Concept Richtlijn Intracranieel Meningeoom

1 2 3 4 5

Landelijke Werkgroep Neuro Oncologie (LWNO)

6 7 8 9

Concept

10

Richtlijn Intracranieel Meningeoom

Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

1

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

INHOUDSOPGAVE 1. ALGEMEEN

4

1.1. 1.2. 1.3

Epidemiologie Risicofactoren voor ontstaan en groei van meningeoom Genetische syndromen geassocieerd met meningeoom

5 6 9

2.

DIAGNOSTIEK

12

2.1 2.2 2.3

Klinische verschijnselen Beeldvorming Pathologie

12 13 17

3.

BEHANDELING

20

3.1 3.2 3.3 3.4

Asymptomatisch meningeoom Symptomatisch meningeoom Postoperatieve radiotherapie na chirurgie Patiëntbegeleiding bij keuze behandeling

20 26 31 35

4.

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING RECIDIEF

37

4.1 4.2

Rediciefkans Radiologische follow-up

37 39

5. 5.1

PROGNOSE Levensverwachting

50 50

6. 6.1 6.2

COGNITIE EN REVALIDATIE Neuropsychologisch functioneren Revalidatie

51 51 55

7.

REFERENTIES

57

8.

BIJLAGEN

67


2

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78

BIJLAGEN • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Samenstelling werkgroep (bijlage 1) Leden van de werkgroep (bijlage 2) Belangenverstrengeling werkgroepleden (bijlage 3) Betrokken verenigingen (bijlage 4) Tabel Simpson gradering (bijlage 5) Patiëntenperspectief (bijlage 6) Wetenschappelijke onderbouwing (bijlage 7) Literatuursearch (bijlage 8) Evidence-tabellen (bijlage 9) Uitgangsvragen (bijlage10) Knelpunteninventarisatie onder professionals (bijlage 11) Actualisatie (bijlage 12) Houderschap richtlijn (bijlage 13) Juridische betekenis (bijlage 14) Verantwoording ( bijlage 15) Implementatie (bijlage 16) Kennishiaten (bijlage 17) Afkortingen (bijlage 18) Commentaren (bijlage 19)


67 68 69 70 71 72 77 86 120 162 163 171 172 173 174 175 176 178 179

3

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138

1.

ALGEMEEN

Aanleiding In 2011 heeft de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) verzocht om een richtlijn Meningeoom te ontwikkelen. Naar aanleiding hiervan is een landelijke richtlijnwerkgroep Meningeoom opgericht. De multidisciplinaire werkgroep is in juli 2012 gestart met de ontwikkeling van de richtlijn Meningeoom. IKNL zorgde voor methodologische begeleiding en secretariële ondersteuning van het proces. Doelstelling De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een intracranieel meningeoom. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroepleden. De richtlijn biedt de gebruikers inzicht in het tot stand komen van de aanbevelingen. Uitgangspunt zijn de knelpunten die in de dagelijkse praktijk bij patiënten met een intracranieel meningeoom worden gesignaleerd. De richtlijn behelst het traject van diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van patiënten met een intracranieel meningeoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie. Doel van de richtlijn Het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor volwassen patiënten met een meningeoom. Doelgroep Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, klinische besluitvorming, behandeling en begeleiding van patiënten met een intracranieel meningeoom, zoals neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, (neuro)pathologen, (neuro)radiologen, klinisch genetici, revalidatieartsen, huisartsen, psychologen, neuro-oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Deze richtlijn is primair geschreven voor bovenstaande (groepen) professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. KWF Kankerbestrijding geeft patiëntenbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Zie voor meer patiënteninformatie de folder ‘Hersentumoren’ van KWF en de website www.hersentumor.nl. Werkwijze De richtlijnwerkgroep bestaat uit zorgverleners van verschillende (para)medische disciplines (bijlage 1). Ook twee patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep: één ervaringsdeskundige op het gebied van meningeoom en één deskundige op het gebied van richtlijnontwikkeling. Een overzicht van alle leden van de werkgroep is opgenomen in bijlage 2. De werkgroep is op 11 juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een meningeoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 168 professionals gerespondeerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot vijf uitgangsvragen (bijlage 11) die evidence based zijn uitgewerkt. Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Bij de evidence based beantwoording van de vijf uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek, in overleg met de betreffende subgroep. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen (bijlage 9). Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. De werkgroepleden stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de checklist ‘overige overwegingen en formuleren van aanbevelingen’ (bijlage 7). Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

4

139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198

Voor de consensus-based delen in de richtlijn raadpleegden de werkgroepleden zelf de relevante bestaande literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Voor de consensus based beantwoording is geen systematisch literatuuronderzoek verricht en zijn de artikelen niet methodisch beoordeeld door een externe methodoloog. De werkgroep heeft gedurende een periode van 18 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire en telefonische vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. Patiëntenvertegenwoordiging Twee patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep (één ervaringsdeskundige op het gebied van meningeoom en één deskundige op het gebied van richtlijnontwikkeling). Bij aanvang van het richtlijntraject is een patiëntenversie van de enquête voor het inventariseren van knelpunten in de zorg voor patiënten met een meningeoom uitgezet bij leden van de Nederlandse Vereniging van Meningeoom Patiënten (NVMP (per oktober 2013 deel van Patiëntenvereniging Cerebraal)). Daarnaast zijn in juni 2011 twee telefonische interviews afgenomen om ervaringen van patiënten met de zorgverlening te inventariseren. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de definitieve tekst te optimaliseren. De conceptrichtlijn is op 24 januari 2014 naar alle relevante wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en naar de landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa x respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld door de richtlijnwerkgroep. Voor een overzicht van de commentaren en op welke wijze hier mee om is gegaan wordt verwezen naar bijlage (bijlage 19). De richtlijn is in een plenaire vergadering op x inhoudelijk vastgesteld. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/ter accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties (bijlage 4).

