> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen
Zorginstituut Nederland Pakket
Consultatieprocedure Spoedzorg CVA
Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.zorginstituutnederland.nl
[email protected] T +31 (0)20 797 89 59 0530.2015076181
Datum Betreft
25 juni 2015 Consultatie Kwaliteitsindicatoren Spoedzorg CVA
Contactpersoon mw. M. de Booys T +31 (0)20 797 8506
Onze referentie 2015076181
Geachte heer of mevrouw,
Zorginstituut Nederland heeft de Adviescommissie Kwaliteit (ACK) verzocht om het voortouw te nemen in de beoordeling van vijf door veldpartijen (NPCF, FMS, NVZ, NFU, ZN) ingediende indicatorensets voor de (complexe) spoedzorg. Hiervoor is een Expertgroep Spoedzorg ingesteld. De leden van de Expertgroep zijn op persoonlijke titel gevraagd op basis van hun expertise op het gebied van één of meerdere indicaties. De leden van de Expertgroep is gevraagd om te beoordelen of de ingediende indicatorensets voor rAAA, AMI, CVA, heupfractuur en multitrauma adequaat zijn voor het kunnen beoordelen van de kwaliteit van spoedzorg voor deze vijf indicaties. Tevens is gevraagd om te adviseren over onderbouwing van volumenormen en mogelijke (door)ontwikkeling van de indicatorensets. De conceptadviezen zijn voorbereid met ondersteuning van de wetenschappelijke secretaris en besproken in de voltallige Expertgroep, onder voorzitterschap van professor Jan Kremer. Dit heeft geleid tot conceptadviezen over vijf indicatorenset die we graag ter consultatie aanbieden. Voor meer informatie over de aanleiding en de aanpak van het Spoedzorgtraject door Zorginstituut Nederland en de ingediende indicatorensets verwijzen we u graag naar www.zorginstituutnederland.nl/kwaliteit/kwaliteit+spoedzorg.
Algemene opdracht Aandachtspunten voor experts bij het beoordelen van indicatorensets waren onder meer: 1. Zijn de indicatoren adequaat voor het aantonen van kwaliteit van spoedzorg voor [indicatie], zo niet welke aanvullingen zijn nodig? 2. Zijn proces-, structuur- en uitkomstindicatoren opgenomen in de set? Indien geen uitkomstindicatoren beschikbaar zijn is dit reëel? 3. Zijn de indicatoren actueel/ up-to-date? Pagina 1 van 3
4. Zijn er normen (afkappunten) bekend of te verwachten, bijvoorbeeld vanuit registratie, en wat is het advies voor het werken met normen versus onderlinge vergelijking (benchmarking) voor [indicatie]? 5. Wat is de wetenschappelijke onderbouwing van de indicatoren en eventuele bekende normen vanuit de registratie? 6. Wat is bekend over volumenormen voor [indicatie]? 7. Zijn indicatoren aan elkaar te relateren en te combineren? Wat is de meerwaarde van eventuele combinaties? 8. Voor welke gebruikersdoelen zijn de indicatoren geschikt? Dit heeft geresulteerd in vijf adviezen, waarin indicatoren, normeringen en ontwikkelpunten per indicatie worden genoemd.
Zorginstituut Nederland Pakket Datum 25 juni 2015 Onze referentie 2015076181
Consultatie conceptadviezen vijf spoedindicaties Zorginstituut Nederland nodigt belanghebbende partijen uit om inhoudelijk te reageren op één of meerdere adviezen binnen het kader van de algemene gestelde opdracht, waarbij we specifiek uw aandacht vragen voor de volgende punten: - Zijn de indicatoren helder en eenduidig geformuleerd? Zo nee, graag suggesties voor verbetering. - Zijn de adviezen voldoende (wetenschappelijk) onderbouwd? - Welke aandoeningspecifieke indicatoren zijn tevens geschikt voor de spoedzorg keten (generieke indicator)? - Voor welke indicatoren zijn de aantallen zo klein dat het hanteren van een gemiddelde over meerdere jaren beter is? - Is het wenselijk om een indicator voor de kwaliteit van leven/functionele gezondheidstoestand op te nemen? Zo ja, welke? - Staat de omvang van de indicatorset in verhouding tot de registratielast? - Komen de gebruikersdoelen publieke informatie en zorginkoop informatie voldoende tot hun recht? Kunt u aangeven welke indicatoren u voor welke gebruikersdoelen geschikt acht?
