1
Consensus "INDUCTIE VAN DE BARING"
Opgemaakt door Werkgroep Verloskunde van de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
Hendrik Cammu Paul Defoort Myriam Hanssens, Voorzitster
Deze tekst werd opgesteld door Paul Defoort, Myriam Hanssens, en Hendrik Cammu. De inhoud van de tekst werd voorgelegd op de Voorjaarsvergadering van de V.V.O.G. van 6 maart 1998 in Antwerpen. De tekst werd besproken en goedgekeurd op de KWP van 3 februari 1999. Deze "stand van zaken" berust op de in 1998 bestaande kennis en is bedoeld als een educationele hulp voor gynaecologen en obstetrici. Zij beschrijft een niveau van zorg te verlenen in gemiddelde omstandigheden. In casu zijn verschillende methoden en technieken aanvaardbaar. De gynaecoloog zal een oordeelkundige keuze maken en aldus tegemoet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënte. Een beleid op instellingsniveau kan de keuzemogelijkheden lokaal beperken. De geldigheid van deze consensus eindigt uiterlijk vijf jaar na uitvaardiging .
27.5.1999
2
STAND VAN ZAKEN : "INDUCTIE VAN DE BARING" l. Definities "Inductie" of "inleiding van de baring" is het kunstmatig op gang brengen van het geboorteproces met behulp van farmaca en/of het kunstmatig breken van de vliezen. Er kan geen sprake zijn van inductie bij aanwezigheid van contracties en bij primaire sectio. Na overleg met het SPE bestuur werd beslist dat het induceren van contracties na het voortijdig breken van de vliezen zonder weeënactiviteit (internationaal "PROM" = "Prelabour Rupture Of Membranes" genoemd) als inductie moet worden beschouwd. Het voortijdig breken van de vliezen is de reden voor inductie. Deze aanpassing van definitie zal vanaf 1 januari 2000 worden toegepast. Gelieve hiermee rekening te houden bij het invullen van de SPE formulieren. Zo de zwangerschapsduur 37 voltooide weken overschrijdt spreekt men van "PROM à terme"; indien de zwangerschapsduur <37 weken bedraagt, is er sprake van "P-PROM" (= "Preterm-Prelabour Rupture Of Membranes"). Het activeren of stimuleren van een reeds op gang gekomen arbeid heet "bijstimuleren", "augmentatie", of “optimalisatie”. Het uitrijpen van de onrijpe cervix ("priming" of "pre-inductie") en het direct opwekken van de arbeid ("inductie" in strict-technische zin) vallen intentioneel en epidemiologisch onder de noemer inductie. Dit wordt ook in de literatuur alsdusdanig gedefiniëerd: "The induction of labor is the intentional initiation of cervical ripening and uterine contractions for the purpose of accomplishing delivery prior to the onset of spontaneous parturition." (Solomon en D'Alton 1997) 2. Verantwoording van inductie Inductie vereist een voldoende expertise terzake en moet derhalve in een ziekenhuismilieu gebeuren. Een "medisch-geïndiceerde inductie" kan gebeuren om maternale redenen wanneer het wegens de ziektetoestand bij de moeder, al of niet door de zwangerschap veroorzaakt of verzwaard, aangewezen is de zwangerschap te beëindigen. Een inductie gebeurt om foetale redenen wanneer de toestand van de foetus dreigt te verslechteren bij het verder evolueren van de zwangerschap. Een "niet-medisch geïndiceerde inductie" kan gebeuren met het oog op zekere logistieke voordelen die zowel de medische opstelling als de schikkingen van de zwangere kunnen betreffen. Het is een aanvaarde methode voor het beëindigen