1.1

Epidemiologie

Meningeomen zijn na gliomen de meest voorkomende intracraniële tumoren. Ze beslaan tussen de 13-26% van alle symptomatische primaire hersentumoren en 33% van alle incidenteel gevonden primaire hersentumoren [Whittle 2004; Wiemels 2010]. Negentig procent van alle meningeomen is goedaardig (WHO graad I) [Riemenschneider 2006]. Sinds 1971 worden goedaardige hersentumoren geregistreerd door de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) op basis van histologische diagnose (PALGA) en klinische ontslagdiagnose (DBC). In Nederland wordt op deze wijze bij 450 tot 500 patiënten per jaar een meningeoom vastgesteld. Dit betekent dat symptomatische meningeomen in Nederland voorkomen bij 1,8 per 100.000 mannen en 4,5 per 100.000 vrouwen. Mogelijk wordt de incidentie van meningeomen te laag geschat door de methode van registreren en ligt de incidentie voor mannen rond de 2,9 per 100.000 inwoners per jaar en voor vrouwen 13,0 per 100.000 inwoners per jaar [Larjavaara 2008]. Het beeld van een huidige onderrapportage voor meningeomen in Nederland is begin 2013 deels bevestigd door een landelijke uitvraag naar patiënten behandeld voor een meningeoom onder alle Nederlandse ziekenhuizen met afdelingen neurochirurgie (n=18) en radiotherapie (n=21). Hierop reageerde respectievelijk 50% en 62% van de instellingen. Voor de meeste instellingen lagen de cijfers van de NKR inderdaad lager dan de door behandelaars zelf gerapporteerde aantallen, vooral waar het gaat om WHO graad I meningeomen. Voor een enkele instelling bleek dat de NKR hogere aantallen rapporteerde. In andere westerse landen wordt een jaarlijkse incidentie van symptomatische meningeomen gevonden tussen de 2 tot 6 gevallen per 100.000 personen [Louis 2000; Staneczek 1992]. In de Verenigde Staten is de meningeoom incidentie 6,7 per 100.000 personen [Dolecek 2012]. De incidentie van meningeomen is leeftijdsgebonden. Voor kinderen is dit minder dan 0,3 per 100.000 individuen, voor ouderen is het 8,4 per 100.000 individuen [Rockhill 2007]. Meningeomen worden meestal ontdekt tussen het 40e en 70e levensjaar, waarbij de piekincidentie voor mannen tussen het 60e en 70e levensjaar wordt bereikt en voor vrouwen tussen het 70e en 80e levensjaar. [Radhakrishnan 1995]. Cerebrale meningeomen komen significant meer voor bij vrouwen dan bij mannen met een man-vrouw ratio van 1:2 tot 3 [Staneczek 1992; Cahill 2011]. Bij spinale meningeomen is de manvrouw ratio zelfs 1:9 [Saraceni 2009]. Echter, in de pediatrische populatie is de man-vrouw verdeling van meningeomen vrijwel gelijk [Caroli 2006].


5

199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223

Wat betreft de incidentele (=bij toeval gevonden) asymptomatische meningeomen werd in een Rotterdamse cohortstudie een MRI hersenen gemaakt bij 2000 volwassenen vanaf 45 jaar. Bij 0,9% werd een asymptomatisch meningeoom gevonden (1,1% bij vrouwen; 0,9% bij mannen) [Vernooij 2007]. Extrapolerend naar de Nederlandse volwassen populatie zouden 75.000 tot 100.000 mensen een nog niet ontdekt, asymptomatisch meningeoom hebben. In een studie in de Verenigde Staten werd bij 3% van de 231 patiënten ouder dan 60 jaar bij autopsie een incidenteel meningeoom gevonden waarvan 8% multipel. De prevalentie van deze asymptomatische meningeomen nam toe met de leeftijd met een piek boven de 80 jaar [Nakasu 1987]. In een Oostenrijkse cohortstudie werd bij 9 van de 318 vrouwen (0.02%) en geen van de 214 mannen van 75 jaar een incidenteel, asymptomatisch meningioom gevonden [Krampla 2004].

224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256

Geslachtshormonen Meningeomen komen twee tot drie keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen [Whittle 2004]. Opmerkelijk genoeg komen atypische en anaplastische meningeomen meer voor bij mannen dan bij vrouwen [Campbell 2009]. Progesteronreceptoren komen bij 57 tot 92% van alle meningeomen voor en een kleiner aantal meningeomen (30%) heeft oestrogeenreceptoren [Whittle 2004; Custer 2006; Sioka 2009]. Daarnaast worden zwangerschap, menopauze, en mammacarcinoom in verband gebracht met meningeomen [Cowppli-Bony 2011; Malmer 2000]. Dit alles suggereert een hormonaal risicoprofiel voor het ontwikkelen van een meningeoom.

Conclusies De gerapporteerde incidentie van symptomatische meningeomen in Nederland is 1,8 per 100.000 mannen en 4,5 per 100.000 vrouwen, waarbij er zeer waarschijnlijk sprake is van onderrapportage. De incidentie van incidentele, asymptomatische meningeomen in Nederland is vele malen hoger dan van symptomatische meningeomen (0,9% in cohortstudie bij mensen ouder dan 45 jaar). (Vernooij 2007)

1.2

Risicofactoren voor ontstaan en groei van meningeoom (consensus based tekst)

Wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan en de groei van een meningeoom? A. Endogene factoren

Zwangerschap In een studie van Lee et al. was er een beschermende rol van een doorgemaakte zwangerschap op het ontstaan van meningeomen. Daarnaast was de kans op het ontwikkelen van een meningeoom kleiner na meerdere zwangerschappen en het doormaken van een zwangerschap op een jongere leeftijd [Lee 2006]. Een andere studie suggereert dat een doorgemaakte zwangerschap het risico op een meningeoom juist doet toenemen [Wigertz 2008]. Een cohortstudie waarin 276.212 vrouwen werden geïncludeerd, toonde geen associatie tussen zwangerschap en meningeomen [Michaud 2010]. Al bestaande meningeomen kunnen een versnelde groei vertonen in vooral het tweede en derde trimester van de zwangerschap en na de bevalling weer afnemen in omvang [Smith 2005; Campbell 2009]. Een verklaring voor het verband tussen meningeomen en zwangerschap is tot nu toe niet gevonden. Mogelijk is de verhoogde progesteronspiegel in de zwangerschap een verklaring voor een versnelde groei van een al bestaand meningeoom [Korhonen 2006]. Menopauze Er zijn studies gepubliceerd over het risico op het ontstaan van een meningeoom in relatie tot het optreden van de menopauze met elkaar tegensprekende resultaten. Custer et al. laten zien dat vrouwen die recent postmenopauzaal zijn geworden een OR van 3,1 (95%BI: 1,2-7,9) hebben voor het ontwikkelen van een meningeoom ten opzichte van menstruerende vrouwen [Custer 2006]. Dit risico zou mogelijk afnemen tot een OR van 0,6 (95%BI: 0,2-1,9) wanneer zij al 10 jaar postmenopauzaal zijn. In het cohort onderzoek van Michaud et al. werd gerapporteerd dat peri- en postmenopauzale vrouwen een lager risico hebben op het ontwikkelen van meningeomen dan premenopauzale vrouwen (HR=0,63; 95%BI:0,34-1,17) [Michaud 2010]. Hatch et al. laten zien dat menopauze op latere leeftijd gerelateerd is aan een verhoogd risico op een meningeoom. De OR voor het ontstaan van een meningeoom voor vrouwen met een natuurlijke


