CTO SPORTERS Datum ingevulde vragenlijst sporter: Datum sportmedisch onderzoek: Sportmedisch onderzoek uitgevoerd door:

TOPSPORTANALYSE  TOPSPORTERS / CTO SPORTERS Datum ingevulde vragenlijst sporter:   Datum sportmedisch onderzoek:    Sportmedisch onderzoek uitgevoerd door:     Beste sporter,  Hierbij tref je de topsportanalyse aan. De analyse bestaat uit 2 onderdelen.   1. De vragenlijst die door de topsporter moet worden ingevuld. Deze is te herkennen aan de blauwe kopjes.   2. Het onderzoek (inclusief verslag) dat door de sportarts wordt uitgevoerd. Dit zijn de oranje onderdelen.    We verzoeken de topsporter de vragenlijst zo compleet mogelijk digitaal in te vullen en uiterlijk een dag voor  het sportmedisch onderzoek te mailen naar [email protected]. Het invullen van de vragenlijst neemt  ca. 1/2 uur in beslag.   De sportarts zal de vragenlijst doorlopen en het medisch onderzoek verrichten en haar bevindingen hierin  noteren. Op deze wijze hebben we alle relevante informatie bij elkaar.  Neem een korte sportbroek of fietsbroek en een handdoek mee naar het onderzoek.  Indien u fietsschoenen  heeft met (kleine) SPD bindingen dan kunt u deze meenemen.  Idealiter heeft u 48 uur voor de test geen grote fysieke inspanning geleverd.      

1. VRAGENLIJST ALGEMENE INFORMATIE     Persoonlijke gegevens  man Vrouw 

Naam 

      

Voorletter(s) en roepnaam 

      

Adres 

      

PC + Woonplaats 

      

Telefoon 

                                                            Mobiel            

e‐mail adres 

      

Geboortedatum 

                                                            Leeftijd            

Burger Service Nummer (BSN)  (voorheen sofinummer) 

      

Burgerlijke staat 

 alleenstaand    

 gehuwd     

 samenwonend 

Huisarts  Naam  

      

Adres 

      

Postcode en plaats 

      

Telefoonnummer 

      

Contactpersoon (te waarschuwen bij noodgeval) Naam  

      

Adres 

      

De Sportartsen Groep Origineel van Peter Vergouwen, Sportarts

CTO vragenlijst

Mei 2012

Postcode en plaats 

      

Telefoonnummer 

      

   

 

Tandarts  Naam  

      

Adres 

      

Postcode en plaats 

      

Telefoonnummer 

      

2. VRAGENLIJST SPORTBELASTING    Sport 

 

Sporttak 

  

Sportieve voorgeschiedenis

  

Geef een overzicht van je PR  Ontwikkeling vanaf start topsport:  Doelstellingen topsport 

  

Huidig begeleidingsteam    Trainers:   Arts:   Fysiotherapeut:   Masseur:   Voedingsdeskundige:   Mentaal begeleider:   Manager:   Manueel Therapeut   Osteopaat   Orthomanueel arts   Anders:  Sterkte – zwakte analyse  Wat zijn je zwakke punten die je moet  verbeteren in directe relatie met   prestatieverbetering?  Wat zijn je sterke punten die je nog  sterker moet maken in directe relatie  met prestatieverbetering?  Geplande hoofddoelen         

‐ komend jaar:    ‐ lange termijn:                                                                                             

  

Advies sportarts nav  sport analyse:          

Totale belasting inclusief sportbelasting    Geef per dag chronologisch je dagschema aan, waarbij je kan kiezen uit onderstaande categorieën:    1. Sportspecifieke training   2. Kracht‐ en fysieke training  3. Alternatieve training  4. Mentale training   5. Wedstrijd (indien wekelijks)  6. School/studie en werk  7. Reizen voor studie /werk en training  8. Overige activiteiten (bv. PR activiteiten, sponsor verplichtingen of intensieve hobby’s)  9. Rust en hersteltijd    Een voorbeeld: 2 uur badminton, 1 uur rust, 2 uur school/werk, ½ uur reizen, 1 ½ uur badminton, 1 uur  krachttraining  Schema (in uren)  Dagindeling 

 