Reactie en vervolg Uw reactie (bij voorkeur per indicatie) zien we graag zo spoedig mogelijk maar uiterlijk maandag 31 augustus a.s. tegemoet. Reacties kunnen gericht worden aan de wetenschappelijk secretaris van de Expertgroep Spoedzorg via het e-mailadres
[email protected]. Algemene vragen over het traject kunt u richten aan Marjolein de Booys, projectleider Spoedzorg (
[email protected]). In de maand september zullen de reacties worden besproken door de Expertgroep en zullen de adviezen zo nodig worden aangepast. We zullen u informeren over de binnengekomen reacties en welke suggesties zijn overgenomen in de adviezen. De uiteindelijke adviezen zullen in oktober worden aangeboden aan de ACK. Na accordering zal de ACK vervolgens het advies aanbieden aan Zorginstituut Nederland. Het Zorginstituut beslist uiteindelijk of de adviezen worden overgenomen.
Pagina 2 van 3
Het Zorginstituut zal de indicatoren vervolgens op de transparantiekalender zetten en tevens de termijnen vaststellen waarop verdere ontwikkeling en indiening van aanvullende indicatoren gereed moet zijn. Het vastleggen van afspraken met partijen hierover zal nog in 2015 plaatsvinden. Hartelijk dank voor uw reactie.
Zorginstituut Nederland Pakket Datum 25 juni 2015 Onze referentie 2015076181
Hoogachtend,
mw. prof. dr. D. Delnoij Programmamanager Kwaliteit
Bijlage: Advies CVA
Pagina 3 van 3
Indicatoren CVA – Advies Expertgroep spoedzorg
DATUM: 25-06-2015 INDICATIE: CVA
1. Doelstelling De opdracht voor de indicatie Cerebro Vasculair Accident (CVA) kent twee hoofdaspecten: 1. Beoordelen van de adequaatheid van de aangeboden indicatoren CVA op de transparantiekalender voor het aantonen van kwaliteit van zorg en zonodig het benoemen van aanvullingen en/ of wijzigingen. 2. Benoemen van volumenormen voor de behandeling van CVA in de spoedeisende fase. 2A. Bestaande indicatoren Uit de bestaande indicatorenset CVA die staat opgenomen op de Transparantiekalender zijn de volgende indicatoren adequaat voor het aantonen van kwaliteit van zorg: Tabel 1Geselecteerde indicatoren CVA uit de transparantiekalender Indicator 1.
Aantal nieuwe CVA-patiënten op uw ziekenhuislocatie per jaar. a. Aantal opgenomen nieuwe bloedige CVA patiënten per ziekenhuis(locatie). b. Aantal opgenomen nieuwe onbloedige CVA patiënten per ziekenhuis(locatie). c. Aantal opgenomen en niet opgenomen nieuwe TIA patiënten per ziekenhuis(locatie).
2.
De mediane tijd die is verstreken tussen aankomst van de patiënt op de spoedeisende hulp (‘deur’) en de trombolyse (‘naald’). De mediane tijd wordt voor drie groepen gegeven: (1) totaal, (2) tijdens avonden en nachten (18.00-8.00 uur) en in het weekend, en (3) overdag doordeweeks
Type indicator proces
Herkomst
proces
CVAB2.0
proces
CVAB2.0
CVAB2.0
Met ‘deur‐tot‐naald’ tijd wordt de tijd bedoeld tussen opname op de spoedeisende hulp (SEH) en het starten van de trombolyse. Indien een patiënt reeds in het ziekenhuis verblijft wanneer het CVA optreedt, wordt het moment van optreden CVA genomen als ‘deur’‐moment.
3.
De tijd in dagen (gemiddeld en mediaan) verstreken tussen het tijdstip waarop een patiënt wordt aangemeld in het ziekenhuis (fysiek of telefonisch) en het afronden van de TIA-diagnostiek. Onder standaard diagnostiek wordt verstaan bloedonderzoek (Hb, HT, glucose, Na, K, creatinine, leucocyten, trombocyten, lipidenprofiel), beeldvorming van de hersenen 1
Indicatoren CVA – Advies Expertgroep spoedzorg
(CT of MRI), ECG en diagnostiek van carotispathologie (Duplex Ultra Sound (DUS), CTA en/of MRA). De neuroloog bepaalt of het onderzoek als afgerond kan worden beschouwd, ook wanneer eventueel niet alle onderzoeken uit de standaard diagnostiek zijn uitgevoerd.
4.
