Conferentie verslag NH Grand Hotel Krasnapolsky Amsterdam 28 Maart 2011
Programma: ‘State of the art’ bij stoppen met roken. Overeenkomsten en verschillen tussen de Nederlandse en Engelse aanpak. NH Grand Hotel Krasnapolsky, Sr Johns II Room
Voorwoord
17.30 uur
Ontvangst met buffet
18.00 uur
Opening door voorzitter prof. dr. C.P. (Onno) van Schayck
wetenschappelijk directeur Caphri, Universiteit Maastricht (voorzitter MIRO Kernteam)
In 2011 vond de jaarlijkse ECToH conferentie plaats
Nederlandse stop-met-roken landschap werd
in Hotel Krasnapolsky te Amsterdam, wat een
ingeleid door dr. Lies van Gennip, en ter afronding
18.10 uur
Stoppen met roken in de Nederlandse gezondheidszorg
uitgelezen mogelijkheid aan MIRO bood om aldaar
de Nederlandse en Britse eerstelijns prestaties kritisch
Presentatie door dr. E.M.S.J. (Lies) van Gennip, directeur, STIVORO
acte de presence te geven. Doel van de MIRO
op de korrel werden genomen door ondergetekende.
conferentie 2011 was een ‘State of the art’ overzicht
Het internationale publiek tijdens de MIRO conferentie
18.40 uur
Stoppen met roken: de Engelse aanpak
van stoppen-met-roken programma’s te bieden,
2011 betoonde zich buitengewoon betrokken en
Presentatie door prof. dr. R. (Robert) West, University College London
waarbij met name de situatie in Engeland werd
goed ingevoerd in de complexe en zeer uiteenlopende
vergeleken met de huidige stand van zaken in
materie, getuige de levendige paneldiscussie die
19.10 uur
Kosteneffectiviteit van hulp bij stoppen met roken
Nederland. Kosteneffectiviteit van interventies werd
volgde na afloop van de presentaties. Zowel cross
Presentatie door dr. M.P.M.H. (Maureen) Rutten-van Mölken,
hierbij nader geëxploreerd, alsmede de specifieke
culturele observaties als best practice suggesties uit
Gezondheidseconoom, iMTA, Erasmus Universiteit, Rotterdam
sterktes en zwaktes van beide gezondheidszorg
diverse Europese windrichtingen leidden ertoe dat 19.40 uur
PAUZE
20.00 uur
Uitdagingen in de zorg bij stoppen met roken: Nederlands vs. Engeland
Presentatie door dr. N.H. (Niels) Chavannes huisarts / associate professor Public Health
and Primary Care, LUMC, Leiden
20.30 uur
Forumdiscussie
21.00 uur
Afsluiting met drankje en bittergarnituur
systemen. Het programma omvatte (inter)nationaal
de MIRO conferentie 2011 in een dynamische en
vermaarde sprekers als prof. dr. Robert West en
openhartige sfeer kon worden afgesloten.
dr. Maureen Rutten, waarbij het complexe
Prof. dr. Onno van Schayck
Assoc. prof. dr. Niels Chavannes
Fotografie - Frans Strous Fotografie, Breda; Tekstschrijver - Joris Bartstra - arts, journalist, Twisk (met uitzondering van voorwoord en inleiding); Ontwerp: OPERA Graphic Design, Breda © Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt , in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van MIRO innovation in smoking cessation
2
3
‘State of the art’ bij stoppen met roken. Overeenkomsten en verschillen tussen de Nederlandse en Engelse aanpak.
Onder auspiciën van, en gefinancierd door MIRO, vindt een breed scala aan onderzoeks- en implementatieprojecten plaats waaronder: • onderzoek naar psychologische determinanten voor het gebruik van
Vergoeding voor hulp bij stoppen met roken is vanaf 1 januari 2011 als integraal ‘zorgproduct’ opgenomen in het basispakket van zorg verzekeraars. De behandeling van rookverslaving is daarmee een nieuw tijdperk ingegaan. De zorgverzekeraar heeft de plicht deze zorg binnen het basispakket te contracteren en vergoeden. Tegelijkertijd dient
‘evidence based’ hulpmiddelen bij stoppen met roken in Nederland (Universiteit Maastricht); • toepassing van een implementatietrainingsprogramma voor huisartsen (‘SCIP-IT’) (LUMC); • onderzoek naar de psychologische effecten bij rokers van verbods
de verzekerde zorg wel bewezen effectief en kosteneffectief te zijn.
bepalingen op roken in publieke ruimten (Universiteiten van Leiden
Er was voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars weinig tijd om voor
en Groningen, in samenwerking met STIVORO);
te bereiden, waardoor het per 1 januari 2011 niet mogelijk was om van de ene op de andere dag het vereiste zorgaanbod te organiseren, in te kopen en aan te bieden. Er liggen dus nieuwe uitdagingen. In Engeland heeft terugdringen van het tabaksgebruik al een aantal
• onderzoek naar de effecten van verbodsbepalingen op roken op de incidentie van plotselinge hartstilstand (Caphri, Universiteit van Maastricht); • ontwikkeling van een MIRO Masterclass Stoppen met Roken in
jaren hoge prioriteit in het zorgaanbod van de National Health Service
samenwerking met de Jellinek Amsterdam en het Center for
(NHS). Op 28 maart werd daarom tijdens de vijfde European
Motivation and Change in Hilversum);
Conference on Tobacco or Health een ‘State of the art’ symposium georganiseerd waarin de Nederlandse en Engelse aanpak met elkaar werden vergeleken met het doel ‘tips en tricks’ uit te wisselen. Het symposium was georganiseerd door zorgoptimalisatieprogramma MIRO en werd voorgezeten door Prof.dr. C.P. (Onno) van Schayck, wetenschappelijk directeur van Caphri. MIRO is een Nederlands zorgoptimalisatieprogramma voor stoppen Opening door prof. dr. C.P. van Schayck
met roken, dat in 2007 werd geïnitieerd door Pfizer en Caphri, met als doel de volksgezondheid te bevorderen middels het terugdringen van roken en nicotineverslaving. Het programma staat onder regie van een kernteam bestaande uit wetenschappers, professionals en beleidsmakers in de gezondheidszorg met specifieke deskundigheid en/of interesse op het gebied van tabakverslaving. Het programma van MIRO heeft drie pijlers: • wetenschappelijk onderzoek ter onderbouwing van beleid en zorginnovaties; • implementatie van bestaande en door eigen onderzoek verworven kennis; • communicatie en belangenbehartiging.