6

257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316

menopauze tussen de 48-52 jaar is 1,56 (95%BI: 0,59-4,13) in vergelijking met vrouwen die in de menopauze komen voordat ze 48 jaar zijn geworden. Voor vrouwen met een menopauze op een leeftijd ouder dan 52 jaar is in vergelijking met een menopauze voor de leeftijd van 48 jaar de OR 2,28 (95%BI: 0,82-6,36) [Hatch 2005]. Omdat in andere studies vaak geen of een verlaagd risico op een meningeoom werd gevonden na de menopauze, kan op dit moment geen eenduidige conclusie worden getrokken over dit onderwerp [Lee 2006; Schlehofer 1992]. Co-morbiditeit Mammacarcinoom De relatie tussen mammacarcinoom en meningeoom is nog niet duidelijk. Custer et al. vonden een licht verhoogd risico op het ontwikkelen van een meningeoom bij vrouwen met een mammacarcinoom en vice versa [Custer 2002]. Mogelijk spelen dezelfde risicofactoren of een zelfde genetische predispositie voor mammacarcinoom en meningeoom een rol in de ontwikkeling van beide tumoren [Rao 2009]. Er werd géén associatie gevonden tussen het BRCA1 en BRCA2-gen en het ontwikkelen van een meningeoom [Claus 2005]. B. Exogene factoren Ioniserende straling Ioniserende straling verhoogt de kans op het ontwikkelen van intracraniële tumoren, vooral van meningeomen [Campbell, 2009; Claus 2005; Hijiya 2007]. In een groep van overlevenden van de atoombom in Hiroshima die een stralingsdosis van >0,1Sv hadden gekregen, werd een significant hogere incidentie aan meningeomen gevonden in vergelijking met een controlegroep die niet was blootgesteld aan straling (p<0.005) [Shintani 1999]. Bestraling van de hersenen (inclusief de hersenvliezen) op kinderleeftijd, geeft een verhoogd risico op stralingsgeïnduceerde meningeomen op latere leeftijd [Ron 1988; Harrison 1991; Taylor 2010; Vinchon 2011]. In tegenstelling tot idiopathische meningeomen komen stralingsgeïnduceerde meningeomen vaker voor op jongere leeftijd. Daarnaast zijn ze vaker multipel en hebben ze vaker atypische of zelfs anaplastische kenmerken. Na behandeling is de kans op een recidief groter. De periode waarin meningeomen na radiotherapie worden gevonden ligt tussen de 2-63 jaar [Strojan 2000; Umansky 2008]. Harrison et al. beschreven een latente periode van gemiddeld 35,2 jaar voor een door ioniserende stralingsgeïnduceerd meningeoom na een stralingsbelasting van 10 Gy radiotherapie. Na 10-20 Gy was dit 26,1 jaar en na meer dan 20 Gy stralingsbelasting 19,5 jaar [Harrison 1991]. In een cohortstudie waarin bijna 18.000 5-jaars overlevers van kanker op de kinderleeftijd werden geïncludeerd, werd een lineaire toename van het risico op een meningeoom gevonden bij toename van de stralingsdosis op de meningen tot een 479-voudig verhoogd risico bij >40 Gy [Taylor 2010]. Vinchon et al. vonden bij kinderen die bestraald waren voor een hersentumor een cumulatief risico op een intracranieel meningeoom, oplopend van 5% na 10 jaar tot 30% na 20 jaar [Vinchon 2011]. Enkele retrospectieve cohortstudies lieten een licht verhoogd risico op intracraniële meningeomen na tandheelkundige röntgenfoto’s zien [Longstreth 2004; Claus 2012]. De gebruikte dosis bij tandheelkundige foto’s is echter zo laag (microSv), dat hier geen hersenschade en daarmee geen verhoogd risico op hersentumoren te verwachten is. De retrospectieve cohortstudies zijn associatiestudies en een directe oorzaak-gevolg relatie tussen tandheelkundige foto’s en het ontstaan van tumoren is tot nu toe niet aangetoond [Wrixon 2008]. Tot slot werd in een retrospectieve cohortstudie een licht verhoogd risico gevonden op hersentumoren (waaronder meningeomen) bij kinderen die een CT-scan van de hersenen ondergingen vóór de leeftijd van 10 jaar [Pearce 2012]. Mobiele telefonie De relatie tussen mobiele telefonie en meningeomen is uitvoerig onderzocht. Onderzoeken met een follow-up duur van tien jaar tonen aan dat er géén duidelijke relatie is tussen beiden [Schuz 2006; Lahkola 2008; Ahlbom 2009; Carlberg 2013]. Ook is er geen biologische rationale over hoe laagenergetische elektromagnetische straling een meningeoom kan veroorzaken [Baan 2011]. Desondanks heeft de WHO-IARC in een officieel rapport over mobiele telefonie en het ontstaan van hersentumoren de volgende conclusie opgenomen: ‘The electromagnetic fields produced by mobile phones are classified by the WHO-International Agency for Research on Cancer as possibly carcinogenic to humans (risk group 2b) [IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, 2013]. In 2009 is het internationale Mobi-Kids onderzoek gestart, waar bij de relatie tussen factoren in de leefomgeving (waaronder mobiele telefonie) en het ontstaan van hersentumoren bij kinderen en Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

7

317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346

jongvolwassenen wordt onderzocht. De resultaten van deze studie worden in 2015/2016 verwacht (www.mbkds.net). Roken Het is twijfelachtig of er een relatie bestaat tussen roken en het ontstaan van meningeomen. In één studie hebben mannen die roken een verhoogd risico op het ontwikkelen van een meningeoom (OR=2.1; 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%BI):1,1-4,2) [Phillips 2005]. Bij straling geïnduceerde meningeomen zou dit nog meer uitgesproken zijn [Flint-Richter 2011]. Een enkele studie meldt een verhoogd risico op een meningeoom bij zowel mannen als vrouwen door passief roken [Phillips 2005]. Andere onderzoeken tonen echter geen verband aan tussen roken en de ontwikkeling van meningeomen [Schneider 2005; Benson 2008]. Exogene geslachthormonen Het is twijfelachtig of het gebruik van exogene hormonen, zoals orale anticonceptie of postmenopauzale hormoontherapie, een risicofactor vormt voor het krijgen van een meningeoom. Zowel een verhoogd risico op een meningeoom, als het ontbreken daarvan, is bij gebruik van exogene hormonen beschreven [Claus 2007; Korhonen 2010; Michaud 2010]. Het gebruik van orale anticonceptie is mogelijk wel van invloed op de histologie van al bestaande meningeomen, waarbij vooral progestagenen het aantal progesteronreceptoren op het meningeoom kunnen verlagen (OR=3,2; 95% BI: 1,3-8,0) [Benson 2008; Custer 2006]. Eén grootschalig follow-up onderzoek toonde een verhoogd risico op een meningeoom in drie groepen: premenopauzale vrouwen, postmenopauzale vrouwen die ooit hormoontherapie hadden gebruikt en postmenopauzale vrouwen die hormoontherapie gebruikten, allen ten opzichte van de groep vrouwen die nooit hormoontherapie had gebruikt [Jhawar 2003]. In een recente publicatie was ook een duidelijke associatie te zien tussen het gebruik van exogene hormonen en het risico op een meningeoom (RR=11.4; 95% BI:4,3-30,8) [Gil 2011]. Andere studies rapporteerden geen significant verband tussen hormoonsubstitutietherapie en meningeomen [Custer 2006; Hatch 2005; Lee 2006; Smith 2005]. Conclusies Er zijn aanwijzingen dat de groeisnelheid van een bestaand meningeoom tijdens het 2e en 3e trimester van de zwangerschap kan toenemen. Smith 2005, Campbell 2009 Het is aannemelijk dat bestraling van de hersenen op kinderleeftijd een verhoogd risico geeft op het ontstaan van een meningeoom. Taylor 2010, Vinchon 2011 Campbell 2009 Het is aannemelijk dat mobiele telefonie het risico op een meningeoom niet verhoogt. Lahkola 2008, Carlberg 2013 Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van exogene geslachtshormonen een verhoogd risico geeft op een meningeoom. Jhawar 2003, Gil 2011