Percentage patiënten dat binnen 3 weken na eerste consult in de tweede lijn is geopereerd, als fractie van alle patiënten die een carotisinterventie ondergaan. Het gaat om de tijd tussen het aanmelden voor de operatie en de uitvoering van de operatie.
proces
CVAB2.0
5.
Het percentage patiënten dat intraveneuze behandeling (trombolyse) onderging, als fractie van alle opgenomen patiënten met een herseninfarct. Dit percentage wordt voor drie groepen gegeven: (1) totaal, (2) tijdens avonden en nachten (18.00-8.00 uur) en in het weekend, en (3) overdag doordeweeks. Met trombolyse wordt de intraveneuze trombolyse bedoeld.
proces
CVAB2.0
uitkomst
CVAB3.0
Intra‐arteriële behandeling (alleen in gespecialiseerde centra) en mechanische trombectomie (experimentele fase) vallen buiten het bereik van deze indicator, maar kunnen afzonderlijk worden genoteerd. 6.
Functionele gezondheidstoestand na 90 dagen na CVA (modified Rankin Scale).
Vijf indicatoren bleken niet geschikt voor het in kaart brengen van de kwaliteit van CVA zorg. De experts adviseren daarnaast om de indicator onset-to-door time aan te passen. Deze indicator wordt daardoor gezien als nieuwe indicator en genoemd onder 2B (tijd tussen het tijdstip waarop medische hulp is gezocht tot naald tijd). De onderbouwing voor de selectie staat in dit advies opgenomen onder achtergrond/ onderbouwing. 2B. Aanvullende indicatoren De bovenstaande indicatoren zijn niet voldoende voor het aantonen van kwaliteit van zorg voor CVA. De experts adviseren om de volgende indicatoren (verder) te ontwikkelen of de relevantie van de indicator voor kwaliteit van CVA zorg te verkennen. Tabel 2 Aanvullende indicatoren CVA Indicator 7.
Is op uw ziekenhuislocatie 24/7 een CT en computertomografie-angiografie (CTA) aanwezig, dat wil zeggen dat de CT of CTA binnen 5 minuten nadat de patiënt is binnengebracht op de SEH kan worden opgestart met directe uitslag door radioloog (dat kan ook op afstand met telecommunicatie) ?
8.
Is op uw ziekenhuislocatie een Stroke Service (ook wel CVA 2
Type indicator structuur
Herkomst
structuur
NIEUW
NIEUW
Indicatoren CVA – Advies Expertgroep spoedzorg
zorgketen genoemd) met ketencoördinator aanwezig? Dit is een regionale keten van zorgverleners die gezamenlijk een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor CVA patiënten waarborgen in alle fasen van de aandoening. 9.
Zijn er afspraken gemaakt met neurochirurgen en interventieradiologen over overplaatsing/ c.q. interne afspraken m.b.t. acute behandelingen?
structuur
NIEUW
10.
Zijn er afspraken gemaakt met Regionaal Ambulance Voorziening over snelle verwijzing?
structuur
NIEUW
11.
De mediane tijd tussen het tijdstip waarop medische hulp (112 oproep) is gezocht tot naald tijd.
proces
NIEUW
12.
Patient Reported Outcome Measure op 90 dagen na CVA.
uitkomst
NIEUW
13.
Heropname CVA patiënt binnen 90 dagen met aan CVA gerelateerde problematiek.
uitkomst
NIEUW
14.
Verblijfplaats op 90 dagen (% verpleeghuis, % Revalidatie Centrum, % thuis).
uitkomst
NIEUW
Voor centra die intra-arteriële behandeling van herseninfarcten uitvoeren 15.
Is op uw ziekenhuislocatie 24/7 een behandelteam (neuroloog, neuroradioloog, neuro-interventionist, anesthesioloog) beschikbaar, dat wil zeggen dat de verschillende leden van het team 24/7 binnen 15 minuten op locatie kunnen zijn?
structuur
NIEUW
16.
