Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH PENULISAN “PESERTA KLIRING WARKAT LUAR WILAYAH” PADA WARKAT KLIRING CEK BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU Sandi Peserta 888-9993
CEK No. 000001 Peserta Kliring Warkat Luar Wilayah
Atas penyerahan cek ini bayarlah kepada ………………………………………………………………………………………………………...…. atau pembawa *) uang sejumlah rupiah (dalam huruf) ..……………………………………………………………………………………………………………………….………… ...…………………………………………………………………………………………………………………………Rp. PT. RATIH Jl. Fatahilah No. 3 Jakarta Pusat Rek. Giro xxxxxxxxxx
Printed by PT Sarana Perkasa
Logo Bank
Tanda tangan (dan cap perusahaan)
*) coret kata-kata “atau pembawa” apabila cek dimaksudkan untuk
Contoh pencantuman Nomor Rekening Giro Nasabah
Clear Band
Contoh pencantuman Nomor Sandi Peserta Kantor Bank Penerbit
Lampiran 1.a
Contoh Pencantuman tulisan “Peserta Kliring Warkat Luar Wilayah”
Garis Batas Clear Band
Contoh Penulisan “Peserta Kliring Warkat Luar Wilayah” Pada Warkat Kliring Cek
(jangan melewati garis batas ini)
dibayarkan hanya kepada nama nasabah yang tercantum
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH PENULISAN “PESERTA KLIRING WARKAT LUAR WILAYAH” PADA WARKAT KLIRING BILYET GIRO
BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU Sandi Peserta 888-9993
BILYET GIRO No. 000001 Peserta Kliring Warkat Luar Wilayah
Diminta kepada Saudara supaya pada tanggal ………………..………… ………….memindahkan dana atas beban rekening kami sejumlah Rp (………….………………………………….)*) untuk untung rekening nomor ……………………atas nama……………………… pada Bank……...………………….
Tanda tangan (dan cap perusahaan) *) nominal dalam huruf
(jangan melewati garis batas ini)
Contoh pencantuman Nomor Rekening Giro Nasabah
Clear Band
Contoh Pencantuman tulisan “Peserta Kliring Warkat Luar Wilayah”
Garis Batas Clear Band
Lampiran 1.b
Contoh pencantuman Nomor Sandi Peserta Kantor Bank Penerbit
Contoh Penulisan “Peserta Kliring Warkat Luar Wilayah” Pada Warkat Kliring Bilyet Giro
PT. TYK Jl. Fatahilah No. 3 Jakarta Pusat Rek. Giro xxxxxxxxxx
Printed by PT Sarana Perkasa
Logo Bank
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
Logo Bank
Personalisasi Nasabah
BANK ABC CEK No. 000001 CABANG RATU PLAZA ……………,……………….. KEBAYORAN BARU Atas penyerahan cek ini bayarlah kepada ………………………………………………………….…...atau pembawa*) uang sejumlah rupiah (dalam huruf) ..…………………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………Rp. PT. SAFARI Jl. Fatahilah No. 3 Jakarta Pusat *) coret kata-kata “atau pembawa” apabila cek dimaksudkan untuk dibayarkan hanya kepada nasabah yang namanya tercantum dalam cek
Tanda tangan (dan cap perusahaan) (jangan melewati garis batas ini)
Lampiran 2.a
Contoh Personalisasi Nasabah
Garis Batas Clear Band
Pada Warkat Kliring Cek
Clear Band
Printed by PT Sarana Perkasa
CONTOH PERSONALISASI NASABAH PADA WARKAT KLIRING CEK
BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU
BILYET GIRO
No. 000001
Diminta kepada Saudara supaya pada tanggal………………………………..…….memindahkan dana atas beban rekening kami sejumlah Rp. (…………………………………………….)*) untuk untung rekening nomor …………………………atas nama……...…………… pada Bank………………….. Personalisasi Nasabah
PT. DEWI Jl. Fatahilah No. 3 Jakarta Pusat
Printed by PT Sarana Perkasa
Logo Bank
