> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen
Consultatieprocedure Spoedzorg Multitrauma
Zorginstituut Nederland Pakket Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.zorginstituutnederland.nl
[email protected] T +31 (0)20 797 89 59
0530.2015076181
Datum Betreft
25 juni 2015 Consultatie Kwaliteitsindicatoren Spoedzorg Multitrauma
Contactpersoon mw. M. de Booys T +31 (0)20 797 8506
Onze referentie 2015076181
Geachte heer of mevrouw,
Zorginstituut Nederland heeft de Adviescommissie Kwaliteit (ACK) verzocht om het voortouw te nemen in de beoordeling van vijf door veldpartijen (NPCF, FMS, NVZ, NFU, ZN) ingediende indicatorensets voor de (complexe) spoedzorg. Hiervoor is een Expertgroep Spoedzorg ingesteld. De leden van de Expertgroep zijn op persoonlijke titel gevraagd op basis van hun expertise op het gebied van één of meerdere indicaties. De leden van de Expertgroep is gevraagd om te beoordelen of de ingediende indicatorensets voor rAAA, AMI, CVA, heupfractuur en multitrauma adequaat zijn voor het kunnen beoordelen van de kwaliteit van spoedzorg voor deze vijf indicaties. Tevens is gevraagd om te adviseren over onderbouwing van volumenormen en mogelijke (door)ontwikkeling van de indicatorensets. De conceptadviezen zijn voorbereid met ondersteuning van de wetenschappelijke secretaris en besproken in de voltallige Expertgroep, onder voorzitterschap van professor Jan Kremer. Dit heeft geleid tot conceptadviezen over vijf indicatorenset die we graag ter consultatie aanbieden. Voor meer informatie over de aanleiding en de aanpak van het Spoedzorgtraject door Zorginstituut Nederland en de ingediende indicatorensets verwijzen we u graag naar www.zorginstituutnederland.nl/kwaliteit/kwaliteit+spoedzorg.
Algemene opdracht Aandachtspunten voor experts bij het beoordelen van indicatorensets waren onder meer: 1. Zijn de indicatoren adequaat voor het aantonen van kwaliteit van spoedzorg voor [indicatie], zo niet welke aanvullingen zijn nodig? 2. Zijn proces-, structuur- en uitkomstindicatoren opgenomen in de set? Indien geen uitkomstindicatoren beschikbaar zijn is dit reëel? 3. Zijn de indicatoren actueel/ up-to-date? Pagina 1 van 3
4. Zijn er normen (afkappunten) bekend of te verwachten, bijvoorbeeld vanuit registratie, en wat is het advies voor het werken met normen versus onderlinge vergelijking (benchmarking) voor [indicatie]? 5. Wat is de wetenschappelijke onderbouwing van de indicatoren en eventuele bekende normen vanuit de registratie? 6. Wat is bekend over volumenormen voor [indicatie]? 7. Zijn indicatoren aan elkaar te relateren en te combineren? Wat is de meerwaarde van eventuele combinaties? 8. Voor welke gebruikersdoelen zijn de indicatoren geschikt? Dit heeft geresulteerd in vijf adviezen, waarin indicatoren, normeringen en ontwikkelpunten per indicatie worden genoemd.
Zorginstituut Nederland Pakket Datum 25 juni 2015 Onze referentie 2015076181
Consultatie conceptadviezen vijf spoedindicaties Zorginstituut Nederland nodigt belanghebbende partijen uit om inhoudelijk te reageren op één of meerdere adviezen binnen het kader van de algemene gestelde opdracht, waarbij we specifiek uw aandacht vragen voor de volgende punten: - Zijn de indicatoren helder en eenduidig geformuleerd? Zo nee, graag suggesties voor verbetering. - Zijn de adviezen voldoende (wetenschappelijk) onderbouwd? - Welke aandoeningspecifieke indicatoren zijn tevens geschikt voor de spoedzorg keten (generieke indicator)? - Voor welke indicatoren zijn de aantallen zo klein dat het hanteren van een gemiddelde over meerdere jaren beter is? - Is het wenselijk om een indicator voor de kwaliteit van leven/functionele gezondheidstoestand op te nemen? Zo ja, welke? - Staat de omvang van de indicatorset in verhouding tot de registratielast? - Komen de gebruikersdoelen publieke informatie en zorginkoop informatie voldoende tot hun recht? Kunt u aangeven welke indicatoren u voor welke gebruikersdoelen geschikt acht?