Registratie van ‘door* to groin’-tijd, ‘door to first reperfusion’-tijd, NIHSS pre-interventie en NIHSS postinterventie.
structuur
NIEUW
Bij de uitkomstindicatoren is het opnemen van case-mix variabelen noodzakelijk, waardoor de uitkomstindicatoren geschikt zijn voor benchmarking. Welke variabelen dit betreft kan worden vastgesteld vanuit het pilot onderzoek CVAB3.0 binnen de DICA registratie. 3. (Volume) Normen VOLUMENORM De door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) gestelde minimumnorm van 100 patiënten per ziekenhuislocatie per jaar wordt gehanteerd. NORM VOOR DOOR-TO-NEEDLE TIME (DTNT) De huidige normering voor de door-to-needle time is maximaal 45 minuten (mediaan). Mogelijk kan dit scherper worden gesteld. Daarnaast wordt deze indicator door verschillende gremia verschillend uitgevraagd (gemiddelde tijd, % 60-120 min., % <60 min., % <45 min.). Welke maat het beste is, is onduidelijk. Aanbeveling is maximale mediane DTNT van 45 minuten aan te houden en deze jaarlijks te evalueren en waar 3
Indicatoren CVA – Advies Expertgroep spoedzorg
nodig bij te stellen, inclusief het benoemen van een percentage patiënten dat moet voldoen aan de norm. TIA AANMELDING – AFRONDEN DIAGNOSTIEK Een normering van binnen één dag kan worden gehanteerd met in eerste instantie uitzondering van het weekend. FIRST VISIT ANY NEUROLOGIST TO KNIFE TIME De huidige norm van drie weken zou twee weken moeten zijn vanaf het moment van doorverwijzing, inclusief het benoemen van een percentage patiënten dat moet voldoen aan de norm. 4. Gebruikersdoelen De indicatoren zijn primair geschikt voor kwaliteitsverbetering van CVA zorg. In de consultatieronde met partijen in de zorg zal specifiek geconsulteerd worden op de mate van geschiktheid van de indicatoren voor zorginkoop en publieke informatie. 5. Registratie Sinds 2013 werkt Kennisnetwerk CVA Nederland samen met het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) aan de Kwaliteitsregistratie CVA Zorgketen/CVA Benchmark (CVAB2.0). In 2014 zijn de eerste data door deelnemende zorginstellingen op patiëntniveau ingevoerd volgens de DICA systematiek. De kwaliteitsindicatoren waarover data worden verzameld, zijn geselecteerd door afgevaardigden van medische beroepsgroepen en ziekenhuizen samen met zorgverzekeraars. De indicatoren staan op de transparantiekalender van het Kwaliteitsinstituut en zijn een mix van CVAB2.0 (uitvraag per 1 mei 2015) en CVAB3.0 (uitvraag per 1 mei 2017). De CVAB3.0 wordt op dit moment als pilot getest met als belangrijkste aanvullingen op CVAB2.0 de uitkomstindicatoren met een case-mix correctie set (indicatoren mortaliteit en functionele gezondheidstoestand) en uitbreiding van de indicatorenset naar extramurale deel van de zorgketen. 6. Achtergrond/ onderbouwing In deze paragraaf wordt gestart met een advies van de experts over de adequaatheid van de indicatorenset CVA voor het aantonen van kwaliteit van zorg voor CVA patiënten. Vervolgens wordt de achtergrond bij het benoemen van de normen beschreven. De paragraaf eindigt met een beschrijving van de aanvullende indicatoren. In de onderstaande tabel staan de 12 indicatoren voor CVA, zoals opgenomen op de transparantiekalender. Tabel 3 Indicatoren CVA in de transparantiekalender Nr. Indicatoren Beroerte (CVAB) 1.
Percentage TIA- en CVA-patiënten ingevuld in de CVAB (2014) vergeleken met de geregistreerde TIA- en CVA-patiënten in kennisnetwerk CVA (2013). Alle gegevens berusten op zelfrapportage van de ziekenhuizen. CVAB2.0 (2014) is het vervolg van Kennisnetwerk CVA. Hiermee wordt uitgevraagd in hoeverre geregistreerd wordt en is daarmee geen echte indicator van de kwaliteit van CVA zorg, maar een maat voor de volledigheid van registratie. De splitsing in het aantal TIA en herseninfarct patiënten is wel belangrijk voor de registratie van indicator 2. 4
Type indicator Structuur
Indicatoren CVA – Advies Expertgroep spoedzorg
Een algemeen punt betreft het ontstaan van meetfouten door zelfregistratie. Koppeling met Vektis data van zorgverzekeraars maakt toezicht op de registratie mogelijk. ADVIES: NIET ADEQUAAT VOOR KWALITEIT VAN CVA ZORG 2.
Aantal nieuwe CVA-patiënten per ziekenhuis(-locatie).
