Conclusies en voortgang ZonMw Op één lijn na eerste snelkookpansessie dd 28 en 29 april 2011 Doel van deze sessie was tweeledig
de metazorgstandaard te onderwerpen aan een operationaliserings-slag focus richten op een sluitende preventie
Uitkomsten: integrale zorg
“Wie wat ziet, doet wat”: bij signalen van verandering aan de bel trekken (doorgeleiden) dan wel zelf actie ondernemen om problematiek in kaart te brengen
Brede intake of assessment is nodig om patiënt goed/volledig in beeld te krijgen: alle functiedomeinen dienen daarbij betrokken te worden, als ook de inschatting van gezondheidsvaardigheden en (rest)potentie: dus niet alleen kijken naar beperkingen en tekortkomingen maar vooral ook naar de dingen die energie geven Assessment is basis voor IZP: individueel zorg/leefplan, inclusief zelfmanagementprofiel Bij analyse assessment en opstellen IZP zijn ook andere professionals dan huisarts en POH nodig/gewenst: met name de Specialist Ouderengeneeskunde en de Ouderenadviseur (welzijnsorganisatie) zijn in dat kader genoemd Welzijnsaspecten maken deel uit van zorg/leefplan Voor het kunnen afnemen van een breed assessment zijn specifieke competenties en vaardigheden nodig
Uitwerking Opnemen in Stepped Care Model met expliciete beschrijving wat te doen bij een signaal: generiek toepasbaar signaleringsinstrument (bijvoorbeeld Tilburg Frailty Indicator?) *) Keuze assessment instrument (genoemd zijn: Easy Care, Intermed, methodiek SOG, maar ook is wellicht instrument Guided Care Model beschikbaar/geschikt), daaraan toevoegen: methodieken welzijnssector mbt gezondheidsvaardigheden/restpotentie. *)
Voor IZP Guided Care Model toepassen?
*)
Organiseren dat in pilots Specialist Ouderengeenskunde en Ouderenadviseur standaard aan multidisciplinair overleg (MDO) deelnemen
*)
Guided Care Model Training is onderdeel toepassen Guided Care model
*) *)
1
De zorgverlener komt meer in een rol als coach die de patiënt empowert’: dit vraagt een andere attitude van de zorgverlener die mee zal moeten ‘kantelen’ In het IZP structureel aandacht voor participatie door de patiënt, of andersom: een IZP is gebaseerd op participatie door de patiënt
Expliciet afspraak maken over regie en case management
Het gaat om complexe problematiek: geïnvesteerd zal moeten worden in communicatie tussen zorgverleners hierover: men moet elkaar leren kennen, elkaars taal leren spreken, leren uit te wisselen en te delen
Al met al voldoet model metazorgstandaard niet omdat onvoldoende integratie van de functiedomeinen (mentaal, participatie, woon- en leefomgeving et cetera) wordt bereikt: de ‘echte’ integrale benadering wordt binnen het model van de metazorgstandaard onvoldoende gewaarborgd
De metazorgstandaard benadrukt dat de zorgprogrammering de gehele breedte van het primaire proces omvat (van preventie tot re-integratie) en dat bij comorbiditeit onderscheid dient te worden gemaakt tussen generieke en ziektespecifieke elementen/ modules
Dit vraagt regionale visie-sessies waarbij begrippen zelfmanagement en zelfredzaamheid als nieuwe paradigma’s centraal staan. Men zal visie daarop moeten delen want dit is bepalend voor de attitude waarmee men zijn vak zal willen en kunnen uitoefenen. Alleen zo zal IZP ook geïndividualiseerd plan van de patiënt kunnen worden
Guided Care Model
*)
Onderdeel Guided care model in de vorm van gezamenlijke casuïstiekbesprekingen
*)
Nog geen aandacht besteed aan aspecten re-integratie maar ook niet aan zorg in palliatieve fase
*) Al deze aspecten maken deel uit van werkwijze die we kunnen testen in een door Vilans begeleidde pilot die we in beide regio’s met enkele praktijken kunnen doen! Intakes voor deze pilot vinden rond de zomer plaats
2
Uitkomsten: preventie
Inrichten preventie dient gericht te zijn op: − voorkomen dat iemand at risk wordt − voorkomen dat iemand die at risk is chronisch ziek wordt − voorkomen dat iemand die ziekte heeft complicaties optreden − voorkomen dat vervolgens kwetsbaarheid ontstaat
Dat vraagt om een samenhangend pakket activiteiten dat in het Prevent Model aardig is gevisualiseerd De Gemeentelijke Preventie Combinatie biedt een model om op lokaal niveau tot dat samenhangend pakket te komen dat aan de hand van het Prevent Model kan worden ingevuld
Kortom er zijn goede modellen beschikbaar met thematisch uitgewerkte voorbeelden naar de verschillende niveaus: − maatregelen gericht op de omgeving − activiteiten gericht op voorlichting en bewustwording − operationalisering van signaal- en adviesfunctie − preventie-interventies, gericht op gedragsverandering, behandelen resp. voorkomen van erger
Gezondheid werkt: participatie die daarop is gericht dienen we te bevorderen!
