22-3-2013
Verklaring mogelijke belangen • Werkgevers
Consensus over de vervanging van verzadigd vet
– Unilever, detachering TIFN (vroeger WUR, Ministerie van SZW)
• Sponsoren onderzoek en adviezen – Unilever, WCFS/TIFN, Zuivel NZO, NIZO, NHS, EU FP 6+7, Nestle, Douwe Egberts, NWO, Suikerstichting, DSM, FrieslandCampina, VION
• Lidmaatschappen wetenschappelijk verenigingen:
NAV Voedingsforum 14 maart 2013:
– NAV, AHA, ASN, NWO dwgm Voeding, ISSFAL
Verzadigde vetzuren in relatie tot hart- en vaatziekten (HVZ)
• Commissies, o.a.: – Gezondheidsraad Werkgroep voorbereiding advies Voedingsnormen voor Vetten, 2001 – Stuurgroep Alpha-Omega-trial (na 2003 toehoorder) – AHA, Scientific Statement on dietary fatty acids and cardiovascular health (2001)
Peter Zock Unilever R&D Vlaardingen TI Food & Nutrition Wageningen
Afkortingen en begrippen • • •
HVZ LDL / HDL RCT
Hart- en vaatziekten Lage-/ hoge-dichtheid-lipoproteine cholesterol Gerandomiseerde klinische interventiestudies
• • •
VV EOV MOV
Verzadigd vetzuren (SAFA) Enkelvoudig onverzadigd vet (MUFA) Meervoudig onverzadigd vet (PUFA)
• • •
LA ALA EPA / DHA
Linolzuur, omega-6 Alfa-linoleenzuur, plantaardig omega-3 Eicosapentaeenzuur / Docosahexaeenzuur, omega-3 visvetzuren
• •
Trans KH
Trans-vetzuren Koolhydraten (suikers, carb)
• • •
en% n-3 n-6
percentage van de totale dagelijkse energie-inneming omega-3 omega-6
Inhoud presentatie • • • •
Verwarring over vetten in de voeding Wat is ‘Evidence-Based Nutrition’? Bewijs voor werkzaamheid van vervanging VV Conclusies, consensus, aanbevelingen
• Cholesterol oorzakelijke risicofactor • Omega-6 en/of omega-3 • Evolutionaire argumenten
Is verzadigd vet nu slecht of niet? Dat hangt ervan af waarmee je het vervangt… Prof. Muskiet en ik zijn het eens dat: - Niet totale hoeveelheid, maar soort vet belangrijk is - Het bewijs voor vervanging VVMOV zeer sterk is - Er nog belangrijke onderzoeksvragen resteren. We lijken het niet eens te zijn over: - Belang van cholesterol als oorzakelijke risicofactor - Rol van verschillende n-6 en n-3 MOV - Belang paleolitische voeding en de evolutie "For 60 years we've been recommending reduced saturated-fat consumption without a focus on what should replace it in the diet," Dr Dariush Mozaffarian (Harvard University, Boston)
1
22-3-2013
Vertaling van wetenschap – welke simpele vuistregels werken het beste in de praktijk?
Stellingen
“Slecht”
De (schijnbare) tegenstelling over het nut van verlaging van verzadigd vet consumptie berust op begripsverwarring en problemen bij het vertalen van wetenschap naar (te) eenvoudige, praktische adviezen over gezonde voedselkeuze
“Goed”
Alle vetten
Laag-vet, KH
Dierlijk vet
Plantaardig
Hard, stevig vet
Zacht, vloeibaar
Trans, VV
EOV, MOV
De huidige voedingsaanbevelingen volgen het beschikbare bewijs en zijn goed onderbouwd
Verschillende vetten in de voeding Worden als gunstig gezien
Worden als ongunstig gezien
Energie-inneming van macronutriënten Bijdrage aan totale energie-inneming van verschillende macronutriënten: – Totaal vet: 34 En% oftewel ~85 gram vet per dag
MOV
EOV
Meervoudig onverzadigd vet
Enkelvoudig onverzadigd vet
Omega-3
TRANS
VV
Trans- Vetzuren
Verzadigd vet
MOV: 7%
EIWIT: 16%
EOV: 15%
Omega-6 VV: 13%
ALA
LA
Alpha-linoleenzuur
Linolzuur
VCP 2011
KH: 45% EPA and DHA Eicosapaeenzuur Docosahexaeenzuur
(AA) Arachidonic acid
Effecten van vetten die calorieen leveren zijn altijd relatief; er bestaat geen placebo
Evidence-based nutrition?