Maandag  Dinsdag   Woensdag  Donderdag  Vrijdag  Zaterdag  Zondag  Overige activiteiten (bv PR/sponsor verplichtingen)  Overige belasting 

Toelichting 

Hoeveel tijd besteedt je per week aan andere verplichtingen (bv.  PR/sponsor)?  Besteed je tijd aan andere sporten of arbeidsintensieve hobby’s? 

uur / per week Ja  Nee

Welke verplichtingen en/of hobby’s?  Totale gemiddelde belasting per week  Tel zelf op:   1. Totaal trainingsbelasting (categorie 1 t/m 4: sportspecifiek,  kracht/fysiek, alternatief, mentaal)  2. Totaal wedstrijden  

uur / per week uur / per week

3. Totaal school/studie en/of werk 

uur / per week 

4. Totaal reizen 

uur / per week

5. Totaal overige activiteiten 

uur / per week

Totaal algehele belasting 

uur / per week

  Geplande stages en wedstrijden, periodisering            

Advies sportarts betreffende sportbelasting en totale belasting:          

3. VRAGENLIJST HERSTEL EN BALANS    Rust en Herstel maatregelen    Slaap je goed?  Doe je regelmatig een siësta?  Heb je fysiotherapie, manueel therapie, ea?  Heb je massage?  Gebruik je sauna of baden als herstel?  Doe je altijd een goede:  ‐ Warming up?  ‐ Cooling down?  Welke herstelmaatregelen neem je bij en na  een training / wedstrijd tav :  Drinken, voeding of voedingsdrank :  Maak je nog gebruik van andere herstel  maatregelen?  Vind je dat je topsport herstel in orde is?        Advies sportsarts betreffende  Herstel: 

Toelichting JA NEE

 

Uren per nacht: 

  

Uren per week:  Uren per week:     

   

Hoe lang:      Hoe lang:             ‐Tijdens training/wedstrijd:  ‐Na training/wedstrijd                         

  Zo ja welke?            

 

        

             Balans belasting en herstel   Is je training‐ en wedstrijdschema in balans?  Heb je voldoende Herstel tegenover Belasting?  Ben je wel eens overtraind geweest?  (langdurige vermoeidheid; prestatiedaling;  gedragsverandering)     

JA

NEE  

  Zo nee, waarom niet?            

 

 

Advies sportarts betreffende balans Belasting‐Herstel:                

Zo ja, Wanneer?             Hoelang?             

 

  4. VRAGENLIJST VITALE FUNCTIES / INTERNE ORGANEN    Voorgeschiedenis   

Toelichting JA 

Ben je wel eens geopereerd aan organen?   We bedoelen hier organen bv. amandelen, blinde  darm, buik, nier, long, hart etc (dus geen gewrichten  zoals knie en enkel)    Zo ja, wanneer en waaraan geopereerd? 

NEE   

 

 

 

1.                 2.               3.                

 

Ben je wel eens in een ziekenhuis opgenomen   geweest voor ziekte? 

 

Ben je te vaak (meerdere keren per jaar) ziek of heb je  te vaak  klachten die je vorm aantasten of je  belemmeren in de training / wedstrijd en die je  nagekeken wilt hebben? 

 

      

 

 

Zo ja, wanneer              en waarvoor was dit?        

      

   

Adviezen /opmerkingen n.a.v. interne voorgeschiedenis          

    Vaccinatiestatus   

JA 

Heb je een vaccinatieboekje?  Ben je gevaccineerd tegen:  Polio (kinderverlamming)?   Difterie?   Tetanus? Laatste vaccinatie (jaartal)?   Kinkhoest?   Rode hond?   Mazelen?   Bof?   Gele koorts/hepatitis?   Tyfus? 

NEE   

                 

                 

Jaartal:               hoe vaak:             Jaartal:               hoe vaak:             Jaartal:               hoe vaak:             Jaartal:               hoe vaak:             Jaartal:               hoe vaak:             Jaartal:               hoe vaak:             Jaartal:               hoe vaak:             Jaartal:               hoe vaak:             Jaartal:               hoe vaak:            

    Advies /opmerkingen  n.a.v. algemene gezondheid en vaccinatiestatus          

 

  Hoofd‐keel‐neus‐oor‐gebit   Heb je regelmatig last van keel –neus hoesten /  verkoudheid of oren?  Kom je periodiek bij tandarts? Wanneer was laatste  keer?   Draag je een bril of contactlenzen bij sportbeoefening?