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH PERSONALISASI NASABAH PADA WARKAT KLIRING BILYET GIRO
Tanda tangan (dan cap perusahaan) *) nominal dalam huruf
(jangan melewati garis batas ini)
Lampiran 2.b
Contoh Personalisasi Nasabah
Garis Batas Clear Band
Pada Warkat Kliring Bilyet Giro
Clear Band
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
PEDOMAN RANCANG BANGUN PEMBAKUAN WARKAT KLIRING
Panjang (7”) Informasi Domestik 1 (6 1/8”) Lebar (2 ¾”) Sandi Bank/Peserta (5 ¼”) Informasi Domestik 2 (4”)
Kotak Angka Nominal Sandi Transaksi (2 5/8”) 1½”
Nilai Nominal (2 3/8”) 5/16”+/-1/16” Tanda tangan & Stempel jangan melewati garis ini
Sandi Bank (3)
Sandi Kantor Bank + angka penguji (3) + (1)
Nilai Nominal ( 14)
Sandi Transaksi (2)
1/8”
Lampiran 3.a
Nomor Seri Warkat (6)
Nomor Rekening (10)
❙
Pembakuan Warkat Kliring
3/16”
ζζζ ζζζζ ζζζζζζζζζζ ζζ ζζζζζζζζζζζζζζ
Contoh Pedoman Rancang Bangun
ζζζζζζ
Clear Band (5/8”)
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH WARKAT KLIRING CEK
Personalisasi Nasabah
BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU
CEK No. 000001 ……………,……………………….
Atas penyerahan cek ini bayarlah kepada ………………………………………………………….…. atau pembawa*) uang sejumlah rupiah (dalam huruf) ..…………………………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………………………………Rp. PT. TITIN Jl. Fatahilah No. 3 Jakarta Pusat *) coret kata-kata “atau pembawa” apabila cek dimaksudkan untuk Tanda tangan (dan cap perusahaan) *) coret kata-kata “atau pembawa” apabila cek dimaksudkan untuk dibayarkan hanya kepada nama nasabah yang tercantum dibayarkan hanya kepada nama nasabah yang tercantum
(jangan melewati garis batas ini)
Garis Batas Clear Band
Lampiran 3.b
Contoh Warkat Kliring Cek
Clear Band
Printed by PT Sarana Perkasa
Logo Bank
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31Desember 2004
CONTOH WARKAT KLIRING BILYET GIRO BILYET GIRO
BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU
No. 000001
Diminta kepada Saudara supaya pada tanggal………………………………..…….memindahkan dana atas beban rekening kami sejumlah Rp. (…………………………………………….)*) untuk untung rekening nomor …………………………atas nama……...…………… pada Bank………………….. Personalisasi Nasabah
PT. PRIBADI Jl. Fatahilah No. 3 Jakarta Pusat
Printed by PT Sarana Perkasa
Logo Bank
Tanda tangan (dan cap perusahaan) (jangan melewati garis batas ini)
*) nominal dalam huruf
Garis Batas Clear Band
Lampiran 3.c
Contoh Warkat Kliring Bilyet Giro
Clear Band
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
Logo Bank
NOTA DEBET No. 000001 ……………,……………………….
BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU
Kepada : ……………………………………………………….….…………………………………………………….. Kami debet rekening Saudara valuta ………………………………………… sejumlah Rp. berhubung dengan : …………………………………………………………………….. BANK ABC ……………………….………………………………………………………………… terbilang : …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………… Tanda tangan yang berwenang
Garis Batas Clear Band
Lampiran 3.d
Contoh Warkat Kliring Nota Debet
Clear Band
Printed by PT Sarana Perkasa
CONTOH WARKAT KLIRING NOTA DEBET
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH WARKAT KLIRING NOTA KREDIT
Warna merah
1,5 cm
NOTA KREDIT No. 000001
BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU
……………,……………………….
