Conceptversie: 30-Oktober-2006 (pdf versie)

RIS144544a_15-MRT-2007

Conceptversie: 30-Oktober-2006 (pdf versie)

TBC-jaarverslag 2004-2005

Dienst OCW Gemeente Den Haag GGD Afdeling tuberculosebestrijding oktober 2006 (versie 27-10-2006)

1

Medewerkers tuberculoseafdeling per 31 december 2005

Hoofd:

• Cees Postema, arts

Tuberculose artsen:

• Max Antheunisse • Connie Erkens • Erik Huisman • Nico Oudshoorn

Coördinerend verpleegkundige:

• Antoinette Gelton

Sociaal-verpleegkundigen Tuberculosebestrijding:

• Paul van der Drift • Anja van der Maarel • Henk Michels • Jan Reijnders • Toos Schaap

Coördinator MTM

• Jan Weijermans

Kwalieitsmedewerker

• Gijs Stuurman

Medisch-technisch Medewerkers

• Marion Beijers • Nora Bourjale • Nuris Hersisia • Hanan el Kaddouri • Marlies Lakeman • Katja van Loosbroek • Coby van der Ploeg • Akke de Sturler • Sylvia Vester

Medisch-administratief medewerkers

• Monique Ramesar • Lea Zwitser • Ineke Oostdam-Kokelaar

2

Inhoud

1

Samenvatting en conclusies

5

2

Inleiding

9

3

Gegevens van tbc patiënten 2004 3.1. Nieuwe gevallen van actieve tuberculose (inclusief recidieven) per jaar 3.2. Tuberculosepatiënten naar incidentie (inclusief recidieven) per gemeente 3.3. Tuberculosepatiënten naar incidentie per wijk 3.4. Tuberculosepatiënten naar leeftijd, geslacht, geboorteland en etniciteit 3.5. Tuberculosepatiënten naar diagnosticerende instelling, lokalisatie in het lichaam en bacteriologische status 3.6. Tuberculosepatiënten naar orgaanlokalisatie 3.7. Tuberculosepatiënten naar besmettelijkheid 3.8. Tuberculosepatiënten naar risicogroep

13

4

Resultaten behandeling 2004

23

5

Epidemiologie tbc regio Den Haag 2004 5.1. Kweek bevestigde tuberculose 5.2. Cluster 464 5.3. Overige clusters 5.4. Resistente en multiresistente tuberculose

24 24 24 24 25

6

Screeningsresultaten 2004

26

7

Gegevens van tbc patiënten 2005 7.1. Nieuwe gevallen van actieve tuberculose (inclusief recidieven) per jaar 7.2. Tuberculosepatiënten naar incidentie (inclusief recidieven) per gemeente 7.3. Tuberculosepatiënten naar incidentie per wijk 7.4. Tuberculosepatiënten naar leeftijd, geslacht, geboorteland en etniciteit 7.5. Tuberculosepatiënten naar diagnosticerende instelling, lokalisatie in het lichaam en bacteriologische status 7.6. Tuberculosepatiënten naar orgaanlokalisatie 7.7. Tuberculosepatiënten naar besmettelijkheid 7.8. Tuberculosepatiënten naar risicogroep

29

8

Resultaten behandeling 2005

13 13 14 15 18 20 21 21

29 29 30 31 34 35 37 37 38

3

9

Epidemiologie tbc regio Den Haag 2005 9.1. Kweek bevestigde tuberculose 9.2. Cluster 1415 9.3. Overige clusters 9.4. Resistente en multiresistente tuberculose

40 40 40 41 41

10

Screeningsresultaten 2005

42

11

Tuberculose infecties 2004-2005

44

12

Cliëntcontacten en verrichtingen 2004-2005

45

13

Literatuur

46

Bijlagen I

Toelichting terminologie

1-6

II

Beslisboom veronderstelde transmissie

1-4

III

Clusters 2004-2005

1-6

IV

Transmissie 2004-2005

V

Dr Rodolphus, Tuberculose bij den mensch (voordracht te ’s-Gravenhage in het Groene Kruis gebouw anno 1910)

1-12

4

1-4

1 Samenvatting en conclusies 1

In de regio Den Haag fluctueert het aantal personen bij wie tuberculose wordt vastgesteld al sinds 1970 tussen de 100 en 150 patiënten per jaar (figuur 1.1.). In 2004 werd bij 114 personen tuberculose vastgesteld; in 2005 bedroeg dit aantal 134. De incidentie komt daarbij uit op respectievelijk 17 en 19 patiënten per 100.000 inwoners per jaar. Kijken we alleen naar de gemeente Den Haag dan bedraagt de incidentie over 2004 en 2005 respectievelijk 22 en 27 patiënten per 100.000 inwoners per jaar. Landelijk daarentegen daalde de incidentie van 8,2 in 2004 naar 7,1 in 2005 (1,6). 600

500

400

300

200

100

niet in Nederland geboren

in Nederland geboren

2005

2000

1995

1990

1985

1980

1975

1970

1965

1960

1955

0

geboorteland niet geregistreerd

Figuur 1.1. Overzicht aantal geregistreerde tbc patiënten GGD regio Den Haag (1955 t/m 2005) Wanneer men de gegevens over 2004 en 2005 nader analyseert blijkt dat de in 2005 waargenomen stijging niet is toe te schrijven aan een verhoogde transmissie van tuberculose in de regio Den Haag, maar met name berust op een groter aantal endogene reactivaties van oude (latente) infecties. Deze werden veelal gezien bij personen met een hoge leeftijd (≥ 70 jaar), dan wel bij patiënten die tevens lijden aan ziekten die de (cellulaire) afweer aantasten. Ook bij gebruik van afweer remmende middelen, zoals prednison en TNF-α blokkers werden reactivaties vaker gezien. Daarnaast is het aantal patiënten dat tbc door reizen, vakanties of familie bezoek in voor tbc endemische landen opliep t.o.v. 2004 aanzienlijk gestegen. Net als in voorafgaande jaren werd ook in 2004 en 2005 tbc in de regio voornamelijk gezien bij mensen die niet in Nederland waren geboren (figuur 1.1.). In 2004 bedroeg dit percentage 79%, in 2005 72%. Dit percentage wordt nog groter wanneer men i.p.v. geboorteland kijkt naar etniciteit (geboorteland moeder). In 2004 en 2005 bleek respectievelijk 82% en 78% van de patiënten een niet Nederlandse etniciteit te hebben. Tuberculose blijkt daarbij vooral te worden gezien bij mensen met een Marokkaanse, Surinaamse of Turkse etniciteit (tabel 1.2.).

1

De gemeenten Den Haag, Leidschendam-Voorburg en Zoetermeer.

5

2004 Totaal aantal ingeschreven tbc patiënten Overname andere GGD’en Overname andere GGD’en (Penitentiair Ziekenhuis) Totaal aantal geregistreerde tbc patiënten (NTR) Geboren in Nederland Nederlandse etniciteit (moeder geboren in Nederland) Marokkaanse etniciteit (moeder geboren in Marokko) Surinaamse etniciteit (moeder geboren in Suriname) Turkse etniciteit (moeder geboren in Turkije) Gediagnosticeerd door de GGD De Haag Gevonden bij contactonderzoek Gevonden bij overige screeningen Gevonden bij klachten Tbc met long lokalisatie Open tbc Percentage open tbc/ tbc met long lokalisatie Kweek positieve tuberculose Geclusterde bacteriestammen (landelijk) Geclusterde bacteriestammen (regio Den Haag) Grootste clustertoename in de regio / (clusternummer) Labcontaminaties Patiënten met recente (< 5 jaar) transmissie in Nederland Patiënten gevonden bij contactonderzoek (CO) Patiënten met gedocumenteerde bron in Nederland Gevonden bij CO / recente transmissie in Nederland Risicogroepen Drugsverslaafden Dak- en thuislozen Illegalen Contact van besmettelijke patiënt (inclusief buitenland) Immigranten < 2,5 jaar in Nederland HIV-positief Behandelresultaat tuberculose patiënten (per 31-8-06) Overleden aan tuberculose Overleden aan andere oorzaken Aan behandeling onttrokken Behandeling gestopt i.v.m. bijwerkingen Geen behandeling gestart door behandelaar Behandeling elders voortgezet Nog in behandeling 31-8-2005 Genezen/voltooid DOT indicatie Latente tuberculose infectie (LTBI) Totaal aantal patiënten met een LTBI Bij contactonderzoek gevonden LTBI Aantal röntgencontroles Aantal profylaxe patiënten Behandelresultaat LTBI profylaxe patiënten Voltooid Aan behandeling onttrokken Behandeling gestopt i.v.m. bijwerkingen Behandeling elders voortgezet Tabel 1.2. Samenvatting tuberculose gegevens 2004 en 2005.

6

134 8 12 114 24 21 13 16 10 19 7 8 4 69 25 77 37 15 3 2 28 7 13

2005

(21%) (18%) (11%) (14%) (9%) (15%) (6%) (7%) (4%) (60%) (22%) 36% (70%) 48% 19% (464) (2%) (25%)

158 12 12 134 38 29 24 12 14 16 4 5 7 78 37 85 38 13 3 5 25 4 9

25%

(28%) (22%) (18%) (9%) (10%) (12%) (3%) (4%) (5%) (57%) (29%) 47% (66%) 45% 15% (1415) (6%) (20%)

16%

6 1 10 14 16 4

(5%) (1%) (9%) (13%) (15%) (4%)

1

2 3 3 0 1 0 0 105 14

(2%) (3%) (3%)

6 4 8 0 (1%) 0 2 7 (92%) 107 (12%) 10

(80%) (7%)

157 105 53 104

(66%) (32%) (68%)

80 63 15 65

(81%) (16%) (84%)

76 13 8 7

(73%) (13%) (8%) (7%)

13 9 16 8

54 3 8

(1%) (10%) (7%) (12%) (6%) (5%) (3%) (6%)

(83%) (5%) (12%) 0

Van de patiënten met tuberculose hadden er in 2004 63 % een lokalisatie in de longen of mede in de longen; in 2005 bedroeg dit percentage 61%. Het percentage patiënten met open tbc op het totaal bedroeg in 2004 en 2005 respectievelijk 22 en 29%. Van de patiënten met een longlokalisatie hadden er in 2004 en 2005 respectievelijk 36% en 47% een open - en dus een besmettelijke - vorm van tuberculose. Kijkend naar alle gevallen van tuberculose in 2004 en 2005 bleken respectievelijk 70% en 67 % kweek bevestigd te worden. Van de kweek bevestigde tuberculose bleek ca. de helft van de bacteriestammen (2004: 48%; 2005 45%) landelijk gezien tot een cluster te behoren; de andere helft was uniek. Op regionaal niveau bedroeg de grootste clusteraanwas voor de regio Den Haag in zowel 2004 als 2005 slechts 3 personen. Dit duidt erop dat er de afgelopen jaren alleen op geringe schaal actieve transmissie in de regio heeft plaatsgevonden. Surinaamse 20%

[2,3

Antilliaanse 4% Nederlandse 13% %]

Turkse 13%

[54,8 %]

[9,6%]

Marokkaanse 20%

[5,1 %]

[6,8 %]

Figuur 1.3. Tuberculose patiënten met veronderstelde recente (< 5 jaar) transmissie in Nederland naar etniciteit (2004-2005)(n = 53); tussen haakjes het etniciteitspercentage op de totale (Haagse) bevolking per 1-1-2005; overigen 30%. Wanneer men kijkt naar de patiënten van 2004 en 2005 (n = 53) waarvan men veronderstelt dat deze recent (< 5 jaar geleden) in Nederland zijn besmet (tabel 1.4.), dan valt ook hier op dat een onevenredig groot percentage hiervan niet tot de etnisch Nederlandse subpopulatie behoort. Zo deed zich in 2004 79% van de recent in Nederland veronderstelde transmissie voor bij personen die niet in Nederland waren geboren. Kijkt men in plaats van geboorteland naar etniciteit, dan is dit percentage zelfs 87%. Voor 2005 werden vergelijkbare percentages gevonden: 67% (geboorteland niet Nederland) en 91% (niet Nederlandse etniciteit). Wanneer men deze patiënten nader analyseert blijkt deze recente transmissie zich voornamelijk in Surinaams en Marokkaans etnische subpopulaties te hebben afgespeeld. Wat de Surinaamse subpopulatie betreft kan hierbij worden opgemerkt dat het hierbij voornamelijk om de Hindoestaanse bevolkingsgroep gaat. Binnen de Turkse en de Nederlands etnische subpopulatie werd relatief minder recente transmissie waargenomen (figuur 1.3.). Kijkend naar de verdeling van het aantal tbc patiënten over de risicogroepen (tabel 1.2.) valt op dat slechts een relatief gering aantal van de tuberculosepatiënten in 2005 tot het drugsverslaafden en dak- en thuislozen circuit behoorde. In 2004 lagen deze aantallen hoger. Wel blijkt een aanzienlijk deel van de tbc patiënten een illegale status te hebben (9% in 2004; 10% in 2005). Ook het percentage HIV-positieven lijkt iets te stijgen (van 4 naar 6%), al zijn de aantallen nog te klein om van een significante stijging te kunnen spreken. Bovendien worden in Nederland tuberculose patiënten niet systematisch gescreend op HIV-positieviteit en is het aantal geregistreerde gevallen een onderschatting van het werkelijke aantal. Landelijk gezien

7

schommelt het percentage HIV-positieve patiënten jaarlijks tussen de 4-5% (1). In dit opzicht is ligt Den Haag daar in 2005 dus net iets boven. 2004 2005 2004 + 2005 28 (25%) 25 (20%) 53 (22%) 23 (79%) 16 (67%) 39 (72%) 24 (87%) 22 (91%) 46 (87%) 110 128 238

Recente (< 5 jaar) transmissie in Nederland Niet in Nederland geboren Geen Nederlandse etniciteit Totaal

Tabel 1.4. Tuberculosepatiënten met veronderstelde recente besmeting in Nederland (< 5 jaar geleden) naar geboorteland en etniciteit (n=53). Van alle risicogroepen werd zowel in 2004 als in 2005 de meeste tuberculose gezien bij contacten van besmettelijke patiënten en bij immigranten die korter dan 2,5 jaar in Nederland verbleven. Deze laatste “import” gevallen zijn echter moeilijk te voorkomen. Een enkele keer zit hier ook wel eens een Multi Drug Resistente (MDR) tuberculose tussen. In 2004 werd bij 2 patiënten een Multi Drugs Resistente (MDR) tuberculose vastgesteld. De bacterie is dan per definitie ongevoelig voor de 2 krachtigste medicijnen tegen tuberculose: Rifampicine en Isoniazide (INH). Eén patiënt betrof een import geval, terwijl de ander de besmetting waarschijnlijk in Nederland heeft opgelopen. In 2005 werd één geval van MDR tuberculose vastgesteld. Het betrof hier een import geval. Hoewel de behandelresultaten over 2005 nog niet volledig bekend zijn (80% voltooid/genezen op 31-8-2006), zijn die uit 2004 goed te noemen. Van alle patiënten heeft 92% de behandeling afgerond en kan als genezen worden beschouwd (genezen/voltooid = 92%). Voor 2005 lijken iets - maar niet significant - lagere cijfers te worden gehaald. Wel zijn in 2005 in vergelijking met 2004 meer mensen aan tuberculose overleden dan in 2004. Drie van de in 2005 aan tbc overleden patiënten verbleven illegaal in Nederland en hadden waarschijnlijk kunnen genezen als ze eerder contact met een arts hadden gezocht. Samenvattend is de tuberculose situatie in de regio Den Haag in 2005 niet noemenswaardig verschillend van die in 2004 en voorafgaande jaren, al blijft waakzaamheid voor nieuwe trends geboden.

8

2 Inleiding De afdeling Tuberculosebestrijding van de GGD Den haag voert de tuberculosebestrijding uit voor de gemeenten Den Haag, VoorburgLeidschendam en Zoetermeer. De totale populatie in de drie gemeenten bedroeg op 1 januari 2005 ruim 661 duizend mensen. Wanneer de gegevens van het hele werkgebied aan de orde zijn, wordt gesproken over de “regio Den Haag”.

De bestrijding van tuberculose in de regio Den Haag vindt plaats vanuit de hoofdvestiging van de GGD aan de Thorbeckelaan te Den Haag. Naast de patiëntcontacten van de artsen en sociaal-verpleegkundigen (SV), voeren de medisch technisch medewerkers (MTM) diverse verrichtingen uit, zoals het maken van röntgenfoto’s van de longen (thorax-foto’s), Mantoux-testen, BCG vaccinaties, sputum- en bloedonderzoek. In Zoetermeer wordt bij de GGD Zuid Holland West 2 maal per week een Mantoux/BCG spreekuur gehouden. De afdeling huurt zo nu en dan een digitale mobiele röntgenbus (MRU) voor screening bij dak- en thuislozen centra en methadonposten. In een samenwerkingsverband met de GGD Hart voor Brabant worden gedetineerden in Penitentiaire Inrichtingen (PI) binnen de regio door middel van MRU’s op tuberculose onderzocht. Tevens verzorgt de afdeling 2 dagen per week de artsenconsulten bij de GGD Delft op detacheringsbasis. Het ligt in de bedoeling de verslaglegging van de tuberculose activiteiten van de GGD Delft en de GGD Den Haag over 2006 in een gezamenlijk jaarverslag te combineren. Tuberculose is een meldingsplichtige ziekte uit de categorie B van de infectieziektenwet. Dit houdt in dat als tuberculose wordt geconstateerd of een blinde behandeling wordt gestart, de behandelend arts dit binnen 24 uur moet melden bij de GGD waar de patiënt woont. Indien de patiënt geen vaste woon- of verblijfplaats heeft geldt hiervoor de GGD in wiens werkgebied de diagnose werd gesteld of de behandeling werd gestart. Deze werkwijze geldt voor zowel besmettelijke als niet besmettelijke vormen van tbc en heeft een aantal grote voordelen. De GGD kan dan op korte termijn eventuele noodzakelijke isolatie maatregelen treffen en contacten uitnodigen voor onderzoek. Met name kleine kinderen zijn vaak een eerste punt van zorg. Tevens zal de GGD trachten onrust zoveel mogelijk te kanaliseren en waar mogelijk weg te nemen. Dit laatste voorkomt vaak dat contacten - of vermeende contacten - zich spontaan in grote getale met allerlei vragen aan de balie melden.

Logistiek en samenwerkings -verbanden

Meldingsplicht tuberculose en start blinde tuberculose behandeling

Opstarten contactonderzoek en bronopsporing

Ook de medicatie verstrekking/inname dient vanaf het begin goed gesuperviseerd te worden. Veel tbc patiënten zijn onvoldoende in staat deze Directly Observed dagelijks gedurende een periode van minimaal 6 maanden in te nemen en Treatment (DOT) krijgen hun medicatie in principe dagelijks op de GGD of bij hen thuis uitgereikt. Men spreekt dan van een Directly Observed Treatment (DOT), wat feitelijk inhoudt dan men de medicatie onder toezicht inneemt. In de praktijk noemt men dit DOTTEN en degene die geDOT wordt heet in het jargon een DOTTER.