Reactie en vervolg Uw reactie (bij voorkeur per indicatie) zien we graag zo spoedig mogelijk maar uiterlijk maandag 31 augustus a.s. tegemoet. Reacties kunnen gericht worden aan de wetenschappelijk secretaris van de Expertgroep Spoedzorg via het e-mailadres
[email protected]. Algemene vragen over het traject kunt u richten aan Marjolein de Booys, projectleider Spoedzorg (
[email protected]). In de maand september zullen de reacties worden besproken door de Expertgroep en zullen de adviezen zo nodig worden aangepast. We zullen u informeren over de binnengekomen reacties en welke suggesties zijn overgenomen in de adviezen. De uiteindelijke adviezen zullen in oktober worden aangeboden aan de ACK. Na accordering zal de ACK vervolgens het advies aanbieden aan Zorginstituut Nederland. Het Zorginstituut beslist uiteindelijk of de adviezen worden overgenomen.
Pagina 2 van 3
Het Zorginstituut zal de indicatoren vervolgens op de transparantiekalender zetten en tevens de termijnen vaststellen waarop verdere ontwikkeling en indiening van aanvullende indicatoren gereed moet zijn. Het vastleggen van afspraken met partijen hierover zal nog in 2015 plaatsvinden. Hartelijk dank voor uw reactie.
Zorginstituut Nederland Pakket Datum 25 juni 2015 Onze referentie 2015076181
Hoogachtend,
mw. prof. dr. D. Delnoij Programmamanager Kwaliteit
Bijlage: Advies Multitrauma
Pagina 3 van 3
Indicatoren MULTITRAUMA – Advies Expertgroep spoedzorg
DATUM: 25-06-2015 INDICATIE: MULTITRAUMA
1. Doelstelling De opdracht voor de indicatie multitrauma kent twee hoofdaspecten: 1. Adequaatheid van de indicatoren uit de ZN kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg voor multitrauma voor het aantonen van kwaliteit van zorg en zo nodig het benoemen van aanvullingen op de indicatoren set. 2. (Optimale) volumenormen voor de behandeling van multitrauma in de spoedeisende fase. 2A. Indicatoren De drie indicatoren vanuit de ZN kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg zijn adequaat voor het aantonen van kwaliteit van zorg voor multitrauma patiënten. Het betreft de indicatoren: Tabel 1 Indicatoren multitrauma ZN kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg Indicator Soort indicator 1. Aanwezigheid traumacentrum en 24/7 beschikbaarheid van structuur een behandelteam op de ziekenhuislocatie (conform levelcriteria van de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie).
Herkomst ZN rapport
2.
Mortaliteit: Percentage patiënten dat binnen 30 dagen na het (multi) trauma overlijdt
uitkomst
ZN rapport
3.
Volume: Aantal patiënten met een multitrauma per traumacentrum per jaar (Injury Severity Score >15).
proces
ZN rapport
2B. Aanvullende indicatoren De bovenstaande drie indicatoren zijn niet voldoende voor het aantonen van kwaliteit van zorg voor multitrauma patiënten. Het lijkt van belang de volgende indicatoren toe te voegen: Tabel 2 Aanvullende indicatoren multitrauma Indicator 4.
Is op uw ziekenhuislocatie 24/7 een operatiekamer beschikbaar binnen 15 minuten nadat de patiënt is binnengebracht op de SEH?
5.
Is op uw ziekenhuislocatie 24/7 een bed op de afdeling intensive care beschikbaar binnen 15 minuten nadat de patiënt is binnengebracht op de SEH? 1
Soort indicator structuur
Herkomst
structuur
NIEUW
NIEUW
Indicatoren MULTITRAUMA – Advies Expertgroep spoedzorg
6.
Regionale zorg: Percentage van alle multitrauma patiënten (Injury Severity Score >15) dat direct in het regionale traumacentrum gepresenteerd wordt.
Proces
NIEUW
3. (Volume) normen -
-
De huidige door de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT) opgestelde norm van >100 patiënten per jaar met een score >15 op de Injury Severity Scale (ISS) moet op korte termijn omhoog worden bijgesteld naar een nieuwe norm, waaruit de ambitie voor het zorgdragen voor en verbeteren van kwaliteit van traumazorg duidelijk naar voren komt. Alle multitrauma patiënten met een ISS >15 worden gepresenteerd in een traumacentrum (level 1 ziekenhuis), waarbij de actuele levelcriteria traumatologie van de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT) die voor de periode 2014-2018 worden gehanteerd.