Garis Batas Clear Band
Lampiran 3.e
Clear Band
Contoh Warkat Kliring Nota Kredit
Kepada : …………………………………………………….….……….…sejumlah Rp. Terbilang : …………………………………………………………………………………………………………….. Untuk : ………………………………………………….…………………………………………………………….. BANK ABC No. Rekening : ……………………….………………………………………………………………… Atas Permintaan : …………………………………………………………………………………………... Keterangan : …………………………………………………………………………………………… Tanda tangan yang berwenang
1,5 cm Printed by PT Sarana Perkasa
Logo Bank
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH WARKAT KLIRING WESEL BANK UNTUK TRANSFER
WESEL No. 000001 ……………,……………………….
BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU
Atas penunjukan surat wesel PERTAMA ini (jika wesel KEDUA yang sebunyi dan setanggal belum dibayar), diminta supaya membayar kepada ………………………………………………………………………………………………... atau order uang sejumlah …………………………………………………………….. Rp. BANK ABC
Clear Band
Garis Batas Clear Band
Lampiran 3.f.1)
Contoh Warkat Kliring Wesel Bank Untuk Transfer
Kepada Bank …………………… …………………… di ……………………
Printed by PT Sarana Perkasa
Logo Bank
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH WARKAT KLIRING WESEL BANK UNTUK TRANSFER
WESEL No. 000001 ……………,……………………….
BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU
Clear Band
Lampiran 3.f.2)
Garis Batas Clear Band
Contoh Warkat Kliring Wesel Bank Untuk Transfer
……………………(………..) hari sesudah ditunjukkan hendaklah membayar untuk surat wesel PERTAMA ini (jika wesel KEDUA yang sebunyi dan setanggal belum dibayar), kepada …………………………………………………...atau order uang sejumlah ………………………………………………………………….. Rp. BANK ABC Kepada Bank …………………… …………………… di ……………………
Printed by PT Sarana Perkasa
Logo Bank
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
Logo Bank
WESEL No. 000001 ……………,……………………….
BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU
Clear Band
Garis Batas Clear Band
Lampiran 3.f.3)
Contoh Warkat Kliring Wesel Bank Untuk Transfer
Pada tanggal ………………………….. hendaklah membayar untuk surat wesel PERTAMA ini (jika wesel KEDUA yang sebunyi dan setanggal belum dibayar), kepada …………………………………………………………………...atau order uang sejumlah ………………………………………………………………….. Rp. BANK ABC Kepada Bank …………………… …………………… di ……………………
Printed by PT Sarana Perkasa
CONTOH WARKAT KLIRING WESEL BANK UNTUK TRANSFER
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
Logo Bank
WESEL No. 000001 ……………,……………………….
BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU
………..……….. (……) hari sesudah tanggal ini hendaklah membayar untuk surat wesel PERTAMA ini (jika wesel KEDUA yang sebunyi dan setanggal belum dibayar), kepada ..…………………………………………………...atau order uang sejumlah ………………………………………………………………….. Rp.
Clear Band
Garis Batas Clear Band
Lampiran 3.f.4)
Contoh Warkat Kliring Wesel Bank Untuk Transfer
BANK ABC Kepada Bank …………………… …………………… di ……………………
Printed by PT Sarana Perkasa
CONTOH WARKAT KLIRING WESEL BANK UNTUK TRANSFER
Halaman Belakang UNTUK PENERIMAAN MELALUI KAS ATAU DIKLIRINGKAN Jumlah yang tercantum pada halaman muka surat ini sebesar Rp. …………………………………… (………………………………………………………………………………………………………...) telah diterima.
…………….,……………………
Lampiran 3.g.2)
Contoh Warkat Kliring Surat Bukti Penerimaan Transfer
Catatan : Besarnya meterai sesuai ketentuan Bea Meterai No. …………………
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH WARKAT KLIRING SURAT BUKTI PENERIMAAN TRANSFER
Halaman Muka
Logo Bank
BANK ABC CABANG RATU PLAZA KEBAYORAN BARU
PEMBERITAHUAN KIRIMAN UANG
No. 000001 ……………,…………..…………….
