CVZ. magazine. Depressie kent vele verschijningsvormen

CVZ. magazine

www.cvz.nl 16e jaargang | nummer 1 | april 2013

kwartaalblad van het College voor zorgverzekeringen

“Depressie kent vele verschijningsvormen” Peter van der Kort over zijn ervaringen met depressie

“Concepten in de psychiatrie rammelen” Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie wil onderzoek, diagnostiek en behandeling verbeteren

“We weten nog te weinig van vrouwen” Een pleidooi voor sekse specifieke geneeskunde

Inhoudsopgave

voorwoord

ANNETTE VAN DER ELST

Regels Een dagelijkse lage dosering aspirine voor mensen met hartklachten? Zinvol voor mannen wellicht, maar niet voor vrouwen. Aspirine werkt bij vrouwen niet preventief tegen hart- en vaatziekten. Zo ook hebben roken en (te veel) alcohol heel andere effecten op vrouwen dan op mannen. Niet vanwege het gemiddeld lagere lichaamsgewicht, maar vanwege een andere werking van het lichaam, zegt hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschap Toine Lagro-Janssen in dit CVZ magazine. Roken werkt bij vrouwen direct op de vaatwand van de luchtpijptak. Waarom dat zo is, is niet duidelijk. Alcoholisme heeft ook om sociale redenen een kwalijker effect op vrouwen dan op mannen: heeft de aan alcohol verslaafde man een vrouw, dan zal zij er vaak voor zorgen dat hij toch gezond eet. De partners van drinkende vrouwen onttrekken zich meestal aan de ellende thuis, zijn drinkende vrouw takelt sneller af, heeft eerder een vitaminetekort. Het onderliggende concept voor onderzoek, diagnostiek en behandeling klopt niet, want te vaak gebaseerd op de man, concludeert Lagro-Janssen.

Dat concepten die ten grondslag liggen aan onderzoek, diagnostiek en behandeling niet helemaal juist zijn, geldt ook voor de psychiatrie, volgens epidemioloog Peter de Jonge:“Psychiatrische concepten rammelen. Diagnoses hangen af van klachten, niet van oorzaken. Men doet te vaak alsof klachten bij al die mensen één etiologie hebben, waarvoor één behandeling werkt. Dat is onjuist: de ene depressieve patiënt slaapt veel, de ander juist niet, bij de een helpt het om te gaan hardlopen, bij de ander is dit juist contra-effectief.” Beide wetenschappers pleiten in dit blad voor een kritische beschouwing van de concepten waar onderzoekers, maar ook behandelaars en beleidsmakers in de zorg mee werken. Dat zal ook voor het CVZ, bij pakketbeheer en richtlijnontwikkeling, de grote uitdaging zijn komende tijd: om algemene principes te hanteren in het pakketbeheer en tegelijkertijd recht te doen aan individuele verschillen – niet als uitzondering op een regel, maar als regel. Annette van der Elst [email protected]

Annette van der Elst is hoofdredacteur van CVZ Magazine [email protected]

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) op het terrein van de sociale ziektekostenverzekeringen: de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de AlgemeneWet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).

13

23

(SC&B) van het CVZ. | Hoofdredactie Michiel Geldof (uitgever) en Annette van der Elst (productie) | Eindredactie Annette van der Elst Aan dit nummer werkten mee Dik Binnendijk, Hans van den Boogaard, Werry Crone, Eduard Ernst, Thomas Fasting, Corina de Feijter, Mirjam van der Hoek, Noël Houben, Jos Leijen, Marco Okhuizen, Angela Rijnen, Florentijn van Rootselaar, David Rozing, Els van Thiel, Ron Zwagemaker

2

CVZ magazine | april 2013 - www.cvz.nl

1 | april 2013

College voor zorgverzekeringe n

“Depressie kent vele verschijningsvormen”

Peter van der Kort over zijn ervaringen met depressie

Hoogleraar Psychiatrisc he Epidemiologie wil onderzoek, diagnostiek en behandelin g verbeteren

“We weten nog te weinig van vrouwen ”

4 10 13

Een pleidooi voor sekse specifieke geneeskunde

‘We moeten nu eenmaal grenzen trekken’

Op de cover

CVZ-bestuursvoorzitter Arnold Moerkamp over het rapport Geneeskundige GGZ deel 2 in wording. “Spijtig dat de berichtgeving hierover onjuist was.”

De geestelijke gezondheidszorg Het CVZ wil voor zijn kwaliteitstaak richtlijnontwikkeling uit de praktijk leren hoe het patiëntenperspectief in professionele standaarden kan worden opgenomen en kijkt daarbij naar de ontwikkeling van de standaard depressie. Depressie is niet een ziekte die er bij iedereen hetzelfde uitziet. Kijk als behandelaar vooral naar de persoon die voor je zit, benadrukken cliënten.

‘Concepten in de psychiatrie rammelen’ Het ziektebeeld depressie is eigenlijk een vrij arbitraire verzameling symptomen. Toch stuurt het begrip onderzoek, diagnostiek en behandeling, zegt hoogleraar Epidemiologie Peter de Jonge.

Vroeg Eropaf Gemeenten en zorgverzekeraars kunnen meer doen om wanbetaling van de zorgpremie te voorkomen. Het Amsterdamse project Vroeg Eropaf is een goed voorbeeld.

Rubrieken

18

‘Neem genderverschillen op in richtlijnen’

22 23

“Voor vrouwen wordt niet goed gezorgd”

Vrouwen reageren soms heel anders op therapieën en geneesmiddelen dan vrouwen. Toine Lagro-Janssen houdt een pleidooi voor seksespecifieke geneeskunde.

“Vrouwen zijn ontevredener over de gezondheidszorg dan mannen. Daar hebben ze goede redenen voor” zegt gynaecoloog Bart Fauser.

‘Behandeling van kanker is evident beter’ Professor dr. Jan Schellens was acht jaar lang voorzitter van de commissie Farmaceutische Hulp bij het CVZ. Een afscheidsinterview over zijn voorzitterschap en over zijn werk als internist.

26

Harmonisatie van de manier van beoordelen

28

Huisartsen willen intensievere zorg bieden

het wijzigen van uw gegevens kunt u contact opnemen: per e-mail: [email protected] | telefonisch: 020 797 88 88 | via de website: ww.cvz.nl | per fax: 020 797 85 00

Druk De Bondt grafimedia communicatie bv, Barendrecht | Het CVZ magazine wordt uitgegeven door de afdeling Strategie, Communicatie & Bestuursondersteuning

kwartaalblad van het

www.cvz.nl

16e jaargang | nummer

“Concepten in de psychiatrie rammele n”

CVZ magazine, kwartaalblad van het CVZ | Een abonnement op het CVZ magazine is kosteloos. Voor het aanvragen of opzeggen van een abonnement, evenals voor

per post Postbus 320, 1110 AH Diemen | Ook voor de maandelijkse digitale nieuwsbrief kunt u zich kosteloos abonneren | per e-mail: [email protected] | Oplage 2500

28

C VZ magazine.

Klinisch Epidemioloog Patrick Bossuyt is onlangs benoemd tot voorzitter van de nieuwe onafhankelijke Wetenschappelijke Adviesraad bij het CVZ. “Ik hoop dat we zo het ideaal van zinnige, zuinige en noodzakelijke zorg dichterbij kunnen brengen.”

Huisartsen krijgen steeds meer taken. Kunnen zij dit wel aan? Ja, maar daar hebben zij wel ondersteuning bij nodig, zeggen Steven van Eijck en Pim Assendelft.

16 | Artsen zijn geen ingenieurs’ In de rubriek De Andere Blik werpt een relatieve buitenstaander een blik op de zorg. Deze keer: Eddy Houwaart, hoogarts en hoogleraar Medische Geschiedenis over medici door de eeuwen heen. “Een effectieve behandeling was vaak niet het resultaat van een goed idee. Een goed idee leidde niet altijd tot goede behandelingen.” 9 | Praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg In de nieuwe rubriek Wat doet de … over nieuwe zorgberoepen deze keer: de praktijkondersteuner GGZ, een beroep dat pas sinds 2008 bestaat. 31 | In de zorg met… Fysiotherapeute Anja Koedam vertelt over haar ziekte MS. “Ik ben als zorgverlener milder geworden.”

CVZ magazine | april 2013

3

Rapport geestelijke gezondheidszorg

‘We moeten nu eenmaal grenzen trekken’ “Een psychische klacht moet je zeker serieus nemen. Maar moet je de behandeling ervan altijd vergoeden vanuit de basisverzekering?” CVZ-voorzitter Arnold Moerkamp over het rapport Geneeskundige GGZ deel 2, waaraan het CVZ momenteel werkt.

Is een onderscheid tussen een psychische klacht en een stoornis wel een reëel criterium? “Dit onderscheid hebben we vorig jaar al gemaakt, en is per 1 januari 2013 door de minister van VWS ingevoerd. We constateerden dat bepaalde levensvragen de laatste jaren steeds meer gemedicaliseerd zijn, zoals psychische klachten als gevolg van problemen op het werk. Wij bagatelliseren die klachten niet, het zijn geen luxeproblemen. Maar de vraag is of deze in de curatieve geestelijke gezondheidszorg thuishoren. Voorheen kwamen mensen daarmee bij het algemeen maatschappelijk werk, bijvoorbeeld. Ook werkgevers en bedrijfsartsen kunnen in het voorkomen of oplossen van deze problemen een rol spelen. Overigens is de scheidslijn tussen klacht en stoornis niet hard, maar het is wel een werkzaam onderscheid. En is er een ander alternatief?”

Tekst: Annette van der Elst | Beeld: Thomas Fasting

Wat is het terrein van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg? Het CVZ zoekt naar verheldering welke behandelingen voor welke aandoeningen voor vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking komen. De scheidslijn tussen klacht en stoornis is daarbij een belangrijk criterium. Deze scheidslijn introduceerde het CVZ in het vorig jaar verschenen rapport Geneeskundige GGZ deel 1. In het binnenkort uit te komen vervolgrapport wordt dit onderscheid concreet gemaakt. Ook stelt het CVZ daarin een duidelijker structuur voor van de bekostiging van behandelingen waarbij meerdere specialismen zijn betrokken. Inmiddels heeft het conceptrapport, dat aan verschillende betrokken partijen ter consultatie is voorgelegd, veel stof doen opwaaien. “Veel reacties zijn gebaseerd op onjuiste berichtgeving”, zegt Arnold Moerkamp. “En dat is spijtig.”

4


Dit rapport bevat niet primair maatregelen om op de geestelijke gezondheidzorg te bezuinigen, zoals veel critici beweren? “Dit rapport is allereerst bedoeld om duidelijkheid te scheppen over wat wel en wat niet tot de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg behoort. Daarvoor moeten we nu eenmaal grenzen trekken, en over die grenzen is discussie. Wij constateren dat de afgelopen jaren steeds meer levensvragen zijn gepsychologiseerd en vervolgens gemedicaliseerd. Je kunt echter niet het hele leven in de verzekering stoppen. Ergens moet je een grens trekken tussen wat tot de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg behoort, en wat tot andere domeinen behoort. Wij doen dat door een onderscheid te maken tussen stoornissen en psychische klachten. Ook behandelingen waarvan de effectiviteit niet bewezen is, sluiten we van vergoeding uit. In die zin is er in dit rapport wel sprake van beperking van vergoedingen, en dat levert natuurlijk besparing van de kosten op.”

CVZ-bestuursvoorzitter Arnold Moerkamp: “Verkeerde berichtgeving was spijtig.”

Het rapport brengt nog een ander onderscheid aan: dat tussen soma en psyche. Volgens critici een volstrekt achterhaald onderscheid. “Ook het CVZ vindt dat je in de behandeling psyche en soma, geest en lichaam, niet kunt opdelen. Veel psychiatrische aandoeningen hebben immers een lichamelijke

component. Wat wij hierover zeggen, heeft echter te maken met de financiering van bepaalde behandelingen. Bij sommige complexe aandoeningen is die zeer verbrokkeld – financiering van de behandelingen hiervoor komt dan uit de AWBZ en uit de budgetten voor respectievelijk somatische medisch-specialistische zorg en de GGZ.” Kunt u hiervan een voorbeeld geven? “Neem een delier: daar zijn vaak verschillende specialismen bij betrokken, op somatisch en op psychologisch gebied. Een delier heeft een lichamelijke oorzaak, met tegelijkertijd psychische verschijnselen (zoals bewustzijnsverlies, wanen of angsten, red.). Het CVZ bepleit enkel de kosten van de behandelingen waarvan de hoofdbehandelaar een somatisch specialist is, zoals dat dus het geval is bij een delier, ten laste te brengen van het budget voor de medisch specialistische zorg en niet ten laste van het budget voor de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Uiteraard blijft intensieve samenwerking tussen de soma-

Definitief rapport Op 22 februari werd er een hoorzitting gehouden over het rapport over de Geneeskundige GGZ deel 2 tijdens een vergadering van de Adviescommissie Pakket (ACP). Deze commissie adviseert de Raad van Bestuur van het CVZ over uit te brengen rapporten. De hoorzitting gebeurde op verzoek van de ACP na een eerdere vergadering op 25 januari over het rapport. Vertegenwoordigers van bijna twintig organisaties en instellingen binnen de geestelijke gezondheidszorg waren op de hoorzitting aanwezig om hun reacties, die zij in veel gevallen eerder schriftelijk hadden toegestuurd, toe te lichten. Ook beantwoordden zij vragen van de leden van de ACP. De Adviescommissie gaat nu een advies voorbereiden dat zal meewegen bij het opstellen van een definitief rapport. Dit definitieve rapport zal voor de zomer uitkomen.