347 348 349 350 351 352 353 354 355

Overige overwegingen Hoewel het bewijs voor een verband tussen het gebruik van exogene geslachtshormonen en de ontwikkeling/groei van meningeomen gering is, zijn er enkele studies waarin dit wordt gevonden. Deze studies in combinatie met het feit dat meningeomen potentieel hormoongevoelig zijn, leidt tot het oordeel binnen de werkgroep dat bij groei van een meningeoom tijdens gebruik van exogene geslachtshormonen, deze therapie ontraden moet worden. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat patiënten met een meningeoom die zwanger willen worden, voorgelicht moeten worden over de mogelijke (kleine) kans op groei van het meningeoom in het 2e en 3e trimester van de zwangerschap. De werkgroep is van mening dat overwogen moet worden hormoontherapie te stoppen bij groei van een meningeoom tijdens gebruik van exogene geslachtshormonen.

356 Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

8

357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386

1.3 Genetische syndromen geassocieerd met meningeoom (consensus based tekst) Welke genetische aandoeningen zijn geassocieerd met een meningeoom? Erfelijke factoren Neurofibromatose type 2 (NF2) De incidentie van meningeomen bij NF1 (Ziekte van Recklinghausen) is niet hoger dan in de algemene populatie terwijl opticusgliomen en perifere en plexiforme neurofibromen wel vaker voorkomen bij NF1 [Goutagny 2010]. Bij NF2 komen meningeomen wel vaker voor dan in de algemene populatie [Bondy 1996]. Neurofibromatose (NF) is een autosomaal-dominante erfelijke ziekte. Het NF2-gen is gelokaliseerd op chromosoom 22. NF2 wordt gekenmerkt door schwannomen in de brughoek, meningeomen (zowel intracranieel als spinaal), laaggradige CZS maligniteiten (ependymomen (2.5-6%) en astrocytomen (1.6-4.1%), huidafwijkingen (o.a. intra- of subcutane tumoren, 70%) en oogafwijkingen (subcapsulair cataract; 60-80%). De meeste patiënten bij wie de diagnose NF2 gesteld wordt, presenteren zich met klachten tussen het 10e en 30e levensjaar. Patiënten jonger dan 18 jaar met een aanvankelijk enkelvoudig meningeoom hebben 20% kans op het hebben van NF2 [Evans 1999]. Ook wanneer er multiple meningeomen zijn, kan er sprake zijn van NF2 (voorkomen van multipele meningeomen komt bij 50% van de patiënten met NF2 voor) [Stefanaki 2013]. In Tabel 1 is aangegeven wanneer sprake is van een definitieve of mogelijke klinische diagnose NF2. Bij patiënten met een klinische verdenking op NF2 kan de diagnose bevestigd worden met DNA mutatie-analyse van het NF2-gen en bij circa 95% van deze patiënten kan een mutatie worden aangetoond. Hierbij gaat het bij 25-33% van de nieuwe mutaties om een mozaïcisme [Evans 2009; Rodriguez 2012; Ferner 2007; Lloyd 2013]. De incidentie van NF2 in Nederland wordt op basis van Fins en Brits onderzoek geschat op 1:25.000 tot 1:87.000. Dit betekent dat er tussen de 80 en 280 patiënten met NF2 in Nederland zijn. Chirurgie is de hoeksteen voor de tumorbehandeling bij patiënten met NF2. Terughoudendheid met radiotherapie wordt geadviseerd wegens het verhoogde risico op stralingsgeïnduceerde (hersen)tumoren in NF2 [Evans 2006]. Neurofibromatose type 2 Definitieve NF2*

Criteria • bilaterale vestibulaire schwannomen • unilateraal vestibulair schwannoom en eerstegraads familielid met NF2 • twee van de volgende afwijkingen: meningeoom, glioom, neurofibroom, schwannoom, preseniel cataract of cerebrale calcificaties en een eerstegraads familielid met NF2 t

Mogelijke NF2*

•

•

• •

387 388 389

unilateraal vestibulair schwannoom en één van de volgende afwijkingen: meningeoom, glioom, schwannoom, neurofibroom, preseniel cataract of cerebrale calcificaties een van de volgende afwijkingen: meningeoom, glioom, schwannoom, neurofibroom, preseniel cataract of cerebrale calcificatie én eerstegraads familielid met NF2 multiple meningeomen én een unilateraal vestibulair schwannoom multiple meningeomen én één van de volgende afwijkingen: glioom, neurofibroom, schwannoom, preseniel cataract

Tabel 1 Klinisch-diagnostische criteria voor NF2 (Manchester, gereviseerde NIH criteria) [Evans 2009; Ferner 2007] (zie ook de richtlijn erfelijke tumoren – neurofibromatose type 2).


9

390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404

405 406 407

* Een patiënt moet aan één van de genoemde criteria voldoen voor de diagnose ‘definitieve’ of ‘mogelijke’ NF2. Andere met meningeomen geassocieerde genetische syndromen In de onderstaande tabel 2 vindt u naast NF2 andere genetische syndromen waarbij meningeomen voorkomen. Voor NF1, NF2, Cowden syndroom en MEN 1 verwijzen we ook naar www.oncoline.nl Erfelijke tumoren. Sommige genetische syndromen zoals NF1, het Li-Fraumeni syndroom, het Gorlin syndroom (naevus basaal cel carcinoom syndroom) en erfelijke vorm van retinoblastoom gaan niet direct gepaard met het voorkomen van ‘spontane’ meningeomen, maar hebben wel een verhoogd risico op stralingsgeïnduceerde meningeomen [Evans 2006] (zie ook www.oncoline.nl - Erfelijke tumoren over Li-Fraumeni syndroom). Daarnaast blijkt uit recent onderzoek dat multipele meningeomen voorkomen in families met CCM3-mutaties (Mol Syndromol 2013) [Riant 2013] of SMARCE1 mutaties [Smith 2013]. Rubinstein-Taybi syndroom (link) Mentale retardatie, specifieke gelaatsdysmorfie, brede duimen en hallux, intracraniële tumoren waaronder meningeomen [Miller 1995]

Syndroom van Cowden Dysplastisch gangliocytoom van het cerebellum, hypertrofie van de mammae, fibroadenomen, meningeomen, macrocefalie, multipele schildklieradenomen, scoliosis, pectus excavatum, lichenoïde of papullomateuze papels rondom oogleden, alae nasi, mond en dorsum van handen en voeten en huidafwijkingen (tricholemmoma) [Hottinger 2007]

SMARCB1 schwannomatosis Multipele schwannomen en falxmeningeomen [Van den Munckhof 2012]