9

Binnen de GGD zijn het m.n. de sociaal verpleegkundigen die in een vroeg stadium hiervoor de indicatie stellen en bepalen of iemand moet worden geDOT. Wanneer men dit bij een te late melding en na aantal dagen (soms weken) zonder toezicht slikken alsnog wil doen, gaan de hakken vaak in het zand en is de kans op een succesvolle tbc behandeling een stuk geringer. Behalve behandeling en begeleiding heeft de afdeling een belangrijke taak in het actief opsporen van tuberculose bij groepen bij wie het risico voor tuberculose is verhoogd, de z.g. risicogroepen. In tegenstelling tot passieve opsporing , waarbij patiënten zich bij de GGD of ziekenhuizen met klachten presenteren, spreekt men in dit geval van actieve opsporing. Alleen intrathoracale tuberculose kan op deze manier redelijk goed opgespoord worden. Van een risicogroep voor tuberculose wordt gesproken als de gevonden prevalentie van de ziekte in een dergelijke groep hoger is 50 per 100.000 onderzochte personen (meer dan 5 maal de gemiddelde tuberculose incidentie in Nederland). Alleen bij een dergelijke prevalentie wordt screening als gerechtvaardig beschouwd, omdat men anders zou vervallen in ongericht bevolkingsonderzoek. In Den Haag worden de volgende bevolkingsgroepen periodiek gescreend op de aanwezigheid van tuberculose: harddrugsgebruikers, dak- en thuislozen, immigranten uit landen met een hoge tuberculose prevalentie, zeevarenden, gedetineerden in penitentiaire inrichtingen. Asielzoekersscreeningen zijn in 2002, met het sluiten van het laatste asielzoekerscentrum in de regio vrijwel gestopt. Daarnaast worden ook bij mensen die relatief veel contact met deze risicogroepen hebben (de zogenaamde contactgroepen) screeningen verricht (bijv. beroepscontacten van risicogroepen en werkers in de gezondheidszorg). Bij deze screeningen kan zowel van longfoto’s als van Mantoux reacties gebruik gemaakt worden. Belangrijk in dit verband is zich te realiseren dat men bij het gebruik van thorax-foto’s alleen actieve tuberculose kan opsporen die zich binnen de borstkast (Grieks thorax) bevindt (de z.g. intrathoracale tuberculose), terwijl men bij het gebruik van Mantoux reacties ook gevallen van extrathoracale tuberculose en besmettingen kan aantonen. Deze laatste kunnen overigens ook (zeer) oud zijn en hebben dan weinig consequenties. In dat soort gevallen kan men beter - alsnog - een foto maken. Behalve bovengenoemde risicogroepen worden ook personen die contact hebben gehad met patiënten met tuberculose, als een risicogroep voor tuberculose aangemerkt. Door middel van bron- en contactonderzoek hoopt men actieve tuberculose en recente infecties zo vroeg mogelijk op te sporen en daardoor verdere transmissie te voorkomen. In 2004 werd op deze wijze bij 7 personen tuberculose vastgesteld; in 2005 bedroeg dit aantal 4. Het aantal door middel van contactonderzoek gevonden besmettingen bedroeg in 2004 en 2005 respectievelijk 105 en 63 patiënten. Er van uitgaand dat ca. 10% van deze patiënten anders in de komende jaren tuberculose had ontwikkeld, betekent dit dat door screening van contacten en het geven van preventieve behandelingen aan besmette patiënten, per jaar gemiddeld 8 gevallen van actieve tuberculose in de toekomst konden worden voorkomen.

10

DOT indicatie

Passieve en actieve opsporing

Definitie risicogroep

Periodieke screening risicogroepen

Screening contactgroepen

Intrathoracale tuberculose

Opbrengst contactonderzoeken in 2004 en 2005

In de preventieve sfeer zitten ook de BCG vaccinaties die door de afdeling worden verstrekt. Deze worden vooral gegeven aan reizigers die voor lange tijd naar voor tbc endemische gebieden vertrekken, als aan kinderen met ouders van Turkse of Marokkaanse afkomst, dan wel met ouders die afkomstig zijn uit andere voor tbc endemische gebieden. Sinds 2005 gebeurt dit overigens voor kinderen met ouders van Turkse afkomst niet meer. Hoewel het nut van BCG vaccinaties niet door iedereen wordt onderschreven (ze bieden maar voor ongeveer 50% bescherming), hoopt men hiermee vooral een aantal ernstige vormen van zich snel uitbreidende tuberculose (de z.g. gedissemineerde vormen) te voorkomen. In 2004 en 2005 werd aan respectievelijk 2038 en 1259 personen een BCG vaccinatie verstrekt. Naast behandeling, begeleiding, screening en het BCG vaccinatie beleid heeft de afdeling - last but not least - een belangrijke surveillancetaak. Hierbij wordt zowel naar landelijke als regionale trends gekeken. Sinds de jaren ‘80 van de vorige eeuw ziet men op landelijk niveau een stijging va het aantal tbc gevallen die veroorzaakt wordt door een stijging van het aantal asielzoekers en immigranten. De laatste 7 jaar neemt het aantal patiënten in Nederland echter weer geleidelijk af (1). Dit wordt vooral veroorzaakt door een afname van het aantal asielverzoeken. Toch heeft deze landelijke trend zich niet naar de regio vertaald. Een verschijnsel dat men in haast alle grootstedelijke GGD’en (Rotterdam, Amsterdam, Den Haag, Utrecht) tegenkomt (1,3,4). Er zijn verschillende redenen voor het uitblijven van deze dalende landelijke trend aan te geven. De belangrijkste zijn een relatief grotere instroom van (al dan niet illegale) immigranten en ook de aanwezigheid van een grotere populatie inwoners die regelmatig voor vakantie en/of familie bezoek naar voor tbc endemische landen reizen. Daarnaast bevinden zich binnen de grenzen van de regio relatief grote populaties risicogroepen (drugsverslaafden, dak en thuislozen, illegalen) met een relatief veel hogere tuberculose incidentie. Onder incidentie verstaat men het aantal nieuwe gevallen per 100.000 inwoners per jaar. Deze bedroeg voor de hele regio in 2004 en 2005 respectievelijk 17 en 20 patiënten per 100.000. Door de grootstedelijke problematiek zijn er echter grote verschillen tussen de gemeente Den Haag en de rest van de regio. Zo bedroeg de incidentie in Den Haag in 2004 en 2005 respectievelijk 22 en 27 per 100.000 en in de gemeenten VoorburgLeidschendam en Zoetermeer gemiddeld 7 in 2004 en 4 in 2005. De gemeenten Voorburg-Leidschendam en Zoetermeer volgen daarmee de landelijke - dalende - trend, terwijl de gemeente Den Haag veel hogere incidenties laat zien die vergelijkbaar zijn met die van de gemeenten 3 Rotterdam (28 per 100.000 in 2004) en Amsterdam (27 per 100.000 in 4 2004) . Om deze grootstedelijke problematiek meer inzichtelijk te maken is voor het eerst is in 2004 en 2005 ook gekeken naar incidenties op wijk niveau. In sommige wijken ligt de incidentie namelijk aanmerkelijk hoger dan in anderen. Gemiddeld het hoogst scoorde hierbij het Transvaalkwartier met incidenties van respectievelijk 74 en 64 per 100.000 in 2004 en 2005; op

11

Door de GGD verstrekte BCG vaccinaties

Landelijke en regionale tuberculose surveillance

Grootstedelijke problematiek

Incidentie per gemeente

Incidentie op wijk niveau

nauwe voet gevolgd door de Schildersbuurt met incidenties van 54 in 2004 en 67 in 2005. Deze incidenties zijn vergelijkbaar met een land als Algerije en liggen ruim boven de grens van 50 per 100.000 waarop gerichte screening gerechtvaardigd zou zijn. Overigens gaan er de laatste tijd steeds meer geluiden op deze grens naar 100 per 100.000 te verleggen om zodoende tot een meer gerichte en kosten-effectievere vorm van screening te komen. Dit jaarverslag geeft de activiteiten van de jaren 2004 en 2005 weer en analyseert de gegevens. In hoofdstuk 3 (2004) en 7 (2005) worden de gegevens over de patiënten weergegeven en in de hoofdstuk 4 en 8 de resultaten van de behandeling. In hoofdstuk 5 en 9 worden deze gegevens nader epidemiologisch geanalyseerd en worden - aan de hand van fingerprintgegevens - transmissiepatronen nader besproken. In hoofdstuk 6 en 10 wordt aandacht besteed aan de opbrengst van de screeningen terwijl hoofdstuk 11 gegevens bevat over de gevonden tuberculose infecties in 2004 en 2005. Hoofdstuk 12 geeft de het aantal cliëntcontacten en afzonderlijke verrichtingen met betrekking tot de screenings-activiteiten, contactonderzoeken, vaccinaties e.d. per jaar weer. De conclusies en samenvatting vindt men vooraan in het jaarverslag op bladzijde 5 t/m 8.

12

Inhoudsopgave jaarverslag 2004-2005

3 Gegevens over tbc patiënten 2004 3.1. Nieuwe gevallen van actieve tuberculose (inclusief recidieven) In 2004 werden bij de afdeling tbc bestrijding van de GGD Den Haag 134 nieuwe tuberculosepatiënten ingeschreven. In 114 gevallen (85%) ging het hierbij om nieuwe Haagse patiënten die woonachtig waren in de GGD regio Den Haag of hier illegaal verbleven op het moment van diagnose. Van de overige 20 patiënten werd de begeleiding van andere GGD’en overgenomen. In 12 gevallen betrof het hier patiënten die al of niet tijdelijk naar het Penitentiair Ziekenhuis werden overgeplaatst. De herkomst van deze overige patiënten is vermeld in tabel 3.1. Daarnaast werd door de afdeling tbc bestrijding in 5 gevallen de behandeling van patiënten van specialisten in ziekenhuizen overgenomen. Soms betrof het hier onverzekerde patiënten, maar ook patiënten die om medische redenen moeilijk naar een polikliniek konden komen. Herkomst GGD Regio Den Haag Van buiten de regio Den Haag naar het Penitentiair Ziekenhuis overgeplaatste patiënten

Van andere GGD’en overgenomen

GGD elders

Aantal tbc patiënten 114

GGD Rotterdam e.o. GGD Bergen op Zoom GGD Utrecht GGD Leiden GGD Assen GGD Amsterdam GGD Fryslan GGD Hart voor Brabant GGD onbekend GGD Rotterdam e.o. GGD Kennemerland GGD Breda GGD Delft GGD Amsterdam

4 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1

12

8

Totaal

134

Tabel 3.1. Herkomst totaal aantal tbc patiënten die bij de GGD Den Haag werden ingeschreven (2004). 3.2. Tuberculosepatiënten naar incidentie per gemeente Jaar Gemeente

Den Haag Leidschendam Voorburg Zoetermeer Totaal

2000

2001

TBC incidentie

TBC

2002

inciTBC dentie

2003

incidentie

100

23

137

30

5

13

1

3

4

10

5

12

5

5

5

114

18

148

111

17

TBC

2004

incidentie

Inwoners

TBC

incidentie

135

29

469.059

101

22

6

8

73.832

6

8

5

4

4

114.216

7

6

23

145

22

657.107

114

17

Tabel 3.2. Vijfjaarsoverzicht tuberculosepatiënten en tuberculose incidentie per gemeente (2000 t/m 2004). De incidentie is het aantal nieuwe patiënten per 100.000 inwoners per jaar. Over de afgelopen 30 jaren bleef het aantal tuberculosegevallen in de regio redelijk stabiel (figuur 1.1. blz. 5). Wel ligt de tuberculose incidentie in de gemeente Den Haag met 22 personen per 100.000 in 2004 beduidend hoger dan in de rest van het land. Landelijk lag de 13

tuberculose incidentie in 2004 op 8,2 per 100.000 inwoners (1), wat iets - maar niet significant hoger is dan de gemiddelde incidentie in Zoetermeer en Voorburg-Leidschendam (7 per 100.000 in 2004) 3.3. Tuberculosepatiënten naar incidentie per wijk In figuur 3.3. is de gemiddelde tuberculose incidentie weergegeven per wijk over de periode 2004-2005. In 2004 werd de hoogste incidentie waargenomen in het Transvaalkwartier (74 per 100.000). park Incidentie Transvaalkwartier 2004: 74 per 100.000 gemiddelde incidentie 0-9

gemiddelde incidentie 10-19

gemiddelde incidentie 20-29

gemiddelde incidentie 30-39

gemiddelde incidentie 40-49

gemiddelde incidentie 60-69

industrieterrein

23. Willemspark 24. Haagse Bos 25. Mariahoeve en Marlot 26. Bezuidenhout 27. Stationsbuurt 28. Centrum 29. Schildersbuurt 30. Transvaalkwartier 31. Rustenburg en Oostbroek 32. Leyenburg 33. Bouwlust / Vrederust 34. Morgenstond 35. Zuiderpark 36. Moerwijk 37. Groente- en Fruitmarkt 38. Laakkwartier en Spoorwijk 39. Binckhorst 40. Wateringse Veld 41. Hoornwijck 42. Ypenburg 43. Forepark 44. Leidschenveen

01. Oostduinen 02. Belgisch Park 03. Duttendel / Westenbroekpark 04. Benoordenhout 05. Archipelbuurt 06. Van Stolkpark / Scheveningse Bosjes 07. Scheveningen 08. Duindorp 09. Geuzen- en Statenkwartier 10. Zorgvliet 11. Duinoord 12. Bomen- en Bloemenbuurt 13. Vogelwijk 14. Bohemen / Meer en Bos 15. Kijkduin en Ockenburgh 16. Kraayenstein / De Uithof 17. Loosduinen 18. Waldeck 19. Vruchtenbuurt 20. Valkenboskwartier 21. Regentessenkwartier 22. Zeeheldenkwartier

Figuur 3.3. Gemiddelde incidentie per wijk per 100.000 inwoners (periode 2004-2005).

14

3.4. Tuberculosepatiënten naar leeftijd en geslacht, geboorteland en etniciteit in 2004 In tabel 3.4. zijn de tuberculosepatiënten weergegeven naar leeftijdsgroep, geslacht, geboorteland en etniciteit (geboorteland moeder). leeftijd

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ totaal

geslacht totaal

man

3 13 29 28 9 17 6 9 114

1 7 17 16 8 12 4 5 70

geboorteland

etniciteit

vrouw Nederland Niet onbekend Nederland

2 6 12 12 1 5 2 4 44

0 2 3 4 2 6 2 5 24

3 11 26 24 7 11 3 4 89

Nederlandse

Niet Nederlandse

0 0 1 3 2 6 2 5 21

1 1

3 13 28 25 7 11 3 4 92

onbekend

1 1

Tabel. 3.4. Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep, geslacht, geboorteland en etniciteit (2004). 3.4.1. Tuberculosepatiënten naar leeftijd In figuur 3.4.1 is de leeftijdsopbouw van de tuberculosepatiënten weergegeven. De meerderheid van de patiënten heeft een leeftijd tussen de 20 en 59 jaar (58%). De helft (50%) zit tussen De 20 en 39 jaar. Boven de 70 (70+) stijgt het percentage tbc gevallen van 5% (60-69 jaar) naar 8%. Veelal gaat het hier om reactivaties van lang geleden opgedane infecties.

60-69 jaar 5%

70+ 8%

0-9 jaar 3%

10-19 jaar 11%

50-59 jaar 15% 20-29 jaar 25% 40-49 jaar 8%

30-39 jaar 25%

Figuur 3.4.1. Leeftijdsopbouw tuberculosepatiënten (2004). 3.4.2. Tuberculosepatiënten naar leeftijd en geslacht In figuur 3.4.2. zijn de tuberculosepatiënten weergegeven naar leeftijd en geslacht. In vrijwel alle leeftijdsgroepen werd tuberculose vaker vastgesteld bij mannen dan bij vrouwen. Van alle patiënten die in 2004 gediagnosticeerd werden behoorden 61% tot het mannelijk geslacht.

15

20

15

10

5

0 0-9

10-19

20-29

30-39

40-49

man

50-59

60-69

70+

vrouw

Figuur 3.4.2. Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep en geslacht (2004).

3.4.3. Tuberculosepatiënten naar geboorteland In figuur 3.4.3.1. wordt een overzicht gegeven van het geboorteland van de tuberculosepatiënten per leeftijdsgroep. In 2004 was slechts 21% van de patiënten in Nederland geboren. De overigen 89 patiënten kwamen uit 32 verschillende landen (figuur 3.4.3.2. ). Van de 114 patiënten waren er 36 (32%) geboren in Marokko, Suriname of Turkije. Een aantal van de in de Nederland geboren patiënten behoorde tot de 2 generatie allochtonen en hadden een moeder die in het buitenland was geboren (inzet figuur 3.4.3.2: 1x Suriname; 1x Turkije; 1x Marokko; 1x Somalië; 1x Indonesië). Het percentage in Nederland geboren patiënten met een andere etniciteit bedroeg in 2004 20%. 30 25 20 15 10 5 0 0-9

10-19

20-29

geboorteland Nederland

30-39

40-49

50-59

geboorteland niet Nederland

60-69

70+

geboorteland onbekend

Figuur 3.4.3.1. Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep en geboorteland (Nederland, niet Nederland) (2004).

16

Geboorteland Nederland Suriname Marokko Turkije Ethiopië Indonesië Pakistan China Filippijnen India Nederlandse Antillen Niger Siera Leone Somalië Vietnam Afghanistan Albanië België Bosnië Bulgarije Burkina Faso Kongo Dominicaanse Republiek Ecuador Egypte Eritrea Ghana Griekenland Iran Kameroen Liberia Onbekend Portugal Soedan Totaal

24 14 13 9 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 114

Surinaams 4% Somalisch 4%

Turks 4%

Marokkaans 4% Indonesisch 4%

Nederlands 80%

Tabel 3.4.3.2. Aantal tuberculosepatiënten naar geboorteland (2004). Nederland 21% Somalië 3% Siera Leone 3% Niger

Vietnam 2%

3%

Nederlandse Antillen 3% India 3% Filippijnen 3% China 3%PakistanIndonesië Ethiopië 4% 4% 4%

Suriname 12% Turkije 8%

Marokko 11%

Figuur 3.4.3.2. Tuberculosepatiënten naar geboorteland (2004); inzet etniciteit van de in Nederland geboren patiënten.

17

3.4.4. Tuberculosepatiënten naar etniciteit In figuur 3.4.4. wordt een overzicht gegeven van etniciteit van de tuberculosepatiënten per leeftijdsgroep. In 2004 had slechts 17% van de patiënten een Nederlandse etniciteit. (Rekent men de Indische Nederlanders waarvan er in 2004 één in de 70+ groep zat onder de Nederlandse etniciteit dan bedraagt dit percentage 18%.) 30 25

20

15 10 5

0 0-9

10-19

20-29

Nederlandse etniciteit

30-39

40-49

niet Nederlandse etniciteit

50-59

60-69

70+

etniciteit onbekend

Figuur 3.4.4. Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep en etniciteit (2004).

3.5. Tuberculosepatiënten naar diagnosticerende instelling, lokalisatie in het lichaam en bacteriologische status (2004).

ETB 37%

extrathoracaal 22%

PTB 47% intrathoracaal en extrathoracaal 13%

EPTB 16% intrathoracaal 65%

Figuur 3.5.1. Verhouding tuberculosepatiënten naar (links) pulmonale tuberculose (PTB), extrapulmonale en pulmonale tuberculose (EPTB) en extrapulmonale tuberculose (ETB) en (rechts) intrathoracale, extrathoracale en intra- en extrathoracale tuberculose in 2004 (n= 110).

18

Van de 114 Haagse patiënten bleek het in 2 gevallen - op grond van identieke fingerprint gegevens - hoogstwaarschijnlijk om een labcontaminatie te gaan. Kijkend naar de patiënten die in 2004 en 2005 labcontaminaties gaven is het opvallend dat de ”bron” in haast alle gevallen als zeer besmettelijk kon worden aangemerkt en ook buiten het laboratorium diverse besmetting en soms ook secundaire tuberculose zou geven. Een ander geval betrof een bovis BCG tuberculose na blaasspoeling met bovis BCG vloeistof, ter behandeling van een blaascarcinoom. Een volledige tuberculose behandeling werd gegeven aan een kindje met een ernstige afweerstoornis en een hoge expositie aan de bron. In al deze 4 gevallen is geen - of hoogst waarschijnlijk geen - natuurlijke transmissie opgetreden of aangetoond. Bij verdere epidemiologische analyse is derhalve uitgegaan van 110 i.p.v. 114 patiënten.

Intrathoracaal Aantal tuberculosepatiënten

Intra- en extrathoracaal

72

Extrathoracaal

14

24

Tabel 3.5.2. Tuberculosepatiënten naar intrathoracale, extrathoracale en intra- en extrathoracale lokalisatie (2004; n = 110).