“Je kunt niet het hele leven in een verzekering stoppen” tische specialist en de psychiater als medebehandelaar geboden.” Een ander misverstand: kinderen die seksueel misbruikt zijn, krijgen geen zorg meer... “Het spreekt vanzelf dat iemand die een stoornis heeft als gevolg van een traumatische ervaring, zoals seksueel misbruik, wel een behandeling krijgt. Die kans is zeker bij kinderen zeer groot. De huisarts zal daarom bijna altijd doorverwijzen naar een psycholoog of psychiater. Die behandeling wordt uiteraard gewoon vergoed.” Over de huisarts gesproken: wordt diens rol ook groter bij de behandeling van psychische aandoeningen? “Wij zeggen in het rapport heel duidelijk dat de huisarts, en dat zal dan vaak de praktijkondersteuner zijn, veel meer kan doen voor mensen met psychische aandoeningen. Dit past helemaal bij ons streven naar zinnige en zuinige zorg. Ons advies is

dan ook dat zij daarin goed ondersteund moeten worden, niet alleen door een praktijkondersteuner. Zo moeten zij ook zelf psychiaters kunnen consulteren voor overleg. Dergelijke consulten worden nu niet vergoed, maar wij bepleiten hier wel een bekostiging voor te regelen. Dit is evenwel aan de politiek en niet aan ons. Het CVZ bepaalt het budget voor de huisartsen niet.” Wat gaat het CVZ met de kritiek op het rapport doen? “Zoals gezegd, we hebben nu nog maar een conceptdocument voor consultatie uitgebracht. We werken nu aan een advies. Daarin zullen we ook de reactie van onze Adviescommissie Pakket meewegen. Deze commissie zal op haar beurt de reacties van de veldpartijen in haar advies betrekken. Het definitieve rapport komt er ongetwijfeld anders uit te zien.” Voor meer informatie over het rapport Geneeskundige GGZ deel 2: www.cvz.nl.


5

Expertise van cliënt

Pilot professionele standaard depressie

Van der Kort oogt robuust in zijn bureaustoel, hij is monter en welbespraakt. Het gaat goed met hem, beaamt hij. Hij pakt een paar boekjes uit de kast: multidisciplinaire richtlijnen voor gebruik binnen Arkin. Pas in het laatste hoofdstuk staat wat de patiënt ervan vindt, wijst hij. “Het is jammer dat er binnen de geestelijke gezondheidszorg nog te weinig gebruikgemaakt wordt van de expertise van de cliënt.” Artsen vinden het moeilijk als anderen een kijkje willen nemen in hun keuken, heeft hij gemerkt. Ervaringskennis wordt ook niet gezien als een bruikbaar instrument voor onderzoek. Het zou te subjectief zijn, te moeilijk om in cijfers vast te leggen. Bij ervaringskennis gaat het om verhalen, om kwalitatieve gegevens; evidencebased onderzoek stoelt daarentegen op kwantitatieve gegevens en wordt daarom hoger aangeslagen. “Een synthese zou prachtig zijn!” De Cliëntenraad van Arkin is een voorstander van vraaggestuurde zorg. “Maar bij die woorden beginnen behandelaars zorgelijk te fronsen”, zegt Van der Kort. “Dat is ech-

‘Stem van cliënt moet krachtiger doorklinken’ Het was een lelijke streep door de rekening toen Peter van der Kort een zware depressie kreeg. Midden in zijn studie geneeskunde glipte hem alles door de vingers. Ruim vijftien jaar en drie depressies verder weet hij hoe belangrijk het is dat behandelaars en patiënten gelijkwaardige partners zijn. Als coach van de cliëntenraad van de Amsterdamse GGZ-instelling Arkin benadrukt hij dit steeds weer. Tekst: Els van Thiel Beeld: Ron Zwagemaker, Marco Okhuizen (HH)

Een depressie? Peter van der Kort wilde het niet accepteren. Een dipje, dacht hij, het zou wel overgaan. Maar intussen zat zijn geneeskundestudie totaal in het slop, verslonsde zijn huis en had hij geen greintje energie meer. Goedbedoelde adviezen van familie werkten averechts. Van der Kort (49) kroop alleen maar verder in zijn schulp. En aanvankelijk had hij geen idee wat er met hem aan de hand was. “Ik kan niks, ik doe niks, ik wil niks. Ik zie er geen heil meer in”, schetst hij zijn situatie van destijds, halverwege de jaren negentig. “Omdat mijn studie alles voor me betekende, bleef ik maar doormodderen.” Toen Studiefinanciering liet weten dat het welletjes was, begon Peter plannen te beramen om een eind aan zijn leven te maken. “Ik wist hoe, waar en wanneer.” Daar schrok hij zelf zo van dat hij met lood in de schoenen een afspraak maakte met een studentenpsycholoog. Die verwees hem onmiddellijk door naar een psychiater. Hij kreeg gesprekstherapie en antidepressi-

6


va. “Ik merkte dat de medicijnen de donkerste en scherpste kanten van mijn depressie afslepen.” Met zijn behandelaar klikte het niet echt, maar hij zei er niets van, was te timide, voelde zich te kwetsbaar. Zo goed en zo kwaad als het ging krabbelde hij op en vond een baan als begeleider in de verstandelijk-gehandicaptenzorg. “Het was meer overleven dan leven. Ik stortte me in mijn werk om mijn eigen problemen niet te hoeven zien.”

Groepstherapie Na een jaar of vijf liep het opnieuw mis. Dit keer zocht hij eerder hulp. Een deeltijdopname van een jaar met drie dagen groepstherapie per week hielp hem er bovenop. Een zware tijd, hij wou er menigmaal het bijltje bij neergooien, maar achteraf vindt hij het de beste investering die hij ooit gedaan heeft. Toch was het een paar jaar later weer raak, hoewel deze derde depressie minder ingrijpend was dan de vorige. Hij had geleerd om beter met zijn kwetsbare kanten om te gaan. En de groepstherapie had hem ervan doordrongen dat de aloude drie R’s voor hem wezenlijk zijn: rust, rein-

heid en regelmaat. Wat hij – binnenvetter – ook had geleerd, was praten over wat hem bezighoudt, ook als het niet goed gaat. Van der Kort is sinds 2004 coach en ondersteuner van de Cliëntenraad van Arkin, een overkoepelende GGZ-instelling die in Amsterdam en omstreken werkt op het gebied van psychiatrie en verslavingszorg. Hij heeft moeten accepteren dat zijn professionele inzetbaarheid begrensd is; hij werkt achttien uur per week. Collega’s zijn op de hoogte van zijn neiging om weg te duiken als het niet lekker loopt. Daar zijn over en weer afspraken over gemaakt. “Ik kan mezelf zijn, gewoon een collega die soms last heeft van een depressie.” Een lage dosering antidepressiva fungeert als extra steun in de rug. Hij heeft ook zijn eigen veiligheidsmechanismen ingebouwd, om de bovengenoemde drie R’s te garanderen. En bovenal – Van der Kort gaat stralen als hij over haar praat – ondervindt hij veel steun van zijn vrouw, met wie hij nu vijf jaar getrouwd is. Dat is op één lijn met het supported living model, een nieuwe benadering die bij Arkin, maar ook bij andere zorginstellingen de laatste jaren opgeld doet. Van verzorging en beheersing naar steun. De cliënt vormt zelf een ondersteuningssysteem om zich heen van mensen bij wie hij zich veilig voelt en die hem bijstaan.

Gelijkwaardigheid Als Van der Kort één ding heeft geleerd in al die jaren, is het wel dat depressie vele verschijningsvormen kent. Het is niet één ziekte die er bij iedereen hetzelfde uitziet. Er zijn verschillende vormen die allemaal andere achtergronden hebben en een

Pilots Kwaliteitsinstituut

Peter van der Kort: “Depressie is niet één ziekte”.

andere behandeling nodig hebben, zelfs als ze zich voordoen bij een en dezelfde cliënt. Zelf heeft hij zijn drie depressies als zeer verschillend ervaren. Daarom, benadrukt hij, is het zo belangrijk dat behandelaars in de eerste plaats kijken naar wíé de persoon is die tegenover hen zit. Wat heeft hij op dát moment nodig? Wat wil hij? Wat zijn z’n doelen en hoe kan hij die bereiken? Aan aandacht voor de specifieke behoeften van cliënten wil het nog wel eens schorten, zegt Van der Kort. “Beter worden doe je uiteindelijk zelf, de behandelaar begeleidt en ondersteunt dat proces.” De professionele standaard depressie die momenteel wordt ontwikkeld, zou volgens hem dan ook

nadrukkelijk aandacht moeten schenken aan de gelijkwaardigheid van behandelaar en cliënt. De stem van de cliënt zou dan ook krachtiger moeten doorklinken bij de ontwikkeling van professionele zorgstandaarden voor de geestelijke gezondheidszorg. “De zorgstandaard moet ook niet té directief worden, niet te dichtgetimmerd”, vervolgt Van der Kort. “Het mag niet gebeuren dat een cliënt op basis van een bepaalde score uit het diagnostisch handboek een bepaalde richting op gemanoeuvreerd wordt. Het uitgangspunt moet zijn: waarmee kan ik u op dit moment het beste helpen?”

Het Kwaliteitsinstituut wil leren van projecten om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Hiervoor is een selectie gemaakt van zes onderwerpen. De pilot depressie richt zich op twee belangrijke vragen: wat zijn de meest effectieve en kostenefficiënte behandelingen voor mensen met een depressie? En hoe geven we cliënten de plaats die hun toekomt in de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden? In de pilot depressie werken het Landelijk Platform GGz (de cliënten- en patiëntenverenigingen), Significant, het Trimbos Instituut en het Kwaliteitsinstituut samen aan de totstandkoming en uitvoering van een goed functionerende zorgketen voor mensen met een depressie. Uiteindelijk moeten de beste behandelingen ingebed zijn bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Kijk voor meer informatie over deze pilot: www.cvz.nl, onder Kwaliteitsinstituut, leren uit de praktijkpilots.


7

Nieuwe zorgberoepen

WAT DOET DE…

Reiken naar hoger How to meet an angel. Dit kunstwerk van de Russisch-Amerikaanse kunstenaars Ilya en Emilie Kabakov siert de gevel van Mentrum (Arkin) Kliniek Eerste Constantijn Huygensstraat in Amterdam, een kliniek voor mensen met ernstige psychiatrische problematiek. Het kunstwerk uit 2009 riep bij omwonenden weerstand op: zij zagen er een oproep of uitbeelding van een zelfmoordpoging in. Mentrum evenals de cliëntenraad deelt de visie van de kunstenaars dat het kunstwerk staat voor het reiken naar het hogere, hoop op verbetering en het streven naar herstel. De cliëntenraad ziet het kunstwerk, en de centrale plaats die het inneemt, als een eerbetoon aan cliënten. “Het kunstwerk, waarin een mens centraal staat die zijn uiterste best doet boven zijn moeilijk-heden uit te stijgen, zal een bron van inspiratie vormen.”

“Zware bijwerkingen werden slechts terloops genoemd”

8


PRAKTIJKONDERSTEUNER GGZ? Welke beroepen en opleidingen hebben we in de toekomst nodig in de gezondheidszorg? Daarover adviseert het CVZ de minister van VWS. Reden voor CVZ Magazine om (innovatieve) beroepen en opleidingen onder de loep te nemen. Deze keer aandacht voor de Praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH GGZ). Programmaleider Cor Vernooij van de Hogeschool Rotterdam over een beroep dat pas sinds 2008 bestaat.

ter niet nodig, want een vraag is niet meer of minder dan een uitnodiging om samen in discussie te gaan over waarom een bepaald middel, therapie of training nuttig en nodig is voor de cliënt.” Gedeelde verantwoordelijkheid voor het verloop van de therapie, ziet hij dan ook graag vastgelegd in de standaard depressie. “Als je wilt dat de cliënt trouw is aan zijn therapie, zul je hem erbij moeten betrekken in plaats van hem iets op te leggen.”

Eerlijke voorlichting Onder mensen met een depressie leeft de behoefte aan aanvullende zorg, aan cursussen en therapieën die nog niet evidencebased zijn. Zelf heeft Van der Kort bijvoorbeeld veel baat bij mindfulness. Het helpt hem om zich te ontspannen en om afstand te nemen van bronnen van stress. Deze meditatietechniek is populair onder mensen met een depressie, maar niet evidencebased. Als het aan Van der Kort ligt, wordt in de nieuwe standaard vastgelegd dat de inbreng van cliënten meeweegt bij het onderzoek van nieuwe therapieën. “Zij dragen hun eigen evidence aan.” Ook eerlijke voorlichting over bijwerkingen van medicatie ziet hij graag benadrukt in de nieuwe standaard. Want die bijwerkin-

gen zijn vaak niet mis. Zo kan de stoelgang danig van streek raken door antidepressiva, misselijkheid en een droge mond komen ook vaak voor. “Ik kreeg destijds naast antidepressiva ook een slaapmiddel. Dat veroorzaakte overdag een vieze, bittere smaak in de mond. Door de depressie at ik al weinig, en met die akelige smaak kreeg ik nauwelijks nog een hap naar binnen en ben ik uiteindelijk gestopt met de medicatie.” Zo gaat het vaak met mensen die niet weerbaar zijn, aldus Van der Kort. Ze schrikken terug voor een gesprek met de voorschrijver of hebben er de energie niet voor. “Die zware bijwerkingen werden slechts terloops genoemd. Als ik géén depressie had gehad, zou ik gevraagd hebben: Wat bedoelt u precies? Hoe erg is dat? Gaat dat na verloop van tijd over? Zijn er ook alternatieven?” En dan is er nog iets: hoop, vertrouwen… Van der Kort:“Bij het opstellen van de richtlijnen binnen Arkin zei de Cliëntenraad: ‘Bied de cliënt met een depressie hoop, geen valse hoop, want de kwetsbaarheid blijft, maar hoop op dat er een tijd komt waarin het weer beter gaat, dat het leven weer leefbaar wordt.’”

