CVZ. magazine. De juiste medische bewijslast. Neuropsycholoog André Aleman over het seniorenbrein Wijzer, dánkzij achteruitgang hersenen

CVZ. magazine

www.cvz.nl 15e jaargang | nummer 4 | december 2012

kwartaalblad van het College voor zorgverzekeringen

De juiste medische bewijslast

Yvo Smulders geselt het ‘evidence-beest’

Neuropsycholoog André Aleman over het seniorenbrein Wijzer, dánkzij achteruitgang hersenen

Hoe analyseer je kosteneffectiviteit? Het CVZ zoekt naar een methode

Inhoudsopgave

voorwoord

ANNETTE VAN DER ELST

Onderzoek Al vanaf je twintigste begint je brein af te takelen. De denksnelheid wordt dan geleidelijk minder. Plannen en organiseren gaan ook steeds slechter. Rond je vijfenzestigste gaat het geheugen achteruit. Een deprimerende gedachte? Dat valt enorm mee, zegt André Aleman in dit CVZ magazine. Hij is neuropsycholoog en auteur van de bestseller Het seniorenbrein. Het ouderenbrein functioneert op sommige punten zelfs beter dan jonge hersenen. Zo werken bij ouderen de linker- en rechterhersenhelft vaak beter samen. Anders gezegd: verstand en gevoel zijn meer geïntegreerd. Ouderen zijn vaak ook beter in staat zich te verdiepen in de gevoelens van anderen. Dat zijn twee belangrijke voorwaarden voor wijsheid. Dat we zo somber zijn over het oudere brein is mede te danken aan de psychologische wetenschap, die er jarenlang een verkeerd beeld van gaf, stelt Aleman. Zo worden breintestjes gedaan met nieuwe en ongerelateerde informatie – willekeurige woordjes onthouden, bijvoorbeeld – waar ouderen juist relatief slecht in zijn. De toegenomen wijsheid van ouderen is veel moeilijker te testen, die kun je niet onder de scanner leggen.

Annette van der Elst is hoofdredacteur van CVZ Magazine [email protected]

Hier legt Aleman de vinger op de zere plek van wetenschappelijk bewijs, en de pretentie daarvan om de ‘werkelijkheid te verklaren’. Wanneer weten meten is, dan zeggen we vooral iets over wat we meten. Ook in de medische wetenschap is dit een probleem, beweert hoogleraar epidemio-

logie Yvo Smulders in dit nummer. Epidemiologisch bewijs – het fundament onder evidencebased geneeskunde – domineert bij beslissingen over zorg en vergoeding van zorg. Maar epidemiologisch bewijs is minder objectief dan het lijkt, zegt Smulders. Zo is er een strenge selectie van deelnemers aan trials, de formulering van de onderzoeksvraag speelt een rol, de keuze van de onderzoeksmethode, de selectie van gerapporteerde gegevens en waar en hoe die gepubliceerd worden. Bovendien zeggen de resultaten iets over kansen en waarschijnlijkheden, over de gemiddelde patiënt. En die zie je niet in de spreekkamer. Smulders bepleit om naast epidemiologisch bewijs andere bronnen van bewijs te gebruiken, zoals kennis van de fysiologie en de pathofysiologie en de klinische ervaring. Tot slot enkele tips voor een fit brein – en daarmee een goede start van 2013. Cognitieve training remt de achteruitgang van de hersenen af. Hersencellen moeten net als spieren worden gebruikt. Ga een muziekinstrument bespelen, stort je in het sociale leven en verdiep je in complexe problemen. En ga flink sporten. Drie keer per week een half uur aaneengesloten intensief bewegen zorgt voor een groei van de hersencellen en een verbeterd geheugen. Onderzoek toont dat aan. Annette van der Elst [email protected]

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) op het terrein van de sociale ziektekostenverzekeringen:

5

10

Aan dit nummer werkten mee Dik Binnendijk, Eduard Ernst, Eyvine, Corina de Feijter, Noël Houben, Angela Rijnen, Florentijn van Rootselaar, Barry Speekman, Els van Thiel, Bert Verhoeff, Roel Visser, Ron Zwagemaker

2

CVZ magazine | december 2012 - www.cvz.nl

College voor zorgverzekeringe n

De juiste medische bewijslast

Wijzer, dánkzij achteruitga ng hersenen

Hoe analyseer je kosteneffectiviteit?

5 8 10 14 20 23

het wijzigen van uw gegevens kunt u contact opnemen: per e-mail: [email protected] | telefonisch: 020 797 88 88 | via de website: ww.cvz.nl | per fax: 020 797 85 00

(SC&B) van het CVZ. | Hoofdredactie Michiel Geldof (uitgever) en Annette van der Elst (productie) | Eindredactie Annette van der Elst

www.cvz.nl 4 | december 2012

Yvo Smulders geselt het ‘evidence-beest’

CVZ magazine, kwartaalblad van het CVZ | Een abonnement op het CVZ magazine is kosteloos. Voor het aanvragen of opzeggen van een abonnement, evenals voor

per post Postbus 320, 1110 AH Diemen | Ook voor de maandelijkse digitale nieuwsbrief kunt u zich kosteloos abonneren | per e-mail: [email protected] | Oplage 2500

24

kwartaalblad van het

15e jaargang | nummer

Neuropsycholoog André Aleman over het seniorenbrein

de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de AlgemeneWet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).

Druk De Bondt grafimedia communicatie bv, Barendrecht | Het CVZ magazine wordt uitgegeven door de afdeling Strategie, Communicatie & Bestuursondersteuning

C VZ magazine.

24

Het CVZ zoekt naar een methode

Kwaliteitsinstituut bundelt initiatieven

Op de cover

Veel organisaties in de zorg zijn aan het werk met richtlijnen, meetinstrumenten en standaarden. Helaas heeft dit ook geleid tot een wildgroei. Het Kwaliteitsinstituut wil deze initiatieven bundelen. “Jammer dat we niet eerder zijn begonnen”, zegt Jan Kimpen, voorzitter van de Adviescommissie Kwaliteit.

Medisch onderzoek Het CVZ doet als pakketbeheerder regelmatig uitspraken of zorg in het basispakket thuishoort. Het principe van evidencebased geneeskunde is daarbij in belangrijke mate leidend. Doet deze wijze van afbakenen wel recht aan de praktijk?

Voorkomen dat mensen in de schulden raken Het CVZ kan vanaf 1 januari 2013 de zorgtoeslag rechtstreeks innen van verzekerden die hun zorgpremie niet betalen. Dit voorkomt dat hun schuld steeds verder toeneemt.

Neuropsycholoog Aleman over het seniorenbrein

Rubrieken

‘Dánkzij de achteruitgang van onze hersenen zijn mensen verstandiger en zelfs wijzer, zegt André Aleman, hoogleraar neuropsychologie en auteur van Het seniorenbrein.

4 | Kort Nieuws

Wat is goed medisch bewijs? Reken je niet rijk met evidencebased geneeskunde, zegt Yvo Smulders, hoogleraar interne geneeskunde aan het VU medisch centrum. “Epidemiologisch bewijs bij beslissingen over zorg en over vergoeding van zorg speelt een te overheersende rol.”

17 | Welk zorgpakket voor meervoudig gehandicapte? In de rubriek Verstrekkingen- en indicatiegeschillen deze keer: De meervoudig gehandicapte Merel Ruis (21) heeft veel zorg nodig. Welk pakket past het beste bij haar? En kan ze aanvullende extra uren zorg krijgen?

‘Investeer juist meer in thuiszorg en begeleiding Het kabinet wil 2,4 miljard euro bezuinigen op de ouderenzorg. Onhaalbaar, stelt organisatie van zorgondernemers ActiZ. Directeur Aad Koster over pijnpunten én alternatieven.

‘Beantwoorden kun je die vragen nooit’ Een goede omgang met levensvragen is deel van goede zorg. Een netwerk van negen zorgorganisaties is daarom begonnen aan de ontwikkeling van een professionele standaard ‘Levensvragen’. Deze moet over twee jaar klaar zijn. Het CVZ magazine ging alvast op onderzoek uit.

Wettelijke verankering kosteneffectiviteit

18 | ‘Hun zorghart raakt klem’ In de rubriek De Andere Blik werpt een relatieve buitenstaander een blik op de zorg. Deze keer: theatermaakster Josette Vos. 27 | ‘Onzeker na hartoperatie’ In de rubriek In de zorg met… vertelt Patrick Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde aan de Erasmus MC, over de openhartoperatie die hij onlangs heeft ondergaan.

Het kabinet wil kosteneffectiviteit als pakketprincipe wettelijk verankeren. Het CVZ adviseert over operationalisering van dit pakketcriterium.

CVZ magazine | december 2012

3

Kort

Nieuwe website CVZ Een nieuwe versie van de website www.cvz.nl gaat eind januari 2013 in de lucht. De vernieuwde website sorteert voor op de komst van de nieuwe taken van het CVZ/Zorginstituut, namelijk bevordering van de kwaliteit van de zorg en vernieuwing zorgberoepen en -opleidingen. Daarnaast wordt het makkelijker om in de nieuwe website te navigeren en informatie te zoeken. De lay-out sluit aan op de Rijkshuisstijl maar, in afwachting van de definitieve omvorming tot het nieuwe zorginstituut, nog even met het CVZ-logo.

Jan Kimpen over Kwaliteitsinstituut

Geriatrische revalidatie naar Zorgverzekeringswet Geriatrische revalidatie maakt per 1 januari 2013 deel uit van de het basispakket van de Zorgverzekeringswet. De aanspraak wordt uit de AWBZ verwijderd. Het CVZ adviseerde al in het Pakketadvies 2007 om deze vorm van revalidatie over te hevelen naar de Zvw. De overheveling naar de Zorgverzekeringswet moet een betere aansluiting mogelijk maken tussen ziekenhuisbehandeling en de daarop volgende revalidatieactiviteiten. Geriatrische revalidatie richt zich op kwetsbare ouderen die in het ziekenhuis een medisch-specialistische behandeling hebben ondergaan, bijvoorbeeld als gevolg van

een beroerte of botbreuk of voor een nieuwe knie of heup, maar nog niet in staat zijn terug te keren naar huis. De functionele beperkingen van ouderen kunnen door een passende revalidatievorm dusdanig verminderen dat de ‘ouderdom’ zelf geen belemmering hoeft te zijn om weer thuis te wonen. Om in aanmerking te komen voor geriatrische revalidatie moet de zorg aansluiten op het verblijf in het ziekenhuis en geldt als voorwaarde dat de verzekerde vóór de ziekenhuisopname niet in een verpleeghuis verbleef. De duur van de revalidatieactiviteiten bedraagt maximaal zes maanden.

Schellens neemt afscheid van Commissie Farmaceutische Hulp

4

De Commissie Farmaceutische Hulp vergadert maandelijks over geneesmiddelen die nieuw op de markt zijn. Voor Jan Schellens was de vergadering van 17 december 2012 zijn laatste vergadering als voorzitter ervan: na twee termijnen van vier jaar nam hij afscheid.

deel over de onderbouwing van de doelmatigheid ofwel kosteneffectiviteit. Verder geeft de commissie een plaatsbepaling van de middelen in de therapie. Het oordeel van de CFH is de basis van het uiteindelijke advies dat het CVZ over opname van geneesmiddelen in het GVS aan de minister van VWS uitbrengt.

De Commissie Farmaceutische Hulp is een onafhankelijke adviescommissie bij het CVZ. Deze commissie beoordeelt of een nieuw geneesmiddel, dat door de fabrikant ervan is onderzocht en geregistreerd, kan worden opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) – een voorwaarde voor vergoeding vanuit het basispakket. Daarbij bepaalt de commissie of het nieuwe geneesmiddel op de zogenoemde 1A lijst komt – een lijst met middelen die onderling vergelijkbaar zijn en daarom geclusterd – of op een lijst met middelen die een meerwaarde hebben: de 1 B lijst. Om dat te bepalen, beoordeelt de CFH wat de waarde van het middel is ten

Jan Schellens


opzichte van de bestaande therapieën. Wordt een middel in een cluster (de 1A lijst) opgenomen, dan moet een prijs worden gerekend die gebaseerd is op het gemiddelde van de middelen in dat cluster. Voor medicijnen op de 1B lijst kan er vaak een hogere prijs worden gerekend. Voor deze middelen geeft de commissie ook een oor-

De CFH is een divers gezelschap van deskundigen afkomstig uit diverse disciplines: van zorgeconomen tot huisartsen, farmacologen en medisch specialisten. Jan Schellens, internist in het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis en hoogleraar Klinische Farmacologie aan de Universiteit Utrecht, was gedurende acht jaar voorzitter van de CFH. Schellens wordt opgevolgd door Patrick Bossuyt, hoogleraar klinische epidemiologie aan de Universiteit van Amsterdam/AMC.