4. Gebruikersdoelen De zes indicatoren zijn geschikt voor kwaliteitsverbetering van traumazorg. In de consultatieronde met partijen in de zorg zal specifiek geconsulteerd worden op de mate van geschiktheid van de indicatoren voor zorginkoop en publieke informatie. 5. Registratie Registratie vindt plaats in de Landelijke Trauma Registratie (LTR). Onlangs zijn heldere afspraken gemaakt over transparantie en registratie binnen de Landelijke Trauma Registratie (LTR) van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ). 6. Achtergrond/ onderbouwing In het advies zijn de drie relevante indicatoren vanuit de ZN kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg beoordeeld. 1. Aanwezigheid traumacentrum en beschikbaarheid behandelteam - Centrum voor adequate opvang van multitraumapatiënten In de huidige situatie in Nederland zijn er 11 traumaregio’s en 14 level 1 ziekenhuizen (regio West heeft drie level 1 ziekenhuizen en regio TraumaNet heeft twee level 1 ziekenhuizen). Vier traumacentra hebben een Mobiel Medisch Team met helikoptervoorziening: Amsterdam, Groningen, Nijmegen en Rotterdam. Alle traumacentra voldoen aan de eisen zoals vastgesteld door het ministerie van VWS (VWS, Beleidsvisie Traumazorg 2006-2010, 2006). Specifieke aanvullende eisen voor een traumacentrum zijn weergegeven in het Beleidsplan 2004 ‘Traumatologie in perspectief’ van de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie(1). 2
Indicatoren MULTITRAUMA – Advies Expertgroep spoedzorg
In dit advies wordt aanbevolen om aan te sluiten bij de actuele levelcriteria traumatologie van de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT) die voor de periode 2014-2018 zijn benoemd(2). De levelcriteria maken duidelijk wat onder beschikbaarheid van de verschillende aspecten zoals materiele middelen en personele middelen wordt verstaan. 2. Mortaliteit na (multi) trauma (30 dagen) – Percentage patiënten dat binnen de gestelde perioden na het (multi) trauma overlijdt Percentage patiënten dat binnen 30 dagen na het (multi) trauma overlijdt. Onlangs zijn heldere afspraken gemaakt over transparantie en registratie van de indicator binnen de Landelijke Trauma Registratie (LTR) van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ). Deze afspraken zijn gemaakt tussen het Landelijk Beraad Traumacentra (bestaande uit de medisch verantwoordelijke vertegenwoordigers van de individuele traumacentra) van het LNAZ en het LNAZ bestuur. Een afkappunt wordt door de levelindeling van de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie gedefinieerd als binnen het confidence interval van het voorspelde TRISS overlevings resultaat(3, 4). Door de overlevingskans van een patiënt te vergelijken met de werkelijke overleving wordt een indicatie van de kwaliteit van de zorgverlening gegeven. De mortaliteit zou met een logistisch regressiemodel berekend moeten worden om de level 1 en level 2 ziekenhuizen betrouwbaar te kunnen vergelijken. Dit model moet corrigeren voor de selectiebias van patiënten (ernst van trauma/hoogte ISS). 3. Volume multitrauma per ziekenhuis – Aantal patiënten met een multitrauma per traumacentrum per jaar (Injury Severity Score >15) In 1999 publiceerde Peitzman een artikel waarin een relatie tussen kwaliteit van traumazorg en aantal behandelde patiënten per traumacentrum werd beschreven(5). De overlevingskans van patiënten nam toe, het aantal complicaties daalde en de duur van verblijf nam af bij een toenemend aantal patiënten. Ook recentere studies laten een positieve relatie zien tussen volume en uitkomst parameters(6). Uiteraard zijn er ook studies te vinden waarin het positieve effect van toegenomen volume op bijvoorbeeld mortaliteit niet is aangetoond(7-9). In de relatie tussen volume en kwaliteit lijken andere factoren, zoals organisatie, kenmerken van de patiënt of de ervaring van de professional een belangrijke rol te spelen. Bij een ervaren staf gaan volume en kwaliteitswinst met elkaar gepaard(10). Oftewel toegenomen volume van complexe patiënten leidt tot een verbetering van kwaliteit(11, 12). Een groter aantal complexe patiënten is gerelateerd aan toenemende kwaliteit van zorg, waardoor de behoefte bestaat tot het stellen van een norm om minimale kwaliteit van zorg te kunnen bieden voor de multitrauma patiënt. De huidige door de NVT opgestelde norm van >100 patiënten per jaar met een score >15 op de Injury Severity Scale (ISS) lijkt weinig ambitieus gezien de aantoonbare relatie tussen grotere aantallen complexe patiënten en positievere uitkomsten(11, 12). In Nederland worden jaarlijks ruim 5.300 multitrauma behandeld op een SEH afdeling(13). Vanuit de anonieme traumaregistratie blijken de verschillen in aantallen tussen traumacentra relatief klein, maar ook blijkt dat de kwaliteit van zorg vergelijkbaar is. Verschillende studies laten verschillende optimum normen zien(14). In de Nederlandse situatie heeft professionalisering van traumazorg binnen één centrum waar 3