Clear Band
Garis Batas Clear Band
Lampiran 3.g.1)
Contoh Warkat Kliring Surat Bukti Penerimaan Transfer
P.U.S/P.U.T No. : ………………………………..………………………..tanggal …………………………………………………… Kepada : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Diberitahukan, bahwa kami telah menerima kiriman uang untuk Saudara sbb : Sejumlah : …………………………………………………………………………………..Rp. Bank Pengirim : ………………………………………………………………………………….. Atas Permintaan : …………………………………………………………………………………. BANK ABC Berita : ………………………………………………………………………………….. (lihat penjelasan di halaman belakang formulir ini)
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH WARKAT KLIRING SURAT BUKTI PENERIMAAN TRANSFER
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
PEDOMAN RANCANG BANGUN PEMBAKUAN DOKUMEN KLIRING SISTEM OTOMASI DAN ELEKTRONIK Band jenis
Panjang (7”) Informasi Domestik 1 (6 1/8”) Lebar (2 ¾”) Sandi Bank/Peserta (5 ¼”) Kotak Angka Nominal Informasi Domestik 2 (4”) Sandi Transaksi (2 5/8”) 1 ¾”
Nilai Nominal (2 3/8”) 5/16”+/- 1/16”
3/16”
Sandi Bank (3)
Nomor Seri Warkat (6)
ζζζ ζζζζ :ζζζζζζζζζζ ζζ ❙ ❙ ζζζζζζζζζζζζζζ ❙ ❙ ❙
Nomor Rekening (10)
Sandi Kantor Bank (3) + Angka Penguji (1)
Nilai Nominal ( 14)
Sandi Transaksi (2)
Lampiran 4.a
Keterangan : 1. Band Jenis : a. Warna merah untuk Dokumen Kliring Kredit, warna hijau untuk Dokumen Kliring Debet b. Lebar 1 (satu) centimeter 2. Lubang Kartu Batch Titik pusat lubang Kartu Batch pada titik potong garis diagonal
1/8”
Contoh Pedoman Rancang Bangun Pembakuan
ζζζζζζ
Clear Band (5/8”)
Dokumen Kliring Sistem Otomasi dan Elektronik
Tanda tangan & Stempel di atas garis ini
BUKTI PENYERAHAN WARKAT DEBET – KLIRING PENYERAHAN
No. 000001 Warna Hijau
Logo Bank Penerbit
NAMA BANK ……………..,……………………. KANTOR BANK Bersama ini kami serahkan satu bundel bacth Warkat Kliring Debet – Kliring Penyerahan Rp. untuk kredit rekening kami pada Bank Indonesia.
1.
Clear Band
Yang Menerima (Penyelenggara)
Nama & Tanda tangan
(Paraf)
Lampiran 4.b
Contoh Bukti Penyerahan Warkat Debet
2.
Kami mengetahui bahwa Penyelenggara tidak melakukan pemeriksaan terhadap keabsahan Dokumen dan Warkat Kliring yang diserahkan. Kami mengijinkan Penyelenggara untuk menyesuaikan jumlah nominal rupiah apabila terdapat perbedaan dengan hasil proses pada Penyelenggara.
Yang Menyerahkan (Peserta)
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH BUKTI PENYERAHAN WARKAT DEBET
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH BUKTI PENYERAHAN WARKAT KREDIT
BUKTI PENYERAHAN WARKAT KREDIT – KLIRING PENYERAHAN Logo Bank Penerbit
No. 000001
Warna Merah
NAMA BANK ……………..,……………………. KANTOR BANK Bersama ini kami serahkan satu bundel bacth Warkat Kliring Kredit – Kliring Penyerahan Rp. untuk debet rekening kami pada Bank Indonesia.
1. 2.