Werner syndroom Vroegtijdige veroudering in de adolescentie met o.a. grijs haar, cataract, scleroderme huidveranderingen. Verhoogd risico op diverse tumoren, waaronder meningeomen [Lauper 2013]

Multiple Endocriene Neoplasia (MEN)-1 syndroom (link) Combinatie van endocriene tumoren, meest voorkomend: bijschildklier, pancreas en hypofyse. Het voorkomen van CZS-tumoren zoals ependymomen, schwannomen en meningeomen is beschreven [Asgharian 2004]

Gardner syndroom Polyposis coli (100% kans colorectale tumoren), tandafwijkingen, (craniofaciale) osteomen, huidcysten, desmoid tumoren, retinale afwijkingen, CZS tumoren zoals craniopharyngeoom, epidermoid cysten en zelden meningeoom [Leblanc 2000]

Tabel 2: Andere genetische syndromen waarbij meningeomen voor kunnen komen. Conclusies Er zijn aanwijzingen dat patiënten met specifieke genetische syndromen een verhoogd risico hebben op het ontstaan van een meningeoom. Bondy 1996, Miller 1995, Hottinger 2007, van den Munckhof 2012, Lauper 2013, Asgharian 2004, Leblanc 2000 Het is aangetoond dat bij patiënten met NF2 (multiple) meningeomen en meningeomen op jonge leeftijd voorkomen. Evans 2009, Stefanaki 2013 Er zijn aanwijzingen dat patiënten met genetische syndromen zoals NF2 en het Li-Fraumeni syndroom een verhoogd risico lopen op stralingsgeïnduceerde tumoren, waaronder een meningeoom. Evans 2006

408 409 410

Aanbevelingen Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

10

De werkgroep is van mening dat bij een patiënt waarbij een meningeoom wordt gediagnosticeerd voor het 18e levensjaar of bij multipele meningeomen, de diagnose NF2 moet worden overwogen. De werkgroep is van mening dat bij een patiënt met een meningeoom in het kader van een genetisch syndroom, terughoudendheid gewenst is met radiotherapie, gezien de kans op stralingsgeïnduceerde tumoren.

411


11

412 413 414 415 416

2. 2.1

DIAGNOSTIEK Klinische verschijnselen (consensus based tekst)

417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439

Intracraniële meningeomen Symptomatische intracraniële meningeomen kunnen, afhankelijk van de lokalisatie en de grootte van de tumoren, gepaard gaan met focale neurologische uitval, epilepsie, cognitieve stoornissen en gedragsverandering, tekenen van verhoogde intracraniële druk, symptomen van liquorcirculatiestoornissen of een combinatie van deze verschijnselen [Whittle 2004; Lieu 2000]. Daarnaast kunnen deformiteiten van de schedel optreden bij convexiteits- of orbitasphenoidmeningeomen. De klinische symptomen ontwikkelen zich doorgaans langzaam en zijn ten tijde van ontdekking van het meningeoom vaak al zes maanden of langer aanwezig [Wofford 1993], hoewel acute presentaties in zeldzame gevallen mogelijk zijn door een bloeding in een meningeoom, vasculaire steal of compressie, met een presentatie die aan een TIA doet denken [Oluigbo 2004]. Asymptomatische meningeomen worden regelmatig bij toeval ontdekt, wanneer er om een andere reden een CT- of MRI scan van de hersenen wordt verricht. In een groot cohort onderzoek onder mannen en vrouwen van 45 jaar en ouder werd bij 0,9% van de mensen op radiologische gronden een vermoedelijk meningeoom vastgesteld, zonder dat dit symptomen gaf [Vernooij 2007].

440 441 442 443 444 445 446 447 448 449

Opticusmeningeomen Opticusmeningeomen maken 0,4 tot 1,3% uit van de gehele groep van symptomatische meningeomen. Opticusmeningeomen kunnen zowel uni- als bilateraal optreden en er is een verhoogde incidentie bij patiënten met NF2 (26%) [Bosch 2006]. Bij deze patiënten worden opticusmeningeomen vaak op kinderleeftijd gediagnosticeerd. Patiënten met een opticusmeningeoom presenteren zich in de regel met progressief eenzijdig visusverlies. Bij neurologisch/oogheelkundig onderzoek wordt vaak papiloedeem, opticusatrofie of opticociliaire shunting (collateraalvorming) gezien. Soms is er ook proptosis en/of diplopie. De op volwassen leeftijd optredende opticusmeningeomen, die geen relatie met NF2 hebben, komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (man-vrouw ratio = 1:6) en vooral op middelbare leeftijd [Eddleman 2007].

450 451 452 453 454 455 456 457

Orbita-sphenoïdmeningeomen Een meningeoom dat dezelfde klinische verschijnselen kan geven als een opticusmeningeoom is het orbita-sphenoïdmeningeoom. Het grootste deel van de patiënten met een meningeoom in de orbita op volwassen leeftijd (>90%) heeft een orbita-sphenoïdmeningeoom: een meningeoom dat vanuit een nabijgelegen lokalisatie (sinus cavernosus, sphenoïd, frontopariëtaal) doorgroeit in de orbita. In een studie naar het natuurlijke beloop en de groeisnelheid van orbita-sphenoïdmeningeomen bij 90 patiënten waren de meest voorkomende klinische symptomen: proptosis (93%, waarvan 30% mild), visusverlies (65%), retrobulbaire pijn (23%) en dubbelzien (6%) [Saeed 2011].

458 459 460 461 462 463 464 465

Spinale meningeomen Patiënten met spinale meningeomen presenteren zich vaak met rug- of nekpijn en/of radiculaire prikkeling. Daarnaast kan er sprake zijn van myelumcompressie met hierbij vitale en gnostische gevoelsstoornissen van de benen, paraparese van de benen en/of mictiestoornissen. Spinale meningeomen kunnen zich presenteren als een solide massa in het spinale kanaal of ‘en plaque’ groeien langs het ruggenmerg [Saraceni 2009].

Welke klinische verschijnselen kan een meningeoom geven?

Meningeomen kunnen intracranieel, spinaal maar ook extracranieel voorkomen. Het overgrote deel van de meningeomen is supratentorieel gelegen (88%), met voorkeurslocaties aan de convexiteit (1734%), parasagittaal (18-22%), sphenoïdaal of in de middelste schedelgroeve (13-25%). Meer zeldzame lokalisaties zijn bij de nervus opticus (0,4-1,3%), in de cerebellopontiene hoek (2-4%), intraventriculair (2-5%) en in het spinale kanaal (10-12%) [Campbell 2009]. Niet-meningeale lokalisaties van meningeomen zijn zeldzaam (<2%) en worden voornamelijk gezien in de hoofd/hals regio, ossaal (vooral os temporale en os petrosum) en in de huid [Rushing 2009]. Meningeomen metastaseren zelden, maar kunnen zich uitbreiden langs de meningen en infiltreren in het bot.