Toelichting JA

NEE  

 

      

 

 

      

 

  Zo ja, wat is de sterkte?            

  Longen    Heb je longklachten, astma?

Toelichting JA

NEE       

Komt er astma voor in je familie? 

      

Moet je vaak hoesten aan begin van een inspanning of 

 

 

      

 

 

      

JA

NEE

 

 

net na een inspanning?  Heb je wel eens histamine/methacholine  provocatietest gehad?  Allergie     Heb je last van een vorm van allergie (bijv.   hooikoorts, voedingsallergie, contactallergie enz.)? 

Toelichting Welke:            

Hartvaatstelsel    Ben je in het verleden wel eens onder behandeling van een cardioloog geweest?

JA 

NEE

 

 

Ben je bekend met een hartruis? 

 

 

Ben je bekend met hartritmestoornissen? 

 

 

Is er bij jou eventueel nog een ander hartprobleem bekend?

 

 

Heb je een verhoogde/verlaagde bloeddruk (gehad)?

 

 

Ben je bekend met een verhoogd cholesterol?

 

 

Heb je nu hartklachten dwz klachten van onregelmatige hartslag, pijn op borst, duizeligheid ? 

 

 

Is er bij jou in de familie (vader, moeder, broers, zusters, ooms, tantes, neven, nichten,  grootouders) iemand jonger dan 50 jaar, die overleden is aan het hart of die hart‐ bloedvatklachten heeft? 

 

 

Buik     Heb je wel eens maagklachten?  Heb je wel eens darmklachten?  Heb je wel eens blaas / urineweginfecties? 

Toelichting JA

NEE

VOOR VROUWELIJKE TOPSPORTERS  Menstruele cyclus    Menstrueer je? Zo ja op welke leeftijd 1e menstruatie?

Toelichting  JA

Indien cyclus en geen anticonceptie, is cyclus  regelmatig?  Komen er stoornissen in de menstruatie voor? Gebruik je tijdens menstruatie medicatie? Zo ja welk  medicijn?  Gebruik je anticonceptie: pil, spiraal, of andere? Wanneer presteer je het beste: voor, tijdens of na de  menstruatie?     Voeding    Heb je ooit een voedingsanalyse gehad?    Zo ja, wanneer was de laatste keer?    Word je nu of ben je begeleid door een (sport)diëtist? Zo nee, heb je behoefte aan contact met een  sportdiëtist?  Vind je dat je goed en gevarieerd en op goede  tijdstippen eet?  Volg je een speciaal dieet? Ben je tevreden met je huidig gewicht en  vetpercentage?  Zorg je dat je minimaal 2‐3 uur voor de training en  wedstrijd laatste maaltijd heb gehad?  Hoeveel liter drink je gemiddeld per dag? 

NEE  

 

Leeftijd 1ste menstruatie:            

 

 

      

 

 

Zo ja welke:            

 

 

Medicijn:            

 

 

Zo ja welke:            

 

 

JA

NEE  

 

 Voor 

 tijdens 

Toelichting         

 

      

 

 

Wie:            

 

 

      

 

 

      

 

 

Welke:            

 

 

Ideaalgewicht:            

 

 

      

 

 

           liter 

Heb je tijdens de training en/of wedstrijd geregeld een      dorstgevoel?  Eet en/of drink je aanvullend tijdens een training van      1,5 uur of langer?  Eet of drink je binnen ½ ‐ 1 uur na een training en      wedstrijd een product dat koolhydraten of eiwitten  bevat?  Ben je overgevoelig (slijmvorming/huiduitslag) voor      bepaalde voedingsbestanddelen?    Voedingssupplementen  Gebruik je voedingssupplementen (vitaminepreparaten, mineralen,  eiwitten, staaltabletten, glucosamine en/of andere middelen)?  Voedingssupplement (naam)  Dosering en datum start gebruik                        

                           

Ja 

 Nee 

NZVT getest?  Ja   Nee  Ja   Nee  Ja   Nee  Ja   Nee  Ja   Nee 

 na 

Gebruik je homeopathische middelen? 