van een zwangerschap à terme, als zij wordt uitgevoerd volgens de regels van de kunst na overleg en met de toestemming van de zwangere. Zij kan echter gepaard gaan met een licht verhoogde morbiditeit. Anderzijds betekent een niet-progressieve arbeid met eventueel noodzaak tot sectio niet per se dat de inductie foutief werd uitgevoerd. Een niet-medisch geïndiceerde inductie wordt door Solomon en D'Alton "electieve inductie" genoemd “The induction of labor is considered elective when it is undertaken for the purpose of convenience, and in the absence of any maternal or fetal condition that warrants delivery" (Solomon en D'Alton 1997). 27.5.1999
3
De beslissing tot inductie impliceert dat er geen medische of verloskundige contra-indicaties voor de aangewende methode bestaan. Men moet dus op de hoogte zijn van de algemene en obstetrische antecedenten van de zwangere en een algemeen en verloskundig onderzoek verricht hebben. Contra-indicaties voor niet-medisch geïndiceerde inductie zijn : (1) de wens van de vrouw of het paar dat er geen inductie zou gebeuren en (2) het ontbreken van de medische expertise of de infrastructuur vereist om de inductie veilig te laten verlopen. De erkenning van specialist in de gynaecologie en verloskunde impliceert per definitie deze expertise. Contra-indicaties voor zowel medisch als niet-medisch geïndiceerde inductie zijn deze voor een vaginale partus zoals placenta praevia, zwangerschap volgend op een cornuale zwangerschap, absolute bekkenvernauwing, dwarsligging en dergelijke. Relatieve contraindicaties zijn : een voorzienbaar onvermogen van de ongeborene om de stress van de arbeid te doorstaan, een litteken in de baarmoeder en dergelijke.
3. Inductie Methode. 1) Evaluatie van de cervix De rijpheid van de cervix moet geëvalueeerd en genoteerd worden, wat toelaat de geschikte methode (directe inductie of priming/pre-inductie) te kiezen. Hiertoe bepaalt men de Bishopscore (Bishop 1964; zie Tabel II) of een variante ervan. De score is niet parametrisch en niet alle elementen ervan zijn even gewichtig. Een schijnbaar goede ontsluitingsscore kan bedrieglijk zijn, bij een minder goed verstreken en stugge cervix. Ook moet de pariteit van de zwangere in acht worden genomen. Bij twijfel is pre-inductie te verkiezen. Bij het regelen van het stimulatiedebiet en bij het besluiten tot een secundaire sectio wegens niet of traag vorderende arbeid, moet ook rekening worden gehouden met het fysiologisch initieel trager verloop van de ontsluiting (beschreven als het J-vormig verloop van de arbeid). Een nietprogressieve arbeid met eventueel noodzaak tot secundaire sectio impliceert echter niet per definitie dat de inductie niet correct werd uitgevoerd.
Tabel II Bishopscore
Ontsluiting (cm) Cervix lengte (cm) Indaling (t.o.v Hodge III of spinae) Verweking van de cervix Positie van de cervix gegeven score totaal max: 13
0 3 -2 niet posterior 0
1-2 2 -1 matig centraal 1
3-4 5-6 1 verstreken 0 +1 zacht anterior 2
3
27.5.1999
