Criminaliteit bij chronische verslaafden, wat heeft de (forensische) VZ te bieden?
Chris van der Meer, Psychiater JVZ Palier BV
Congres Sociale VZ, 12 juni 2013
Overzicht presentatie
• •
Intro Criminaliteit en verslaving – – –
•
Rol VZ – – – –
•
Samenhang Kenmerken veelplegers Desistance Van CA(D) naar VFZ Toolkit Resultaten Best practice
Conclusies en aanbevelingen
Samenhang verslaving / criminaliteit
Detentie: 30% alcoholprobl 38% drugsprobl 25% verst. bep 60% pers.st (40% ASP) 30% ADHD 30% angst / depr. 6% psychosen
ZAV(DH 2000-2006) 2% ZAV: 70% versl. (1.535) 98% overig: 1,9% versl (75.696) ZAV 150k schade pppj 20% van geregistr. delicten Cocaine / heroine, cocaine / alc.
psy/psa
V C
Toename delinquentie Cocaine/crack 6x Opiaten 3x Schizofr / versl 4x (crim / geweld)
Alcohol en HG 30-60% factor / belangrijke rol
Van Dijk revisited / criminogene factoren
psy/psa
Pers.st. (cl.B!) LVB As 1 (ADHD!)
Kuno van Dijk, 1924-2005
biol/genetisch Erfelijke belasting Vroegkinderl. interfer.
V
sociaal
C gezin / opvoed Hechting, traumat. Verwaarl, tehuizen,etc
Wonen, Opl. / werk Financien, Discrim.
Beloopsvormen: Relatief kleine groep, grote problemen Moffitt (1993) 2 padenmodel • adolescentiegebonden • persisterende groep
4%
Delicten < 23e • 1/5 vd ♂♂ (22%), < 1/5 persist. • 1/20 vd ♀♀ (5%), > 1/20 persist.
14%
Blokland e.a. criminele carrieres geboortecohort 1984 (2010) 45%
CCLS • 4 beloopsvormen • NB ook late starters
39%
Crim. Carriere & Levensloopstudie (P.Nieuwbeerta 2006) Indexdelict 1977
Profiel verslaafde veelplegers
Genetische kwetsbaarheid** (familiaire belasting, manlijk geslacht) Vroege deviantie*/** • Impulsief / risicozoekend gedrag (pre-ASP) • Onvoldoende sociale / pedagogische controle (afwezige V, tehuizen, buurt) • Vroege deviante subcultuur, criminele vriendjes, vroeg druggebruik
Ernstige multiproblematiek** • Middelen: Zwaar / lang (poly)verslaafd*, ernstige craving** • Crimin.: Zeer actieve veelpleger*, lang, vroeg* (veel detentie), AS context • Psychiatrie: comorbiditeit*, afgebroken behandelingen* – Persoonlijkheidsstoornis: ASP*/**, BPD, ND – Traumatisering / verwaarlozing / demoralisatie / discriminatie – LVB / IQ < 85; ADHD, autisme • Gebrek aan sociaal kapitaal (nothing to lose) – Geen opleiding*, werk*, inkomsten*, stabiele woonsituatie – Geen partner*/** / KK / positieve banden
* Criminogene factoren
**Negatieve succesfactoren
Criminogene factoren gedetineerden (Vogelvang 2003) n=355
Matig-zeer ernstig Psychisch welbevinden 68% Arbeidsverleden 65%* Delictger. Activ. / kenniss.62%* Financiën 62%* Delictpatroon 58%* Sociale isolatie 54% Woon(omgev.) 52%* Relatieprobl. 51%* Druggebruik 50%* Laag opleiding 48%* Vaste gedragspatronen (ASP, crim.,versl.) Vaardigheidstekorten (rel./soc.) Actuele problemen (wonen, werk, geld) Sociale kenmerken (fam, vrienden)
Zeer ernstig Delictpatroon 58%* Laag opleiding 48%* Geweld o.i.v. alcohol 34% Woonomgeving 34%* Zelfverwonding / suicid. 31% Druggebruik 30%* Psych. Welbevinden 29% Arbeidsverleden 27%* * Ernstiger bij druggebruikers / veelplegers Huisvesting 27%*
Desistance, hoe gaat dat? • Maturation: • groei / uitrijping naar positieve volwassenheid (en later ouderdom) • loslaten van condemnation script (slachtoffer van verleden en omgeving, deviantie als overlevingsstrategie); • overgang naar een redemption script (bevrijding, verandering): ik ben nu anders, verantwoordelijk voor mijn leven (self efficacy, locus of control)
• Turning points: • nieuwe relatie / gezinsvorming, werk krijgen, • andere het wereldbeeld beïnvloedende ervaringen (religie; therapie, sterfgevallen)
• Change agents / significant relationships: • Veranderen onder invloed van relatie • ook professioneel (Rex 1999: pleidooi voor het oude (ondersteunende, continue) reclasseringswerk) • Opbouw sociaal kapitaal (werk, relationeel) / meer sociale controle / breken met
oude context
Van consultatiebureaus voor alcoholisme (1909) naar Vernieuwing Forensische Zorg (VFZ, 2008) • Behandeling onder een titel wordt primair gericht op voorkomen van criminele recidive • Vaak geen probleem (meestal niet strijdig met zorg-optiek) • Legt veel meer nadruk op risicotaxatie en –management en voorkomen van DO. • Goede continuïteit van (recidivebeperkende) zorg na afloop van de titel
• Justitie hecht sterk aan onafhankelijke indicatiestelling, gevolgd door acceptatieplicht • Weinig aandacht voor motivatie / voorbereiding • Maakt toeleiding complex, zeker bij bekende cliënten • Zorgaanbod meer bepaald door titel en recidivekans.
