Conservatieve behandeling bij een speerwerper van nationaal niveau met een partiële MCL ruptuur van de rechter elleboog

Case Report

Conservatieve behandeling bij een speerwerper van nationaal niveau met een partiële MCL ruptuur van de rechter elleboog

Naam: Opleiding:

Fysiotherapiepraktijk:

Jelle Heisen Hogeschool Utrecht Master Fysiotherapie, Orthopedische Manuele Therapie Medicort Sports & Orthopedic Care

© Jelle Heisen, Medicort Sports & Orthopedic Care, juni 2011

Samenvatting Inleiding Klachten aan het mediale collaterale ligament (MCL) van de elleboog zijn een van de meest voorkomende blessures bij de bovenhandse sporter.1, 2, 3 Er is echter, in tegenstelling tot een operatieve ingreep, weinig bekend over de conservatieve behandeling van een bovenhandse sporter met een MCL ruptuur.4 Dit case report beschrijft de conservatieve behandeling van een bovenhandse topsporter met een partiële MCL ruptuur van de elleboog. De beweeglijkheid van de schouder heeft mogelijk invloed op MCL klachten van de elleboog bij de bovenhandse sporter en kan een basis vormen voor de conservatieve revalidatie.10, 11 Casusbeschrijving Een speerwerper (25 jaar) van nationaal niveau heeft, na een traumamoment tijdens een worp, sinds acht weken klachten aan de mediale zijde van de elleboog bij het speerwerpen. De patiënt heeft als doel om over 10 weken bij de Nederlandse kampioenschappen een afstand van boven de 70 meter pijnvrij speer te werpen. Bij het arthrokinematisch onderzoek blijkt de supinatie en extensiebeweging van de elleboog beperkt. Daarnaast heeft de patiënt een exo- en endorotatiebeperking van de schouder. De beweeglijkheid van de schouder blijkt een belangrijke voorwaarde voor bewegen te zijn bij het speerwerpen en dit vormt een uitgangswaarde voor de revalidatie.10, 11 Resultaten Na 10 weken waren er geen pijnklachten aanwezig en kon de patiënt speerwerpen op wedstrijdniveau. Discussie Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de voorspellende waarde van een goed resultaat bij de conservatieve behandeling van dergelijk letsel. Er is mogelijk een invloed van de beweeglijkheid van de schouder op het ontstaan en in stand houden van elleboogklachten bij de bovenhandse sporter.10, 11 Er is echter nog geen eenduidigheid over de causaliteit van de beweeglijkheid van de schouder op elleboogklachten. Conclusie De verbetering van de beweeglijkheid van de schouder heeft mogelijk een goede ondersteuning geboden bij de revalidatie van een partiële ruptuur van het MCL van de elleboog bij een speerwerper van nationaal niveau om op zijn oude niveau terug te keren.


Inleiding Het toegenomen aantal deelnemers aan bovenhandse sporten heeft ertoe geleid dat er de laatste jaren een grote stijging van de incidentie van elleboogklachten is.1, 2, 3 Klachten aan het mediale collaterale ligament (MCL) van de elleboog zijn een van de meest voorkomende blessures bij de bovenhandse sporter en komen vaak tot uiting in combinatie met andere blessures.2, 3, 4 Er zijn geen concrete getallen over de incidentie en prevalentie bekend, naar schatting ondergaat echter 1 op de 9 pitchers uit de Major Baseball League een MCL reconstructie.2 Als er sprake is van een MCL ruptuur is een operatieve ingreep of een conservatieve behandeling een mogelijke behandeloptie.4 De resultaten van operatieve ingrepen en reconstructies van het MCL zijn regelmatig beschreven in de literatuur. Er is echter weinig bekend over de conservatieve behandeling van een bovenhandse sporter met een MCL ruptuur.4 Een speerwerper (25 jaar) van nationaal niveau heeft sinds acht weken klachten aan de mediale zijde van de elleboog bij het speerwerpen. Er is sprake van een traumamoment tijdens een worp waarbij de klachten zijn ontstaan. De hulpvraag van de patiënt is dat hij over 10 weken bij de Nederlandse kampioenschappen een afstand van boven de 70 meter pijnvrij wil speerwerpen. In dit geval is de speerwerper doorverwezen door de orthopedisch chirurg. Zij heeft nader diagnostisch onderzoek door middel van röntgendiagnostiek en mriscan (Magnetic Resonance Imaging) gepleegd waarbij een partiële ruptuur van het MCL werd geconstateerd.3, 5, 6 Op basis van deze gegevens is er besloten een conservatief beleid in te stellen. Een conservatieve behandeling is de enige mogelijkheid om de doelstelling van de patiënt te kunnen behalen. Met een operatieve ingreep zou dit, gezien het herstel, in ieder geval onmogelijk zijn. Er is sprake van een vertraagd herstel aangezien er normaliter zes weken na het trauma begonnen kan worden met de werpopbouw.4 Het is mogelijk dat er herstelbelemmerende factoren aanwezig zijn waardoor de patiënt zijn sport nog niet kan uitoefenen.7 De voorwaarden voor bewegen die de patiënt nodig heeft voor het uitoefenen van zijn sport vormen de basis van de behandeling.7,