‘Initiatieven zorgverbetering bundelen’ Het Kwaliteitsinstituut had er al veel eerder moeten zijn, zegt arts Jan Kimpen. Hij is voorzitter van de Adviescommissie Kwaliteit van het Kwaliteitsinstituut. “De grote klus is nu om alle groepen in de zorg erbij te betrekken.” Tekst: Dik Binnendijk | Beeld: Ron Zwagemaker

“De aandacht voor de kwaliteit van zorg is enorm gegroeid. Het hele veld is aan het werk met richtlijnen, professionele standaarden, meetinstrumenten, prestatieindicatoren, noem maar op”, zegt professor dr. Jan Kimpen, voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht en sinds april 2012 voorzitter van de Adviescommissie Kwaliteit van het CVZ/Kwaliteitsinstituut. “Iedere groep in de zorg ontwikkelt zo zijn eigen standaard vanuit zijn eigen achterban: wetenschappelijke vereniging, patiëntenvereniging, ziekenhuis of verzekeraar. Maar helaas er is ook sprake van een echte wildgroei op dit gebied. Zo zijn er verschillende standaarden in de maak voor dementie, en ook voor prostaatkanker en borstkanker.”

in de kwaliteitsslag die op verschillende gebieden gemaakt wordt. De wildgroei aan standaarden hadden we kunnen voorkomen door te zeggen: ‘Dit is het toetsingskader waaraan elke standaard moet voldoen. Als de standaard voldoet, zetten we deze in het kwaliteitsregister’. Of: ‘Er is een dementiestandaard nodig. Wie zou aan de ontwikkeling daarvan kunnen bijdragen?’ Zo bouw je een standaard van begin af aan op.” Dat is inmiddels een gepasseerd station, concludeert Kimpen. “Nu moeten we als Kwaliteitsinstituut de huidige ontwikkelingen gaan inhalen.... De grote klus is om al die groepen erbij te betrekken, want aan kwaliteit doen zonder draagvlak, gaat niet

werken. Dus we moeten vragen: ‘Jullie hebben een prachtige standaard. Zet deze in het register, maak het onze standaard. En dan toetsen wij deze achteraf wel aan het toetsingskader.’ Zo’n werkwijze is veel moeilijker, want je moet iedereen ervan overtuigen dat één kwaliteitsstandaard – bijvoorbeeld voor borstkanker – de beste is. Als dat gaat lukken dan wordt het kwaliteitsinstituut een succes. Lukt dat niet dan wordt het instituut een blooper. Natuurlijk zet het Kwaliteitsinstituut zich, onder leiding van Diana Delnoij, keihard in voor het eerste scenario.”

Kwaliteit meten moet Uit eigen ervaring weet Kimpen hoe belangrijk eenvormige standaarden zijn. “Als UMC Utrecht leveren we per jaar tweeduizend prestatie-indicatoren aan zichtbare zorg aan de Inspectie voor de Gezondheidzorg, de verzekeraars, de Consumer Quality Index, noem maar op. Soms moet je gegevens dubbel tot vierdubbel aanleveren, telkens weer net iets anders. Kwaliteit meten moet, daar zijn we

Gepasseerd station

Adviescommissie Kwaliteit

Een snellere oprichting van een kwaliteitsinstituut had deze wildgroei kunnen voorkomen, zegt Kimpen “Al bijna vijf jaar geleden heeft de toenmalige minister van VWS, Ab Klink, de oprichting van een kwaliteitsinstituut voor het eerst genoemd. Was het sneller van start gegaan, dan hadden we vanaf het begin mee kunnen oplopen

Zes keer is de Adviescommissie Kwaliteit bij elkaar gekomen sinds de oprichting in april 2012. Deze commissie met vijftien onafhankelijke deskundigen adviseert het Kwaliteitsinstituut onder meer over de meerjarenagenda en de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten. Voorzitter van deze adviescommissie professor dr. Jan Kimpen is er per week zo’n zes tot acht uur mee bezig. Sinds 2009 is hij voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht. Voordat hij volledig het management in ging was hij kinderarts-infectioloog.


5

Diana Delnoij Prof. dr. Diana Delnoij voert de dagelijkse leiding van het Kwaliteitsinstituut. Zij is daarnaast bijzonder hoogleraar aan de Universiteit van Tilburg op de leerstoel Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief. Zij is verantwoordelijk voor de inhoudelijke ontwikkeling en opzet van het instituut en het actief betrekken van de veldpartijen. Delnoij wil haar kennis en ervaring – onder meer als wetenschapper en als directeur Centrum Klantervaring Zorg – graag gebruiken om de kwaliteit van de zorg vanuit het perspectief van de patiënt te verbeteren. Een goede wetenschappelijke onderbouwing van de inbreng van patiënten/cliënten is volgens haar daarbij van groot belang.

“Meneer Kimpen, met hoe de zorg georganiseerd is, wil ik niets te maken hebben”

6


van overtuigd. Maar we zijn buitengewoon gefrustreerd over het feit dat dit zo veel extra administratieve last met zich meebrengt. Een Kwaliteitsinstituut zou dat kunnen oplossen. Als bijvoorbeeld de borstkankerstandaard in het register hangt die alle andere borstkankerstandaarden vervangt en gedragen wordt door alle partijen in de zorg, dan hoef je nog maar één keer de prestatie-indicatoren aan te leveren. Dat vermindert de administratieve last.”

Iedereen gelukkig Volgens Kimpen wordt vaak hetzelfde wiel op verschillende plekken uitgevonden. Hij noemt opnieuw een voorbeeld uit het UMC Utrecht, waar hij vanaf begin 1998 zo’n acht jaar afdelingshoofd is geweest van de divisie Kinderen. “Elke patiënt heeft er baat bij om te weten wanneer hij wordt opgenomen en wanneer hij weer naar huis gaat. Bij onze divisie Kinderen hebben we bijna alleen maar te maken met electieve opnames, dus goed planbare, niet-spoedeisende ingrepen. We zijn die electieve patiënten vooraf gaan inplannen, samen met wat er moet gebeuren: foto’s, bloedafnames, oudergesprekken, behandelingen en therapieën. Je maakt een behandelplan – bijvoorbeeld dat de patiënt op maandag komt en op woensdagmiddag weer naar huis kan. Telkens als dat plan verstoord dreigt te worden, bekijken we wat de oorzaak is. Zit deze bij ons of is vertraging opgetreden op verzoek van de patiënt? Zo hebben we de gemiddelde ligduur met een dag kunnen terugbrengen. Dat betekent dat we op de afdeling 2 van de 24 bedden hebben kunnen sluiten en dat we met 3 verpleegkundigen minder kunnen werken per afdeling. Iedereen is gelukkig. Niet alleen de afdeling, de medici, de patiënt en de ouders, maar ook onze financiële afdeling en de verzekeraars.” “Deze werkwijze gebeurt dus alleen bij onze divisie Kinderen. Verder in het huis gebeurt het nog nergens. En dan denk je er over na: ‘Hoe is dat nu mogelijk?’ Via deze manier van werken zouden we waarschijnlijk de ligduur van al onze patiënten met tien procent kunnen verminderen. Maar we leren niet van elkaar; kennis en ervaring worden niet of nauwelijks gedeeld. Elke afdeling is voor zichzelf bezig. Bij de ontwikkeling van de standaarden gebeurt nu hetzelfde; veel partijen werken los

van elkaar aan hetzelfde. Door dit soort initiatieven te bundelen, kun je in een korte tijd de kwaliteit van de zorg substantieel verbeteren. Het Kwaliteitsinstituut kan hierbij een belangrijke rol spelen.”

Patiëntenemancipatie Onder ‘kwaliteit van de zorg’ vallen verschillende begrippen: effectiviteit, veiligheid, tijdigheid, doelmatigheid, billijkheid en patiëntgerichtheid. Kimpen: “Vooral de stem van de patiënt is belangrijk geworden. Vroeger was de zorg echt top-down. ‘Wij artsen weten wat goed voor u is. U komt in aanmerking voor de behandeling met hele dure medicijnen, zodat u zeker een maand langer kunt leven. Wij zorgen ook voor de middelen tegen braken, hoofdpijn, slapte en ondervoeding.’ Nu kan een patiënt zeggen: ‘Aan mijn lijf geen polonaise. Ik hoef die middelen niet. Ik leef wel een maand korter als ik maar iets tegen de pijn krijg, dan ben ik veel gelukkiger.’ Deze vorm van patiëntenemancipatie is een extra dimensie van kwaliteit die we vroeger helemaal niet kenden. Kwaliteit is nu een meer dynamisch begrip geworden.”

Goede zorg “Goede zorg mag niet lijden onder de organisatie van de zorg in ons land. Ik heb ooit een patiënt gehad die ik – na een klacht van hem – wilde gaan uitleggen hoe de zorg in ons ziekenhuis geregeld was. Zijn antwoord was: ‘Meneer Kimpen, met hoe dat georganiseerd is, wil ik niets te maken hebben. Ik heb recht op goede zorg en die moet u leveren!’ Dat was voor mij een enorme eyeopener om verder na te denken over wat goede zorg is. Nog maar zes jaar geleden duurde het twee maanden voordat een patiënt met een kwaadaardige aandoening hoorde wat zijn prognose was. Nu weet de patiënt binnen 24 uur wat de prognose is en welke behandeling hem te wachten staat. Dat is alleen maar mogelijk geworden door een betere organisatie van de zorg om de patiënt heen: de hele zorgketen moet op elkaar aansluiten. Helaas is deze aanpak ook in ons ziekenhuis nog niet standaard. Het zou een professionele standaard voor het hele veld moeten worden, die in het register van het Kwaliteitsinstituut komt. Dat willen de patiënten natuurlijk ook. Voor de oncologie is dit nu al bijna een vereiste.”

Jan Kimpen: “Nu moeten we als Kwaliteitsinstituut de huidige ontwikkelingen op gebied van kwaliteitsverbetering gaan inhalen.”


7

Uitvoering Regeling Wanbetalers

‘Wanbetalers zijn vaak slordig met geldzaken’ Steeds meer Nederlanders hebben schulden. Hulp is nodig, maar beter nog is voorkomen dat mensen in de schulden raken. Inzetten op een vroege signalering van financiële problemen loont. Gemeenten, woningcorporaties, energieleveranciers en ook zorgverzekeraars dienen daartoe beter samen te werken. Tekst: Corina de Feijter|Beeld: Ron Zwagemaker

Leendert van Dis, al een aantal jaren vrijwilliger bij het project Humanitas Thuisadministratie in Amsterdam, herinnert het zich nog goed. “Ik kwam bij iemand die een grote stapel ongeopende post had. Die raakte al in de stress door er alleen maar naar te kijken. Ik begon direct met het openmaken en sorteren van de brieven. Heel veel kon weg, behalve de laatste aanmaning natuurlijk. Uiteindelijk bleef er een kleine stapel over. Je ziet iemand dan opveren, zo blij zijn ze met de hulp.” In het project Thuisadministratie helpen vrijwilligers mensen hun (financiële) administratie overzichtelijk en op orde te maken en te houden, zodat ze daarna zelf weer hun administratieve zaken kunnen beheren. Het is maatwerk, dat is afgestemd op de individuele situatie van de klant, diens motivatie en de schulden. Het doel is: voorkomen dat de klant (dieper) in de schulden raakt. Schuldhulpverlening is echter niet altijd te vermijden.

8


Nonchalance Er kunnen allerlei redenen waarom iemand zijn financiën niet op orde heeft. Van Dis: “Het is voor een deel laksheid, nonchalance of struisvogelpolitiek. Hoe groter de berg post, des te groter de weerstand wordt om de post te openen. Mensen raken het overzicht kwijt, ze weten niet meer wanneer ze wat hebben betaald. Ze kunnen niet meer internetbankieren omdat hun internetverbinding is afgesloten. Of ze krijgen geen afschriften meer. Soms speelt onwetendheid een rol; mensen hebben bijvoorbeeld formulieren voor de aanvraag van toeslagen verkeerd ingevuld. Ook schort het aan betalingsdiscipline: ‘Het komt wel’, zeggen ze.”