Aantal gestelde diagnoses Westeinde Ziekenhuis GGD Den Haag Leyenburg Ziekenhuis Bronovo Ziekenhuis Rode Kruis Ziekenhuis Anthoniushove Langeland Ziekenhuis Penitentiair Ziekenhuis Reinier de Graaf Gasthuis Erasmus Medisch Centrum Haven Ziekenhuis Rotterdam Huisarts Spaarne Ziekenhuis Juliana Kinderziekenhuis GGD Rotterdam / SFG Buitenland Subtotaal 2004 Labcontaminaties Volledige preventieve behandeling Bovis BCG tbc na blaasinstillatie Totaal 2004

Pulmonaal (PTB)

Extrapulmonaa Extrapulmonaal l en Pulmonaal (ETB) (EPTB)

38

(30)

79% 17

(13)

76%

20

(12)

60% 14

(11)

79%

7

(7)

20

(15)

75%

9

(8)

89%

7

(4)

3

6

(4)

2

4

(3)

2

4

(2)

-

1

(1)

-

2

(2)

1

1

(0)

-

1

(1)

1

1

(1)

-

1

(1)

1

1

(0)

-

1

(1)

-

2

(0)

1

(0)

1

(0)

110 (77)

70% 51

(40)

78% 18

(13)

100%

-

(10)

71%

6

(1)

17%

7

(4)

57%

4

(3)

(3)

1

(0)

3

(1)

(1)

1

(1)

3

(2)

(1)

1

(1)

1

(1)

1

(0)

3

(2)

1

(1) -

1

(1)

-

1

(0)

1

(1)

1

(1)

41

(24)

(1) (1)

75%

14

-

(1)

1

(0) 72%

59%

2 1 1

114

Tabel 3.5.3. Tuberculosepatiënten naar diagnosticerende instelling en lokalisatie in het lichaam (2004). Tussen haakjes de bacteriologische bevestigde diagnoses. De percentages geven de verhouding tussen het aantal bevestigde en het totaal aantal geregistreerde tbc gevallen weer.

19

3.6. Tuberculosepatiënten naar orgaan lokalisatie (ICD 9) In tabel 3.6. is de lokalisatie in het lichaam waar de tuberculose zich in eerste instantie manifesteerde verder uitgesplitst op orgaan niveau met behulp van de ICD9 classificatie [International Classification of Diseases versie 9 (1980)]. Tevens staan in deze tabel de kweekuitslagen vermeld. ICD 9

Diagnose 1

ICD 9

Diagnose 2

ICD 9

Diagnose 3

ICD 9

Diagnose 4

ETB 017.2. 012.1 012.0

014

017.9 017.3 012.1

Perifere lymfeklieren Intrathoracale klieren Pleuritis tuberculosa Darmen, peritoneum en mesenteriale klieren Mastitis tuberculosa Uveitis tuberculosa Intrathoracale 014.8 klieren

015.0

Wervelkolom

012.1

Intrathoracale 017.2 klieren

014.0

012.1

Kweek positief

Kweek negatief

Totaal

24 (59%)

17 (41%)

41

11

6

17

3

4

7

4

3

7

1

1

2

1

1 1

Abdominale klieren Intrathoracale klieren Perifere klieren

1

1 1

1

1

1

1

Peritonitis tbc

1

1

015.8

Gewrichts tbc (enkel)

1

1

015.0

Wervelkolom

EPTB 012.1 011.0 011.0 011.0 014 011.0

Intrathoracale klieren Infiltratieve long tbc Infiltratieve long tbc Infiltratieve long tbc Abdominale tbc Infiltratieve long tbc

018

Miliaire tbc

018

Milliaire tbc

011.2

1

5 (26%)

19

3

7

011

Long tbc

4

014.0

Peritonitis

3

3

017.2

Pleuritis

2

2

3

3

017.2 012.0 012.1

013.0

Perifere klieren Pleuritis 011.0 tuberculosa Intrathoracale 012.0 klieren

Infiltratieve long tbc Pleuritis

Meningitis

1 014.0

Ascites

1

Infiltratieve long tbc Caverneuze long tbc

Totaal

1

1

39 (78%) 11 (22%)

50

1

27

10

37

12

1

13

77 (70%) 33 (30%)

110

Tabel 3.6. Tuberculosepatiënten naar tuberculose lokalisatie (ICD 9) en bacteriologische bevestiging (2004).

20

1 1

1

PTB 011.0

1

14 (74%)

3.7. Tuberculosepatiënten naar besmettelijkheid Tabel 3.7. vermeldt het aantal kweek positieve en ZN positieve tuberculose gevallen bij alle vormen van tuberculose met (uitsluitend of alleen o.a.) een pulmonale lokalisatie. Hieruit blijkt dat van de 110 tbc gevallen er 69 (63%) een pulmonale lokalisatie hadden. Van deze 69 waren er 25 (36%) ZN positief. Daarnaast bleken er van de 69 tuberculose gevallen met een pulmonale lokalisatie 53 later kweek positief te worden, terwijl in 16 gevallen geen bacteriën uit het sputum of de BAL (bronchus spoelsel) konden worden gekweekt. Tbc met pulmonale lokalisatie Infiltratieve long tbc + andere lokalisaties Miliaire tbc Infiltratieve longtuberculose Caverneuze longtuberculose Totaal

Totaal

ZN +

16 2 38 13 69

3 0 10 12 25 (36%)

ZN 13 2 28 1 44 (64)

Kweek positief 13 1 27 12 53 (77%)

Kweek negatief 3 1 11 1 16 (23%)

Tabel 3.7. Tuberculosepatiënten met een pulmonale lokalisatie naar ZN positief of ZN negatief en kweek positief of kweek negatief (2004; n = 110).

Risicogroep

Immigrant < 2,5 jaar in Nederland Asielzoeker < 2,5 jaar in Nederland Illegaal Harddrugsverslaafde Alcoholverslaafde Dak- en thuisloze Gedetineerde Werker in de gezondheidszorg Oud-patiënt Gedocumenteerd contact van besmettelijke patiënt Reiziger endemisch gebied (≥3 maanden) Overigen Zeelieden Beroepscontact van risicogroep (excl. gezondheidszorg) HIV-positief

Aantal tuberculosepatiënten 17 0 10 7 2 1 4 3 4 14 6 0 1 0 4

Percentage (n = 110) 15% 9% 6% 2% 1% 4% 2% 4% 13% 5% 4%

Tabel 3.8. Tuberculosepatiënten naar vermelding risicogroep (2004). N.B. Eén patiënt kan in meerdere risicogroepen voorkomen. 3.8. Tuberculosepatiënten naar risicogroep Wat de risicogroepen betreft blijkt dat er in 2004 van de 134 in Den Haag ingeschreven tbc patiënten er 13 illegaal in Nederland verbleven; 10 hiervan (9%) behoorden tot de Haagse patiënten populatie. De overigen kwamen meestal van elders in het Penitentiair Ziekenhuis terecht en gelden niet als Haagse patiënt. Onder de drugsverslaafden werden in totaal 7 tbc gevallen gevonden, waarvan er 6 (5%) Haagse patiënten waren. Onder de mensen die in 2004 gedetineerd werden, werden 7 tbc gevallen vastgesteld waarvan er 6 (5%) tot de Haagse patiënten populatie behoorden. Bij één persoon woonachtig in Leiden werd bij ingangsscreening tbc vastgesteld. Van de 6 Haagse patiënten werden er 4 door middel van een ingangsscreening gevonden, de 2 andere met klachten. Van deze laatste 2 werd één patiënt door de GGD Rotterdam gediagnosticeerd en de andere door het Penitentiair Ziekenhuis.

21

Verder werd er in 2004 bij 3 asielzoekers tbc vastgesteld, die alle 3 tot de Haagse patiënten populatie behoorden. Zij waren echter allen langer dan 2,5 jaar, maar korter dan 5 jaar in Nederland zodat ze niet officieel in een risicogroep konden worden ingedeeld. Binnen de risicogroep dak- en thuislozen werden in 2004 2 Haagse patiënten gediagnosticeerd; één hiervan behoorde tot de Haagse patiënten populatie. In 2004 bleek er bij 4 van de 110 tbc gevallen sprake te zijn van een bewezen HIV coïnfectie. Waarschijnlijk ligt dit aantal hoger, maar er werd nog niet in alle gevallen op HIV getest.

22

4 Resultaten behandeling 2004 Van alle 114 patiënten waarbij in 2004 de diagnose tuberculose werd gesteld, gebeurde dat in één geval post mortem. Deze patiënt was aan tbc overleden. Verder zijn er 4 patiënten tijdens de behandeling overleden; waarvan één aan tbc. In totaal zijn dus in 2004 2 patiënten aan tbc overleden. Eén betrof een oudere patiënt met een reactivatie; de andere een patiënt met een uitgebreide caverneuze longtuberculose. In geen van beide gevallen was er hierbij sprake van een HIV coïnfectie. Verder werd 1x geen behandeling gestart door de behandelaar en werd 1x de behandeling aan een andere GGD overgedragen. Van de resterende 107 patiënten hebben er zich slechts 3 aan de behandeling onttrokken. Alle overigen hebben in 2004, 2005 of in de loop van 2006 hun behandeling voltooid. Het percentage voltooid/genezen komt daarbij uit op 91%. Dit is een zeer hoog succes percentage en veelal het gevolg van de vaak intensieve sociaal verpleegkundige begeleiding die veel patiënten kregen. In totaal werden in 2004 14 patiënten geDOT (12%), veelal op de thuislocatie. Er hoefden in 2004 geen patiënten gedwongen te worden opgenomen.

Behandelresultaat A

Aan behandeling onttrokken

aantal

aantal

3 (3%)

3 Diagnose post mortem

Geen behandeling gestart, behandeling elders B voortgezet of behandeling gestopt anderszins

Overleden aan tbc

1

Overleden niet aan tbc

0

Overleden aan tbc

1

Overleden niet aan tbc

3

Behandeling afgebroken i.v.m. bijwerkingen

0

Geen behandeling gestart door behandelaar

1

Behandeling elders voortgezet

1

Overleden tijdens de behandeling

7 (6%)

1

4

0

0

Voltooid/genezen

104 (91%)

104

Totaal

114

114

C

Nog in behandeling 31-8-06

D E

Tabel 4. Tuberculosepatiënten naar behandelresultaat (2004).

23

5 Epidemiologie tbc regio Den Haag 2004 5.1. Kweek bevestigde tuberculose Uit tabel 3.5.3. (blz. 19) blijkt dat van 110 tuberculosepatiënten uit de regio Den Haag er 77 bacteriologisch bevestigd konden worden (70%), wat op zich geen slechte score is. Wel moet men hier bij bedenken dat wat niet gemeld - en meestal niet ontdekt wordt -, in bijna alle gevallen kweek negatieve tuberculose betreft. Soms komt men daar jaren later nog eens achter. Zo werd in 2004 nog een patiënt ontdekt die in 2002 al was behandeld. Deze is dan ook niet in dit jaarverslag opgenomen. Ook worden positieve kweekuitslagen van niet respiratoire materialen niet door alle laboratoria bij de GGD gemeld. Meestal worden deze monsters echter wel naar het RIVM opgestuurd zodat - bij een niet unieke fingerprint - deze informatie alsnog via de achterdeur bij de GGD binnenkomt.

4

3

2

1

1417

1416

1404

1400

1393

1379

1367

1364

1341

1339

1329

1324

900

1001

873

864

510

509

477

464

450.110

409

365

305

251

287.145

161

129

17

0

Figuur 5.1. Clustergroei in de GGD regio Den Haag (2004); rood risicogroep drugsverslaafden. Van de 77 bacteriologische bevestigde diagnoses bleek het in 40 (52%) gevallen om voor in Nederland tot dus ver unieke stammen te gaan. In 37 (48%) gevallen was de fingerprint na 1-11993 (toen het surveillance onderzoek startte) reeds eerder gevonden en zat de patiënt in een zogenaamd cluster. In 2004 werden in de GGD regio Den Haag 29 verschillende clusters aangetroffen. Sterke aanwas van specifieke clusters - duidend op actieve transmissie in de regio - werd in 2004 niet waargenomen (figuur 5.1.). Van de 29 clusters had er slecht één een aanwas van in totaal 3 patiënten, 6 van 2 patiënten en 22 - voor zover het de GGD regio Den Haag betrof - van slechts één patiënt. 5.2. Cluster 464 De grootste toename kwam in 2004 voor in cluster 464, waarin - voor zover het de GGD regio den Haag betreft - 3 nieuwe patiënten werden gevonden. Dit cluster staat bekend als een specifiek Haags cluster waarin zich veel patiënten uit de Haagse drugsscene bevinden. Twee hiervan werden door middel van PI screeningen opgespoord. In bijlage III, blz. 2 vindt men de opbouw van dit cluster tot en met eind 2004 grafisch weergegeven. Het bevatte eind 2004 in totaal 34 personen, waarvan 27 woonachtig in de GGD regio Den Haag 5.3. Overige clusters Cluster 510 is een groot Rotterdams drugs cluster dat eind 2004 meer dan 130 patiënten omvatte (zie bijlage III, blz. 2). In de regio den Haag dienden zich in 2004 in dit cluster slechts 2

24

patiënten aan die bovendien met elkaar in direct contact stonden. Uitbreiding van dit cluster in de richting van Den Haag is derhalve ook niet opgetreden. Het zelfde geldt voor cluster 509 (zie bijlage III, blz. 2). Dit is eveneens een vrij groot Rotterdams cluster. Het telde eind 2004 in totaal 34 patiënten. In 2004 werden in dit cluster 2 Haagse patiënten waargenomen, bewijzend voor het feit dat ook in dit recente cluster geen grootschalige transmissie in de richting van Den Haag is opgetreden. 5.4. Resistente en multi-resistente tuberculose 5.4.1. MDR tuberculose In 2004 werden in Den Haag 2 patiënten met multiple drugsresistentie (MDR) tuberculose gevonden. Het betrof hier in alle gevallen primaire – dus vooraf bestaande – resistentie tegen INH en Rifampicine. Eén patiënt behoorde tot cluster 450.110, een multiresistent drugcluster dat vanaf 1991 in Nederland bekend is en eind 2005 12 personen bevatte (zie bijlage III, blz. 1). Vanaf 2001 hebben zich elke jaar 2-3 nieuwe meldingen in dit cluster voorgedaan. Op 1 na zijn alle patiënten in dit cluster resistent voor INH terwijl de resistentie voor Rifampicine, Streptomycine en Ethambutol wisselt. Mogelijk is uit West Afrika een bepaalde vorm van parallelle import opgetreden, maar voor het merendeel lijkt het er tevens sterk op dat vanaf de 2001 de transmissie zich ook in Nederland moet hebben afgespeeld. Het 2 geval van multiresistente tuberculose dat in 2004 in Den Haag werd gevonden, betrof een unieke fingerprint bij een uit Soedan afkomstige patiënt. De transmissie heeft zich in dit geval aldaar afgespeeld. 5.4.2. INH resistentie In 2004 werd er bij een PI screening één geval van INH resistente longtuberculose waargenomen bij een patiënt die niet in de Regio Den Haag woonachtig was en derhalve niet in het jaarverslag is opgenomen. Onder de “eigen” patiënten werden in 2004 geen personen met een INH monoresistentie waargenomen. Wel werd bij één patiënt een intermediaire gevoeligheid voor INH gevonden.

25

6 Screeningsresultaten Van de 20 door de GGD gediagnosticeerde Haagse patiënten werden er 15 door middel van actieve screening opgespoord. De andere 5 werden op passieve wijze gevonden na verwijzing met klachten. Van de 15 door actieve screening gevonden patiënten werden er 7 d.m.v. een contactonderzoek opgespoord. Daarnaast werden 4 tbc patiënten door middel van een PI screening en 2 door middel van immigrantenscreeningen ontdekt. Eén patiënt werd gevonden bij een dak- en thuislozen screening en ook de zeevaartkeuring leverde in 2004 één patiënt op (tabel 6.2.). Aangezien men door middel van screeningen alleen tuberculose met een intrathoracale lokalisatie kan opsporen (n = 86 in 2004; zie tabel 3.5.2. blz. 19 ) zijn in 2004 door middel van screeningen 17% van de in principe detecteerbare actieve tuberculose gevallen opgespoord. Kijkt men alleen naar de patiënten waarvan verondersteld wordt dat ze hun tuberculose door een recente besmetting in Nederland hebben opgelopen (n= 28; zie bijlage IV, blz. 3), dan blijken van deze groep 11 patiënten d.m.v. actieve opsporing te zijn gedetecteerd (fig. 6.1.). Van deze 28 hadden er 26 een intrathoracale lokalisatie en waren dus in principe detecteerbaar. Hieruit volgt dat 42% van de patiënten uit deze groep d.m.v. screeningen en contactonderzoek is opgespoord, hetgeen op zich een goed resultaat is. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Recente transmissie in Nederland

Recente import gevallen

Reizen/Endogene reactivaties

Endogene reactivaties o.b.v. verminderde weerstand en/of hoge leeftijd (> = 70 jaar)

Recidief tuberculose

Dak en thuislozen screening

contactonderzoek

Immigrantenscreening

Zeevaartkeuring

PI screening

passieve opsporing

extrathoracaal Figuur 6.1. Aantal tbc gevallen gevonden bij actieve opsporing naar veronderstelde transmissie 1 (2004) Wat de 37 recente import gevallen betreft (< 5 jaar in Nederland en geen veronderstelde transmissie in Nederland), hadden er 11 (30%) geen thoracale lokalisatie en konden dus niet d.m.v. screeningen worden opgespoord. Van de overige 26 gevallen werden er slechts 3 d.m.v.

1

Zie bijlage II voor definities en bepaling veronderstelde transmissie.

26

screeningen ontdekt (12%). Kijkt men alleen naar immigranten die korter dan 2,5 jaar in Nederland verbleven dan is de opbrengst beter, nl. 21%. Wat de categorie mensen reizen/endogene reactivatie betreft (≥ 5 jaar in Nederland), valt op dat een groot aantal hiervan in principe niet met screeningen detecteerbaar is; 12 van de 30 patiënten hadden geen intrathoracale lokalisatie (40%). Van de 17 detecteerbare patiënten uit deze groep werd er slechts één door de GGD bij een PI screening gevonden (6%).

Methode van opsporing

Aantal gescreenden

Gevonden actieve tbc

Opbrengst per 100.000 gescreenden

Actieve screening ste Asielzoekerskeuring (1 )

9

0

0

Asielzoekerskeuring (2-5)

34

0

0

3.020

7

232

262

1

0

Immigratiekeuring (1 )

3.214

1

31

Immigratiekeuring (2-5)

6.402

1

16

Bron- en contactonderzoek Dak- en thuislozen ste

Methadonposten Oud patiënten P.O. medewerkers gezondheidszorg 2 (excl. tbc bestrijding GGD Den Haag). P.O. medewerkers GGD Den Haag afd. tbc bestrijding P.O. overige contactgroepen 3 (geen gezondheidszorg) PI screeningen Reizigers Zeevaartkeuringen

104

0

35

0

0

174

0

0

26

0

0

350

0

0

1.949 512

4 0

205 0

134

1

(746)

Passieve screening Verwijzing huisarts/specialist Eigen verzoek

98

4

0

295

0

0

Tabel 6.2. Tbc patiënten GGD regio Den Haag naar wijze van opsporing (2004). In alle overige transmissiegroepen werden door middel van screeningen geen tuberculose patiënten gedetecteerd. Dit is gezien de aard van deze groepen ook niet zo verwonderlijk is. Mensen met een verminderde afweer o.b.v medicamenten of ziekten die de cellulaire afweer aantasten (vaak ook in combinatie met een hoge leeftijd) zijn meestal al onder behandeling van een specialist en worden dus op basis van klachten gediagnosticeerd.

2

Tandarts Jellinek, Witte Kruis Ambulance, Witte Kruis Hulp-Ambulance, Witte Kruis Rolstoelbus, personeel Medische Opvang Asielzoekers, Personeel Penitentiair Ziekenhuis. 3 Politie arrestantenzorg, Parketpolitie Paleis van Justitie, Burgerzaken Den Haag, Burgerzaken Zoetermeer, Personeel Kesslerstichting, SHOP, Vreemdelingenpolitie, Vluchtelingenwerk, Zedenpolitie.