Indicatoren MULTITRAUMA – Advies Expertgroep spoedzorg
jaarlijks 400 multitrauma patiënten worden geholpen tot positieve effecten geleid(15). Het stellen van een eenduidige norm op basis van de literatuur is niet mogelijk. Mogelijk kan de studie van Minei et al. als uitgangspunt dienen(16). Zij vinden bij een toename van 500 patiënten per centrum een afname van 7% in 24 uurs mortaliteit en 28 daagse mortaliteit in totaal. Het concentreren van trauma patiënten in enkele centra in Nederland lijkt een opening te bieden voor verbetering van de kwaliteit van de traumazorg. De Advies Commissie Kwaliteit van Zorginstituut Nederland wordt geadviseerd om de NVT op korte termijn een herziende norm te laten opstellen, waaruit de ambitie voor het zorgdragen voor en verbeteren van kwaliteit van traumazorg duidelijk naar voren komt. 4. Is op uw ziekenhuislocatie 24/7 een operatiekamer beschikbaar binnen 15 minuten nadat de patiënt is binnengebracht op de SEH? [levelcriteria NVT] 5. Is op uw ziekenhuislocatie 24/7 een bed op de afdeling intensive care beschikbaar binnen 15 minuten nadat de patiënt is binnengebracht op de SEH? [conform ICU levelindeling 2013] De indicator aanwezigheid traumacentrum en beschikbaarheid behandelteam dient te worden aangevuld met de indicator beschikbaarheid operatiekamer (NVT: Tijd tot operationele OK na aanmelding patiënt <15 min.; 7x 24 uur) en beschikbaarheid bed op de afdeling IC. De operatiekamer en het IC bed zijn beschikbaar binnen hetzelfde centrum. De kwaliteit van traumazorg is ingebed in de keten van spoedeisende zorgverlening, waarbij voor de multitrauma patiënt de beschikbaarheid van een operatiekamer en/of bed op de IC afdeling een eerste vereiste is voor het garanderen van goede kwaliteit van zorg. 6. Percentage van alle multitrauma patiënten (Injury Severity Score >15) dat direct in het regionale traumacentrum gepresenteerd wordt. Het American College of Surgeon heeft in 2014 het lijvige rapport, getiteld: ‘Resources for Optimal Care of the Injured patient’ uitgebracht (17). Het is een revisie document van de eerder uitgebrachte rapporten uit 2006 en 2010. Eén van de hoofdstukken beschrijft de levelindeling van SEH’s, waarop de in Nederland gehanteerde indeling in levels is gebaseerd en succesvol is geïmplementeerd. Naast dit hoofdstuk over levelindeling bevat het rapport 22 hoofdstukken, waarin een compleet beeld van de traumazorg gedetailleerd wordt beschreven, zoals de pre-hospitale traumazorg, overdracht tussen ziekenhuizen, traumaregistratie, revalidatie en vele andere onderwerpen. Dit rapport kan als blauwdruk worden toegepast voor de uitbreiding van de indicatoren set voor multitrauma. De aandachtsgebieden zijn multidisciplinaire samenwerking en nazorg. De aanvullende indicatoren bevatten in ieder geval procesindicatoren. Een mogelijke ketenindicator betreft het percentage patiënten dat meteen in juiste centrum terecht komt. Samenvattend Er wordt geadviseerd om de drie bestaande indicatoren (1. aanwezigheid traumacentrum en beschikbaarheid behandelteam; 2. ziekenhuis mortaliteit na multitrauma (30 dagen); 3. aantal patiënten met een multitrauma per ziekenhuislocatie per jaar) op korte termijn uit te breiden met de drie indicatoren ’ beschikbaarheid operatiekamer in hetzelfde 4
Indicatoren MULTITRAUMA – Advies Expertgroep spoedzorg
centrum’, ‘beschikbaarheid van een bed op de afdeling IC in hetzelfde centrum’ en ‘percentage multitrauma patiënten dat direct in het regionale traumacentrum wordt gepresenteerd’. Daarnaast wordt geadviseerd om uitbreiding van de indicatorenset multitrauma op de meerjarenagenda te laten staan, waarmee de kwaliteit van zorg voor multitrauma volledig in beeld kan worden gebracht. Het Amerikaanse rapport ‘Resources for Optimal Care of the Injured patient’ kan daarbij als basis worden gebruikt. De huidige door de NVT opgestelde norm van >100 patiënten per jaar met een score >15 op de Injury Severity Scale (ISS) moet worden bijgesteld gezien de gevonden relatie tussen kwaliteit van zorg en het aantal behandelingen van complexe patiënten per traumacentrum. Referenties 1. 2. 3.