Conclusies Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

12

Meningeomen kunnen intracranieel, intra-orbitaal, spinaal of zelfs buiten de craniospinale as (zeldzaam) voorkomen. Campbell 2009 De neurologische verschijnselen variëren afhankelijk van de lokalisatie van het meningeoom. Whittle 2004 Orbita-sphenoidmeningeomen en intracranieel gelokaliseerde meningeomen kunnen tot botdeformiteiten leiden. Whittle 2004

466 467

2.2

Beeldvorming (consensus based tekst)

Op advies van de LWNO zal nog gekeken worden naar de vraag of diagnostiek mogelijk is op MRI karakteristieken (wanneer is een bioptie nodig?)

468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512

Welk radiologisch onderzoek moet verricht worden bij verdenking op een meningeoom? Wat is de waarde van specifieke radiologische aspecten bij een radiologische verdenking op een meningeoom? Literatuurbespreking Voor het vaststellen van de aanwezigheid van een ruimte-innemende intracraniële afwijking, de nadere differentiatie hiervan en/of de follow-up staan meerdere beeldvormende modaliteiten ter beschikking. Als eerste modaliteit voor patiënten met acute symptomatologie wordt vaak gebruik gemaakt van een blanco CT-scan, eventueel aangevuld met jodiumhoudend contrast [Cha 2009]. Voor het vaststellen of er sprake is van een extra-axiale afwijking of een intra-axiale afwijking kan gekeken worden naar een aantal kenmerken: de aanwezigheid van een “cerebrospinal fluid (CSF) cleft”, dat wil zeggen liquor tussen de hersenschors en de tumor; verplaatsing van de subarachnoïdale vaten, de aanwezigheid van cortex tussen de afwijking en de witte stof, de hoek van de afwijking met de convexiteit (stompe hoek) en de eventuele toename van de subarachnoïdale ruimte. Ook kan er gekeken worden naar de aanwezigheid van een dural tail en de aanwezigheid van een ossale reactie: hyperostose. De meeste van deze kenmerken wijzen op een extra-axiale lokalisatie van de laesie, maar differentiëren niet tussen meningeomen en andere (meer zeldzame) extra-axiale laesies zoals een hemangiopericytoom of een durale metastase. In 10-20% van de patiënten blijkt een voor meningeoom verdachte radiologische laesie na chirurgie toch een andere histologie te hebben [Campbell 2009; Engelhard 2001]. Computer Tomografie (CT) Op een CT-scan is een meningeoom een extra-axiale massa die isodens (25%) of licht hyperdens (70-75%) is ten opzichte van normaal hersenweefsel en sterk homogeen aankleurt na contrasttoediening. Bij 15% van de patiënten wordt op CT een atypisch radiologisch beeld gezien met (centrale) necrose, cystevorming, bloeding, onscherpe begrenzing, veel oedeem, multilobulaire groei of inhomogene aankleuring. Deze kenmerken zijn niet bewijzend voor agressieve groei of een hogere maligniteitsgraad [Russel 1980; de Vries 1993]. In 5% van de gevallen veroorzaken meningeomen arachnoïdale cysten, vooral wanneer een meningeoom rond de basale cisternen is gelokaliseerd [Awada 1997]. Hyperostosis van de schedel wordt bij patiënten met een meningeoom frequent (50-75%) gezien en wordt in een deel van de gevallen veroorzaakt door infiltratie van het bot door het meningeoom [Pieper 1999; Goyal 2012]. Hyperostosis is niet specifiek voor meningeomen, maar kan ook voorkomen bij andere (intra)craniële tumoren (bijv. lipoom, PNET, lymfoom) [Yasuda 1987; Paiva 2011; Singh 1994]. De aanwezigheid van calcificaties kan goed worden beoordeeld op een CT-scan. De aanwezigheid van (psammomateuze) calcificaties is bij 25% van de meningeomen aanwezig en is geassocieerd met tragere groei [Saloner 2010; Kasuya 2006]. De dural tail, welke met name goed zichtbaar is op een MRI scan, kan soms ook worden waargenomen op een post-contrast CT-scan [Goldsher 1990; Rokni-yazdi 2006]. Magnetic Resonance Imaging (MRI)


13

513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572

Een MRI-scan geeft bij een verdenking op een meningeoom een betere contrastresolutie van de tumor ten opzichte van de aangrenzende hersengebieden dan een CT-scan en is onmisbaar bij de diagnostiek van meningeomen van de schedelbasis, de achterste schedelgroeve of een meningeoom en plaque [Engelhard 2001; Croutch 1995]. Gasparetto et al. onderzochten de MRI-kenmerken van 78 patiënten met een meningeoom [Gasparetto 2007]. Zestig procent van de tumoren had een verlaagde signaalintensiteit op de T1 gewogen beelden, 36% een intermediaire signaalintensiteit en 4% een verhoogde signaalintensiteit. In 60% van de tumoren was de signaalintensiteit heterogeen op T1, en in 40% homogeen. Op de FLAIR MRI sequentie had 69% een verhoogde signaalintensiteit, 22% een intermediaire signaalintensiteit en 9% verlaagde signaalintensiteit; bovendien was de signaalintensiteit op FLAIR van 64% van de tumoren heterogeen. Op de T2-gewogen beelden vertoonden 68% van de meningeomen een verhoogde signaalintensiteit, 26% een intermediaire signaalintensiteit en 4% een verlaagde signaalintensiteit. Na toediening van gadolineum kleurde 83% van de tumoren fel aan en 17% matig. In het overgrote deel (64%) was dit een heterogene aankleuring [Gasparetto 2007]. Maiuri et al. correleerden de signaalintensiteit op MRI-scan met histologie en concludeerden dat de signaalintensiteit informatie kan geven over de preoperatieve karakteristieken van de intracraniële meningeomen. T1-gewogen beelden kunnen informatie verschaffen over de aanwezigheid van cysten en intratumorale bloedvaten. T2-gewogen beelden kunnen meer informatie geven over histologisch subtype, vascularisatie en consistentie van het tumorweefsel. Meer hyperintense meningeomen op T2-gewogen beelden zijn vaker zacht, meer gevasculariseerd en vaker van het meningotheliale of angiomateuze subtype. Meer hypointense meningeomen op T2 zijn vaker van vastere consistentie en van het fibroblastaire of transitionele subtype [Maiuri 1999]. In de studie van Gasparetto et al. was vasogeen oedeem rondom de tumor aanwezig bij 90% van de tumoren. Dit was discreet bij 50%, matig in 37% en ernstig in 17% van de gevallen. Bij 4% werden kleine bloedingscomponenten gezien, bij 4% cysteuze veranderingen en bij 4% was er calcificatie. Tekenen van botinfiltratie waren aanwezig bij 26%. Een dural tail was aanwezig bij 59% van de tumoren [Gasparetto 2007]. Oner et al. concludeerden op basis van een onderzoek van 29 patiënten met 46 meningeomen dat in tegenstelling tot andere extra-axiale ziekten er bij meningeomen geen toegevoegde waarde is van een postcontrast FLAIR boven postcontrast T1-gewogen beelden [Oner 2005]. Dural tail Op een MRI-scan is de ‘dural tail’ van een meningeoom beter te zien dan op een CT-scan. Dit betreft een lokale verdikking van de dura bij de aanhechting van het meningeoom [Campbell 2009; Engelhard 2001]. Goldsher et al. beschreven drie criteria voor de definitie van een dural tail (op MRI) [Goldsher 1990]. • aanwezigheid in ten minste twee opeenvolgende coupes en in meer dan één scanrichting • de tail is dikker nabij de tumor en ‘tapert’ naar distaal • de aankleuring van de dural tail is feller dan de tumor zelf Een dural tail doet zich vaker supratentorieel voor en minder vaak in de fossa posterior en bij cysteuze meningeomen [Goldsher 1990]. De dural tail wordt in 35-80% van de meningeomen gezien, maar is niet pathognomonisch voor de diagnose meningeoom [Gupta 1993]. Rhokni-Yazdi et al. onderzochten de prevalentie van een dural tail in 98 patiënten met een intracraniële tumor. Zij vonden een dural tail in 44% van de patiënten: bij 18 patiënten ging het om een meningeoom, bij 2 om een hypofyseadenoom, 1 patiënt had een lymfoom en 1 een abces. Van de patiënten met een bewezen meningeoom had 58% een dural tail. In deze studiepopulatie had de aanwezigheid van een dural tail een sensitiviteit van 59% en specificiteit van 94% voor de diagnose meningeoom [Rhokni-Yazdi 2006]. Histologisch worden in een deel (ongeveer 50%) van de dural tails tumorcellen gevonden, naast gestuwde durale bloedvaten en ontsteking [Sotoudeh 2010; Rokni-Yazdi 2009; Sotoudeh 2010; Takeguchi 2004]. Qi et al. onderzochten in 179 patiënten die een Simpson graad 1 resectie van een meningeoom ondergingen de aanwezigheid van een dural tail op een preoperatieve MRI. De dural tail was gedefinieerd volgens de Goldsher criteria. In 86% van de patiënten betrof het een WHO graad I meningeoom en in 14% een WHO II of III meningeoom. Een nodulair type dural tail was geassocieerd met een WHO II en III meningeoom. Een smooth-type (lineair; egaal-glad begrensd) kwam daarentegen uitsluitend voor bij een WHO graad I meningeoom. Er was tumorinvasie in de dural tail in 88% van de convexiteitsmeningeomen, waarbij 82% zich binnen 2 cm en 95% zich binnen 2,5 cm bevond [Qi 2012].