Ja 

 Nee 

Ja 

 Nee 

Ja 

 Nee 

Welke?  Ben je bij doping voorlichtingsbijeenkomsten geweest? Wanneer was de laatste keer?  Ben je in het bezit van een recente dopingwaaier?

  Advies nav globale voedingsanalyse  

Algemeen:            



Sport ( tijdens en na):            

   

  Medicijngebruik   Gebruik je geneesmiddelen? Zo ja, welke?  Ja   Nee      Medicijn   Dosering en datum start gebruik TUE hiervoor aangevraagd?   1.         Ja   Nee  2.         Ja   Nee  3.         Ja   Nee  4.         Ja   Nee      JA NEE Gebruik je dopinggeduide middelen of  Zo ja, wat?  drugs?    Intoxicaties                                                                                                     Toelichting    Rook je? 

JA

NEE Zo ja, wat en hoeveel?            

Gebruik je drank?   

Zo ja, wat en hoeveel?              

 

Heb je wel eens geëxperimenteerd met  bepaalde soorten drugs? 

Zo ja wat en hoeveel?              

 

Zenuwstelsel    Heb je vaak last van hoofdpijn? 

Toelichting  JA

NEE  

 

 

Heb je concentratiestoornissen? 

 

 

 

Heb je moeite met je geheugen? 

 

 

 

Heb je problemen met slapen? 

 

 

Welke;            

Familieanamnese    Leeft je vader nog?  Zo ja, heeft hij gezondheidsproblemen?       

Toelichting  JA

NEE  

 

Zo nee,  doodsoorzaak:            

 

 

Welke:            

Leeft je moeder nog? 

 

 

Zo nee, doodsoorzaak:            

Zo ja, heeft zij gezondheidsproblemen?       

 

 

Welke:            

Als je broer(s) hebt, zijn zij gezond? 

 

 

Zo nee, reden:            

Als je zus(sen) hebt, zijn zij gezond? 

 

 

Zo nee, reden:            

Adviezen /opmerkingen n.a.v. interne vragenlijst          

5. VRAGENLIJST MENTALE  STATUS    Psycho‐sociale vragenlijst                                                                          Toelichting   JA NEE Ervaar je problemen in je directe leefomgeving?            bv. binnen je familie, gezin, werk, school, studie, relatie  Ben je in de afgelopen 12 maanden begeleid geweest             door een sportpsycholoog of mental coach?  Zo nee; zie je in de toekomst voor jezelf meerwaarde van             begeleiding door een sportpsycholoog?  Heb je tijdens grote wedstrijden/toernooien wel eens      Waardoor:             last gehad van onder je nivo presteren door teveel  spanning?  Heb je wel eens competitie moeten staken vanwege een             paniek aanval of mentale blokkade?  Heb je (als volwassene) bij langdurig verblijf buitenshuis             wel eens last gehad van heimwee?  Heb je ooit last gehad van depressiviteit?             Heb je een psychose gehad?

 

        

Heb je een psychologische of angststoornis  gehad?

 

        

Heb je vliegangst? 

 

        

6. HOUDING en BEWEGINGSAPPARAAT VRAGENLIJST    Voorgeschiedenis   

Ben je wel eens geopereerd aan bewegingsapparaat  Hier bedoelen we voet, enkel, knie, schouder, elleboog  etc 

Toelichting  JA 

 

NEE   

 

Zo ja, wanneer en waaraan geopereerd?      1.                   2.                   3.               

    Geef een chronologisch overzicht van de blessures die je vanaf de start van de topsport carrière hebt gehad. Datum  Behandeld door:  Trainingsverlies  Lichaamsdeel:  Soort blessure:  Hoe ontstaan:  blessure  (dagen‐weken)                                                                                                         

  Heb je momenteel klachten aan spieren, pezen, banden, gewrichten of botten die je hinderen in je presteren en  die je nagekeken wilt hebben?   Huidige klachten:  1.             2.             3.             4.               Overige vragen: 

JA 

NEE 

 

Heb je zooltjes, compressiekousen  of andere  hulpmaterialen?   

 

 

Welke:            

Heb je klachten van materiaal? 