Leren met geld omgaan Niet alleen de hoogte van het inkomen is belangrijk bij het ontstaan van schulden, maar ook hoe mensen met geld omgaan en hun houding ten opzichte van geld, beaamt Van Dis. “Het zijn mensen, die door welke oorzaak dan ook de regie over hun leven deels tijdelijk kwijt zijn. Ze kunnen

daardoor hun zaken niet zelf regelen. Ze doen dingen die ze beter niet kunnen doen, zoals een plasmascherm kopen op afbetaling. Maar er zitten ook ondernemers tussen die failliet zijn gegaan.” Van Dis probeert zijn klanten de vaardigheden bij te brengen om hun financiën snel zelf ter hand kunnen nemen. In de meeste gevallen werkt deze aanpak, maar voor een kleine groep mensen is langdurige ondersteuning nodig, ziet Van Dis ook. “Vaak speelt daar meer dan alleen betalingsachterstand of schulden. Die komen voor de tweede of derde keer in de schuldhulpverlening. We moeten hen leren met weinig geld rond te komen. Deze mensen zouden een maatje moeten hebben.

Vrijwilligers kunnen dat heel goed, want zij spreken vaak dezelfde taal. Zo zeg ik ook wel eens dat ik die rotbrieven over gemeentelijke belastingen moeilijk vind.” Daarnaast vindt Van Dis dat woningcorporaties en zorgverzekeraars sneller contact moeten leggen met mensen die een schuld hebben. “Er moet iemand langsgaan en ondersteuning aanbieden.” Van Dis juicht de nieuwe mogelijkheid van het CVZ toe om de zorgpremieschuld ook in te houden op de zorgtoeslag die mensen ontvangen (zie kader): “Eigenlijk zou de huur, energie en zorgpremie al op het inkomen moeten worden ingehouden in sommige gevallen. Dat is geen betutteling, maar zorgzaamheid voor kwetsbare

Gedrag Nadja Jungmann, lector Schulden en Incasso bij de Hogeschool Utrecht, benadrukt dat schulden hebben inderdaad vooral voortkomt uit specifiek gedrag, en verandering van gedrag een belangrijk deel van de oplossing is. “We moeten nog

“De meeste mensen met schulden overschatten hun mogelijkheden”

CVZ int zorgtoeslag Verzekerden die hun zorgpremie niet betalen, worden door hun zorgverzekeraar bij het CVZ aangemeld als wanbetaler. Momenteel zijn er 300.000 wanbetalers. Zij moeten een hogere premie betalen aan het CVZ, de zogeheten bestuursrechtelijke premie, totdat hun schuld bij de zorgverzekeraar is afgelost. Het CVZ int deze premie op twee manieren: via broninhouding op het inkomen of uitkering (bij 100.000 wanbetalers). Of via een acceptgiro. Dat gebeurt bij de overige 200.000 wanbetalers.” Het aantal verzekerden dat eigenstandig deze premie betaalt, valt tegen; ongeveer 30 procent komt binnen. Het blijkt dat 70 procent zorgtoeslag krijgt die bedoeld is om de zorgpremie te betalen. Toch laat het betaalgedrag van deze mensen te wensen over. Daarom gaan we begin volgend jaar deze zorgtoeslag rechtstreeks innen via de Belastingdienst.” zegt Rémi Langenberg, namens het CVZ betrokken bij de aanpak van wanbetalers. Hij wijst op een aantal andere maatregelen die het CVZ wil inzetten om de groep wanbetalers te verkleinen. “Zorgverzekeraars en gemeenten zouden meer moeten doen aan het voorkomen dat mensen een betalingsachterstand opbouwen. Dat houdt in: er direct bovenop zitten. Uit de praktijk blijkt dat persoonlijk contact en huisbezoek goed werkt. Mensen ervaren dat als een begin van hulp.

mensen. Daarmee voorkomen we een hoop persoonlijk leed.” Het heeft allemaal met gedrag te maken, zegt Van Dis. “Vroeger was het eerst sparen dan kopen, nu is het kopen en dan afbetalen. Mensen moeten leren voor goedkoop te kiezen. Groepsdruk speelt ook een rol, dat zie je vaak bij jongeren. Maar ook volwassen hoor ik zeggen:‘Waarom zij wel en ik niet?’”

nadrukkelijker nagaan welke belemmeringen iemand heeft om uit de schulden te geraken. Uit dossieronderzoek blijkt dat de meeste mensen met schulden geen zware problemen hebben, maar dat zij hun eigen mogelijkheden overschatten. Ze denken dat ze snel weer een baan vinden en vragen daarom geen uitkering aan. Of ze hebben juist een gebrek aan (zelf)vertrouwen. Ze denken dat ze geen betalingsregeling kunnen treffen met bijvoorbeeld hun zorgverzekeraar. Vaak hebben deze mensen ook een achterstand bij het betalen van hun huur of energie.” Er is een landelijk registratiesysteem in de maak, waarmee gemeenten, woningcorporaties en energieleveranciers in een vroeg stadium betalingsachterstand kunnen melden. Jungmann pleit ervoor dat ook zorgverzekeraars van dit systeem gebruik gaan maken. “Dan kunnen we er snel bij zijn en mensen motiveren tot ander gedrag.”

Het project Thuisadministratie helpt mensen hun administratie weer op orde te krijgen.


9

André Aleman over het seniorenbrein

Verstandiger dánkzij achteruitgang hersenen Komt wijsheid met de jaren? Modern hersenonderzoek laat zien dat deze gedachte zo gek nog niet is, zegt neuropsycholoog André Aleman, auteur van Het seniorenbrein. Tekst: Florentijn van Rootselaar Beeld: Ron Zwagemaker, Eyevine (HH)

10

Terwijl die vaardigheden toch echt minder worden. Wel bekend is de achteruitgang van je geheugen, dat wordt minder vanaf je vijfenzestigste.” Aleman relativeert zijn uitspraak meteen weer. “Je moet je goed realiseren: mensen gaan rond die tijd met pensioen. Zelf denk ik dat de verminderde geheugenwerking daar ook het gevolg van kan zijn. Tijdens je werk moest je je geheugen nog flink inzetten. Als je stopt, vraag je plotseling veel minder van je hersenen. En als je je brein niet gebruikt, zo blijkt uit allerlei onderzoeken, gaat dat slechter presteren. Je ziet die achteruitgang dan ook minder bij mensen die actief blijven na hun pensioen, bijvoorbeeld door vrijwilligerswerk te doen.”

“Nu al kunnen mijn onderzoekers vanwege hun leeftijd sneller iets begrijpen – als het tenminste echt nieuw is. Maar zodra een inzicht aansluit bij andere onderzoeken ben ik in het voordeel. Dan denk ik dus sneller doordat ik meer weet. Dat geldt ook voor mensen die tientallen jaren ouder zijn dan ik.” André Aleman is 37 (“Ik ga richting de 40”), zijn onderzoekers zijn een jaar of 25. De internationaal vermaarde hoogleraar neuropsychologie schreef onlangs Het seniorenbrein, dat al snel een hoge plek innam op de bestsellerlijsten. Gezond ouder worden of healthy aging is het belangrijkste onderzoeksthema van het onderzoeksinstituut waaraan hij is verbonden, het Universitair Medisch Centrum Groningen. De algemene opinie, zegt Aleman, is dat onze hersenen slechter presteren als we ouder worden. “Maar minder bekend is dat je veel dingen juist béter kunt doen.”

“Juist die traagheid zorgt voor een beter oordeel”

Maar er gaat toch ook wel iets minder goed als we ouder zijn? “Zeker. Veel mensen gaan ervan uit dat plannen en organiseren helemaal niet slechter gaan, merk ik aan reacties van mensen tijdens de lezingen die ik geef.

Hoe komt het dat we zo somber zijn over het oudere brein? “In ieder geval ook doordat de psychologie daar jarenlang een verkeerd beeld van gaf. Zo worden al die breintestjes door


psychologen gedaan met nieuwe en ongerelateerde informatie. Niet alleen kan het oudere brein daar minder goed mee overweg, het is ook nog eens het soort informatie waar je in werkelijkheid minder mee te maken krijgt. Geen wonder dat je als oudere slechter scoort als je ineens achter een computer wordt gezet met allerlei dingen die je nog nooit hebt gezien. Dan moet je bijvoorbeeld ongerelateerde woordjes onthouden, terwijl het ouderenbrein beter met gerelateerde informatie om kan gaan. Vergelijk het met boodschappen doen. Het is eenvoudiger om te onthouden welke ingrediënten je moet aanschaffen voor de Indische rijsttafel dan om een aantal losse producten te kopen zonder boodschappenlijstje. Wat ook gebeurt is dat je een planningstaak moet doen met allerlei stipjes of vierkantjes, iets wat je nog nooit gezien hebt. Daar zijn ouderen typisch slechter in dan jongeren. Terwijl het hard meevalt als je ze taken laat doen met dingen die ze al wel kennen.”

André Aleman: “Minder bekend is dat ouderen veel dingen juist béter doen.”

Het lijkt wel alsof er helemaal geen problemen zijn voor het oudere brein... “Zo is het helaas niet. Op dit moment kan zo’n veertig procent van de ouderen – in de literatuur worden zij succesvolle ouderen genoemd – behoorlijk goed meekomen. De vraag is nu of er bij die andere zestig procent verbetering mogelijk is. Kunnen zij ook succesvolle ouderen worden? Een antwoord lijkt: dat is voor een deel best mogelijk. Daarmee zeg ik niet dat mensen er altijd zelf schuldig aan zijn als ze toch op hun 65ste of 70ste heel hard achteruitgaan. Maar voor veel ouderen is er wel wat aan te doen, vooral als je daar al vroeg mee begint.”

Wat moeten we doen om de veroudering van ons brein tegen te gaan? “Blijf actief. We weten ondertussen wel dat we ons lichaam in een goede conditie moeten houden om kwalen te voorkomen, hetzelfde geldt voor ons brein. Eet goed, blijf mentaal actief, sociaal actief en – heel belangrijk – doe keihard aan sport.” Het effect van breintrainingen – computerspel en sudoku – is omstreden, maar Aleman is overtuigd van de positieve werking ervan. “Cognitieve training remt de achteruitgang van de hersenen af. Hersencellen moeten worden gebruikt, net als spieren. Dat is een standpunt waar lang niet alle deskundigen het mee eens zijn. Wel zijn ze

het er over eens dat die trainingen leiden tot een hogere kwaliteit van leven. De deelnemers rapporteren allemaal dat ze zich prettiger voelen. Ze hebben de indruk dat ze meer grip hebben op hun leven.” Als je de hersenen wilt trainen, beperk je dan liever niet tot een kruiswoordraadsel, adviseert Aleman. “Sociale contacten doen een veel groter beroep op je hersenen. Je moet letten op het uiterlijk van iemand, op de woorden; je gevoelsleven wordt ook aangesproken, ofwel de rechterhersenhelft; je moet dingen onthouden, je verdiept je in een gespreksonderwerp.” Een ander advies: ga een muziekinstrument bespelen, ook dat is complexer en dus


11

geschikter dan een kruiswoordpuzzel. “Je motoriek speelt een belangrijke rol en, je werkgeheugen – op die manier blijven de verbindingen tussen de hersencellen intact.” En we moeten dus flink gaan sporten. “Ja, je zou dat mensen bijna massaal willen voorschrijven, net zoals je een medicijn voorschrijft’. Door te bewegen verbetert de zuurstoftoevoer naar de hersenen en komt er een groeifactor vrij in de hersenen. Je ziet dan ook dat je hersenen er groter van worden, wat geen kwaad kan als je bedenkt dat de brein vanaf je dertigste in volume gaan afnemen. Bij de groep die flink aan sport doet zie je niet alleen een toename in hersenvolume, maar ook een verbeterde hersenfunctie.” Over dat bewegen bestaan nog veel mis-

verstanden, zegt Aleman. “Heel veel ouderen blijken te vinden dat ze wel redelijk veel aan beweging doen. Officiële instanties geven aan dat ruim de helft van de ouderen voldoende beweegt. Daar zet ik vraagtekens bij. Men gaat dan uit van een half uur per dag matig intensief bewegen. Maar ze berekenen dat verkeerd. Je bent er al met tien minuten naar de supermarkt heen en weer lopen, tien minuten in de tuin werken en tien minuten fietsen. Maar voor je hersenen is meer nodig. De hartslag moet echt omhoog en je moet zweten. Stevig wandelen, fietsen, zwemmen, niet in een rustig tempo. Dat hoeft dan maar drie keer per week, maar wel in een aaneengesloten periode van een half uur per keer. Uit onderzoek blijkt dat alleen zo’n intensieve inspanning zorgt voor een

groei van de hersenencellen en voor een verbeterd geheugen. Matig bewegen heeft dat positieve effect veel minder. Uiteraard is voor mensen van tachtig die slecht ter been zijn, matig bewegen nog altijd beter dan helemaal niet bewegen.

tegen alzheimer. De huidige medicijnen zijn wel erg beperkt, ze vertragen de achteruitgang van het geheugen hoogstens. Voor betere medicijnen is meer onderzoek nodig. Dat doen we ook in Groningen.”