4
5
Stoppen met roken in de Nederlandse gezondheidszorg Dr. E.M.S.J. (Lies) van Gennip, directeur Stivoro
gebruik van de STIMEDIC methode, voorheen de Minimale Interventie Strategie (MIS), die ook nog door verloskundigen wordt toegepast.
Per 1 januari 2011 is hulp bij stoppen met roken opgenomen in het
Helaas was de financiering voor het toepassen van deze stoponder
basispakket van de zorgverzekering. De historisch gegroeide zorg bij
steuningstechnieken zeer beperkt. In de tweedelijnszorg kon stoppen
stoppen met roken kan daardoor worden uitgebreid, maar moet ook
met roken via een DBC worden gefinancierd. In de derdelijnszorg,
worden ingepast in nieuwe kaders. Volgens Lies van Gennip, directeur
waarbij valt te denken aan de verslavingszorg, zijn er speciale afspraken
van STIVORO, wordt het terugdringen van tabaksverslaving hierdoor
met zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars financieren daarnaast alternatieve
minder een publieke taak en meer een taak voor de individuele en
(vaak ineffectieve) behandelingen waaronder lasertherapie, hypnotherapie,
privaat gefinancierde gezondheidszorg. Dit is een gecompliceerde
de Allan Carr methode en acupunctuur. Deze methoden maken deel uit
omschakeling met duidelijke voordelen, maar waarin waarschijnlijk
van de extra pakketten op basis waarvan zorgverzekeraars zouden moeten
niet alle aanbieders meegaan.
concurreren.Ondersteunende geneesmiddelen waaronder bupropion, varenicline en nicotinevervangingsmiddelen (NVM) werden niet vergoed.
De Nederlandse gezondheidszorg wordt betaald vanuit een mix van
Het enige middel dat wel werd vergoed was nortriptyline: een middel dat
publieke en private financiering - opgebracht uit inkomensafhankelijke
niet geregistreerd is als hulpmiddel bij stoppen met roken, maar wel als
premies van werknemers en werkgevers - waarbij de laatste domineert.
zodanig werd benoemd in de huisartsenrichtlijn.
De verantwoordelijkheid voor de inhoud van het verzekeringspakket wordt gedeeld door de overheid, verzekeraars en aanbieders van
De situatie vanaf 1 januari 2011
gezondheidszorg. De eerste lijn heeft een sterke positie: in principe Dr. E.M.S.J van Gennip
staat iedere Nederlander geregistreerd bij een huisarts, die een groot
Zo’n 70% van de Nederlandse rokers wil graag stoppen en samen
deel van de primaire vragen oplost, en fungeert als poortwachter voor
doen ze ongeveer 1 miljoen stoppogingen per jaar. Bij slechts 16%
de specialistische zorg. De overheid bepaalt de samenstelling van het
van stoppogingen wordt gebruikgemaakt van effectieve hulpmiddelen.
minimaal te verzekeren pakket, evenals de te vergoeden medicatie,
Onderzoek verricht in Friesland in 2003, liet zien dat het vergoeden van
maar laat de inhoudelijke sturing voor een belangrijke deel over aan de
hulp bij stoppen met roken op landelijke schaal zal leiden tot ongeveer
beroepsgroepen. De ontwikkeling van zorgrichtlijnen vindt voornamelijk
144.000 succesvolle stoppogingen. Deze bevinding werd in 2008 in de
plaats vanuit de beroepsgroepen.
provincie Utrecht bevestigd. Daarbij kwam ook vast te staan dat vooral de lagere inkomensgroepen profiteren van het vergoeden van hulp bij
Vóór 2011: verdeelde verantwoordelijkheid
stoppen met roken. Vanaf 2011 is vastgelegd dat de vergoeding van ulp bij stoppen met roken deel zal moeten uitmaken van het basispakket,
De overheid heeft daarnaast verantwoordelijkheden ten aanzien van
wat impliciet een erkenning betekent dat tabaksverslaving een ziekte is,
publieke aspecten van de volksgezondheid; deze worden zowel op
waarbij de patiënt recht heeft op behandeling. Een tweede voordeel
nationaal als regionaal niveau gedragen. Daarnaast hebben gezondheids-
hiervan is dat nu duidelijk onderscheid wordt gemaakt tussen effectieve
fondsen zoals KWF Kankerbestrijding, Nederlandse Hartstichting en het
en niet effectieve behandelmethoden. Een op het eerste gezicht wat
Astma Fonds verantwoordelijkheid genomen voor stopondersteuning.
complicerende bepaling is dat het stopprogramma een geïntegreerd
Deze drie fondsen hebben in 1974 de Stichting Volksgezondheid en
geheel moet vormen, gebaseerd op een ‘stepped-care’ benadering.