8

De behandeling is onder andere gericht op de

beweeglijkheid van de schouder. Volgens de literatuur heeft met name de GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit) invloed bij MCL klachten van de elleboog.9 Daarnaast wordt omschreven dat een afname van de range of motion van de exorotatie een risicofactor voor elleboogletsel bij jonge honkballers is.10 Dit case report beschrijft de conservatieve behandeling van een bovenhandse topsporter met een partiële MCL ruptuur van de elleboog. Hierbij wordt onder andere ingegaan op de


behandelbare grootheden voor de fysiotherapeutische / manueeltherapeutische behandeling en gebruikte behandelmethodes.

Biomechanica Het MCL complex bestaat uit een anterieur mediale collaterale ligament (AMCL), posterieur mediale collaterale ligament (PMCL) en een transversaal ligament (Figuur 1). Het AMCL is de sterkste en stugste band van de collaterale ligamenten.1,

11, 12

Het AMCL is tevens de

primaire stabilisator voor valgusstress tijdens flexie – extensie bewegingen.3, 4 Hierbij wordt het PMCL als een secundaire stabilisator gezien.11, 12

Figuur 1: Anatomie MCL complex elleboog (mediaal aanzicht)

Bij het speerwerpen treden er grote krachten in valgusrichting op in de late cocking en vroege acceleratiefase van de arm.1,

4, 11, 12, 13, 14, 15

De combinatie van valgusdruk en een

snelle extensie van de elleboog genereert grote trekkrachten aan het mediale compartiment (mediale collaterale ligament, flexie-pronatie spierstructuren, mediale epicondylaire apofyse en de nervus ulnaris), compressiestress op het posterieure compartiment (posteromediale zijde olecranon en trochlea humeri of fossa olecrani) en compressiestress aan de laterale zijde (radiuskopje en capitulum humeri).1, 11, 16 Dit fenomeen wordt ook wel ‘valgus extension overload syndroom’ genoemd en vormt de basis voor het pathofysiologische model bij de meest voorkomende elleboogletsels bij bovenhandse sporters.12,

13, 14, 15

Klachten aan de

mediale zijde van de elleboog kunnen ontstaan door een acute rupturering van het MCL of op basis van microtraumata door repetitieve bewegingen tijdens bovenhands werpen.1, 3, 7, 11, 12, 14, 15, 17, 18


Figuur 2: Valgus extension overload syndroom. Laterale (a) en posterieure (b) aanzichten laten valgusdruk van de elleboog met posteromediale osteofytvorming op het olecranon zien.

12

De beweeglijkheid van de schouder kan een provocerende invloed op de mediale zijde van de elleboog hebben. Dit kan een belangrijke uitgangswaarde vormen voor de preventie en revalidatie van elleboogklachten.9 Een GIRD kan invloed hebben op elleboogklachten bij bovenhandse sporters.9 Daarnaast kan een afname van de exorotatie tot elleboogklachten leiden doordat er eerder een valgusbeweging van de elleboog optreedt, wat kan resulteren in een toename van de valgus stress op de elleboog.10


Theoretisch construct voor het onderzoek Bij de behandeling van deze patiënt is uitgegaan van het Bio-Psycho-Sociaal model (Figuur 3). Bij een Bio-Psycho-Sociaal model wordt uitgegaan van de biomedische bevindingen, de pijnklachten en de beperkingen die de persoon ondervindt in het dagelijks leven. In het BioPsycho-Sociaal model kan gesproken worden over de oorzaak van de klachten, zoals in deze casus een trauma, maar de focus ligt vooral op de in stand houdende factoren.

Figuur 3: Het Bio-Psycho-Sociaal model . Vrij naar Van Houdenhove (2001)

Om deze factoren in kaart te brengen was onder ander gebruik gemaakt van de klinische testen, alsmede vragenlijsten om de status van de patiënt vast te stellen. De klinische testen waren gebruikt om de functie van de elleboog in kaart te brengen. De vragenlijsten waren gebruikt om de beperkingen op activiteiten en participatieniveau zo objectief mogelijk te meten. De gegevens zijn weergegeven in een RPS-formulier, Rehabilitation Problem Solving Form (zie bijlage 1).