27

28

7 Gegevens over tuberculosepatiënten 2005 7.1. Nieuwe gevallen van actieve tuberculose (inclusief recidieven) In 2005 werden bij de afdeling tbc bestrijding van de GGD Den Haag 158 nieuwe tuberculosepatiënten ingeschreven. In 134 gevallen (84 %) ging het hierbij om nieuwe Haagse patiënten die woonachtig waren in de GGD regio Den Haag of hier illegaal verbleven op het moment van diagnose. Van de overige 24 patiënten werd de begeleiding van andere GGD’en overgenomen. In 12 gevallen betrof het hier patiënten die al of niet tijdelijk naar het Penitentiair Ziekenhuis werden overgeplaatst. De herkomst van deze overige 24 patiënten is vermeld in tabel 7.1. Daarnaast werd door de afdeling tbc bestrijding in 4 gevallen de behandeling van patiënten van specialisten in ziekenhuizen overgenomen. Herkomst

GGD elders

GGD Regio Den Haag Van buiten de regio Den Haag naar het Pen Ziekenhuis overgeplaatste patiënten

Van andere GGD en overgenomen

Aantal tbc patiënten 134

GGD Rotterdam e.o. GGD IJssel-Vecht GGD Utrecht GGD Leiden GGD Groningen GGD Amsterdam GGD Hart voor Brabant GGD Zuid Limburg GGD Rotterdam e.o. GGD Kennemerland GGD West Brabant GGD Zuid Holland West GGD Amsterdam GGD Amersfoort GGD Fryslan GGD Leiden GGD Lelystad

1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1

12

12

Totaal

158

Tabel 7.1. Herkomst totaal aantal tbc patiënten die bij de GGD Den Haag werden ingeschreven (2005). 7.2. Tuberculosepatiënten naar incidentie per gemeente

Gemeente Den Haag Leidschendam Voorburg Zoetermeer Totaal

TBC

111

2001 incidentie

17

2002 incidentie 137 30 1 3 5 12 5 5 148 23

TBC

2003 incidentie 135 29

TBC

2004 incidentie 101 22

TBC

inwoners

2005 TBC

472.096

126

incidentie 27

6

8

6

8

73.793

5

7

4 145

4 22

7 114

6 17

115.792 661.681

3 134

3 20

Tabel 7.2. Vijfjaarsoverzicht van tuberculosepatiënten en tuberculose incidentie per gemeente (2001 t/m 2005). De incidentie is het aantal patiënten per 100.000 inwoners per jaar. Over de afgelopen 30 jaren bleef het aantal tuberculosegevallen in de regio redelijk stabiel (figuur 1.1., blz. 5). Wel ligt de tuberculose incidentie in de gemeente Den Haag met 27 personen per 100.000 in 2005 beduidend hoger dan in de rest van het land. Landelijk lag de

29

tuberculose incidentie in 2005 op 7,1 per 100.000 inwoners (6). Dit laatste in in lijn met de incidentie in Zoetermeer en Voorburg-Leidschendam. Deze bedroeg in 2005 respectievelijk 3 en 7 per 100.000 inwoners per jaar.

7.3. Tuberculosepatiënten naar incidentie per wijk In figuur 7.3. is de gemiddelde tuberculose incidentie weergegeven per wijk over de periode 2004-2005. In 2005 werd de hoogste incidentie waargenomen in de Schilderswijk (67 per 100.000). park Incidentie Schildersbuurt 2005: 67 per 100.000

gemiddelde incidentie 0-9

gemiddelde incidentie 10-19

gemiddelde incidentie 20-29

gemiddelde incidentie 30-39

gemiddelde incidentie 40-49

gemiddelde incidentie 60-69

industrieterrein

01. Oostduinen 02. Belgisch Park 03. Duttendel / Westenbroekpark 04. Benoordenhout 05. Archipelbuurt 06. Van Stolkpark / Scheveningse Bosjes 07. Scheveningen 08. Duindorp 09. Geuzen- en Statenkwartier 10. Zorgvliet 11. Duinoord 12. Bomen- en Bloemenbuurt 13. Vogelwijk 14. Bohemen / Meer en Bos 15. Kijkduin en Ockenburgh 16. Kraayenstein / De Uithof 17. Loosduinen 18. Waldeck 19. Vruchtenbuurt 20. Valkenboskwartier 21. Regentessenkwartier 22. Zeeheldenkwartier

23. Willemspark 24. Haagse Bos 25. Mariahoeve en Marlot 26. Bezuidenhout 27. Stationsbuurt 28. Centrum 29. Schildersbuurt 30. Transvaalkwartier 31. Rustenburg en Oostbroek 32. Leyenburg 33. Bouwlust / Vrederust 34. Morgenstond 35. Zuiderpark 36. Moerwijk 37. Groente- en Fruitmarkt 38. Laakkwartier en Spoorwijk 39. Binckhorst 40. Wateringse Veld 41. Hoornwijck 42. Ypenburg 43. Forepark 44. Leidschenveen

Figuur 7.3. Gemiddelde incidentie per wijk per 100.000 inwoners (periode 2004-2005).

30

7.4. Tuberculosepatiënten naar leeftijd, geslacht, geboorteland en etniciteit In tabel 7.4.0. zijn de tuberculosepatiënten weergegeven naar leeftijdsgroep, geslacht, geboorteland en etniciteit (geboorteland moeder). leeftijd totaal

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ totaal

2 7 38 31 18 13 6 19 134

geslacht geboorteland man vrouw Nederland Niet onbekend Nederland 0 3 17 19 11 5 5 14 74

2 4 21 12 7 8 1 5 60

2 4 8 4 5 2 2 13 40

0 3 30 26 13 11 4 5 92

1

1 2

Nederlandse 0 1 3 3 4 1 2 13 27

etniciteit Niet onbekend Nederlandse 2 6 35 27 1 14 12 4 3 3 103 4

Tabel. 7.4.0. Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep, geslacht, geboorteland en etniciteit (2005).

7.4.1. Tuberculosepatiënten naar leeftijd In figuur 7.4.1. is de leeftijdsopbouw van de tuberculosepatiënten weergegeven. De meerderheid van de patiënten heeft een leeftijd tussen de 20 en 59 jaar (66%). Ruim de helft (53%) zit tussen de 20 en 39 jaar. Opvallend is ook het grote percentage ouderen (≥ 70 jaar). In 2005 bedroeg dit 14%. Veelal gaat het hier om reactivaties van lang geleden opgedane infecties. In vergelijking met 2004 (8%) is het percentage 70+ in 2005 is bijna verdubbeld. 0-9 jaar 1% 70+ 14%

10-19 jaar 5%

60-69 jaar 4% 20-29 jaar 29%

50-59 jaar 10%

40-49 jaar 13% 30-39 jaar 24%

Figuur 7.4.1. Leeftijdsopbouw tuberculosepatiënten (2005) 7.4.2. Tuberculosepatiënten naar leeftijd en geslacht In figuur 7.4.2. zijn de tuberculose patiënten weergegeven naar leeftijd en geslacht. In de helft van de leeftijdsgroepen werd tuberculose vaker gezien bij mannen dan bij vrouwen; 55 % van alle patiënten behoorde tot het mannelijk geslacht.

31

25

20

15

10

5

0 0-9

10-19

20-29

30-39

man

40-49

50-59

60-69

70+

vrouw

Figuur 7.4.2. Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep en geslacht (2005).

7.4.3. Tuberculosepatiënten naar leeftijd en geboorteland In figuur 7.4.3.1. wordt een overzicht gegeven van het geboorteland van de tuberculosepatiënten per leeftijdsgroep. In 2005 was slechts 29% in Nederland geboren. De overige 92 patiënten kwamen uit 31 verschillende landen (figuur 7.4.3.2.). Van de 134 patiënten zijn 42 (31%) geboren in Marokko, Suriname of Turkije. Een aantal van de in Nederland geboren de patiënten behoort tot de 2 generatie allochtonen en hebben een moeder die in het buitenland is geboren (3x Suriname; 3x Turkije; 1x Marokko, 1x Pakistan en 1x Ghana). Het percentage in Nederland geboren patiënten met een niet Nederlandse etniciteit bedroeg in 2005 33%. In 2004 was dit percentage 20%. Indonesië scoort als geboorteland met name hoog onder de Indische Nederlanders (4x), die na de machtsovername naar Nederland kwamen. De 4 van hen die nu tuberculose kregen zijn inmiddels allen op leeftijd en zitten allen in de 70+ leeftijdscategorie. 35 30 25 20 15 10 5 0 0-9

10-19

20-29

geboorteland Nederland

30-39

40-49

50-59

geboorteland niet Nederland

60-69

70+

geboorteland onbekend

Figuur 7.4.3.1. Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep en geboorteland (Nederland, niet Nederland) (2005

32

geboorteland Nederland Marokko Turkije Suriname Indonesië Somalië India Nedederlandse Antillen Ethiopië Italië Kameroen Kenia onbekend Pakistan Rwanda Soedan Thailand Zimbabwe Afghanistan Algerije Brazilië China Georgië Ghana Guinee Conakry Kaap Verdie Peru Sierra Leone Tanzania Togo Tunesië Vietnam Totaal

39 23 11 8 7 6 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 134

Pakistaanse Ghanese 3% 3% Indonesische 5% Marokkaanse 5% Turkse 8%

Nederlandse 66%

Surinaamse 10%

Tabel 7.4.3.2. Aantal uberculosepatiënten naar geboorteland (2005).

Nederland 29%

Nedederlandse Antillen 2% India Somalië 2% 4% Indonesië 5%

Suriname 6%

Turkije 8%

Marokko 17%

Figuur 7.4.3.2. Tuberculosepatiënten naar geboorteland (2005); inzet etniciteit van de in Nederland geboren patiënten.

33

7.4.4. Tuberculosepatiënten naar leeftijd en etniciteit In figuur 7.4.4. wordt een overzicht gegeven van etniciteit van de tuberculosepatiënten per leeftijdsgroep. In 2005 had slechts 22 % een Nederlandse etniciteit. Rekent men de Indische Nederlanders waarvan er 4 in 70+ groep zitten ook onder de niet Nederlandse etniciteit dan bedraagt het percentage etnische Nederlanders nog slechts 19%. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-9

10-19

20-29

Nederlandse etniciteit

30-39

40-49

50-59

niet Nederlandse etniciteit

60-69

70+

etniciteit onbekend

Fig. 7.4.4. Tuberculosepatiënten naar leeftijdsgroep en etniciteit (geboorteland moeder) (2005).

7.5. Tuberculosepatiënten naar diagnosticerende instelling, lokalisatie in het lichaam en bacteriologische status. Van de 134 Haagse patiënten bleek het in 5 gevallen - op grond van identieke fingerprint gegevens - hoogst waarschijnlijk om een labcontaminatie te gaan. Ook hier viel (net als in 2004) op, dat in alle gevallen de ‘bron’ een zeer besmettelijke patiënt was. Een ander geval betrof een bovis BCG tuberculose na blaasspoeling met bovis BCG vloeistof ter behandeling van blaaskanker. In al deze gevallen is geen of hoogstwaarschijnlijk geen natuurlijke transmissie opgetreden. Bij verdere epidemiologische analyse is derhalve uitgegaan van 128 i.p.v. 134 patiënten. extrathoracaal 30%

ETB 39% PTB 53%

intrathoracaal en extrathoracaal 5%

EPTB 8%

intrathoracaal 65%

Figuur 7.5.1. Verhouding tuberculosepatiënten naar pulmonale tuberculose (PTB), extrapulmonale en pulmonale tuberculose (EPTB) en extrathoracale tuberculose (ETB) en intrathoracale, extrathoracale en intra- en extrathoracale tuberculose (2005).

34

In tabel 7.5.3. is de onderverdeling van deze patiënten weergegeven met vermelding van de instelling waar de diagnose werd gesteld en de lokalisatie waar de tuberculose zich ten tijden van de diagnose manifesteerde (in de long, buiten de long of beiden). Tevens vindt men hier tussen haakjes het aantal bacteriologisch bewezen diagnoses vermeld. In sommige gevallen wanneer het om significante aantallen ging - is eveneens het percentage bacteriologisch bevestigde tuberculose gevallen vermeld. In figuur 7.5.1. is de verhouding tussen de aantallen pulmonale, extrapulmonale en pulmonale en extrapulmonale tuberculose weergegeven en in tabel 7.5.2. en figuur 7.5.1. de verhouding tussen het aantal intrathoracaal, extrathoracaal en intra- en extrathoracale tuberculose. Intrathoracaal Aantal tuberculosepatiënten

Intrathoracaal en extrathoracaal 7

83

Extrathoracaal 38

Tabel 7.5.2. Tuberculosepatiënten naar intrathoracale, extrathoracale en intra- en extrathoracale lokalisatie (2005; n= 128). Aantal gestelde diagnoses Westeinde Ziekenhuis Leyenburg Ziekenhuis GGD Den Haag Bronovo Ziekenhuis Anthoniushove LUMC Penitentiair Ziekenhuis Rode Kruis Ziekenhuis Reinier de Graaf Gasthuis Langeland Ziekenhuis Erasmus Medisch Centrum Havenziekenhuis Rotterdam Ruwaard van Putten Ziekenhuis Diaconessenhuis Voorburg GGD Eemland Subtotaal 2004 Labcontaminaties Bovis BCG tbc na blaasinstillatie Totaal 2004

Pulmonaal (PTB)

Extrapulmonaa Extrapulmonaal l en Pulmonaal (ETB) (EPTB)

46

(28)

61% 26

(19)

74%

4

(3)

16

(6)

38%

30

(22)

73% 14

(13)

93%

1

(0)

15

(9)

60%

16

(12)

75% 12

(10)

83%

2

(2)

2

(0)

9

(7)

7

(6)

-

2

(1)

5

(1)

1

(1)

1

(0)

3

(0)

5

(4)

1

(1)

1

(1)

3

(2)

5

(4)

3

(3)

-

2

(1)

4

(2)

1

(0)

-

3

(2)

2

(0)

-

1

(0)

1

(1)

1

(1)

-

1

(1)

1

(1)

-

-

1

(0)

-

-

1

(0)

1

(1)

-

(1)

1

(1)

1

1

(1)

-

128 (85)

66% 68

1

(0)

-

-

1

(1)

-

-

(56)

82% 10

-

(6)

60%

50

(23)

46%

5 1

134

Tabel 7.5.3. Verdeling Haagse patiënten naar diagnosticerende instelling en lokalisatie in het lichaam (2005). Tussen haakjes de door middel van een positieve kweek bevestigde diagnoses. De percentages geven de verhouding tussen het aantal bevestigde en het totaal aantal geregistreerde tbc gevallen weer.

7.6. Tuberculosepatiënten naar orgaan lokalisatie (ICD9) In tabel 7.6. is de lokalisatie in het lichaam waar de tuberculose zich in eerste instantie manifesteerde verder uitgesplitst op orgaan niveau en staan tevens de kweekresultaten vermeld.

35

ICD 9

Diagnose 1

ICD 9

Diagnose 2

ICD 9

Diagnose 3

ETB 012.0 012.1 012.1 012.1 013.0

014

Pleuritis tuberculosa Intrathoracale klieren Intrathoracale 017.2 klieren Intrathoracale 012.0 klieren Meningitis tuberculosa Darmen, peritoneum en mesenteriale klieren

014.0

Peritonitis tbc

015.0

Wervel-kolom

015.1

Heup tbc

015.2

Knie tbc

015.7

Bot tbc

015.8

Gewrichts tbc

016.0

Nier tbc

016.4 016.7 017.0 017.2 017.3 015.6 -

011.0 018

018

Perifere klieren Pleuritis tuberculosa

011.2

Kweek negatief

Totaal

23 (46%)

27 (54%)

50 4

2 1

1

1

1

1

1

1 3

014.8

Abdominale klieren

012.1

Intrathoracale klieren

1

1

1 1

1

2

2

1

1

1

1 1

1

3

2

5

8

9

17

1

1

6 (60%) Long tbc Pleuritis tuberculosa 3 013.0

Pleuritis tuberculosa

1 1

1

4 (40%)

10

2

Miliaire tbc Tuberculo013.2 men in de hersenen

Infiltratieve long tbc Caverneuze long tbc

Totaal

2 2

2

2

5

1

1

56 (82%)

12 (18%)

68

41

11

52

15

1

16

86 (67%)

43 (33%)

128

Tabel 7.6. Tuberculosepatiënten naar lokalisatie tuberculose (ICD 9) en bacteriologische bevestiging (2005).

36

3

1

1

Intrathoracale 011 klieren Infiltratieve 012.0 long tbc

4 2

1

PTB 011.0

Kweek positief

4

Epididymis tuberculosa Endometritis tuberculosa Tbc van huid en subcutis Perifere lymfeklieren Uveitis tuberculosa Mastoiditis tuberculosa Alg. malaise, afvallen

Miliaire tbc

Diagnose 4

4

EPTB 012.1

ICD 9

7.7. Tuberculosepatiënten naar besmettelijkheid Tabel 7.7. vermeldt het aantal kweek positieve en ZN positieve tuberculose gevallen bij alle vormen van tuberculose met (uitsluitend of alleen o.a.) een pulmonale lokalisatie. Hieruit blijkt dat van de 128 tbc gevallen er 78 (61%) een pulmonale lokalisatie hadden. Van deze 78 waren er 37 (47%) ZN positief. Daarnaast bleken er van de 78 tuberculose gevallen met een pulmonale lokalisatie 62 (79%) later kweek positief te worden, terwijl in 16 gevallen geen bacteriën uit het sputum of de BAL konden worden gekweekt.

Tbc met pulmonale lokalisatie Infiltratieve long tbc + andere lokalisaties Miliaire tbc Infiltratieve longtuberculose Caverneuze longtuberculose

4 6 52 16

Totaal

78

ZN +

ZN -

0 2 23 12 37 (47%)

4 4 29 4 41 (53%)

Kweek positief 2 4 41 15 62 (79%)

Kweek negatief 2 2 11 1 16 (21%)

Tabel 7.7. Tuberculosepatiënten met een pulmonale lokalisatie in ZN positief of ZN negatief en kweek positief of kweek negatief (2005).

7.8. Tuberculosepatiënten naar risicogroep Wat de risicogroepen betreft, valt op dat er in 2005 van de 128 Haagse patiënten slechts één patiënt werd gevonden die tot de risicogroep drugsverslaafde behoorde. In 2004 bedroeg dit aantal 6. Risicogroep

Aantal tuberculosepatiënten

Immigrant < 2,5 jaar in Nederland Asielzoeker < 2,5 jaar in Nederland Illegaal Drugsverslaafde Alcoholverslaafde Dak- en thuisloze Gedetineerde Werker in de gezondheidszorg Oud-patiënt Gedocumenteerd contact van besmettelijke patiënt Reiziger endemisch gebied (≥3 maanden) Overigen Zeelieden Beroepscontact van risicogroep (excl. gezondheidszorg) HIV positief

16 1 13 1 1 3 7 3 6 9 10 0 0 0 8

Percentage tuberculosepatiënten (totaal = 128) 12% 1% 10% 1% 1% 2% 5% 2% 5% 7% 8% 6%

Tabel 7.8. Tuberculosepatiënten naar vermelding risicogroep. N.B. Eén patiënt kan in meerdere risicogroepen voorkomen. Onder de mensen die in 2005 gedetineerd werden, werden 7 tbc gevallen vastgesteld waarvan 6 tijdens detentie. De andere patiënt was in Marokko gedetineerd en ontwikkelde tbc na terugkeer in Nederland. Bij de 6 personen waarbij ten tijden van detentie tbc werd vastgesteld gebeurde dat in 2 gevallen door middel van een PI screening (1x door de GGD Rotterdam en 1x door de GGD Eemland). De 4 andere personen hadden extrapulmonale tbc en werden op basis van klachten uiteindelijk in het Penitentiair Ziekenhuis gediagnosticeerd.

37

Het grootste aantal (16 patiënten) werd ook in 2005 weer gevonden bij de immigranten die relatief kort (< 2,5 jaar) in Nederland verbleven. Ook blijkt 10% van de tbc patiënten (13 in totaal) tot het illegale circuit te behoren. Dit percentage is min of meer gelijk aan dat in 2004 (9%). Wel is het aantal personen met een HIV coïnfectie (8 patiënten) t.o.v. 2004 (4 patiënten) gestegen en wel van 4 naar 6%. De aantallen zijn evenwel te klein om nu al van een trend te spreken. Verder werd er in 2005 bij één asielzoeker die korter dan 2,5 jaar in Nederland verbleef tbc vastgesteld. Het betrof hier een ingangsscreening bij een patiënt die wist dat hij een - in het buitenland onbehandelbare - multiresistente tuberculose had. In 2005 werden binnen de risicogroep dak- en thuislozen 3 patiënten gevonden; iets meer dan het voorafgaande jaar (1 patiënt). De aantallen zijn echter te klein om conclusies te kunnen trekken. Hetzelfde geldt voor de overige risicogroepen. Samengevat kan men zeggen dat de verdeling over de diverse risicogroepen in 2004 en 2005 ongeveer gelijk is gebleven al lijkt het aantal drugsverslaafden onder de tbc patiënten af te nemen en het aantal HIV positieven te stijgen.

8 Resultaten behandeling 2005 Van alle 134 patiënten waarbij in 2005 de diagnose tuberculose werd gesteld gebeurde dat in 5 gevallen post mortem; 3 hiervan bleken aan tuberculose te zijn overleden. Verder zijn er tijdens de behandeling 5 mensen overleden waarvan 3 aan tuberculose. In totaal zijn er in 2005 dus 6 mensen aan tbc overleden, hetgeen t.o.v. 2004 een stijging van 4 personen inhoudt.

Behandelresultaat A

Aan behandeling onttrokken

aantal

aantal

8 (6%)

8 Overleden aan tbc

3

Overleden niet aan tbc

2

Overleden aan tbc

3

Overleden niet aan tbc

2

Behandeling afgebroken i.v.m. bijwerkingen

0

Geen behandeling gestart door behandelaar

0

Behandeling elders voortgezet

2

Diagnose post mortem Overleden tijdens de behandeling Geen behandeling gestart, behandeling elders B voortgezet of behandeling gestopt anderszins

12 (9%)

5

5

7 (5%)

C

Nog in behandeling 31-8-06

D

Voltooid/genezen

107 (80%)

107

E

Totaal

134

134

Tabel 8. Tuberculosepatiënten naar behandelresultaat (2005; n = 134).

38

7

Opvallend hierbij is dat het aantal patiënten dat in 2005 aan tuberculose overleed, voor de helft afkomstig was uit het illegale circuit en zich te laat met klachten presenteerde. Bij eerdere presentatie waren deze sterfgevallen hoogstwaarschijnlijk te voorkomen geweest. Tevens bleek 1/3 van het aantal mensen dat aan tbc overleed in 2005 tevens een HIV coïnfectie te hebben, hetgeen de gevonden mortaliteit zeker in de hand heeft gewerkt. Van de resterende 124 patiënten waren er 7 op 31-8-2006 nog in behandeling, 2 hebben de behandeling elders voortgezet en 8 patiënten hebben zich in de loop van 2005 en 2006 aan de behandeling onttrokken. Het aantal patiënten dat de behandeling op 31-8-2006 had voltooid bedroeg 107. Het percentage voltooid/genezen op moment van schrijven komt daarbij uit op 80%. Dit is een hoog succes percentage en veelal het gevolg van de vaak intensieve sociaal verpleegkundige begeleiding die veel patiënten kregen. In totaal werden in 2004 10 patiënten geDOT (7%), veelal op de thuislocatie. Net als in 2004 hoefden in 2005 geen patiënten gedwongen te worden opgenomen.

39

9 Epidemiologie tbc regio Den Haag 2005 9.1. Kweek bevestigde tuberculose Uit tabel 7.5.3. blijkt dat van 128 tuberculosepatiënten uit de regio Den Haag er 85 (66%) bacteriologische bevestigd konden worden [=landelijk 67% in 2003 (1)], hetgeen op zich geen slechte score is. Wel moet men hier bij bedenken dat wat niet gemeld - en meestal niet ontdekt - wordt, in bijna alle gevallen kweek negatieve tuberculose betreft. In 84 gevallen ging het hierbij om een Mycobacterium tuberculosis, terwijl bij één patiënt een Mycobacterium bovis werd gekweekt. In dit laatste geval ging het om een stam met een unieke fingerprint en een Nederlandse patiënt van 80 jaar. Hoogstwaarschijnlijk hebben we hier te maken met een reactivatie van een oude infectie, opgedaan in Nederland voordat in 1957 de veestapel was gesaneerd. 4

3

2

1

7321

5891

1499

1489

1462

1458

1440

1425

1416

1415

1364

1320

1121

0854

0743

0727

0714

0697

0507

0487

0382

0365

0364

0276

0286 005

0256

0227

0161

0099

0025

0017

0

Figuur 9. Clustergroei in de GGD regio Den Haag (2005); rood risicogroep drugsverslaafden. Van de 85 bacteriologische bevestigde diagnoses bleek het in 47 gevallen (55%) om voor in Nederland unieke stammen te gaan. In 38 gevallen (45%) was de fingerprint reeds eerder gevonden en zat de patiënt in een zogenaamd cluster. In 2005 werden in de GGD regio Den Haag 31 verschillende clusters aangetroffen. Sterke aanwas van specifieke clusters duidend op actieve transmissie in de regio werd in 2005 - net als in 2004 - niet waargenomen (figuur 9). Van de 31 clusters had er slecht één een aanwas van in totaal 3 patiënten, 5 van 2 patiënten en 25 (voor zover het de GGD regio Den Haag betrof) van slechts één patiënt. 9.2. Cluster 1415 De grootste toename kwam in 2005 voor in cluster 1415, waarin (voor zover het de GGD regio den Haag betrof) 3 nieuwe patiënten werden gevonden. Het gaat hier om een relatief nieuw cluster van met name in de regio Den Haag woonachtige mensen (veelal afkomstig uit West Afrika) met een vaak illegale of semi-illegale verblijfstatus. Het cluster is niet gerelateerd aan drugsgebruik. Mede gezien de tot dus ver bekende resultaten uit 2006, lijkt het er op dat het zich de komende jaren verder zal uitbreiden.

40

9.3. Overige clusters In 2005 werd - in tegenstelling tot 2004 - geen zijdelingse aanwas meer gezien in cluster 510 (een groot Rotterdams drug cluster) en cluster 509, wat eveneens een vrij groot Rotterdams cluster is. Landelijk zijn deze clusters ook op hun retour. Ook in cluster 464 (een specifiek Haags drugscluster), wat in 2004 nog voor de grootste aanwas zorgde, werden in 2005 geen patiënten meer waargenomen. Hetzelfde kan gezegd worden van de drugsclusters 477 en 864. 9.4. Resistente en multi-resistente tuberculose 9.4.1. MDR tuberculose In 2005 werd één geval van Multi Resistente Tuberculose (MDR) gediagnosticeerd bij een asielzoeker afkomstig uit Georgië. Patiënt was al diverse malen - zonder succes - behandeld in Georgië en was bekend met deze - inmiddels zeer moeilijk te behandelen - aandoening. Al met al heeft zich in 2005 geen transmissie van MDR tuberculose in de regio Den Haag voorgedaan. 9.4.2. INH monoresistentie In 2005 werden 3 gevallen van INH monoresistentie waargenomen, die alle 3 een unieke fingerprint bezaten. Eén werd gevonden bij een uit Thailand afkomstige patiënt en was waarschijnlijk vanuit Thailand meegenomen. De andere 2 betroffen Nederlands patiënten en waren waarschijnlijk late reactivaties. Eén patient was een paar jaar na de oorlog reeds voor tuberculose behandeld met INH, PAS en streptomycine en heeft waarschijnlijk destijds een monoresistentie voor INH ontwikkeld. 9.4.4. Rifampicine monoresistentie In 2005 werd één geval van rifampicine monoresistentie waargenomen bij een uit Soedan afkomstige patiënt. Het betrof hier een unieke fingerprint. Patiënt heeft de bacterie hoogstwaarschijnlijk vanuit Soedan Nederland binnengebracht. Overigens is monoresistentie voor Rifampicine een op zich zeldzaam fenomeen.

41

10 Screeningsresultaten 2005 Van de 16 door de GGD gediagnosticeerde Haagse patiënten werden er 9 door middel van actieve screening gevonden. De overige 7 patiënten werden allen gevonden via klachten. Van de 9 door actieve screening gevonden patiënten werden er 4 d.m.v. een contactonderzoek opgespoord en 5 door middel van immigrantenscreeningen gevonden; één tbc geval werd de de gevonden bij een eerste immigrantenscreening, één bij een 2 , één bij een 3 en twee bij een de 4 immigrantenscreening. Bij PI screeningen werden in 2005 geen tbc patiënten gediagnosticeerd. Wel werd 1x door de GGD Eemland en 1x door de GGD Rotterdam een in Den Haag woonachtige gedetineerde bij ingangsscreening opgespoord. Samenvattend kan gezegd worden dat het aantal bij contactonderzoek gevonden tbc gevallen in 2005 t.o.v. 2004 is verminderd en dat m.n. het aantal bij immigrantenscreeningen gevonden de tbc patiënten is gestegen. Twee patiënten werden zoals reeds vermeld pas bij een 4 immigrantenscreening ontdekt. Dat er in 2005 minder patiënten bij contactonderzoeken werden gevonden dan in 2004 is niet verwonderlijk daar in 2005 ook minder contacten op tuberculose werden onderzocht (2080 in 2005 versus 3020 in 2004). 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Recente transmissie in Nederland

contactonderzoek passieve opsporing

Recente import gevallen

Reizen/Endogene Endogene reactivaties reactivaties o.b.v. verminderde weerstand en/of hoge leeftijd (>= 70 jaar)

Immigrantenscreening extrathoracaal

Recidief tuberculose

PI screening

Figuur 10.1. Onderverdeling tbc patiënten GGD Den Haag naar type opsporing en transmissiegroep (2005). Van de 128 tbc gevallen werden er 9 d.m.v. actieve screening gevonden door de GGD Den Haag en 2 door andere GGD’en (PI screeningen). Alle overige patiënten werden op passieve wijze opgespoord. Aangezien men door middel van screening alleen tuberculose met een

42

intrathoracale lokalisatie kan opsporen (n = 90 in 2005; zie tabel 7.5.2. blz, 35 ) zijn door middel van screeningen 12% van de in principe detecteerbare tuberculose gevallen opgespoord. Methode van opsporing

Aantal gescreenden

Gevonden actieve Opbrengst per tbc 100.000 gescreenden

Passieve screening ste

Asielzoekerskeuring (1 )

7

Bron- en contactonderzoek Dak- en thuislozen ste

Immigratiekeuring (1 ) Methadonposten

0

0

2.080

4

192

554

0

0

2.658

1

38

130

Oud patienten P.O. medewerkers gezondheidszorg 1 (excl. tbc bestrijding GGD Den Haag). P.O. overige contactgroepen 2 (geen gezondheidszorg) P.O. medewerkers GGD Den Haag (afd. tbc bestrijding) PI screeningen Reizigers Zeevaartkeuringen Asielzoekerskeuring (2-5) Immigratiekeuring (2-5)

0

27

0

0

253

0

0

526

0

0

1.938 490

0 0 0

0 0 0

134

0

0

24

31

0

0

6.148

4

65

76

7

n.v.t.

143

0

n.v.t.

Actieve screening Verwijzing huisarts/specialist Eigen verzoek

Tabel 10.2. Tbc patiënten GGD regio Den Haag naar opsporing en screeningsmethode (2005). Figuur 10.1. toont dat door contactonderzoek 4 van de 25 patiënten met een veronderstelde recente transmissie in Nederland zijn opgespoord. Van deze 25 hadden er 23 een intrathoracale lokalisatie en waren dus in principe detecteerbaar. Hieruit volgt dat binnen deze groep 17% van de in principe detecteerbare gevallen d.m.v. screeningen is opgespoord. Kijkt men alleen naar immigranten die korter dan 2,5 jaar in Nederland verblijven (n = 16; intrathoracale afwijkingen 12) dan blijken vijf patiënten van deze groep (42%) door de GGD d.m.v. immigrantenscreeningen te zijn opgespoord. Wat de categorie mensen waarvan verondersteld wordt dat ze hun tuberculose bij een van hun reizen hebben opgelopen, dan wel dat het een endogene reactivatie betreft (n= 44), blijken 13 (30%) van de patiënten geen intrathoracale lokalisatie te hebben en zijn in principe niet detecteerbaar. Van de 31 detecteerbare patiënten uit deze groep werden er 2 door andere GGD’en bij een PI screening gevonden (6%). In alle overige categorieën werden door middel van screeningen geen tuberculose patiënten gedetecteerd. Dit is gezien de aard van de categorieën ook niet zo verwonderlijk. Mensen met een verminderde afweer o.b.v medicamenten of ziekten die de cellulaire afweer aantasten 1

Tandarts Jellinek, Witte Kruis Ambulance, Witte Kruis Hulp-Ambulance, Witte Kruis Rolstoelbus, personeel Medische Opvang Asielzoekers, Personeel Penitentiair Ziekenhuis. 2 Politie arrestantenzorg, Parketpolitie Paleis van Justitie, Burgerzaken Den Haag, Burgerzaken Zoetermeer, Personeel Kesslerstichting, SHOP, Vreemdelingenpolitie, Vluchtelingenwerk, Zedenpolitie.

43

(vaak ook in combinatie met een hoge leeftijd) zijn meestal al onder behandeling van een specialist en worden dus op basis van klachten gediagnosticeerd.

11 Tuberculose infecties 2004-2005 In 2004 en 2005 werden respectievelijk 157 en 80 Latente Tuberculose Infecties (LTBI) gediagnosticeerd. In 2005 ging het hierbij in alle gevallen om vermoede recente infecties met een z.g. intention to treat. Patiënten met een gevonden positieve Mantoux, waarvan verondersteld werd dat deze niet recent was ontstaan en die vaak zekerheidshalve voor 2 jaar onder röntgencontrole werden gehouden, vindt men in de cijfers van 2005 niet terug. Het merendeel van de LTBI patiënten werd gevonden bij contactonderzoek. In 2004 werden bij contactonderzoeken 105 LBTI gevallen gediagnosticeerd (67%); in 2005 lag dit aantal beduidend lager nl. 63 (79%). De overige LTBI patiënten (52 in 2004 en 17 in 2003) werden m.n. gevonden bij aanstellingsonderzoeken. De sterk daling in het aantal gediagnosticeerde LTBI infecties kan (naast het strakker toepassen van het intension to treat criterium) grotendeels verklaard worden door een daling ste de de van het aantal onderzochte contacten. In 2004 werden 3020 1 , 2 en 3 rings contacten onderzocht; in 2005 bedroeg dit aantal 2080. Dit laatste houdt geen verband met het aantal besmettelijke patiënten. In 2005 werden 37 ZN positieve patiënten gediagnosticeerd; in 2004 bedroeg dit aantal 25. Wel bleken onder de ZN positieve patiënten in 2004 enkele zeer besmettelijke patiënten te zitten, die langdurig met open tbc hadden rondgelopen en veel sociale contacten hadden. De mate waarin een patiënt besmettelijk is geweest, is dan ook vaak alleen te achterhalen wanneer de uitkomsten van het contactonderzoek bekend zijn. Uit de globale gegevens van 2004-2005 blijkt dat bij ca. 80% van patiënten waarbij een contactonderzoek werd gestart geen (of alleen twijfelachtige) transmissie kon worden aangetoond. De behandel resultaten van een Latente Tuberculose Infectie d.m.v. preventieve medicatie (veelal 6 maanden isoniazide) liggen met een percentage voltooid van rond de 75-80%, lager dan die van actieve tuberculose. Voor een profylaxe behandeling zijn deze resultaten echter goed te noemen en liggen boven het landelijk gemiddelde (73% in 2003) (1). Latente tuberculose infectie (LTBI) Totaal aantal patiënten met een LBTI Bij contactonderzoek gevonden LTBI ste de de Aantal onderzochte 1 , 2 en 3 ringscontacten Aantal röntgencontroles Aantal profylaxe patiënten Bij overigen onderzoeken (aanstellingskeuringen ed.) gevonden LTBI Behandelresultaaat LTBI profylaxe patiënten Voltooid Aan behandeling onttrokken Behandeling gestopt i.v.m. bijwerkingen Behandeling elders voortgezet

Tabel 11. Latente Tuberculose Infecties 2004 en 2005.

44

2004 157 105 (66%) 3020 53 104 53 76 13 8 7

(32%) (68%) (34%) (73%) (13%) (8%) (7%)

2005

80 63

(81%)

2080 15 65

(16%) (84%)

17

(19%)

54 3 8 0

(83%) (5%) (12%)

12 Cliëntcontacten en verrichtingen 2004-2005 Indicatie cliëntcontact

2002

2003

2004

2005

Verplichte screeningen ste 1 screening immigranten Vervolgscreening immigranten

3.557 3.152

3.992 3.463

3.214 6.402

2.658 6.148

1 screening asielzoekers Vervolgscreening asielzoekers

464 404

10 103

9 34

7 31

Zeevaartkeuringen

134

156

166

134

1.642

1.599

1.949

1.938

258

130 554 15

24

ste

Screening penitentiaire inrichtingen

Periodieke screeningen risicogroepen Screening methadon posten Screening dak- en thuislozen Periodieke screeningen risicogroepen niet gespecificeerd Periodieke screeningen contactgroepen Personeel GGD Den Haag afd. tbc bestrijding P.O. medewerkers gezondheidszorg (excl. tbc bestrijding 3 GGD Den Haag). Periodiek onderzoek overige contactgroepen (geen 4 gezondheidszorg)

458

7

104 284 10

15

21

26

200

174

257

350

546

Consulten Oud patiënt (incl. controle 6 maanden na einde behandeling) 41 Verwijzing door huisarts/specialist 124 Onderzoek op eigen verzoek 194 Vervolgconsulten, nader onderzoek, (incl. SV’s) 2.194

53 111 156 2.169

35 98 171 2.580

27 76 143 2.846

Vaccinaties BCG vaccinaties BCG-litteken controle

1.434 554

1.938 439

2.038 6

1.209 16

470

377

512

490

Keuringen / aanstellingsonderzoeken Aanstellingsonderzoeken, emigratie Nieuw Zeeland / Australië etc. 494

439

368

404

Preventieve Maatregelen Reizigers Onderzoek op tbc / tuberculose besmetting bij reizigers

Bron- en contactonderzoek

1.791

2.575

3.020

2.080

Mantoux aflezen

1.907

2.375

2.988

2.302

Predict onderzoek

41

Overigen Totaal aantal cliëntcontacten

50

129

68

139

19.624

20.834

24.606

22.218

Tabel 12.1. Aantallen cliëntcontacten naar indicatie (2002-2005). 3

Tandarts Jellinek, Witte Kruis Ambulance, Witte Kruis Hulp-Ambulance, Witte Kruis Rolstoelbus, personeel Medische Opvang Asielzoekers, Personeel Penitentiair Ziekenhuis. 4 Politie arrestantenzorg, Parketpolitie Paleis van Justitie, Burgerzaken Den Haag, Burgerzaken Zoetermeer, Personeel Kesslerstichting, SHOP, Vreemdelingenpolitie, Vluchtelingenwerk, Zedenpolitie.

45

In tabel 12.1. is het aantal cliëntcontacten vanaf 2002 per jaar weer weergegeven. Ieder cliëntcontact is opgebouwd uit 1 of meer verrichtingen. In bijzondere situaties kan een cliëntcontact ook uit geen enkele verrichting bestaan, bijvoorbeeld wanneer bij een BCG vaccinatie bezoek blijkt geen BCG vaccinatie nodig te zijn. In tabel 12.2. staan de afzonderlijke verrichtingen vermeldt. De schommelingen die hierin worden waargenomen zijn voornamelijk toe te schrijven aan verschillen in het aantal onderzochte contacten. Ook werden in 2005 de BCG vaccinaties bij in Nederland geboren kinderen met ouders van Turkse afkomst afgeschaft.

Verrichtingen

2002

2003

2004

2005

13.777 12.136 144 1.497

14.256 12.648 224 1.384

15.942 13.993 379 1.570

15.234 13.296 313 1.625

Mantoux reacties Zetten Mantoux reacties Aflezen Mantoux reacties % niet laten aflezen

2.157 1.907 12%

2.688 2.375 12%

3.423 2.988 13%

2.577 2.302 11%

SV consulten

1.430

1.468

1.698

2.239

Artsenconsulten

1.685

1.485

1.693

1.241

BCG vaccinaties BCG vaccinaties kinderen BCG vaccinaties reizigers

1.423 18

1.938 42

1.920 118

1.168 91

152 121 272 62

198 87 281 96

192 89 311 152

104 35 248 72

Röntgenfoto’s (totaal) Locatie Den Haag & MRU screening risicogroepen MRU screening PI Zoetermeer MRU Screening PI Den Haag

Laboratorium onderzoeken Ziehl-Neelsen kleuring Bezinkingssnelheid erythrocyten (BSE) Leverenzymen Overige bloedbepalingen

Tabel 12.2. Aantal verrichtingen van 2002 tot 2005.

13 Literatuur 1. Erkens, C.G.M., Kalisvaart, N.A., Slump, E., Tuberculose in Nederland 2003-2004, Surveilancerapport over de tuberculosesituatie in Nederland, KNCV-Tuberculosefonds, p. 1-126 (2006). 2. Huisman, E.M. Transmissie van tuberculose in Den Haag, Epidemiologisch Bulletin 40(2) 12-17 (2005). 3. GGD Rotterdam en omstreken, Tbc-jaarverslag 2004: 1-60 (2005). 4. GGD Amsterdam, Jaarverslag 2004, Tuberculose bestrijding: 1-27 (2005). 5. GGD Den Haag, Jaarverslagen 1993-2000. 6. Mededelingen KNCV, Unit Nationaal september 2006 7. Gezondheidsmonitor 2006, Gemeente Den Haag, Dienst Onderwijs, Cultuur en Welzijn.

46

Bijlage I

Toelichting terminologie In deze toelichting zal kort iets worden verteld over tuberculose en tuberculose infecties. Tevens wordt de in de tuberculose bestrijding gebruikte terminologie en werkwijze uitgelegd. Pulmonale en extrapulmonale tuberculose

Intra-thoracale en extra-thoracale tuberculose

Open en gesloten tuberculose

Ziehl-Neelsen kleuring

ZN positief en ZN negatief sputum

ZN negatief, kweek positief sputum

Isolatie patiënten met open tbc

Tuberculose (tbc) wordt veroorzaakt door een bacterie (Mycobacterium tuberculosis) die meestal in de longen maar ook elders in het lichaam ontstekingen kan geven. Wanneer deze ontstekingen buiten de longen zijn gelegen spreekt men 1 van extra-pulmonale tuberculose (ETB). Ligt de ontsteking binnen de longen (of meer specifiek binnen het longvlies) dan spreekt men van pulmonale tuberculose (PTB) of longtuberculose. Daarnaast zijn er gecombineerde vormen, die men zowel in de longen als ook daar buiten aantreft. Men spreekt dan van extrapulmonale en pulmonale tuberculose (EPTB). Het verschil tussen pulmonale en extrapulmonale vormen is soms vrij subtiel. Zo is een grote hoeveelheid pleuravocht (Latijn pleura = long vlies) wat zich binnen de borstkast (Grieks thorax) maar buiten het longvlies bevindt in principe een extrapulmonale tuberculose. Dit terwijl de aandoening toch heel duidelijk op de longfoto (thorax-foto) zichtbaar is. Hetzelfde geldt voor vergrote klieren die zich in de ruimte tussen beiden longen (het zg. mediastinum of mediast) kunnen bevinden. Om praktische redenen spreken veel mensen dan ook liever over extrathoracale en intrathoracale tuberculose, waarvan men alleen de laatste met een (screenings) thorax-foto kan opsporen. Hetzelfde geldt natuurlijk voor de gemengde vormen die zowel intrathoracaal als extrathoracaal ontstekingen geven. Iemand met een open tuberculose heeft altijd een ontsteking in de longen (PTB of EPTB); maar niet iedere patiënt met een ontsteking in de longen heeft open tbc. Om open tbc te krijgen moet de ontsteking eerst een verbinding naar de luchtwegen hebben gemaakt. Hier gaan meestal maanden overheen. Bewijzend voor en dergelijke verbinding zijn de tuberculose bacteriën die men in het sputum van een dergelijke patiënt aantreft. Bevat het sputum geen bacteriën dan spreekt men van een gesloten tuberculose, een benaming die tevens voor alle extrapulmonale vormen wordt gebruikt. Dit laatste geeft nogal eens wat verwarring. Om de bacteriën met een microscoop zichtbaar te maken moet het preparaat eerst worden gekleurd. Veel gebruikt in dit verband is de Ziehl-Neelsen (ZN) kleuring die ook op de afdeling wordt toegepast. Wanneer kleine roodgekleurde staafjes in het preparaat zichtbaar zijn (de zogenaamde zuurvaste staafjes) spreekt men van ZN positief sputum. De patiënt is dan besmettelijk en moet bij voorkeur thuis of anders in het ziekenhuis geïsoleerd worden. Soms zijn de bacteriën in zulke kleine aantallen in het sputum aanwezig (< 10.000 per ml) dat men ze onder de microscoop niet meer kan zien maar wel kan kweken. Dit laatste kan overigens weken duren. Tuberculose bacteriën groeien zeer langzaam en een kweek wordt gemiddeld pas na 2-3 weken positief. Is na 8 weken nog geen groei opgetreden dan wordt de kweek als negatief afgegeven. Treedt er wel groei op dan spreekt men van ZN negatief, maar kweek positief sputum. Gezien het geringe aantal bacteriën gaat men er dan van uit dat een dergelijke patiënt niet besmettelijk is. Om eventuele transmissie volledig uit te sluiten worden de meest frequente contacten echter wel onderzocht. Dit laatste is soms moeilijk te verkopen. In principe worden echter alleen patiënten met ZN positief sputum geïsoleerd. Een dergelijke isolatie periode duurt normaal gesproken 3 weken. De medicijnen hebben dan voldoende uitwerking op de bacteriën in de longen gehad om verdere transmissie te voorkomen. Wel zal de patiënt in totaal minimaal 6 maanden 1

Latijn extra-, er buiten; pulmones, longen

1

Bijlage I

Therapietrouw (compliance)

Sociaal verpleegkundige aspecten Resistentie vorming Multi Drugs Resistente (MDR) tuberculose

Bron- en contactonderzoek

Transmissie

Caverneuze en infiltratieve longtuberculose

medicijnen moeten slikken om volledig te genezen en het risico te verkleinen dat de ziekte na verloop van tijd weer terugkomt. De patiënt kan dan weer besmettelijk worden en de ziekte alsnog op anderen overdragen. Ook kunnen patiënten die voor een gesloten tbc behandeld worden bij slechte therapie trouw (slechte compliance) alsnog open tbc krijgen. Om dit te voorkomen worden alle tuberculosepatiënten nauwgezet sociaalverpleegkundig begeleid. Op deze wijze probeert men de therapietrouw zo optimaal mogelijk te houden en tevens resistentie vorming tegen te gaan. Dit laatste ontstaat wanneer de tuberculose medicijnen op onjuiste wijze worden ingenomen en/of voorgeschreven. In plaats van meerdere medicijnen tegelijk (4 in het begin!), neemt men slechts 1 middel of verkeerde combinaties in. De bacteriën die voor het ene middel resistent raken, worden dan niet meteen “weggevangen” door het andere. Hierdoor kunnen veel gevaarlijker en moeilijker te behandelen vormen van tuberculose ontstaat, waaronder de gevreesde MDR (Multi Drugs 2 Resistent) tuberculose . Tevens probeert de sociaal verpleegkundige door middel van bron- en contactonderzoek verdere transmissie van de bacterie zoveel mogelijk te voorkomen. Bij brononderzoek probeert men er achter te komen wie de patiënt kan hebben besmet en kunnen eventueel meerdere besmettingen worden achterhaald. Dit onderzoek wordt in principe bij iedere tbc patiënt uitgevoerd. Een uitzondering hierop vormen patiënten die hun besmetting hoogstwaarschijnlijk in het –verre– buitenland hebben opgelopen. Is er sprake van een longtuberculose dan wordt tevens contactonderzoek gedaan. Hierbij wordt gekeken of er rond deze patiënt transmissie is opgetreden. 3

Deze transmissie verloopt in haast alle gevallen via hoesten, niezen of praten . De in de bronchiën aanwezige bacteriën wordt dan met kracht uitgestoten en hierbij verneveld als een soort plantenspray. Beruchte sproeiers in dit verband zij patiënten met met pus gevulde holtes in de longen (zie omslag). Men spreekt dan van een caverneuze long tuberculose (Latijn caverna, holte). Wanneer er geen holtes zijn maar alleen ontstekingshaarden spreekt men van een infiltratieve long tuberculose. Bij hen is het aantal bacteriën dat per dag wordt uitgestoten meestal lager. Centraal bij deze uitstoting staan de z.g. aërosolen. Dit zijn uiterst kleine vochtdruppeltjes die elk 1 tot 5 bacteriën kunnen bevatten en - afhankelijk van de ventilatie - ongeveer 1,5 tot 2 uur in de ruimte blijven zweven. Wanneer iemand deze druppeltjes inademt kunnen ze tot diep in de longen binnen dringen en daar een afweer reactie oproepen. In tegenstelling tot bijvoorbeeld mazelen - een virus! - waar de transmissie via dezelfde route verloopt, gaat het hierbij niet om afweerstoffen, maar om afweercellen. Helaas is de productie van deze afweercellen tot op heden nog niet goed in het bloed te meten, al worden er de laatste jaren op dit punt snelle vorderingen 4 gemaakt . Wel kan men de aanwezigheid van deze afweercellen ca 6 tot 8 weken na de besmetting zichtbaar maken met de zogenaamde Mantoux test.

Mantoux test of Tuberculine Huid Test (THT)

Bij deze Mantoux test of tuberculine huid test (THT) wordt een gezuiverde suspensie van 0,1 ml dode tuberculose bacteriën in de huid van de onderarm 2

Bij MDR tuberculose is er minimaal resistentie tegen de 2 meest krachtige medicijnen tegen tbc: t.w. Rifampicine en Isoniazide (INH). Wanneer er alleen sprake is van resistentie tegen INH of rifampicine spreekt men van een INH of Rifampicine monoresistentie. 3 Een uitzondering hierop is de zeldzaam in Nederland voorkomende verwekker van de rundertuberculose: Mycobacterium bovis, die behalve via de lucht ook via het maag- darmstelsel mensen kan besmetten. Zie hiervoor de noot bij bijlage Bijlage V blz. 4. 4 In dit verband moeten de nieuwe γ-interferon testen (Quantiferon-Gold en ELISPOT) worden genoemd die aan de hand van hun γ-interferon productie het aantal specifieke afweercellen in het bloed kunnen meten. Goede referentie waarden ontbreken echter momenteel om de test te kunnen interpreteren.

2

Bijlage I ingespoten. Wanneer het lichaam afweercellen tegen tuberculose bacteriën heeft gemaakt zullen deze zich naar de inspuit plaats begeven om de ‘indringers’ te bestrijden. Ter plaatse wordt dan een klein bobbeltje gevormd. Is de diameter van deze bobbel groter dan 10 mm dan spreekt men van een positieve Mantoux. Uiteraard duurt het enige tijd voor de afweercellen bij de inspuitplaats zijn gearriveerd. Een Mantoux test dient dan ook na 3-5 dagen te worden afgelezen. Wanneer men dit te vroeg doet zijn nog te weinig afweercellen gearriveerd. Doet men het te laat dan zijn een aantal inmiddels weer vertrokken.

Fout negatieve Mantoux

Stoornissen in de cellulaire afweer

Uitgezaaide of gedissemineerde tuberculose

Miliaire tubercuose

Fout positieve Mantoux

Voorwaarde voor een goede interpretatie van de Mantoux test is verder dat het lichaam voldoende afweercellen aanmaakt. Is dit niet het geval dan kan een Mantoux fout negatief zijn. Patiënten met een (cellulaire) afweerstoornis of medicatiegebruik die tot een dergelijke stoornis leidt, hebben dan ook niet zelden een veel kleinere of zelfs compleet negatieve Mantoux. Om deze reden wordt bij deze groep het afkappunt veelal op 5 millimeter gelegd en spreekt men alleen daaronder van een negatieve Mantoux. Het gebrek aan afweercellen leidt overigens niet alleen tot fout negatieve Mantoux reacties maar heeft ook – letterlijk en figuurlijk – uitgebreide consequenties voor de patiënt. De infiltraten en cavernes die op de foto zichtbaar worden zijn eigenlijk de eigen afweer van het lichaam en dienen om de verspreiding van de bacterie tegen te gaan. Is het lichaam daar onvoldoende toe in staat, dan zal de ontsteking zich veel sneller verbreiden en vaak veel heftiger verlopen. Vaak zijn dan niet alleen de longen, maar ook diverse andere organen aangedaan en vindt men overal in het lichaam talrijke kleine ronde ontstekingshaardjes Men ziet deze vorm van uitgezaaide (gedissemineerde) tuberculose veelal bij ouderen (≥ 70 jaar), bij mensen met een verminderde weerstand en bij kinderen. De ontstekingshaardjes, die de grote van een gierstekorrel hebben (2-3 mm in diameter; Latijn milium), zijn op de longfoto veelal zichtbaar als een soort “sneeuwstorm” en men spreekt in dit verband dan ook wel van miliaire tuberculose. Overigens zien niet alle beelden er zo klassiek uit en kunnen bij mensen met een verminderde afweer ook allerlei mengvormen ontstaan, waarbij bijv. naast miliaire beelden tevens vochtophopingen en kliervergrotingen kunnen worden gezien. Behalve fout negatief kunnen Mantoux reactie ook fout positief zijn. Zo kan een 5 vaccinatie tegen tuberculose, de zogenaamde BCG vaccinatie leiden tot een fout positieve reactie van meer dan 10 mm. Dit ziet men vooral wanneer dergelijke BCG vaccinaties na het eerste levensjaar worden gezet. Bij een BCG vaccinatie worden verzwakte levende Mycobacterium bovis bacteriën (de zg. Mycobacterium bovis BCG) in de huid ingespoten waarna het lichaam afweercellen tegen deze bacterie gaat maken. Deze afweercellen kunnen (kruis) reageren met de Mantoux vloeistof waardoor fout-positieve Mantoux reacties kunnen ontstaan. Om deze reden worden Mantoux reacties bij mensen die na het eerste levensjaar met BCG zijn gevaccineerd meestal niet gezet. Wanneer ze wel gezet worden, wordt hiervoor in Nederland meestal een hogere afkapwaarde van 15 mm gehanteerd om fout positieve reacties zo veel mogelijk te voorkomen.

Bescherming BCG vaccinatie

Bij in Nederland geboren personen is deze kruisreactie van de Mantoux vloeistof met deze tegen Mycobacterium bovis BCG gerichte afweercellen meestal niet zo’n probleem. In Nederland worden BCG vaccinaties namelijk niet standaard gezet en vallen ze niet onder het Rijksvaccinatieprogramma. Ze bieden overigens ook maar voor ca 50% bescherming. BCG vaccinaties worden daarentegen wel aanbevolen aan – jonge – kinderen die veelvuldig met hun ouders naar gebieden reizen waar de infectiedruk hoog is en aan reizigers die voor lange tijd naar voor tbc endemische gebieden gaan. Het vaccin lijkt namelijk wel te werken tegen een 5

BCG staat voor Bacillus Galmette Guerin. Dit is een verzwakte - maar levende - Mycobacterium bovis stam

3

Bijlage I aantal ernstige gedissemineerde vormen van tuberculose die m.n. bij jonge kinderen voorkomen. Het gaat hierbij vooral om hersenvliestuberculose (meningitis tuberculosa) en een aantal miliaire vormen. In Nederland worden daarom alle kinderen van ouders van Marokkaanse afkomst die in Nederland zij geboren voor het eerste levensjaar door de GGD opgeroepen voor een BCG vaccinatie. Bij kinderen van Turkse ouders gebeurt dit gezien de geringe infectiedruk die momenteel nog in Turkije bestaat sinds 2005 niet meer. Overigens is de BCG vaccinatie wereldwijd nog steeds een van de meest gegeven vaccinaties en werkt hij ook (en wellicht beter) tegen een andere bekende soort van het geslacht 6 Mycobacterium de Mycobacterium leprae, ofwel lepra bacil .

Atypiache mycobacteriën

Mantoux omslag 1ste en 2de ronde contactonderzoek

(latente) tuberculose infectie of LTBI

Behalve Mycobacterium bovis BCG (BCG vaccinaties) kunnen ook andere soorten van het geslacht Mycobacterium (de zogenaamde broertjes en zusjes van de tuberculose bacterie, ook wel atypische mycobacteriën genoemd, zoals 7 Mycobacterium avium, Mycobacterium scrophulaceum, Mycobacteri kanssaii, etc ) tot fout-positieve Mantoux reacties aanleiding geven. Deze bacteriën - die bij normaal gezonden mensen geen ziekteverschijnselen kunnen geven - komen overal in de omgeving voor en kunnen via wondjes het lichaam binnendringen waardoor een fout positieve Mantoux reactie kan ontstaan. Daarom hanteert men bij een relatief laag infectie risico veelal eveneens een afkapwaarde van 15 mm om over behandeling van vermeende infecties zo veel mogelijk te voorkomen. Ondanks de aanwezigheid van diverse protocollen blijft de inschatting van dit risico - en daarmee de beoordeling van Mantoux-reacties - in veel gevallen maatwerk en spelen naast afmetingen en afkapwaardes ook diverse andere zaken mee. Wat dit laatste betreft zijn vooral de leeftijd, het bezoek aan risicogebieden en de epidemiologische context van belang. Het meest zekere teken van een recente besmetting is een zogenaamde Mantouxomslag. Dit is een Mantoux test die eerst negatief is en binnen een jaar positief wordt. Bij een contactonderzoek worden daarom vaak 2 ronden gedaan met een interval van 2 maanden tussen beide testen. Wanneer bij de tweede test een positieve Mantoux wordt gevonden, duidt dit er hoogst waarschijnlijk op dat er een recente transmissie heeft plaatsgevonden en de persoon in kwestie is besmet. Men spreekt dan van een (latente) tuberculose infectie of LTBI. Het heeft geen zin een Mantoux test te herhalen als deze eerder positief was, omdat hij in principe levenslang positief zal blijven. Een eventuele nieuwe besmetting (reïnfectie) zal men er dan ook niet meer mee kunnen aantonen Er wordt vaak gedacht dat iemand die besmet is, ook tuberculose heeft. Dat laatste is niet het geval, tenzij er tuberculeuze afwijkingen op de longfoto worden gevonden. Dat is bij een tuberculose besmetting per definitie niet zo. Men heeft dus géén tuberculose en kan niemand besmetten, al laten de krantenkoppen uit onwetendheid (en verhoging van de amusementswaarde) vaak anders geloven. Wel heeft hij of zij een kans van ca 10% om in de rest van zijn of haar leven actieve tuberculose te ontwikkelen. De via de longen ingeademde bacteriën die zich ooit via de bloed- of lymfebanen over het hele lichaam hebben verspreid, kunnen dan in wezen overal – maar met name in de longen – ontstekingen gaan geven.

Endogene reactivatie

De kans hierop is het grootst (8%) de eerste 2 jaar na besmetting en bedraagt daarna tot de rest van iemands leven ca 2%. Wanneer zich meer dan 5 jaar na een primaire besmetting alsnog tuberculose ontwikkelt spreekt men van een endogene reactivatie. Overigens kan zich ook direct na een besmetting een tuberculose ontwikkelen, zonder dat men aanneemt dat er eerst bacteriën via de bloed- of lymfebanen zijn uitgezaaid. Men spreekt dan van een z.g. primo 6

De lepra bacil heeft men tot op heden nog niet op buiten het lichaam kunnen kweken. men onderscheidt de atypische mycobacteriën van typische mycobacterien. Alleen de typische Mycobacterien zijn besmettelijk van mens op mens. Hiertoe behoren Mycobacterium tuberculosis, M. bovis en M. bovis BCG, alsmede 2 of 3 andere sterk aan M. tuberculosis verwante soorten. Ze worden tezamen het Mycobacterium tuberculose complex genoemd. Alle anderen soorten zijn ‘atypisch’. 7

4

Bijlage I Primo tuberculose

Pleuritis (tuberculosa)

tuberculose. Het gaat hierbij dan meestal om kliervergrotingen of vochtophopingen binnen de borstkast. In dit laatste geval spreekt men van een pleuritis (tuberculosa), in de volksmond beter bekent als pleuris. Diverse uitdrukkingen als krijg de pleuris, c.q. dan breekt de pleuris uit, refereren ook heden ten dagen nog aan het dit snelle uitbreken van dit - vroeger zo gevreesde - ziektebeeld.

Behandeling met medicijnen

Met de huidige medicatie zijn echter haast alle vormen van tuberculose goed te genezen. Wel moeten - om resistentie vorming te voorkomen - m.n. in het begin van de behandeling veel verschillende medicijnen tegelijk worden ingenomen. Problemen treden normaal gesproken pas op wanneer men te lang met klachten blijft doorlopen.

Klachten actieve tuberculose

De specifieke klachten van tuberculose zijn: chronisch, hoesten, koorts, nachtzweten en afvallen in gewicht (tering). Een tuberculose infectie daarentegen geeft geen klachten. Deze treden pas op wanneer de latente vorm in actieve tuberculose overgaat. Bij 90% van de personen is de eigen afweer van het lichaam echter voldoende in staat om deze overgang te voorkomen. Helaas weten we van te voren nooit wie tot deze 10% categorie gaat behoren en wie niet. Van deze 10% zal uiteindelijk de helft open tbc krijgen waardoor de transmissie keten in stand gehouden wordt.