4. 5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13. 14.
15.
Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie. Beleidsplan Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie 2004 "Traumatologie in Perspectief" 2004. Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie. Levelcriteria Traumatologie van de Vereniging voor Traumachirurgie. Periode 2014-2018. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. The Journal of trauma. 1987;27(4):370-8. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Injury severity scoring again. The Journal of trauma. 1995;38(1):94-5. Peitzman AB, Courcoulas AP, Stinson C, Udekwu AO, Billiar TR, Harbrecht BG. Trauma center maturation: quantification of process and outcome. Annals of surgery. 1999;230(1):87-94. Nathens AB, Jurkovich GJ, Maier RV, Grossman DC, MacKenzie EJ, Moore M, et al. Relationship between trauma center volume and outcomes. Jama. 2001;285(9):1164-71. Demetriades D, Martin M, Salim A, Rhee P, Brown C, Chan L. The effect of trauma center designation and trauma volume on outcome in specific severe injuries. Annals of surgery. 2005;242(4):512-7; discussion 7-9. Dutton RP, Stansbury LG, Leone S, Kramer E, Hess JR, Scalea TM. Trauma mortality in mature trauma systems: are we doing better? An analysis of trauma mortality patterns, 1997-2008. The Journal of trauma. 2010;69(3):620-6. Glance LG, Osler TM, Dick A, Mukamel D. The relation between trauma center outcome and volume in the National Trauma Databank. The Journal of trauma. 2004;56(3):682-90. Matsushima K, Schaefer EW, Won EJ, Armen SB, Indeck MC, Soybel DI. Positive and negative volume-outcome relationships in the geriatric trauma population. JAMA surgery. 2014;149(4):319-26. Bell TM, Boustany KC, Jenkins PC, Zarzaur BL. The relationship between trauma center volume and in-hospital outcomes. The Journal of surgical research. 2015;196(2):350-7. McCrum ML, Lipsitz SR, Berry WR, Jha AK, Gawande AA. Beyond volume: does hospital complexity matter?: an analysis of inpatient surgical mortality in the United States. Medical care. 2014;52(3):235-42. Landelijk Netwerk Acute Zorg. Landelijke Traumaregistratie 2009-2013. Tilburg: 2014. Gunning AC, Lansink KW, van Wessem KJP, Balogh ZJ, Rivara FP, Maier RV, et al. Volume is essentieel voor de uitkomsten van traumapatienten. Chirurgendagen 20142014. Lansink KW, Gunning AC, Spijkers AT, Leenen LP. Evaluation of trauma care in a mature level I trauma center in the Netherlands: outcomes in a Dutch mature level I trauma center. World journal of surgery. 2013;37(10):2353-9. 5
Indicatoren MULTITRAUMA – Advies Expertgroep spoedzorg
16.
17.
Minei JP, Fabian TC, Guffey DM, Newgard CD, Bulger EM, Brasel KJ, et al. Increased trauma center volume is associated with improved survival after severe injury: results of a Resuscitation Outcomes Consortium study. Annals of surgery. 2014;260(3):456-64; discussion 64-5. American College of Surgeon. Resources for Optimal Care of the Injured Patient. 2014.
6