 

 

Welke:            

  Adviezen naar aanleiding van analyse van de blessure voorgeschiedenis          

7. VRAGEN TOT SLOT  Vind je het goed dat je huisarts en de (para)medische begeleider(s) inzage mogen hebben in je keuringsverslag en je  gegevens worden gebruikt voor geanonimiseerd onderzoek ten behoeve van de topsport?   Ja    Nee  Reden:               Aldus naar waarheid ingevuld:      Datum:                     Naam sport(st)er:              

 

 

Plaats:            

 

 

Handtekening sporter:            

Algemeen INTERN    lichamelijk onderzoek  Toelichting sportarts  ‐ Lengte  

      

‐ Gewicht 

      

‐ BMI 

      

‐ Vetpercentage 

           %         Plooi 1:             plooi 2:            plooi 3:            plooi 4:            

 

Meetmethode:    skinfolds     bio‐impendatie   

‐ Huid 

      

‐ Ogen pupilreflexen 

      

Gezichtsvelden 

      

‐ Visus 

Links:             Rechts:             Beide:            

‐ Bril 

Correctie:            

‐KNO       

1. 2. 3. 4. 5.

‐ Buik    Lever en milt  ‐ Neurologisch  onderzoek  ‐ Vaat onderzoek 

Tonsillen:       Sinussen:             Oren en trommelvliezen:             Gebit:             Lymfeklieren:            

              ‐ Pulsaties,           ‐ Ruis liesarterie             ‐ Oedemen            

Adviezen /opmerkingen n.a.v. lichamelijk onderzoek          

Longonderzoek 

Toelichting sportarts 

‐ Auscultatie 

    

‐ Percussie 

    

Longfunctie test  ‐ FVC (geforceerde  vitale capaciteit =  longinhoud)  ‐ FEV1 (geforceerde  uitademhaling 1e  seconde)  ‐ FEV1/FVC  Conclusie 

Toelichting  sportarts             L =               % voorspeld 

          L =               % voorspeld           =               % voorspeld                         

  anders, nl.            

Advies naar aanleiding van vragenlijst,  longonderzoek en longfunctie test:            

Hartonderzoek 

Toelichting sportarts 

‐ Bloeddruk  ‐ Auscultatie  ‐ Rust ECG (hartfilmpje)  Intermediair  Links   Rechts   Anders             slagen/minuut

‐  Hart‐as  ‐ Ritme, sinusritme of afwijkend ritme   ‐ Geleiding:   P toppen, PQ tijd, QRS tijd, QT tijd,  STT segment  beschrijving  Geleidingstijden normaal/abnormaal  Indien abnormaal toelichten   

Advies naar aanleiding van vragenlijst, hartonderzoek en rust ECG (hartfilmpje)            

  Indien een inspanningstest is uitgevoerd dan hieronder algemeen advies noteren  Beschrijving  inspanningstest en inspannings ECG 

  Inspannings ergometrie met ECG  Wijze van inspanning   Fietsergometer 

 

Toelichting 

 Loopband  Roeiergometer   Anders, …………….  Waren er tijdens de inspanningstest cardiovasculaire  problemen?  Zo, ja graag toelichting. 

Zo nee, toelichting op onderstaande onderdelen: 

Namelijk ;  Ja  Nee 

‐ Normaal verloop bloeddruk tijdens inspanning 

 Ja   Nee 

‐ Normaal verloop Eq O2 / Eq CO2 tijdens inspanning 

 Ja   Nee 

‐ Normaal verloop O2 pols tijdens inspanning 

 Ja   Nee 

‐ Normaal verloop RER tijdens inspanning 

 Ja   Nee 

    Protocol  Toelichting    Startend bij               Watt, hierna per minuut met             Watt verhogen    Totaal geleverd:            Watt    Dit is  Watt /kg lichaamsgewicht  Dit komt overeen met een gemeten VO2 max van   ml O2 opname/kg De maximale hartfrequentie was  slagen per minuut slagen per minuut Het omslagpunt lag bij             wattage  Het herstel verliep          , na 3 minuten is de hartfrequentie  slagen per minuut 

Advies naar aanleiding van inspanningsonderzoek          

Adviezen nav Laboratorium onderzoek  Laboratorium score en advies: Zie Bijlage Laboratorium 

Orthopedisch onderzoek  Algemeen  ‐ R/L handig‐benig 

Toelichting         

Statiek en beweeglijkheid ‐ Voetenstand 

        