Roken, STIVORO, opgericht, die een belangrijke rol heeft vervuld bij
Farmaceutische hulp mag alleen worden verstrekt wanneer ook gedrags-
het ontwikkelen en uitvoeren van ondersteuning aan rokers die willen
ondersteuning wordt geboden. Verzekeraars dienen bovendien een
stoppen. STIVORO wordt vooral gefinancierd door bovenvermelde
contract af te sluiten met de zorgverlener.
gezondheidsfondsen en de overheid. Door STIVORO zijn zelfhulpmiddelen ontwikkeld en internetcursussen; er werd telefonische coaching aangeboden
Eén van de gedachten achter een dergelijke geformaliseerde aanpak is
en er werden groepstrainingen stoppen met roken georganiseerd.
ook dat gegevens worden verzameld over effectiviteit, zodat er beter
Dit laatste gebeurde in samenwerking met lokale partijen als de GGD en
inzicht komt in wat werkt en wat niet. Behandeling van tabaksverslaving
thuiszorgorganisaties. Financiering van dit soort initiatieven kwam van de
heeft immers een centrale plaats in de behandeling van een veelheid
gezondheidsfondsen of van de landelijke of regionale overheid; dikwijls
aan chronische, vaak uiterst kostbare ziekten. De aanpak van chronische
in het kader van speciale programma’s en projecten.
ziekten zal steeds meer worden vastgelegd in programma’s voor disease management; het is van groot belang dat stoppen met roken hierin
STIVORO heeft ook in de individuele gezondheidszorg (huisartsen,
degelijk wordt verankerd.
verloskundigen, psychologen) initiatieven ontplooid. Huisartsen maken 6
7
Stoppen met roken: de Engelse aanpak
Dr. E.M.S.J van Gennip
Eerste winstpunten
Prof.dr. R. (Robert) West
Het ‘Partnership voor stoppen met roken’, waarin afgevaardigden
Bestrijding van tabaksverslaving wordt in Engeland breed gedragen.
zijn vertegenwoordigd van een veelheid aan medische specialisaties,
Hoewel Engeland kort een van de meest rechtse regeringen ooit
patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars, heeft inmiddels richtlijnen
heeft, en de NHS in zijn voortbestaan wordt bedreigd, trekt ook deze
ontwikkeld voor stoppen met roken, gevolgd door een zorgstandaard.
regering budget uit voor kosteloze programma’s voor stoppen met
Momenteel wordt ook gewerkt aan de ontwikkeling van een kwaliteits
roken. “Omdat men weet dat de bevolking het wil”, aldus Robert
register. De transitie van terugdringen van tabaksverslaving van een
West, verbonden aan het University College of London. De Engelse
publieke taak naar een taak voor de individuele gezondheidszorg
aanpak van tabaksverslaving is in hoge mate evidence based. In 2001
professional is daarmee in volle gang. Voorwaarde voor een succesvolle
introduceerde de NHS de Stop-Smoking Services die jaarlijks 700.000
transitie is dat de zorgverzekeraar mogelijkheid heeft om de effectiviteit
stoppogingen begeleiden. De resultaten worden zorgvuldig en kritisch
van de behandeling te beoordelen. Vooral in een marktgedreven
beoordeeld. Bij een stijgend aantal aanmeldingen blijven de succes-
financiering is ook van groot belang dat heldere kwaliteitseisen worden
percentages gelijk, wel zijn er tussen de verschillende instellingen grote
gesteld. Eisen die op het moment aan de zorgverlener worden gesteld,
onderlinge verschillen, wat wijst op ruimte voor verbetering. Over het
zijn de aanwezigheid van een effectief protocol, het gebruikmaken van
geheel valt er dus nog veel te leren: onlangs is daartoe het NHS Centre
de techniek van motivational interviewing en het beschikken over de
for Smoking Cessation and Training (NCSCT) opgericht.
mogelijkheid van farmacologische ondersteuning. Daarbij moet de Roken is in Engeland jaarlijks verantwoordelijk voor ruim 100.000 voortijdige
zorgverlener in staat zijn tot het inbedden van de zorg in een integraal programma en het leveren van monitorgegevens. Hoewel de transitie
Prof. dr. R. West
sterfgevallen en het verlies van ongeveer 400.000 gezonde levensjaren;
volgens Van Gennip nog lang niet rond is, heeft de opname van de
de economische kosten bedragen ongeveer £ 13,7 miljard aan verlies van
vergoeding in het basispakket al duidelijke winstpunten opgeleverd.
productiviteit en kosten voor de gezondheidszorg en rokers spenderen
Er wordt een helder onderscheid gemaakt tussen effectieve en niet
£ 9,8 miljard aan sigaretten en tabak. Roken is de belangrijkste oorzaak
effectieve methoden, iedere zorgverzekeraar heeft een beleid op het
van verschillen in gezondheid tussen bevolkingsgroepen. De Britse
gebied van stoppen met roken en heel belangrijk is de positieve respons
overheid beschouwt roken dan ook als een ernstige verslaving, met sociale,
vanuit het publiek, die onder meer blijkt uit een sterk toegenomen
psychologische en fysiologische elementen. De belangrijkste reden voor
belangstelling voor telefonische counseling.
de actieve opstelling van de overheid ligt volgens West in de publieke opinie. Hierin wordt groot belang gehecht aan bescherming van kinderen tegen blootstelling aan sigarettenrook, het voorkómen dat kinderen gaan roken en hulp bieden bij stoppen met roken.
Bewezen effectief Bestrijding van tabaksverslaving kent verschillende methoden met bewezen effectiviteit: campagnes in de massamedia, beperken van de reclamemogelijkheden van de tabaksindustrie; prijsverhoging door belasting op tabak en het tegengaan van illegale handel; wettelijke maatregelen om te beschermen tegen passief roken en klinische interventies ter ondersteuning bij stoppen met roken. De reden voor het houden van grootschalige mediacampagnes is volgens West dezelfde als waarom Coca-Cola blijft adverteren: je moet de zaak onder de aandacht blijven brengen. Daarnaast moet bewustzijn worden gecreëerd over de mogelijkheden van effectieve methoden voor hulp bij stoppen met roken. Een groot deel van de Britse bevolking denkt nog steeds dat stoppen met roken het best gaat op wilskracht alleen. Hoewel deze mening vorig jaar door Australische onderzoekers werd ondersteund, staat volgens West toch echt vast dat stoppen op wilskracht alleen de minst effectieve methode is.
