengajuan . . .
Yth. Direktur Jenderal Pajak u . b . Kepala KPP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NPWP Jabatan Alamat Nomor Telepon Bertindak selaku
D D
Wajib Pajak Wakil
D Kuasa
dari Wajib Pajak Nama NPWP Alamat bersama ini mengajukan pencabutan atas . . . : N omor dan tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perihal surat Penandatangan Bertindak selaku Alasan pencabutan (produk hukum) adalah untuk memenuhi syarat pengajuan Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang - Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
- 85 -
D emikian
surat
permohonan
pencabutan
atas
permohonan
dan / a tau
pengajuan . . . kami sampaikan untuk dapat disetuj ui .
Waj ib Paj ak/ Wakil/ Kuasa**)
Tembusan : 1 . D irektur Jenderal Paj ak; 2 . Kepala Kanwil DJP . . . . . . . Keterangan : 1 . B eri tanda X pada 2 . *)
D
yang sesuai .
: Diisi salah satu yang sesuai .
3 . **) : Diisi salah satu yang se suai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengaj uan keberatan ditandatangani oleh kuasa, harus dilampiri Surat Kuasa Khusus
- 86 -
J.
FORMAT SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK Nomor : KET -. . . / PP/ WPJ. . . / . . . . .
Dengan ini Menteri Keuangan Republik Indonesia menerangkan bahwa: Nama NPWP Alamat telah menyampaikan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak yang diterima tanggal . . . . oleh Kantor Pelayanan Pajak... atau... (tempat lain yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan) dengan tanda terima nomor . . . . Terhadap Wajib Pajak berlaku ketentuan Pengampunan Pajak sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. Dengan ringkasan informasi harta sebagai berikut: Deklarasi Uraian
No
Dalam Negeri (Rupiah)
1
Repatriasi ( Rupiah)
Nilai Harta Bersih per Tanggal 31 Desember 2015
2
Uang Tebusan: a. Berdasarkan Surat Pernyataan Harta I b. Berdasarkan Surat Pernyataan Harta II)* C.
Berdasarkan Surat Pernyataan III) *
*) Apabila Surat Pernyataan kedua clan/ atau ketiga disampaikan
Deklarasi Luar Negeri (Rupiah)
- 87 -
Rincian daftar harta yang diungkapkan adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Surat Keterangan ini.
. . . . . . . . . . . . . . . .,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. n. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA KANTOR WILAYAH DJP,
Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 88
DAFTAR HARTA YANG DIBERIKAN FASILITAS PENGAMPUNAN PAJAK NILA! NO
KODE
NAMA
TAHUN
NILA!
HARTA
HARTA
PEROLEHAN
HARTA
YANG DIALIHKAN KETERANGAN** KE DALAM NEGERI*
*) Jika ada harta yang dialihkan ke dalam negeri **) Diisi jika ada tambahan informasi
................,..................... a.n. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA KANTOR WILAYAH DJP,
Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 89
DAFTAR HARTA YANG DIBERIKAN FASILITAS PEMBEBASAN PENGENAAN PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGALIHAN HAK
Atas nama NPWP KODE
NO
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PERO LEHAN
NILAI HARTA
Keterangan: A. Pembebasan Pengenaan Pajak Penghasilan atas pengalihan hak diberikan atas: a.
Harta tidak bergerak berupa tanah dan/ atau bangunan; dan/ atau
b.
Harta berupa saham,
B. Atas pengalihan hak tersebut dibebaskan apabila: a.
permohonan pengalihan hak; atau
b.
penandatanganan surat pernyataan oleh dua belah pihak di hadapan notaris yang menyatakan bahwa Harta sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf a adalah benar milik Wajib Pajak yang mengajukan permohonan Pengampunan Pajak, dalam hal Harta tersebut belum dapat diajukan permohonan pengalihan hak;
dilakukan paling lambat tanggal . . . . . . . . . .