En wat betekenen deze inzichten voor de ouderenzorg? “Dat is lastig. Je gaat je dan al heel snel met iemands leefstijl bemoeien. En dan is de vraag altijd wat je wel kunt opleggen en wat niet? Ik vind het in ieder geval niet zo raar om mensen te bewegen gezond te eten en aan beweging te doen. Dat moet je dan wel op de goede manier doen. Uit onderzoek blijkt dat dit het beste werkt als mensen zelf van het belang ervan overtuigd zijn. Verkeerd is dus als je alleen

Wijze oudere

“Wat ook niet werkt is billboards met twee heel fitte bejaarden op de fiets” maar zegt wat ze moeten doen. Dat hebben ze al zo vaak gehoord. Wat ook niet werkt is billboards plaatsen met twee heel fitte bejaarden op de fiets. En dan in grote letters: ‘Oud zijn is leuk!’ Dan activeer je het stereotype bij mensen waardoor ze denken: ‘Het zal wel’. Wat wel veel oplevert is de feiten aan mensen voorleggen. Met argumenten. Mensen zijn toch niet gek, ik denk dat dit de kracht is van mijn uiteenzetting over het seniorenbrein.” En zouden we de ziekte van Alzheimer in een vroeger stadium moeten opsporen? “De mogelijkheden om te zien aankomen dat iemand alzheimer krijgt, worden steeds beter. Nu al kan met hersenscans min of meer gezien worden dat in iemands hersenen toch wel veel van die eiwitophopingen zijn. Je kunt dan adviezen geven die je eigenlijk aan iedere oudere zou willen geven. Ga sporten, blijf mentaal actief. Je zou er pas echt wat aan hebben als er medicijnen zijn die goed helpen

12


Ouderen lukt het vaak beter complexe zaken te doorgronden. Op de foto: voormalig secretaris-generaal van de VN Kofi Annan, op 11 december 2012 op bezoek bij de Duitse president Joachim Gauck. Kofi Annan werd in 2007 opgenomen in The Elders, een wereldraad van wereldleiders en andere prominenten. Deze raad heeft zich ten doel gesteld te helpen een oplossing te vinden voor globale problemen, zoals armoede, gewapende conflicten en de verspreiding van aids. André Aleman: “Als iemand mij vraagt wie ik een wijs persoon vind, denk ik aan Kofi Annan. Om regeringsleiders te overtuigen, probeert hij de situatie door de ogen van de ander te bezien om aanknopingspunten te vinden waar hij bij kan aansluiten. Dit is een belangrijk element van wijsheid. Op basis van kennis uit het verleden en het in acht nemen van verschillende zienswijzen, inzichten naar voren brengen die iets positiefs kunnen betekenen voor de langere termijn.” André Aleman, Het seniorenbrein, oktober 2012, uitg. Atlas

Dus nu nog maar niet vroeger alzheimer opsporen? “Een reden om te onderzoeken of mensen alzheimer ontwikkelen is dat je hen, en ook hun familie, kunt voorbereiden op wat gaat komen. Maar een PET-scan kost minimaal 1500 euro – en dan speelt de vraag welke toegevoegde waarde die nu precies heeft, omdat we nog geen gerichte behandeling kunnen geven. Ik kan me ook goed voorstellen dat je het daarom houdt bij interviews en psychologische tests. Dat kost een ochtendje en de kosten daarvan zijn redelijk beperkt. Daarbij moet je wel bedenken dat slechts de helft van de mensen met MCI – mild cognitive impairment ofwel een flinke geheugenstoornis – echt alzheimer ontwikkelt. Wat niet wegneemt dat het voor hen zeer urgent is om iets te ondernemen. Tegen vergeetachtige mensen kun je zeggen dat ze nu echt iets moeten gaan doen.

Ander brein Een van de meest verrassen inzichten uit Alemans boek is dat oudere hersenen zich aanpassen aan de veroudering, en daardoor weer beter kunnen presteren. “Om de verminderde werking van het brein te compenseren zie je dat vaker meer hersengebieden tegelijkertijd worden ingezet bij het uitvoeren van een taak – wat kan resulteren in een samenwerking tussen de linker- en rechterhersenhelft.” Een andere ontwikkeling is de verplaatsing van hersenactiviteit naar de prefrontale cortex. “Je ziet dat ouderen daardoor beter presteren. Als ze goed willen meekomen, is het noodzakelijk dat hun hersenen echt veranderen. Je zou denken dat een ouderenbrein dat lijkt op dat van jongeren beter functioneert, maar ouderen die dezelfde gebieden in hun hersenen blijven activeren doen het slechter.” Aleman maakt een vergelijking om deze gedachte te verduidelijken. “Denk aan een kat of hond die zijn poot verstuikt. Aanvankelijk kan zo’n diertje niet goed meer rennen. Maar door z’n pootje voortaan anders neer te zetten, kan hij goed meekomen met de rest.”

Kan het menselijk brein zelfs béter functioneren op latere leeftijd? Ja, zegt Aleman. “Je zou zelfs kunnen zeggen dat we dánkzij de achteruitgang van onze hersenen verstandiger en zelfs wijzer worden, want de afgenomen denksnelheid hangt samen met het nemen van betere besluiten” Ouder en wijzer? Juist met modern hersenonderzoek kan Aleman bevestigen dat dit nog zo’n gekke gedachte niet is. Maar allereerst: wat is wijsheid?

“Bewegen vergroot het hersenvolume” Daar zijn we vrij eensgezind over, zo blijkt uit een onderzoek dat Aleman in zijn boek aanhaalt. Wijsheid blijkt uit het vermogen om complexe zaken te doorgronden, uit acceptatie van andermans perspectief en waarden, uit empathie en liefde voor de mensheid, en uit oriëntatie op het goede. “Het gaat vaak langzamer bij ouderen, maar wat er gebeurt is niet per se van lagere kwaliteit. Juist die traagheid zorgt voor een beter oordeel, vooral bij complexe vraagstukken blijkt het belang van zo’n bezonken oordeel. Ouderen beschikken over meer kennis en ervaring, die geactiveerd wordt door de probleemstelling die binnenkomt – alleen al daardoor komen ze heel intuïtief tot een rijker oordeel. En emoties spelen een grotere rol. Niet alleen die van ouderen zelf, maar ook van anderen. Ouderen verdiepen zich meer in de gevoelens van anderen. En dat levert toch vaak evenwichtiger beslissingen op. Ook zijn ze beter in staat cognitieve en emotionele factoren te integreren. Hoewel we dit niet in de scanner hebben gemeten, ligt het wel voor de hand om het te verbinden met een ontwikkeling in de hersenen. Het betrekken van je emotie bij oordelen heeft bijvoorbeeld te maken met een activering van beide hersenhelften, mensen zijn in staat bij het vellen van een oordeel om beide hersenhelften te integreren. Gevoel en verstand gaan dan een verbond aan – dat mogen we toch best wijs noemen?”


13

Evidencebased geneeskunde

‘Epidemiologisch bewijs klinkt redelijker dan het is’ “Reken je niet rijk met evidencebased geneeskunde”, zegt Yvo Smulders. “Epidemiologisch bewijs is zelden zo sterk of ‘passend’ als men graag wil doen geloven, of als u zelf graag gelooft.” Smulders pleit voor een betere balans tussen de verschillende bronnen van bewijs.

Tekst: Els van Thiel|Beeld: Ron Zwagemaker

Yvo Smulders geselt met humor en sarcasme het ‘evidence-beest’. “Ik chargeer af en toe een beetje”, zegt hij in zijn werkkamer van het VU medisch centrum, waaraan hij is verbonden als hoogleraar interne geneeskunde en opleider in het aandachtsgebied Vasculaire Geneeskunde. “Maar wat ik vertel is niet onwaar.” De rode draad in Smulders betoog is dat epidemiologisch bewijs – dat is bewijs gebaseerd op waarnemingen bij grote groepen personen – bij beslissingen over zorg en over vergoeding van zorg een te overheersende rol speelt. Te vaak is het de enige norm voor therapeutisch handelen.

14


Andere waardevolle bronnen van bewijs worden volgens hem tegenwoordig gemarginaliseerd ten gunste van epidemiologisch bewijs. Smulders bepleit ook en meer kennis uit bijvoorbeeld de fysiologie en pathofysiologie bij deze beslissingen te betrekken als geldig bewijs. Voor veel diagnostische en therapeutische handelingen is kennis van de fysiologische mechanismen een belangrijke bron, zegt hij. Generaties artsen kregen ingeprent dat beide wetenschappen het fundament vormen voor goed dokterschap. De manier waarop veel artsen het vak in de vingers hebben gekregen, op de wijze van meester en gezel, is in de ogen van Smulders eveneens een belangrijke bron van kennis. Vlak die klinische ervaring niet uit, zegt hij. “De ervaring die is opgebouwd door onze voorgangers die de moeite namen om hun waarnemingen te boekstaven is van grote waarde, ook al deden ze dat niet op een manier die epidemiologisch onderzoek mag heten.” En dan is er natuurlijk de eigen ervaring van de dokter die na een paar jaar behoorlijk begint te tellen. “Ik merk dat zelf ook steeds vaker. Je hebt een probleem al eerder gezien en intuïtief weet je wat je moet doen. Wat is intuïtie anders dan gestolde kennis? Misschien is het niet meteen zo concreet. Er zijn in de geneeskunde nu eenmaal situaties waarin je op basis van ervaring een gefundeerde gok moet nemen, een educated guess.” Ook de ervaring en de kennis van de patiënt zelf spelen mee. “Soms ken je elkaar al jaren. Via gissen en missen ben je

samen tot keuzes gekomen die werken, al liggen ze misschien op het eerste gezicht niet voor de hand.”

Nauwelijks waterdicht De dominantie van epidemiologisch bewijs – het fundament onder evidencebased geneeskunde – kent verschillende oorzaken. Smulders roerde het in zijn oratie in 2008 al aan: een verlangen naar zogenaamde objectiviteit en accountability: rekenschap kunnen afleggen. Maar ook de opmars van kosten-effectiviteitsvraagstukken is een belangrijke oorzaak van de dominantie van epidemiologisch bewijs. Het is hem allereerst een doorn in het oog dat ‘bewijs’ vaak uitsluitend doelt op bewijs uit epidemiologisch onderzoek. Want in zijn ogen is dat type onderzoek nauwelijks waterdicht, zelden toepasbaar in de spreekkamer of aan het bed van de patiënt en lang niet altijd beschikbaar. “Het is belangrijk om je te realiseren dat epidemiologisch onderzoek uitspraken doet over kansen en waarschijnlijkheden.” Smulders legt het zo uit: een klinische trial die behandeling A met behandeling B vergelijkt, kan als uitkomst hebben dat A in 60 procent van de gevallen tot genezing leidt en B dat in 40 procent van de gevallen doet. Dat klinkt als een blootgelegde algemeen geldende wetmatigheid die voor iedere persoon met die ziekte geldt. Maar het enige ‘bewijs’ is dat A bij wat meer mensen helpt. “Meer dan een bewijs voor een káns op genezing is er niet geleverd.” Epidemiologisch bewijs klinkt dus redelijker en objectiever dan het is, betoogt Smulders.

“Wie krijgt ooit die gemiddelde patiënt in zijn spreekkamer?”

Er zijn echter veel versluierende factoren. Zo is er een strenge selectie van deelnemers aan trials. De formulering van de onderzoeksvraag speelt een rol, de keuze van de onderzoeksmethode, de selectie van gerapporteerde gegevens en waar en hoe die gepubliceerd worden. Als het uit epidemiologisch onderzoek verkregen bewijs al waar is, dan nog geldt dit voor de gemiddelde patiënt in die trial. “Maar wie krijgt ooit die gemiddelde patiënt in zijn spreekkamer? Wat moet ik met de gemiddelde effectiviteit van een behandeling in een streng geselecteerde groep als ik geïnteresseerd ben in de optimale behandeling van een patiënt die tegenover me zit? Het is waar… maar voor wie?”

