Cannabis en alcohol in de praktijk van de psychiater Arjen Neven, psychiater
[email protected] Centrum voor Dubbele Problematiek Palier, Den Haag
Disclosure
(potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven • Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële) vergoeding • Aandeelhouder • Andere relatie, namelijk …
Geen
• geen • geen • geen • n.v.t.
Leerdoelen Na het volgen van dit dagdeel: • Weet u meer over geïntegreerde behandeling van dubbele diagnose. • Heeft u meer inzicht in de medicamenteuze behandeling van cannabis- en alcoholverslaving bij dubbele diagnosepatiënten.
Agenda
• Niet-farmacologische behandeling dubbele diagnose (IDDT) • Medicatie gericht op alcohol / cannabis • Medicatie gericht op dubbele diagnose: schizofrenie en cannabis • Casussen • Discussie en vragen
IDDT IDDT (Integrated Dual Disorder Treatment) is een geïntregreerde behandeling voor patienten met dubbele problematiek. Geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling bestaat uit gecombineerde aandacht voor (de interacties tussen) psychiatrische en verslavingsproblematiek vanuit één multidisciplinair team. Aan de basis van IDDT ligt het fasemodel van Prochaska en Diclemente. In dit model wordt de behandeling afgestemd op de fase van motivatie waar de patiënt zich bevindt. Dom e.a. 2013
IDDT
• • • • • • • • • • • • •
Geïntegreerde behandeling Fasegerichte behandeling Lange termijn perspectief Outreachende zorg Motiverende gespreksvoering Intensiveren als nodig Groepsbehandeling Familie interventies Zelfhulpgroepen Interventies gericht op middelengebruik Specifieke kennis medicatie en verslaving Interventies gericht op somatische toestand Contingentie management
Dom e.a. 2013, Hjorthoj e.a. 2009
Alcohol: acamprosaat • • • • • • •
Glutamaat modulator Minder craving Bijwerking: diarree Contra-indicatie: nierfunctiestoornissen Cochrane: effectief NNT abstinentie 12 maanden = 9 Veel grote pillen
Van den Brink 2012, Richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol 2009
Alcohol: naltrexon
• Opiaat antagonist risico bij operatie, opiaatafhankelijkheid “Patient alert” in portemonnee • Vermindering beloning, minder craving • Cochrane: effectief en veilig • Bijwerkingen: misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid • Contra-indicatie: leverfunctiestoornissen • Nalmefene: positieve, niet-significate resultaten Van den Brink 2012, Rosner e.a. 2010
Alcohol: topiramaat • • • • • • •
Anti-epilepticum Glutamaat antagonist en GABA agonist Off-label Geen lange termijn effecten bekend Opbouw in 8 weken naar 300mg in 2 doses Bijwerkingen: tintelingen, gewichtsverlies, geheugenproblemen Laag bicarbonaat
Van den Brink 2012
Alcohol: disulfiram
• Sinds 1947 • Onder toezicht • Bijwerkingen: – Leverfunctiestoornissen – Neuropathische pijn – Seksuele bijwerkingen
Cocaïne: • Dopamine
noradrenaline
Dopamine-betahydroxylase
Van den Brink 2012, Kumaraswamy e.a. 2013, Neven & Dumont 2015
Alcohol: disulfiram-alcoholreactie 60 patiënten met gecontroleerde disulfiram-alcoholreactie • 36,7% sinustachycardie • 21,7% voorbijgaande ischemische veranderingen • Casussen: myocardinfarct, CVA ECG Kumaraswamy e.a. 2013, Neven & Dumont 2015
Alcohol: vergelijking effectiviteit
Disulfiram
Naltrexon Acamprosaat
Tijd tot de “eerste zware drinkdag” Laaksonen e.a. 2007, de Sousa e.a. 2004, 2005, 2008
Alcohol: vergelijking effectiviteit
• Naltrexon = acamprosaat • Weinig disulfiram geïncludeerd • Acamprosaat: Europees onderzoek (patiënten) • Naltrexon: Amerikaans (advertenties) Jonas e.a. 2014
Alcohol: vergelijking effectiviteit
Van den Brink 2012
Alcohol: vergelijking effectiviteit topiramaat?
disulfiram > naltrexon + acamprosaat > naltrexon / acamprosaat
OF topiramaat? naltrexon / acamprosaat > disulfiram
NB: • Nauwelijks evidentie bij dubbele diagnose • Bescheiden effecten (NNT 6-12) • Placebo-effect groot Anton e.a. 2003, 2005, 2006, Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol 2009, Dom & Mulder 2009, Van den Brink 2012
Overwegingen alcoholafhankelijkheid Disulfiram onder toezicht bij: • Actiefase • Autisme? • Cocaïne?