Selectieve preventie structureel opnemen in zorgprogramma’s: dus weten wie at risk is, en welke predictoren een rol spelen
In elke regio (virtueel) Centrum voor gezondheid en Preventie oprichten? Eerste activiteit: GPC cq Prevent Model voor enkele thema’s uitwerken en (zo mogelijk in pilots) uitvoeren Vervolgens: palet van preventie-activiteiten systematisch inventariseren en zo beschikbare modellen operationaliseren In Centrumvoor Gezondheid en Preventie strategische sturing op netwerkniveau regelen en op operationeel niveau onderbrengen bij ketenzorg organisatie In ieder geval zo mogelijk in beide regio’s academische werkplaatsen inrichten met centraal de GGD-en: Rivierenland > verbinding public health Radboud (Koos v.d. Velden), Hart van Brabant -> verbinding met Tranzo (Ien van de Goor)
Werkgevers kunnen grotere rol spelen: betrekken bij uitwerken GPC In elk zorgprogramma paragraaf selectieve preventie met preventie-check tijdens jaarcontrole, en uitwerking van lotgenotencontact en zelfmanagement/e-health-tools
3
Verslag eerste PCS ZonMw project 28 en 29 april 2011 Huidige situatie (multidisciplinaire analyse; vier perspectieven) Doorgaan Sterren kwalificatiesysteem Woningaanpassingen (drie stippen) Lotgenoten contacten (twee stippen) Inzet HA en POH Actieve patiëntenverenigingen Aanpak overgewicht bij kinderen et cetera (geïntegreerd) Multidisciplinaire samenwerking Goede diagnostiek en behandeling huisarts Sport en bewegingsprogramma’s Infectieziekten/vaccinatie Keuze en verantwoordelijkheid bij de patiënt neerleggen Vrijwilligers
Goede diagnostiek en behandeling huisarts Sport en bewegingsprogramma’s Infectieziekten/vaccinatie Zorgprogramma’s (ook stoornisniveau) Heldere informatie over (on)mogelijkheden Laagdrempelige ondersteuning POH, GGZ en Indigo Elkaar ontmoeten Centraal naar decentraal Doorontwikkelen keten
Stoppen U vraagt, wij draaien (drie stippen) Eigen verantwoordelijkheid patiënt (één stip) Versmalling wijkgebonden werkzaamheden Protocollair werken rond klacht; afvinken in jaarcontrole Denken in onmogelijkheden Aanbodgericht denken
Domein denken (drie stippen) Dubbele registratie Brandjes blussen Korte termijn bezuinigingen (bijvoorbeeld vervoer) Te veel hulpverleners die coördineren Medicaliseren
Verbeteren In kaart brengen risico’s en gezondheidsvaardigheden op de vier gebieden (ook bij de gezonde patiënt) en casemanager (29 stippen) Brede intake over vier velden; cliënt breed in beeld (20 stippen) Elkaars taal kennen (14 stippen)
Relatie (selectieve) preventie en zorg (13 stippen) Sociale kaart, aanbod welzijn in beeld brengen en aansluiten (13 stippen) Voorspellen kwetsbaarheid (tien stippen)
4
Empowerment cliënten; andere benadering; andere attitude zorgverleners; coachrol (zeven stippen en 13 stippen) Samenhang en samenwerking, informatie afstemmen (negen stippen) Bezoeken 70+ (acht stippen) Integratie werk en inkomen (zeven stippen) Ondersteuning mantelzorgers (zes stippen) Contact met wijkverpleging en welzijn; ‘achter de voordeur’ Wijkgebonden werkzaamheden Inzicht in bestaande netwerken