Verschillende types bewijs in voedingsonderzoek
‘Hierarchy of evidence’ (use with caution)
• GEEN maat van kwaliteit perse
Grootschalige, langdurige interventies met honderden deelnemers
Langdurig volgen van (zeer) grote bevolkings groepen
(er zijn hele goede dierstudies, en slechte RCT’s)
• Elke type studie draagt op een verschillende manier bij aan het totale bewijs • Soms zijn alleen enkele type studies relevant en/of mogelijk
Gecontroleerde voedingsproeven, aantal weken, met enkele tientallen deelnemers
(er zijn bijv. geen RCTs over roken en kanker)
www.ebbp.org/course_outlines/searching_for_evidence/#AA
Micha, Lipids, 2010
2
22-3-2013
Evidence-based nutrition: Stelling(en) • Het bewijs voor relaties tussen voeding en chronische ziekten is nooit volledig sluitend…
Bewijs voor de werkzaamheid van vervanging verzadigd vet
• ...maar voor de vervanging van VV door MOV en de kans op HVZ wordt dit zeer dicht benaderd... • .. en is het bewijs overtuigend genoeg voor voedingsaanbevelingen naar het publiek.
Effect van VV en andere vetzuren op bloedlipiden
-
Gecontroleerde voedingsproeven naar effect op cholesterol Epidemiologie: prospectieve cohort-studies RCTs: gerandomiseerde interventie naar HVZ eindpunten Andere soorten bewijs
Effect van vervanging VV door andere vet of KH (laag-vet) op TC: HDL-C ratio
Meta-analysis van 60 RCT’s in 1672 deelnemers; effecten t.o.v. koolhydraten
Unit change per 1% energy
mmol/L change per 1% energy
Total to HDL cholesterol ratio LDL
0.04
HDL
0.02
0.00
MUFA
-0.02
SAFA
MUFA
PUFA
PUFA
TRANS
CARB
TRANS
Mensink, Zock, Kester, Katan. Am J Clin Nutr 2003;77:1146-55. Mensink, Zock, Kester, Katan. Am J Clin Nutr 2003;77:1146-55.