14

573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632

Peri-tumoraal oedeem (T2/FLAIR hyperintense afwijkingen) Op FLAIR of T2 gewogen MRI-scans kunnen rondom (vermoedelijke) meningeomen hyperintense afwijkingen zichtbaar zijn. Deze kunnen veroorzaakt zijn door vasogeen oedeem, veneuze obstructie of cerebrale gliose door langdurige compressie. Deze hyperintense afwijkingen blijven soms ook postoperatief bestaan [Whittle 2004]. In een studie bij 51 patiënten met meningeomen met peritumoraal oedeem op T2/FLAIR bleken de volgende factoren hiermee geassocieerd te zijn: de configuratie van de tumorrand, de peritumorale rand en de signaalintensiteit van de tumor op T2/FLAIR [Nakano 2002]. Gurkanlar et al. onderzochten in een groep van 55 patiënten met meningeomen de relatie tussen locatie, leeftijd en gradering van het meningeoom enerzijds en peritumoraal oedeem op T2/FLAIR anderzijds. Zij vonden geen relatie tussen deze hyperintense afwijkingen en het geslacht van de patiënt of de locatie en histologische subtype van het meningeoom. Wel was er een positieve relatie tussen de mate van oedeem op T2/FLAIR rond het meningeoom en de leeftijd van een patiënt. Tumorgrootte en tumorranden (egaal versus gelobd) waren niet geassocieerd met peritumorale hyperintense afwijkingen op T2/FLAIR [Gurkanlar 2005]. Additionele MRI-sequenties Yin et al. vonden in een retrospectieve groep van 138 patiënten dat de ADC waarde (apparent diffusion coefficient) verlaagd was in de groep met een WHO graad II en III meningeoom in vergelijking met een WHO graad I meningeoom [Yin 2012]. Om de relatie van het meningeoom met de veneuze sinussen of cerebrale arteriën in beeld te brengen, kan preoperatief een MR Venografie (MRV) of MR Arteriografie (MRA) worden verricht (zie ook angiografisch onderzoek) [Engelhard 2001; Campbell 2009]. Tot op heden is er geen bewezen toegevoegde waarde van MR Spectroscopy (MRS) en MRI perfusie in de diagnostiek en follow-up van meningeomen aangetoond [Chernov 2011]. Angiografie Kennis van de bloedvoorziening of ingroei in de sinussen kan van belang zijn voor een eventuele preoperatieve embolisatie en chirurgische verwijdering [Campbell 2009; Engelhard 2001]. Voor het in kaart brengen van deze arteriële aanvoer en veneuze afvloed kan gebruikt worden gemaakt van digitale substractie angiografie (DSA). Meningeomen zijn vaatrijke tumoren en vertonen bij angiografie een karakteristieke ‘tumor blush’ vanuit de capillaire fase tot aan de veneuze fase. Deze blush, ook wel “the mother in law-appearance” genoemd (‘comes early, stays late’), is karakteristiek voor meningeomen. In 85% van de gevallen gaat de vascularisatie uit van de meningeale takken van de arteria carotis externa. MRA en MRV vormen een goed alternatief voor conventionele angiografie om de verplaatsing van arteriën en venen en de ingroei in sinussen door een meningeoom zichtbaar te maken [Engelhard 2001]. In voorkomende gevallen kan DSA worden gebruikt om te differentiëren tussen meningeomen en andere typen tumoren, wanneer er op grond van conventionele MRI en CT geen onderscheid kan worden gemaakt. Het angiografisch onderzoek heeft daarnaast als voordeel dat er aansluitend (preoperatieve) embolisatie plaats kan vinden. Preoperatieve embolisatie kan worden ingezet om peroperatief bloedverlies te beperken. Er zijn geen grote vergelijkende studies beschikbaar met betrekking tot preoperatieve embolisatie van meningeomen. De beschikbare data zijn vooral afkomstig van case series [Bendzus 2000; Nania 2013; Borg 2013; Ellis 2011]. 111

Indium-octreotide SPECT scan Bij twijfel over de aard van de tumor kan een nucleair onderzoek met een 111indium-octreotide SPECT scan meer duidelijkheid geven. Octreotide bindt aan somatostatine receptoren, die aanwezig zijn op alle meningeomen. Een vals-positieve scan is mogelijk omdat somatostatinereceptoren ook aanwezig kunnen zijn op een ganglioneuroblastoom, medulloblastoom en sommige typen hersenmetastasen (o.a. niercelcarcinoom, niet-kleincellig longcarcinoom en lymfoom) [Reubi 1987]. Een recente studie liet een hoge sensitiviteit en specificiteit zien van een 111indium-octreotide SPECT scan voor een meningeoom in patiënten met een craniale durale massa [Nathoo 2007]. In 96% van de meningeomen was er een hoge uptake op een 111indium-octreotide SPECT en een lage uptake op FDG-PET. In gevallen waar een definitieve diagnose beschikbaar was, had de 111indium-octreotide SPECT scan alleen een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 50%. Drie vals-positieve resultaten werden gevonden (metastase, chronische ontsteking, lymfoom). Het gebruik van 111indium-octreotide SPECT in combinatie met MRI om meningeomen te onderscheiden van andere laesies had daarmee een goede diagnostische waarde. Ook bij patiënten met een tumor in de orbita is de sensitiviteit en