Bij preventie sociale component meer meewegen (acht stippen) Kwaliteit van leven centraal in medisch beleid (zeven stippen) Caroussel Behandelovereenkomst (vijf stippen) Meten (drie stippen) Managen sociaal netwerk patiënt (twee stippen) EPD ICT/Domotica
Consequenties voor eigen professionaliteit (monodisciplinaire analyse; vier perspectieven, de wereld draait door) GGZ/Welzijn 1. Integraal intakeformulier (voorkom dat het een mega formulier wordt) 2. Sociale kaart kennen en gebruiken 3. GGD monitoring benutten als leidraad voor je beleid 4. Welzijn: we moeten zorg meer opzoeken, kwaliteit van leven en empowerment centraal Managers 1. Sociale kaart 2. EPD regionaal inzetten; LSP, NICTIZ, veiligheid 3. Communicatie; social media, informele bijeenkomsten, multidisciplinaire bijeenkomsten organiseren 4. Patiënt in beeld: breed assessment tool om integraal te kijken; volgens ‘stepped care’ methodiek a. Keuze oriëntatie, financiering b. Implementatie c. Borging d. Personele capaciteit (POH , wijkverpleging) e. Tiel 65+; 15%= € 68.000,-f. Boxmeer 65+; 15%= € 15.000,-5. Organiseren preventie; wat wordt gedaan, gap analyse, actie
5
GGD 1. Sociale kaart 2. Elkaar kennen 3. Meer aandacht voor ouderen 4. Zorg voor aansluiting bij populatie 5. Zorg voor achterstandsanalyse 6. Aandacht sociale omgeving 7. Faciliteren initiatieven POH 1. Wat gaat POH beter doen? a. Betere kennisoverdracht verzorgen gericht op brede situatie patiënt 2. Meer sturen op zelfmanagement a. Netwerken preventie op lokaal niveau kennen 3. Wat heeft POH nodig? a. Sociale kaart b. Intake c. Eerstelijnsoverleg d. Tijd voor volwaardig contact met patiënt 4. Overig a. Casemanager b. Communicatie tussen disciplines c. Schakel met preventie d. Voorspellen kwetsbaarheid Patiëntenverenigingen 1. Integrale intake promoten met aandacht voor gezondheidsvaardigheden 2. Aandacht vragen voor behandelovereenkomst 3. Agenderen belang 4. Inbrengen ervaringen en kennis 5. Versterken achterban (empowerment) Zorgverzekeraars/gemeente 1. Realiseren belang drieslag; cure, care en welzijn 2. Focus op zelfredzaamheid (holistisch) 3. Acteren op basis van cijfers 4. Contractafspraken met welzijn/gemeente 5. Bewust worden dat de wij maar een deel is van de sociale cohesie Wat is daarvoor nodig? 1. Focus op regie in plaats van financiering 2. Evidence 3. Prestatie afspraken en feedback patiënten
6
Integratie inzichten
Patiënt 1 Fysiek Overgewicht Artrose heup Krachtsverlies linkerarm
Participatie Moeder 95 -> verpleeg Oppassen 1 en 3 jaar kk Echtgenoot op reis Aquajoggen
Mentaal Concentratie problemen Depressie
Woon/leef Groot huis met tuin NB Wat zijn haar energie bronnen, gezondheidscompetenties?