Vervanging van VV door andere vetten en KH (één cohort studie)
60 40 20 0 -20 -40 -60
-32% MUFA per 5 en%
-13% -46% PUFA per 5 en%
CARB per 5 en%
Higher Risk
+83%
80
Lower Risk
Change in CHD risk (%)
100
VV vervanging in prospectieve cohort studies: samenvatting
TRANS per 2 en% Hu et al, NEJM 1997;337:1491
RR 0.87 (0.77, 0.97)
*
* *
• Pooled analyse van 11 cohort studies met > 340,000 deelnemers • 13% lager CHZ risico met elke 5%E VV vervanging door MOV Jakobsen et al. Am J Clin Nutr 2009
3
22-3-2013
VV vervanging in RCTs: meta-analyse I
Vervanging VV in RCTs
Ramsden (2013), inclusief Sydney Diet Heart study
Voorbeeld LA Veterans trial n-3: 5%
n-6 trials • • • •
846 mannen, 8 jaar interventie Primaire preventie Gerandomiseerd, dubbel-blind Alle maaltijden verstrekt; aparte eetzalen • Soja, saffloer & cotton seed oil versus dierlijke vetten
n-6 + n-3
trials
MN Coronary (men) MN Coronary (women) SDHS Rose Corn Oil Study
Overall “n-6”
n-6: 95%
Oslo Diet Heart Study St Thomas Atherosclerosis Los Angeles Veterans MRC Soy
n-3: 20%
Overall “n-3 + n-6” n-6: 80%
Ca. 15 en% linolzuur CVD endpoints
• Totale incidentie HVZ: -31% • (geen effect of total mortality)
15.6% 22.7%
OVERALL PUFA’s
Dayton et al. Circulation 1969;40:suppl II; Sacks F, Am J Med 2002
VV vervanging in RCTs: meta-analyse II n6
n6
%
label
ev
n
con
Rx
RR (95% CI)
Weight
LA Veterans
124
846
4.0
14.9
0.74 (0.53, 1.03)
13.44
MRC soy
96
393
4.4
20.4
0.86 (0.61, 1.22)
12.48
Oslo Diet-Heart
142
412
5.2
20.7
0.75 (0.57, 0.99)
16.87
Finnish - Men
72
461
4.3
12.9
0.55 (0.34, 0.88)
8.19
Finnish - Women
73
357
4.3
12.9
0.64 (0.41, 1.00)
8.69
Minnesota CS
252
9057
5.2
14.7
1.08 (0.84, 1.37)
18.79
DART
276
2033
6.4
8.9
0.91 (0.73, 1.14)
20.60
STARS
7
55
5.2
8.0
0.41 (0.09, 1.96)
0.94
0.81 (0.70, 0.95)
100.00
Overall
• •
PUFA
CARB
MUFA
NOTE: Weights are from random effects analysis .33
Overzicht van belangrijkste soorten bewijs Vervanging 5en% VV door MOV verlaagt kans HVZ met 10%
.5
1
2
3
Meta-analysis van 6 RCTs; 13,614 deelnemers & 1,042 CHD incidenten Elke 5 En% vervanging van VV door MOV verlaagd CHZ risico met 10% Lower CHD Risk Mozaffarian et al, PLoS Med 2010
Andere soorten bewijs • • • • • • • •
Meta-analyse Siri-Tarino (2010) 7-landen studie (sinds midden vorige eeuw) Dierstudies? Biochemisch, moleculair, genetisch Studies naar gehele voedingspatronen Community interventions (bijv Finland) Trends in MOV en HVZ Evolutionaire argumenten
Higher CHD Risk Mozaffarian et al, PLoS Med 2010
Samenvatting: werkzaamheid van VV vervanging door ander vet of KH • Overtuigend bewijs dat vervanging van VVMOV (dat vooral n-6 is plus een beetje n-3) HVZ vermindert • Vervangen van VVEOV is gunstig voor het cholesterol – maar er is geen direct bewijs voor verlaging HVZ • Het vervangen van VV door hoog-glycaemische, ‘simpele’ KH (suiker) heeft geen voordeel en mogelijk zelfs nadeel • De werkzaamheid voor vervanging VV door KH (laag-vet) hangt waarschijnlijk af van het type koolhydraten
4
22-3-2013
Recente aanbevelingen
Is verzadigd vet nu slecht of niet? TFA slecht
VV
MOV
EOV
Beneficial effects on cardiovascular health
Vervanging VV door
Invloed op HVZ risico
Sterkte bewijs
MOV
overtuigend
EOV
waarschijnlijk
KH
(
)
goed
Richtlijnen
Totaal vet
20-35 En% (behoud van energie-balans)
Totaal MOV
6-11 en%
omega-6
minimaal: 2-3 En%
optimaal: 2.5-9 En% omega-3