Clear Band
Yang Menerima (Penyelenggara)
Nama & Tanda tangan
(Paraf)
Lampiran 4.c
Contoh Bukti Penyerahan Warkat Kredit
Kami mengetahui bahwa Penyelenggara tidak melakukan pemeriksaan terhadap keabsahan Dokumen dan Warkat Kliring yang diserahkan. Kami mengijinkan Penyelenggara untuk menyesuaikan jumlah nominal rupiah apabila terdapat perbedaan dengan hasil proses pada Penyelenggara.
Yang Menyerahkan (Peserta)
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH LEMBAR SUBSTITUSI
LEMBAR SUBSTITUSI
(Menggunakan kertas HVS 60 gram warna putih)
Lampiran 4.d
Contoh Lembar Subtitusi
7”
2 3/4”
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH KARTU BATCH WARKAT DEBET
Lubang Kartu Batch
Warna Hijau
KARTU BATCH WARKAT DEBET Logo Bank Penerbit
NAMA BANK KANTOR BANK
Lampiran 4.e
Contoh Kartu Batch Warkat Debet
Clear Band
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
CONTOH KARTU BATCH WARKAT KREDIT
Lubang Kartu Batch
Warna Merah
KARTU BATCH WARKAT KREDIT Logo Bank Penerbit
NAMA BANK KANTOR BANK
Lampiran 4.f
Contoh Kartu Batch Warkat Kredit
Clear Band
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004 Lampiran 4.g Pedoman Rancang Bangun Dokumen Kliring Sistem Manual PEDOMAN RANCANG BANGUN DOKUMEN KLIRING SISTEM MANUAL 8,5 cm
PT. BANK …………………………………… DAFTAR WARKAT KLIRING PENYERAHAN/PENGEMBALIAN *) DEBET/KREDIT *) Warkat-warkat yang diserahkan dalam KLIRING oleh Bank tersebut di atas : Jumlah (Rp)
27 cm
Lembar
TOTAL
Yang Menyerahkan
Yang Menerima
NAMA BANK
NAMA BANK
(Nama & Tanda Tangan)
Lembar 1 : Bank Penerima beserta Warkat Lembar 2 : Arsip Bank Pengirim Lembar 3 : Penyelenggara *) Coret yang tidak perlu
(Nama & Tanda
Tangan)
Lampiran SE No. 6/52/DASP tgl. 31 Desember 2004 Lampiran 5.a Contoh Surat Permohonan Pencetakan Warkat 1) No. …..
Nama Kota, tgl/bln/thn
Kepada ……………………………………..
2)
Perihal : Permohonan Persetujuan Pencetakan Warkat dan atau Dokumen Kliring
Sehubungan dengan perihal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan : No. 1. 2. 3.
Jenis Warkat/Dokumen Kliring Cek BPWD Dst
Nama PPWDK
Jumlah Lembar
untuk mendapatkan persetujuan Bank Indonesia untuk dapat dicetak dan digunakan Bank kami dalam penyelenggaraan kliring sesuai dengan ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai Warkat dan Dokumen Kliring serta pencetakannya pada perusahaan percetakan Warkat dan Dokumen Kliring (PPWDK). Permohonan persetujuan pencetakan Warkat dan atau Dokumen Kliring ini merupakan permohonan ........ 3) Bersama ini kami sampaikan juga surat pernyataan dari PPWDK yang mencetak Warkat dan atau Dokumen Kliring Bank kami dan .................. 4) Hasil pengujian Warkat dan atau Dokumen Kliring Bank Kami tersebut di atas, agar disampaikan ke alamat di bawah ini : ................................................................. 5) Demikian agar maklum. (nama kota), tgl/bln/thn
Nama Jelas 6) Jabatan 6)