8
9
Ook het verhogen van de prijs van sigaretten is een bewezen effectieve
Belang van hulp
methode om tabaksgebruik te ontmoedigen. Regelgeving tegen meeroken is in de eerste plaats ingevoerd ter bescherming van de niet-rokers, die
De activiteiten van de Stop Smoking Services ten spijt, probeert nog
nog steeds met duizenden sterven aan de gevolgen van andermans
steeds 52% van de Engelse rokers te stoppen zonder enige vorm van
gedrag. Toch zal dezelfde regelgeving ook leiden tot afname van het
ondersteuning; 31% gebruikt nicotinevervangers uit het drogistenschap
roken.
en slechts 2% maakt gebruik van intensieve ondersteuning. Een Brits onderzoek onder bijna achtduizend rokers liet zien dat stoppogingen
Stop Smoking Services
waarbij uitsluitend gebruik wordt gemaakt van NVM van de drogist, zonder verdere begeleiding of medicatie op voorschrift, precies even
Volgens de huidige richtlijnen van de NHS hebben alle gezondheidszorg
vaak succesvol zijn als stoppogingen zonder enige hulp. Wordt er gebruik-
professionals, waaronder artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten en
gemaakt van medicatie op recept, dan neemt de kans met ongeveer 70%
apothekers, de verantwoordelijkheid om routinematig iedere roker te
toe. Wordt er gebruikgemaakt van gestructureerde gedragstherapie in
adviseren om te stoppen met roken en ze te wijzen op de mogelijkheden
combinatie met medicatie, zoals geleverd door de Stop Smoking Services,
van effectieve ondersteuning. Huisartsen hebben daarnaast de taak om
dan wordt de kans op een geslaagde stoppoging ongeveer vier keer zo
ondersteuning te bieden en medicatie voor te schrijven conform de
groot.
richtlijnen van NICE. Gelijktijdig aanbieden van gedragsondersteuning is daarbij niet verplicht maar het gebeurt wel in 90% van de gevallen.
Gespecialiseerde centra succesvol
Daarnaast zijn er de ‘Stop Smoking Services’: instituten die een uitgebreid pakket gedragsmatige en medicamenteuze behandelingen aanbieden
De dienstverlening aan mensen die willen stoppen met roken wordt voor
en die actief rokers benaderen, met speciale aandacht voor bijzondere
45% geleverd door huisartsen, voor 30% door de Stop Smoking Services,
groepen zoals zwangeren en gedetineerden. Hoewel de ‘Stop Smoking
voor 18% door apotheken en dan zijn er nog particuliere initiatieven.
Services’ al 10 jaar bestaan, is bij veel rokers nog steeds niet bekend dat
De meeste hulp wordt geboden in één op één relatie; NVM is met 70%
ze gratis hulp bij stoppen met roken kunnen krijgen.
de meest gebruikte medicatie, gevolgd door varenicline (24%). Heel verheugend is volgens West dat de zorg ook terechtkomt in de groepen
De Stop Smoking Services bieden, conform de NICE-richtlijnen, nicotine
waar de nood het hoogst is. Vooral laaggeschoolden en werklozen komen
vervangende middelen (NST) aan als onderhoudstherapie in de vorm van
vaak bij Stop Smoking Services terecht. Een belangrijke boodschap om
een pleister, in combinatie met een snelwerkende neusspray, omdat uit
internationaal uit te dragen is dat de grootste succespercentages worden
meerdere studies is gebleken dat een dergelijke aanpak effectiever is
gehaald in de gespecialiseerde centra (54% na vier weken, zelf gerappor-
dan monotherapie. Ook varenicline is een eerstelijnsbehandeling, evenals
teerd). Qua setting blijkt groepstherapie het meest effectief (63% na vier
bupropion, dat in Engeland overigens erg weinig wordt gebruikt.
weken zelf gerapporteerd) het meest succesvolle medicament is varenicline
Ondersteunende therapie bestaat uit tenminste zes sessies, in groepen
(61% na vier weken) gevolgd door de bupropion (51%) en NVM (48%).
of individueel, vanaf een week voor de stopdatum tot tenminste vier
Daarbij moet worden opgemerkt dat de resultaten van duale aanpak
weken na de stopdatum. Abstinentie wordt gecontroleerd middels
(kort én lang werkende NVM) vergelijkbaar zijn met die van varenicline.
koolmonoxidemeting.
De meest succesvolle pogingen worden gedaan door gepensioneerden
Sinds de introductie van de Stop Smoking Services in 2001 is het aantal
(60%) en hoogopgeleide werkenden; het minst succesvol zijn studenten
aanmeldingen gestegen van 200.000 tot bijna 800.000 per jaar en de
(34%), werklozen, arbeidsongeschikten en mensen die thuis werken.
succespercentages zijn stabiel. Het zelfgerapporteerde succespercentage ligt tussen de 50 en 55%; het met koolmonoxidemeting geverifieerde
Over het geheel genomen moet volgens West het Engelse experiment
succespercentage ligt rond de 35%. ‘Lost for follow up’ wordt beschouwd
als een succes worden beschouwd: er worden veel levens gered tegen
als een mislukte stoppoging, en dat is het in de meerderheid van de
zeer lage kosten. Toch is er nog veel te verbeteren zo blijkt uit vergelijking
gevallen ook, zo blijkt uit onderzoek waarbij men de oorzaken van het
van de resultaten van de verschillende primary care trusts (PCT’s, de
verbreken van het contact is nagegaan. Het mooie bij deze ‘meest conser-
organisatievorm van Britse huisartspraktijken) waar de met koolmonoxide-
vatieve uitkomstmaat denkbaar’ is volgens West dat ‘zelfs met een tiende
meting geverifieerde succespercentages variëren van bijna 60 tot slechts
deel van dit effect de kosteneffectiviteit nog steeds veel hoger ligt dan die
3%. Het aantal stoppogingen per 100.000 inwoners in de verzorgings
van de gemiddelde levensreddende medicatie die de NHS aanbiedt’.