Preventie: (belangrijk in dit geval 1. Blijven aquajoggen eigen keus ; wat ‘vorm mogelijkheden’ Aquajoggen of GLI? 2. Oppassen moet mogelijk blijven 3. Armwerking ondersteuning fysio 4. Voldoening zorg/ondersteuning moeder 5. Mantelzorg ; POH GGZ ; lotgenotengroep Diagnostiek: Huisarts, POH, GGZ ; heupklachten analyseren ; toepassen bestaande analyse ; instrumenten Behandeling: FT, POH, GGZ ; steunpunt mantelzorg Mogelijkheden/kansen select prev. Huisarts alle patiënten met BMI >Y in beeld Had en actief benaderd Fittestdag voor 55 jarigen (maximaal 7) (ouderwerk ism. X y z enzovoort) Gez. Check via bedrijf Frailty test (kwetsbaarheid) Armoedebeleid, andere beleidsterreinen Gezamenlijk! Sociale kaart op netvlies Koppelen diverse bronnen gezondheidsinformatie
Patiënt 2 Fysiek CMF, DM, Incontinent HA, thuiszorg
Participatie Hondje Technisch handig -> ruilen
Mentaal Alcohol
Woon/leef Seniorenwoning Alleen
Preventie: Signaleringsmoment / contact: Bij verhuizing Bij life-event Bij ontslag uit ziekenhuis Diagnostiek: POH, Ha, thuizorg. ‘Wie het ziet, die moet wat doen’; Scan en motivatie ; Brede multidisci intake Behandeling: Ha, POH : CM Barrières wegnemen Incontinentie Alcohol Technische vaardigheden inzetten voor anderen Methodische onderzoeken wat Piet wel en niet wil en kan Hobby datingsite In contact brengen met gelijkgestemden
7 3
Patiënt 1 Fysiek Coördinatie DM Overgewicht Mentaal Huwelijk lastig Concentratieproblemen Schuldgevoel (depressie)
Participatie Moeder in verpleeghuis, Vervoer Sport Kan niet autorijden / koken Kinderen ver weg Woon/leef Vervoer
Preventie: Jaarcontrole DM (status) CVA controle Diagnostiek: Depressie ; zingeving ; wat kan/wil mevrouw zelf? (POH in jaarcontrole signaleert) Behandeling: Medicatie ; vervoer Ha, POH, diëtist, MW/SPV, 1e lijnspsycholoog, thuiszorg, ergo, fysio CM : sociale kaart welzijn, gemeente
4
Patiënt 2 Fysiek ADL goed Mentaal Slim, eigenwijs Cynisch Plichtsgetrouw Alcohol/zingevingsvraagstukken
Participatie Gepensioneerde directeur Kinderen ver weg, netwerk zwak Weduwnaar Woon/leef Groot huis
Preventie: Goede nazorg ZV beter signaleren Bezoek ouderenadviseur/fittest Zorg dat hij weer functie krijgt Diagnostiek: uitgebreide anamnese en hulpvraag POH ; geriater, SOG ; multidisc overleg -> huisarts, POH, patiënt, zorgovereenkomst Behandeling: POH casemanager S/GGZ ; POH GGZ ; Afhankelijk van wensen PT
5
8
9
Conclusie rollenspel 1.
2.
3. 4. 5. 6.