Een nieuwe beroepsgroep: waarom? “Huisartsen hebben vaak onvoldoende kennis van psychische klachten. Het gevolg is dat sommige patiënten onnodig worden doorverwezen naar de duurdere tweedelijns-GGZ of juist helemaal niet worden behandeld. De aanstelling van een POH geestelijke gezondheidszorg in de praktijk kan hier verandering in brengen. Inmiddels zijn er 750 van deze praktijkondersteuners.” Wat doen zij dan? “Heel verschillende dingen. Belangrijk is dat de praktijkondersteuner GGZ goed signaleert en screent welk probleem een patiënt heeft. Hierna kan zij – de meeste praktijkondersteuners zijn vrouwen – gericht doorverwijzen, of bij lichte en middelzware problemen als depressie, angst, problematisch alcoholgebruik, slaapproblemen, burn-outs en ADHD iemand zelf behandelen. Dat zelf behandelen lukt in liefst twee derde van de gevallen. De praktijkondersteuner GGZ kijkt ook naar de problemen in een wijk. Komt huiselijk geweld veel voor? Dan kan zij hier in samenspraak met andere zorgverleners een aanpak voor bedenken. Bijdragen aan leefstijlverandering is eveneens een taak. Heeft iemand obesitas? Misschien is een laag zelfbeeld wel de oorzaak. De POH GGZ is natuurlijk geen superman of -vrouw. Zij zal keuzes moeten maken hoe ze haar beperkte tijd inzet. Gemiddeld duurt haar werkweek maar vijftien uur.” Wie kiest voor dit beroep? “Ruim 65 procent van de praktijkondersteuners GGZ heeft een achtergrond als sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV). Daarna zijn met tien procent de psychologen de grootste groep. Maar ook mensen

met HBO-Verpleegkunde en voormalige praktijkassistenten werken in het vakgebied. Er klopt dus een divers gezelschap aan voor scholing.” Wat leren ze daar? “Natuurlijk besteden we veel aandacht aan de inhoudelijke kennis die een praktijkondersteuner GGZ nodig heeft om dit vak goed uit te oefenen. Maar ook het neerzetten van het beroep binnen de huisartsenpraktijk en kwaliteitsbeheersing en innovatie zijn belangrijke onderdelen. We gaan bijvoorbeeld in op de mogelijkheden van e-health. Dat is booming in hulpverlenersland. Mensen met een alcoholprobleem die uit schaamte liever niet in de praktijk komen, kun je zo toch bereiken.” Loopt het storm? “Het is eerder zo dat de aanmeldingen binnendruppelen. Dat komt, denk ik, doordat het vak nog relatief nieuw is. Pas 43 procent van de huisartsen werkt samen met een praktijkondersteuner GGZ. Dat zal wel veranderen wanneer meer mensen met psychische klachten in de eerste lijn worden behandeld, zoals onder anderen de minister wil. Het zal ook helpen als de verzekeraars met eenduidige criteria komen voor vergoeding van de POH GGZ. De ene verzekeraar eist bijvoorbeeld dat de praktijkondersteuner minimaal HBO-geschoold is, de andere benoemt dit weer niet in zijn voorwaarden.” Hoe gaat de samenwerking met de huisartsen? “Wisselend. Sommige huisartsen zijn content over de korte lijnen en de snelle terugkoppeling die ze krijgen van hun praktijkondersteuner GGZ. Maar er zijn ook praktijkondersteuners GGZ die nog worstelen met hun positie binnen de praktijk. Huisartsen hebben vaak toch minder inhoudelijke binding met een POH GGZ dan met een praktijkondersteuner somatiek. Het hoort bij de pioniersfase waarin we zitten.”


9

Peter de Jonge over psychiatrische diagnostiek

“Depressie heeft bij veel patiënten niets te maken met een fysiologische storing”

‘Concepten in de psychiatrie rammelen’ Het is vaak gissen óf en welke behandeling een patiënt kan helpen. Peter de Jonge, hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie in Groningen, gebruikt een nieuwe wetenschappelijke benadering die diagnostiek en behandeling moet gaan verbeteren. Tekst: Angela Rijnen Beeld: Eduard Ernst, Hans van den Boogaard

Jaren geleden onderzocht psycholoog en methodoloog Peter de Jonge als postdoc de relatie tussen depressie en het herstel na een acuut hartinfarct. Hij ondervond dat depressie bij deze patiëntengroep lastig te meten was. “Iemand heeft op het randje tussen leven en dood gezweefd. De volgende dag krijgt hij een pychologisch standaardlijstje afgenomen. Met vragen als: Denkt u aan de dood? Hoe is het met uw interesse in seks? Bent u moe? Heeft u het gevoel dat uw batterij leeg is? Antwoorden op zulke vragen, die duiden op ‘depressieve gevoelens’, zijn direct terug te voeren op de ernst van de hartproblemen. Want natuurlijk denkt zo iemand aan de dood en heeft hij op dat moment geen zin in seks.”

Arbitraire verzameling De Jonge leidt het Interdisciplinair Centrum voor Psychiatrische Epidemiologie van het UMCG, samen met Tineke Oldehinkel, hoogleraar Levensloopepidemiologie van veelvoorkomende Psychiatrische Stoornissen. Belemmert een depressie na een hartinfarct

10


het herstel of maakt vermoeidheid vanwege de hartklachten iemand juist somber? Bij het uiteenrafelen van de vraag naar oorzaak en gevolg liep De Jonge aan tegen rammelende psychiatrische concepten. “Daar is een behoorlijk potje van gemaakt”, zegt hij in zijn werkkamer op het terrein van het UMCG in Groningen. “Men laat diagnoses afhangen van klachten, niet van oorzaken. Een verzameling symptomen – zoals somberte, vermoeidheid, slaapproblemen, piekeren, eetproblemen – is in 1977 door een groep prominente psychiaters in de DSM ondergebracht onder de typering ‘depressief syndroom’, waarvan de kern bestaat uit een stemmingsstoornis of interesseverlies. De manier waarop dieverzameling symptomen bijeengebracht is, noem ik daarom eerder een vorm van eminence based medicine.” Die vrij arbitraire verzameling symptomen, oorspronkelijk bedoeld om meer eenheid te scheppen zodat wetenschappelijk onderzoek beter onderling is te vergelijken, functioneert inmiddels als leidraad voor diagnose en behandeling en stuurt het onderzoek. De Jonge: “Het begrip depressief syndroom heeft een soort status gekregen.

Mensen met depressie hebben niet altijd baat bij bewegen.

Clinici moeten het gebruiken om geld voor de behandeling te kunnen declareren en onderzoekers moeten het hanteren om hun artikel te kunnen publiceren.”

Depressie deconstrueren Gangbaar epidemiologisch onderzoek legt echter het ontstaan van depressieve klachten niet bloot, meent De Jonge. “Het is traditie om bij een grote groep mensen één aspect in de tijd te volgen, bijvoorbeeld: wat is de rol van overgewicht bij het ontstaan van depressie. Een aantal keren verricht je dan metingen of leg je vragenlijsten voor. De data verwerk je statistisch tot gemiddelden die al of niet iets zeggen over een risicofactor voor bijvoorbeeld depressie. Maar stemmingen die je meet zijn veranderlijk en niemand is een gemiddelde patiënt. Bovendien zijn er vele factoren die elk voor een klein of groter deel kunnen verklaren waarom iemand depressief is geworden. Bestaande modellen verklaren slechts het ontstaan van tien tot twintig procent van de depressies en de bevindingen geven weinig richting aan de behandeling.” “Depressie ontstaat uit een combinatie van factoren”, vervolgt hij. “Daarvoor bestaat

geen standaardoplossing. Maar men doet vaak alsof de klachten bij al die mensen één etiologie hebben, waarvoor één behandeling werkt.” Een voorbeeld daarvan is het voorschrijven van serotonineheropnameremmers aan mensen met een depressie of een angststoornis. “Dat gebeurt vaak ongefundeerd”, aldus De Jonge. “Zo wordt het serotoninegehalte van patiënten niet voorafgaand aan de therapie gemeten. Depressie heeft namelijk bij veel patiënten niets te maken met een fysiologische storing.” Maar uit gerandomiseerd onderzoek (RCT) blijkt toch dat ze desondanks een gunstig effect kunnen hebben? “Een RCT is geen goed instrument om de effectiviteit van een behandeling van klachten vast te stellen. Je moet patiënten vooraf informeren, dus ook over het feit dat ze een pilletje met werkzame stof kunnen krijgen of een pilletje zonder die stof. Iemand die niets voelt, denkt al gauw: ik heb de echte pil niet gekregen. Dat noemen we disappointment bias. Wie wel wat voelt – een droge mond of geen zin meer hebben in seks – zal geloven in zo’n pilletje. Het placebo-effect bij depressie is enórm.

Dit alles vertekent het beeld van de effecten van een middel. Daarnaast verhullen RCT’s dat er grote individuele verschillen in reactie zijn. Dat er veel natuurlijk herstel is. En dat er een groot non-specifiek effect is: zodra je met mensen praat dan helpt dat. Mensen houden van contact en gaan zich er beter door voelen.”

Nieuwe patronen De Jonge bewandelt een ander pad. Hij probeert in de symptomen die kunnen voorkomen bij een depressie nieuwe patronen te ontdekken. In 2011 haalde hij een Vici-subsidie van anderhalf miljoen euro binnen voor zijn onderzoekslijn Deconstructing Depression. Vijf aio’s en drie postdocs – onder wie een wiskundige, een natuurkundige en een filosoof – zijn daarmee aan het werk. “Binnen LifeLines (een Gronings onderzoek waarvoor gezondheid en leefstijl van 165000 Noord-Nederlanders dertig jaar lang gevolgd wordt, red.) brengen wij via vragenlijsten symptomen van depressie in kaart. We analyseren of bepaalde variabelen in samenhang voorkomen. Zo komen bij depressie slaapproblemen voor. Maar de een slaapt veel,

de ander kan juist aan slapeloosheid lijden. De een is traag, de ander is hyperactief. Met eetproblemen gaat dat ook zo. We willen kijken of onder de algemene noemer van depressie wellicht meerdere syndromen te onderscheiden zijn, bijvoorbeeld één waarbij mensen uitgeput zijn en een ander waarbij ze hyperactief zijn.” Omdat in LifeLines ook bloed wordt afgenomen, kunnen de onderzoekers ook zoeken naar de relatie met fysiologische processen. De Jonge illustreert dit door een x- en y-as op zijn whiteboard te tekenen en daarbinnen wolkjes van stipjes te plaatsen. “Misschien ontdek je wel dat bij een bepaald cluster van symptomen een biomarker voorkomt en bij een ander cluster een andere biomarker. Aankomen bij diagnostiek van lichaam en geest – dat zou ik de mooiste uitkomst vinden. Want ook daarover weten we nog heel weinig. Zo wordt cortisol hét stresshormoon genoemd. Maar krijgt je nu stress door een hoog gehalte aan cortisol of is dat laatste het gevolg van stress?”

Geen replica’s Met zijn team zoekt Peter de Jonge naar verbanden die de behandeling van depressie en angststoornissen méér richting kunnen geven. Juist omdat stemmingsstoornissen door veel factoren beïnvloed kunnen worden en ieder mens zijn eigen verhaal heeft, keert Peter de Jonge in een tweede deel van zijn Vici-onderzoek zijn werkwijze om. “Daarin onderzoeken we niet risicofactoren voor angst of depressie in grote groepen, maar beginnen we bij individuen. Om te weten wat iemands stemming beïnvloedt, verzamelen we herhaaldelijk gegevens: over de klachten, over lichaamsbeweging, over ontspanning, over stress, medicatie, liefst in combinatie met biomarkers. Met


11

Peter de Jonge

Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie Peter de Jonge.

“Het begrip ‘depressief syndroom’ heeft een soort status gekregen”

Peter de Jonge (1969) is hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie, in het bijzonder depressie en somatische ziekten. Hij studeerde klinische psychologie aan de Vrije Universiteit, waar hij ook promoveerde. Daarna deed hij achtereenvolgens onderzoek in het VUmc, aan Washington University in St. Louis (VS) en aan de University of California in San Francisco. In 2004 ging hij naar het UMC Groningen en verwierf hij voor zijn onderzoek beurzen van ZonMw en de Nederlandse Hartstichting. In 2007 ontving hij van de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) Vidi-financiering en in 2011 een Vici-subsidie. Beide financieringsvormen zijn onderdeel van de Vernieuwingsimpuls van NWO, bestaande uit Veni, Vidi en Vici. Het huidige onderzoek van Peter de Jonge richt zich vooral op de oorzaken en de behandeling van affectieve stoornissen.

Wanbetaling: voorkomen is beter

Gemeenten en verzekeraars zijn nu aan zet Gemeenten en zorgverzekeraars kunnen meer doen om wanbetaling te voorkomen en betaalgedrag te verbeteren. Dit is een van de conclusies in Wanbetaling Zorgkosten – Voorkomen is beter dan genezen. Dit rapport noemt drie voorbeelden van hoe het ook kan. Een daarvan is het project Vroeg Eropaf in Amsterdam. Tekst: Jos Leijen | Beeld: Ron Zwagemaker

heel veel gegevens zijn statistisch significante uitspraken mogelijk over oorzaak en gevolg op individueel niveau. Als we op die manier achterhalen wanneer en hoe klachten nu precies bij iemand ontstaan en welke interventies een gunstig effect hebben, dan kunnen we een behandeling geven die bij de persoon past.” Patiënten die aan het onderzoek meedoen, beantwoorden via palmtops dagelijks meermaals korte vragen over hun stemming en wat ze aan het doen zijn. Nu al zien de onderzoekers bijvoorbeeld dat depressieve klachten niet per definitie verbeteren als mensen meer lichaamsbeweging nemen. De Jonge: “Bij persoon A blijkt er geen verband te zijn, persoon B voelde zich elke keer nadat hij bewoog beter. C ging, zodra hij zich beter voelde, de dag daarop meer bewegen. En D voelde zich slechter na lichaamsbeweging. Tel je hun resultaten bij elkaar op, dan krijg je een cross-sectioneel verband: meer beweging gaat samen met iets minder depressieve gevoelens. Maar als je nauwkeurig en herhaaldelijk meet, ontdek je dat het bij individuen heel anders in elkaar kan zitten. Mensen zijn geen replica’s van elkaar.”