gebieden van de verschillende Stop Smoking Services loopt uiteen van 700 tot 3500 per jaar. De afname van het aantal rokers per 100.000 in de
10
11
Kosteneffectiviteit van hulp bij stoppen met roken Dr. M.P.M.H. (Maureen) Rutten - van Mölken
diverse verzorgingsgebieden: varieert van 500 tot -500 (door aanwas van nieuwe rokers).
Als alle kosten ten gevolge van het roken van sigaretten worden
Vakgebied in ontwikkeling
meegenomen zijn die hoger dan de opbrengsten uit accijnzen, zo blijkt uit Engels onderzoek. Volgens Maureen Rutten - van Mölken,
Er valt dus nog veel te doen aan verbetering van de kwaliteit van zorg
werkzaam aan de Erasmus Universiteit Institute of Medical Technology
op dit gebied. Er moeten betere systemen en procedures komen voor het
Assessment (iMTA), staat vast dat interventies ter vermindering van
advies en verwijzing, de competenties van behandelaars moeten in kaart
tabaksgebruik moeten worden gerekend tot de meest kosteneffectieve
worden gebracht, er moeten heldere evidence based richtlijnen worden
methoden ter bevordering van gezondheid. Zelfs wanneer de extra
verspreid, de honorering van hulpverleners moet goed worden geregeld
medische kosten als gevolg van gewonnen levensjaren worden
en de financiering moet op orde zijn. West heeft daartoe het NHS Centre
meegerekend, blijft deze kosteneffectiviteit bestaan.
for Smoking Cessation and Training (NCSCT) opgericht. Doel van deze organisatie is onderzoek te verrichten naar de vereiste competenties
Roken van sigaretten kost veel geld: in Engeland zijn de kosten berekend
voor het geven van gedragsondersteuning; het beoordelen van de
op £ 13,7 miljard per jaar. £ 2,7 miljard gaat op aan behandeling van aan
competenties van hulpverleners; het geven van trainingen en het bieden
roken gerelateerde ziekten; £ 2,9 miljard aan verlies van productiviteit
van nascholing rond nieuwe ontwikkelingen.
van rokers op het werk door het nemen van pauzes om te roken. Het extra ziekteverzuim door roken kost £ 2,5 miljard; voortijdig overlijden aan de gevolgen van roken kost £ 4,1 miljard; daarnaast zijn er nog kleinere Dr. M.P.M.H Rutten - van Mölken
kostenposten zoals het verlies van productiviteit door meeroken, de kosten van het opruimen van vervuiling die rokers veroorzaken en de gevolgen van brandschade veroorzaakt door roken. In Engeland, waar de belasting op sigaretten bijzonder hoog is, levert roken de schatkist ongeveer £ 10 miljard op.
Leuker kunnen we het niet maken De meest effectieve manier om tabaksgebruik te ontmoedigen is verhoging van de belasting op tabak. Vooral onder jongeren en de lagere sociaaleconomische klasse is deze aanpak heel effectief. Stijgt de prijs van een pakje sigaretten met 10%, dan daalt de consumptie met 4% in landen met een hoog nationaal inkomen, en met 8% in landen met een laag nationaal inkomen. Een bijkomend voordeel is dat de inkomsten van de overheid stijgen. Merkwaardig is dan ook dat er maar enkele landen zijn - goed voor 5% van de wereldbevolking - waar de belasting op tabak meer dan 75% bedraagt van de verkoopprijs. Wat zijn de kosten per gewonnen levensjaar van deze aanpak? In een modelstudie van Pieter van Baal zijn de gevolgen berekend van een zodanige belastingverhoging dat de prijs van het pakje steeg met 10%, met de aanname dat dit zou leiden tot 3% afname van de prevalentie van roken. Een dergelijke interventie zou in Nederland leiden tot 64.000 gewonnen levensjaren bij een tijdshorizon van 100 jaar. Het aantal gewonnen QALY’s werd geschat op 51.000, de besparing op uitgaven aan rokengerelateerde ziekten bedroeg € 93 miljoen. Daar stond tegenover dat € 127 miljoen aan extra kosten werden gemaakt voor gezondheidszorg tijdens de gewonnen levensjaren, waardoor men uitkwam op totale kosten van € 2500,- per gewonnen QALY. 12
13
Een bijzonder lage kosten-effectiviteitsratio, aldus Rutten: zorgverzekeraars
Een Australische campagne gehouden in de zomer en herfst van 1997, waarbij op grote schaal via de massamedia
vergoeden vele interventies waarvan de kosten per gewonnen QALY rond
confronterende boodschappen over roken werden gebracht bij aanbieden van een gratis stoplijn, was voor 3,6%
de € 30.000,- bedragen. De netto extra belastingopbrengsten over een
van de rokers aanleiding de stoplijn te bellen met als eindresultaat dat de prevalentie van roken daalde met 1,5%.
periode van 100 jaar zouden tussen € 3,7 en € 4,2 miljard liggen. Zouden de
Bijna 200.000 rokers stopten, waardoor volgens berekening 32.000 gevallen van COPD werden voorkomen, 11.000
extra belastinginkomsten worden toegewezen aan het budget voor gezond-
hartinfarcten, 2500 beroertes, 10.000 gevallen van longkanker en in totaal 55.000 sterfgevallen. Het aantal
heidszorg, dan zouden de extra kosten vele malen worden gecompenseerd.
gewonnen levensjaren bedroeg 323.000 en het aantal gewonnen QALY’s 407.000. De kosten van de campagne bedroegen ongeveer Aus. $ 10 miljoen en de besparingen in de gezondheidszorg zouden Aus. $ 740 miljoen
Vergoeding van hulp
hebben bedragen.