• Nadruk op beveiligingsaspecten (bij Dforzo en NIFP) • Opschaling naar FPA’s
• Sterke nadruk op kwaliteitsaspecten • Transparantie en onderzoek (kosten)effectiviteit m.b.t. recidive • Erkenningscommissie > RS.
• Implementatie van door justitie gewenste behandelvormen (bv CRA, for.(F)ACT.)
Opvallend lage zorgconsumptie • Hser (cohortstudie over 33jr 2001): • in elk jaar < 10% in behandeling (meestal MM)
• Haagse ZAV ( cohort 2000-2006)
Hser: “The general lack of treatment participation may explain the persistence of the heroin use over the addiction careers observed”
Bouwdoos JVZ Change • diagnostiek*,
Control
motivering (MGV*) • psychologisch: CGT* (LST, CRA*), CM*, (att. bias) • medicatie: MMT*, heroïne*, bupr., naltrexon, ps.farm. • systeem*: MDFT, MST* • MI*: dagbest. / IPS, woonbeg, MJD • (F)ACT, for.(F)ACT*, casemanagement* • DT: CGT*, 12ST • Klin: detox, TG*, Minnesota/12ST, CGT*, IMC • (zelfhulp NA, CA, AA, etc)*
• detentie*,
incapacitatie • sancties (o.a. taakstraffen) • maatregel (PIJ,TBS, ISD) • bijz. vw / reclasseringstoezicht* • 3 intensiteitsnivo’s, Electr.Contr • GGz Reclassering (specialty teams*) • Lit.: parole, probation, diversion • Drug (&MH) courts* • veiligheidshuizen
*Belang aangetoond / aannemelijk in JVZ
Enige effectgegevens
Meta-analyses (Holloway 2009), gem 30% reductie ther. gemeensch in detentie (PTC) / intensieve nazorg (OR 2,5) § intensief reclasseringstoezicht met behandeling (OR 2,2) § substitutie met heroine / methadon (OR 1,7) § Drug Courts (OR 1-2) §
Interventie studies / programma-evaluaties § CGT / SVT / CM • intensief, lang, breed (CRA) • medicatie / subst / rehabilitatie
§ gezinstherapie (MDFT, MST) bij jongeren § intensief klinisch (TG, CGT), (onderschat) § (forensisch) ACT (>ACT), vooral bij DD
Low-risk § alle zorg beter / goedkoper dan geen zorg
TX: Criminality during FU (>1 yr) (police & self-report) 60
53
50
46
40 30
no crim. during FU reduction during FU
45
TIP: SOV 24 m TX-c 6.5 m TX-v 6.8 m Short =<3m
43
37 28 23
23
20
14 9
10
7
9
0 TX coerc.
TX-c short
TX-c long
TX volunt
SOV
n= SOV 154 TX-c 50 TX-v 51
reg. det.