minimaal: 0.5 En%
optimaal: 0.5-2 En% waarvan ≥250 mg EPA+DHA
overtuigend (waarschijnlijk)
De huidige voedingsaanbevelingen volgen het bewijs
Consensus Overtuigend bewijs dat: • • • •
Type vet
Niet de hoeveelheid, maar de soort vet belangrijk is voor HVZ Vervangen VV door plantaardig MOV (n-6 en n-3) HVZ vermindert Vervangen VV door EOV het LDL cholesterol verlaagt Laag-vet, hoog KH voeding (laag vezel, suiker) niet gunstig is
Belangrijke resterende onderzoeksvragen: • Invloed van het type koolhydraten • Context gehele voedingspatroon? • Werkzaamheid plantaardig n-3 ALA (en visvetzuren)
We lijken het niet eens te zijn over:
VV
minder dan 10 En%
Trans
minder dan 1 En% FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition, 2010
Vertaling wetenschap naar simpele vuistregels: welke is bruikbaar? “Slecht”
“Goed”
Alle vetten
Laag-vet, KH
Dierlijk vet
Plantaardig
Hard, stevig vet Trans, VV
V
Zacht, vloeibaar
Te moeilijk? EOV, MOV
• Oorzakelijke rol van cholesterol in het bloed • Werkzaamheid en veiligheid omega-6 en / of omega-3 • Belang van evolutionaire argumenten
NAV Voedingsforum: Verzadigde vetzuren in relatie tot hart- en vaatziekten (HVZ)
DEBAT
5
22-3-2013
Daniel Steinberg 2007
1989
Cholesterol als risicofactor voor hart- en vaatziekten It is now well established that hypercholesterolemia is an important cause of CHD… …however… a high cholesterol level is by no means the only causative factor.
LDL cholesterol ofhankelijke risicofactor
Mendelian randomization: LDL cholesterol is oorzaak van HVZ
“All 9 polymorphisms associated with a highly consistent reduction in the risk of CHD per unit lower LDL-C”
Ference, J Am Coll Cardiol 2012;60: 2631–9
Ference, J Am Coll Cardiol 2012;60: 2631–9
Cholesterol als risicofactor voor HVZ? • Er is een oorzakelijk verband tussen een verhoogd (LDL) cholesterolgehalte en het ontstaan van HVZ • Maar er is uiteraard meer dan cholesterol – Oxidatieve ontstekingreacties spelen een rol bij het ontstaan van aderverkalking – Voedingsvetten kunnen risico op HVZ ook op een andere manier beïnvloeden
Omega-6 en/of omega-3
• De werkzaamheid van vervanging VV door MOV wordt voor een belangrijk deel verklaard door effecten op het cholesterolgehalte • Meer dan 50 jaar onderzoek en recente (her)analyses bevestigen deze ‘diet-lipid hypothesis’
6
22-3-2013
Strength of evidence omega-3 and CVD
Biochemische argumenten? ALA
LA
EPA+DHA Primary prevention Epidemiology RCT’s Mechanisms, surrogate endpoints
ARA
EPA
TOTALITY
FAO/WHO 2010
DHA “Anti-inflammatory” (?)
“Pro-inflammatory” (?)
Omega-6 en/of omega-3: aanbevelingen volgen het bewijs Bijdrage van n-6 en verschillende types n-3 MOV aan dagelijkse energieinneming
Vegetable n-3 ALA 2 g/day (~1%E)
Fish n-3 EPA/DHA ~0.25 g/day (~0.1%E)
ALA
Secondary prevention
Primary prevention
Secondary prevention
VV
V
V?
(V)
-
V/0/X
0
(V)?
V/0
V
V?
V?
Convincing
Probable
Possible
Possible
Convincing
Recommendation FAO/WHO 2010: Total omega-3 fatty acid intake up to 2 %en; of which ≥250 mg EPA+DHA
Possible V = favorable effect 0 = no effect X = adverse effect - = no evidence available
Problemen met n-6 / n-3 ratio No distinction made between ALA and EPA/DHA (or between LA and AA) Infinite number of absolute intakes can produce the same ratio – e.g: 20g LA / 2.5g ALA = 8 = 4g LA / 0.5g ALA How to formulate a practical dietary guideline?