Psychometrische eigenschappen vragenlijsten Om de effectiviteit van de behandelingen te evalueren is er gebruik gemaakt van een tweetal vragenlijsten om dit te objectiveren. Hiervoor is gebruik gemaakt van de DASH-DLV (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) en de PrFEQ-DV (Patiënt-rated Forearm Evaluation Questionnaire). De psychometrische eigenschappen van deze vragenlijsten worden weergegeven in Tabel 1. De DASH-DLV is een betrouwbaar en valide meetinstrument voor klachten aan de bovenste extremiteit.19,

20

De PrFEQ-DV is ook een

betrouwbaar meetinstrument, de validiteit van de PrFEQ-DV is echter niet bekend in de literatuur.21, 22


Psychometrische Eigenschappen

DASH-DLV

Lichaamsregio

Arm

19, 20

PrFEQ-DV

21, 22

Arm

Schouder Hand Doel

Evaluatief

Evaluatief

Inventariserend Domein

Sensorische functies en pijn

Sensorische functies en pijn

‘Menselijk functioneren’ (ICF)

Activiteiten algemeen

Activiteiten algemeen

Maatschappelijk-sociaal-leven Meetmethode

5 puntsschaal (0-100 totaal),

11 puntsschaal (0-100 totaal),

30 items

15 items

Betrouwbaarheid meetinstrument

91%

96%

Validiteit meetinstrument

81%

-

MIC

10 punten

22 punten

Extra componenten

Sport en werk

-

Meetniveau sport en werk

0-20

-

Tabel 1: Psychometrische eigenschappen DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) en de PrFEQ (Patiënt-rated Forearm Evaluation Questionnaire).

Klinisch onderzoek Er was sprake van pijnklachten aan de mediale zijde van de elleboog tijdens het speerwerpen. Tevens werden hierbij lichte instabiliteitklachten ervaren. Daarnaast gaf de patiënt stijfheid van de elleboog aan. We treffen een atletisch gebouwde jonge man. Bij inspectie in stand was atrofie rondom de proximale aanhechting van de polsflexie-pronatie spierstructuren te zien. Daarnaast viel op dat de elleboog in een lichte pronatie-flexie stand stond ten opzichte van de gezonde zijde. De patiënt had een lichte protractiestand van de schoudergordel beiderzijds, waarbij de aangedane zijde een lichte anteropositie van de schouder had. Palpatie van de aanhechting van het MCL was pijnlijk op de voor de patiënt herkenbare plek. De Moving Valgus Stress Test was positief doordat er de herkenbare pijn werd waargenomen van 70 tot 100 graden extensie. De Moving Valgus Stress Test is een klinische test voor klachten van de mediale band van de elleboog. De patiënt zit rechtop met de schouder 90 graden geabduceerd. De elleboog is maximaal geflecteerd. Er wordt een volledige valgisatie van de elleboog gemaakt totdat de schouder volledig geëxoroteerd is. Met een volledige valgus wordt de elleboog snel geëxtendeerd tot 30 graden. De test is positief als de bekende pijn aan de mediale zijde van de elleboog wordt aangegeven als de elleboog tussen de 120 en 70 graden is geëxtendeerd.23


De Moving Valgus Stress Test is een valide diagnostische test. De test heeft een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 75%. Bovendien heeft de test een positieve likelihood ratio (LR+) van 4 en een negatieve likelihood ratio (LR-) van 0.23 Daarnaast werd er bij de valgus stress test (in 30graden flexie getest) een lichte instabiliteit waargenomen. De patiënt was niet bekend met nevenpathologie. Activiteiten De activiteit met betrekking op de hulpvraag van de patiënt was het speerwerpen, DASHsport: 20 (0-20). Daarnaast ervoer de patiënt ook beperking in activiteiten in het dagelijks leven, DASHtotaal: 41 (0-100) en PrFEQ-DV: 24 (0-100)

Participatie Beperkingen binnen dit domein kwamen naar voren op het niveau van sport (het niet kunnen deelnemen aan trainingen en wedstrijden speerwerpen). Persoonlijke factoren De patiënt wilde graag op het Nederlands kampioenschap op zijn oude niveau presteren. Hij had zichzelf goed verbeterd totdat hij de klachten aan zijn elleboog kreeg. Hij baalde er dus van dat hij deze blessure had opgelopen. Bovendien wilde hij graag weer op niveau met zijn trainingsgroep meetrainen. De patiënt was reëel ten aanzien van zijn blessure en het herstel hiervan. Omgevingsfactoren De patiënt trainde in een trainingsgroep met speerwerpers die allemaal in de Nederlandse top meedraaiden. Ondanks dat het concurrenten van elkaar waren, waren ze ook een team die graag met zijn allen goed wilde presteren op het Nederlands kampioenschap. Hij gaf aan dat hij dit niet als druk ervoer, maar mogelijk had dit wel invloed op hem.

Orthopedisch onderzoek Door de orthopedisch chirurg was de diagnose partiële MCL ruptuur gesteld op basis van klinisch en radiologisch onderzoek. De positieve Moving Valgus Stress Test en de instabiliteit die gevonden was bij de valgus stress test ondersteunen deze bevindingen. Bij het arthrokinematisch onderzoek werd gebruik gemaakt van een goniometer voor het vaststellen van de bewegingsuitslagen. De extensie van de elleboog was getest in de supinatiestand waarbij de aangedane zijde 0 graden hyperextensie met een stug eindgevoel betrof en de niet-aangedane zijde 3 graden hyperextensie met een hard eindgevoel had. Daarnaast had