Proces
De huidige minimumnorm is 100 patiënten per jaar. Onder de tabel wordt uitgebreid ingegaan op de volumenorm. Het uitsplitsen van CVA in TIA, herseninfarct, hersenbloeding en overige beroerte (subarachnoidale bloeding, cerebrale veneuze sinus trombose) is van toegevoegde waarde en moet worden ingevoerd, omdat gekoppelde behandelparameters verschillend zijn voor deze subgroepen. 3.
Het percentage patiënten dat wordt gemobiliseerd <24 uur (door een fysio- of ergotherapeut).
Proces
De indicator gaat over de beschikbaarheid van paramedici binnen 24 uur in het weekend. Er is beperkte wetenschappelijke onderbouwing voor de meerwaarde van mobilisatie binnen 24 uur voor betere kwaliteit van zorg (1). Deze parameter komt uit CBO richtlijn beroerte 2008 en zal naar alle waarschijnlijk in de nieuwe richtlijn (2015) niet als zodanig opgenomen worden. ADVIES: NIET ADEQUAAT VOOR KWALITEIT VAN CVA ZORG 4.
Percentage patiënten dat is ingevoerd in de CVAB waarbij de informatie in de registratie volledig is.
Proces
Hiermee wordt uitgevraagd in hoeverre geregistreerd wordt en is daarmee geen echte indicator van de kwaliteit van CVA zorg, maar een maat voor de volledigheid van registratie. Door zelfregistratie bestaat de kans op verminderde betrouwbaarheid. ADVIES: NIET ADEQUAAT VOOR KWALITEIT VAN CVA ZORG 5.
De mediane tijd die is verstreken tussen aankomst van de patiënt op de spoedeisende hulp (‘deur’) en de trombolyse (‘naald’).
Proces
De indicator door-to-needle time is relevant voor het aantonen van kwaliteit van zorg voor CVA. De mogelijkheid tot striktere normering moet worden overwogen. Nu betreft de normering een door-to-needle time van maximaal 45 minuten (mediaan). Onder de tabel wordt uitgebreider ingegaan op de norm. 6.
De mediane tijd tussen het begin van de symptomen (‘begin’) en de aankomst van de patiënt op de spoedeisende hulp (‘deur’). De indicator onset-to-door time zegt meer over de pre-hospitale keten. Het probleem is het vast stellen van de time of onset. Wake-up strokes en patient delay hebben een negatieve invloed op de kwaliteitsindicator, maar niet perse op de geleverde kwaliteit. Dubieus of deze parameter daarom geschikt is in de huidige definiëring. Een duidelijkere definiëring is nodig. ADVIES: AANPASSEN INDICATOR: De mediane tijd tussen het tijdstip waarop medische hulp (112 oproep) is gezocht tot naald tijd. Door deze formulering komt de indicator tegemoet aan de behoefte aan indicatoren die kwaliteit in een regio weergegeven (ketenzorg). Bij 5
Proces
Indicatoren CVA – Advies Expertgroep spoedzorg
deze indicator moet een duidelijke registratie-instructie worden opgesteld. De indicator is van toepassing op patiënten met de verdenking op CVA, die via 112 worden aangemeld. 7.
De tijd in uren (gemiddeld en mediaan) verstreken tussen het tijdstip waarop een patiënt wordt aangemeld in het ziekenhuis (fysiek of telefonisch) en het afronden van de volledige TIA-diagnostiek.
Proces
Proces indicator: Gemiddelde tijd tussen aanmelding patiënt in het ziekenhuis en het afronden van de TIA-diagnostiek. Het afronden van de diagnostiek is inclusief carotis diagnostiek (Duplex Ultra Sound (DUS), CTA of MRA). ADVIES: De eenheid in uren wijzigen naar dagen. Een normering van binnen één dag kan worden gehanteerd met in eerste instantie uitzondering van het weekend (werkdagen). 8.
Percentage patiënten dat binnen drie weken na eerste consult in de tweede lijn wordt geopereerd.
Proces
De indicator “first visit any neurologist to knife time” wordt geregistreerd door de vaatchirurgen en is een relevante maat. Het is belangrijk dat het een contact betreft van de eerste neuroloog, dus ook als er verwezen wordt naar een vaatchirurgisch centrum, tot vaatchirurg in een interventiecentrum. De indicator gaat over de samenwerking in de keten. Onder de tweede lijn wordt de doorverwijzing naar een vaatchirurgisch centrum verstaan. ADVIES: De indicator is relevant wanneer de juiste norm/ afkappunt wordt gehanteerd. De huidige norm van drie weken zou twee weken moeten zijn vanaf het moment van doorverwijzing(2). 9.