12


Windrichting De Jonge deinst er niet voor terug om ongebruikelijk geachte verbanden onder de loep te nemen. Zo publiceerde hij met psychiater Rogier Hoenders en statisticus Elske Bos over de invloed van de windrichting op de stemming van een man die al jarenlang lijdt aan een angststoornis. “Waarom zou wind de stemming van mensen niet beïnvloeden?”, vindt De Jonge. “Het klinkt misschien erg new age-achtig. Maar wat belangrijker is: er bestaat behoorlijk veel literatuur over de invloed van wind op de gemoedstoestand van mensen. Wind fluctueert over de tijd en je kunt die onafhankelijk van de persoon goed meten.” Het artikel verscheen vorig jaar in het British Medical Journal. De Jonge: “Naar aanleiding daarvan is een Oostenrijkse groep onderzoek gaan doen naar het effect van de föhn op psychopathologie. En het is in meer landen opgepikt.” De Jonge denkt dan ook dat zijn aanpak kan bijdragen aan effectiviteitonderzoek. “Wij kunnen de interactie tussen vele variabelen onderzoeken. Weliswaar kun je dat maar bij een beperkt aantal individuen doen, waardoor

je niet kunt generaliseren. Maar je kunt wel, bottum-up, prototypes ontwikkelen en vervolgens ook testen. Uiteindelijk is het mijn doel om tot integratie van mijn methode en grootschalig epidemiologisch onderzoek te komen.”

Behandeling Het allerliefste zou Peter de Jonge met zijn ingewikkelde statistische analyses behandelingen ondersteunen. “Ik zou nieuwe patiënten graag een iPhone meegeven met een app die regelmatig piept. Ze kunnen daarmee vragen beantwoorden over hun stemming, of ze gegeten hebben, of hun schoonmoeder is langs geweest. Ze kunnen ook zelf variabelen aanleveren: alle gegevens zijn welkom. En het liefst analyseer ik die in combinatie met bepaalde biomarkers. Zo kun je handen en voeten gaan geven aan gepersonaliseerde geneeskunde. De Jonge merkt in zijn onderzoek dat mensen het erg leuk vinden de data door te geven. “Ze zijn er erg trouw in. Wat mij betreft moet de patiënt zo actief mogelijk bij de behandeling betrokken worden. Want de sterkst mogelijke kracht, dat ben je zelf.”

Zorgverzekeraars zeggen wel dat ze schuldpreventie belangrijk vinden, maar in de praktijk zijn er maar weinig initiatieven die hiervan blijk geven, stellen de auteurs van het in opdracht van de minister van VWS geschreven rapport Wanbetaling Zorgkosten vast. Als verzekerden langer dan zes maanden hun premie niet betalen, dan voert het CVZ de bronheffing uit. Het houdt dan iedere maand de nominale premie plus een opslag van dertig procent in op het salaris, het pensioen of de uitkering. De schrijvers vragen zich af in hoeverre dit systeem verzekeraars stimuleert om wanbetaling te voorkomen. Ook gemeenten sloven zich niet echt uit om te bevorderen dat burgers hun zorgpremie betalen. Binnen hun preventiebeleid is meer aandacht voor huurachterstand en de energierekening. Daarbij lopen inwoners immers het risico op uitzetting en afsluiting. Wie zijn zorgpremie niet betaalt, kan niet uit de verzekering worden gezet. Dat zou overigens ook een afweging van verzekerden kunnen zijn om laks te zijn met hun premiebetaling. In tegenstelling tot de meeste gemeenten werken in Amsterdam gemeente, corpora-

ties, energiebedrijven en zorgverzekeraar wél samen om wanbetaling in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen en oplossingen te vinden. Jan Siebols is projectleider van het project Vroeg Eropaf, waarmee de partijen sinds 2009 wanbetaling vroegtijdig melden om erger te voorkomen.

Centraal meldpunt “Amsterdam is al langer actief op het gebied van schuldhulpverlening”, vertelt Siebols. “Maar in het verleden was dat vooral reactief: we kwamen pas in actie als mensen met schuldproblemen zich bij ons meldden. Dat had twee nadelen: de helft van de mensen nam geen contact op, en de mensen die wél naar ons toekwamen, zaten vaak al diep in de schulden. Dat maakte het ingewikkeld om een goede oplossing te bieden.” Om wanbetalers sneller op te sporen, heeft de gemeente een centraal meldpunt Vroeg Eropaf geopend. Woningcorporaties geven door wanneer huurders een achterstand van twee tot drie maanden hebben. Energieleveranciers melden een betalingsachterstand van zes maanden; dat is het moment waarop ze normaal gesproken de levering staken. Zorgverzekeraar Agis geeft

Opgelucht Saskia van Rij is coördinator bij Doras, de instelling voor maatschappelijke dienstverlening in Amsterdam-Noord. Noord kent samen met de stadsdelen Nieuw-West en Zuidoost de meeste wanbetalers. Doras krijgt via het meldpunt Vroeg Eropaf de gegevens van mensen met een betalingsachterstand bij een van de deelnemende partijen. Van Rij: “Als we een melding krijgen, sturen we mensen een brief dat we hun naam hebben doorgekregen en dat we langs komen. In het begin waren we bang dat mensen boos zouden zijn, maar in de meeste gevallen zijn mensen eerder opgelucht. Het huisbezoek is altijd met een maatschappelijk werker en een schuldhulpverlener. Zij kijken wat er speelt, welke inkomsten er zijn, of ze wel huur- en zorgtoeslag ontvangen.” Wij krijgen betaald volgens de geleverde prestatie: contact, gesprek en plan van aanpak. In het plan van aanpak beschrijven we hoe de achterstanden kunnen worden ingelopen en welke interventies en acties daarvoor nodig zijn. We adviseren hoe mensen uit de problemen kunnen komen, bijvoorbeeld door te verwijzen naar schuldhulpverlening of budgetbeheer. Door de vroegtijdige signalering komen we in contact met mensen die nog niet bij ons in beeld zijn. Dat geeft ons de kans om hen te helpen voorkomen dat ze diep in de schuldproblemen terecht komen. Dat is de grote winst van dit project.”


13

Rapport Wanbetaling Zorgkosten

“Minister Schippers wil de bestaande compensatie voor wanbetalers verlagen”

Wanbetaling Zorgkosten – Voorkomen is beter dan genezen is in november 2012 verschenen. Het onderzoek is opdracht van minister Schippers uitgevoerd door Nadja Jungmann, lector Rechten, Schulden en Incasso bij de Hogeschool Utrecht en Maarten Bergsma van Bureau BS&F. De minister wilde meer inzicht verkrijgen in de samenwerkingsverbanden die er zijn tussen gemeenten, verzekeraars om wanbetaling van zorgkosten tegen te gaan of te voorkomen en welke mogelijkheden er zijn om die verbanden uit te bouwen of tot nieuwe te komen. Uit de evaluatie van de wanbetalersregeling (2012) bleek immers dat wanbetaling van de zorgverzekeringspremie veelal onderdeel is van veel bredere schuldenproblematiek. De onderzoekers hebben vertegenwoordigers van nagenoeg alle zorgverzekeraars benaderd, ongeveer driehonderd gemeenten bevraagd en interviews gehouden met vertegenwoordigers van onder meer, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Vereniging Nederlandse Gemeenten, de

Nederlandse Vereniging voor Volkskrediet (NVVK) en het CVZ. Volgens het onderzoek zijn er op dit moment slechts drie goede samenwerkingsverbanden tussen zorgverzekeraars en gemeenten waarbinnen structureel aandacht wordt besteed aan het bestrijden van betalingsachterstanden zorgkosten. Deze zijn: de pilot van Zorgverzekeraar Menzis, Stadsbank Oost-Nederland en gemeente Enschede, het Project Vroeg Eropaf in Amsterdam en een informatie-uitwisselingstraject tussen de gemeente Amersfoort en Agis. De onderzoekers concluderen dat zorgverzekeraars en gemeenten – naast doorontwikkeling van bestaande technische constructies om wanbetaling op te lossen en verbreding van de reeds bestaande arrangementen – activiteiten moeten ontwikkelen die (potentiële) wanbetalers bewust maken van eht belang om hun premies te betalen en hen eventueel helpen tot een beter betaalgedrag te komen.

zogeheten arrangementen te ontwikkelen om wanbetaling te voorkomen.

partijen om overeenkomsten te sluiten met gemeenten. We werken samen met Agis als grootste zorgverzekeraar in de stad. Ik wil andere zorgverzekeraars ook graag begroeten. Misschien dat de financiële prikkel hen extra motiveert.” Siebols deelt zijn ervaringen met andere gemeenten die actiever willen worden op het gebeid van schuldpreventie.

De pont naar Amsterdam-Noord, waar het aantal wanbetalers relatief hoog is.

namen en adressen door van verzekerden die langer dan drie maanden niet hebben betaald. Ook de gemeentelijke belastingen geven klanten door die in gebreke blijven. “Op dat moment is de schuld nog te overzien, maar is er vaak wel meer aan de hand”, zegt Siebols. “Mensen laten eerst schulden oplopen bij de telefoonmaatschappijen en postorderbedrijven voordat ze de huur niet meer betalen. Toch is in veel gevallen de schade dan nog wel te herstellen.”

Privacy Vanuit het meldpunt worden de klantgegevens automatisch op postcode doorgestuurd naar de diverse instellingen voor maatschappelijke dienstverlening in de gemeente (madi’s). Met deze madi’s zijn overeenkomsten gesloten. De madi’s

14


zoeken binnen twee weken contact en hebben binnen vier weken een gesprek met de wanbetaler. Ze maken een analyse van de oorzaken van de betalingsachterstand en helpen de klant om een plan van aanpak te maken om de huidige problemen op te lossen en herhaling te voorkomen. Meer dan de helft van de wanbetalers wordt op deze manier bereikt. Bij huurders is het resultaat echter beter dan bij klanten van energiebedrijven en Agis. Dat heeft te maken met de benadering, legt Siebols uit. “De woningcorporaties betalen mee aan het project, en hun klanten krijgen daarom een intensievere aanpak. De andere organisaties zijn geen co-financier. Hun klanten worden vaker alleen telefonisch benaderd, eventueel gevolgd door een gesprek op het kantoor van de madi. Dat geeft een lagere

respons. We zijn wel met de partijen in gesprek om de respons omhoog te krijgen.” De wanbetalers reageren over het algemeen positief (zie kader). Problemen met de privacy zijn er volgens Siebols niet. “Als ik een schuld heb en in gebreke blijf, dan mag de schuldeiser een derde partij inschakelen, bijvoorbeeld een deurwaarder. Dit is in feite hetzelfde, alleen schakelt de schuldeiser in dit geval geen deurwaarder in, maar een instelling voor maatschappelijke dienstverlening.”

Compensatie Jaarlijks krijgt Vroeg Eropaf ongeveer 10.000 meldingen. Daarvan zijn er 2.500 afkomstig van woningcorporaties, 3.000 van energiebedrijven, 1.000 van de eigen gemeentelijke belastingorganisatie en

3.000 van Agis. Agis meldt betalingsachterstanden van minimaal drie maandpremies. De verzekeraar heeft in Amsterdam veel meer wanbetalers. Uit budgettaire overwegingen is besloten om er hiervan maximaal 3.000 te melden. Zouden het er meer zijn, dan zou de verzekeraar financieel moeten bijdragen aan het project, en daarover bestaat nog geen overeenstemming. Minister Schippers bood het onderzoek Wanbetaling zorgkosten in januari aan de Tweede Kamer aan. In de begeleidende brief stelde zij dat het van groot belang is dat “partijen actief worden geprikkeld tot een verbreding en uitbreiding van de bestaande activiteiten”. Ze is van plan om vertegenwoordigers van gemeenten en zorgverzekeraars bij elkaar te brengen om de problemen te analyseren en samen

Begroeten De minister kondigt ook aan dat ze zorgverzekeraars extra zal stimuleren om afspraken met gemeenten te maken. Ze wil de bestaande compensatie voor wanbetalers verlagen en een hogere bijdrage alleen toekennen als zorgverzekeraars een deel hiervan inzetten om samen met gemeenten preventieve activiteiten te ontwikkelen. Ze streeft ernaar dit voorjaar het wetsvoorstel ‘verbetering wanbetalersmaatregelen’ naar de Kamer te sturen, waarin deze voornemens zijn opgenomen. Jan Siebols van Vroeg Eropaf is blij met de voornemens van de minister. “Het blijkt nu nog ingewikkeld voor landelijke opererende

Kijk voor het volledige rapport op: www.rijksoverheid.nl/documentenen-publicaties/rapporten/2012/11/01/ wanbetaling-zorgkosten-voorkomen-isbeter-dan-genezen.html Voor meer informatie over Vroeg Eropaf: [email protected].


15

De andere blik

“Artsen niet opleiden tot ingenieurs” Tekst: Florentijn van Rootselaar|Beeld: Ron Zwagemaker

‘Een arts had alleen zijn ogen, oren en handen’ “Een effectieve behandeling was lang niet altijd het resultaat van een goed idee.” Eddy Houwaart, arts en hoogleraar Medische Geschiedenis aan de Universiteit van Maastricht, over de grillige ontwikkeling van de geneeskunde.