................,..................... a.n. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA KANTOR WILAYAH DJP,
Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 90 -
K. CONTOH CARA PENGHITUNGAN BESARNYA UANG TEBUSAN ATAS SURAT PERNYATAAN KEDUA ATAU KETIGA 1. Wajib Pajak orang pribadi telah menyampaikan Surat Pernyataan yang mengungkapkan Hartanya yang berada di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam periode sejak Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku sampai dengan tanggal 30 September 2016, cara penghitungan besarnya Uang Tebusan atas Surat Pernyataan adalah sebagai berikut: Be sarnya Uang Te busan untuk Surat Pe rnyataan Nilai Harta Be rsih pada tanggal 3 1 Desembe r 20 1 5 Nilai Harta Be rsih dalam S PT PPh Te rakhir
=
Dasar Pe nge naan Uang Te busan
Uang Te busan yang dibayar ole h Wajib Paj ak
Rp1 5 . 000. 000 . 000 , 00 RpS . 000. 000 . 000 , 00 Rp l 5 . 000. 000. 000 , 00 RpS . 000. 000 . 000 , 00 Rp 1 0 . 000 . 000 . 000, 00
=
2% Rp l 0 . 000. 000 . 000 , 00 x Rp200 . 000. 000 , 00
Dalam hal terdapat Harta yang berada di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang belum diungkapkan oleh Wajib Pajak dalam Surat Pernyataan pertama dan Wajib Pajak mengungkapkannya dalam Surat Pernyataan yang disampaikan masih dalam periode sejak Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku sampai dengan tanggal 30 September 2016, cara penghitungan besarnya Uang Tebusan atas Surat Pernyataan kedua adalah sebagai berikut: Be sarnya Uang Te busan untuk Surat Pernyataan ke dua Nilai Harta Be rsih pada tanggal 3 1 De se mbe r 20 1 5 (te rmasuk Harta tambahan se be sar Rp20. 000. 000. 000, 00) · Nilai Harta Be rsih dalam SPT PPh Te rakhir
Rp35 . 000 . 000 . 000,00
Dasar Pe nge naan Uang Te busan
Rp35 . 000. 000. 000,00 RpS . 000. 000. 000,00 Rp30. 000. 000. 000,00
: dikurangi Dasar Pe nge naan Uang Te busan yang te rcantum dalam Surat Ke te rangan atas Surat Pe rnyataan pe rtama ' Dasar Pe nge naan Uang Te busan yang harus dibayar untuk , Surat Pe rnyataan ke dua , Uang Te busan yang dibayar oleh Waj ib Paj ak
RpS. 000. 000. 000,00
Rpl 0 . 000. 000. 000,00 Rp20 . 000. 000. 000,00 2% Rp20 . 000. 000. 000,00 x Rp400. 000. 000,00
- 91 -
2. Wajib Pajak orang pribadi telah menyampaikan Surat Pernyataan yang mengungkapkan Hartanya yang berada di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam periode sejak Undang-Undang Pengampunan Pajak
berlaku
sampai
dengan tanggal 30
September 2016,
cara
penghitungan besarnya Uang Tebusan atas Surat Pernyataan adalah sebagai berikut: Be sarnya Uang Te busan untuk Surat Pe rnyataan Nil ai Harta Be rsih pada tanggal 3 1 D e s e mbe r 20 1 5 Nilai Harta Be rsih dalam S PT PPh Te rakhir
=
Dasar Pe nge n aan Uang Te busan
U ang Te bus an yang dibayar ole h Waj ib Paj ak
Rp l 5 . 00 0 . 000 . 000 , 00 Rp5 . 000 . 00 0 . 000 , 0 0 Rp l 5 . 000 . 000 . 000 , 00 Rp5 . 00 0 . 000 . 000 , 00 Rp 1 0 . 000 . 000. 000 , 00
=
2% Rp l 0 . 00 0 . 000 . 000 , 00 x Rp200 . 00 0 . 000 , 00
Dalam hal terdapat Harta yang berada di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang belum diungkapkan oleh Wajib Pajak dalam Surat Pernyataan pertama dan Wajib Pajak mengungkapkannya dalam Surat Pernyataan yang disampaikan dalam periode sejak tanggal 1 Oktober 2016 sampai dengan tanggal 31 Desember 2016, cara penghitungan besarnya Uang Tebusan atas Surat Pernyataan kedua adalah sebagai berikut: Be sarnya Uang Te busan untuk Surat Pe rnyataan ke dua . Nilai Harta Be rsih pada tanggal 3 1 De se mbe r 20 1 5 : (te rmasuk Harta tambahan s e be sar Rp20 . 000. 000. 000, 00) : Nilai Harta Be rsih dalam SPT PPh Te rakhir
Rp35 . 000. 000. 000, 00
• Dasar Pe nge naan Uang Te busan