In het onderzoek van Van Schayck et al. naar de economische gevolgen
Farmacologische hulp: goedkoop is duurkoop
van het aanbieden van volledige vergoeding van hulp bij stoppen met roken gedurende zes maanden, werd een toename gevonden van 2,6
Enige jaren geleden is door het iMTA onderzoek verricht naar de kosteneffectiviteit van farmacologische hulp
procentpunt van het aantal stoppogingen en 6,7 procentpunt van het
in zes Europese landen. De abstinentie na 12 maanden varieerde van 5% bij stoppen zonder hulp tot 22,4% bij
aantal stoppogingen met professionele hulp. Na 12 maanden bedroeg
gebruik van varenicline. De kosten van medicatie varieerden van € 330,- voor NVM tot € 390,- voor varenicline in
het abstinentiepercentage 5,5% in de vergoedinggroep versus 2,7% in
Nederland; overigens varieerde de verhouding tussen de kosten van de verschillende geneesmiddelen nogal per
de groep waar geen vergoeding werd aangeboden. De kosten per roker
land. De kosten per QALY voor de goedkoopste behandeling, te weten NVM, varieerden van ruim € 5000,- in
bedroegen € 22,50 versus € 3,90 in de groep die geen vergoeding kreeg.
Duitsland tot een ‘dominante’ situatie in Engeland, wat betekent dat de financiële voordelen de kosten overtreffen.
De gemiddelde kosten in de vergoedingsgroep waren zo laag omdat veel
In Engeland zijn NVM relatief goedkoop. Vergelijkt men vervolgens NVM met de effectievere methoden bupropion
stoppers geen hulp wilden.
(17,0% abstinentie na 12 maanden) en varenicline (22,4% abstinentie na 12 maanden), dan doet zich overal in
Zou men deze interventie invoeren in heel Nederland, dan bedragen de
Europa een dominante situatie voor: de extra kosten van de duurdere interventie worden teniet gedaan door
kosten over een tijdshorizon van 100 jaar: € 68 miljoen aan interventie
de besparingen als gevolg van de grotere effectiviteit.
kosten, daaruit volgt een besparing van €131 miljoen op aan roken gerelateerde kosten, daartegenover staat weer € 243 miljoen aan
Nog niet te laat
kosten van andere vormen van gezondheidszorg tijdens de gewonnen levensjaren. De kosten per QALY komen daarmee uit op € 4.450,-. Het
Ook bij patiënten met COPD lijkt de meest intensieve behandeling de meest kosteneffectieve. Bij toepassing
totaal aantal gewonnen QALY’s bedraagt 54,600. Op de korte termijn
van standaardzorg, minimale counseling, intensieve counseling of intensieve counseling met farmacotherapie
is er ook een netto besparing van kosten aan zorg. Na twintig jaar maken
bedragen abstinentiescores over een periode van 12 maanden respectievelijk: 1,4%; 2,6%; 6,0% en 12,3%.
de toegenomen kosten door een langer leven die besparing ongedaan.
De kosten variëren van € 0,- tot € 305,-. Het aantal gewonnen QALY’s voor minimale counseling, intensieve
Overigens gaat het hier om een uiterst conservatieve schatting, omdat
counseling en intensieve counseling met farmacotherapie bedraagt respectievelijk € 280; € 960 en € 2240.
is gerekend vanuit een vergoedingsperiode van slechts zes maanden.
De interventiekosten bedragen respectievelijk € 6,8 miljoen, € 15,6 miljoen, en € 23,2 miljoen voor heel Nederland. Daartegenover staan besparingen op COPD-gerelateerde kosten van respectievelijk € 2,0 miljoen
Massamedia
€ 7,6 miljoen en € 17,9 miljoen, waardoor de kosten per QALY uitkomen op respectievelijk € 16.900, -; € 8.200,-; € 2.400,- in het voordeel van de meest uitgebreide interventie.
Goed gerichte mediacampagnes om het gebruik van tabak te ontmoedigen, kunnen de attitude van jongeren tegenover het roken veranderen en de
Interventies ter bevordering van stoppen met roken behoren daarmee volgens Rutten tot de meest kosten
kans dat ze beginnen met roken verminderen. Volwassenen kunnen erdoor
effectieve gezondheidsinterventies die er zijn. Dat geldt zowel voor interventies op populatieniveau als voor
worden gestimuleerd om te stoppen met roken. Over de kosteneffectiviteit
individuele interventies en het geldt zelfs voor patiënten die al COPD hebben. De kosteneffectiviteit blijft bestaan
van mediacampagnes is weinig bekend, maar de weinige gegevens die er
wanneer de extra kosten voor gezondheidszorg tijdens de gewonnen levensjaren worden meegenomen. De
zijn, tonen een gunstig beeld. Een grootschalige Schotse mediacampagne
resultaten van de tot op heden beschikbare studies geven een onderschatting van de besparingen, omdat de
gehouden van oktober 1992 tot maart 1993, waarbij gebruik werd gemaakt
effecten op productiviteit, afname van kosten door passief roken en andere kwalijke gevolgen van het roken niet
van advertenties, een informatieboekje en een gratis stoplijn, deed 4,5% van
worden meegenomen.
de volwassen rokers besluiten de stoplijn te bellen. Na een jaar had bijna 10% van hen ten minste een half jaar niet gerookt. De kosten per stopper lagen tussen de £ 200,- en £ 400,- en de kosten per gewonnen levensjaar bedroegen £ 300,- tot £ 650,- bij een tijdhorizon van 30 jaar.