“Medici zijn door de eeuwen heen bezig geweest met het bedenken van oplossingen voor ernstige gezondheidsproblemen. Soms waren ze succesvol, soms niet. De verklaring daarvoor is niet altijd vanzelfsprekend: een effectieve behandeling was vaak niet eens het resultaat van een goed idee, en een goed idee leidde niet altijd tot de juiste behandeling. De bestrijding van infectieziekten, bijvoorbeeld, was in het midden van de negentiende eeuw gebaseerd op een verkeerd uitgangspunt. Ziekten als tyfus, cholera en malaria zouden veroorzaakt worden door wat we tegenwoordig een ernstige vorm van milieuverontreiniging noemen. Een vervuilde bodem zou tot allerlei chemische processen leiden, waardoor er kwalijke dampen vrijkwamen, de miasmata. Aanhangers van de miasma-theorie zochten de oplossing voor de epidemieën in het aanleggen van rioleringen en grachten – poepverwijdering, zou je kunnen zeggen. Die maatregelen waren succesvol, maar de verklaring ervoor klopte niet – niet de dampen maar de overdracht van bacillen en bacteriën leiden tot deze ziekten. “Omgekeerd zag je dat goede ideeën soms geen succes hadden. De Oostenrijkse arts Ignace Semmelweis huldigde in het midden van de negentiende eeuw de opvatting dat kraamvrouwenkoorts het gevolg kon zijn van de behandeling door jonge artsen, die hun handen slecht wasten – en niet van die miasmata. Dat idee werd weggehoond. Pas na zijn dood – en na de theorieën van onder anderen Louis Pasteur – kreeg Semmelweis erkenning. Ook in de twintigste eeuw verloopt de ontwikkeling van de geneeskunde grillig. Neem de intensieve hartbewaking, die eind jaren zestig werden ingevoerd. Als je achteraf kijkt zie je dat er veel te grote claims werden gemaakt: de afname van de mortaliteit zou enorm zijn, maar die viel in werkelijkheid erg tegen. Deze afdelingen werden pas echt succesvol toen later bloedverdunners werden ingevoerd. “Een opvallende tendens in de loop van de medische geschiedenis is de enorme toename van het technisch arsenaal. In 1850 had een arts alleen maar zijn ogen, oren en handen. Daar kwamen misschien nog een thermometer en een stethoscoop bij, of een hamer en een

oogspiegel. Door de opkomst van nieuwe technieken zijn veel oude vaardigheden verdwenen. Neem het voelen van de pols, al sinds de Griekse Oudheid een belangrijke diagnostische methode; de pols was langzaam of snel, zwak of sterk en vertoonde verschillende ritmes – nog steeds zeggen die ritmes veel over de conditie van het hart. We hebben deze techniek echter niet meer nodig, we maken een ECG, en die kunst is verloren gegaan. Met de nieuwe middelen zien we meer en eerder. Maar er is een gevaar: we worden erg afhankelijk van de techniek. Je kunt als arts nu zelfs een oordeel vellen zonder dat je een patiënt hebt gezien. Dan gaat er zeker iets verloren. In het moderne medische onderwijs moet daar rekening mee worden gehouden: vroeger was het vanzelfsprekend dat het directe contact met de patiënt en observatie belangrijk waren, nu moet dat expliciet worden geleerd. Want artsen moeten niet worden opgeleid tot ingenieurs. “Een andere interessante ontwikkeling is die van de publieke gezondheidszorg. Tot ongeveer 1960 was deze heel succesvol. Infectieziekten kregen we onder de knie. Dat veranderde snel in de jaren zestig. Eerder nog zag je dat om besmetting tegen te gaan hele gezinnen werden gestigmatiseerd door een waarschuwing op hun huis te plakken, of ze werden zelfs gedeporteerd. Vanaf de jaren zestig was dat wel anders. Zo komt er steeds meer verzet tegen vaccinatie. De volgzaamheid waar de klassieke publieke gezondheidszorg op was gebaseerd, zie je verdwijnen. De publieke gezondheidszorg gaat dan een nieuwe fase in, ook door het toenemen van welvaartsziekten; om hart- en vaatziekten aan te pakken moet het roken worden aangepakt en eigenlijk de hele leefstijl. Dan moet je al snel maatregelen nemen die in het privé-leven van mensen indringen, maatregelen die niet meer worden gepikt. Vanaf 1990 zie je nieuwe vragen opkomen in de publieke gezondheid door de groeiende kennis van genetica. Hoe kunnen we met inzichten uit die wetenschap de preventie verbeteren? Wat doen we met prenatale screening? Wat bieden we aan? Wat doe je met de uitkomsten? Een antwoord op die vragen zul je binnen de geneeskunde niet vinden. Daar moet je een ethisch debat over voeren.”


17

Seksespecifieke geneeskunde

‘Verschillen tussen mannen en vrouwen worden weggepoetst’ “Drank is veel schadelijker voor vrouwen dan voor mannen. Daar komt nog eens bij dat vrouwelijke drinkers – anders dan drinkende mannen – vaak niet door hun partner opgevangen worden.” Huisarts en hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen Toine Lagro-Janssen houdt een pleidooi voor seksespecifieke geneeskunde. Tekst: Florentijn van Rootselaar Beeld: Mirjam van der Hoek (HH), Archief LagroJanssen, David Rozing (HH)

Stel, de uitkomsten van een groot onderzoek naar medicijnen worden beïnvloed doordat er vrouwen aan deelnemen; vrouwen reageren soms heel anders op geneesmiddelen dan mannen. Wat doe je dan als onderzoeker? Toine Lagro-Janssen, huisarts en hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen aan het UMC St Radboud in Nijmegen, ziet het vaak gebeuren. “De onderzoekers poetsen de verschillen tussen man en vrouw weg in medisch onderzoek. In de promoties die nu verschijnen wordt gecorrigeerd voor geslacht. Gecorrigeerd! De vrouwelijke reactie is dan een afwijking, de norm is de blanke, 50-jarige man.” Mijn betoog, zegt ze, is het volgende: “Doe elk onderzoek apart voor mannen en vrouwen. De vraag moet dan zijn: heeft het geslacht een mediatie-effect met betrekking tot de uitkomsten?” Met andere woorden: speelt sekse een rol van betekenis in de oorzakelijke verklaring van die uitkomsten?

18


Bedenk verder, zegt Lagro-Janssen, dat de sekse in alle facetten van de medische praktijk terugkomt. De presentatie van een ziekte heeft te maken met de sekse, sommige klachten komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, sommige risicofactoren zijn voor vrouwen bedreigender, en het beloop van een ziekte kan anders zijn. Ook in de behandeling met medicijnen moet rekening worden gehouden met het geslacht.”

“De vrouwelijke reactie is dan een afwijking” Het interview met Lagro-Janssen vindt plaats in haar voormalige huisartsenpraktijk, op de begane grond van haar huis in Nijmegen. De praktijk is vanwege ruimtegebrek verhuisd. Lagro-Janssen is al langer bezig met sekseverschillen in de gezondheidszorg. In 1995 was ze een van de twee auteurs

van een leerboek over sekseverschillen en gezondheid. Ze is de oprichter van het Kenniscentrum Sekse en Diversiteit in Medisch Onderwijs aan de Nijmeegse universiteit. Het doel daarvan is relevante kennis van sekseverschillen te integreren in het medisch curriculum van de Nederlandse faculteiten. Vooral die integratie verloopt moeizaam, vindt Lagro-Janssen. “Het probleem is dat nieuwe zaken tijd nodig hebben om geïmplementeerd te worden. Dat gaat niet zomaar bij de gevestigde orde. Daarom is het ook zo goed dat er de laatste tijd weer meer aandacht voor is.’

Andere verhalen Wat beteken die sekseverschillen in de praktijk? Het begint al met de toegang tot de zorg, zegt Lagro-Janssen. Mannen en vrouwen gaan niet altijd op hetzelfde moment naar een arts, ze vertellen ook een ander verhaal omdat ze klachten anders kunnen ervaren. “Mannen en vrouwen vragen op een verschillende manier om hulp, wat er soms toe leidt dat een aandoening bij de ene sekse sneller over het hoofd wordt gezien. Neem depressie. Vrouwen die daaraan lijden ervaren een gevoel van falen, van schuld en schaamte, ze denken dat ze de moeite niet waard zijn – je ziet een devaluatie van het zelfgevoel. Mannen presenteren zichzelf bij depressie vaker als onvermogend, ze kunnen niet meer, op hun werk bijvoorbeeld.” Een probleem is ook dat diagnostische instrumenten zijn gebaseerd op de man. “Neem bijvoorbeeld de hoeveelheid

Vrouwen reageren soms heel anders op therapieën en geneesmiddelen dan mannen.


19

“Cognitieve therapie werkt slechter bij vrouwen, ze voelen zich niet gehoord.”

Lagro Janssen: “Aspirine werkt bij vrouwen niet preventief tegen hart- en vaatziekten.”

sputum, een indicatie voor de mate van ernst van COPD. Het punt is: vrouwen rapporteren in het algemeen minder sputum. Hoe dat komt is niet bekend: misschien hebben ze minder sputum, maar het kan ook zijn dat ze er niets over durven te zeggen of dat ze het inslikken – wat ook de oorzaak is, het gevolg is dat het meetinstrument minder betrouwbaar is bij vrouwen.” Een ander verschil is dat sommige aandoeningen bij vrouwen vaker voorkomen dan bij mannen, en omgekeerd. “Gewrichtsslijtage en schildklierstoornissen zie je meer bij vrouwen dan bij mannen. Hetzelfde geldt voor psychiatrische aandoeningen zoals angst en depressie. Mannen lijden meer aan onder meer alcoholverslaving en autisme. Ook hebben ze vaker sportletsel of een verkeersongeval.”

Aspirine Ook de behandeling zou volgens LagroJanssen soms heel anders moeten zijn bij vrouwen dan bij mannen. “Kijk naar farmacotherapie; mannen en vrouwen reageren heel verschillend op medicatie. Kalmerende middelen zijn lipofiel, ze worden in de vetten opgeslagen. Omdat de vetverdeling bij vrouwen anders is dan bij mannen heeft dat middel een heel ander effect op vrouwen: het werkt cumulatief, het hoopt zich op en wordt minder snel afgebroken. Daar moet

20


je bij vrouwen op bedacht zijn; ze komen met minder toe. En de nieuwe antidepressiva, de SSRI’s, zijn effectiever bij vrouwen vanwege de aanwezigheid van oestrogenen. De andere, de TCA’s, ik noem ze vaak de ouderwetse, zijn minder effectief bij vrouwen en hebben meer bijwerkingen. Een ander mooi voorbeeld is aspirine, dat werkt bij vrouwen niet preventief tegen hart- en vaatziekten; een plaatjes-aggregatieremmer heeft bij vrouwen een ander effect dan bij mannen. En ten slotte de cognitieve gedragstherapie, de behandelmethode die tegenwoordig als effectief wordt geoormerkt. Ik laat nog even in het midden wat ik er in het algemeen van vind, maar in ieder geval merk ik in mijn praktijk dat vrouwen zich in deze therapie niet gehoord voelen omdat die niet op hun levensverhaal ingaat. Daardoor werkt zo’n methode wellicht ook slechter bij vrouwen.” Komt het volgens Lagro-Janssen door het belang van evidencebased geneeskunde (EBM) dat er tegenwoordig weinig ruimte is voor dat levensverhaal in de zorg? “Het is een goede zaak dat er wordt gekeken naar wat effectief is en wat niet op basis van goed onderzoek. Het grote probleem bij EBM – dat zie je al als je een Cochrane doet (nagaan of een behandeling evidencebased is, red.) – is dat er zoveel patiënten uitvallen door de selectie in de te onderzoeken

populatie en dat uitkomsten door methodologische beperkingen vaak zwak zijn. Verder doen die onderzoeken geen recht aan de patiënt die voor mij zit, ze houden geen rekening met individuele verschillen. De grote uitdaging is om onderzoek bij grote groepen te vertalen naar de individuele patiënt. Wellicht kan genetisch onderzoek daarbij helpen. Maar wat mij betreft moet er ook zeker meer ruimte komen voor de levensloop van een patiënt. En dus voor sekseverschillen, ook daardoor doe je meer recht aan de individualiteit van degene die je onderzoekt.”

kan dat vrouwen anders reageren, weten we niet goed. Van het kwalijke effect van alcohol bij vrouwen weten we meer. In de maag van vrouwen zit minder van het enzym dat alcohol afbreekt waardoor het sneller in de bloedbaan komt. En de vocht- en vetverdeling is bij vrouwen anders dan bij mannen.” Maar ook vanwege andere redenen heeft alcohol een ander effect op vrouwen. “Sociaal-culturele verschillen zijn hier belangrijk. Alcoholverslaving komt wel meer voor bij mannen dan bij vrouwen, heftig drinken ook, maar de gevolgen voor drinkende mannen zijn vaak minder groot dan voor drinkende vrouwen. Dat komt doordat die mannen meestal een vrouw hebben die niet drinkt. Zij ruimt het huis nog op, kinderen krijgen regelmaat en orde en er wordt verstandig gegeten waardoor de man nog vitaminen binnenkrijgt, wat bij een alcoholist zeer belangrijk is. Alcoholische vrouwen hebben echter in meer dan helft van de gevallen een alcoholische man als partner, met dramatische gevolgen. En als de partner geen alcoholist is, zal hij zich vaker aan de situatie thuis onttrekken, hij ontvlucht de ellende en stort zich bijvoorbeeld in zijn werk. Bij een alcoholische man neemt de vrouw de zorg over, terwijl bij een alcoholische vrouw de

Roken en drinken Waar een arts ook rekening mee moet houden is dat risicofactoren als roken en drinken bij mannen en vrouwen heel anders uitpakken – voor vrouwen zijn deze doorgaans schadelijker dan voor mannen. “Er is nu aangetoond dat roken voor vrouwen toxischer is dan voor mannen. Dat hebben we heel lang niet geweten, ook omdat longkanker een typische mannenziekte was; mannen rookten immers meer. Tegenwoordig is een op de drie lijders aan longkanker een vrouw. Dat roken schadelijker is voor vrouwen komt niet door bijvoorbeeld het lagere gewicht van vrouwen. Dat gewicht speelt geen rol, omdat roken direct werkt op de vaatwand van de bronchus, het gaat dus echt om pathofysiologie. Hoe het

Roken is voor vrouwen schadelijker.

kans groot is dat de kinderen de zorg overnemen met alle nadelige gevolgen van dien, de vrouw zelf krijgt eerder vitaminedeficiëntie, wat weer veel kwalijke gevolgen heeft.”