Dynamisch overleg Smulders laat een veelzeggende cartoon zien van een dokter die tegen zijn verbouwereerde patiënt zegt: Helaas… voor uw geval hebben we geen bewijs, dus geen richtlijn en dus geen behandeling… Zo is in zijn eigen aandachtsgebied slechts een minderheid van de cardiovasculaire richtlijnen evidencebased. Is dat niet ontmoedigend voor de dokter? Allerminst, antwoordt hij. “Het maakt het vak leuker en uitdagender. Ik vind het juist een steun. Het maakt het overleg met collega’s veel dynamischer, want er worden andere bronnen aangeboord.” Is er ook in zijn eigen ziekenhuis dan niet een sterke vraag naar epidemiologisch bewijs? Smulders: “De wijze waarop wij met elkaar over het vak praten is inderdaad tamelijk eendimensionaal. Het ochtend-

Yvo Smulders: “Wat is intuïtie anders dan gestolde kennis?”

rapport is bij mij het ijkpunt, dan worden de patiënten van de nacht besproken. Daar gaat het te veel over trials en of iets wel of niet evidencebased is. Maar naarmate de schaal kleiner wordt, krijgen andere aspecten een kans. Kom eens even kijken, kan ik dan tegen een collega zeggen, ik heb een moeilijke patiënt, wat vind jij… We denken dan samen na over de mechanismen die zouden kunnen spelen bij deze patiënt. De balans die er zou moeten zijn, komt dan van nature tot stand. Er zijn weinig artsen die zich bij een bed van een patiënt vertwijfeld afvragen of ze wel de goede trial in gedachten hebben om hun beslissing te schragen. Er bestaat dus een soort

schijnwerkelijkheid: naarmate de schaal groter wordt, klinkt de roep om evidencebased geneeskunde luider.”

Geen keurslijf Zijn ‘vrije’ opstelling verleidt sommigen aanhangers van alternatieve geneeswijzen tot verkeerde conclusies, merkt Smulders. “Ik was op een website van complementaire geneeskunde ongevraagd uitgeroepen tot boegbeeld. Mijn opvatting dat epidemiologisch verkregen bewijs niet heilig is, greep men aan als vrijbrief om naar hartelust te gaan irislezen, mandala’s te tekenen en te magnetiseren. Maar dat is absoluut niet mijn manier van geneeskunde bedrijven!”


15

Verstrekkingen- en indicatiegeschillen

Evidencebased bewijs en pakketbeheer Begrenzing van de vergoeding van zorg is noodzakelijk, vindt Smulders dan ook. Hoe kunnen we dat doen, zonder te vervallen in louter op epidemiologisch onderzoek gebaseerde criteria? “Dat kan door ook andere bronnen van informatie en bewijs een goede plaats te geven in de besluiten over vergoeding”, herneemt Smulders. “Door kennis uit de fysiologie en pathofysiologie mee te laten wegen en niet voorbij te gaan aan klinische expertise, de intuïtie van artsen en door in de traditie van de geneeskunde minutieus vastgelegde ervaringen. “Daarnaast is een andere toepassing van de uitkomsten van epidemiologisch onder-

“Ik chargeer af en toe een beetje” zoek bij de bepaling van vergoeding van zorg nodig, vindt Smulders. “Epidemiologisch onderzoek gaat per definitie over gemiddelde effecten en gemiddelde mensen die zich uiteindelijk samenballen in één uitkomst. Die gebruiken om te bepalen of een individu aanspraak kan maken op vergoeding van een behandeling is onjuist.” Hij stelt iets anders voor: “Reken zorgaanbieders of praktijken af op het niveau van de epidemiologie: het gemiddelde beleid. Bekijk aan het einde van het jaar of artsen of andere zorgaanbieders zich gemiddeld genomen hebben gehouden aan de richtlijnen, die mede op basis van epidemiologisch onderzoek tot stand zijn gekomen. En houd een marge aan voor de noodzakelijke vrijheid van handelen. Zo zorg je dat epidemiologie geen keurslijf wordt voor patiënten, maar een richtsnoer voor artsen. Waar het altijd voor bedoeld was!”

16


Het CVZ brengt als pakketbeheerder adviezen uit over de inhoud van het basispakket. Het fundament onder die adviezen is evidencebased geneeskunde. Op 8 november organiseerde het CVZ de Dag van het Advies. Dit jaar was het thema ‘passend bewijs’. Passend bewijs is eigenlijk gewoon bewijs op maat, zegt Gerry Ligtenberg van het CVZ en een van de initiatiefnemers van de Dag van het Advies. “Als wij moeten beoordelen of een interventie in het basispakket hoort of niet, gaan we altijd van te voren na welk soort bewijs ons het beste beeld geeft van de effectiviteit. Als we een medicijn beoordelen, dan hebben we natuurlijk een ander, een ‘harder’ soort bewijs nodig dan wanneer we een onderzoek doen naar bijvoorbeeld fysiotherapie bij ouderen met veel gezondheidsproblemen. De praktijk van de zorg is te divers en te complex voor één soort bewijs. Wij vinden het daarom uitermate belangrijk om beslissingen over vergoedingen te baseren op een bewijs dat past bij de interventie.”

Discussie Een belangrijk onderwerp van discussie op de Dag van het Advies was het gebruik van de principes van evidencebased geneeskunde bij het pakketbeheer. De hoogleraren epidemiologie Michiel Bots en Yvo Smulders leverden ieder een bijdrage aan de discussie. Michiel Bots, gespecialiseerd in epidemiologie van cardiovasculaire aandoeningen, stelde dat beslissingen over het pakket niet mogelijk zijn zonder wetenschappelijk onderzoek. Met adviezen gebaseerd op opinies ga je de fout in, betoogde hij. Je kunt wel denken of geloven dat een bepaalde interventie doelmatig is, maar pas als je het gaat onderzoeken, ontdek je of een behandeling echt effectief is.

Welk zorgpakket voor meervoudig gehandicapte?

Hij gaf het voorbeeld van een nieuwe operatietechniek voor patiënten met een aneurysma in de buikholte. Deze techniek is voor de patiënt minder belastend en leidt op korte termijn tot bevredigende resultaten, maar uit onderzoek blijkt dat op langere termijn de kans op complicaties groot is.

een beter passend ZZP toekennen, namelijk een voor mensen die slecht horen en communiceren. Een ander voordeel daarvan is, stelt het CIZ, dat het meer zorguren bevat.

Oordeel CVZ

Verschillende bronnen “Studies zijn nodig”, beaamt Ligtenberg. “De vraag is echter: kun je op grond van studies iets volledig uit het pakket halen? Of moet je zoeken naar wegen om die behandeling voor een beperkte groep beschikbaar te houden? Voor onze advisering verlaten wij ons niet alleen op evidencebased geneeskunde, wij putten uit verschillende bronnen. We bestuderen literatuur, niet alleen studies, maar ook gepubliceerde expert-opinions en richtlijnen uit binnen- en buitenland. En we kijken wat buitenlandse zorgverzekeraars en overheidsinstanties van een bepaalde interventie vinden. Dat betrekken we allemaal bij onze uiteindelijke conclusie.” Ligtenberg benadrukt dat er altijd schriftelijke consultaties zijn met de beroepsgroep. “Als wij in concept tot een negatief oordeel komen, leggen we dat altijd voor aan de beroepsgroep. Als die het wel goede zorg vindt en dat met argumenten staaft, luistert het CVZ daar serieus naar.” De Dag van het Advies is een jaarlijks terugkerend symposium dat het CVZ organiseert voor medisch adviseurs, juristen en zorginkopers van zorgverzekeraars en andere belangstellenden.

Tekst: Florentijn van Rootselaar

erel Ruis (21) lijdt aan het syndroom van San Filippo, een stofwisselingsziekte die zich bij haar uit in een zware verstandelijke handicap, grote motorische beperkingen, epilepsie en een slaapstoornis. Verder kan ze erg slecht zien en horen. De verwachting is dat het de komende jaren alleen maar slechter met haar zal gaan. Zelfs de kleinste alledaagse handelingen kan Ruis niet zonder hulp verrichten en ze heeft permanent toezicht nodig. Sinds 2007 woont ze daarom bij zorgaanbieder Reinaerde in Utrecht.

M

Extra uren Omdat Ruis zoveel zorg nodig heeft, wil haar zorgaanbieder dat ze een indicatie krijgt voor het zorgzwaartepakket VG 8 met daarbovenop extra zorguren. Het CIZ heeft het zorgzwaartepakket (ZZP) wel toegekend, maar niet de extra uren. De gemachtigde van Ruis maakt bezwaar tegen dit besluit. Het CIZ heeft volgens hem niet haar reële zorgbehoefte in beeld gebracht. De echte behoefte aan zorg van een meervoudig complex gehandicapte als Ruis is gemiddeld 50 uur per week, terwijl ze met de afgegeven indicatie 20 tot 24,5 uur per week kan krijgen. Het CIZ is van plan het bezwaar deels gegrond te verklaren. Het wil geen extra zorguren geven bovenop het geïndiceerde ZZP, omdat dit niet zou mogen volgens de regels. Wel wil het indicatieorgaan haar

Het CVZ vraagt zich af of het ZZP voor slechthorenden wel de meest geschikte is. Ondervindt Merel Ruis niet meer last van haar slechtziendheid? Het is noodzakelijk om obstakels te verwijderen om haar veiligheid te waarborgen. Er moet zelfs op worden toegezien dat ze niet tegen andere bewoners opbotst met haar rolstoel. Het CIZ zou dan ook moeten onderzoeken of dit ZZP beter bij haar past, ook omdat deze meer mogelijkheden biedt om haar te helpen bij alledaagse handelingen, mobiliteit en motoriek. Dit zorgpakket lijkt verder beter te passen omdat daarin meer ruimte is voor zorg en verpleging, iets waar ze in de toekomst waarschijnlijk steeds meer behoefte aan heeft. Verder sluit dit ZZP meer aan bij de ontwikkeling van haar ziekte; begeleiding bij achteruitgang is mogelijk, terwijl het andere pakket vooral is gericht op ontwikkeling. Daarentegen geeft het ZZP voor mensen die slecht zien recht op 14,5 uur per week minder zorg. Daar moet het CIZ zich echter niet door laten leiden, zegt het CVZ. Omdat er in het geval van Merel Ruis sprake is van een extreme zorgbehoefte, is het ook de vraag of het CIZ extra zorguren moet indiceren. Het CIZ stelt terecht dat het dit op grond van de regels niet hoeft te doen. Maar dat betekent niet dat Ruis geen aanvullende uren zorg kan krijgen. Ze kan daarvoor een aanvraag indienen bij het zorgkantoor, dat sinds 1 januari 2012 meerzorg kan toewijzen op bepaalde ZZP’s, bovenop het indicatiebesluit van het CIZ. Bij een indicatie gaat het niet om het aantal uren benodigde zorg, maar om de aansluiting op het profiel van een cliënt. De naam Merel Ruis is gefingeerd. Een verzekerde het niet eens is met een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), kan daarover een klacht of een bezwaarschrift indienen. Het CVZ adviseert over de afwikkeling ervan.


17

De andere blik

Tekst: Angela Rijnen | Beeld: Ron Zwagemaker

“In 2006 kwam ik in aanraking met de zorg. In het kader van de VWS-campagne ‘Trots op de Zorg’ kon ik een voorstelling maken voor verplegenden en verzorgenden. Het stuk, dat ging over hun werk en hun dilemma’s, ontroerde en bracht mensen aan het praten. Zo kwam ik op het idee theater te gebruiken om verzorgenden te stimuleren met elkaar over samenwerking te praten. Werken met groepen past bij me, ik kom uit het maatschappelijk werk.

‘Het doekje is totaal uitgeknepen’ Josette Vos zet theater in bij teambuilding in de ouderenzorg. “Verzorgenden worden veel te veel onderschat.”