Suggests that equal benefit can to be obtained from reducing n-6 intake as from increasing n-3 intake
155 kcal
CHD endpoint data indicate both ALA & LA are beneficial
Including n-6 FA in a ratio obscures the
predictive value of the n-3 FA n-6 Linoleic acid: 15 g/day (~6.5%E) * Inneming volgens voedingsrichtlijnen in een 2000 kcal diet
Authoritative opinions on n-6 / n-3 ratio UK Food Standards Agency Workshop, 2007: “On the basis of the …evidence and theoretical grounds, it was concluded that the n-6 / n-3 ratio is not a useful concept ”
Position of the American Dietetic Association, 2007: “scientific consensus has not been reached … use of n-6/n-3 ratios is problematic …. recommendations in this paper focus on the absolute intakes of n-6 and n-3 fatty acids”
FAO/WHO Expert Consultation, 2010: “Based on the evidence and conceptual limitations, there is no rationale for a specific recommendation for n-6 to n-3 ratio, or LA to ALA ratio, if intakes of n-6 and n-3 fatty acids lie within the recommendations established in this report.”
Harris WS. The omega-6/omega-3 fatty acid ratio and cardiovascular disease risk: Uses and abuses. Curr Athero Repts 2006;8:453-459.
Omega-6 en/of omega-3 vetzuren? • Vervanging van VV door MOV verlaagt incidentie HVZ • MOV is grotendeels n-6, bijdrage n-3* kan niet hoog zijn • Aannemelijk dat n-6 linolzuur voor een groot deel verantwoordelijk is voor de gunstige effecten van MOV • In overeenstemming met effecten n-6 op cholesterol • Als effect n-6 toch ongunstig zou zijn, dan moet het kleine deel n-3 ALA van totaal MOV wel heel erg krachtig zijn • Bewijs voor effect alleen n-3 ALA is echter niet zo sterk • Ook het bewijs voor de werkzaamheid van n-3 visvetzuren EPA+DHA bij preventie HVZ is nog niet geheel zeker
Aparte aanbevelingen voor omega-6 en omega-3, beide zijn gunstig, ratio is niet zinnig en bruikbaar
7
22-3-2013
Trend in voorziening met verschillende voedingsvetten (1) Life expectancy (years)
Paleolitische voeding en evolutionaire argumenten
80 60 40 20 0
Simopoulos, 1999
Tijdstrend in voorziening verchillende voedingsvetten (2). Meer recent
Paleolitische voeding en de evolutie • De evolutie heeft geen rekening kunnen of hoeven houden met ontstaan van HVZ, en onze genen en voeding dus niet geselecteerd om hiertegen bestand te zijn • De evolutie heeft vooral geselecteerd op gezond ter wereld komen, overleven en reproduceren. • Een voeding zoals in het stenen tijdsperk bevat ongetwijfeld ‘gezonde’ aspecten, maar kan geen blauwdruk leveren voor een optimale voeding in de huidige omgeving • Voedingsvetten (ook VV) zijn belangrijk bij vroege ontwikkeling en gezonde groei van kinderen • Er is meer onderzoek nodig naar de rol van voorziening met n-6 en n-3 vetzuren bij vroege ontwikkeling en optimale groei van kinderen. Ook met het oog op preventie van chronische ziekten op latere leeftijd
Zatonski & Willett, BMJ 2005
RESERVE
Lower Risk Higher Risk
PROSPECTIVE COHORT STUDIES: REPLACEMENT OF SFA WITH CARBOHYDRATES WITH LOW AND HIGH GLYCAEMIC INDEX
*
• Danish prospective cohort study involving 53,644 subjects • 33% higher MI risk with each 5%E replacement of SFA with high GI carbs Jakobsen et al. Am J Clin Nutr 2010
8