Opleiding Hoe zou er meer aandacht moeten komen voor dit soort inzichten? Wat ontbreekt, zegt Lagro-Janssen, is het besef dat genderverschillen cruciaal zijn voor de kwaliteit van de zorg,“zowel voor vrouwen als mannen”. Vooral bij zorgverzekeraars, politiek en beleid ontbreekt volgens haar dat inzicht. Het onderwerp zou een vast onderdeel moeten zijn van de medische opleidingen in Nederland. “Hier in Nijmegen zijn we al een jaar of tien bezig om deze kennis te integreren in het onderwijs. Dat is nu consequent doorgevoerd. We zijn met het Kenniscentrum Sekse en Diversiteit in Medisch Onderwijs begonnen, waar we veel onderwijsmateriaal hebben, bijvoorbeeld video’s met spreekuurcontacten zodat je kunt zien hoe het in de praktijk gaat. We ontwikkelen ook lesmateriaal voor andere medische faculteiten in Nederland. Toch ontbreekt het op veel andere faculteiten structureel aan aandacht voor het onderwerp.

Richtlijnen Volgens Lagro-Janssen kan verbetering van protocollen, richtlijnen en indicatoren ook meer recht doen aan sekseverschillen. “De beroepsgroepen zijn nu aan zet. Zij moeten die richtlijnen en indicatoren ontwikkelen. Ik kan niet voorschrijven hoe indicatoren er voor andere disciplines uit moeten zien, wel vind ik dat bij cardiologen, internisten en psychiaters verplicht in de opleiding een onderwijsmodule zou moeten zijn over seksespecifieke geneeskunde. Die hebben ze nu nog niet. Ik zou wel iets kunnen zeggen over die indicatoren bij huisartsengeneeskunde: bijvoorbeeld dat van de met medicatie behandelde depressieve vrouwen ten minste een bepaald percentage vrouwen met SSRI’s behandeld moet worden. Of dat bij pilgebruiksters ouder dan 35 jaar ten minste het rookgedrag bekend moet zijn – beter nog dat ze gestopt zijn met roken. Verder zou er meer oog moeten zijn voor de relatie tussen seksueel geweld en depressie bij vrouwen. Depressie komt vier keer zo vaak voor bij vrouwen die misbruikt zijn.”

Giechelig Lagro-Janssen is betrokken bij de totstandkoming van de NHG-standaarden voor Nederlandse huisartsen. “Vrouwenstudies Medische Wetenschappen wordt in de laatste ronde als commentator gevraagd over sekse. Het punt is dat dat commentaar niet overgenomen hoeft te worden. Meestal gebeurt het wel, maar soms ook niet. Vaak hoor je dan dat er te weinig evidence zou zijn voor onze bijdrage. Natuurlijk wordt dat gezegd, maar vaak is dat heel discutabel. Ook als zaken wel worden opgenomen in de richtlijnen zijn die vaak niet gebaseerd op geldig bewijs. Aankomende artsen leren in de praktijk veel van hun opleider, het verborgen curriculum, wat die precies leert weten we niet. Soms heeft hij weinig kennis van seksespecifieke geneeskunde, het gebrek aan aandacht daarvoor geeft zo iemand door aan aankomende artsen. Zo’n tien tot vijftien jaar geleden was men bij nascholing in ziekenhuizen ook nog wel giechelig als er over seksespecifieke geneeskunde werd gesproken. Maar dat gebeurt niet meer, het belang van dit onderwerp is nu wel langzaam doorgedrongen in de geneeskunde.”


21

Hoogleraar gynaecologie Bart Fauser

‘Voor vrouwen wordt niet goed gezorgd’ Afscheid CFH-voorzitter Jan Schellens Geneeskunde is nog te veel op de mannelijke patiënt gebaseerd, vindt hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde Bart Fauser. “Vrouwen hoeven niet alle ziekten te accepteren die het gevolg zijn van de overgang.” Tekst: Florentijn van Rootselaar

"Vrouwen zijn minder tevreden over de gezondheidszorg dan mannen, en daar hebben ze goede redenen voor", zegt Bart Fauser, hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde aan de Universiteit Utrecht en sinds eind 2012 bestuurslid van ZonMw. "Als gezinnen willen overstappen van verzekeraar, zo hoor ik om me heen, dan is het bijna altijd op initiatief van de vrouw. Natuurlijk, ook de perceptie van de zorg kan een rol spelen, maar daarmee is niet alles gezegd. Voor vrouwen wordt minder goed gezorgd." Fauser kwam de afgelopen tijd veel in het nieuws als bedenker van de eicelbank in het UMC Utrecht, waar hij werkt als hoofd van de Divisie Vrouw en Baby. Naast voortplantingsgeneeskunde houdt hij zich al langer bezig met 'vrouwspecifieke zorg'. Juist een gynaecoloog kan, volgens Fauser, een bijdrage leveren aan de verbetering van de algemene gezondheid van de vrouw. "De ovariumfunctie beperkt zich niet tot reproductie", zei hij al tijdens zijn oratie in 2005, "maar speelt een centrale

22


rol bij de gehele gezondheidstoestand en het welbevinden van vrouwen gedurende hun hele leven: van de embryonale tijd tot aan het overlijden." Met welke typische kenmerken van de vrouw moet de arts rekening houden? "In de eerste plaats een heel evident verschil: een vrouw komt in de overgang, de man niet. Bedenk dat vrouwen steeds langer leven, maar dat de menopauze niet later komt. Vrouwen leven een steeds groter deel van hun leven na de overgang. Nu al worden ze gemiddeld meer dan tachtig. En als ze binnenkort gemiddeld honderd worden, zoals wordt voorspeld, leven vrouwen de helft van hun leven zonder vrouwelijk hormoon! Terwijl vrouwen vroeger hun hele leven dat hormoon hadden; zo'n honderd jaar geleden werd de vrouw zo'n vijftig jaar, de leeftijd waarop de overgang gemiddeld intreedt." Waar leidt die overgang toe? "Nou, ga maar eens met vrouwen praten als je wilt weten waar de periode van de overgang toe leidt: allerlei klachten, opvliegers, werken wordt vaak moeilijker. De kwaliteit van leven wordt flink aangetast. Verder verdwijnt de beschermende werking van hormonen, waardoor vrouwen sneller hart- en vaatziekten kunnen krijgen. Ook Alzheimer komt daardoor bij vrouwen meer voor dan bij mannen." Wat kun je als arts met die kennis? "Allereerst is het belangrijk dat we de overgang anders zien, niet als iets waar je het maar mee te doen hebt. Vrouwen hoeven niet alle ziekten te accepteren die het gevolg

zijn van de overgang. In sommige gevallen zou je een individuele risico-analyse kunnen doen waarop je een individueel behandelplan baseert. Je zou aan verschillende behandelingen kunnen denken: een verandering van de levensstijl, maar ook hormonen kunnen worden ingezet. Een onderwerp in zo'n analyse kan de leeftijd zijn waarop iemand in de overgang komt; hoe later dat gebeurt, hoe later ze doorgaans gezondheidsproblemen krijgt. Hart- en vaatziekten treden later op, de cognitie gaat minder snel achteruit. Ook andere factoren die in zo’n analyse een rol spelen moet je bij vrouwen soms anders interpreteren. Neem overgewicht. We weten dat dit bij vrouwen kwalijker gevolgen kan hebben dan bij mannen." Wat te doen? De richtlijnen bijstellen? "Richtlijnen zijn belangrijk, net zoals de opleiding. Maar daarmee kun je niet alles oplossen. Het allerbelangrijkst is de kennisachterstand wegwerken; we weten nog te weinig van vrouwen. Vooral van belang is om uit te zoeken welke rol de sekse speelt bij de veroudering van vrouwen – dat is de grootste uitdaging voor de komende decennia." Zijn er ook niet typische kenmerken van mannen die we in de zorg over het hoofd zien? Zou er ook een manspecifieke geneeskunde moeten komen? "Die vraag krijg ik alleen van mannen. Laten we ons nu eerst richten op vrouwen, de focus is al zo lang alleen op mannen geweest, met als gevolg een achterstand in de zorg voor vrouwen. Betere zorg voor vrouwen is eenvoudigweg een kwestie van prioriteit."

‘Het Kompas ligt mij na aan het hart’ Jan Schellens was acht jaar lang voorzitter van de Commissie Farmaceutische Hulp bij het CVZ. In een afscheidsinterview praat hij hierover, maar ook over zijn werk als internist bij het Antoni van Leeuwenhoek. “De behandeling van kanker heeft grote stappen voorwaarts gemaakt.” Tekst: Annette van der Elst | Beeld: Ron Zwagemaker

Het was een enorme uitdaging, blikt Jan Schellens terug op zijn acht jaar voorzitterschap van de Commissie Farmaceutische Hulp bij het CVZ. Deze commissie beoordeelde of geneesmiddelen die nieuw op de markt zijn toegelaten – en dus zijn getest en geregistreerd – ook voor vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking komen (zie kader). “Het werk was intensief, alleen al vanwege de grote hoeveelheid te bestuderen dossiers. Maar vooral ook was het erg leerzaam en nuttig.” Leerzaam omdat de commissieleden – een twintigtal – deskundigen zijn met uiteen-

lopende achtergronden, van waaruit ze hun inbreng geven over de te beoordelen geneesmiddelen, zegt Schellens. “Iemand kan bijvoorbeeld op een andere blik hebben op de balans werkzaamheid versus veiligheid van een geneesmiddel. Ik geef je een eenvoudig voorbeeld. Een cardioloog kan het voordeel van het dagelijks innemen van een aspirine noemen, terwijl de maagdarmspecialist wijst op het aantal patiënten in zijn praktijk dat maagbloedingen heeft als gevolg van een dagelijkse inname van dit middel. Of een middel blijkt in de praktijk lastiger toe te dienen, wat een eventuele therapeutische meerwaarde sterk relativeert. Die diversiteit van achtergron-

den en perspectieven maakte de discussies tijdens onze vergaderingen – een keer per maand in Utrecht – heel waardevol.”

Farmacotherapeutisch Kompas Tot de taken van de CFH viel ook de eindverantwoordelijkheid van het Farmacotherapeutisch Kompas (FK), het naslagwerk voor artsen, apothekers en andere medische professionals met alle in Nederland geregistreerde geneesmiddelen, dat het CVZ sinds 1982 maakt en uitgeeft. “Het Farmacotherapeutisch Kompas gaat me zeer aan het hart”, zegt Schellens. “Het geeft een goed overzicht, maar het kan nog beter. Heel belangrijk is het om de teksten


23

“Dan blijkt dat deze experimentele middelen bij een aantal mensen aanslaan”

Geneesmiddelenbeoordeling De Commissie Farmaceutische Hulp – en per 1 januari van dit jaar de Commissie Geneesmiddelen - beoordeelt of een middel kan worden opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), zodat een middel door de basisverzekering wordt vergoed. Dat kan dan op de zogenoemde 1A lijst zijn – een lijst met middelen die onderling vergelijkbaar zijn en daarom geclusterd – of op een lijst met middelen die beter zijn, een meerwaarde hebben: de 1B lijst. Om dit te bepalen, moet de CFH beoordelen wat de waarde van het middel is ten opzichte van de bestaande therapieën. Opname op de ene of de andere lijst heeft financiële consequenties: wordt een middel in een cluster opgenomen, dan moet een prijs worden gerekend die gebaseerd is op het gemiddelde van de middelen in dat cluster. Voor medicijnen op de 1B lijst is geen sprake van clustering, en kan er vaak een hogere prijs worden gerekend. De commissie houdt zich ook bezig een plaatsbepaling van de middelen in de therapie. Dit advies is vooral voor dokters van belang. Zij kunnen daar rekening mee houden als ze een middel voorschrijven. Een andere belangrijke taak van de CFH is de herbeoordeling van intramurale geneesmiddelen die onder de beleidsregel Dure Geneesmiddelen vallen. Na vier jaar kijkt de commissie dan naar de doelmatigheid en kosteneffectiviteit van de behandeling en de onderbouwing daarvan. Tot dit jaar had de CFH de eindverantwoordelijkheid van het Farmacotherapeutisch Kompas (FK). Vanaf 1 januari 2013 vervult een van de vier commissies die deel zijn van de nieuwe Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) deze taak.

CVZ-bestuurder Bert Boer bedankt scheidend CFH-voorzitter Jan Schellens tijdens de laatste CFH-vergadering.

nog meer sturend te laten zijn voor gepast gebruik. Want gepast gebruik bevorderen, is een van de belangrijke taken van het FK. Daarvoor is het nodig om de teksten nog informatiever te maken. Bijvoorbeeld door implicaties van bijwerkingen beter weer te geven, zodat artsen die dit boek raadplegen een beter beeld krijgen van de baten en de nadelen van een middel. Het FK moet dokters leiden naar de beste rationele therapie. Ook kosten mogen daarbij best een rol spelen, neem het goedkoopste als er geen tot weinig verschil in werking is.”

Stap voorwaarts Van geneesmiddelen beoordelen tot geneesmiddelen onderzoeken en toedienen. Het gesprek neemt een wending en Schellens vertelt over zijn werk bij het Antoni van Leeuwenhoek/Nederlands Kankerinstituut, waaraan hij als internist verbonden is. “Of het zwaar is hier te

24


werken? Ja en nee. Een deel van onze patiënten sterft nog steeds aan hun ziekte, maar er gebeuren ook veel goede dingen. Ik doe dit werk graag, juist omdat het zo zinvol is”, zegt hij in zijn werkkamer van het ziekenhuis, met uitzicht op een nog winterse binnentuin. “Behandelingen en geneesmiddelen tegen kanker verbeteren voortdurend. Het zijn telkens kleine verbeteringen, maar als je op een periode van tien, twintig jaar terugkijkt, hebben we een enorme stap voorwaarts gemaakt. Bijna spectaculair. De prognoses voor darmkanker, borstkanker en prostaatkanker, bijvoorbeeld, zijn evident verbeterd. We hebben veel meer te bieden, ook dankzij betere geneesmiddelen en individualisatie van de zorg.