CVZ magazine | december 2011 www.cvz.nl

In de ouderenzorg werken overwegend nog verzorgenden. Meestal vrouwen. Doeners, geen praters – mensen die niet geneigd zijn op te komen voor zichzelf en hun prachtige vak. Ondertussen verrichten zij met steeds minder collega’s méér werk. Want onze ouderen gaan later naar een verzorgings- of verpleeghuis, en hebben dan een zwaardere zorgbehoefte. Verzorgenden kozen hun vak omdat ze van mensen houden. Maar ‘s ochtends krijgen ze bijvoorbeeld een uitdraai van de mensen die ze moeten helpen en hoeveel tijd daarvoor staat. Hun zorghart raakt klem. Vraag een verzorgende welk cadeau ze van haar werkgever wil, voor Kerst bijvoorbeeld of haar verjaardag, dan is het antwoord vaak: ‘Laat het management een dag met me meelopen.’ Want ze hebben complex werk. Ze moeten verstand hebben van incontinentiematerialen, van hoe je doorliggen voorkomt, ze moeten weten hoe je contact maakt met demente mensen, hoe je familie begeleidt, hoe relaties liggen. Veel daarvan zit niet in hun opleiding. Met actrice Veronieke Schrickx speel ik voor zorgteams van verzorgings- en verpleeghuizen scènes uit hun dagelijkse praktijk. Onder onze veertien rollen zijn twee verzorgenden. De één denkt dat ze de rotzooi van het hele team moet opruimen. De ander, veel introverter, zou graag willen samenwerken, maar durft niet echt. Het tweetal komt langzaam tot de ontdekking dat ze samen uit moeilijke situaties kunnen komen. Na afloop ga ik direct op de rand van het lage podium zitten, vlak voor het team. In die sfeer van vertrouwen stel ik vragen, aan iedereen, inclusief het management. Waar loop jij tegenaan? Wat zit in het systeem en wat ligt in de relationele sfeer? Vaak hoor je: ‘Het management weet niet wat er op de werkvloer gebeurt.’ Managers, die ik er altijd bij wil hebben, zeggen vaak:

“Hun zorghart raakt klem”

‘Op de werkvloer is geen begrip voor onze plannen. Het ministerie eist dingen van ons, er is te weinig tijd, te weinig geld…’ Dan zeg ik: ‘Dat is de realiteit. Maar wat willen jullie en welke mogelijkheden heb je om dingen te veranderen?’ Het is soms duwen en trekken, maar in vierenhalf uur krijg ik zo’n team open. Ook de leiding moet aan de slag. Geven verzorgenden aan dat kleding van bewoners kwijtraakt of dat de gordijnen ondanks vele verzoeken nooit gewassen worden, dan vraag ik de manager wat deze er aan gaat doen? Kan dat binnen twee weken geregeld worden? Er zijn ook grotere knelpunten. Zoals laatst in een zorginstelling waar zorgroutes verzorgenden in de tang hielden zonder dat het management daar enig idee van had. Onze boodschap is dat het draait om sámen doen. Verzorgenden hebben vaak kleine wensen, zoals even met iemand wandelen of piano spelen. Maar daarvoor ontbreekt de tijd. Waarom? Het kost slechts tien minuten! Ik zeg dan: ‘Pas als je je wens bespreekt en een paar collega’s nemen jouw werk even waar, dan kan het’. Aan die mogelijkheid heb ik nooit meer aan durven denken, is dan doorgaans de reactie. We zullen allemáál meer moeten zorgen: professionals, vrijwilligers, mantelzorgers en familie. De ondersteuning van zorgverleners om te leren hoe je dat sámen doet, is essentieel. Daarvoor moeten zij uit de klem raken van het zo doorgeslagen taakgerichte werken. Het is nodig te investeren in de mensen die in deze instellingen werken en zo veel weten en kunnen. Al dendert het zorgsysteem maar door, er liggen hier echt kansen! Maar als ik een hotemetoot op de radio hoor die zegt dat er in de ouderenzorg nog een efficiencyslag is te halen, word ik razend. Het doekje is totaal uitgeknepen.”


19

Aad Koster (ActiZ) over kabinetsplannen langdurige zorg

‘Investeer juist meer in thuiszorg en begeleiding’ Het kabinet wil de komende regeerperiode 2,4 miljard euro bezuinigen op de ouderenzorg. Onhaalbaar, stellen zorgpartijen unaniem. Organisatie van zorgondernemers ActiZ behoort tot de meest uitgesproken criticasters. Directeur Aad Koster over pijnpunten én alternatieven. Tekst: Noël Houben | Beeld: Roel Visser (HH)

Meneer Koster, iedereen is het er toch wel over eens dat er iets moet veranderen in de organisatie van de langdurige zorg? “Wij beseffen als geen ander dat er fundamentele keuzes moeten worden gemaakt. Alleen al vanwege de krappe arbeidsmarkt – straks is er nog maar 2,5 werkende per 65-plusser, en die mensen gaan niet allemaal in de zorg werken. Maar ook vanwege de stijgende zorgkosten is herziening van de langdurige zorg onvermijdelijk. We vinden het dan ook goed dat het kabinet heeft besloten om niet de kaasschaaf te hanteren, maar om knopen door te hakken. Alleen zijn de keuzes van het regeerakkoord niet de juiste.”

maken dat zorgbehoeftige mensen langer thuis blijven wonen. Hoe dan ook betekenen deze bezuinigingen een forse verschraling van de zorg. We vinden de aanpak van het regeerakkoord bovendien te ingewikkeld en te versnipperd. Verzorging valt straks onder de Wmo, verpleging onder de Zorgverzekeringswet en voor mensen die in een verzorgings- of verpleeghuis verblijven is er een AWBZ-voorziening. En er zullen zorgmedewerkers worden ontslagen? Er komen inderdaad tienduizenden zorgmedewerkers op straat te staan vanwege de bezuinigingen. Die mensen verrichten

goed werk en hebben we in de toekomst nog hard nodig. Want de zorgvraag zal door de vergrijzing hoe dan ook stijgen. De vraag is of zij straks nog wel beschikbaar zijn voor de zorg. Eenzelfde verhaal gaat op voor verzorgingshuizen die leeg komen te staan, omdat een deel van de cliënten voortaan thuis wordt verzorgd.” U vindt het geen goed idee dat het kabinet taken als persoonlijke verzorging en dagbehandeling toevertrouwt aan de gemeenten. Wat is daar mis mee? “Het is het meest effectief om persoonlijke verzorging, verpleging en behandeling in één stelsel onder te brengen. Dat voorkomt onnodige bureaucratie en bevordert de onderlinge afstemming. Het ligt dan voor de hand om voor de Zorgverzekeringswet te kiezen. Hiermee leg je alle investeringen en opbrengsten neer bij één partij: de zorgverzekeraars. Die worden dan gestimuleerd om zo veel mogelijk in te zetten op zorg thuis. Hoe eerder een verzekerde het ziekenhuis kan verlaten om thuis verder te

Kwaliteitsverbetering en beheersing zorguitgaven Wat is uw belangrijkste kritiek op de kabinetsplannen? “ActiZ mist een integrale visie in het regeerakkoord. Het bevat nogal wat tegenstrijdigheden. Zo wil het kabinet enerzijds dat mensen langer thuis blijven wonen. Aan de andere kant wordt fors bezuinigd op de huishoudelijke hulp, begeleiding en de verzorging thuis. Terwijl juist deze onderdelen van de zorg nodig zijn om mogelijk te

20


Vertegenwoordigende organisaties van patiënten, zorgaanbieders, zorgverleners en zorgverzekeraars – waaronder GGZ-Nederland, GGD-Nederland, artsenorganisaties LHV en KNMG, en ActiZ – presenteerden in september de Agenda voor de Zorg. Zij doen in het document voorstellen die de zorg moeten verbeteren en moeten bijdragen aan beheersing van de zorguitgaven. De Agenda van de Zorg legt in de langdurige zorg meer regie en verantwoordelijkheid bij cliënten. Verder willen de zorgpartijen de behandeling, verpleging en verzorging van ouderen en chronisch zieken overhevelen van de AWBZ naar de Zvw. ActiZ beschouwt haar Deltaplan Ouderenzorg als een nadere uitwerking van de voorstellen uit de Agenda voor de Zorg.

“Ook voor het CVZ zal er het nodige veranderen”

herstellen, hoe goedkoper de behandeling voor de zorgverzekeraar is.” In het Deltaplan Ouderenzorg, dat ActiZ in september presenteerde, breekt u een lans voor maatwerk voor individuele cliënten. Hoe kan dit de problemen in de langdurige zorg oplossen? “In tegenstelling tot bijvoorbeeld de kledingbranche is in de zorg maatwerk goedkoper dan serieproductie. De ene cliënt beschikt over een netwerk van mantelzorgers die een deel van de ondersteuning kunnen leveren, de ander niet. Mensen hebben op het ene moment veel zorg nodig, op het andere moment juist minder. Deze en andere zaken kunnen we meenemen als zorgverlener en cliënt rechtstreeks met elkaar overleggen en onderhandelen over de benodigde zorg. Misschien is een man zelf wel in staat zijn licht dementerende vrouw aan te kleden en te wassen, mits de thuiszorg hem het huishouden uit handen neemt. En hoeft hij dan niet meer dagelijks een duurdere verzorgende langs te komen. Zo zijn er veel meer handige combinaties mogelijk van mantelzorg, slimme ICT-oplossingen en formele zorg. We hebben becijferd dat dergelijk maatwerk een structurele besparing van 1,2 miljard euro kan opleveren in 2017. En dat zonder de ingrijpende gevolgen die de huidige kabinetsplannen met zich meebrengen. Deze werkwijze vereist wel dat we snoeien in de bureaucratie en verantwoordingsregels waar we nu nog mee te maken hebben. En dat de cliënt de mogelijkheid krijgt om – al dan niet met

Protestmanifestatie van medewerkers in de thuiszorg, op 27 november, tegen kabinetsplannen.

ondersteuning – met een zorgbewijs zelf de zorg in te kopen bij een zorgaanbieder.” U rekent zich rijk met zaken als efficiencywinst en minder bureaucratie. De besparing die dit oplevert, is moeilijk hard te maken. Het kabinet kiest voor een zekere bezuiniging door gewoon op de verschillende budgetten te korten... “Als het kabinet onze voorstellen overneemt, zouden we uit kunnen komen met een kleiner budget dan nu in al die verschillende stelsels en regelingen omgaat. We zouden dan vooraf met het kabinet kunnen afspreken dat we de zorg binnen een zorgzwaartepakket (ZZP) voor x procent minder dan de huidige kosten leveren. Dan heb je toch ook een harde bezuiniging te pakken?”

Is uw eigen achterban wel klaar voor deze werkwijze? “Cliëntgericht werken heeft bij veel zorgorganisaties weerklank gevonden. Cliënten en hun familie worden sowieso steeds kritischer. Ze nemen niet zonder meer genoegen met zorg uit het boekje, maar stellen zelf eisen. Dat geeft zorgorganisaties een duwtje in de juiste richting. Natuurlijk bestaat er ook nog weerstand. Als we met minder geld cliëntgerichter willen werken, ontkomen we niet aan een grotere inzet van vrijwilligers en mantelzorgers. Bij sommige zorgorganisaties is men daar al enthousiast mee bezig, andere zijn nog terughoudender. Die willen alles liefst zo veel mogelijk in handen van beroepskrachten houden. Maar niet alleen onze leden zullen moeten


21

Verschillende accenten Een blik op de reacties van belangenbehartigers op de kabinetsplannen voor de langdurige zorg maakt duidelijk dat ActiZ niet alleen staat in haar kritiek. Niet verbazingwekkend, want veel van deze organisaties ondertekenden eveneens het manifest Agenda voor de Zorg. Ook kwamen ze met een gezamenlijke reactie op de kabinetsplannen, waarin ze aangaven “te zoeken naar constructieve samenwerking met Rutte II”. Niettemin leggen de partijen achter de Agenda voor de Zorg verschillende accenten. Patiëntenfederatie NPCF plaatst net als seniorenvertegenwoordiger ANBO vooral kanttekeningen bij het grote geloof van het kabinet in gemeenten wat betreft de ouderenzorg. NPCF-directeur Wilma Wind vreest dat er grote verschillen ontstaan tussen de kwaliteit van de zorg in rijke en arme gemeenten. Daarnaast vindt de patiëntorganisatie het onwenselijk dat gemeenten straks moeten kiezen of ze hun geld uitgeven aan ouderenzorg of lantaarnpalen. De gemeenten zelf zijn tevreden dat zij meer taken voor hun rekening mogen nemen, maar tonen zich minder content met het budget dat ze hiervoor krijgen. Belangenorganisatie VNG laat weten dat alleen meer efficiency en een groter beroep op de eigen verantwoordelijkheid van burgers niet zal leiden tot de beoogde bezuiniging van 1,6 miljard euro op het budget voor begeleiding en persoonlijke verzorging. Ook de besparing op de huishoudelijke hulp baart de gemeenten zorgen.