4 2) Technische aspecten Er bestaan diverse valabele methoden en farmaca om de arbeid te induceren. Men zal er zich rekenschap van geven dat elke methode voor- en nadelen heeft, en dat er specifieke contraindicaties (vb: prostaglandine F2? bij astma patiënte) bestaan. Elke behandeling dient te gebeuren volgens de regels voor verantwoord gebruik. 2) a) Bij een rijpe cervix (Bishop score > 7) Bij een rijpe cervix kan een amniotomie volstaan (Booth and Kurdizak, 1970). Een goed ingedaald, aandrukkend voorliggend deel maakt de amniotomie veilig en het risico op navelstrengprolaps klein. In geval van poly-hydramnion kan eerst een transabdominale evacuerende punctie gebeuren om in een tweede tijd een conventionele amniotomie uit te voeren. Amniotomie wordt soms gevolgd door een transiënte bradycardie bij de foetus (Brotanek reflex). De Brotanek-reflex is op zichzelf niet onrustwekkend, maar een simultane bradycardie veroorzaakt bijvoorbeeld door de inductie van een epidurale analgesie kan een cumulatief effect hebben op de foetus. Er zal hiermede rekening worden gehouden bij het plannen van een epidurale analgesie en van de amniotomie. De amniotomie kan gecombineerd worden met de toediening van oxytocine of prostaglandines. De volgorde waarin beide acten gebeuren is optioneel. Na de amniotomie kan al dan niet onmiddellijk een oxytocicum worden gestart. Oxytocine wordt steeds intraveneus gegeven. Het geleidelijk opdrijven van de dosis ("titratie") tot een adequaat contractiepatroon bereikt wordt is de veiligste toedieningswijze. PGE2 is 5 tot 10 maal actiever op de baarmoederspier dan PGF2? . Prostaglandines kunnen intraveneus, oraal, retro-amniotisch, endocervicaal en vaginaal worden toegediend. Alle toedieningsroutes zijn effectief. De dosering echter verschilt naargelang de toedieningsroute en naargelang de gebruikte galenische vorm en het is niet mogelijk om prostaglandines endocervicaal te plaatsen bij een gedilateerde of verstreken baarmoederhals. Voor oxytocine wordt een begindosis van 1-4 mE/min aanbevolen. De dosis wordt dan om de 15 tot 30 minuten opgedreven tot er een goede uteriene activiteit wordt verkregen of tot een maximale dosis van 34 mE/min wordt bereikt. Door langere tijdsintervallen in acht te nemen verkleint men de kans op hyperstimulatie. Meestal is niet meer dan 12 mE/min vereist.(Steer et al 1985; Blakemore et al 1990; Lazor et al 1993; Irons et al 1993). Het toedienen van oxytocine in stootdosis om de 20-30 minuten is theoretisch logischer doch in de praktijk is het voordeel van een dergelijk regime t.o.v. de andere regimes marginaal (Keirse 1995). Prostaglandines kunnen zowel intraveneus, oraal, retro-amniotisch, endocervicaal als vaginaal worden toegediend. Bij vaginale toediening wordt om de 4 uur 1 mg PGE2 in de achterste fornix geplaatst en dit maximaal 3 keren. Intraveneus PGE2 kan worden gegeven met een startdosis van 0,2 µg/min. De dosis wordt dan verder opgedreven tot er een goede uteriene activiteit wordt verkregen of tot een dosis van 5 µg/min wordt bereikt. Zelden is meer dan 2,2 µg/min vereist. 27.5.1999
5 Een adequate arbeid betekent meestal een uteriene activiteit van l00 tot 150 Montevideoeenheden. Een aantal parturiënten vordert goed met minder uteriene activiteit, zodat de evolutie van het partogram richtinggevend is inzake de dosering van het gebruikte oxytocicum. Bij goede uteriene activiteit kan het oxytocicum weer worden afgebouwd. Elk oxytocicum kan uteriene hypertonie veroorzaken, soms met een weerslag op het foetale hartritme. Elke stimulatie van de baarmoeder vergt dan ook een goede klinische bewaking. Prostaglandines kunnen daarenboven gastrointestinale nevenwerkingen geven.