Naltrexon bij: • Vroeg begin alcoholafhankelijkheid (< 25 jaar) • Positieve familie anamnese • Antisociale trekken • Overwegingsfase (geldt ook voor acamprosaat) Topiramaat bij: • PTSS • Woedeaanvallen bij borderline • Cocaïne? • Onttrekkingsinsulten? • Overwegingsfase Van den Brink 2012, Kampman e.a. 2013, Rohsenow e.a. 2007, Kelly e.a. 2012, Risselada & Dumont 2013
Cannabis
Antipsychotica bij schizofrenie en cannabis/alcohol (1)
• Alcohol/cannabis/cocaïne Rubio e.a. 2006
• Cannabis Akerele e.a. 2007
• Cannabis Van Nimwegen e.a. 2009
• Cannabis Potvin e.a. 2006
• Alcohol/cannabis Green e.a. 2003
risperidon > zuclopentixol RCT
UC’s
olanzapine > risperidon RCT
minder craving
olanzapine = risperidon RCT
minder craving
quetiapine Open label
minder craving
clozapine > risperidon Retrospectief
UC’s
Antipsychotica bij schizofrenie en cannabis/alcohol (2)
• Alcohol/cannabis/cocaïne: clozapine > olanzapine/risperidon > eerste generatie Kelly e.a. 2012 Review
• Cannabis: geen evidentie dat specifieke psychotherapeutische of medicamenteuze interventie beter is dan de ander. • ‘Indirect’ bewijs clozapine McLoughlin e.a. 2014 Cochrane, San e.a. 2007 review, Hjorthoj e.a. 2009 review, Tsuang e.a. 2005 review
• Conclusie: Eerste generatie < tweede generatie < clozapine
Casus 1 (wordt uitgedeeld) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
In welke fase van motivatie bevindt de patiënt zich? Welke niet-medicamenteuze interventie zou u doen? Zou u medicatie gericht op de verslaving geven? Waarom wel/niet? Zo ja, welk middel zou u geven? Wat zijn uw overwegingen hierbij? De patiënt is ingesteld op disulfiram, maar zegt nog één keer alcohol te willen gaan drinken. Wat adviseert u? De patiënt is ingesteld op naltrexon en moet worden geopereerd. Wat adviseert u? Welk antipsychoticum zou u geven? Wat zijn de voor- en nadelen van een eerste generatie antipsychoticum / tweede generatie antipsychoticum / clozapine?
Casus 2 (wordt uitgedeeld) 1.
Zou u het antipsychoticavoorschrift veranderen? Wat zijn hierbij uw overwegingen?
2.
Als u medicatie gericht op verslaving zou inzetten, voor welk middel zou u kiezen? Wat zijn hierbij uw overwegingen?
3.
Patiënt komt terug van vrijheden en heeft alcohol gebruikt, hij heeft een bloedalcoholconcentratie van 1,5 promille. De verpleegkundige vraagt of hij zijn wekelijkse penfluridol kan krijgen.
4.
Patiënt komt terug van vrijheden en heeft alcohol gebruikt, hij heeft 3 gram cocaïne gesnoven. De verpleegkundige vraagt of hij zijn wekelijkse penfluridol kan krijgen.
Discussie en vragen 1. 2. 3. 4.
Zou u in het algemeen middelen tegen verslaving voorschrijven? Wat vindt u van het off-label voorschrijven van medicatie? Stelling: met iedere patiënt met alcoholverslaving moet medicamenteuze behandeling besproken worden. Stelling: iedere patiënt met een dubbele diagnose moet een geïntegreerde aanpak krijgen.
Conclusie • • • • •
Behandeling aansluiten op fase van motivatie Niet-medicamenteuze interventies > medicatie Voor alcohol meer medicamenteuze opties dan voor cannabis Laat keuze medicatie bij alcohol ook afhangen van comorbiditeit Overweeg eerder clozapine bij schizofrenie en middelenafhankelijkheid