vullen. Wel zal er dan eenzelfde taakstelling moeten worden gerealiseerd als in de plannen van het kabinet. Hoewel ActiZ dit bezuinigingsbedrag niet reëel vindt, praten we nu met de staatssecretaris en andere belangenbehartigers over alternatieven. Hierbij is het Deltaplan Ouderenzorg ons uitgangspunt. Van Rijn heeft zelf afgelopen zomer leiding gegeven aan het opstellen van de Agenda voor de Zorg. Hij was toen nog bestuursvoorzitter van PGGM (uitvoeringsorganisatie van onder meer Pensioenfonds Zorg en Welzijn, red.). De staatssecretaris kent de plannen van het zorgveld dus uit de eerste hand. Dit biedt hoop dat we uiteindelijk tot een beter alternatief kunnen komen.” Aad Koster: “De kabinetsplannen zijn te ingewikkeld en te versnipperd.”

wennen aan een nieuwe werkwijze. Ook voor het CVZ zal er dan het nodige veranderen. Zoals onze voorzitter Guus van Montfort onlangs op een lunchbijeenkomst bij het CVZ aankondigde, willen we af van het groene boekje met strakke productomschrijvingen voor AWBZ-instellingen. Want ook dit staat het cliëntgericht werken in de weg.” Het kabinet heeft laten weten dat het met maatschappelijke partners in gesprek wil over de concrete invulling van het regeerakkoord. Wat merkt u hiervan? “Staatsecretaris Martin van Rijn van VWS heeft medio november in verkennende gesprekken laten weten dat er ruimte bestaat om de zorgparagraaf anders in te

In november zette ActiZ in een advertentie in De Telegraaf het regeerakkoord af tegen uw alternatieve plannen. Verdwijnt de gebalde vuist van het actievoeren op de achtergrond nu u ingaat op de uitgestoken hand van het kabinet? “Tot er een beter plan ligt, zullen we met onze actie ‘Het kan ook anders in de zorg’ blijven belichten welke gevolgen de voorgenomen bezuinigingen hebben en wat het alternatief is. Ik denk dat veel mensen nog niet beseffen wat de kabinetsplannen betekenen voor henzelf en hun naasten. Wij zien het als onze taak om hen wakker te schudden. We voeren overigens op een constructieve manier actie. In onze uitingen geven wij duidelijk aan dat we niet op de oude voet door kunnen gaan in de langdurige zorg en dat mensen meer zelf moeten doen en regelen. Wat dat betreft zit er geen licht tussen onze opvattingen en die van het kabinet.”

Maatregelen in de langdurige zorg

“In de zorg is maatwerk goedkoper dan serieproductie”

22


Het kabinet investeert (minimaal)250 miljoen euro in extra wijkverpleegkundigen. De AWBZ wordt omgevormd tot een voorziening met een beperkt budget. Hier kunnen straks alleen nog ouderen en gehandicapten een beroep op doen die in een instelling wonen en (zeer) intensieve zorg nodig hebben (vanaf ZZP 5). Mensen met ZZP 4, die nu vaak in een instelling wonen, krijgen dan zorg in hun eigen omgeving. Verpleging thuis gaat van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Hetzelfde geldt voor de langdurige geestelijke gezondheidszorg. Gemeenten worden verantwoordelijk voor alle activiteiten op het gebied van ondersteuning, begeleiding en verzorging. De aanspraken worden tegelijkertijd beperkt en de dienstverlening versoberd. Zo kan door het korten van het budget met 75 procent straks nog maar een beperkte groep mensen aanspraak maken op huishoudelijke hulp vanuit de Wmo.Hulpmiddelen als rolstoelen en scootmobielen moeten voortaan worden hergebruikt.

Pilot Levensvragen

‘Beantwoorden kun je die vragen nooit’ Een goede omgang met levensvragen is deel van goede zorg. Een netwerk van negen zorgorganisaties is daarom begonnen aan de ontwikkeling van een professionele standaard ‘Levensvragen’. Deze moet over twee jaar klaar zijn. Het CVZ magazine ging alvast op onderzoek uit...

Tekst: Florentijn van Rootselaar

Ze had de moeder en zoon al om elkaar heen zien draaien, alsof ze heel dringend iets wilden zeggen. Maar ze deden het niet. “Juist in de laatste levensfase – waarin deze vrouw verkeerde – willen mensen vaak over hun leven praten”, zegt Didda Schimmelpenninck, verzorgende in

“Het gaat uiteindelijk om liefde” Gelderland. “Maar het lukt ze dikwijls niet om dat gesprek te voeren.” Wat Schimmelpenninck opvalt, is dat mensen eerst moeten praten over de naderende dood, pas dan kan er ruimte ontstaan om vrij over hun leven te spreken. Zijn ze wel altijd goed geweest naar elkaar en naar anderen? Heeft iemand een grote fout gemaakt die hij zijn hele leven heeft meegedragen? Zijn er verwijten? Ook een verzorgende kan een rol spelen in dit proces. “Beantwoorden kun je die vra-

gen nooit, wat je wel kunt doen is ruimte creëren voor mensen om zelf die vragen te stellen. Soms ontstaat zo’n gesprek door samen te praten over een heel concrete vraag waar ze mee zijn geconfronteerd, zoals of er wel of niet gereanimeerd moet worden? Zo’n gesprek ontstaat trouwens ook regelmatig tijdens de gewone werkzaamheden als verzorgende.”

om elke dag een andere verzorgende te sturen. Op die manier kan moeilijk een band ontstaan tussen verzorgende en cliënt.” Hoe ziet die band er volgens Schimmelpenninck uit? “Je bouwt een vertrouwensrelatie door volledig aanwezig te zijn voor de cliënt: ik ben er voor hen, maar wel met een bepaalde terughoudendheid. Als ik die niet zou hebben, zouden cliënten zich minder vrij kunnen voelen, en dan zou je ook minder goed een rol kunnen spelen in het creëren van een ruimte om levensvragen te stellen. “Want daar gaat het uiteindelijk om, die ruimte. Je ziet dat daar vaak veel liefde ontstaat. Liefde tussen mensen, ondanks een soms moeilijk verleden. Maar ook een liefde die verder gaat. Een acceptatie van de wereld en van het leven.”

Liefde

Pilots Kwaliteitsinstituut

Mensen moeten eerst het gevoel hebben dat ze met zo’n vraag bij je terechtkunnen, benadrukt Schimmelpenninck. “Daarom is het ook belangrijk dat ze bij de juiste verzorgende terechtkomen. Iemand die zich openstelt voor een ander. Sommige verzorgenden voeren dit soort gesprekken sowieso liever niet, die hebben er geen affiniteit mee. Andere doen het wel, maar dan moet er wel een klik zijn met de cliënt ” Op zo’n manier werken kan volgens haar het best binnen een klein team. “Bij grootschalige organisaties zie je toch dat het niet altijd lukt om een geschikte verzorgende te vinden, omdat ze de verzorgenden niet goed genoeg kennen of omdat er te veel vraag naar zorg is en te weinig mankracht. Ook is het daar vaak gebruikelijk

Het Kwaliteitsinstituut wil leren van projecten om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Hiervoor is een selectie gemaakt van zes onderwerpen, de zogeheten pilots. ‘Levensvragen’ is een van deze pilots. Het Expertisenetwerk, samengesteld uit negen organisaties die zich bezighouden met zorg voor ouderen, wil voor de zorgpraktijk een professionele standaard ontwikkelen waarin een goede omgang met levensvragen van ouderen beschreven staat. Voor meer informatie over deze pilot: www.cvz.nl en zoek onder Kwaliteitsinstituut, leren uit de praktijk-pilots.


23

Wettelijke verankering kosteneffectiviteit

‘Kosteneffectiviteit van zorg in samenhang beoordelen’ Nog nooit is zorg uit het basispakket verwijderd alleen vanwege onvoldoende kosteneffectiviteit. Met het voornemen om kosteneffectiviteit wettelijk te verankeren, lijkt het kabinet dit te willen veranderen. De voorbereidingen voor het CVZ-advies over operationalisering van dit pakketcriterium zijn hierdoor in een stroomversnelling geraakt.

24


Ligtenberg aan. “Maar we zullen nog enkele cruciale stappen moeten zetten voor we er echt mee aan de slag kunnen gaan.”

Discussie Het CVZ stelde al in juni 2012 in de Uitvoeringstoets stringent pakketbeheer nadrukkelijker naar de kosteneffectiviteit van interventies te willen kijken. Daarbij geldt een bedrag van 80.000 euro per gewonnen gezond levensjaar (qaly) als grens. Die grens wil het CVZ overigens niet absoluut maken, wel moeten er goede redenen zijn om ervan af te wijken. In het advies Voorwaardelijke toelating en financiering van zorg ging het CVZ in april 2012 eveneens in op de toepassing van kosteneffectiviteit. De pakketbeheerder stelde in

deze nota dat verankering in de Zorgverzekeringswet nodig is om het criterium goed te kunnen toepassen. Dan kan immers onderzoek naar kosteneffectiviteit van een bepaalde interventie worden afgedwongen. Nu heeft alleen het pakketcriterium effectiviteit een wettelijke basis. Ook zal er een richtsnoer moeten worden afgesproken wanneer een middel nog kosteneffectief is en wanneer niet. Het CVZ wil daarover in discussie met relevante partijen in de zorg. Tegelijkertijd signaleerde het CVZ in het advies een aantal knelpunten voor een effectieve toepassing van kosteneffectiviteit. Naast het ontbreken van een wettelijke verankering, is er nog geen volledig uit-

Tekst: Noël Houben | Beeld: Bert Verhoeff

Draagvlak Hoewel het CVZ dus zelf een lans brak voor de wettelijke verankering van kosteneffectiviteit, werden ook Staal en Ligtenberg verrast door de passage hierover in het regeerakkoord. Het betekende dat hun werk aan het vervolgadvies over kosteneffectiviteit in een stroomversnelling kwam.

‘Je komt er niet met pakketbeheer alleen’

Het voornemen van de regeringspartijen PvdA en VVD om een het criterium kosteneffectiviteit wettelijk te verankeren – dus verplicht te maken wil zorg vergoed worden – staat enigszins ‘verstopt’ in de bijlagen van het regeerakkoord. Het duurde daarom tot eind november voordat De Volkskrant er als eerste ruchtbaarheid aan gaf. Dit was het begin van een kleine publiciteitsgolf over het onderwerp. Overigens werd in het nieuws hierover niet duidelijk hoe kostenactiviteit in de wet wordt opgenomen. Dat was ook bij het ter perse gaan van dit CVZ magazine nog niet bekend.

Staal: “Het is een zeer reële mogelijkheid dat al per 1 januari 2014 de wet verandert. Het CVZ wil graag meedenken hoe zo’n wettelijk criterium eruit zou kunnen zien. Verder moeten we er straks natuurlijk klaar voor zijn om intensiever met kosteneffectiviteit aan de slag te gaan. En ook de rest van het zorgveld moet dan weten waar het aan toe is.” In december vond er binnen het CVZ overleg plaats met inhoudelijk betrokkenen en het bestuur van het CVZ. Ook het ministerie van VWS en vertegenwoordigers van het zorgveld werden geraadpleegd. “We willen zoveel mogelijk informatie en ideeën verzamelen”, zegt Ligtenberg. “Ons doel is dat deze inventarisatie resulteert in een advies waarvoor een breed draagvlak bestaat.” Volgens planning gaat de nota komend voorjaar naar de minister.

CVZ-advies CVZ-adviseurs Paula Staal en Gerry Ligtenberg werkten toen het regeerakkoord werd gepresenteerd al aan een nota om kosteneffectiviteit handen en voeten te geven. Want hoewel het al sinds jaar en dag een van de vier pakketcriteria is, is kosteneffectiviteit tot nu toe een tandeloze tijger. “In het verleden was er altijd voldoende geld beschikbaar”, zegt Paula Staal. “Er was daardoor geen harde noodzaak om op kosteneffectiviteit te selecteren. Inmiddels ontkomen we er niet meer aan om goed te kijken of we waar voor ons geld krijgen. Zo kunnen we de voortdurende kostenstijging in de zorg enigszins beteugelen.” “Kosteneffectiviteit is een rationeel criterium om keuzes te maken over wat er in het pakket thuishoort en wat niet”, vult

ontwikkelde methode om kosteneffectiviteit te analyseren. Daarnaast vroeg de pakketbeheerder zich af of het maatschappelijk haalbaar is om effectieve zorg uit het pakket te verwijderen omdat deze te duur is. In reactie op deze adviezen heeft minister Schippers van VWS het CVZ gevraagd om het pakketprincipe kosteneffectiviteit verder te operationaliseren.

Toepassing

Is het maatschappelijk haalbaar om effectieve zorg uit het pakket te verwijderen omdat deze te duur is?