2) b) Bij een onrijpe cervix (Bishop score <4) Priming/pre-inductie van de cervix gebeurt met prostaglandines. Deze kunnen lokaal worden toegediend (vaginaal, endocervicaal, retroamniotisch) in gel of tabletten bij staande vliezen. Alvorens PG retroamniotisch te plaatsen dient de placenta lokalisatie te zijn gekend. Zijn de vliezen gebroken, dan kan de prostaglandine vaginaal of intraveneus worden toegediend. Priming/pre-inductie met prostaglandines kan aanleiding geven tot weeën, zelfs hypertonie. Hiervoor kan tocolyse of zelfs sectio noodzakelijk zijn. Priming/pre-inductie vergt daarom ook een goede klinische bewaking. Daar de gevoeligheid van persoon tot persoon verschilt, moet met een eerder lage dosis worden gestart. De dosis verschilt naargelang de galenische vorm en de toedieningsroute. Vaginaal PGE2 wordt meestal toegediend als gel in een 1mg dosis om de 4 tot 6 uren of als ovule in een éénmalige 3 mg dosis. De gebruikelijke endocervicale of retroamniotische dosis is 500µg. Bij intraveneuze toediening kan het hierbovenvermelde protocol worden gebruikt. Het gebruik van misoprostol is, in de context van inductie met levende vrucht, vooralsnog af te raden daar er nog onvoldoende gegevens beschikbaar zijn over de gepaste dosering en de veiligheid van het product voor de foetus (Hanssens 1998). Ook de veiligheid van het gebruik van de vaginale insert met 10 mg PGE2 polymeren moet nog worden bevestigd. Na de priming moet een voldoende tijdsinterval in acht genomen worden alvorens de cervicale rijpheidstoename te beoordelen. Bij onvoldoende effect kan men, in overleg met de patiënte en rekening houdend met alle verloskundige factoren, eventueel opnieuw primen of verdere acties tot een latere datum uitstellen. Voorwaarde is daarbij dat de vliezen intact gebleven zijn. 3) Bewaking van de foetus en van de parturiënte De inductie-procedure vereist permanente en afdoende controle van de foetale en maternale toestand. Infrastructuur, personeelsbezetting en bereikbaarheid van de gynaecoloog moeten een optimale veiligheid garanderen. Het is aan te raden dat in elke kraamkliniek staande orders bestaan die zullen worden toegepast in geval van complicaties (bvb. hypertonie,...). Tocolytica voor het afbreken van uterushypertonie moeten beschikbaar zijn. Het verloop van de arbeid, de ontsluiting van de cervix en de indaling van het voorliggende deel moeten met behulp van een partogram worden gevolgd. Het normale verloop van de arbeid is J-vormig. Het hartfrequentiepatroon moet in relatie tot de aanwezige 27.5.1999
6 baarmoedercontracties worden geïnterpreteerd. Bij priming of pre-inductie is het aan te raden om vóór het geven van de prostaglandines gedurende een 30-tal minuten het hartfrequentiepatroon van de foetus te volgen en om dit na het toedienen van de medicatie te herhalen. Er wordt gesteld dat, in de actieve fase van de arbeid, continue monitoring en regelmatige (om de 15 minuten één minuut lang) foetale hartauscultatie equivalent zijn. Een adequate klinische hartfrequentiecontrole om de 15 minuten betekent echter een enorme belasting voor het personeel, zodat continue foetale monitoring dikwijls de meest de realistische optie is. Tabel III Overzicht inductie methode 1) uitsluiten contra-indicaties 2) evaluatie van de cervix d.m.v. Bishop score 3) uitkiezen inductie techniek a) bij rijpe cervix : - amniotomie en/of - oxytocine of prostaglandines b) bij onrijpe cervix: - prostaglandines 4) evaluatie verloop van de arbeid 5) bewaking van de foetus en van de parturiënte
4) Bijzondere gevallen Littekenuterus is geen absolute contra-indicatie voor inductie of bijstimuleren/augmentatie/ optimalisatie, op voorwaarde 1) dat de indicatie voor de eerder verrichte sectio niet meer van toepassing is zoals bij bekkenvernauwing en 2) dat het een litteken van laag dwarse incisie in de baarmoeder betreft. RX pelvimetrie is niet van nut bij het bepalen of een vaginale partus na voorafgaande sectio kan worden overwogen (Thubisi et al 1993). Het verdient zeker de voorkeur om, behoudens dwingende medische redenen, alleen bij een rijpe cervix een inductie te overwegen. Bij inductie bij onrijpe baarmoederhals worden ook in geval van littekenuterus prostaglandines gebruikt (MacKenzie 1991; Schneider et al 1994; van Selm and Kanhai 1998). Monitoring is geboden en adequate voorzorgsmaatregelen met mogelijkheid tot dringende sectio in geval van baarmoederruptuur moeten getroffen worden. Bij PROM ("Prelabour Rupture Of Membranes") is er enerzijds het gevaar van intra-uteriene infectie en anderzijds de kans dat de inductie mislukt met sectio als gevolg. Men weet dat zonder interventie bij PROM à terme 69% van de vrouwen binnen de 24 uur bevallen en hooguit 5% nog steeds niet zijn bevallen na 72 uur. Inductie kan prompt gebeuren of kan worden uitgesteld. Voor wat deze toepassing betreft, zijn oxytocine en prostaglandines even doeltreffend (Carbonne et al 1996; Hannah et al 1996; Hannah en Tan 1998a, 1998b, 1998c, 1998d). In geval van PROM is het vooral belangrijk infecties te mijden. Het aantal vaginale onderzoeken en de duur van de actieve fase van de arbeid zijn wat dit betreft de belangrijkste voorspellende factoren. Er zal geen vaginaal onderzoek gebeuren zolang geen inductie is gepland. Een speculum onderzoek kan inmiddels gebeuren om de kleur van het vruchtwater en een uitgezakte navelstreng vast te stellen. 27.5.1999
7 Mors in utero. Na foetale sterfte kan het meerdere weken duren alvorens de arbeid spontaan op gang komt. Het tijdstip van de interventie zal worden beslist op basis van de emotionele en psychologische toestand, respectievelijk de vraag van de moeder. Na uitsluiting van abruptio is het risico op stollingsstoornissen bij de moeder uiterst klein. Bij mors in utero moet geen rekening gehouden worden met het foetale risico t.g.v. hypertonie zodat ook farmaca die bij een levende foetus niet kunnen worden aangewend, hier kunnen worden toegepast. A terme kunnen dezelfde methoden met oxytocine of prostaglandines gebruikt worden als voor de inductie bij een levend kind. Preterme en bij onrijpe cervix worden echter betere resultaten bekomen met minder nevenwerkingen bij gebruik van PG-analogen (Kanhai en Keirse 1986; Kanhai en Keirse 1989; Bugalho et al 1994). Deze zijn in België echter niet als dusdanig geregistreerd. Sulprostone, een PGE2 analoog wordt intraveneus gegeven in een dosis van 1 ? g/min. Misoprostol, een PGE1 analoog, wordt vaginaal gegeven in een dosis die verschilt naargelang de zwangerschapsduur: 400 µg in het eerste trimester van de zwangerschap en 25 µg à terme maximaal x4 in 24 uur. 4. Conclusies l. Inductie moet weloverwogen beslist worden en alle ter zake doende verloskundige en eventueel medische factoren moeten in rekening worden gebracht. Electieve inductie vereist dat de zwangere zeker à terme is. De parturiënte of het paar moet uiteraard voorgelicht zijn en instemmen met de procedure. 2. In functie van de rijpheid van de cervix wordt geopteerd voor onmiddellijke inductie of preinductie/priming van de cervix. 3. Oxytocica zijn potente farmaca die volgens de regels moeten toegediend worden. Tocolytica voor het afbreken van uterushypertonie moeten binnen handbereik zijn. Bij een rijpe cervix kan een amniotomie vaak volstaan. De amniotomie kan gecombineerd worden met de toediening van een oxytocica (oxytocine of prostaglandines). De volgorde waarin de beide handelingen gebeuren is optioneel. Na amniotomie kan al dan niet onmiddellijk een oxytocicum worden gestart. Het gebruik van opstijgende doses ("titratie") tot een adequaat contractiepatroon wordt verkregen is de veiligste toedieningswijze. Pre-inductie/priming van de cervix gebeurt met prostaglandines. Deze kunnen zowel lokaal (intracervicaal, intravaginaal, retro-amniotisch) als intraveneus worden toegediend. De dosis moet worden aangepast aan de galenische vorm en de route van toediening. 4. Zowel pre-inductie/priming als inductie vereisen een effectieve bewaking van de foetale hartfrequentie, van het verwekte contractiepatroon en van de maternale toestand, in een klinisch milieu met voldoende bestaffing. 5. In bijzondere gevallen (PROM, littekenuterus,...) moeten ook de assistenten en de vroedvrouwen van deze toestand op de hoogte zijn en de aangepaste bewaking uitvoeren. Het verdient aanbeveling deze situatie en de gegeven richtlijnen onaanvechtbaar te documenteren. 27.5.1999