14
15
Uitdagingen in de zorg bij stoppen met roken: Nederland vs. Engeland Dr. N.H. (Niels) Chavannes
De huisarts centraal
Jaarlijks overlijden zo’n 650.000 Europeanen aan de gevolgen van
De mate waarin het roken in ons land wordt teruggedrongen, zal volgens Chavannes daardoor sterk
roken; méér dan de bevolking van Malta of Luxemburg. De helft van
afhangen van de inspanningen vanuit de huisartspraktijken. Dat betekent dat bij veel huisartsen de attitude
alle rokers zal aan de gevolgen van roken overlijden, waarbij tussen
moet veranderen. Informeren naar roken, zoals men informeert naar symptomen van ziekte, is nog lang
de 12 en 20 jaar van het leven verloren gaat. In Europa stabiliseert
niet de norm en dat moet het wel worden. Training van huisartsen moet daarom op nationaal niveau
het aantal rokers zich rond 28%; vooral bij vrouwen lijkt de incidentie
worden geïmplementeerd en dit moet worden gecombineerd met adequate vergoeding voor opsporing
iets toe te nemen. In Nederland ligt het percentage rokers rond het
en behandeling of verwijzing van rokers.
Europese gemiddelde. In Engeland ligt het gemiddelde aanzienlijk
Voortvarend beleid
lager: rond de 21%. Volgens Niels Chavannes zijn de Britten in veel opzichten doortastender in hun aanpak van het probleem; in beide landen kan de zorg verder verbeteren door training en attitude
De Britten waren eerder met het rookvrij maken van publieke ruimten. In Schotland werd het verbod op roken
verandering van artsen en door het geven van financiële incentives
in publieke ruimten ingevoerd in 2006. In Wales werd het in 2003 wettelijk vastgesteld maar pas in april 2007
voor opsporen en verwijzen van rokers.
geïmplementeerd. Ook in Noord-Ierland en Engeland werd in 2007 het roken in publieke ruimten verboden. In 2010 is nog enige discussie geweest over een aanstaand verbod op de verkoop van sigaretten, al dan niet
Vooral de ideologische basis rond stoppen met roken ligt in Nederland
middels automaten, in cafés, waarbij werd geschermd met ‘concurrentiebelangen’. Hoewel het verbod hierop
moeilijk, zo constateerde Chavannes. Roken wordt nog vaak gezien als een
in januari 2011 werd geïmplementeerd lijkt deze discussie ondergronds nog te smeulen.
keuze en niet als een verslavingziekte die behandeling verdient. Veel meer Dr. N.H. Chavannes
dan de Britten zijn Nederlanders ook bang om een ander beperkingen op
Met het aanbieden van hulp zijn de Britten aanzienlijk ruimhartiger. Alle vormen van hulp bij stoppen met roken
te leggen. “Wij zijn goed in het maken van regels, maar ze effectueren
zijn in Engeland, Schotland en Wales gratis beschikbaar, al geldt in sommige gebieden een vast tarief voor een
is niet onze sterkste kant.” Een typische uitwas van het ‘polderen’ vond
geneesmiddelrecept, onafhankelijk van de gekozen medicatie. In Engeland zijn verpleegkundigen gemachtigd
Chavannes de introductie van de ‘pafpaal’ op perrons omdat we het onze
om medicatie uit te schrijven, en er zijn speciale websites voor hulp bij stoppen met roken. In het kader van het
rokers niet kunnen aandoen dat ze na een rookvrije treinreis op het perron
Quality and Outcomes Framework (QOF) wordt het leveren van hulp bij stoppen met roken fatsoenlijk vergoed:
nóg niet mogen roken.
huisartsen krijgen financiële incentives om te controleren op roken, in het bijzonder bij patiënten met diabetes, COPD of coronairlijden lijden. Helaas krijgen ze geen vergoeding voor het verwijzen van patiënten zonder een
Regelgeving: een stap terug
verhoogd risico; iets wat in het kader van preventieve zorg uiteraard effectiever zou zijn. Evenals in ons land is in Engeland de zorg bij stoppen met roken nog in ontwikkeling. Zo wordt er onder meer gewerkt aan de
Enkele jaren geleden kwam er verandering in de vrijblijvendheid rond
ontwikkeling van nationale evidence based zorgstandaarden, gekoppeld aan competentiegerichte trainings
het roken, toen de gevolgen van meeroken steeds duidelijker werden.
programma’s. Veel van de ontwikkelingen lopen dus parallel aldus Chavannes, en de adviezen voor verbetering
Meeroken verhoogt bij niet-rokers het risico op hart- en vaatziekten
komen in hoge mate overeen. Zowel huisartsen als werkers in de tweede lijn zouden financieel moeten worden
met 25% en de kans op longkanker met 20-30%. Daarnaast is het verantwoor-
gestimuleerd om rokers op te sporen en te verwijzen, ook wanneer hun lichamelijke toestand niet zodanig
delijk voor wiegendood, astma en luchtweginfecties bij kinderen. In juli
zorgelijk is dat het eigenlijk al te laat is.