Reduction = > 50% red. & <5 crimes Amsterdam Inst. Addiction Research (Maarten Koeter) and Parnassia Addiction Research Center (Peter Blanken)
Meeste behandelingen effectief (DATOS; n=10,000) Long-Term Residential Treatment (n=676) 100
Pre
Post
Outpatient Drug-Free Treatment (N=764) Post 82
77
80
Pre
100
88
80
76
66 60
60
42
41
40
40
40 22 20
24
19
17
16
20
13
31
25
18
22 15
14
Heavy Alcohol*
Illegal Activity*
9
19 11
6 0
0
Cocaine Heroin (Weekly)* (Weekly)*
Heavy Alcohol*
Illegal Activity*
No FT Work*
Suicidal Ideation*
Cocaine Marijuana (Weekly)* (Weekly)*
80
Pre
Post
100
67
67
60
Suicidal Ideation*
Outpatient Methadone Treatment (N=727)
Short-Term Inpatient Treatment (N=799) 100
No FT Work*
Pre
89
Post 85 82
80
64
48
60 42
40
30
26
21 20 0
31
20 11
Cocaine Marijuana (Weekly)* (Weekly)*
Illegal Activity*
22
16
11
Heavy Alcohol*
40 20
No FT Work
Suicidal Ideation*
0
29
28
Cocaine Heroin (Weekly)* (Weekly)*
15 16
Heavy Alcohol
17
14
Illegal Activity*
No FT Work
13
Suicidal Ideation
Veranderingen bij ‘responders’ injecteerbare en inhaleerbare heroïne 100 SCL-90 score
15
10
50
25
0
0
24 18 12
cocaïnegebruik
geestelijke gezondheid
75
5
30 Aantal dagen
lichamelijke gezondheid
30 Aantal dagen
MAP-HSS score
20
illegale activiteiten
24 18 12
6
6
0
0
CCBH
baseline
maand 12
slie 19 slie 71 Ma 197 i 1 Mc dl ow 19 Glo 72 thli n1 DA 9 R P 72 19 Gr iffi n 77 T O 1983 PS CA 1 LD A T 988 DA A 19 9 TO S1 8 99 9
TG / resident.
slie DA 197 1 RP TO 1977 PS CA 1 LD A T 988 DA A 19 9 TO S1 8 99 9
Methadon maint.
Le
Le
VZ algemeen
Le
s Ma lie 19 71 i Mc dl ow Glo 1 thli 972 n Ha nn 1972 an DA 1976 RP TO 1977 PS CA 1 LD A T 988 A1 99 8
Le
Ho lah a Sir n 19 70 o tn Fin ik 197 iga n1 4 995
ratio
Benefit-cost ratio’s VZ (drugs) “it’s the criminality, stupid!”
25 Outpatient DF
20
15
10
5
0
W.S. Cartwright 2000
Best practice (J)VZ; Thema 1: positieve attitude
• • • • • • • •
chronische problematiek matige motivatie: soms een levenslang spoor van deviantie veranderingsgerichte optiek nodig (nl. recidive-reductie) attitude: een positieve insteek, optimistisch, deskundig, creatief en innovatief vasthoudend (niet loslaten, maar opzoeken bij no-show / drop out; geen contra-indicaties of zwarte lijsten constante gerichtheid op het delictgevaar; evt. klinische opname ter voorkoming van recidive.
Thema 2: belang brede diagnostiek en motivering • Naar verslaving en psychiatrie – as2 incl. LVG belangrijker dan as1; – speciale issues: traumatisering, agressieproblematiek/ impulsiviteit, schuld, identiteit)
• Maatschappelijke vaardigheden en problemen – huisvesting, financiën – dagbesteding/opleiding/werk
• Daarnaast weging van WW principes van belang • Aandacht voor motivatie en motivering nodig in alle veranderingsfasen (Prochaska)!
Thema 3: onderscheid high- / low-risk
High risk • Volgens o.a. Marlowe (2003) zouden high-risk cliënten eigenlijk altijd in intensief forensisch kader (d.w.z. in nauwe samenwerking met justitie / reclassering) behandeld moeten worden •
Low risk Bij voorkeur in reguliere zorg NB Kan volgens WW van forensische zorg ook slechter kan worden, • geen ASP • geen zeer vroege criminaliteit / verslaving • geen deviante familie / criminele context
Nazorg in reguliere zorg, wel de criminaliteit monitoren • bij low risk om het risico op onderbehandeling te minimaliseren; • bij de nazorg om op te kunnen schalen als het misgaat.