de fysiologische supinatie met 70 graden een beperking van 20 graden beperkt ten opzichte van de niet-aangedane zijde. De range of motion van de schouder werd op twee verschillende manieren gemeten. De eerste test werd in ruglig uitgevoerd waarbij de schouder van de patiënt 90 graden geabduceerd en de elleboog in 90 graden flexie gehouden werd.24 De humerus werd in horizontale positie gehouden en de onderarm staat loodrecht op de vloer. Deze positie werd als 0 graden rotatie beschouwd. Vanaf dit punt werd de schouder geëxoroteerd. De maximale exorotatie werd bereikt als de schouder niet meer verder kon bewegen of de scapula mee begon te bewegen. Met een goniometer werd de exacte rotatie-uitslag gemeten. De endorotatie werd op dezelfde manier gemeten. De totale range of motion werd bij elkaar opgeteld en vergeleken met de gezonde zijde. De afname van de endorotatie van de werparm ten opzichte van de andere zijde wordt de GIRD (glenohumeral internal rotation deficit) genoemd.24, 25, 26 De tweede meting werd in zijlig op de aangedane zijde uitgevoerd (sleeper stretch positie) waarbij de scapula gefixeerd werd door de behandelbank. De schouder en de elleboog werden beiden 90 graden geflecteerd. Vervolgens werd de schouder via de onderarm geëndoroteerd tot het einde van de beweging was bereikt of totdat de patiënt mee begon te draaien. Bij het schouderonderzoek werd een GIRD van 30 graden in ruglig waargenomen en 50 graden in de sleeper stretch positie. Er was met 110 graden exorotatie geen beperking in bewegingsuitslag ten opzichte van de niet-aangedane zijde, echter het eindgevoel was stugger. De totale range of motion van de exorotatie en endorotatie aan de aangedane zijde betrof 170 graden, waar dat aan de niet-aangedane zijde 180 graden betrof.

Behandeling In deze casus werd aangenomen dat er een partiële ruptuur van het MCL aanwezig is, waarbij het traumamoment mogelijk was ontstaan door een bewegingsbeperking in de schouder. Dit was dan ook een uitgangspositie voor het instellen van de therapie. In dit case report zal er verder voornamelijk ingegaan worden op de behandeling op stoornisniveau. Er zijn adviezen ten aanzien van de belasting, ondersteunende oefentherapie en preventieve maatregelen meegegeven.1 De oefentherapie was gericht op de kracht van de polsflexorenpronatoren en de elleboog extensoren.1 Daarnaast zijn er retractieoefeningen uitgevoerd ter verbetering van de retractie van de schoudergordel.26 Het behandelprotocol en oefentherapie waarbij de revalidatie is afgezet tegen de tijdslijn is terug te vinden in bijlage 2. De patiënt is de eerste drie weken tweemaal per week behandeld. Na drie weken had de patiënt heeft een volledig goede beweeglijkheid bereikt en daarom is er vervolgens gedurende drie weken eenmaal per week behandeld. De laatste vier weken werd hij eenmaal per twee weken behandeld.


Mobilisatie van de schouder De GIRD van de schouder wordt veroorzaakt door het verkorten van het postero-inferieure kapsel en het verkorten van de rotator cuff spieren.24, 25 Er werden tijdens de behandelingen hold-relaxtechnieken

gebruikt

om

de

beweeglijkheid

te

verbeteren.27

Binnen

de

orthopedische manuele therapie worden deze technieken als neurmodulatietechnieken omschreven. In deze casus is gebruik gemaakt van post-facilitatie inhibitie. Daarnaast kreeg de patiënt een oefenprogramma mee die hij dagelijks moest uitvoeren. Het rekken van het achterste kapsel door middel van een rekprogramma blijkt een goede methode te zijn om de endorotatie van de schouder te verbeteren.28, 29 Het rekprogramma werd dagelijks uitgevoerd waarbij de rektechnieken gedurende 30 seconden aangehouden en 5 maal herhaald werden.29 Het achterste kapsel van de schouder werd op twee manieren gerekt. De eerste rektechniek werd in de sleeper stretch positie uitgevoerd en de tweede rektechniek was de cross-body stretch (afbeelding 1 en 2). De beperking in exorotatie werd voornamelijk veroorzaakt door een musculaire hypertonie van de m. pectoralis major. De verbetering van de beweeglijkheid naar exorotatie werd daarom met name gericht op detoniserende en mobiliserende interventies gericht op de pectoralismusculatuur.30 Tijdens de behandelingen werden er twee mobilisaties uitgevoerd. De eerste mobilisatie was met de humerus in 0 graden abductie (afbeelding 3). De tweede mobilisatietechniek werd in 90 graden abductie met een exorotatiestand, met de elleboog in 90 graden flexie, uitgevoerd (afbeelding 4). Naast deze mobilisaties kreeg de patiënt een oefenprogramma mee die hij dagelijks moest uitvoeren. De patiënt kreeg een rekoefening ter vermindering van de hypertonie van de m. pectoralis minor en major (afbeelding 5).