Het advies zal zich niet beperken tot de verankering van kosteneffectiviteit in de wetgeving. Eveneens centraal staat de vraag hoe je kunt zorgen dat het criterium vervolgens ook wordt toegepast in de praktijk. “Een belangrijke punt is op welke gegevens we ons gaan baseren wanneer we kosteneffectiviteit willen vaststellen”,


25

Kosteneffectiviteit niet langer taboe? De tijd lijkt meer dan ooit rijp om daadwerkelijk aan de slag te gaan met kosteneffectiviteit. Artsenfederatie KNMG pleitte bijvoorbeeld in augustus voor een debat over welke kosten-batenverhouding maatschappelijk aanvaardbaar is. Gezondheidseconomen roepen eveneens op om het pakketcriterium echt te gaan toepassen. Volgens Han Bleichrodt, verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, moet de politiek een richtbedrag per qaly vaststellen. De 80.000 euro die de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in 2006 voorstelde, vindt hij nog aan de hoge kant, zo zei hij in een vraaggesprek op Radio 1. Gezondheidseconoom Wim Groot, hoogleraar aan de Universiteit van Maastricht, noemde het in een interview met BNR Radio een moedige stap dat het CVZ de vergoeding van geneesmiddelen voor Pompe en Fabry ter discussie stelt. Overigens ziet hij meer in het schrappen uit het pakket van goedkope middelen die veel mensen gebruiken, zoals cholesterolverlagers. Want, stelde Groot in november, op Radio 1, “je verzekert je voor onvoorziene, hoge uitgaven zoals een behandeling tegen de ziekte van Pompe of kanker, niet voor cholesterolof bloeddrukverlagers”. In de politiek lijkt vooral de PvdA het taboe rond de kosteneffectiviteit te willen doorbreken. In de nota Samen werken aan een gezond en waardig leven bepleit het wetenschappelijk bureau van de PvdA, de Wiardi Beckman Stichting, een betere dialoog tussen arts en patiënt over zorg in de laatste levensfase. Zowel vanwege de kwaliteit van leven als vanwege de grote financiële consequenties, mag dit onderwerp niet omzeild worden, aldus de nota.

26


vertelt Ligtenberg. “Er bestaan immers al de nodige gegevens hierover. Die zijn echter niet altijd van even goede kwaliteit. En hoe vertaal je bijvoorbeeld een Amerikaanse studie over kosteneffectiviteit naar de Nederlandse situatie? Daar zullen we helderheid over moeten bieden. We willen ook aangeven welke andere factoren een rol spelen als je de kosteneffectiviteit gaat beoordelen. Hoe neem je de ziektelast mee van een aandoening, hoe ga je om met zeldzame ziekten, welke rol speelt de leeftijd van een patiënt bij het besluit om deze te behandelen of niet? We zullen kosteneffectiviteit hoe dan ook zoveel mogelijk in samenhang met de andere pakketcriteria gaan beoordelen.”

Beoordelingskader Om antwoord te geven op de bovenstaande vragen, zal het advies een beoordelingskader bevatten. “Voor het vaststellen van de effectiviteit beschikken we al over zo’n instrument, voor het beoordelen van de (kosten-)effectiviteit van geneesmiddelen eveneens”, legt Ligtenberg uit. “Nu willen we ook een beoordelingskader ontwikkelen om de kosteneffectiviteit van andere zorgvormen te waarderen. Het zal duidelijker zijn hoe data verzameld moeten worden, hoe buitenlandse gegevens kunnen worden vertaald naar de Nederlandse situatie, welke modellen kunnen worden gebruikt… We zullen bij het opstellen van het beoordelingskader advies vragen aan externe deskundigen. Onder andere via de NVTAG (Nederlandse Vereniging voor Technology Assessment in de Gezondheidszorg, red.), die veel kennis in huis heeft over de evaluatie van technologie in de gezondheidszorg.” Als je werk wilt maken van kosteneffectiviteit in de zorg, kom je er niet met pakketbeheer alleen, benadrukt Ligtenberg. “Je zou kunnen zeggen dat het niet kosteneffectief is om iemand van tachtig nog een nieuwe heup te geven. Maar misschien is het wel puur omwille van pijnstilling nuttig. Of kan iemand met een nieuwe heup gewoon thuis blijven wonen in plaats van in een zorginstelling, met lagere zorgkosten als gevolg. Dit soort afwegingen kun je niet binnen het pakketbeheer maken. Veldpartijen spelen dus een grote rol bij het bewaken van de kosteneffectiviteit. Richtlijnen kunnen hen houvast bieden.”

Besparing (Kosten-)effectiviteit staat ook centraal in een andere maatregel die het kabinet aankondigde in de bijlagen van het regeerakkoord. De regeringspartijen willen dat het CVZ elk jaar een deel van het pakket doorlicht. Dit moet leiden tot een jaarlijkse besparing van 200 miljoen euro. Volgens Staal is dit niet zo’n grote verandering als het in eerste instantie lijkt. “We komen al regelmatig met standpunten waarin we zorgvormen verwijderen uit het pakket omdat ze niet effectief zijn. Zoals we eerder hebben toegezegd, zullen we meer expliciet dan tot nu toe gaan aangeven wat de opbrengsten hiervan zijn.”

‘Hoe ga je om met zeldzame ziekten’ Daarnaast heeft het CVZ in de Uitvoeringstoets stringent pakketbeheer aangekondigd het pakket meer risicogericht te willen beheren. Onder andere de pakketscans voor de tien meest voorkomende ziektebeelden, een instroom-monitor die nieuwe zorgvormen inventariseert en analyse van onverwachte omzetstijgingen bij interventies, moeten deze werkwijze mogelijk maken. Het regeerakkoord erkent dat het CVZ extra formatie en middelen nodig heeft om de voornemens waar te maken. De pakketbeheerder verwacht echter dat stringent pakketbeheer een veelvoud van dit bedrag zal opleveren. “Het is natuurlijk het mooiste als we interventies kunnen uitsluiten die weinig effectief zijn, maar wel heel duur”, zegt Ligtenberg.“Daar gaan we gericht naar zoeken.”

In de zorg met… Patrick Bindels U hebt onlangs een openhartoperatie ondergaan. Dat gebeurde tamelijk onverwacht? Als fanatiek sporter merkte ik dat ik niet meer vooruitkwam, ik had het benauwd. Word ik oud, vroeg ik me af. Het bleek een ernstige vernauwing van de aortaklep te zijn, ten gevolge van een aangeboren afwijking in de aanleg van de klep. Dit soort afwijkingen zijn berucht, omdat ze tot vervroegde verkalking en vernauwing leiden. Begin 2012 heb ik een nieuwe aortaklep gekregen, een zogenoemde mechanische klep. Na revalidatie kon ik weer volledig aan het werk, maar openhartchirurgie hakt er wel in, hoor. Ik werd sterk bewust van de tijdelijkheid van het leven. Ik realiseerde me weer hoe belangrijk het is om stil te staan bij wat er om je heen gebeurt, en het maakte me bewust van de tijdelijkheid van het leven, én om te genieten. En ineens was u een patiënt... Ik stuitte op een verwarrende en tot nadenken stemmende tegenstrijdigheid. Enerzijds ervaar als patiënt een enorme afhankelijkheid, anderzijds de opluchting dat je even afhankelijk mág zijn, want dat heb je nodig. Ik was me ook zeer bewust van de dokters die zich over je bed buigen en weer verdwenen zijn voordat je je vraag hebt kunnen stellen. Ik heb het geluk dat ik met mijn nieuwe hartklep weer kan sporten en bewegen zoals ik wil. Dat kan niet iedereen zeggen na zo’n zware operatie. Vrijwel al mijn mederevalidanten hadden een hartinfarct of bypassoperatie achter de rug of een stent gekregen. Ik maakte hun onzekerheid mee, hoe ze weer moesten leren vertrouwen op hun lichaam. Mijn begrip voor mensen met chronische hartaandoeningen is daardoor met sprongen gegroeid. Die compassie proberen wij natuurlijk altijd al over te brengen op de jonge artsen die we in opleiding hebben. Toch besef je het pas ten volle als het jezelf of een naaste overkomt. Jammer is dat. En nu als dokter een ervaring rijker? Ik ben in de gelegenheid geweest om drie maanden na mijn operatie precies dezelfde operatie bij te wonen. Aanvankelijk wilde ik er niets van weten, maar ik werd toch nieuwsgierig naar wat ze met me uitgespookt hadden. Dat was een bijzondere ervaring. Ik ben zeer onder de indruk geraakt van de professionaliteit, de routine en de hechte samenwerking op de operatiekamer. Want die zorgen ervoor dat je er levend uitkomt. Ik ben er eens te meer van doordrongen geraakt dat goede samenwerking tussen artsen, niet alleen op een operatiekamer, doorslaggevend is. Patrick Bindels is hoofd van de afdeling Huisartsgeneeskunde en hoogleraar Huisartsgeneeskunde aan het Erasmus MC in Rotterdam. Eén dag per week werkt hij in zijn oude huisartsenpraktijk in Amsterdam. Hij vindt deze praktijkervaring essentieel voor zijn universitaire werk.

Agenda 2013

januari

januari | februari | maart | april | mei | juni | juli | augustus | september | oktober | november | december

vrijdag

25

Vergadering Adviescommissie Pakket De openbare bijeenkomsten van de Adviescommissie Pakket in de komende maanden van 2013 zijn: 25 januari, 22 februari, 5 april, 17 mei, 14 juni en 12 juli, telkens op vrijdag. Locatie: CVZ in Diemen. Schriftelijke reacties kunnen tot uiterlijk acht dagen voor de vergadering worden ingediend en een verzoek om mondelinge inspraak tot uiterlijk vier dagen voor de vergadering. De voorzitter van de ACP beslist over deze verzoeken. i Wilt u een vergadering bijwonen, dan kunt

u zich daarvoor aanmelden bij de contactpersoon: mw. drs. J. Zwaap, 020 797 88 08.

Zorginstituut Minister Schippers van VWS wil na het Kerstreces het wetsvoorstel agenderen dat de bevoegdheden van het Kwaliteitsinstituut regelt. Volgens dit voorstel worden vijf organisaties die zich bezighouden met kwaliteitsverbetering van zorg gebundeld in het Kwaliteitsinstituut en dat bij het CVZ aansluit. Daarnaast krijgt het instituut ook nieuwe taken. Schippers zegt in haar brief aan de Tweede Kamer te verwachten dat de wet per 1 juli 2013 van kracht wordt. Het CVZ zal dan samen met het Kwaliteits-

instituut verdergaan onder de naam Zorginstituut Nederland. Het Zorginstituut zal na de inwerkingtreding van het wetsvoorstel operationeel zijn en voldoende toegerust voor de nieuwe taken, zoals het definitief vaststellen van de meerjarenagenda en het toetsingskader, opnemen van getoetste professionele standaarden in het register en als nodig de regie nemen op de ontwikkeling van professionele standaarden (doorzettingsmacht).

Ondertussen gaan de voorbereidingen gewoon door, en zal het CVZ vanaf 2013 al veel werkzaamheden uitvoeren die de totstandkoming van professionele standaarden, bijbehorende meetinstrumenten en inzichtelijkheid van de kwaliteit van de zorg bevorderen. Kijk voor meer informatie ook op de website van het CVZ – www.cvz.nl onder ‘Kwaliteitsinstituut’. De brief van Schippers is te vinden op www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws.

Levensverlengende zorg… tegen elke prijs? Een debat over verantwoorde keuzes en solidariteit in de zorg

Levensverlengende zorg... tegen elke prijs? Een debat over verantwoorde keuzes en solidariteit in de zorg

Keuzes voor levensverlengende behandelingen in de laatste levensfase brengen vaak grote dilemma’s en vragen met zich mee. Wat maakt zorg in dergelijke situaties goede en gepaste zorg? Welke overwegingen en belemmeringen komen arts en patiënt tegen op hun weg naar de juiste beslissing? Mogen financiële overwegingen een rol spelen, en zo ja: hoe en in welke mate? Dit zijn vragen die centraal stonden tijdens het CVZ Pakketdebat 2012 en waarover een brede maatschappelijke discussie ook komende jaren noodzakelijk is. Deze bundel schetst zorgethische en zorgeconomische visies op de thematiek, maar geeft ook een beeld van de dilemma’s van artsen en patiënten in de praktijk.

CVZ. magazine. De juiste medische bewijslast. Neuropsycholoog André Aleman over het seniorenbrein Wijzer, dánkzij achteruitgang hersenen

Recommend Documents