Experimenteel Het Antoni van Leeuwenhoek is gespecialiseerd in onderzoek en de behandeling van

Wie is Jan Schellens? Prof. dr. Jan Schellens is internist aan het Antoni van Leeuwenhoek/ Nederlands Kanker Instituut in Amsterdam. Daarnaast is hij hoogleraar in de Klinische Farmacologie aan de Universiteit Utrecht. Hij is verder lid van de Scientific Advisory Group Oncology bij de EMA (European Medicines Agency) en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Farmacologie en Biofarmacie. Ook is hij lid van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Dit zelfstandig bestuursorgaan beoordeelt en bewaakt de werkzaamheid, risico's en kwaliteit van geneesmiddelen voor mens en dier. Ook beoordeelt het CBG de veiligheid van nieuwe voedingsmiddelen voor de mens. Jan Schellens was gedurende acht jaar voorzitter van de Commissie Farmaceutische Hulp. Daarvoor was hij al geruime tijd lid van de commissie. Met het afscheid van professor Schellens kwam ook een einde aan deze commissie, althans aan de structuur ervan. Per 1 januari 2013 zijn de CFH en de Duidingscommissie – beide ingesteld door het CVZ – samengevoegd tot de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR). Het advieswerk van de CFH gebeurt nu in de Commissie Geneesmiddelen, een van de vier werkcommissies van deze nieuwe Wetenschappelijke Adviesraad. Voorzitter van de WAR en van de vier werkcommissies is Professor dr. Patrick Bossuyt. Op de volgende pagina’s in dit CVZ magazine is een interview met hem te lezen.

kanker en er worden veel verschillende kankerbehandelingen en ingrepen toegepast. Ook de meer experimentele. Veel patiënten komen hier voor een tweede opinie, zegt Schellens. “Sommige mensen, ook artsen, hebben een negatief beeld van het Nki, we zouden mensen onterecht hoop bieden met experimentele behandelingen en geneesmiddelen. Dat is onjuist. We proberen altijd open en eerlijk te zijn, we leggen patiënten uit dat we veel niet kunnen. Maar je ziet hier soms ‘uitbehandelde’ mensen ‘genezen’ als gevolg van een behandeling met experimentele middelen. Dan blijkt dat deze bij een aantal mensen aanslaan. De vraag voor ons is dan altijd: wat is de werkzaamheid? Want dat is met experimentele middelen niet altijd duidelijk.” Dat mensen blijven zoeken naar mogelijkheden om te genezen, vindt Schellens overigens volkomen begrijpelijk – een reële instelling zelfs. “Veel patiënten die hier komen zijn nog jong, natuurlijk willen zij ‘ervoor gaan’. En dat is ook niet altijd onzinnig om te doen. Absoluut niet.”

Draagvlak Schellens nam op 17 december 2012 tijdens de laatste vergadering van de CFH in de oude structuur afscheid van deze commissie. “Ik heb het maximaal aantal termijnen als voorzitter gefunctioneerd. Ik ben eigenlijk een passant. Ik vond het boeiend en nuttig werk, en ben er trots op dat we de laatste jaren geïnvesteerd hebben in goede contacten met veldpartijen. Draagvlak voor onze uitspraken en adviezen creëren was een belangrijk doel. Ik hoop dat de nieuwe commissie dit voortzet.”


25

WAR- voorzitter Patrick Bossuyt

‘De enige manier om ons zorgsysteem te behouden’ “Ik hoop dat we zo het ideaal van zinnige, zuinige en noodzakelijke zorg in ons land dichterbij kunnen brengen.” Klinisch Epidemioloog Patrick Bossuyt is onlangs benoemd tot voorzitter van de onafhankelijke Wetenschappelijke Adviesraad bij het CVZ. Tekst: Dik Binnendijk | Beeld: Ron Zwagemaker

Bij de laatste vergadering van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) was Patrick Bossuyt aanwezig om te proeven hoe scheidend voorzitter Jan Schellens de bijeenkomst leidde. Het advieswerk van de CFH – de beoordeling of een nieuw geregistreerd geneesmiddel al of niet opgenomen kan worden in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem – gebeurt nu in de Commissie Geneesmiddelen, een van de vier werkcommissies van de nieuwe Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) bij het CVZ. De Commissie Geneesmiddelen (CS) is met zo’n vijftien tot twintig leden de grootste werkcommissie en komt twee keer per maand bijeen om advies uit te brengen over alle farmacotherapeutische dossiers. De drie andere werkcommissies – met elk rond de tien leden – zijn: de commissie FK, de commissie Cure en de commissie Care. “Deze vier werkcommissies geven met elkaar adviezen over de belangrijkste activiteiten en producten van het CVZ,” zegt Bossuyt. “Maar het aantal werkcommissies ligt niet vast. De organisatie is veel flexibeler geworden. Mocht er een

26


specifieke vraag binnenkomen waar de huidige werkcommissies zich niet over buigen, dan kan daar – vaak tijdelijk – een nieuwe commissie voor komen.”

Harmonisatie Bossuyt is als hoogleraar Klinische Epidemiologie verbonden aan het AMC en de Universiteit van Amsterdam (UvA). Inclusief alle voorbereidingen is hij ook gemiddeld twee dagen per week bezig met de WAR en de werkcommissies. Waarom was deze nieuwe adviesstructuur noodzakelijk? “Met de WAR hoopt het CVZ dat haar standpunten nog beter dan vroeger op wetenschappelijk basis worden ondersteund of bekritiseerd, ongeacht het type zorg of activiteit waarover de WAR oordeelt. De uitdaging is ook om de werkwijze van de vroegere adviescommissies in de huidige werkcommissies meer op één lijn te brengen: harmonisatie van de manier van beoordelen. De WAR en de werkcommissies zitten nu in een verkennende fase: wat zijn de overeenkomsten, de verschillen en de gebruiken? Daarna komt de langzame kneding om met elkaar uiteindelijk op één lijn te komen. Dat is een proces van meerdere jaren, maar ik hoop

Medische tests Het wetenschappelijk onderzoek van Patrick Bossuyt voor het AMC-UvA sluit sterk aan bij het werk van het CVZ. “Klinische epidemiologie is de discipline die methoden en technieken ontwikkelt om na te gaan wat er in de zorg echt werkt en waar mensen werkelijk beter van worden. De laatste dertig jaar heb ik in het onderzoek met heel veel klinische groepen samengewerkt. Tegenwoordig houd ik me vooral bezig met uitspraken doen over medische tests. Denk aan laboratoriumonderzoek, scans of genetische tests. Hoe kun je bepalen of een test nuttig, nodig, zinnig en zuinig is? Zo is er nu veel te doen over gepersonaliseerde geneeskunde, de gedachte dat je op basis van tests kunt zeggen of een middel bij een persoon wel of niet gaat helpen. Maar ook die uitspraken moeten natuurlijk goed getoetst en onderbouwd worden. Over dat soort onderzoek ben ik erg enthousiast. Zo was ik eind februari in Rome waar ik me met Europese collega’s heb gebogen over of we algemene aanbevelingen konden ontwikkelen voor die medische tests. En komende maanden geef ik workshops over het evalueren van medische tests voor Amerikaanse en Duitse statistici. De laatste jaren ben ik meer door het buitenland om advies gevraagd dan door Nederlandse instanties. Wellicht gaat dat nu wat veranderen.”

Patrick Bossuyt: “Bij alles in de zorg moet je je afvragen: wat wil je bereiken?”

binnen een jaar toch al een duidelijke vooruitgang te boeken.”

Houdbaarheid Er zijn duidelijke verschillen in werkwijzen van de verschillende commissies, vervolgt Bossuyt. “Bij geneesmiddelendossiers hebben we een lange traditie van stevig onderzoek met heldere uitkomsten – we spreken meestal over uitkomstmaten – en een directe onderbouwing van het effect van het geneesmiddel op de uitkomstmaat. Bij veel interventies in de zorg – zowel care als cure – is die onderbouwing veel minder stevig. Het onderzoek is minder rechtstreeks vergelijkend en levert niet altijd informatie over de uitkomstmaten op die je wilt. Bovendien zijn de doelen van dat onderzoek niet altijd even scherp geformuleerd. Alleen, je kunt onmogelijk eisen dat alle wetenschappelijke onderbouwing op die van de geneesmiddelendossiers moet lijken. Op sommige gebieden in de zorg bestaat er geen of nauwelijks onderzoek;

daardoor is een ‘geneesmiddelenbenadering’ gewoon onmogelijk. Ik denk dat wij als WAR ook de taak hebben om erop te wijzen dat we op sommige terreinen te weinig of verkeerd onderzoek doen en dat

“De organisatie is veel flexibeler geworden” er maatschappelijke middelen gevonden moeten worden voor ‘onderzoeksarme’ terreinen in de zorg om tot echt goed onderzoek te komen. We moeten dat proces in goede banen zien te leiden. Kijk, bij alles in de zorg moet je je telkens afvragen: wat wil je bereiken, en in welke mate dragen de interventies die je overweegt bij tot die doelen? En: dragen deze echt bij aan een goede en gewenste zorg voor zieken en zwakkeren? Dat geldt voor alles wat in het

pakket zit en onder de verzekerde zorg valt. Ik hoop dat we dankzij de WAR het ideaal van zinnige, zuinige en noodzakelijke zorg in ons land een stap dichterbij kunnen brengen. Dit is de enige manier om de houdbaarheid van ons mooie systeem op lange termijn te garanderen.”

Papierloos Op zijn werkkamer in het AMC liggen geen stapels papieren dossiers; er is zelfs geen enkel papier te bekennen. Alle belangrijke dossiers ‘sjouwt’ Bossuyt mee in zijn laptop. “In Diemen was ik echt verbijsterd om te zien hoeveel bomen er nog moeten sneuvelen voor al het werk van het CVZ. Belangrijk is om onze ecologische voetafdruk te verkleinen en tegelijkertijd zo efficiënt mogelijk met de informatie om te gaan. De Commissie Geneesmiddelen is nu bezig met een experiment om volledig papierloos te gaan werken. Dat juich ik van harte toe. Hopelijk volgen de andere werkcommissies daarin snel.


27

Meer taken voor huisartsen

Huisartsen willen intensiever zorgen De huisarts krijgt steeds meer taken op zijn bord. Hij (of zij) werkt goedkoper dan de tweede lijn, en voor de patiënt is het prettig om zorg te ontvangen in zijn leefomgeving. Maar is de huisarts wel toegerust op zijn snel veranderende takenpakket? Tekst: Noël Houben Beeld: Ron Zwagemaker, Werry Crone (HH)

De huisarts wordt geacht van alle markten thuis te zijn. Hij is de poortwachter van het Nederlandse zorgstelsel, die patiënten zelf helpt of doorverwijst naar de juiste specialist. Mensen bezoeken hem met fysieke klachten, maar ook als ze kampen met bijvoorbeeld een burn-out. Hij heeft een signalerende functie bij dementie, behandelt en begeleidt chronisch zieken en krijgt euthanasieverzoeken op zijn bord. En dit overzicht is verre van compleet. Tegelijkertijd is de huisarts een ondernemer – die steeds meer mensen in dienst heeft – en speelt hij een sleutelrol in het overleg met andere zorgverleners in de wijk. De waardering van patiënten voor deze duizendpoot van de zorg is groot. Gemiddeld geven ze de huisarts een acht min, zo blijkt uit de laatste gezondheidsenquête van het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS). De huisarts werkt ook nog goedkoop. Hij mist de overhead van ziekenhuizen en

28


andere organisaties in de tweede lijn. Niet verbazingwekkend dus dat de politiek in tijden van almaar stijgende zorgkosten met een begerig oog naar de beroepsgroep kijkt. Kan de huisarts bijvoorbeeld een grotere rol spelen in de geestelijke gezondheidszorg? En zijn er nog andere tweedelijns zorgtaken die we bij hem kunnen beleggen? Voorstellen, plannen en adviezen buitelen over elkaar heen.

Huisarts kan steeds meer “Een logische ontwikkeling”, noemt Pim Assendelft, huisarts en hoogleraar Huisartsgeneeskunde in Nijmegen, het groeiende takenpakket van de huisarts. Zorg dicht bij huis voldoet volgens hem aan een maatschappelijke behoefte. “Als ouderen telkens naar de longarts of de cardioloog in het ziekenhuis moeten, draagt dat niet bij aan hun kwaliteit van leven. Er kan ook heel veel in de eerste lijn. Tot twintig jaar geleden moesten diabetespatiënten nog driemaandelijks naar het ziekenhuis voor controle. Inmiddels is het heel normaal dat ze in de eerste lijn worden

geholpen. De mogelijkheden zullen in de toekomst als gevolg van ict alleen maar verder toenemen.” De huisarts kan ook een rol spelen bij problematiek die zich niet puur medisch laat oplossen, betoogt Assendelft. “Psychische en soms zelfs fysieke klachten kunnen bijvoorbeeld voortkomen uit een sociaal isolement waarin iemand verkeert. Dat is vanuit de tweede lijn vaak moeilijk te beoordelen. De huisarts zit er dichter op. Hij kan waar nodig zijn praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg of een welzijnswerker inschakelen om deze problemen aan te pakken. Of hij gaat er zelf mee aan de slag.”