Mobilisatie van de elleboog Vanuit het orthopedisch onderzoek is naar voren gekomen dat er sprake was van een extensiebeperking en een supinatiebeperking van de elleboog. De beweeglijkheid van de elleboog werd verbeterd door middel van een aantal manipulatietechnieken. Er werd een manipulatie ten behoeve van de extensie van het art. humero-radialis uitgevoerd (afbeelding 6). Daarnaast werd de supinatie van het art. radio-ulnaris proximalis en distalis verbeterd (afbeelding 7 en 8). Naast de translatiemanipulaties werden er een tweetal tractiemanipulaties gebruikt ter verbetering van de beweeglijkheid van de elleboog. Om te beginnen werd er een tractietechniek van het art. humero-ulnaris ten behoeve van de verbetering van de extensie uitgevoerd (afbeelding 9). Daarnaast is er van een tractie van het art. humero-radialis gebruik gemaakt (afbeelding 10).

Resultaten van de behandeling Na 4 weken interventies werd de beweeglijkheid van de schouder en elleboog geëvalueerd. De extensie van de elleboog in supinatiestand was verbeterd van 0 graden hyperextensie met een stug eindgevoel naar 3 graden hyperextensie met een hard eindgevoel. Daarnaast was de fysiologische supinatie verbeterd van 70 graden naar 90 graden. Na de interventies was er geen GIRD meer aanwezig. De totale range of motion van de exorotatie en endorotatie aan de aangedane zijde betrof na de interventies 180 graden. De uitgangswaarden bij aanvang van de revalidatie waren: DASHtotaal 41 (0-100), DASH sport 20 (0-20), DASHwerk 0 (0-20), PrFEQ-DV 24 (0-100). Na 4 weken gaf de DASHtotaal 26, DASHsport 12, DASHwerk 0 en de PrFEQ-DV 8 aan. Na 10 weken waren er geen pijnklachten aanwezig en kon de patiënt speerwerpen op wedstrijdniveau. Objectief gezien


komt dit tot uiting door een DASHtotaal 3, DASHsport 2, DASHwerk 0, PrFEQ-DV 0. Er was een significante verbetering van de DASHtotaal (MIC = 10 punten) en PrFEQ-DV (MIC = 22 punten).31 De patiënt kwam uiteindelijk op het Nederlands kampioenschap tot een afstand van 68 meter. Daarbij ervoer hij geen klachten aan zijn elleboog, echter het gebrek aan wedstrijdritme leidde ertoe dat hij voor zijn doen geen optimaal resultaat behaalde. Dit was terug te zien in de DASHsport 2 (0-100), waarbij hij aangaf dat het beoefenen van zijn sport nog niet zo goed ging als hij zou had gewild.

Discussie Doel van het case report is het omschrijven van een conservatieve behandeling van een bovenhandse topsporter met een partiële MCL ruptuur van de elleboog. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de voorspellende waarde van een goed resultaat bij de conservatieve behandeling van dergelijk letsel. Daarnaast is het niet bekend wat de besluitvorming omtrent de keuze voor een operatieve of conservatieve behandeling van een MCL ruptuur is. De behandeling die in dit case report is beschreven is met name gericht op de voorwaarden voor de bewegingen die nodig zijn bij het speerwerpen te verbeteren zodat het MCL van de elleboog niet wordt geprovoceerd tijdens deze activiteiten. Hierbij is aandacht besteedt aan de beweeglijkheid van de schouder en elleboog. Er is nog geen eenduidigheid over de causaliteit van de beweeglijkheid van de schouder op elleboogklachten. Er lijkt een mogelijke invloed te bestaan in het ontstaan en het in stand houden van elleboogklachten door een verminderde beweeglijkheid van de schouder. Er wordt echter gesproken over de invloed van een verminderde endorotatie van de schouder als mogelijke risicofactor voor het ontstaan van elleboogklachten, maar ook een verminderde exorotatie wordt gezien als een mogelijke risicofactor.9,

10

Het is mogelijk dat deze tegenstrijdigheid in bewegingsrichtingen

met de biomechanica van de bovenhandse sporter te maken heeft. Zo gaat de schouder bij een speerwerper van een exorotatiepositie naar een endorotatiepositie waarbij de elleboog onder een valgusdruk van flexie naar extensie gaat. Er is dus een mogelijkheid dat de elleboogklacht gedurende de gehele range of motion van een worp kan ontstaan en dus de exorotatie en de endorotatie van invloed kan zijn op deze klacht. Deze hypothese wordt ondersteund door de literatuur, waarbij aangegeven wordt dat 85% van de sporters met mediale band instabiliteit pijnklachten ervaart in de acceleratiefase (exorotatiepositie) en 25% in de deceleratie (endorotatiepositie) fase.13

De Moving Valgus Stress Test is als diagnostische test gebruikt. Opvallend aan de moving valgus stress test is de lage positieve likelihood ratio.23 Verder moet bij de gegevens over deze test worden opgemerkt dat er alleen in een kleine patiëntengroep is onderzocht.23