Het percentage patiënten dat intraveneuze behandeling (trombolyse) onderging, als fractie van alle opgenomen patiënten met een herseninfarct.
Proces
Dit is een relevante indicator die in de toekomst sterker gemaakt kan worden door het toevoegen van een normering. De wetenschappelijke onderbouwing voor een minimaal of optimaal percentage ontbreekt en maakt het op dit moment niet mogelijk om een norm te benoemen. 10.
Aantal dagen (mediaan) dat een CVA-patiënt verblijft in het ziekenhuis.
Proces
De vraag is of een kortere opnameduur vanuit kwaliteitsoogpunt beter is. Hiervoor bestaat onvoldoende eenduidige wetenschappelijke onderbouwing. ADVIES: NIET ADEQUAAT VOOR KWALITEIT VAN CVA ZORG 11.
Het percentage CVA-patiënten dat is overleden binnen 30 dagen en 3 maanden na het optreden van de CVA. De exacte formulering kan beter gewijzigd worden in ‘Het percentage CVA-patiënten dat is overleden binnen 30 dagen en binnen 90 dagen na het optreden van de CVA’. De indicator is overbodig als de onderstaande indicator functionele gezondheidstoestand wordt geregistreerd. Een score van 6 op de modified Rankin Scale komt overeen met dood. En een 30 dagen mortaliteit voegt niet veel toe aan een 90 dagen mortaliteit. Verder zou deze indicator gedifferentieerd moeten worden 6
Uitkomst
Indicatoren CVA – Advies Expertgroep spoedzorg
in TIA/ herseninfarct/ hersenbloeding/ overig CVA; de 30 dagen sterfte na herseninfarct in Nederland is 5.9% en na een hersenbloeding 25.2%. ADVIES: NIET OPNEMEN IN INDICATOR SET I.V.M. OVERLAP INDICATOR 12. 12.
Functionele gezondheidstoestand na 90 dagen (modified Rankin Scale).
Uitkomst
De indicator functionele gezondheidstoestand na 90 dagen (modified Rankin Scale) is een indicatie voor herseninfarct en hersenbloeding. Case-mix correctie is noodzakelijk, hiermee wordt ervaring opgedaan in de pilot registratie CVAB3.0. De variabelen leeftijd, geslacht, NIHSS (bij opname), SES, roken, etniciteit, co-morbiditeit (Charlson index) en anderen lijken relevant. Het is van belang om uiteindelijk enkel noodzakelijke variabelen te registreren. Dit geldt voor indicator 12 en in zijn algemeenheid. Verder zou deze indicator gedifferentieerd moeten worden in TIA/ herseninfarct/ hersenbloeding/ overig CVA. Er moeten duidelijke afspraken komen wie verantwoordelijk is voor de 90 dagen registratie (neuroloog/ revalidatiearts/ specialist ouderen geneeskunde/ huisarts).
VOLUMENORM Zorgverzekeraars Nederland (ZN) stelde in haar visie op acute zorg een optimum volume norm voor van minimaal 350 beroertes / jaar per ziekenhuis(2). De Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) stelde een minimumnorm van 100 patiënten per jaar (3). De patiënten verenigingen en ook de Europese Stroke Organisatie (ESO) geven geen richting voor volume normering. Zowel ZN als de NVN baseren zich grotendeels op de zelfde studies (4-10). Deze studies hebben op één na allen mortaliteit als uitkomstmaat. Als eerste is het daarom belangrijk op te merken dat de ziekenhuis- of 7 daagse- mortaliteit geen optimale uitkomstmaat is voor beroerte. Dit omdat 1) mortaliteit na beroerte maar beperkt afhankelijk is van de kwaliteit van zorg (grotendeels bepaald door leeftijd van patiënt en ernst van beroerte) en 2) mortaliteit zonder meenemen van de functionele uitkomst een vertekend beeld kan geven van de optimale situatie (toename percentage met ernstige invaliditeit door afname percentage sterfte). De beschikbare studies geven voor centra >100 beroerte-patiënten/ jaar een lagere mortaliteit. Voor een kwaliteitsverbetering als gevolg van het verhogen van de norm naar 250 of 350 behandelingen van CVA patiënten per jaar per centrum is geen eenduidige evidentie (7). Uit een recent Nederlands proefschrift van Lahr waarin een gecentraliseerd en een gedecentraliseerd organisatiemodel werd vergeleken, bleek dat de proportie patiënten die op tijd in het ziekenhuis arriveert en vervolgens behandeld werd met intra-veneuze trombolyse tweemaal zo groot is bij een gecentraliseerd organisatiemodel (11). Dit bleek vrijwel geheel te berusten op pre-hospitale factoren. De functionele uitkomst tussen de twee organisatiemodellen was niet significant verschillend. De door-to-needle tijd was korter in het gecentraliseerde dan in het decentrale model (35 min vs. 47 min). Verder onderzoek is nodig naar de consistentie en generaliseerbaarheid van deze bevindingen en naar de beïnvloedbaarheid van de pre-hospitale factoren. NORM VOOR DOOR-TO-NEEDLE TIME 7
Indicatoren CVA – Advies Expertgroep spoedzorg