Thema 4: criminogene needs (WW): •
hulpverlening, expliciet richten op de criminogene factoren. – –
J. Bonta
•
top 5 van werkpunten (zie Dpt. Corr. N-Zeal. 2009) – – – – –
• • •
statische (onveranderbare) factoren (NB beste voorspellers van recidive, P. Gendreau dynamische (veranderbare) factoren, (focus van forensische behandeling)
middelengebruik (evt. psa. probl. / LVB) antisociale cluster (ASP, N&W, denkstijl / vrienden) (the big four) psychosociale vaardigheden (zelfcontrole, problem solving) gezins- en relatieproblemen (zeker bij vrouwen en adolescenten) maatschappelijke tekorten (huis; werk; NB beter hengel dan vis)
breed van focus, geen stepped care,functionele analyse aandacht voor beschermende factoren (vaardigheden, stabiele
omgeving, zelfinzicht, medicatietrouw, etc), bv START idem Good Lives Model (GLM): vaardigheden / middelen voor goed, bevredigend, prosociaal leven
Thema 5: organiseren van drang § drangbehandeling –
–
§
vaak beter dan vrijwillig via verlengen van de TIP (> 3 maanden nodig; doseresponse curve oplopend > 1 jaar) drangbehandeling is ook beter dan reclasseringstoezicht-only of zorg-only.
Drug Courts, beste (?) drangmodel strafvervangende aanpak –
behandeling / toezicht intensief gevolgd door de rechter, – adequaat sanctie- en beloningssysteem – effectonderzoek: daling in recidive bij FU, behandeling (meestal ambulant). is essentieel voor het resultaat – NL: Veiligheidshuizen, veelplegersprojecten – NB praktijk vaak beperkte drang (korte strafrest, beperkte vw.) §
goede samenwerking en uitwisseling met reclassering – – –
forensische ambulatoria; for(f)act) driegesprek tussen hulpverlener / cliënt / reclassering specialty teams met kleine caseload;
Thema 6: continuïteit van zorg
• Organiseer continuïteit over breukvlakken en instituten – binnen de PI beginnen met behandelen en motiveren, (TG of intensief gestructureerde CGT), buiten (klinisch / amb) voortgezet in een justitieel kader, ambulante nazorg. – Behandeling in de PI: vergroot de kans op effectieve zorg buiten. (geldt ook voor methadonbehandeling in de PI) – NL: behandelprojecten in ISD en PI projecten, § intensieve programmatische “aanpak over de muur” ontbreekt meestal; geen VBA’s meer; ISD wel transmuraal § weinig continuïteit huidige reclasseringswerk § casemanagement, outreach, monitoring ter bevordering van de continuïteit en voorkoming van drop out
Thema 7 intensiteit van zorg Effectieve behandeling steeds intensief bij high-risk • PI: – Canadese CGT programma’s in detentie: HISAP (100 zittingen van 2u) ipv OSAPP (26 zitt.) – P-TG (USA duizenden plaatsen; (6-13 dollar / dg) • Ambulant: – for. ACT, CRA (incl. CGT, CM) – substitutie (heroïne>meth) / psychofarmaca • Klinisch: – voortgezet residentieel (10-12 mnd) • Drug Courts: – 2-wekelijkse rechtbankzittingen!
Conclusies en aanbevelingen 1 1. Verslaving en criminaliteit zijn onderling gerelateerd, maar hebben vooral veel gezamenlijke bevorderende factoren. 2. Chronische (drug)verslaving gaat gepaard met veel verwervingscriminaliteit (+/- geweld). 3. Bijkomende criminogene factoren (vooral het antisociale cluster) bepalen mede de ernst en de prognose.
psy/psa
biol/genetisch Erfelijke belasting Vroegkinderl. interfer.
Pers.st. (cl.B!) / LVB As 1 (ADHD!)
V
sociaal
C gezin / opvoed Hechting, traumat. Verwaarl, tehuizen,etc
Wonen, Opl. / werk Financien, Discrim.
Conclusie en aanbevelingen 2 •
Het goede nieuws is dat (F)VZ een aanzienlijk positief effect kan hebben op criminaliteit en mede daardoor vrijwel altijd een positieve kosten-baten balans heeft bij de groep criminele verslaafden.
Long-Term Residential Treatment (n=676)
100
Pre
Post
Pre
100
88
25 VZ algemeen
Post
82
77
80
Outpatient Drug-Free Treatment (N=764)
80
76
Methadon maint.
TG / resident.