Hierdoor zijn de waardes minder betrouwbaar. Op dit moment zijn er naast de moving valgus stress test en de valgus stress test in 20-30 graden geen specifieke testen voor de diagnosticering van MCL letsel bekend. De anamnestische gegevens, differentiaaldiagnose en de bovenstaande speciële testen kunnen een basis vormen voor de diagnostiek. Bij de differentiaaldiagnose is het van belang of de flexie-pronatie spierstructuren, mediale epicondylaire apofyse en de nervus ulnaris een rol spelen bij de klachten van de patiënt. Nadere diagnostiek voor het vaststellen van MCL letsel kan aanvullend gepleegd worden door een orthopedisch chirurg door middel van mri-scan en röntgendiagnostiek.3, 5, 6

Conclusie De verbetering van de beweeglijkheid van de schouder heeft mogelijk een goede ondersteuning geboden bij de revalidatie van een partiële ruptuur van het MCL van de elleboog bij een speerwerper van nationaal niveau om op zijn oude niveau terug te keren. De beweeglijkheid van de schouder kan gezien worden als een voorwaardenscheppende interventie bij de revalidatie van elleboogklachten. Daarnaast kan de beweeglijkheid van de schouder alsmede de elleboog mogelijk

een voorwaarde in de preventie voor

elleboogklachten zijn. Om een uitspraak te doen over de effectiviteit van dit behandelprotocol ten aanzien van de revalidatie van klachten aan de mediale zijde van de elleboog en de preventie hiervan is nader onderzoek geïndiceerd.


Literatuurlijst 1. Eygendaal D, Safran M. Postero-medial elbow problems in the adult athlete. Br J Sports Med 2006;40:430–434. 2. Vitale MA, Ahmad CS. The outcome of elbow ulnar collateral ligament reconstruction in overhead athletes: a systematic review. Am J Sports Med. 2008 Jun;36(6):1193-205.

3. Hariri S, Safran MR. Ulnar collateral ligament injury in the overhead athlete. Clin Sports Med. 2010 Oct;29(4):619-44. 4. Rettig A, Sherrill C, Snead D, Mendler J, Mieling P. Nonoperative Treatment of Ulnar Collateral Ligament Injuries in Throwing Athletes. Am J Sports Med 2001 29: 15. 5. Chen A, Youm T, Ong B, Rafii M, Rokito A. Imaging of the Elbow in the Overhead Throwing Athlete. The American Journal Of Sports Medicine Vol. 31, No. 3 2003.

6. Eygendaal D, Obermann WR, Heijboer MP, Rozing PM. medial instability of the elbow joint in Dutch athletes. Acta Ortop Scan 2000; 71(5): 475-9. 7. Schickendantz MS. Diagnosis and treatment of elbow disorders in the overhead athlete. Hand Clin. 2002 Feb;18(1):65-75. 8. Ellenbecker TS. Rehabilitation of shoulder and elbow injuries in tennis players. Clin Sports Med. 1995 Jan;14(1):87-110.

9. Dines J, Frank J, Akerman M, Yocum L. Glenohumeral Internal Rotation Deficits in Baseball Players With Ulnar Collateral Ligament Insufficiency. Am J Sports Med 2009 37: 566. 10. Harada M, Takahara M, Mura N, Sasaki J, Ito T, Ogino T. Risk factors for elbow injuries among young baseball Players. J Shoulder Elbow Surg (2010) 19, 502-507. 11. Eygendaal D, Rahussen F, Diercks R. Biomechanics of the elbow joint in tennis players and relation to pathology. Br J Sports Med 2007 41: 820-823.


12. Rahman RK, Levine WN, Ahmad CS. Elbow medial collateral ligament injuries. Curr Rev Musculoskelet Med (2008) 1:197–204 DOI 10.1007/s12178-008-9026-3 13. Cain E, Jr., Dugas J, Wolf R, Andrews J. Elbow Injuries in Throwing Athletes : A Current Concepts ReviewAm J Sports Med 2003 31: 621. 14. Chen FS, Rokito AS, Jobe FW. Medial elbow problems in the overhead-throwing athlete. J Am Acad Orthop Surg. 2001 Mar-Apr;9(2):99-113. 15. Dugas JR. Valgus extension overload: diagnosis and treatment. Clin Sports Med. 2010 Oct;29(4):645-54. 16. Eygendaal D, Olsen BS, Jensen SL, Seki A, Söjbjerg JO. Kinematics of partial and total ruptures of the medial collateral ligament of the elbow. J Shoulder Elbow Surg. 1999 NovDec;8(6):612-6. 17. Williams RJ 3rd, Urquhart ER, Altchek DW. Medial collateral ligament tears in the throwing athlete. Instr Course Lect. 2004;53:579-86.