Percentage LTBI dat actieve tuberculose ontwikkelt

Preventieve behandeling met medicijnen

INH profylaxe

Röntgencontrole

Bacteriologische bevestiging

Kweek negatieve tuberculose DNA fingerprint RPLP onderzoek

Om deze keten te doorbreken tracht men de overgang van latente naar actieve tuberculose zo veel mogelijk te voorkomen d.m.v. medicijnen. Deze preventieve therapie duurt net als de behandeling voor actieve tbc meestal 6 maanden. In deze periode hoopt men alle in het lichaam aanwezige bacteriën te doden. Gezien het geringe aantal tuberculose bacteriën is het bij een preventieve behandeling evenwel niet noodzakelijk de patiënt met verschillende tuberculose geneesmiddelen (tuberculosatca) tegelijk te behandelen om resistentie te voorkomen. Meestal kan men met één middel volstaan en geeft men 6 maanden isoniazide (INH), de zogenaamde INH profylaxe. Is een medicamenteuze behandeling niet mogelijk of minder wenselijk, dan kan men trachten de overgang naar actieve tuberculose vroegtijdig opsporen door de patiënt onder röntgencontrole te houden. Hiertoe worden voor een periode van 2 jaar (de meest kritieke jaren na een besmetting) om de 6 maanden longfoto’s gemaakt. Eventuele afwijkingen kunnen dan in een vroeg stadium worden ontdekt, voordat zij klachten en besmettingen kunnen geven. Uiteraard zal iemand dan de volledige tuberculose behandeling moeten ondergaan. Wanneer bij iemand een actieve tuberculose wordt vermoed of vastgesteld, zal men bijna altijd proberen de bacterie d.m.v. een positieve kweek in handen te krijgen. Alleen zo kan men informatie krijgen omtrent de soort en de gevoeligheid van de bacterie en de therapie hierop afstemmen. Desondanks kan een tuberculose haard soms zeer weinig bacteriën bevatten. In 20-30% van de gevallen blijkt een positieve kweek dan ook niet tot de mogelijkheden te behoren en wordt in principe een blinde behandeling gestart. Het nadeel van deze kweek negatieve tuberculose is dat men nooit over een gevoeligheidsbepaling zal beschikken en eveneens nooit over een DNA fingerprint om epidemiologische verbanden na te gaan. Sinds 1-1-1993 worden namelijk alle nieuw geïsoleerde tuberculose stammen naar het RIVM opgestuurd ter bepaling van de DNA fingerprint. Deze bepaling maakt deel uit van het restrictiefragmentlengtepolymorfisme (RFLP) onderzoek van de KNCV en het RIVM, waarin ook alle GGD’en participeren. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt is het DNA van de tuberculose bacterie niet volledig stabiel maar vinden vaak kleine veranderingen plaatst tijdens de celdeling. Zo blijkt een beperkt aantal genen die op meerdere plaatsten in het DNA van de bacterie voorkomen, tijdens de celdeling te kunnen verspringen of op min of meer willekeurige extra plaatsen in het DNA van de bacterie te kunnen 5

Bijlage I Insertie Fragmenten of Insertie Sequenties IS6110

Gelelectroforese

Unieke fingerprint

Cluster of clusterende bacteriestam Labcontaminaties

worden ingebouwd. Men spreekt daarom ook wel van insertie fragmenten of insertie sequenties. Door deze insertie fragmenten ontstaat gemiddeld elke 2-3 jaar een iets afwijkend DNA patroon. Het bekendste voorbeeld van deze Insertie Sequenties is het IS6110 (Insertie Sequentie 6110) wat normaal gesproken met 1 tot 20 kopieën in het DNA van de tuberculose bacterie voorkomt. Men kan deze verschillen in het IS 6110 patroon zichtbaar maken door gebruik te maken van DNA splitsende (restrictie) enzymen. Deze enzymen klieven het DNA op steeds dezelfde plaats (base volgorde) waardoor diverse stukjes DNA van verschillende afmetingen ontstaan. Daar alle stukjes een verschillende grote en lading bezitten kunnen ze door middel van een elektrischs spanning verschil van elkaar worden gescheiden (gelelektroforese). De kortste stukjes ondervinden door hun geringe afmetingen de minste weerstand in de gel en zullen het hardst lopen, terwijl de grotere al naar gelang hun afmetingen veel minder snel vooruitkomen. Van de “uiteengetrokken” DNA fragmenten wordt vervolgens het IS6110 insertie fragment aangekleurd waardoor een specifiek ‘Bar code’ -achtig patroon ontstaat (figuur 1). Is dit streepjes patroon nog nooit eerder gezien dan wordt van een unieke fingerprint gesproken. Het is dan aannemelijk dat de infectie niet recent in Nederland is opgedaan. Ook tuberculosebacteriën gekweekt bij oudere patiënten, die vaak al tientallen jaren eerder een besmetting hebben opgelopen, vertonen vaak een uniek DNA patroon wat ooit in Nederland circuleerde op het moment ze besmet werden. Blijkt het patroon daarentegen bij een andere patiënt reeds eerder te zijn gevonden, dan spreekt men van een cluster of clusterende bacteriestam. Het is dan is het goed mogelijk dat de patiënt recent in Nederland besmet is geraakt. Zeker is dat overigens niet, tenzij er natuurlijk een gedocumenteerd contact tussen beiden patiënten bestaat of - bij navraag door de sociaalverpleegkundigen – alsnog blijkt te bestaan. Ook laboratorium contaminaties kunnen op deze wijze met een vrij hoge waarschijnlijkheid worden opgespoord. Landelijk gezien blijkt dit bij 3-4% van de positieve kweken voor te komen. Vanaf het moment dat het fingerprint onderzoek startte (1-1-1993) zijn inmiddels ca 1500 clusters gedetecteerd. Het grootste daarvan bevat over de 130 tbc patiënten, maar de meeste zijn veel kleiner. Sommige clusters bevatten niet meer als 2 patiënten, die soms geen enkel aantoonbaar epidemiologisch verband met elkaar hebben. In zijn algemeenheid kan me stellen dat hoe verder twee diagnoses in de tijd uit elkaar liggen, hoe geringer de kans op een epidemiologisch verband.

Afkapwaarde aannemelijk epidemiologisch verband

In dit jaarverslag wordt daarom - tenzij er sprake is van een gedocumenteerd contact - een periode van 2 jaar voorafgaand aan de diagnose als afkapwaarde gehanteerd om een epidemiologische verband al of niet als aannemelijk te veronderstellen. Zijn er binnen deze periode landelijk gezien minimaal 2 patiënten uit hetzelfde cluster gediagnosticeerd, dan wordt een recente transmissie in Nederland aannemelijk verondersteld (mits de patiënt op moment van diagnose minimaal 2,5 jaar in Nederland is). Voor de verdere analyse van epidemiologische verbanden op basis van cluster informatie wordt verwezen naar Bijlage II.

Figuur 1. Bacteriestammen met dezelfde en afwijkende DNA fingerprints.

6

Bijlage II

1

Bijlage II

2

Bijlage II

Beslisboom veronderstelde transmissie Bij het bepalen van de veronderstelde transmissie werd gebruik gemaakt van onderstaande aanvullende gegevens en de hiernaast weergegeven beslisboom. 1. Verblijfsduur in Nederland bij personen afkomstig uit een hoog prevalent land (tuberculose incidentie > 100 per 100.000 inwoners); 3 categorieën: ≤ 2,5 jaar ; 2,5-5 jaar ; ≥ 5 jaar. 1 2. Ziekten die gepaard gaan met stoornissen in de cellulaire afweer 2 3. Medicijngebruik dat tot stoornissen in de cellulaire afweer leidt 4. Leeftijd van de patiënt ≥ of < 70 jaar 5. Gedocumenteerd contact met bron in Nederland 6. Gedocumenteerd contact met bron in het buitenland 7. Kweekuitslag (kweek positief, kweek negatief of niet gekweekt) 8. Clusterinformatie op landelijk niveau 9. Eerdere actieve tuberculose (vanaf 1-1-1993) 10. Gevonden bij screening risicogroep (m.u.v. keuring zeevarenden)

Uitkomst definities 1

Recente import gevallen:

2

Endogene reactivatie o.b.v. hoge leeftijd (≥70 jaar) en/of verminderde weerstand

3

Reizen / Endogene reactivatie:

4

Geen tbc:

5

Transmissie in Nederland:

6

Recidief tuberculose:

7

Onbekend:

Tbc gevallen die zich binnen 5 jaar na vestiging in Nederland voordoen bij migratie vanuit een hoog prevalent land en waarbij geen transmissie in Nederland wordt aangenomen Tbc gevallen die zich voordoen bij patiënten met een hoge leeftijd (≥ 70 jaar) en/of ziekten die de cellulaire afweer aantasten en/of medicijngebruik dat tot stoornissen in de cellulaire afweer leidt Tbc gevallen die zich voordoen bij mensen die minimaal 5 jaar in Nederland woonachtig zijn -of hier zijn geboren - en waarbij geen transmissie in Nederland wordt aangenomen. Kweek negatieve tbc gevallen die niet op een (blinde) tuberculose behandeling hebben gereageerd. Tbc gevallen waarvan wordt aangenomen dat hierbij recent (< 5 jaar) transmissie in Nederland heeft plaats gevonden. Tuberculose die zich na minimaal 1 maand behandeling na enige tijd bij dezelfde persoon weer manifesteert en waarbij een reïnfectie op grond van fingerprintgegevens niet te bewijzen valt. Onvoldoende aanvullende gegevens om de beslisboom te kunnen doorlopen.

Uiteraard zal het gebruik van deze beslisboom niet in alle gevallen tot een juiste conclusie leiden en heeft de werkelijke transmissie zich anders voorgedaan dan de uitkomst pretendeert. Deze werkelijke transmissie zal men echter nooit met volledige zekerheid kunnen achterhalen en dit geldt in versterkte mate als geen cluster informatie bekend is. Wel lijkt in verreweg de meeste gevallen (>90%) een goede inschatting te worden verkregen wanneer men de uitkomsten van de beslisboom vergelijkt met iemands professionele –zij het subjectieve– inschatting.

1

Leukemiën (AML, CML, ALL, MDS, M. Kahler etc); Maligne longaandoeningen;

Nierïnssufficientie 2 Prednison,TNF alfa blokkers etc.

3

Bijlage II

4

Bijlage III

Clusters 2004

regio Den Haag

elders

Cluster 305 Transmissie in Nederland

Cluster 17 Transmissie in Nederland (1x bekend contact)

Cluster 129 Recente import

Cluster 161 Reizen / Endogene reactivatie

Cluster 365 Transmissie in Nederland

Cluster 251 Recente import

Cluster 409 Transmissie in Nederland (bekend contact)

Cluster 287.145 Reizen / Endogene reactivatie

Cluster 450.110 Transmissie in Nederland

2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1

Bijlage III

Clusters 2004

regio Den Haag

elders

Cluster 464 Transmissie in Nederland

Cluster 477 Transmissie in Nederland (1x bekend contact)

Cluster 510 Transmissie in Nederland

Cluster 509 Transmissie in Nederland

Cluster 864 Transmissie in Nederland

2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 2

Bijlage III

Clusters 2004

regio Den Haag

elders

Cluster 873

Cluster 1367

Transmissie in Nederland

Transmissie in Nederland

Cluster 900 Recente import

Cluster 1379 Reizen / Endogene reactivatie

Cluster 1001 Recente import

Cluster 1393 Reizen / Endogene reactivatie

Cluster 1324 Transmissie in Nederland (bekend contact)

Cluster 1400 Recente import

Cluster 1329 Transmissie in Nederland (1x bekend contact) Recente import 1X)

Cluster 1339

Cluster 1404

Reizen / Endogene reactivatie

Recente import

Cluster 1341

Cluster 1416

Reizen / Endogene reactivatie

Reizen / Endogene reactivaties

Cluster 1364

Cluster 1417

Recidief (1990)

Recente import

2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 3

Bijlage III

Clusters 2005

regio Den Haag

elders

Cluster 256 Reizen / Endogene reactivatie

Cluster 17 Transmissie in Nederland

Cluster 276 Recente import

Cluster 25 Transmissie in Nederland

Cluster 286.005 Reizen / Endogene reactivatie 33671

Cluster 99 Reizen / Endogene reactivatie

Cluster 161 Recidief

Cluster 364 Reizen / Endogene reactivatie

Cluster 227 Transmissie in Nederland

2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

4

Bijlage III

Clusters 2005

regio Den Haag

elders

Cluster 697 recente import

Cluster 365 Transmissie in Nederland

Cluster 714 1 x transmissie in Nederland (contactonderzoek) 1x transmissie in Nederland verondersteld

Cluster 382

Cluster 727 transmissie in Nederland

Cluster 487 Reizen – Endogene reactivatie

Cluster 743 recidief uit 2003 met zelfde fingerprint

Cluster 507

Cluster 854

transmissie in Nederland

Reizen / Endogene reactivatie

2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

5

Bijlage III

Clusters 2005

regio Den Haag

elders

Cluster 1440 recente import

Cluster 1121 recente import

Cluster 1458 recente import

Cluster 1320 transmissie in Nederland (2x bekend contact)

Cluster 1462 Reizen / Endogene reactivatie

Cluster 1364 transmissie in Nederland

Cluster 1489 Reizen / Endogene reactivatie

Cluster 1415 3x transmissie in Nederland

Cluster 1499 Recente import

Cluster 1416 Transmissie in Nederland

Cluster 5891 Reizen / Endogene reactivatie

Cluster 1425

Cluster 7321

Recente import

2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

6

Bijlage IV

1

Bijlage IV Transmissie GGD regio Den Haag Door alle tuberculose gevallen afzonderlijk na te trekken kon per geval een inschatting worden gemaakt of de transmissie hier in Nederland of in het buitenland moet hebben plaatsgevonden. Hierbij werd gebruik gemaakt van de in Bijlage II vermelde beslisboom. De uitkomsten hiervan, gespecificeerd naar kweekuitslag en clusterinformatie (fingerprint geclusterd of fingerprint uniek ,dan wel eerste in cluster) zijn weergegeven in onderstaande tabel (tabel 1a en 1b) en de hiernaast weergegeven figuur (figuur 2a en 2b). Voor de uitkomstdefinities wordt verwezen naar Bijlage II.

Veronderstelde transmissie 2004

Totaal

Kweek

Geclusterd

negatief

Uniek (of eerste in cluster)

Recente transmissie in Nederland

28

8

21

-

Recente import (< 5 jaar in Nederland)

37

10

9

18

Reizen / Endogene reactivaties

30

9

6

14

9

1

-

8

Recidief tuberculose

4

3

1

-

Geen tbc

2

2

-

-

Endogene reactivaties o.b.v hoge leeftijd (≥ 70 jaar) en/of verminderde weerstand

Onbekend Totaal

0

-

-

-

110

33

37

40

Tabel 1a. Veronderstelde transmissie (2004).

Veronderstelde transmissie 2005

Totaal

Kweek

Geclusterd

negatief

Uniek (of eerste in cluster)

Recente transmissie in Nederland

25

Recente import

30

Reizen / Endogene reactivaties

44 22

Recidief tuberculose Geen tbc

Endogene reactivaties o.b.v hoge leeftijd (≥ 70 jaar) en/of verminderde weerstand

Onbekend Totaal

6

19

-

6

7

17

16

10

18

10

1

11

3

1

2

-

3

3

-

-

1

1

-

-

128

43

41

44

Tabel 1b. Veronderstelde transmissie (2005).

2

Bijlage IV 50

Figuur 2 a (2004) n= 108

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

50

Figuur 2 b (2005) n= 125 (waarvan 1 onbekend)

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Recente transm issie in Nederland

Recente im port gevallen

kweek negatief

Reizen/Endogene Endogene reactivaties reactivaties o.b.v. verm inderde w eerstand en/of hoge leeftijd (>= 70 jaar)

unieke fingerprint

Recidief tuberculose

geclusterde fingerprint

Figuur 2a en b. Veronderstelde transmissie naar kweekresultaat en fingerprint (uniek, geclusterd).

3

Bijlage IV 1. Recente transmissie in Nederland (< 5 jaar) Kijkend naar het totaal van de tuberculosepatiënten in de regio Den Haag valt op, dat er in 2004 van de 110 patiënten slechts 28 (25%) hun tbc hoogstwaarschijnlijk door recente transmissie in de regio of elders in het land hebben verkregen. Verreweg de meeste tbc patiënten hebben hun ziekte niet in Nederland, of niet recent in Nederland opgedaan. Van deze 28 bleken er 13 (46%) een gedocumenteerd contact met een besmettelijke bron in Nederland te hebben; 7 hiervan werden d.m.v. contactonderzoek opgespoord. Door middel van contactonderzoeken werden in 2004 dus 25% van de patiënten uit deze categorie opgespoord. In 2005 is aandeel van het contactonderzoek in deze categorie lager. In 2005 werden echter ook minder contacten op tuberculose onderzocht dan in 2004. Van de 128 patiënten hadden slechts 25 (20%) hun tbc waarschijnlijk door recente transmissie in Nederland verkregen. Hiervan hadden er 9 een gedocumenteerd contact met een besmettelijke patiënt, waarvan er 4 door middel van een contactonderzoek waren opgespoord. Het aandeel van het contactonderzoek in deze categorie is daarmee gedaald van 25% in 2004 naar 16% in 2005. Daar staat tegenover dat ook het aantal gedocumenteerde contacten is in 2005 afgenomen. Op een totaal van 9 gedocumenteerde contacten werden in 2005 4 patiënten (44%) door middel van een contactonderzoek opgespoord. In 2004 was het aantal gedocumenteerde contacten 13, waarvan er 7 (54%) door middel van contactonderzoeken werden gevonden. Blijkbaar is in Den Haag door de aard van de verschillende bevolkings- en risicogroepen ca. de helft van de transmissie diffuus en niet door middel van contactonderzoeken of anderszins in kaart te brengen. De aantallen zijn echter nog te gering om hieromtrent gefundeerde uitspraken te doen. Wanneer men de recente transmissie in Nederland verder analyseert, valt op dat deze zich zowel in 2004 als in 2005 voornamelijk voordeed bij mensen die niet in Nederland waren geboren (77% in 2004; 64% in 2005) (figuur 4a en 4b). In 2004 had van de 6 in Nederland geboren personen er één de Surinaamse en één de Somalische etniciteit, terwijl in 2005 van de 9 in Nederland geboren personen er 6 een moeder hadden die in het buitenland was geboren (1 in Ghana, 1 in Pakistan en 2 in zowel Suriname als Turkije). In figuur 1.3. (Samenvatting blz. 7) zijn de etniciteitsverhoudingen van de patiënten uit 2004 en 2005 tezamen (n = 53) weergegeven. De figuur hiernaast (3a en 3b) geeft het geboorteland van de patiënten in deze categorie.

4

5

Zimbabwe

Turkije

8

Togo

9 Turkije

Suriname

Portugal

Niger

Nederlandse Antillen

Nederland

Marokko

Indonesië

Ethiopië

Eritrea

Bulgarije

9

Suriname

Ruanda

Nederlandse antillen

Nederland

Marokko

Kaap Verdie

Italie

Guinee Conakry

Algerije

Bijlage IV

10

Figuur 3 a (2004) n= 28

8

7

6

5

4

3

2

1

0

10

Figuur 3 b (2005) n= 28

7

6

5

4

3

2

1

0

Figuur 3 a en b. Geboorteland tbc patiënten met veronderstelde transmissie in Nederland (boven 2004 en onder 2005)

Bijlage IV 2. Recente import (< 5 jaar in Nederland) Wat de recente import gevallen betreft kan vermeld worden dat in 2004 37 mensen hun tbc waarschijnlijk vanaf het buitenland naar de GGD regio den Haag hebben meegenomen; in 2005 bedroeg dit aantal 30 patiënten wat een lichte daling inhoudt (19%). In 2004 waren deze patiënten afkomstig uit de 26 verschillende landen en min of meer diffuus over deze landen verdeeld (figuur 4a). Het grootste aantal import gevallen (elk 3) kwam in 2004 uit Turkije, Sierra Leone en Ethiopië maar de aantallen zijn te klein om hier conclusies aan te verbinden. In 2005 waren deze patiënten afkomstig uit 16 verschillende landen en kwam de grootste

4

Figuur 5 a (2005) n= 37

3

2

Vietnam

Turkije

Somalie

Soedan

Sierra Leone

Pakistan

Niger

Nederlandse

Kongo

Kameroen

Indonesie

India

Griekenland

Ghana

Filipijnen

Ethiopie

Ecuador

Egypte

China

Burkina Faso

Bosnie

Belgie

Albanie

Afghanistan

0

Dominikaanse

1

8 7

Figuur 5 b (2005) n= 30

6 5 4 3 2 1

Zimbabwe

Turkije

Thailand

Somalië

Soedan

Sierra Leone

Ruanda

Pakistan

Marokko

Kenia

Kameroen

Indonesië

India

Georgië

Ethiopië

Brazilië

0

instroom uit Marokko (23%) en Turkije (13%) (figuur 4b). Figuur 5 a en b. Geboorteland tbc patiënten die binnen 5 jaar na aankomst in Nederland (komend vanuit een hoog prevalent land) tbc kregen en waarbij geen transmisssie in Nederland wordt

6

Bijlage IV verondersteld (boven 2004 en onder 2005).