Outpatient DF
20
66 60
60
42 31
25
18 20
13
22 15
14
Heavy Alcohol*
Illegal Activity*
9
19 11
6 0
0
Cocaine (Weekly)*
Heavy Alcohol*
Illegal Activity*
No FT Work*
Suicidal Ideation*
Pre
Post
67
67
60
Cocaine Marijuana (Weekly)* (Weekly)*
No FT Work*
Suicidal Ideation*
Outpatient Methadone Treatment (N=727)
Short-Term Inpatient Treatment (N=799)
100 80
Heroin (Weekly)*
100
Pre
89
48
5
85 82
0
60 42
40
30
20 0
31
26
21
20 11
Cocaine Marijuana (Weekly)* (Weekly)*
11
Heavy Alcohol*
Illegal Activity*
40 22
16
No FT Work
Suicidal Ideation*
0
Cocaine (Weekly)*
29
28 15 16
20
Heroin (Weekly)*
Heavy Alcohol
10
Post
80
64
15
17
14
Illegal Activity*
No FT Work
13
Suicidal Ideation
Les lie 19 DA R P 71 197 TO 7 P CA LD S 198 AT 8 A DA 199 TO S1 8 999
20
16
Les lie Les 1971 Ma lie 19 71 idl o Mc Glo w 197 thlin 2 1 DA 972 RP 197 Gr i 7 ffi n 198 TO 3 PS CA 198 LD AT A1 8 DA 99 TO S1 8 999
40
24
19
17
Les Ma lie 19 Mc idl ow 71 Glo 1 thlin 972 Ha nna 1972 n1 976 DA RP 197 TO 7 P CA LD S 198 AT A1 8 998
22
ratio
40 40
Ho lah a Siro n 197 0 tn F in ik 197 iga n1 4 995
41
Conclusie en aanbevelingen 3 5. Bij de high-risk groepen (en binnen justitieel kader) dient recidivebeperking prioriteit te hebben. Dit vraagt naast het organiseren van drang vaak een brede, intensieve (multimodale) programmatische aanpak die bij voorkeur in detentie begint en buiten doorgaat. 6. Hierbij dient vooral te worden ingezet op de aanpak van criminogene factoren (en het versterken van beschermende factoren). EBM FVZ • ther. gemeensch in detentie (PTC) / intensieve nazorg • intensief reclasseringstoezicht met behandeling • substitutie met heroine / methadon • Drug Courts • CGT / SVT / CM intensief, lang, breed (CRA) met medicatie / subst / rehabilitatie • Gezinstherapie (MDFT, MST) bij jongeren • Intensief klinisch (TG, CGT) • Intensief ambulant: (forensisch) ACT vooral bij DD
Top 5 van werkpunten • middelengebruik (evt. psa. probl. / LVB) • antisociale cluster (ASP, N&W, denkstijl / vrienden) (the big four) • psychosociale vaardigheden (zelfcontrole, problem solving) • gezins- en relatieproblemen (zeker bij vrouwen en adolescenten) • maatschappelijke tekorten (huis; werk; NB beter hengel dan vis)
Conclusie en aanbevelingen 4 7. Gebrek aan continuïteit (zowel bij verslaafde als in de programmaorganisatie) is een belangrijke faalfactor. Deze is te verbeteren door outreachend werken, casemanagement en intensieve samenwerking met reclassering.
Zie ook de andere aandachtspunten: • positieve attitude • brede diagnostiek / motivering • onderscheid high risk / low risk • criminogene needs • organiseren van drang • voldoende intensiteit van zorg
Conclusie en aanbevelingen 5
8. De reguliere VZ heeft een belangrijke taak bij de low–risk groepen, waarbij via goede zorg ook de criminaliteit gunstig wordt beïnvloed. 9. Monitoren van criminaliteit kan onderbehandeling voorkomen en recidive kan reden zijn voor opschalen (stepped cure). 10. Bij de nazorg na afloop van de titel dient, ook als deze in de reguliere zorg plaatsvindt, het voorkomen van criminele recidive en van drop-out veel aandacht te krijgen (forensische attitude). • diagnostiek*, motivering (MGV*) • psychologisch: CGT* (LST, CRA*), CM*, (att. bias) • medicatie: MMT*, heroïne*, bupr., naltrexon, ps.farm. • systeem*: MDFT, MST* • MI*: dagbest. / IPS, woonbeg, MJD • (F)ACT, for.(F)ACT*, casemanagement* • DT: CGT*, 12ST • Klin: detox, TG*, Minnesota/12ST, CGT*, IMC
Dank voor uw aandacht