Lampiran SE No. 6/52/DASP tgl. 31 Desember 2004 Lanjutan Lampiran 5.a Contoh Surat Permohonan Pencetakan Warkat Keterangan : 1) Contoh surat dapat disesuaikan dengan keperluan Bank yang mengajukan permohonan. 2) Untuk permohonan yang ditujukan kepada Kantor Pusat Bank Indonesia, alamat sebagai berikut : Bank Indonesia Direktorat Akunting dan Sistem Pembayaran Bagian Pengawasan Sistem Pembayaran Gedung D Lt. 9 Jl. MH Thamrin No. 2 JAKARTA 10110 Untuk permohonan yang ditujukan kepada Kantor Bank Indonesia (KBI) yang mewilayahi Kantor Pusat Peserta, alamat sebagai berikut : Kantor Bank Indonesia ...... (Nama KBI) Jl. ........................... (Alamat KBI) ......................... (Nama Kota) 3) Diisi keterangan alasan permohonan pencetakan, misalnya pencetakan untuk pertama kali atau terdapat perubahan nama, logo, disain dll. 4) Apabila permohonan diajukan oleh kantor cabang bank yang berada di Jakarta dari bank yang kantor pusatnya berkedudukan di wilayah KBI, dalam surat permohonan dilampirkan juga surat kuasa untuk mengajukan permohonan pencetakan Warkat dan atau Dokumen Kliring dari kantor pusat kepada kantor cabang dimaksud. 5) Alamat khusus yang ditujukan untuk mengembalikan Warkat dan atau Dokumen Kliring yang telah diuji Bank Indonesia. 6) Nama dan jabatan pejabat yang berwenang untuk mengajukan permohonan pencetakan Warkat dan atau Dokumen Kliring Bank.
Lampiran SE No. 6/52/DASP tgl. 31 Desember 2004 Lampiran 5.b Contoh Surat Pernyataan PPWDK SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................... 1) Jabatan : Direktur ...... 2) PT....................3) dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas, untuk dan atas nama PT ..........................3), dengan ini menyatakan bahwa : 1. Warkat dan atau Dokumen Kliring yang dipesan oleh PT Bank ......... 4) telah menggunakan kertas CBS-1 yang telah diuji di Balai Besar Pulp dan Kertas (BBP & K) serta telah disetujui oleh Bank Indonesia. 2. Warkat dan atau Dokumen Kliring yang dipesan oleh PT Bank ....... 4) menggunakan fitur disain sekuriti sebagai berikut : 5) No. Jenis Warkat/Dokumen Kliring 1. Cek 2. BPWD 3. Dst
Fitur Disain Sekuriti
Lokasi Penempatan
3. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa Warkat dan atau Dokumen Kliring yang dipesan PT. Bank ..... 4) dan dicetak oleh PT ....... 3) tidak sesuai dengan kertas CBS1 yang telah diuji di Balai Besar Pulp dan Kertas (BBP & K) serta telah disetujui oleh Bank Indonesia sebagaimana dimaksud dalam angka 1, maka PT ......... 3) bertanggung jawab atas kesalahan PT. ....... 3) terhadap PT Bank ....... 4) sesuai dengan ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai Warkat dan Dokumen Kliring serta pencetakannya pada perusahaan percetakan Warkat dan Dokumen Kliring. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. (nama kota), tgl/bln/thn
Nama Jelas 1) Jabatan 2)
Lampiran SE No. 6/52/DASP tgl. 31 Desember 2004 Lanjutan Lampiran 5.b Contoh Surat Pernyataan PPWDK
Keterangan : 1) Nama direksi/pejabat yang berwenang mewakili PPWDK 2) Jabatan direksi/pejabat yang berwenang mewakili PPWDK 3) Nama PPWDK yang menerima pesanan pencetakan Warkat dan Dokumen Kliring dari Bank 4) Nama Bank yang memesan Warkat dan Dokumen Kliring kepada PPWDK yang ditunjuk Bank tersebut 5) Penjelasan mengenai fitur disain sekuriti dan lokasi penempatannya, apabila Warkat dan atau Dokumen Kliring yang dicetak menggunakan fitur disain sekuriti yang ditetapkan dalam ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai Warkat dan Dokumen Kliring serta pencetakannya pada perusahaan percetakan Warkat dan Dokumen Kliring.
Jenis Warkat dan atau Dokumen Kliring **)
No.