De indicator door-to-needle time is relevant voor het aantonen van kwaliteit van zorg voor de CVA patiënt. Striktere normering moet worden overwogen, aangezien snelheid geassocieerd is met betere uitkomsten, maar ook met ziekenhuisvolume (12). Nu betreft de normering een door-to-needle time van maximaal 45 minuten (mediaan). Mogelijk kan dit scherper worden gesteld. Daarnaast wordt deze indicator door verschillende gremia verschillend uitgevraagd (gemiddelde tijd, % 60-120 min., % <60 min., % <45 min.). Welke maat het beste is, is onduidelijk. Aanbeveling is maximale mediane DTNT van 45 min aan te houden en deze jaarlijks te evalueren en waar nodig bij te stellen.
TIA AANMELDING – AFRONDEN DIAGNOSTIEK Een normering van binnen één dag kan worden gehanteerd met in eerste instantie uitzondering van het weekend (2). FIRST VISIT ANY NEUROLOGIST TO KNIFE TIME De huidige norm van drie weken zou twee weken moeten zijn vanaf het moment van doorverwijzing (2). AANVULLENDE INDICATOREN De experts zien op de korte termijn drie aandachtsgebieden voor het (verder) ontwikkelen van aanvullende indicatoren voor CVA. Ten eerste is samenwerking in de spoedzorg keten, zowel binnen instellingen als binnen regio’s en het maken van afspraken, waarvoor ketenindicatoren (structuurindicatoren) worden benoemd van belang (8, 12). Door betere afstemming in de keten op de factoren ‘melding van symptomen en eerste contact’, ‘transport naar instelling’ en ‘verbetering van diagnostiek binnen de instelling’ kan het percentage trombolyses en de doorstroming in de nazorg nog verder verbeteren. Het is aannemelijk dat dit effect heeft op de functionele uitkomst na 90 dagen (13). Het tweede aandachtsgebied betreft de uitbreiding van de indicator set CVA met indicatoren over de functionele uitkomst met bijbehorende case-mix correctie set. De resultaten van de CVAB3.0 pilot moet hier input voor leveren. Daarnaast moet aandacht zijn voor de registratie logistiek aangezien een deel van de patiënten na 90 dagen niet meer onder behandeling is van de initieel behandelend neuroloog (keten registratie logistiek). Het derde aandachtsgebied binnen de CVA zorg betreft de opkomst van endovasculaire behandeling (14). Naar schatting komt ongeveer een derde van de patiënten die binnen zes uur na aanvang van een herseninfarct zich in het ziekenhuis presenteert voor deze behandeling in aanmerking (15). De ontwikkelingen binnen de cardiologie moeten nauwlettend gevolgd worden en bieden goede handvatten voor de ontwikkeling van vergelijkbare indicatoren voor de CVA zorg op de korte termijn. De NVN heeft het voortouw genomen om (samen met andere veldpartijen, o.a. de Nederlandse Vereniging voor Radiologie) kwaliteitscriteria voor de endovasculaire procedure te benoemen. Deze zullen worden afgestemd met de veldpartijen en aangeboden aan het Register van het Zorginstituut. 7. Samenvattend De indicatorenset zoals opgenomen in de Transparantiekalender is grotendeels adequaat voor het aantonen van kwaliteit van CVA zorg in de spoedeisende fase. Vijf van de twaalf indicatoren zijn minder relevant. Het betreft de twee indicatoren die zijn gericht op registratie en niet zozeer over de CVA zorg gaan, de indicator mortaliteit die overlapt met de indicator functionele gezondheidstoestand en de indicatoren over de beschikbaarheid van paramedici binnen 24 uur en over de verblijfsduur in het ziekenhuis. Voor de laatste twee geldt dat de evidentie voor het effect op uitkomsten beperkt is. 8
Indicatoren CVA – Advies Expertgroep spoedzorg
Meer patiënten (ziekenhuisvolume) is geassocieerd met betere kwaliteit van zorg voor CVA patiënten. Er is op dit moment geen eenduidige evidentie om de huidige norm van 100 patiënten enkel op basis van aantal aan te scherpen. De relatie tussen snelheid van handelen in de spoedzorgketen en het percentage getrombolyseerde patiënten binnen de (bij voorkeur aangescherpte) norm van 45 minuten kan kwaliteit van zorg verbeteren. Intra-institutionele samenwerkingsafspraken en ontwikkeling van passende (structuur)indicatoren bieden mogelijkheid tot kwaliteitsverbetering. Daarnaast is op korte termijn een uitbreiding van de huidige set van indicatoren met indicatoren die de functionele uitkomst van patiënten meten nodig. Ook nodigen de actuele ontwikkelingen op het gebied van endovasculaire behandeling van zorg voor het acute herseninfarct uit tot een uitbreiding van de indicatorenset. De NVN heeft het voortouw genomen om kandidaat indicatoren op te stellen om deze vervolgens met de veldpartijen af te stemmen. Referenties 1.