Rp35 . 000.000. 000, 00 Rp5 . 000. 000 . 000,00 Rp30 . 000. 000. 000 , 0 0
. dikurangi D asar Pe nge naan U ang Te bus an yang te rcan tum : dalam Surat Ke te rangan atas Surat Pe rnyataan pe rtama Dasar Pe nge naan Uang Te busan yang harus dibayar untuk , Surat Pe rnyataan ke dua U ang Te busan yang dibayar ole h Wajib Paj ak
Rp5 . 000. 000 . 000,00
Rpl 0 . 000. 000 . 000,00 Rp2 0 . 000 . 000 . 000, 00 3% Rp20 . 000. 000. 000,00 x Rp600 . 000. 000,00
- 92
3. Wajib Pajak orang pribadi telah menyampaikan Surat Pernyataan yang mengungkapkan Hartanya yang berada di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam periode sejak Undang-Undang Pengampunan Pajak
berlaku
sampai
dengan tanggal
30
September 2016,
cara
penghitungan besarnya Uang Tebusan atas Surat Pernyataan adalah sebagai berikut: Be sarnya Uang Te busan untuk Surat Pe rnyataan Nilai Harta Bersih pada tanggal 3 1 De sembe r 20 1 5 Nil ai Harta Bersih dalam S PT PPh Te rakhir
=
Rpl S . 000. 000 . 000 ,00 Rp5 . 000. 000 . 000 , 00
Dasar Pe nge naan Uang Te busan
=
Rp 1 5 . 000. 000 . 000 ,00 Rp5 . 000. 000. 000 , 00 Rpl 0 . 000. 000 . 000 , 00
Uang Te busan yang dibayar ole h Waj ib Paj ak
=
2% Rpl 0 . 000. 000 . 000 , 00 x Rp200. 000 . 000, 00
Dalam hal Wajib Pajak mengungkapkan nilai Harta dalam Surat Pernyataan kedua lebih kecil dari nilai Harta yang diungkapkan dalam surat pernyataan pertama sehingga mengakibatkan adanya pengurangan nilai Harta dan Surat Pernyataan kedua disampaikan dalam periode sejak tanggal 1 Januari 201 7 sampai dengan tanggal 31 Maret 2017, cara penghitungan besarnya Uang Tebusan atas Surat Pernyataan kedua adalah sebagai berikut: Be sarnya Uang Te busan untuk Surat Pe rnyataan ke dua , Nilai Harta Be rsih pada tanggal 3 1 De se mbe r 20 1 5 j (te rmasuk Harta dalam Surat Pe rnyataan pe rtama) : Nilai Harta Be rsih dalam SPT PPh Te rakhir
Rp1 2 . 00 0 . 0 0 0 . 000,00
: Dasar Pe nge naan Uang Te busan
Rp1 2 . 000. 000 . 000, 0 0 Rp5 . 0 00 . 000 . 00 0 , 0 0 Rp7 . 0 00 . 000 . 0 0 0 , 0 0
: dikurangi Dasar Pe nge naan U ang Te bus an yang te rcan tum , dalam Surat Ke te rangan atas Surat Pe rnyataan pe rtama Dasar Pe nge naan Uang Te busan yang harus dibayar untuk : Surat Pe rnyataan ke dua , Uang Te busan yang dike mbalikan ke pada Waj ib Paj ak
Rp5 . 000 . 00 0 . 0 0 0 , 0 0
Rpl 0 . 00 0 . 000. 000,00 -Rp3 . 00 0 . 0 0 0 . 0 0 0 , 0 0
2% Rp3 . 000 . 00 0 . 0 0 0 , 0 0 x Rf60 . 00 0 . 0 0 0 , 0 0
- 93
L.
CONTOH FORMAT LAPORAN PENGALIHAN D A N REALI S A SI INVESTASI HARTA TA MBAHAN LA PORAN PENGALIHAN D A N REALI S A SI INVESTASI HARTA TAMBAHAN
NAMA WP: NPWP : PERIODE TAHUN KE JENIS INVESTASI
LOKASI HARTA
NO
KODE HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
NEGARA
ALAMAT
NILA! HARTA YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (RUPIAH)
SBN
NILA!
OBLIGASI BUMN
Tanggal Mulai Inve stasi
S UBTOTAL
\
• �
�
NILA!
Tanggal Mulai Inve stasi
INVESTASI KEUANGAN PADA BANK YANG DITU NJU K MENTER!
PRODUK INVESTASI LAIN SESUAI U U TA
Tanggal NILA!
Mulai Inve stasi
NILA!
Tanggal Mulai lnve stasi
PRO DUK INVESTASI LAIN TIDAK SESU� UU TA
Tanggal NILA!
Mulai Inve stasi
KETERANGAN
- 94
M.
CONTOH FORMAT LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA
DI
DALAM
WILAYAH
NEGARA
KESATUAN
REPUBLIK
INDONESIA LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA NAMA WP: NPWP: PERIODE TAHUN KENO
KODE HARTA
TAHUN PERO LEHAN
NAMA HARTA
ALAMAT
NILAI HARTA
KETERANGAN
SUBTOTAL ..........., .................. Tanda Tangan/ Cap Perusahaan . . . . . . Nama . . . . . .
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO Salin.an sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum . U . Kernenterian
'f--
UWON� 9 703100 7'