18. Ball CM, Galatz LM, Yamaguchi K. Elbow instability: treatment strategies and emerging concepts. Instr Course Lect. 2002;51:53-61. 19. Bot SD, Terwee CB, van der Windt DA, Bouter LM, Dekker J, de Vet HC. Clinimetric evaluation of shoulder disability questionnaires: a systematic review of the literature. Ann Rheum Dis. 2004 Apr;63(4):335-41. 20. Veehof MM, Sleegers EJ, van Veldhoven NH, Schuurman AH, van Meeteren NL. Psychometric qualities of the Dutch language version of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH-DLV). J Hand Ther. 2002 Oct-Dec;15(4):34754. 21. Newcomer KL, Martinez-Silvestrini JA, Schaefer MP, Gay RE, Arendt KW, Sensitivity of the Patient-rated Forearm Evaluation Questionnaire in lateral epicondylitis. J Hand Ther. 2005 Oct-Dec;18(4):407-10.


22. Overend TJ, Wuori-Fearn JL, Kramer JF, MacDermid JC. Reliability of a patient-rated forearm evaluation questionnaire for patients with lateral epicondylitis. J Hand Ther. 1999 Jan-Mar;12(1):31-7. 23. O'Driscoll S, Lawton R, Smith A. The ''Moving Valgus Stress Test'' for Medial Collateral Ligament Tears of the Elbow. Am J Sports Med 2005 33: 231. 24. Torres RR, Gomes JLE. Measurement of Glenohumeral Internal Rotation in Asymptomatic Tennis Players and Swimmers. Am J Sports Med 2009 37: 1017.

25. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The Disabled Throwing Shoulder: Spectrum of Pathology Part I: Pathoanatomy and Biomechanics. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 19, No 4 (April), 2003: pp 404-420 26. Borich MR, Bright JM, Lorello DJ, Cieminski CJ, Buisman T, Ludewig PM. Scapular Angular Positioning at End Range Internal Rotation in Cases of Glenohumeral Internal Rotation Deficit. J Orthop Sports Phys Ther 2006;36(12):926-934. doi:10.2519/jospt.2006.2241.

27. Spernoga SG, Uhl TL, Arnold BL, Gansneder BM. Duration of Maintained Hamstring Flexibility After a One-Time, Modified Hold-Relax Stretching Protocol. Journal of Athletic Training 2001;36(1):44–48. 28. Lintner D, Mayol M, Uzodinma O, Jones R, Labossiere D. Glenohumeral Internal Rotation Deficits in Professional Pitchers Enrolled in an Internal Rotation Stretching Program. Am J Sports Med 2007 35: 617. 29. McClure P, Balaicuis J, Heiland D, Broersma ME, Thorndike CK, Wood A. Randomized Controlled Comparison of Stretching Procedures for Posterior Shoulder Tightness. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(3):108-114. doi:10.2519/jospt.2007.2337. 30. Borstad JD, Ludewig PM. Comparison of three stretches for the pectoralis minor muscle. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:324-330.


31. Gummesson C, Atroshi I, Ekdahl C. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery. BMC Musculoskelet Disord. 2003 Jun 16;4:11. Epub 2003 Jun 16.


Bijlage 1: RPS-formulier Leeftijd: 26 Aandoening / ziekte: Partiële MCL ruptuur rechter elleboog Volgens patient

Volgens therapeut

Volgens patient

Volgens therapeut

• Stekende pijn binnenkant rechter elleboog bij speerwerpen b28014.3 • Elleboog is stijf, kan niet volledig strekken b7100.1 • Licht instabiel gevoel bij speerwerpen b7150.1

• Kan niet speerwerpen d9201.4

• Kan geen wedstrijden speerwerpen d9201.4 • Kan geen speerwerptrainingen volgen d9201.4 • Werk (fysiotherapeut) en ADL klachtenvrij d8501.0 Participatie • Kan niet deelnemen aan nationale wedstrijden, afstand >70m d9201.4 • Kan niet meedoen met de groepstrainingen, trainingen zijn dagelijks d9201.4

Functies en anatomische eigenschappen • Pijn max NRS: 9 b28014.3 • Pijn rust NRS: 0 b28014.0 • PROM elleboog (goniometer): supinatie 70gr (li: 90gr) b7100.1, extensie in supinatie: 0gr (li: 3gr hyperextensie) b7100.1, flexie: gb b7100.0 • Valgus stress test + b7150.2 • Moving valgus stress test + (tussen 70 en 100 graden) b7150.3 • Geen hydrops waarneembaar • Atrofie polsflexoren: omvang onderarm (3cm distaal mediale epicondyl): re 27cm, li 26cm b7300.1 • GIRD schouder sleepers stretch: 50gr b7100.3 • GIRD schouder ruglig 90gr abductie: 30gr b7100.2 • Exorotatie schouder: 110gr (li: 110gr), re stugger eindgevoel b7100.1

Activiteiten • DASH: 41 (0-100), DASHsport: 20 (0-20), DASHwerk: 0 (0-20) • PrFEQ-DV: 24 (0-100)

Persoonlijke factoren • Wil graag terugkomen op oude niveau b1301.0 • Wil graag weer goed meekomen met de groep b1301.0 • Is zelf fysiotherapeut, waardoor kennis van zake b1100.0

Omgevingsfactoren • Zijn trainingsgroep wil graag dat hij weer fit is zodat ze met elkaar goed kunnen presteren op het NK e320.1

• Het feit dat hij graag wil terugkomen kan positieve invloed op de therapie hebben omdat hij gemotiveerd is, maar kan ook negatief zijn omdat hij te snel wil • Doordat hij fysiotherapeut en kennis van zaken heeft kan ik hem goed duidelijk maken wat mijn visie op zijn revalidatie is.