2. 3. 4.
5.
6.
7. 8.
9.
10.
11. 12.
13.
14.
Bernhardt J, English C, Johnson L, Cumming TB. Early mobilization after stroke: early adoption but limited evidence. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2015;46(4):1141-6. Zorgverzekeraars Nederland. Kwaliteitsvisie Spoedeisende zorg. Hoofdrapport en bijlagen. Zeist: Zorgverzekeraars Nederland, Februari 2013. https://www.neurologie.nl/files/8313/9842/1978/NVNkwaliteitscriteria_acute_beroertezorg_01-04-2014.pdf [13-06-2015]. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Misselwitz B, Hermanek P, Leffmann C, Janzen RW, et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Archives of internal medicine. 2004;164(16):1761-8. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Roether J, Misselwitz B, Lowitzsch K, Heidrich J, et al. Predictors of in-hospital mortality in patients with acute ischemic stroke treated with thrombolytic therapy. Jama. 2004;292(15):1831-8. Lahr MM, Luijckx GJ, Vroomen PC, van der Zee DJ, Buskens E. Proportion of patients treated with thrombolysis in a centralized versus a decentralized acute stroke care setting. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2012;43(5):1336-40. Ogbu UC, Slobbe LC, Arah OA, de Bruin A, Stronks K, Westert GP. Hospital stroke volume and case-fatality revisited. Medical care. 2010;48(2):149-56. Reed SD, Cramer SC, Blough DK, Meyer K, Jarvik JG. Treatment with tissue plasminogen activator and inpatient mortality rates for patients with ischemic stroke treated in community hospitals. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2001;32(8):1832-40. Saposnik G, Baibergenova A, O'Donnell M, Hill MD, Kapral MK, Hachinski V, et al. Hospital volume and stroke outcome: does it matter? Neurology. 2007;69(11):1142-51. Tsugawa Y, Kumamaru H, Yasunaga H, Hashimoto H, Horiguchi H, Ayanian JZ. The association of hospital volume with mortality and costs of care for stroke in Japan. Medical care. 2013;51(9):782-8. Lahr MMH. Organizational models for thrombolysis in acute ischemic stroke: a simulation exemplar. Groningen: University Medical Center Groningen; 2013. Bray BD, Ayis S, Campbell J, Hoffman A, Roughton M, Tyrrell PJ, et al. Associations between the organisation of stroke services, process of care, and mortality in England: prospective cohort study. BMJ. 2013;346:f2827. Lahr MM, van der Zee DJ, Vroomen PC, Luijckx GJ, Buskens E. Thrombolysis in acute ischemic stroke: a simulation study to improve pre- and in-hospital delays in community hospitals. PloS one. 2013;8(11):e79049. http://www.mrclean-trial.org. [13-06-2015].
9
Indicatoren CVA – Advies Expertgroep spoedzorg
15.
Beumer D, Saiedie G, Fonville S, van Oostenbrugge RJ, Homburg PJ, van der Lugt A, et al. Frequency of intra-arterial occlusion in acute ischemic stroke: potential impact on clinical stroke care. . World Stroke Conference 2014 Instanbul2014.
10