Behoefte patiënten Financiële overwegingen staan niet voorop in deze ontwikkelingen, stelt Steven van Eijck, voorzitter van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). “De huisartsen hebben destijds zelf aangegeven dat ze diabeteszorg voor hun rekening wilden nemen. Het is hen niet door de politiek opgelegd, de reden was dat patiënten erom vroegen. Al kan ik me wel voorstellen dat

Huisarts: een stressvol beroep Zeven van de tien huisartsen heeft bij zichzelf wel eens signalen van overspannenheid opgemerkt. Bijna vijftien procent is ooit uitgeschakeld geweest door een burn-out. Dit blijkt uit een onderzoek dat arbeidsongeschiktheidsverzekeraar Movir in november 2012 presenteerde. Movir verzekert medische en zakelijke professionals. Huisartsen krijgen volgens het onderzoek vooral energie van patiëntenzorg en zelfstandig werken. Overleg met andere disciplines, de belasting van onregelmatige diensten en financiële en administratieve zaken kosten voornamelijk energie. Een behoorlijke subgroep huisartsen vindt ook managementtaken belastend. Anderen vinden dit juist een prettig aspect van hun werk. Huisartsen ervaren hun werkdruk als hoog, zo meldt het onderzoeksrapport. Ze maken werkdagen van gemiddeld 12 uur. Ze zijn wel in hoge mate tevreden over hun werk. Meer dan negentig procent geeft het een waardering van 7 of hoger. Oudere huisartsen zijn daarbij minder tevreden dan hun jongere collega’s.

de kostenbesparing die hier het gevolg van was, de politiek heeft ‘getriggerd’.” De behoeften van de patiënt staan ook centraal in de Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022, die de LHV eind vorig jaar samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) presenteerde. Zo willen huisartsen patiënten – samen met andere zorgverleners – intensiever gaan begeleiden. “Vanwege de vergrijzing lopen huisartsen tegen steeds complexere problemen aan”, vertelt Van Eijck. Door mensen thuis te bezoeken, kunnen zij patiënten en hun omgeving beter voorbereiden op de gevolgen van chronische ziekten, zoals de ziekte van Alzheimer. Ook kan de huisarts op deze manier therapietrouw vergroten. Van Eijk: “Er valt een wereld te winnen als mensen hun medicijnen trouw slikken.” En hij kan ondoelmatige zorg voorkomen. Wil iemand nog wel een chemotherapie ondergaan, bijvoorbeeld? “Op die vraag krijg je alleen antwoord in een zorgvuldig gesprek, waarbij niet op een minuut meer of minder wordt gekeken.” In de Toekomstvisie neemt de huisarts ook op andere gebieden vrijwillig meer hooi op zijn vork. Zo wil hij flexibelere openingstijden gaan hanteren om patiënten beter van dienst te zijn. Ook ambieert de huisarts een grotere rol bij het voorkomen van gezondheidsproblemen.

Anders komt de kwaliteit van de zorg in het geding. Ook hierover praten we met de minister en de staatssecretaris.”

“Waar nodig beredeneerd afwijken van de richtlijnen”

overdracht van tweede naar eerste lijn moet wel zorgvuldig gebeuren. De huisarts moet bijvoorbeeld probleemloos een specialist kunnen raadplegen wanneer hij dat nodig acht. Ik verwacht wat dit betreft veel van het Kwaliteitsinstituut dat het CVZ opzet. Dit maakt het makkelijker om integrale richtlijnen te maken, die zowel de rol van de eerste als de tweede lijn belichten. Het Kwaliteitsinstituut heeft bovendien korte lijnen met de politiek en de besluit vorming die daar plaatsvindt.”

Kwaliteitsinstituut

Grens

Assendelft pleit voor richtlijnen 2.0. Hierin zou niet alleen moeten staan welke zorg in welke omstandigheden gepast is. De richtlijnen zouden ook moeten aangeven welke randvoorwaarden gelden voor huisartsen en andere zorgverleners om kwalitatief goede zorg te bieden. “Wat in de eerste lijn kan, willen we in de eerste lijn doen. Dat is de beroepstrots van de huisarts. Maar de

De vraag is of de grens niet al is bereikt. Onderzoek toonde vorig jaar aan dat huisartsen met een hoge werkdruk kampen (zie kader). Tijd voor een pas op de plaats? “Zeker, de werkdruk van de huisarts is hoog”, zegt Van Eijck. “Die ontstaat echter niet door de patiëntenzorg. De ANW-diensten (avond-, nacht- en weekenddiensten, red.) en een hoge administratieve lasten-

Kijk- en luistergeld Belangenbehartiger LHV stelt wel voorwaarden aan de uitvoering van deze plannen. Van Eijck: “Huisartsen kunnen alleen meer taken op zich nemen als ze minder patiënten in de praktijk hebben. Dit betekent dat we gewoonweg meer huisartsen nodig hebben. Ze hebben bovendien hulp nodig van praktijkondersteuners en andere medewerkers om de ambities waar te maken. Aan langdurige begeleiding van patiënten hangt natuurlijk ook een kostenplaatje. Verzekeraars zullen kijken luistergeld moeten betalen. We zijn nu in gesprek met de minister en de staatssecretaris over een convenant voor de periode 2014 - 2017. In de onderhandelingen komen deze zaken aan de orde.” Er zitten bovendien wel degelijk grenzen aan de mogelijkheden van de huisartsen, erkent de LHV-voorzitter. “Twee behoorlijke veranderingen per jaar is de limiet. En als er taken bijkomen, moeten er soms ook taken elders worden belegd.

Steven van Eijk: “Moeilijke onderwerpen behandel je niet in een tien-minuten-gesprek.”


29

druk zijn eerder de boosdoeners, zo blijkt uit ledenraadplegingen. De huisarts moet elke handeling verantwoorden richting de verzekeraar. Daar gaat veel tijd en energie in zitten. We moeten meer vertrouwen op de professionaliteit van de arts. Gelukkig ziet de minister van VWS dit ook in. Wat huisartsen verder dwarszit, is dat ze vaak te weinig tijd voor de patiënt hebben. Moeilijke onderwerpen behandel je niet in een tien-minuten-gesprek in de praktijk. Daarom is het belangrijk dat intensievere gesprekken en meer huisbezoeken mogelijk worden gemaakt.”

In de zorg met… Anja Koedam

Ondersteuning

U bent wel blijven werken? Ik zat in een maatschap en heb mijn praktijk verkocht aan mijn drie maten. Daar huur ik nu een ruimte. Ik ben blij dat ik zo nog een beetje kan blijven werken. Drie ochtenden per week behandel ik patiënten, alleen mensen die fysiek niet te veel van me vergen. Wat doe ik met al die verplichte vrije uren, vroeg ik me af. Ik was al lid van Freya, de vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, nu ben ik co-voorzitter. Daarvoor leer ik projectmatig te werken, en ik lobby en onderhandel. Zo heeft Freya in samenspraak met het CVZ en de NVOG, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, weten te bereiken dat driemaal IVF in het basispakket is gebleven.

Assendelft geeft aan dat huisartsen werkzaamheden kunnen delegeren aan andere zorgverleners. “Het is natuurlijk goed nieuws dat de wijkverpleegkundige weer terugkomt. Die kan taken op het gebied van begeleiding en informatievoorziening overnemen van de huisarts. De specialist ouderengeneeskunde – de vroegere verpleeghuisarts – kan een rol spelen in de behandeling en begeleiding van oudere patiënten in de wijk. Daarnaast beschikken steeds meer huisartsenpraktijken over praktijkondersteuners somatiek en GGZ. Ook hier kunnen huisartsen taken aan overlaten waar ze minder tijd voor of minder affiniteit mee hebben.” Van Eijck verwacht veel van thuisarts.nl. Met behulp van de informatie op deze site kan de patiënt zelf bepalen of hij een dokter nodig heeft of niet. Het moet de beroepsgroep verder ontlasten. Natuurlijk zijn er ook huisartsen die moeilijk kunnen loslaten. Die willen vooral dokter zijn en houden er niet van om praktijkondersteuners aan te sturen en te overleggen met collega-zorgverleners. Dan is het misschien beter om met andere huisartsen samen te werken in een zorggroep, stelt Assendelft. “Binnen de zorggroep kan een speciaal opgeleide kaderarts of een directeur je de administratieve en organisatorische zaken uit handen nemen. We moeten er overigens wel voor waken dat we geen topzware zorggroepen creëren, met alle overhead die daarbij hoort. Het is een gegeven dat managers hun eigen werk creëren.” Van Eijck denkt niet dat de schaalvergroting uit de hand zal lopen. “De financiering

30


Op uw zesendertigste kreeg u te horen dat u MS had... Ik had al langer klachten, vaak struikelen, valpartijen. Dat werd afgedaan als onhandigheid. Doordat ik genoeg patiënten had gezien met MS – ik ben fysiotherapeut – had ik wel een vermoeden. Maar als het om jezelf gaat, treden er mooie verdringingsmechanismen in werking. Mijn wereld stortte in toen ik het hoorde. Er is geen ziekte die slechter bij me past, dacht ik, want ik kan niet lang stilzitten.

Vaccinatie bij een huisarts in Amsterdam.

van de huisartsenzorg is niet ingericht op grote praktijken met veel overhead. Patiënten willen bovendien een praktijk in de buurt hebben en niet een soort miniziekenhuis waarvoor ze moeten reizen.”

Opleiding verbeteren Als het takenpakket van de huisarts verandert, heeft dat gevolgen voor de opleiding. Die draaide lange tijd vooral om het tienminuten-gesprek met de patiënt. Inmiddels is er steeds meer aandacht voor de andere aspecten waarmee een huisarts anno 2012 te maken heeft. “Huisartsen in opleiding worden onder meer geschoold in de zorg aan chronisch zieken en in ondernemerschap”, geeft Assendelft aan. “Ook huisartsen die al langer actief zijn, kunnen zich laten bijspijkeren via universiteiten en het NHG. We kijken als huisartsenopleidingen bovendien hoe we ons curriculum gaan bijstellen naar aanleiding van de Toekomstvisie Huisartsenzorg. Ik zit zelf in een werkgroep die onderzoekt hoe we de huisartsen

van de toekomst beter kunnen toerusten op de taken die ze gaan uitvoeren op preventie- en leefstijlgebied.” De opleidingen blijven vooralsnog achter bij de dagelijkse praktijk, weet Assendelft. “Het kost nu eenmaal tijd om de bakens te verzetten. Zeker wanneer de zorg zo snel verandert als de afgelopen jaren het geval was, valt het moeilijk bij te benen. Een opleiding kent sowieso altijd beperkingen. De huisartsenopleiding duurt maar drie jaar. De ruimte binnen het curriculum is niet onbegrensd.” Hoe goed de opleidingen en hoe helder de richtlijnen ook zijn, een huisarts komt er niet door volgens ‘het boekje’ te werken. Daarvoor is de problematiek waarmee hij te maken heeft te divers. Assendelft: “Dat is ook de reden waarom we academisch geschoolde huisartsen hebben. Die kunnen waar nodig beredeneerd afwijken van de richtlijnen. Verder moet je het vak natuurlijk al doende leren. Er bestaat geen betere leerschool dan de praktijk.”

Hebben uw eigen ervaringen met ziekte een andere hulpverlener van u gemaakt? Fysiotherapeuten zijn doorgaans relatief jonge, gezonde doeners. Kom op, dóórgaan, volhouden… Ik ben in dat opzicht milder geworden, ik heb compassie als mensen het even niet meer kunnen opbrengen. Door wat ik meegemaakt heb, ben ik ook niet meer bang om dóór te vragen. Patiënten neigen tot het geven van gewenste antwoorden, maar als je laat merken dat je het écht wilt weten, dan vertellen mensen meestal graag wat er in ze omgaat. Dan kom je tot een andere, diepere vorm van contact. Ik behandel veel mensen met kanker. Ik stel vragen als: wat betekent de ziekte voor je? Vroeger behandelde ik de klacht, nu begin ik bij de mens: vertel mij wat ik voor jou kan doen… Anja Koedam-Minheere is fysiotherapeut in Venray. Ze is ook co-voorzitter van Freya, de vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen.

Agenda 2013

april

januari | februari | maart | april | mei | juni | juli | augustus | september | oktober | november | december

vrijdag

5

Vergadering Adviescommissie Pakket De openbare bijeenkomsten van de Adviescommissie Pakket (ACP) in de komende maanden van 2013 zijn: 5 april, 17 mei, 14 juni en 12 juli, telkens op vrijdag. Locatie: CVZ in Diemen. De agenda wordt een week voor de vergadering gepubliceerd op www.cvz.nl. Schriftelijke reacties kunnen tot uiterlijk acht dagen voor de vergadering worden ingediend en een verzoek om mondelinge inspraak tot uiterlijk vier dagen voor de vergadering. De voorzitter van de ACP beslist over deze verzoeken. i Wilt u een vergadering bijwonen, dan kunt

u zich daarvoor aanmelden bij de contactpersoon: mw. drs. J. Zwaap, 020 797 88 08.

Innovatie Zorgberoepen en Opleidingen De adviescommissie Innovatie Zorgberoepen en Opleidingen van het CVZ adviseert de minister van VWS over de gewenste ontwikkeling van beroepen en opleidingen op het hele veld van de gezondheidszorg: de ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheidszorg, ouderenzorg, verstandelijk gehandicaptenzorg, thuiszorg, openbare gezondheidszorg, maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en ook jeugdzorg. Daarbij baseert de commissie zich op de toekomstige vraag naar zorg en de maatschappelijke en technologische ontwikkelingen in de zorg. Het doel is om een nieuwe beroepenstructuur – dat wil zeggen een overzicht van kernberoepen in hun onderlinge samenhang – te ontwikkelen voor kwalitatief hoogwaardige, doelmatige en toegankelijke zorg. De commissie heeft onlangs vier onderzoe-

ken laten verrichten: Welke beroepen en opleidingen zijn momenteel er in de zorg? Welke innovaties zijn er op het gebied van beroepen en opleidingen? Wat zijn de meest voorkomende aandoeningen en in 2030 te verwachten gezondheidsrisico´s? Wat zijn de belangrijkste ontwikkelingen voor de toekomstige gezondheidszorg? In een samenvatting doet de commissie verslag van de eerste bevindingen uit deze zogeheten quick scans en geeft ze inzicht in haar werkwijze. Daarnaast bevat het document een beschouwing met de uitgangspunten voor de visie en een vooruitblik naar verdere activiteiten. De quick scans en deze samenvatting zijn te vinden op: www.cvz.nl/het cvz/zorginstituutnederland/zorgberoepen-en-opleidingen.

CVZ. magazine. Depressie kent vele verschijningsvormen

Recommend Documents