2008 werd daarom onder meer het principe van de rookvrije werkplaats geïntroduceerd in de horeca, sportverenigingen en de cultuursector; gevolgd door een forse belastingverhoging op tabak in 2009. Het gevolg was dat - volgens de International Tobacco Control Survey in 2009 het percentage van de restaurants waar rokers werden aangetroffen, terugliep van 83 naar 5%. Tot 2009 werd in 94% van de bars en cafés gerookt, en ook dat percentage daalde tot 36%. Helaas ontstond daarop een juridische strijd rond de kleine cafés, waar men niet in staat was aparte rookruimtes te creëren. Voordat deze discussie tot in de Hoge Raad was uitgevochten, besloot de nieuwe regering - als een van haar eerste verrichtingen - het rookverbod niet van toepassing te verklaren op kleine cafés. De implementatie van het rookverbod is daardoor praktisch onuitvoerbaar geworden en we zijn terug op weg naar het alomtegenwoordig zijn van sigarettenrook in het uitgaansleven. 16
17
Discussie aangetoond, dan blijkt ongetwijfeld dat dat de methode wel effectief is, De aanbeveling tot het geven van financiële prikkels om tabaksgebruik
maar minder dan de organisatie beweert. Men heeft dus geen baat bij
te ontmoedigen gaven aanleiding tot veel discussie. Wat moet er precies
het doen van onderzoek, maar als vergoeding uit de algemene middelen
worden beloond: de inspanning of het resultaat? Volgens Chavannes moet
worden gevraagd, moet de effectiviteit wel zijn aangetoond. Hetzelfde
worden begonnen met procesindicatoren, zoals het adviseren over het
geldt volgens West voor elektronische sigaretten, waarvan zelfs niet
roken of het beschikbaar hebben van personeel hiervoor. Op de langere
bekend is hoeveel nicotine ze afgeven.
termijn kunnen uitkomstresultaten worden beoordeeld. Robert West had bedenkingen. Financiële incentives zijn heel effectief in
Over terugvalpreventie is weinig bekend, zo bleek uit antwoord op vragen.
het sturen van gedrag, maar ze sturen wel exact dat gedrag waarvoor de
In kosteneffectiviteitsanalysen wordt rekening gehouden met 30%. Naar de
incentive wordt gegeven. Wordt een werknemer beloond om de prikklok
mogelijkheid om terugval te voorkomen is systematisch onderzoek verricht,
in te drukken, dan is dát wat je als werkgever krijgt. Ga je een professional
maar daar komt weinig van betekenis uit. Doorgaan met farmacotherapie
apart betalen voor iets wat hij uit zichzelf tot zijn takenpakket zou hebben
voor een periode van drie maanden lijkt de kans op een terugval binnen
gerekend, dan haal je zijn beroepseer onderuit. Financiële incentives
een jaar te verminderen en wellicht kan het geven van zelfhulpmaterialen
ondermijnen intrinsieke drijfveren. “Toen in Engeland het Quality Outcome
steun geven, maar er valt nog veel te onderzoeken. Er wordt veel
Framework werd ingesteld, kostte dit de Britse belastingbetaler £ 80
systematisch onderzoek gedaan naar de verschillende componenten van
miljoen per jaar, en tot zover heeft het niets opgeleverd,” aldus West.
gedragstherapie waaronder ‘barrier identification’: het herkennen van de
“Het enige resultaat was dat huisartsen nu routinematig aanvinken dat
moeilijke momenten van de komende week en het helpen van de roker
ze het roken hebben besproken.”
om een identiteit als ex-roker te koesteren.
Van Gennip benadrukte dat interventies gericht op het roken voor de hulpverlener zo weinig belonend zijn. De ervaring van huisartsen is dat het
Tot slot werd vastgesteld dat de tandarts een heel belangrijke rol kan
adviseren om te stoppen met roken maar in een heel enkel geval leidt tot
spelen. Roken heeft een dramatische invloed op de gezondheid van de
resultaat. “Intrinsiek is het weinig motiverend, dus zullen andere methoden
mond. Heel elegant aan de Nederlandse constructie is volgens Van Gennip
voor motivatie moeten worden gezocht.” Wat volgens Van Gennip kan
dat ook de tandarts een stoppen met roken programma kan aanbieden.
werken is het belonen van huisartsen als zij erin slagen de prevalentie van
Deze mogelijkheid zou verder moeten worden ontwikkeld, en is waar-
het roken in hun verzorgingsgebied terug te brengen.
schijnlijk ook best kansrijk. De tandarts is van huis uit immers sterk gericht op het aanbieden van preventieve zorg.
Over het voorstel niet de behandelaar maar de roker een incentive te geven, werd in eerste instantie wat lacherig gedaan, maar in Schotland, zo werd gemeld vanuit het publiek, loopt een proef. Het gaat om achtergestelde gebieden, waar betaald wordt voor deelname aan een stoppen met roken programma, waarbij wordt gecontroleerd met een CO-test. De insteek van de deelnemers is niet zozeer om van het roken af te komen, maar om wat te eten op tafel te krijgen. Tot nog toe lijken de resultaten bemoedigend. In het Verenigd Koninkrijk varieert de prevalentie van roken sterk: in de achterstandswijken worden prevalenties van meer dan 40% gevonden. Er waren vragen over de Allan Carr methode en de toepassing van elektronische sigaretten. Robert West gaf genuanceerd antwoord. Veel methoden hebben elementen in zich waarvan enig effect plausibel is. De Allan Carr methode geeft bijvoorbeeld inzicht in hoe je roken kunt conceptualiseren en hoe je eigen relatie tot het roken is. Het probleem is dat er zeer hoge effectiviteit wordt geclaimd, bij ontbreken van enig onderzoek. Zelfs als er onderzoek zou worden gedaan waarin effect werd
18
19
Kennis delen? MIRO innovation in smoking cessation Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel
[email protected] www.miroinnovation.nl contactpersoon Judith Kuijpers Programma Manager MIRO T 010 406 44 58 M 06 53 476 417 U kunt kennis en ervaringen met ons delen. Ook informeren wij u graag over de activiteiten van MIRO en de ontwikkelingen op het gebied van de tabaksverslavingszorg. U kunt contact met ons opnemen via
[email protected] of voor meer informatie kijken op onze website: www.miroinnovation.nl.
initiative of