7

Bijlage IV 3. Reizen / Endogene reactivaties Onder de categorie reizen / endogene reactivaties vallen patiënten die langer dan 5 jaar in Nederland verblijven of hier zijn geboren en van wie wordt aangenomen dat ze de tuberculose tijdens één van hun reizen (bijv. naar het land van herkomst) hebben opgelopen dan wel dat het een endogene reactivatie betreft (≥ 5 jaar na besmetting). Opvallend is dat er in deze groep in 2005 in vergelijking met 2004 een forse stijging zit (47%) (figuur 6 a en b). Het lijkt er dan ook op dat er steeds meer tuberculose d.m.v. reizen (onder andere naar het land van herkomst) de regio Den Haag binnenkomt. Wat hun reisgedrag betreft hebben sommige patiënten inderdaad langdurig in het buitenland verbleven, maar bij de meeste patiënten ontbreekt omtrent hun reisgedrag voldoende informatie in de status om hierover gefundeerde uitspraken te doen. Wel is het aantal patiënten waarbij als risicogroep reizen naar endemische gebieden (> 3 maanden) is opgegeven in 2005 t.o.v. 2004 iets gestegen (van 5% naar 8%). Deze gegevens zijn echter op dit punt niet volledig. Overigens is ook bij voldoende informatie omtrent iemands reisgedrag het analyseren van transmissie1 patronen vaak koffiedik kijken . 4. Endogene reactivaties o.b.v. hoge leeftijd (≥ 70 jaar) en/of verminderde afweer Onder deze categorie vallen mensen bij wie op grond van hun leeftijd (≥ 70 jaar), en/of ziekten die de cellulaire afweer aantasten en/of medicijnen die het zelfde effect sorteren, sprake is van een verminderde weerstand waardoor een latente tuberculose infectie zich makkelijker als ziekte kan gaan manifesteren. Ten opzichte van 2004 (9 patiënten) is deze groep in 2005 fors gestegen (21 patiënten). Een belangrijk deel (50%) van de in 2005 waargenomen stijging van het aantal tbc gevallen is hierop terug te voeren. In tegenstelling tot de voorgaande categorieën, zitten in deze categorie m.n. patiënten die in Nederland zijn geboren (figuur 7 a en b). In 2004 waren 5 van de 9 patiënten ( 56%) in Nederland geboren. Van één patiënt is het geboorteland onbekend. De patiënt die in Indonesië was geboren behoorde tot de z.g. “Indische Nederlanders”, die na de machtsoverdracht naar Nederland zijn gekomen. In 2005 waren 12 van de 21 patiënten (57%) in Nederland geboren. Alle vier de mensen die in Indonesië waren geboren behoorden tot de zogenaamde “Indische Nederlanders” 5. Recidief tubercuose In 2004 werd bij 4 patiënten de mogelijkheid van een recidief als oorzaak voor hun tbc het meest waarschijnlijk gedacht. In 2005 ging het hierbij om 3 patiënten; 2 er van konden d.m.v. een zelfde fingerprint als zodanig worden bevestigd.

1

Los van het feit dat de infectiedruk van subpopulatie tot subpopulatie sterk kan verschillen, betekent het frequent bivakeren in landen met een relatief hoge infectiedruk een verhoogd risico voor het opdoen van nieuwe infecties en dus het ontwikkelen van actieve tbc. Hier komt het risico van een endogene reactivatie (van 1 of wellicht meerdere opgedane infecties) nog eens boven op. Het is statistisch haast onmogelijk te discrimineren tussen deze “reinfecties” en “reactivaties” omdat het aantal onbekende variabelen op een gegeven ogenblik te groot wordt en de precieze infectiedruk in de meeste landen (laat staan in bepaalde subpopulaties) onbekend is.

8

Bijlage IV 6. Geen tbc In 2004 werd bij 2 patiënten op grond van het niet reageren op de behandeling de diagnose tbc onwaarschijnlijk geacht. In 2005 werd bij 3 patiënten geen verbetering na een (proef) behandeling gezien. 7. Onbekend In 2005 kon bij één patient wegens gebrek aan aanvullende gegevens geen veronderstelde transmissie worden bepaald.

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Vietnam

Turkije

Suriname

Somalie

Pakistan

Nederland

Marokko

India

Filipijnen

China

Figuur 6 a (2004) n= 30

12 11

Figuur 6 b (2005) n= 44

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Vietnam

Turkije

Tunesie

Thailand

Tanzania

Suriname

Somalie

Soedan

Peru

Pakistan

Nederlandse Antillen

Nederland

Marokko

India

Ghana

Ethiopie

0

Figuur 6 a en b. Geboorteland tbc patiënten die langer als 5 jaar in Nederland verblijven en waarvan wordt aangenomen dat ze hun tbc d.m.v. reizen hebben opgelopen, dan wel dat het een endogene reactivatie van een meer dan 5 jaar geleden opgelopen besmetting betreft (boven 2004 en onder 2005).

9

Bijlage IV

6 5

Figuur 8 a (2004) n= 9

4 3 2 1

Nederland

Marokko

Iran

Indonesie

Onbekend

0

13 12

Figuur 8 b (2005) n= 22

11 10 9 8 7 6 Figuur 8 a en b. Geboorteland tbc patiënten waarbij de een reactivatie o.b.v. hoge leeftijd (≥ 70 jaar) en/of verminderde afweer wordt verondersteld. 5 4 3 2 1

Turkije

Suriname

Onbekend

Nederland

Indonesie

India

Afghanistan

0

Figuur 7 a en b. Geboorteland tbc patiënten behorend tot de categorie Reactivaties o.b.v hoge leeftijd (≥ 70 jaar) en/of verminderde weerstand (boven 2004 en onder 2005).

10

Bijlage IV

11

Bijlage V

100 jaar ’s-Gravenhaagsche Stichting tot Steun aan den bestrijding der Tuberculose In 2005 bestond de ’s-Gravenhaagsche Stichting tot Steun aan den bestrijding der Tuberculose 100 jaar het geen in kleine kring “gevierd” werd met een bescheiden feestje. Er was natuurlijk ook wel iets te vieren. Ten tijden van de oprichting van de Stichting, die tot 1911 het Bureau voor Raad en Hulp aan on- en minvermogende Tuberculoselijders hete was tuberculose in Nederland volksvijand nummer één. Zo stierven in 1901 op landelijk niveau 10.119 patiënten aan de tering en moeten ongeveer 20.000 tot 25.000 mensen in datzelfde jaar tuberculose hebben gekregen (de melding van ziektegevallen kwam pas in 1951). Voordat er medicijnen tegen tuberculose op de markt kwamen overleed namelijk ca. 50% van de patiënten, via - wat men dan noemt - het natuurlijk beloop. Een “beloop” wat men overigens wereldwijd nog steeds in ruime mate kan aanschouwen: Jaarlijks overlijden zo’n 2 miljoen mensen aan tuberculose en krijgen er 5 miljoen TB. In Den Haag kregen in 2005 134 mensen tuberculose en stierven er 6 aan tbc. Uiteraard zijn dit er 6 te veel voor een ziekte die - mits tijdig gediagnosticeerd - goed te behandelen is. Mondiaal gezien zijn dit echter zeer gunstige cijfers die ons bijna doen vergeten dat tuberculose 100 jaar geleden ook in Den Haag een zeer gevreesde volksziekte was….

Uit: Roelvink, M., Lessen in Gezondheidsleer 49-54. ‛s-Gravenhage (1910).

1

Tuberculose besmettingen via ongepasteuriseerde melk kwamen vroeger in Nederland veel voor. Ze werden veroorzaakt de verwekker van de rundertuberculose: Mycobacterium bovis. Deze bacterie kan behalve via de lucht ook via het maagdarmstelsel mensen besmetten. Na sanering van de veestapel in de jaren 50 van de vorige eeuw worden tegenwoordig zelden nog gevallen van Mycobacterium bovis tuberculose bij de mens gezien. Veelal betreft het hier dan ook oudere patiënten met reactivaties van voor de sanering opgedane infecties. In 2005 werd in de regio Den Haag één geval van Mycobacterium bovis tuberculose waargenomen.

1

Bijlage V XIII. TUBERCULOSE BIJ DEN MENSCH.

Hoe komen die bacillen in het lichaam ? Vroeger meende men : de tering wordt door de kinderen van hun ouders overgeërfd, de tering zit in 't bloed, 't heele geslacht : grootouders, ouders, kinderen, is teringachtig. Thans weet men met zekerheid, dat die meening valsch is. Kinderen komen niet met tuberculose ter wereld, maar de zieken bes mett en de gezo nd en: de tering is besmettelijk. Hoe wordt een gezond mensch besmet? Een teringlijder hoest en werpt uit. In dat uitgespuwde zitten millioenen en millioenen bacilllen. Die drogen en komen in de lucht. Dan ademen gezonde menschen ze in en worden zoo door de ziekte aangetast. Of de teringlijder niest en spreidt een regen van fijne dropjes om zich heen. Daarin bevinden zich de bacillen. Of een teringlijden zoent zijn kinderen of andere familieleden, soms nog wel op den mond. Door die vieze gewoonte besmet hij zijn dierbaarste schatten. Ge begrijpt nu gemakkelijk, hoe men vroeger kon meenen, dat de tering erfelijk was. Kinderen zijn voortdurend bij bun ouders en krijgen dus gemakkelijk de smetstof over. Omdat nu de ouders aan tering leden en de kinderen ook die ziekte kregen, dacht men : 0, ze hebben de tering van hun ouders geërfd. En dat was een valsche meening. 't Gaat er net mee als met mazelen, roodvonk, typhus en andere besmettelijke ziekten. Men krijgt die, doordat men smetstof in zijn lichaam opneemt. Bij tuberculose komt die smetstof van den teringlijder, en wel uit wat de teringlijder uitspuwt. Ge begrijpt nu zeker, hoe vies en gevaarlijk het is op den grond te spuwen. Daarom geldt voor ieder, ook voor gezonden : Spuw n i e t o p d e n g r o n d ! ! Ook dieren lijden aan tuberculose. Heel veel koeien hebben die ziekte. De melk van die dieren zit soms vol bacillen en veroorzaakt dikwijls darmtuberculose bij kinderen. Daarom i s h e t vo l st r ek t n o od ig al l e m el k t o ko o ke n ! ! ! Door het koken worden de bacillen gedood. 2 Hoe kan men de ziekte bestrijden ?

Uit een lezing van Dr. RODOLPHUS.

Tienduizend Nederlanders sterven jaarlijks noodeloos aan de tering.

Geachte Toehoorders, Het was mij in hooge mate aangenaam, een uitnoodiging van het Bestuur van „Het Groene Kruis” te dezer plaatse te ontvangen om een lezing te houden over de tuberculose. De tuberculose toch is zoo algemeen verbreid en een zoo treurige ziekte, dat allen in den lande moeten samenwerken om deze volkskwaal uit te roeien. En dat kan, als men wil. Vroeger meende men : Voor de tering is geen kruid gewassen ; en men liet de zieken eenvoudig . . . . doodgaan. Thans weet men, wat de tuberculose of de tering is en hoe men ze moet bestrijden. Wat is tuberculose ? Ge hebt zeker allen wel eens schimmel gezien op schoenen, brood, kaas of bier. Die schimmel bestaat uit heel kleine, heel fijne draadjes. Als men ze onder een vergrootglas beziet, dan lijken het wel plantjes. Welnu, de oorzaak van de tuberculose is ook zoo'n klein plantje, maar nog oneindig veel kleiner. Eerst als het 600 à 700 maal vergroot wordt, kan men het zien, en dan is het nog maar zoo groot als het puntje van een haar. Ge zult zeggen : „Wat kan nu zoo'n klein puntje in mijn groot lichaam ? ” Ja, een zoo'n puntje ― „bacil” noemen het de geleerden ― doet natuurlijk niets, maar als er nu duizend, ja millioen en nog meer in Uw lichaam aan 't werk gaan, dan wilt ge wel gelooven, dat ze heel wat kunnen verwoesten. Hier of daar : in de longen, de klieren, de huid, de darmen, de nieren, de hersenen, de heup, den schouder of elders zetten ze zich neer en doen dat gedeelte van ’t lichaam wegteren. In den beginne is de tuberculose te genezen, maar als ze voortgaat, vermagert en verzwakt het lichaam en worden de krachten ondermijnd. Dan spreekt men eerst van „tering”, en dan is genezing moeilijk.

2

2

Zie voetnoot op blz. 1 van deze bijlage.

Bijlage V In de eerste plaats door te zorgen, dat ge niet ziek wordt. Gemakkelijk gezegd, hoor ik u mompelen. Ja, maar ook gemakkelijk gedaan. Zorgt, dat ge Uw lichaam zoo krachtig mogelijk houdt : een volkomen gezond mensch wordt niet gemakkelijk besmet. Vermijdt dus alles wat het lichaam verzwakt. Alcohol is zeer nadeelig. Wie geregeld veel of overmatig drinkt, loopt bij besmetting groot gevaar. Overmatige vermoeienis, drukkende zorg maken den mensch ook vatbaar. Kinderen zijn van nature zeer vatbaar. Houdt daarom kinderen verre van teringlijders ! ! ! Neemt vooral de regelen der gezondheidsleer in acht :

menschen vinden het deftig, door zware overgordijnen de kamers donker te maken. Dat is glad verkeerd. Zonnelicht en zonnewarmte moeten zoveel mogelijk binnen komen. 4°. Zorgt, dat ge bij 't schoonmaken van uw woningen en uw meubelen geen stof maakt. De vloeren moeten nat opgedweild worden, de meubelen met een vochtigen doek voorzichtig worden afgenomen. 5°. Weest in alles uiterst matig, vooral in 't gebruik van alcoholische dranken. Eenvoudige, maar voedzame kost onderhoudt het best de krachten van het lichaam. Gezonde, niet overmatige beweging, vooral in de buitenlucht, een werkzaam en nuttig leven, voldoende rust zijn waarborgen voor een lang leven. Alle overmaat, alle uitspattingen schaadt.

1°. Betracht de reinheid. Wij Nederlanders hebben den naam proper te zijn. Maar is dat wel van allen waar ? Wascht ieder zijn handen vóór hij aan tafel gaat ? Hoeveel smetstof zou er van onreine handen met de boterham wil niet naar binnen gaan ! Hoeveel menschen reinigen dagelijks hun tanden, spoelen hun mond met zuiver water, houden hun nagels kort en zorgen ervoor, dat er geen zwarte randjes aanzitten ? Aan baden schijnen de meeste menschen een broertje dood te hebben, en toch is baden het beste middel om de huid te reiningen en en 't lichaam gezond t e h o u d e n . Voor mooie kleeren, opschik zelfs, hebben veel menschen heel wat geld over, maar om hun onderkleren en bun beddegoed zuiver te houden, daarvoor is geen tijd, daarvoor heeft men geen moeite over.

Door deze algemeene maatregelen kan men de tering al zeer veel voorkòmen en voorkòmen, dat weet ge, is beter dan genezen. Maar, zult gij zeggen, als iemand de tering al heeft, wat moet ie dan doen, om er af te komen ? Als iemand eenige tijd al hoest en opgeeft, zich zwakker voelt worden, geen lust in eten en geen kracht om te werken meer heeft, zich dikwijls, vooral tegen den avond, koortsig voelt en ’s nachts veel zweet, dan moet hij een dokter raadplegen. Dan is het nog niet zeker, dat hij de tuberculose heeft, er kan hem ook iets anders schelen ; maar 't is mogelijk. Is het dan een begin van tuberculose, dan is er alle kans op beterschap. De dokter zal hem dan verder helpen. Aan diens voorschriften moet hij zich dan strikt houden.

2°. Lucht u w woningen, zooveel ge maar kunt. Voor lucht zijn veel menschen doodsbenauwd, en voor bedorven lucht zijn ze heelemaal niet bang Nu is f rissche lucht juist noodig en bedorven lucht juist zeer schadelijk. Daarom : zet open de deuren en de ramen ! En laat de frissche lucht er maar flink doorwaaien !

Voor den zieke zelf en ook voor zijn omgeving; is het beslist noodig, dat de tuberculoselijder afgezonderd wordt. Zoodoende blijven de huisgenoten vrij van besmetting. Is een teringlijder dan gevaarlijk voor zijn omgeving ? Ja en neen. Ja, als hij maar zorgeloos rondom zich hoest en spuwt en niest. Hij is echter niet gevaarlijk, als hij 't

3°. Laat de zon flink uw huis beschijnen, Niet alleen van buiten, maar vooral ook van binnen. Het zonnelicht doodt alle ziektekiemen. Veel 3

Bijlage V uitgehoeste zorgvuldig opvangt in een glaasje en de bacillen vernietigt. Ook niet, als hij niemand bij 't spreken in 't gezicht spuwt of niest. In één woord, gevaarlijk is een teringlijder niet, als de smetstof maar niet van den zieke op de gezonde wordt overgebracht. Nu heeft men in ons land groote gebouwen opgericht, sanatoria geheeten. Daar worden de tuberculoselijders doelmatig verpleegd, daar ook leeren zij uiterst voorzichtig te zijn, voor zichzelf, maar vooral ook voor anderen. Voor arme menschen zijn echter de kosten een bezwaar. Er is ook gesticht een „Nederlandsche Centrale Vereeniging tot bestrijding der tuberculose”, gevestigd te ’sGravenhage, Statenlaan 72. Deze vereeniging heeft ten doel, overal in het land de menschen te leeren wat tuberculose is en hoe men ze kan bestrijden. Daarom worden door die vereeniging overal lezingen gehouden en worden geschriften verspreid. Ook richt deze Centrale Vereeniging in alle plaatsen vereenigingen op, die daar de tuberculose bestrijden. Zulk een vereeniging is in deze gemeente „Het Groene Kruis". „Het Groene Kruis" geeft ledikanten, ruststoelen en ligtenten, waar de teringlijder kan verblijven. De dokter en de pleegzuster leeren de zieken, wat ze moeten doen en laten. Zoodoende heeft de zieke kans op herstel. En mocht genezing niet mogelijk zijn, dan blijft tenminste de familie voor besmeting bewaard. Ge zult misschien denken : niet plezierig voor den zieke ! Misschien vindt ge dezen maatregel hard, maar als ge een oogenblikje nadenkt is het verblijf en de rust in een ligtent voor den zieke zelf niet het best ? En is het niet veel harder, de familieleden, vooral de kinderen, maar zorgeloos te laten besmetten? Uw vereeniging doet nog meer. Mocht ongelukkigerwijze de zieke komen te overlijden, dan worden de woning, 't bed, de meubelen en de kleeren op kosten van „Het Groene Kruis' ontsmet. Dikwijls toch gaat de ziekte over op gezonde personen, die maar zorgeloos ’t lijf - en beddegoed

van teringlijders gebruiken zonder dat dit ontsmet is. Geachte toehoorders, ik ben aan 't einde van mijn lezing. Ik heb U zoo eenvoudig mogelijk uitgelegd, wat ge van de tuberculose moet weten. Ik hoop, dat ge er veel nut uit moogt trekken en het besprokene zult toepassen in Uw leven. Ik wensch ook van harte, dat Ge de Nederlandsche Centrale Vereeniging en Uw Groene Kruis naar beste vermogen zult steunen. Dan zult ge voorzeker medewerken tot bestrijding dezer treurige ziekte, tot geluk van velen !

Uit: Roelvink, M., Lessen in Gezondheidsleer 49-54. ‛sGravenhage (1910)

4

Haag Afdeling tuberculosebestrijding Thorbeckelaan Postbus 126522500 2500DP DP Den DenHaag Haag GGDGGD Den Den Haag Afdeling tuberculosebestrijding Thorbeckelaan 360360Postbus 12652

telefoon telefoon 070 070 ––3537169 3537169