‐ Benenstand 

      

‐ Bekkenstand 

      

‐ Rugstatiek 

      

‐ SI gewrichten 

      

  Advies naar aanleiding van statiek onderzoek              Scapula  

Toelichting 

‐ Scapulo‐thoracaal ritme normaal?    Zo nee, dysbalans, welk deel staat  af?  Clavicula en gewrichten  ‐Mobiliteit AC & SC gewricht  Schouders  Impingement   ‐ Subacromiaal  ‐  Posterior    Stabiliteit    Mobiliteit  ‐ Abductie  ‐ Adductie  ‐ Exorotatie  ‐ Endorotatie  ‐ Verhouding exo/endo  ‐ GIRD     Kracht:  Weerstand rotatorcuff  Kracht rotatorcuff  Kracht biceps  Kracht deltoïdspier    Armen  ‐ Omvang (bovenarm biceps)    ‐ Ellebogen    ‐ Polsen  ‐ Handen/ vingers  ‐ Onderarmspieren 

 Ja     

Nee

      Toelichting                                            Ja, hoeveel graden:    Nee                       Toelichting Rechts:  Links:                Stabiliteit:  Mobiliteit:             Stabiliteit:  Mobiliteit:               Palpatie:  Lengte:               

Advies naar aanleiding van onderzoek nek‐schouders‐armen            

Rug‐bekken‐benen  ‐ Borst wervelkolom 

‐ Thoraco‐lumbale overgang  ‐ Lumbale wervelkolom 

Toelichting  Statiek :  Mobiliteit:             Kracht:             Segmentaal onderzoek:             Statiek :   Mobiliteit:             Kracht:             Segmentaal onderzoek:             Statiek : 

‐ Neurologisch onderzoek ‐ Straight leg raise (SLR) test  ‐ Slump test  ‐ Sensibiliteit  ‐ Kracht  ‐ Reflexen  Core stability  ‐ Core stability testen 

Mobiliteit:  Stabiliteit:             Schober:             Torsie:             Segmentaal onderzoek:             Palpatie‐triggerpoints:                                        

Advies naar aanleiding van wervelkolom‐core stability onderzoek              

  Bekken‐Heupen‐Benen    ‐ SI gewrichten    ‐ Heupgewrichten  ‐ Psoas 

‐ Bilspier (achterwaarts) 

‐ Abductoren/Tractus (zijwaarts) 

‐ Adductoren 

‐ Hamstrings 

  ‐ Knieën 

‐ Bovenbeen/Quadriceps 

‐ Onderbeen 

Toelichting Mobiliteit:    Mobiliteit:    Tonus‐Psoas sign:  Lengte spieren:              Kracht:             Palpatie:             Tonus:  Lengte spieren:             Kracht:             Palpatie:             Tonus:  Lengte spieren:             Kracht:             Palpatie:             Tonus:  Lengte spieren:             Kracht:             Palpatie:             Tonus:  Lengte spieren:             Kracht:             Palpatie:             Stabiliteit:  Mobiliteit:             Meniscus‐kraakbeen stresstesten:             Palpatie:               Omvang Re/Li:  Tonus:             Spierlengte:             Kracht:             Palpatie:             Omvang Re/Li: 

‐ Achillespezen 

‐ Enkels 

‐ Voeten 

Tonus:  Spierlengtes:             Kuitspieren oppervlakkig             Kuitspieren diep             Tibialis Anterior             Peroneus:             Tibio‐Fibulaire gewrichten:             Palpatie:             Palpatie:  Impingement:  Stabiliteit:             Coördinatie:             Mobiliteit:             Kracht:             Palpatie:             Statiek:  Mobiliteit:             Palpatie:            

 

Advies naar aanleiding van orthopedisch onderzoek:            

Conclusie en Advies naar aanleiding topsportanalyse:  ‐Sportanalyse:               ‐ Totale belasting:             ‐ Herstel:             ‐ Belasting / Herstel:             ‐Algemene gezondheid / vaccinatie:             ‐Voeding:             ‐ Blessures:             ‐ Intern onderzoek:    ‐Orthopedisch onderzoek:  ‐Aanvullend onderzoek:  Ecg:  Longfunctie:  Bloed:  Inspanningstest: