Congresdag Urobel Zaterdag 13 september 2003

Programma •

Prostaatkanker:

pillen, stralen of snijden ? De chirurg of de robot ?

• •

09.00 – 09.10 09.10 – 09.40

•

09.40 – 10.10

Prostaatkanker: pillen, stralen of snijden? De chirurg of de robot?

•

10.10 – 10.30

• •

11.00 – 11.40

Zo doe ik het? Hoe doe jij het?

•

11.40 – 12.00

•

12.00 – 12.30

Inleiding Anatomie en diagnosestelling Dr. B. Rappe (ASZ Aalst) Behandeling door middel van medicatie, externe radiotherapie of brachytherapie Dr.J. Braeckman (AZ VUB Jette) Voorbereiding op de operatie, klaarmaken operatiezaal. Ann Schoonacker (OLV Aalst) Chirurgische behandeling: open prostatectomie, laparoscopisch en met behulp van de robot. Dr. A. Mottrie (OLV Aalst) En wat na de operatie ? Günther Van Belle (OLV Aalst) Prostaatkanker: ik heb nog een vraag. (Paneldiscussie)

Congresdag Urobel Zaterdag 13 september 2003

Wat is de prostaat ?

PROSTAATKANKER

• Voorstanderklier

Anatomie, Fysiologie en diagnose

• Heb ik een prostaat, dokter ?

Dr. B. Rappe, Urologie, ASZ Aalst

1

FUNCTIE PROSTAAT • Voornamelijk vruchtbaarheid, en niet seksualiteit • Sperma pomp

Wat gebeurt er bij het klaarkomen ?

• Vervoer van zaadcellen – Prostaatvocht houdt zaadcellen in leven – Fixatie van sperma aan baarmoederhals (psa)

ADRENALINE EFFECT • Trigger van prostaatcontractie • Prostaathypertonie/ prostatodynie – Stress – Koffie – Cola, e.a.

Evolutie van de prostaat • Groei vanaf de puberteit • Hormoon afhankelijk : testosterone vs. dehydrotestosterone

• Geen prostaatgroei bij : – Kastraten – 5-alfa-reductase deficiëntie

2

EPIDEMIOLOGIE Prevalentie van prostaathypertrofie in functie van de leeftijd

• BPH meest frequent pathologie bij mannen • Bij 30% van 50-jarigen • Daarna exponentieel oplopend – 40% op 55 jr. – 50 % op 60 jr. – 70 % op 70 jr. – Enz. – 100% op 100 jr.

PROSTAATKANKER

PROSTAAT-KLACHTEN • Urinestraal minder krachtig, nadruppelen • Hesitatie • Kleine hoeveelheden, mictie in verschillende tijden • Nycturie • Residu gevoel • Urgentie

Age-adjusted incidence and mortality rates in the UK and the USA

Year

USA

Yorkshire (England)

35 30 25 20 15 10 5 0

1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

Mortality rate per 100,000 males

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

Incidence rate per 100,000 males

England and Wales

Year Oliver et al 2000

Vlaanderen 1997-1999

• • • • •

11.227 nieuwe gevallen Incidentie : 128 per 100.000 mannen Gemiddelde leeftijd bij diagnose : 71 jaar Zeldzaam onder de 40 jaar Kans om de ziekte te ontwikkelen voor 75 jaar is 8,5%

Age-adjusted mortality rates by country between 1992 and 1995 Norway Switzerland Portugal Sweden Denmark New Zealand Australia The Netherlands Ireland Finland USA Austria UK Germany Canada France Spain Israel Italy Mexico Greece Russian Federation Japan

0

5 10 15 20 Mortality rate per 100,000 males

25 Landis et al 1998

3

Diagnose BPH vs PROSTAATKANKER • Rectaal toucher • Transrectale echografie • PSA

Diagnosis: transrectal ultrasound (TRUS)

http://www.uronet.org/visual/jan96/image6.jpg

PSA production and action Epithelial cell Nucleus

PSA as a predictor of developing clinical prostate cancer No. men

Testosterone

T

PSA (neutral serine protease)

5α -R

DH

PSA secreted into gland lumen and blood stream

New cases of prostate cancer within 3 years Men who did not develop prostate cancer

Translation Transcription

mRNA

T, testosterone DHT, dihydrotestosterone 5α -R, 5α -reductase

0.05 0.1 0.2

0.5 1

2

5

10

20

50 100 200 500

Serum PSA (multiples of median) http://www.uronet.org/visual/mar97/image4.gif

Parkes et al 1995

4

PSA measurements

PSA as a predictor of progression

Measurement

% fall after 3 months

% patients 100 not 90 progressing 80 70

<50 50-70 70-80 80-90 90-100

Limit of normal value

PSA level (ng/mL)

4

Rate of change of PSA (ng/mL per year)

0.75

40 30

Free/total PSA ratio (%)

20

20 10

PSA density (ng/mL/cm )

60 50

0.15

3

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Benson & Olsson et al 1994 Chamberlain et al 1997 Mettlin et al 1999 Smith & Catalona 1994

Time (weeks) Blackledge & Lowery1994

PROSTAATKANKER Andere diagnostische middelen • • • •

Hoe en Waar ontstaat prostaatkanker ?

CT-scan Isotopen Transrectale NMR ? NMR ?

Anatomy of the prostate gland

Relationship of the prostate to the urogenital tract

Bladder Urethra Penis

Testis

Seminal vesicle Ejaculatory duct Prostate

CZ

Central zone

PZ

Peripheral zone

PPS

Pre-prostatic sphincter

U

Urethra

V

Verumontanum

ED

Ejaculatory duct

VAS

Vas deferens

SV

Seminal vesicles

B

Bladder

B

VAS

SV

SV

PPS

CZ

U

ED

VAS

CZ ED

V PZ

PZ

5

Oorzakelijke factoren

Prostate cancer is hormone-dependent Testosterone

Roken ? Alcohol ? Voeding ? Milieu ? Seksuele activiteit ?

Hypothalamus

Pituitary

LH

LHRH

en og str Oe

• • • • •

Testes

Prostate

Prolactin AC TH Adrenal

Cortisol

Adrenal androgens

LHRH, luteinising hormone -releasing hormone LH, luteinising hormone ACTH, adrenocorticotrophin

Clinical staging (1) Whitmore-Jewett

TNM 1997 Tumour found by chance in <5% of excised tissue

Classificatie van prostaat tumoren

A1

T1a

A2

T1b

Tumour found by chance in >5% of excised tissue

Tumour confirmed by needle biopsy (high PSA) T1c Tx = local tumour cannot be evaluated T0 = no local tumour detectable

Clinical staging (3)


Extracapsular extension C1

T3a

C2

T3a

B1 Tumour involves one lobe T2a B2 Tumour invades seminal vesicles T3b Tumour involves both lobes B3

T2b T4

Tumour is attached or has invaded adjacent structures other than the seminal vesicles

6

Histological grading:


D1-D1.5

D2-D2.5

N+ M+

D3 refractory to hormonal therapy D3S hormone sensitive

Nx = loco-regional lymph nodes cannot be evaluated N0 = no lymph node involvement N1-N3 = regional lymph metastasis

Gleason system Gleason grade 1

2

3

4

5

N1 = solitary <2 cm N2 = solitary >2 cm and <5 cm N3 = >5 cm Mx = no metastasis can be evaluated M0 = no distant metastasis M1 = distant metastasis present a = lymph nodes other than regional nodes b = skeletal c = other sites

No TNM equivalent

D3I hormone insensitive

Kirby 1999

Cost of prostate cancer treatments for localised prostate cancer

Financiële implicaties van prostaatkanker behandeling

Procedure

Unit cost (US$)

Total cost of treatment (US$)

Radical prostatectomy

12,000

514,080,000

Radiotherapy

15,000

714,000,000

Follow-up visits

75

53,550,000

DRE

25

5,950,000

PSA

75

17,850,000

Total

Cost of prostate cancer treatment per patient by stage Stage Local Regional Distant Unknown All cases

Average cost (US$) Initial care Continuing care 7143 7662 6001 4720 6862

97 222 583 319 199

1,305,430,000

Screening naar prostaatkanker : JA of NEEN ?

Taplin et al 1995

7

Costs of screening asymptomatic men Country

Average direct cost per man

Canada Australia

US$121 A$44

“Gevorderde prostaatkanker is ongeneesbaar. PSA kan helpen prostaatkanker op te sporen in een vroegtijdig stadium, wat een genezende behandeling door radicale prostatectomie mogelijk maakt. Gezien beginnende prostaatkanker asymptomatisch is, zouden alle mannen vanaf 50 jaar regelmatig een PSA test moeten ondergaan.”

Krahn et al 1999 Perkins et al 1998

“PSA is een niet specifieke test, en de meeste mannen met lichte PSA stijging zullen geen prostaatkanker hebben. Prostaatkanker behandeld door radicale chirurgie heeft een goede prognose, doch enig voordeel van zulke zware behandeling zal slechts merkbaar worden na ettelijke jaren…

CAVE PSA - terrorisme

… Invasieve behandeling met belangrijke nevenwerkingen is onnodig voor vele patiënten, gezien deze allicht zullen sterven van andere aandoeningen dan van hun prostaatkanker. Er is geen enkel bewijs dat PSA bepalingen levensreddend zijn. Screening moet dan ook ten stelligste worden afgeraden.”

Behandeling door middel van medicatie, externe radiotherapie of brachytherapie Dr.J. Braeckman (AZ VUB Jette )

8

Vroeger: castratie of nog even wachten

Vroegdiagnose Vroeger • Rectaal toucher ? • TURP

Dreigende Symptomen

Hormonale therapie • Distilbene (DES) è cv toxiciteit • Cyproterone -acetaat (Androcur Androcur)) è thrombo thrombo--embolie • Estradurine è effici efficië ë ntie • Estramustine (Estracyt Estracyt)) è GI toxiciteit, 2e lijn • Castratie

Heelkundige Castratie Bilaterale orchi orchië ë ctomie of “ Ontmanning Ontmanning”” • • • • • • • •

Verlies libido en erectie Psychologisch effect - depressie Toename lichaamsgewicht Afname spiermassa Warmteopwellingen Botontkalking Anemie Verminderde levenskwaliteit

9

P R E V E N T I E

“Natural History History”” van het Prostaatcarcinoom

PSA

Nieuwe Behandelingen

Prostaatkanker

Chemotherapie

stadium TNM Gleason PSA

Receptorblokkers Vaccinatie Gen therapie

Heelkunde Radiotherapie

"organ confined"

"locally advanced"

gegeneraliseerd

Hormonotherapie

10

Radicale prostatectomie versus radiotherapie ? Keuze van de geï ge ïnformeerde patië patië nt

Afwegen voor delen delen… …

tumor weg

minder invasief

PSA 0

kritieke snijrand

pathologie heelkunde

stralen

Oplossingen Voor Complicaties

… en nadelen

bloedverlies

controle ?

incontinentie

radiocystitis

erectieverlies

radiorectitis

Heelkunde

Stralen

Radiotherapie Extern • Conventioneel • Conformal • Novalis Interstitiëel • Brachytherapie

11

Locoregionale klieren ? CONVENTIONEEL CONFORMEEL

Klinisch CT NMR SPECT PET Scan

Voorspellen N CONVENTIONEEL

• T stadium • Gleason • PSA

CONFORMEEL NOVALIS

• Probabiliteit invasie – kapsel – zaadblaasjes – lymfeklieren

Novalis

Brachytherapie

Nauwkeurige computergestuurde lokalisering prostaat 1. Infraroodmarkers 2. CT botstructuren 3. Prostaatmarkers TRUS Au implant

12

Brachytherapie

Brachytherapie • • • • • • •

T1- 2a T1< 60 cc < of = Gleason 6 < of = 3/6 biopten PSA < of = 10 Geen LUTS Resultaten ?

Lokaal Gevorderd

Lokaal gevorderd • T3 T3--4, N0, M0 • Heelkunde ? risk snijrand > 50 % • Radiotherapie • Hormonotherapie • Combinatietherapie (EORTC Bolla Bolla))

• “ Early hormonal therapy”” ? therapy • Voor pati patië ë nten met slechte prognostische factoren – – – –

Symptomen Gleason PSA Jonge leeftijd

Oude hormonale therapie blijft … …in een nieuw kleedje • Medicamenteus • Indicaties uitgebreid • Andere schema’ schema’s – Intermittent ?

• Andere timing • Andere bijwerkingen ! • Voorkeur en inspraak geïïnformeerde ge patië pati ë nt !

13

Botmetastasen • Absolute indicatie voor hormonale behandeling • Heelkundige castratie gebeurt minder en minder

LHRH Analogen • Reversiebele (?) chemische castratie • Initi Initië ële TT- piek = “Flare Flare--up up”” – Opladen met AA

• Zelfde bijwerkingen castratie …psychisch beter aanvaard • Warmteopwellingen • Duurder

De LHRH Antagonisten • • • • •

Abarelix x 1/md Snellere castratie Geen flare flare-- up Reversiebel Spaart FSH, kan belangrijk zijn voor vermijden van hormoonresistentie

Anti--Androgenen Anti In combinatie • “flare up up”” • “MAB MAB”” : zo dadelijk In monotherapie Bij botM + castratie beter behalve Casodex 150mg Centraal/perifeer Centraal/ perifeer

Anti--Androgenen Anti

Levenskwaliteit !

Perifere AA houden testosterone op peil Behoud spiermassa Behoud libido Erectie Geen osteoporose (?) Flutamide en bicalutamide Gynecomastie--pijn Gynecomastie

14

Hormoonpreparaten in €/jaar • • • • • • • • •

Decapeptyl Lucrin Zoladex Androcur Casodex 50 Casodex 150 Eulexin:: Eulexin Flutamide EG Estracyt

1470 1465 1725 1720

Witte producten ? 1860

? 1300 890 940

5 alfa reductasereductase- inhibitoren (Proscar ®) • Hormonotherapie gezien AA werking • PSA daalt h 50 % • Tot heden geen effect in klinisch PCA • Preventie ?

5 alfa reductase inhibitoren

Combinaties: MAB Enkele studies maken melding van een langere (3(3- 8 %) overleving, de meeste tonen geen verschil Gecombineerde toxiciteit

Gelocaliseerd Prostaatcarcinoom Neoadjuvante hormonale therapie: LHRHa vóór de chirurgie

Lymfeklieruitzaaiingen = gevorderde ziekte, risico complicaties…. best therapie

⇒ Beduidend minder positieve snijranden ⇒ PSA en klinisch herval ? Overleving ?

15

Intermittente Therapie ? • Onderbreken volgens PSA evolutie (nadir)

Zometa Patiënten onder chronische hormonotherapie verliezen per jaar 7 – 10 % “Bone “Bone Mineral Density Density”” 5 – 35 % osteoporotische osteoporotischefracturen fracturen ⇒ Zesmaandelijks infuus 4 mg

• Risico symptomen ? • Overleving ?

“High Risk patients patients”” = maandelijks

• Goedkoper

Pijnlijke botmetastasen = om de 3 weken

• Bijwerkingen ⇓

Nog Plaats Voor Orchië Orchi ë ctomie ? • Oudere” Oudere” pati patië ë nten met metastasen

Cave nierinsufficiëntie, hypercalcemie

Bilaterale orchiëctomie Patiënt informeren onomkeerbaarheid

• Psychische aanvaarding

• Na bvb 1 jaar LHRH

Behandeling prostaatkanker • Tumorkenmerken N • Beschikbare behandelingen N • Pati Patië ë nt

16

De radicale prostatectomie

De radicale prostatectomie 13 september 2003

• Open ‘ klassieke ‘ chirurgie • Laparoscopische chirurgie • Robot - geassisteerde laparoscopische chirurgie

Ann Schoonacker

Positionering

Anesthesie EKG Bloeddruk Saturatie Perifeer infuus Epidurale catheter Intubatie Capnografie Centraal infuus Arteriële catheter

open laparoscopisch ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü üü ü ü

robot ü ü ü ü ü üü ü

ü

Zaalopstelling : open prostatectomie

open

laparoscopisch

robot

ruglig

ruglig

ruglig

armen naast lichaam

armen naast lichaam benen gespreid

armen naast lichaam

trendelenburg

benen gespreid EN naar beneden gekanteld trendelenburg

Zaalopstelling : laparoscopische prostatectomie

17

Zaalopstelling : robot prostatectomie

Instrumentarium laparoscopische prostatectomie

Instrumentarium open radicale prostatectomie

Draad • • •

Vicryl rol 1 Vicryl rol 2-0 Vicryl 3-0

x2 x2 x3

• • •

Vicryl 2-0 x3 Vicryl rapide 4-0 x 1 Monocryl 5-0 x2

• • •

PDS 2-0 x6 Rechte naald x2 Vicryl sutupak 1 x 2

Instrumentarium robot prostatectomie

“buikjes”

• •

Draad Vicryl 1 Vicryl 2-0

• •

Vicryl 2-0 sh x 2 Rechte naald x 1

x1 x2

peroperatief

Draad • • •

Vicryl 1 x1 Vicryl 2-0 x2 Monocryl 2-0 x 2

•

Rechte naald

x3

18

Bedenkingen Open prostatectomie

routine ingreep goedkoop

Laparoscopische prostatectomie

beter zicht kleine incisies

Robot prostatectomie

soms slecht zicht meer bloedverlies anastomose maken moeilijker duurt langer

chirurg heeft 3 D zicht omslachtiger polsgewricht in instrumenten

prijskaartje

Chirurgische behandeling: open prostatectomie, laparoscopisch en met behulp van de robot. Dr. A. Mottrie (OLV Aalst)

Prostaatkanker

Prostaatcarcinoom

Era van PSA ca 20 j. > genezing mogelijk in orgaanbegrensde tumoren open radicale prostatectomie = gouden standaard

Radicale Prostatectomie

Prostaatkanker

met excellente oncologische resultaten

“Radicale” prostatectomie

• Open retropubische weg • Open perineale weg • Laparoscopie • Robotgeassisteerde laparoscopie

19

“Radicale” prostatectomie

Ascenderende radicale prostatectomie vlg. Walsh



Afbinden en doornemen puboprostatische

Omteugelen en transsectie urethra

ligamenten en plexus

Ascenderende radicale prostatectomie vlg. Walsh Doornemen fascia van Denonvilliers en

Ascenderende radicale prostatectomie vlg. Walsh Doornemen blaashals

prostatische peilers

20

Ascenderende radicale prostatectomie vlg. Walsh Prostatectomie

Descenderende radicale prostatectomie Eerst blaashals en zaadblaasjes, apex en urethra als laatste

Ascenderende radicale prostatectomie vlg. Walsh Blaashalsmodulatie en anastomose

Radicale Prostatectomie Era van PSA ca 20 j. > genezing mogelijk in orgaanbegrensde tumoren open radicale prostatectomie = gouden standaard met excellente oncologische resultaten

Maar :

Radicale Prostatectomie Maar : Soms bloedige operatie

Radicale Prostatectomie Maar: Probleem van incontinentie : - vroege - late

21

Radicale Prostatectomie Maar :

Probleem van erectiele dysfunctie

Radicale Prostatectomie - fysisch impact op patient aanvaardbaar - psychologisch impact belangrijk aanval op het “man-zijn” - (tijdelijke) incontinentie - erectiele dysfunctie

Laparoscopie Minimaal invasieve behandeling

Geschiedenis van de laparoscopie

Zoektocht naar meer minimaal-invasieve behandeling

‘90 Schüssler : pelvis che lymphadenectomie

•

Verwarmen (hyperthermia)

•

Bevriezen (cryotherapy)

•

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)

•

Externe radiotherapie

•

Brachytherapie

•

Laparoscopische radicale prostatectomie

Clayman : nephrectomie - extraperitoneale extraperitoneale organen organen -- geen geen gemakkelijke gemakkelijke ingrepen ingrepen (bv. (bv. CCE) CCE) leerkurve leerkurve adekwate adekwate training training

number of abstracts for AUA pro year 100 80 60 40 20 0

<'90 90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

moeilijk moeilijk om om laparoscopie laparoscopie aanvaard aanvaard te te krijgen krijgen

Laparoscopie

Laparoscopie

Minimaal invasieve behandeling

Minimaal invasieve behandeling

has taken

Will take over a lot of operative indications in urology

Laparoscopy

Doel : - Zelfde oncologische resultaten -

Minder traumatisch : -

postop. morbiditeit vroege continentie kort catheterverblijf erectiele functie

22

Laparoscopische radicale prostatectomie 1992 : 1e laparoscopische prostatectomie 1998 : Montsouris (Parijs) 2002 : AUA-congres : moeilijke procedure & gering

LAPAROSCOPIE in urologie MAAR : nadelen : 1. Verlies van 3-dimensioneel zicht 2. Verlies van bewegingsvrijheid 3. Gebrek aan ervaring in de laparoscopie : weinig “gemakkelijke” indicaties!

benefiet voor de patient

LAPAROSCOPIE

Robotica

toekomst ?

Laparosc. radicale prostatectomie Robotgeassisteerde chirurgie ??

LAPAROSCOPIE

Robotica

toekomst ?

Laparosc. radicale prostatectomie Robot-geassisteerde laparosc. radicale prostatectomie :

Robotica in urologie? vnl. in reconstructieve chirurgie & meticuleuze

exeresis : o.a. radical prostatectomie : - nerve-sparing - anastomosis

Doel : - zelfde excellente oncologische resultaten - minder invasief & betere resultaten qua : - vroege continentie - potentie (zenuwsparende techniek) - korte duur verblijfsonde (betere anastomose) - klassieke voordelen van de laparoscopie

23

Robotica

Robotica

Laparosc. radicale prostatectomie


Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy :


Potentiele voordelen :


-

-

-

video-laparoscopie 3-dimensioneel zicht geen counter-intuitieve bewegingen Endowrist-instrumenten

-


Robotica

Robotgeassist. rad. prostatectomie


Resultaten


Persoonlijke ervaring : 24 patienten


- 1 conversie

-

- operatieduur : 150-300 min.

-


- korte leerkurve - bloedverlies : 50-400 ml. - positieve snijranden : 2 pt (pT3b-G3) - 20 pt. kontinent in 4 weken - erectiele functie (4 op 8, waarvan 2 met Levitra)?



Resultaten

Vattikuti resultaten

Vattikuti urology Institute, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan

"It's as if you are diving into the patient and you have these very tiny and precise instruments that allow you to manipulate tissue with great precision.“

Comparatieve analyse : Lepor

Montsouris

VUI

Operatieduur Bloedverlies Complicaties Hosp duur Katheter Pos. randen

150 min 290 ml 8% 6.8 days 7 days 18 %

165 min 150 ml 4% 1 day 6 days 6%

(ORP)

120 min 818 ml 7% 2.1 days 10 days 20 %

(LRP)

(RAP)

Vattikuti urology Institute, Henry Ford Hospital, Detroit , Michigan

24

Robotica

Robotica



Kontinentie: 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3 mo

VUI Walsh 2000

Walsh 1983-1998

6 mo

9 mo

VUI = Vattikuti urology Institute, Henry Ford Hospital, Detroit , Michigan

Robotica

Robotica



Potentie : zenuwsparende techniek

Zenuwsparend :

- zeer “on-oncologisch ” - video-vergroting - 3-dimensioneel zicht - endo-wrist instrumentatie

Robotica

Robotica



Zenuwsparend :

25

Robotica

Robotica



Zenuwsparend : postoperatieve sexuele activiteit

“Waterdichte” anastomose : vroeg verwijderen verblijfsonde

(VUI-resultaten)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 mo

> 60 y. < 60 y.

3 mo

-

diep in kleine bekken

-

onder zicht > laparoscopie

-

maneuvreren > endowrist

6 mo

Robotica Laparosc. radicale prostatectomie

Robot-assisted radical prostatectomy Besluit - te vroeg voor conclusies : langere follow-up ndzk. - enkel 1 centrum met resultaten : other results to follow Maar : - wsch. op zijn minst zo oncologisch als open - wsch. minder traumatisch : - minimaal invasief - kontinentie ratio uitstekend - potentie rat io veelbelovend - anastomose technisch gemakkelijker & beter : vroegtijdig verwijderen verblijfsonde mogelijk

Robot-assisted radical prostatectomy

Robot-assisted radical prostatectomy

Besluit

Besluit

Nadelen :

“It’s like driving a limousine instead of a

- prijskaartje - tijdsintensief - geen tactiele back-up

compact car. With both, you can do the same distance, but with a limousine, it’s easier, safer

- afhankelijk van techniek - afhankelijk van anderen : teamwerk !!

& more comfortable”

26

Robotics Adequate training ????

En wat na de operatie ? Van Belle Gunther Hoofdverpleegkundige urologie O.L.V. ziekenhuis Aalst

Vroeger… Er was eens …

Vandaag …

Ooit komt er …

Open radicale prostatectomie

Laparoscopische prostatectomie (robot assistentie)

Pré--operatief : Pré -Darmvoorbereiding -Onderzoeken -Algemeen

27

Open radicale prostatectomi e

Laparoscopische prostatectomie (robot assistentie)

Pré- operatief

Post--operatief Post operatief:: -Vochtbeleid -Medicatie: pijnmedicatie-specifieke medicatie -Wondzorg

Darmvoorbereiding

-Katheterzorg -Mobilisatie -BBSO

Darmvoorbereiding • Dag - 2 Prepacol® thuis • Dag - 1 Klean prep® -Microsonde -Drinken Nadien geen vaste voeding meer Nuchter vanf 24u

• Dag –1 Prepacol® Normaal eten en drinken Nuchter vanaf 24u

Onderzoeken • Labo: complet, ionogram, stolling 2 E Packed Cells

Pré- operatief Onderzoeken

Onderzoeken • Labo: complet, ionogram, stolling 2 E Packed Cells • RX-Thorax: face en profiel

28

Onderzoeken • Labo: complet, ionogram, stolling 2 E Packed Cells • RX-Thorax: face en profiel • E.K.G.

Onderzoeken • Labo: complet, ionogram, stolling 2 E Packed Cells • RX-Thorax: face en profiel • E.K.G. • Aanvullende onderzoeken …

Algemeen

Pré- operatief

• Medicatievoorschrift: T.E.D. ® kousen – Dale®

Algemeen

Algemeen • Medicatievoorschrift: T.E.D. ® kousen – Dale® • Clexane® 0,4 cc S.C.

Algemeen • Medicatievoorschrift: T.E.D. ® kousen – Dale® • Clexane® 0,4 cc SC • Scheren van tepellijn tot halverwege de dij

29

Algemeen

Algemeen

• Medicatievoorschrift: T.E.D. ® kousen – Dale® • Clexane® 0,4 cc SC • Scheren van tepellijn tot halverwege de dij • Pré-medicatie: Cfr. Anesthesiefiche

• Medicatievoorschrift: T.E.D. ® kousen – Dale® • Clexane® 0,4 cc SC • Scheren van tepellijn tot halverwege de dij • Pre-medicatie: Cfr. Anesthesiefiche • Operatiebed

Algemeen • Medicatievoorschrift: T.E.D. ® kousen – Dale® • Clexane® 0,4 cc SC • Scheren van tepellijn tot halverwege de dij • Pre-medicatie: Cfr. Anesthesiefiche • Operatiebed • Aanvraag voor fysiotherapie

Post- operatief Vochtbeleid

Vochtbeleid • Dag 1 ½ L Glucion® 10% 8u – 8u 1 L Vitrimix ® 8u – 20u \ 20u – 8u Pat. is nuchter

• Dag 1 1 L Glucion® 10% 8u – 20u 1 L Glucose® 5% 20u – 8u Pat. mag drinken

Vochtbeleid • Dag 2

• Dag 2

½ L Glucion® 10% 8u – 8u 1 L Vitrimix ® 8u – 20u \ 20u – 8u Pat. mag drinken

1 L Glucose® 5% 8u – 8u Pat. mag drinken 8u: LV graad 1 verder normale voeding

30

Vochtbeleid • Dag 3 ½ L Glucion® 10% 8u – 8u 1 L Vitrimix ® 8u – 8u Pat. mag drinken 8u: LV graad 1 verder normale voeding

Vochtbeleid

• Dag 3

• Dag 4

Perifeer infuus #

Centrale katheter #

Pijnmedicatie

Pijnmedicatie

ORP LRP N=15 N=15 Gemidd. lt: 61 j. (47-73) Gemidd. lt: 59,8j. (52Gemidd. od: 14 d. (10-25) 72) Ontslag: 1/15 met SPC Gemidd. od: 8,8 d. (812) Ontslag: 1/15 met BS

Pijnmedicatie (ORP)

Pijnmedicatie (LRP)

Post- operatief

dag 0 post-op

dag 0 post op 2

1

30 mg Taradyl 20 mg Dipidolor 2g Pro-Daf

2 g Pro-Daf 20 mg Dipidolor

1

I.Z. P.C.E.A.

0

1

3

5

7

9

11

13

15

0

1

3

5

7

9

11

13

15

31

Pijnmedicatie (ORP)

Pijnmedicatie (LRP) Dag 1 post-op

dag 1 post -op

2

3 2 20 mg Dipidolor P.C.E.A.

0

30 mg Taradyl

2 g Pro-Daf

1

20 mg Dipidolor

1

2g Pro-Daf

0 1

3

5

7

9

11

13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 15

15

Pijnmedicatie (ORP)

Pijnmedicatie (LRP)

dag 2 post-op

dag 2 post-op

4

3

3

2 20 mg Dipidolor P.C.E.A.

1 0

30 mg Taradyl

2 g Pro-Daf

2

1

3

5

7

9

11 13

20 mg Dipidolor

1

2g Pro-Daf

0

15

1

Pijnmedicatie (ORP)

3

5

7

9

11

13 15

Pijnmedicatie (LRP)

dag 3 post-op

dag 3 post-op

3

1

2 2 g Pro-Daf 1

30 mg Taradyl

20 mg Dipidolor

2g Pro-Daf

0 1

3

5

7

9

11

13

15

0

1

3

5

7

9

11

13

15

32

Pijnmedicatie Samengevat Dag 2 post post--op 2/3 pijnstilling Pro-Daf ®/Dipidolor®

1/3 pijnstilling Pro-Daf ®

½ geen pijnstilling Pro-Daf®

Dag 3 postpost-op 15/15 pijnvrij

Specifieke medicatie • Zantac ® IV amp. 4 x/dag

Specifieke medicatie • Zantac ® IV amp. 4 x/dag • Clexane® 0,4 cc S.C. 1 x/dag te continueren bij ontslag • Apacef® 2 gr. IV 2x/dag ged. 72 u

Post- operatief Specifieke medicatie

Specifieke medicatie • Zantac ® IV amp. 4 x/dag • Clexane® 0,4 cc S.C. 1 x/dag te continueren bij ontslag

Specifieke medicatie • Zantac ® IV amp. 4 x/dag • Clexane® 0,4 cc S.C. 1 x/dag te continueren bij ontslag • Apacef® 2 gr. IV 2 x/dag ged. 72 u • Voltaren® 75 mgr. IV 1 x/dag

33

Wondzorg

Post- operatief

• Frequentie: 1 ste dag post-op en verder zo nodig

Wondzorg

Wondzorg

Wondzorg

• Frequentie: 1 ste dag post-op en verder zo nodig • Ontsmettingsmiddel: Iso-Betadine Dermicum® of bij roodheid Chloorhexidine 1% in alcohol 70%

• Frequentie: 1 ste dag post-op en verder zo nodig • Ontsmettingsmiddel: Iso-Betadine Dermicum® of bij roodheid Chloorhexidine 1% in alcohol 70% • Wondverband: Suprasorb® F en Opsite® Post-Op

Wondzorg • Frequentie: 1 ste dag post-op en verder zo nodig • Ontsmettingsmiddel: Iso-Betadine Dermicum® of bij roodheid Chloorhexidine 1% in alcohol 70% • Wondverband: Suprasorb® F en Opsite® Post-Op • Hechtingen verwijderen door huisarts op dag 10

Wondzorg

• Suprasorb® F Lohmann & Rauscher 5 cm x 7 cm

34

Wondzorg

Wondzorg

• OpSite® ( Post-Op) Smith+Nephew 6.5 cm x 5 cm

Wondzorg

Wondzorg

Wondzorg

Wondzorg (complicaties)

35

Katheterbeleid Ontslag op ontwaakzaal

• Centrale katheter

Post- operatief

• • • • • • • •

Katheterbeleid

• • • • • • • •

Centrale katheter Perifeer infuus Neussonde – O 2 Maagsonde Blaaskatheter Cystostomie Wonddrains Epidurale katheter

• Maagsonde # • Blaaskatheter • Wonddrains

Katheterbeleid

Katheterbeleid

Dag 1 post-operatief


Centrale katheter • Centrale katheter Perifeer infuus # Neussonde # Maagsonde afklemmen Blaaskatheter • Blaaskatheter Cystostomie Wonddrains • Wonddrains Epidurale katheter

Katheterbeleid Dag 3 post-operatief

• Centrale katheter • Blaaskatheter • Cystostomie • Wonddrains # • Epidurale katheter #

• Blaaskatheter • Wonddrains #

• • • • •

Centrale katheter Blaaskatheter Cystostomie Wonddrains mobil. Epidurale katheter

• Centrale katheter # • Blaaskatheter • Wonddrains mobil.


• Centrale katheter # • Blaaskatheter • Cystostomie


• Cystografie • Blaaskatheter # • Urinekultuur • Urfadyn® 2 x 1/dag Dag 7 post-operatief

• Ontslag

36

Katheterbeleid



• S.P.C. # • Urinekultuur • Urfadyn® 2 x 1/dag

• Blaaskatheter # • Cystostomie open Dag 13 post-operatief


• M.C.G. • Ontslag

• S.P.C. afgeklemd / residubepaling

Mobilisatie

Post- operatief Mobilisatie

• Aanvraag fysiotherapie: Mobilisatieoefeningen Ademhalingsoefeningen + event. aërosol • Verpleging: Mobiliseren van de patiënt: 2 x daags Toedienen aërosol

BBSO

Post- operatief

• Plasfoto ORP: dag 13 MCG via SPC LRP: dag 6 Cystografie via BS

BBSO

37

BBSO

BBSO

• Plasfoto • Opstarten op de afdeling

• Plasfoto • Opstarten op de afdeling

– Krachtoefeningen – Uithoudingsoefeningen – Reflexoefeningen

– Krachtoefeningen – Uithoudingsoefeningen

• Vast programma (brochure)

BBSO • Plasfoto • Opstarten op de afdeling – Krachtoefeningen – Uithoudingsoefeningen

• Vast programma (brochure) • Biofeedback

Programma

Blaasinstillaties • Zo doe ik het, hoe doe jij het ? • • • •

13.45 14.15 15.30 16.15

– – – –

14.15 15.00 16.15 17.00

Blaasinstillaties De suprapubische sonde Klonterretentie “Tips and tricks ” in de urology

R. Pieters Voorzitter Urobel – U.Z. Gent

38

Indicaties

Definitie van blaasinstillatie • Instillatie = indruppeling • Inbrengen van een product in de blaas. Meestal met de bedoeling het gedurende bepaalde tijd in de blaas aanwezig te laten.

• Blaastumoren • Schimmels of gisten in de urine • Medicatietoediening

Indicaties • Blaastumoren • Schimmels of gisten in de urine • Medicatietoediening


Zeker bij candida glabrata

Voor sommige aandoeningen is een toediening van medicatie in de blaas een efficiëntere manier, met vermijden van de neveneffecten.

Instillatie van Amphotericine B

• Ditropan®

(3x daags 50 mg in 100ml fys, gedurende 1/2 uur ter plaatse laten en naspoelen.)

• Vanilloïden, Capsaïcine, Cannabinoïden

Bij zware schimmelinfectie of kolonizatie

• DMSO, Heparine, Zilvernitraat, (BCG,) … bij IC



- Voor deze producten volstaat het inbrengen van de vloeistof via een normale sonde.

n

- Deze producten zijn geen chemotherapie en vallen bijgevolg buiten de beschermende maatregelen.

n

n

Multifocale en solitaire tumoren Frequente recidieven Carcinoma in situ u profylactisch u therapeutisch (< 6u na TUR)

39

Praktische aspecten

Intravesicale agentia Alkylating agents:

Thiotepa Mitomycin C Anthracyclines : Doxorubicin Epirubicin Biological response modifiers : BCG Interferrons Interleukins Alhoewel geen chemo, toch als onveilig beschouwd om zonder bescherming te bereiden (en toe te dienen ?)

In vergelijking met de intraveneuze chemotherapie zijn de blaasinstillaties weinig onderzocht en beschreven.

Klaarmaken van het product

Werkwijze UZ Gent • Sturing vanuit de apotheek • Gebruik van Phaseal® systeem

• • • •

In de apotheek Onder LAF – kast Aflevering in spuit 60 ml Transport in gecapitoneerde containers

Voorbereiding van de pati ënt Navragen naar: * hematurie * cystitis klachten * algemene klachten, koorts, moeheid * andere klachten ( incontinentie ) à

Medische beslissing voor toediening of niet.

Voorbereiding van materiaal Twee grote << protocols >> 1

* toediening van het product * katheter verwijderen * patiënt laten ophouden * plassen op het toilet

40

Voorbereiding van materiaal 2. * toedienen van het product * katheter ter plaatse laten en afklemmen * patiënt laten ophouden * product terug opvangen

Voorbereiding van materiaal • Product • Wegwerpsonde (Luer Lock sonde of luer lock adapter voorzien) • Driewegkraan • Spuit 10 ml met fysiologisch • Disposable onderlegger • Sondagemateriaal • Afvalcontainer

Voorbereiding van materiaal Voor beide protocols moet de verpleegkundige zich beschermen - handschoenen - schort - bril - masker

Voorbereiding van patiënt • Vraag de patiënt de blaas te ledigen (indien mogelijk) • Installeer de patiënt in ruglig • Onderlegger onder de patiënt (opvangen morsen) • Sondeer de patiënt • Laat de blaas leeg

Techniek • Plaats een driewegkraan op de luer lock sonde of op de adapter • Sluit de spuit met fysiologisch aan op de driewegkraan • Sluit de cytospuit aan op de driewegkraan • licht de veiligheidspal op en duw de spuit in de richting van de katheter • klaar om in te spuiten (zachtjes ~blaasspasmen)

41

Techniek • Na toediening de spuit en injector terugtrekken tot de veiligheidspal vergrendeld is • de driewegkraan draaien zodat de fysiologisch kan ingespoten worden. • De driewegkraan dichtdraaien. – Sonde, samen met alle materiaal, langzaam terugtrekken. Hierbij een compres tegen de meatus houden om druppelverlies op te vangen. – Sonde ter plaatse laten en na 1 uur terug aanzuigen

Techniek • Na toediening de spuit en injector terugtrekken tot de veiligheidspal vergrendeld is • de driewegkraan draaien zodat de fysiologisch kan ingespoten worden. • De driewegkraan dichtdraaien. – Sonde, samen met alle materiaal, langzaam terugtrekken. Hierbij een compres tegen de meatus houden om druppelverlies op te vangen. – Sonde ter plaatse laten en na 1 uur terug aanzuigen

Techniek • • • •

De pat houdt het product in de blaas (1 à 2 uur) nadien gaat de patiënt zittend plassen Spoelt met gesloten deksel wast de handen grondig

• doet dit gedurende 24 uur • geen sex (of met condoom) gedurende 48 uur

42

Chemoblaasinstillatie • Patiënt spontaan laten urineren (staal) • Patiënt sonderen blaas volledig ledigen • Blaasinstillatie met Mitomycine (speciaal aanzetstuk naspoelen met NaCl) • Sonde verwijderen • Patiënt laten draaien op vier zijden gedurende 1 uur • Patiënt urineert cytostatica uit en gaat naar consultatie. Guy Van den Bergh

A.Z. Maria Middelares Sint Niklaas

A.Z. Maria Middelares



Selectie van andere info:

Dank voor uw aandacht.

• Gedurende 4 uur voor de instillatie niet drinken • Verschillende posities om goed contact van blaaswand en product te verzekeren • Bleekwater in toilet na plassen voor 15’ (na instill) • Blaasinstillaties thuis (project chemotherapie thuis (NL))

43

VERPLEEGKUNDIGE ZORGEN BIJ SUPRA-PUBISCHE SONDE

Insteekplaats vrijmaken De compres rondom de CF verwijderen met een pinset Insteekplaats controleren op roodheid, infectie

Magda Marrant Verpleegkundige UZ Gasthuisberg / Leuven

Ontsmetten van insteekplaats met Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%

Nakijken of de hechtingsdraad nog vastzit aan de huid

De witte afsluitklem wordt verder naar het uiteinde van de supra-pubische sonde geschoven

Nakijken of de klem wel degelijk open staat

44

De connectie tussen supra-pubische sonde en de urinezak moet stevig vast zitten

Compres rond de supra-pubische sonde brengen

Steeds de leiding van de supra-pubische sonde in een S - bocht leggen

Om de supra-pubische sonde te fixeren gebruiken we een kleefpleister die op maat wordt afgescheurd

De kleefpleister wordt over de sonde gekleefd

De leiding wordt met een vleugel vastgekleefd

45

We behouden zoveel als mogelijk het gesloten systeem (urinezak met uitlaatklep)

Bevestiging van de supra-pubische sonde met beenriempjes

Supra-pubische sonde met beenzakje

Zo doe ik het!! Hoe doen jullie het????

Oorzaak van bloeding

KLONTERRETENTIE cel vandewinkel

Traumatisch, pathologisch , infectieus of postoperatief • Bloeding in blaas • Bloeding in prostaat • Bloeding in ureter • Bloeding in nier

urobel

46

dd

47

Bestendige blaasspoeling

Ballon 60 cc dufour sonde

48

Tractie sonde

Tips and trics

49

Catheter met een kraagje • Moeilijkheden bij verwijderen suprapubische katheter

Catheter met een kraagje • Moeilijkheden bij verwijderen suprapubische katheter

PUBS • Purple urine bag syndrome

• Paar cc terug inspuiten: kraagje weg.

PUBS

• Triptofane • Vertraagde darmwerking

50

Blaassteen bij suprapubische sonde

• Niet behandelbare infectie

Urine zeven bij nierkoliek

Tussenstukjes, verbindingsstukjes

51

Verband suprapubische sonde

52

Stopjes en kraantjes

Penisklem

Urostoma

• Azijnzuur • Plaatsen blaassonde • cortisonezalf

Met dank aan: BAU (Belgian association of urology) In het bijzonder Dr. Fonteyne en Dr. Carpentier Alle sprekers Onze sponsors: Bard – Coloplast- Ontex – Hartmann 3M – B|Braun-Biotrol – Hollister– Meda – Medtronic – Melisana – Mentor - SCA

53

Congresdag Urobel Zaterdag 13 september 2003

Recommend Documents