Maak agenda duidelijk aan de patiënt a. Wees helder over je eigen doel/standpunt als zorgverlener b. Geef duidelijk aan wanneer medisch eindigt en zelfmanagement start Interactie met patiënt is cruciaal: reacties niet effectief a. Patiënt wilt niets, zorgverlener gaat aanbieden b. Patiënt wil veel, zorgverlener geeft ruimte Laat stiltes vallen als je wil dat patiënt zelf iets gaat doen Inspelen op metacommunicatie is lastig, maar wel cruciaal Wie signaleert moet iets doen, coherente benadering van patiënt, visie op patiënt alle betrokken zorgverleners is cruciaal voor verandering gedrag patiënt, effectieve zorg Integraal zorgplan heeft een belangrijke tijdscomponent a. Het kost tijd om gedrag bij patiënt te veranderen en doelen te realiseren b. Hou het klein en gericht. Kans op succes is dan het grootste c. Drie belangrijke gebieden; medisch, zelfmanagement; verlagen drempels voor zelfmanagement en bestrijding van risico’s
Conclusies 1. 2.
3. 4.
Metazorgstandaard biedt onvoldoende breed perspectief om problematiek van patiënten met meerdere chronische aandoeningen goed te adresseren en preventie effectief in te zetten Integrale intake over vier velden (fysiek, mentaal, participatie/sociaal en woonleefomgeving) met focus op gezondheidsvaardigheden, nog resterende gezondheid en risico’s is een vereiste Dit vraagt: a. Combinatie van bestaande modellen (SOG en acht pijlers van welzijn) b. Wezenlijk andere vaardigheden van zorgverleners (focus op energiebronnen en niet op deficiet, geen zorg bieden, maar empowerment) Afspraak zorgverleners onderling: wie wat ziet, moet wat doenGoed adresseren van 3. is voorwaarde voor geïndiceerde preventie en ook selectieve preventie Vraagt veel van organisatie en middelen/mankracht
Volgende stappen
10
B i j l a g e 1 : A f r o n d i n g v r i jd a g m i d d a g Verrassende inzichten en lessen Metazorgstandaard biedt onvoldoende kader (2x) Meer de taal van de patiënt spreken en lezen Benut bestaande kennis
Veel eenstemmigheid onder aanwezigen, veel positieve drive (3x) Belang van integrale intake Selectieve preventie verbinden met curatieve zorg (2x) Inzicht in belang van een heldere en eensluidende boodschap aan patiënt door alle zorgverleners Er gebeurt heel veel rondom patiënt Belang van de sociale kaart Belang van patiënt breed in beeld (preventiemodel hanteren) Zorgverleners hebben extra competenties nodig om integrale intake en benadering te kunnen doen (3x) We hebben behoefte aan een nieuw format (elementen uit alle disciplines ) Bewust geworden van eigen aanbod- en oplossingsgerichte attitude, belang van goede communicatie met de patiënt Complexiteit ligt bij de zorgaanbieders
Integrale intake is op patiëntniveau redelijk simpel te doen Gebruiken zorg/leefplan is complex Discrepantie wensen zorgverlener en mogelijkheden patiënten; aansluiten bij potenties/gezondheidsvaardigheden patiënt (7x) Veel enthousiasme, maar veel vanuit eigen kader/aanbod gericht Helder zijn naar de patiënt is belangrijk Samenwerken is moeilijk Reflex van de zorg is om niet te kijken naar kracht van patiënt en sociale netwerk Belang van ketenafspraken We communiceren vaak slecht met de patiënt Wie wat ziet, moet wat doen! Er liggen veel mogelijkheden voor preventie
Niet aanbieden, maar faciliteren eigen kracht en regie Volgende stappen waarschijnlijk het beste te zetten in vorm van een pilot in beide regio’s
11
Gemist en vragen voor de volgende keer Hoe voorkomen we dat de patiënt een stoet hulpverleners krijgt? Wat is er nodig om cultuuromslag te bereiken ? (3x) Thuiszorg (3x) Hoe gaan we dit doen; tijdsinzet? (2x) Hoe verder? (2x) Is dit allemaal haalbaar?
Wanneer gebruik je integrale benadering en wanneer niet? Meer aandacht voor kanteling WMO en SEGV (2x) Samen met gespreksvoering aan de slag gaan!! De patiënt echt mee laten praten Hoe kan je elkaar beter vinden? Wie is de regievoerder? Welke randvoorwaarden moeten we invullen?
12