Nama Perusahaan
Tanggal Pemesanan
Tanggal Pengiriman
Cek Lembar
Bilyet Giro Lembar
Nota Debet Lembar
Nota Kredit Lembar
BPWD
BPWK
KBWD
KBWK
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Lampiran 6
*) Laporan yang disampaikan ke Bagian Pengawasan Sistem Pembayaran merupakan data gabungan dari Kantor Pusat dan Kantor Cabang Bank (termasuk UUS) **) Apabila terdapat pencetakan Warkat dan atau Dokumen Kliring lebih dari kolom yang tersedia, maka pengisiannya dilakukan dengan menambahkan kolom disampingnya
Format Laporan Tahunan Pencetakan Warkat dan Dokumen Kliring Bank
Total
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
LAPORAN TAHUNAN PENCETAKAN WARKAT DAN DOKUMEN KLIRING BANK PT. BANK …………………………………… *) PERIODE LAPORAN BULAN JANUARI S.D DESEMBER TAHUN ……….
No.
Tanggal Pemesanan
Tanggal Pengiriman
Total
Cek Lembar Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
Bilyet Giro Lembar Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
Jenis Warkat dan atau Dokumen Kliring **) Nota Nota BPWD BPWK Debet Kredit Lembar Lembar Lembar Lembar Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
KBWD Lembar Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
KBWK Lembar Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
Lampiran 7
*) Laporan yang disampaikan ke Bagian Pengawasan Sistem Pembayaran merupakan data gabungan dari Kantor Pusat dan Kantor Cabang Bank termasuk UUS **) Apabila terdapat pencetakan Warkat dan atau Dokumen Kliring lebih dari kolom yang tersedia, maka pengisiannya dilakukan dengan menambahkan kolom disampingnya
Format Laporan TahunanPencetakan Warkat dan Dokumen Kliring Bank
Nama Perusahaan
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
LAPORAN TAHUNAN PENCETAKAN WARKAT DAN DOKUMEN KLIRING BANK PT. BANK …………………………………… *) PERIODE LAPORAN BULAN JANUARI S.D DESEMBER TAHUN ……….
Jenis Warkat dan atau Dokumen Kliring *)
No.
Tanggal Pemesanan
Tanggal Pengiriman
Cek Lembar
Bilyet Giro Lembar
Nota Debet Lembar
Nota Kredit Lembar
BPWD
BPWK
KBWD
Lembar
Lembar
Lembar
Total
Apabila terdapat pencetakan Warkat dan atau Dokumen Kliring lebih dari kolom yang tersedia, maka pengisiannya dilakukan dengan menambahkan kolom disampingnya.
Lembar
Lampiran 8
*)
KBWK
Format Laporan Tahunan Pencetakan Warkat dan Dokumen Kliring Bank
Nama Bank
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
LAPORAN TAHUNAN PENCETAKAN WARKAT DAN DOKUMEN KLIRING BANK PT. …….……………………………………. PERIODE LAPORAN BULAN JANUARI S.D. DESEMBER TAHUN …….
Lampiran SE. No. 6/52/DASP tanggal 31 Desember 2004
LAPORAN TAHUNAN PENCETAKAN WARKAT DAN DOKUMEN KLIRING BANK PT. …….……………………………………. PERIODE LAPORAN BULAN JANUARI S.D. DESEMBER TAHUN ……. No.
Nama Bank
Tanggal Pemesanan
Tanggal Pengiriman
*)
Lembar Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
Bilyet Giro Lembar Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
Jenis Warkat dan atau Dokumen Kliring *) Nota Nota BPWD BPWK Debet Kredit Lembar Lembar Lembar Lembar Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
KBWD Lembar Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
Apabila terdapat pencetakan Warkat dan atau Dokumen Kliring lebih dari kolom yang tersedia, maka pengisiannya dilakukan dengan menambahkan kolom disampingnya.
KBWK Lembar Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
Lampiran 9
Format Laporan Tahunan Pencetakan Warkat dan Dokumen Kliring Bank
Total
Cek