8 Referenties: Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24:266-268. Blakemore KJ, Qin NG, Petrie RH, Paine LL. A prospective comparison of hourly and quarterhourly oxytocin dose increase intervals for the induction of labor at term. Obstet Gynecol 1990;75:757-761. Booth JH, Kurdizak VB. Elective induction of labour: a controlled study. Can Med Assoc J 1970;103:245-248. Bugalho A, Bique C, Machungo F, Faaundes A. Induction of labor with intravaginal misoprostol in intrauterine fetal death. Am J Obstet Gynecol 1994;171:538-541. Carbonne B, Goffinet F, Cabrol D. Prostaglandin E2 par voie vaginale dans les ruptures prématurées des membranes à terme avec col défavorable. Meta-analyse. J Gynecol Obstet Biol Reprod, Paris 1996;25:783-791. Dawood MY. Evolving concepts of oxytocin for induction of labor. Am J Perinatol 1989;6:167172. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA, Hodnett ED, Myhr TL, Wang EEL, Weston JA, Willan AR, for the TERMPROM study group. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. N Engl J Med 1996;334:1005-1010. Hanssens M. Misoprostol voor inleiding van de baring bij vitale zwangerschappen. In: Helmerhorst FM, Kanhai HHH. Prostaglandines in de verloskunde en gynaecologie. Een Update. Boerhaave Commissie Postacademisch Onderwijs 1998; pp127-137. Irons DW, Thornton S, Davison JM, Baylis PH. Oxytocin infusion regimens: time for standardisation? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:786-787. Kanhai HHH, Keirse MJNC. Beeindigen van de zwangerschap na foetale sterfte ante partum. In: Keirse MJNC, Prostaglandines in de verloskunde en gynaecologie. Excerpta Medica, Amsterdam 1986; pp 100-118. Kanhai HHH, Keirse MJNC. Induction of labour after fetal death: a randomized controlled trial of two prostaglandin regimens. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:1400-1404. Keirse MJNC Clinical use of eicosanoids for cervical ripening before induction of labor. In Mitchell MD, Eicosanoids in Repruduction, CRCPress Boca Raton, Ann Arbor and Boston 1990, pp223-247. Keirse MJNC. Pulsatile oxytocin for induction of labour. In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (Eds). Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Collaboration, Oxford; Update Software; 1995, Disk 2 27.5.1999
9 Lazor LZ, Phipson EH, Ingardia CJ, Kobetitsch ES, curry SL. A randomized comparison of 15 and 40 minute dosing protocols for labor augmentation and induction. Obstet Gynecol 1993;82:1009-10012. MacKenzie IZ. Prostaglandin induction and the scarred uterus. In : Keirse MJNC and Elder MG, Induction of labour: special issues. Excerpta Medica, Amsterdam 1991; pp29-39. MacKenzie IZ. Cervical priming and labour induction: rationales for the use of natural prostaglandins and their analogues. In: Helmerhorst FM, Kanhai HHH. Prostaglandines in de verloskunde en gynaecologie. Een Update. Boerhaave Commissie Postacademisch Onderwijs 1998; pp81-91. Schneider KT, Luftner D, Rath W, Thurmayr GR. Prostaglandin-Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio caesarea. Zentralbl Gynakol 1994;116:461-467 Solomon JE, D'Alton ME. Induction of labor. In: Creasy RK, Management of labor and delivery. Blackwell Science, London/Edinburg 1997 pp. 293-315. Thiery M, Amy JJ. Induction of labour with prostaglandins. In: Karim SMM, Prostaglandins and Reproduction. MTP, Lancaster 1975; pp149-228. Thubisi M, Ebrahim A, Moodley J, Shweni PM. Vaginal delivery after previous caesarean section: is x-ray pelvimetry necessary? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:421-424. Van Selm GM, Kanhai HHH. Inleiding van de baring door middel van sulproston bij littekenuterus of ernstige pre-eclampsie. In: Helmerhorst FM, Kanhai HHH. Prostaglandines in de verloskunde en gynaecologie. Een Update. Boerhaave Commissie Postacademisch Onderwijs 1998; pp105-116.
27.5.1999