• Dit zou hem extra druk kunnen geven om snel fit te worden.


Bijlage 2: Behandelprotocol

Week 1

Behandelingen 2x

2

2x

3

2x

Doelstelling stoornisniveau • Verbeteren PROM elleboog: Supinatie + extensie elleboog • Verbeteren PROM schouder: Rekken achterste kapsel Rekken pectoralis minor en major • Oefenprogramma en thuisoefeningen doornemen • Evaluatie: PROM elleboog: extensie gb, supinatie 80gr PROM schouder: exorotatie 110gr, endorotatie 60gr • Verbeteren PROM elleboog: Supinatie + extensie elleboog • Verbeteren PROM schouder: Rekken achterste kapsel Rekken pectoralis minor en major • Oefenprogramma en thuisoefeningen uitbreiden • Evaluatie: PROM elleboog: extensie gb, supinatie 90gr PROM schouder: exorotatie 110gr, endorotatie 70gr • Evaluatie eind week 3: PROM geen beperkingen • Verbeteren PROM elleboog: Supinatie + extensie elleboog • Verbeteren PROM schouder: Rekken achterste kapsel Rekken pectoralis minor en major • Oefenprogramma en thuisoefeningen continueren • Evaluatie: PROM elleboog: extensie gb, supinatie 90gr

Oefenprogramma • Verbetering protractiestand schoudergordel: Fly’s in buiklig 3s x 20hh x 1kg Bend over row 3s x 20hh x 1kg Exorotatie in zijlig in 20gr abductie 3s x 20hh x 1kg Tennisbal knijpen tot verzuring • Verbetering kracht polsflexoren Tennisbal knijpen tot vermoeidheid

Thuisoefeningen Rekoefeningen dagelijks uitvoeren: 5s x 30sec • Rekken achterste kapsel schouder In ruglig cross body stretch In zijlig sleepers stretch • Rekken pectoralis minor en major Pectoralis rek in 90gr abductie • Verbetering supinatie Rekken polsflexoren/pronatoren

• Krachtoefeningen bovenste extremiteiten Pullover triceps 3s x 12hh x 60%1RM Bend over fly’s 3s x 12hh x 3kg Fly’s borst 3s x 12hh x 60%1RM

• Rekoefeningen continueren

• Oefenprogramma continueren



PROM schouder: exorotatie 110gr, endorotatie 70gr Moving valgus stress test = negatief • Controleren en zonodig verbeteren PROM elleboog en schouder zoals bovenstaand beschreven • Oefenprogramma uitbreiden • Evaluatie: Geen veranderingen ten opzichte van week 3

4

1x

5

1x

• Controleren en zonodig verbeteren PROM elleboog en schouder zoals bovenstaand beschreven • Oefenprogramma uitbreiden

6

1x


7

0x

• Geen behandeling

8

1x


• Krachtoefeningen bovenste extremiteiten naar 3s x 8hh x 75%1RM Polsflexie dumbell 3x20hh • Start opbouw werpen: Medicinball 1kg 2-handig werpen uit 5pas 30 worpen • Krachtoefeningen bovenste extremiteiten continueren • Opbouw werpen: Medicinball 1kg 2-handig werpen uit hele aanloop 20 worpen Balletje 600gr 1-handig werpen uit 5pas 10 worpen • Krachtoefeningen bovenste extremiteiten uitbreiden: Werpbeweging pulley 3s x 10hh Pulley row diagonaal 3s x 10hh • Opbouw werpen: Balletje 600gr 1-handig werpen uit hele aanloop 20 worpen Speer 600gr 1-handig werpen uit 5-pas 10 worpen • Krachtoefeningen bovenste extremiteiten continueren • Opbouw werpen: Speer 600gr 1-handig werpen uit hele aanloop 10 worpen Speer 800gr 1-handig werpen uit 5-pas 10 worpen • Krachtoefeningen bovenste extremiteiten continueren • Opbouw werpen: Speer 800gr 1-handig werpen uit hele aanloop 20 worpen

• Rekoefeningen continueren, afbouwend naar 3x per week uitvoeren






9

0x

• Geen behandeling

10

1x

• Controleren en zonodig verbeteren PROM elleboog en schouder zoals bovenstaand beschreven

• Krachtoefeningen bovenste extremiteiten continueren • Opbouw werpen: Volledige werptraining met de groep meedoen • Wedstrijdvoorbereiding zoals de patiënt normaliter doet




Conservatieve behandeling bij een speerwerper van nationaal niveau met een partiële MCL ruptuur van de rechter elleboog

Recommend Documents