15

633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658

specificiteit van een 111indium-octreotide SPECT scan voor de diagnose opticusmeningeoom hoog: 100% sensitiviteit en 97,2% specificiteit [Saeed 2009]. Wang et al. onderzochten de relatie tussen 99mTc-octeotride SPECT/CT somatostatine receptor scintigrafie en de histologische gradering in 30 meningeomen. De ratio’s van somatostatine accumulatie voor de 20 WHO graad I meningeomen was significant lager dan de ratio’s van de 10 WHO graad II meningeomen [Wang 2013]. Studies met andere nucleaire tracers suggereerden eveneens een positieve relatie tussen tracer opname en een hogere maligniteitsgraad van meningeomen [Alexiou 2008; Takeda 2011; Valotassiou 2012]. Validatiestudies ontbreken vooralsnog. PET scan Het gebruik van PET staat bij meningeomen nog in de kinderschoenen en de klinische waarde is nog niet duidelijk [Cornelius 2011]. Het meest veelbelovend is de PET-tracer 68Ga-DOTATOC: een verbinding van het radioactieve isotoop gallium-168 aan octreotide, dat bindt aan de somatostatinereceptor (T 1/2 = 68 min). Dit onderzoek lijkt vooral van waarde voor de afgrenzing tussen tumor en schedelbot voor radiotherapie na een complexe neurochirurgische ingreep. Een beperking voor het gebruik van PET vormt de regio rond de sella turcica, omdat de normale hypofyse van nature veel somatostatinereceptoren bevat. Ook een ontstekingsreactie in bijv. een postoperatief gebied kan verhoogde uptake geven. In verschillende studies geeft het gebruik van 68Ga-DOTATOC-PET-CT een aanpassing van het targetvolume van de radiotherapie ten opzichte van MRI, leidend tot zowel kleinere als grotere targetvolumes. Er zijn geen studies over de relatie tussen PET onderzoek en histologische verificatie van een durale laesie verricht. Voor het gebruik van andere PET-tracers zoals het 11C-methionine, 18F-tyrosine en 18F-fluorethyl-tyrosine (FET) in de diagnostiek van vermoedelijke meningeomen bestaat vooralsnog onvoldoende onderbouwing [Cornelius 2011]. Conclusies Het is aannemelijk dat een meningeoom met behulp van CT of MRI in de meerderheid (80-90%) van de gevallen correct wordt gediagnosticeerd. Campbell 2009, Engelhard 2001 Het is aannemelijk dat hyperostosis bij 50-75% van de meningeomen en een dural tail bij 35-80% van de meningeomen wordt gezien. Beide kenmerken zijn niet pathognomonisch voor de diagnose meningeoom. Pieper 1999, Goyal 2012, Campbell 2009, Engelhard 2001, Goldsher 1990, Rhokni-Yazdi 2006 Het is aannemelijk dat meningeomen meestal de volgende MRI-karakteristieken hebben: een verlaagde signaalintensiteit op de T1, een verhoogde signaalintensiteit op de T2 en felle aankleuring op T1 na toediening van gadolinium. Hierin is veel variatie mogelijk. De aanwezigheid van calcificaties vormt een indirect teken van langzame groei. Gasparetto 2007, Saloner 2010, Kasuya 2006 Er zijn aanwijzingen dat CT en MRI geen duidelijke kenmerken laten zien die een onderscheid maken tussen een WHO graad I, II en III meningeoom. Ook de aanwezigheid van peritumoraal oedeem heeft geen voorspellende waarde voor de maligniteitsgraad. Gurkanlar 2005 Het is aannemelijk dat een MR-angiografie, MR-venografie of digitale substractie angiografie de relatie tussen een meningeoom en de naastliggende arteriën en venen preoperatief in kaart kan brengen. Campbell 2009, Engelhard 2001 Er zijn aanwijzingen dat een 111indium-octreotide SPECT (eventueel gecombineerd met een FDGPET) van aanvullende waarde kan zijn als er radiologisch twijfel is over de aard van een durale laesie. Nathoo 2007

659


16

660 661 662 663 664 665 666 667

Overige overwegingen Indien beeldvorming van een (vermoedelijk) meningeoom door MRI bij de diagnostiek of follow-up niet haalbaar is, bijvoorbeeld doordat een patiënt niet lang plat kan liggen of bij contra-indicaties voor een MRI, is een CT-scan, bij voorkeur zonder en met jodiumhoudend contrast, een redelijk alternatief. Daar staat tegenover dat follow-up van een meningeoom met CT een herhaalde stralenbelasting betekent; dit in tegenstelling tot MRI. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een meningeoom MRI de voorkeurstechniek is voor de diagnostiek en follow-up. Bij de aanwezigheid van contra-indicaties voor een MRI-scan of beperkte belastbaarheid van de patiënt kan gekozen worden voor CT-onderzoek De werkgroep is van mening dat een 111indium-octreotide SPECT, al dan niet in combinatie met een FDG-PET, overwogen kan worden in geval van diagnostische twijfel over de aard van een durale laesie.

668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711

2.3

Pathologie (consensus based tekst)

Wat zijn de pathologische criteria voor de WHO gradering van meningeomen? Histopathologie De huidige indeling van meningeomen is gebaseerd op de WHO 2007 classificatie. In deze classificatie worden meningeomen histopathologisch getypeerd en gegradeerd om op basis daarvan een indicatie te kunnen geven over het te verwachten biologisch gedrag. De WHO classificatie onderscheidt drie (maligniteits) graden van het meningeoom: WHO graad I (‘benigne’, ruim 90% van de tumoren), WHO graad II (‘atypisch’, 5-7%), WHO graad III (‘anaplastisch’ of ‘maligne’, 1-2%). Hierbij moet worden opgemerkt dat volgens sommige auteurs een atypisch meningeoom niet helemaal synoniem is met WHO graad II meningeoom. Zo hoeft een meningeoom dat ingroei vertoont in het hersenparenchym en daardoor in WHO graad II categorie valt, er histologisch niet atypisch uit te zien. In vergelijking met een WHO graad I meningeoom heeft een patiënt met een WHO graad II meningeoom niet alleen een ongeveer 8 acht keer zo grote kans op recidief tumor, maar ook een significant hoger risico op eerder overlijden [Perry 1997]. Patiënten met een WHO graad III meningeoom hebben ook een sterk verhoogde kans op overlijden door de tumor, niet zelden al binnen twee jaar na het stellen van de diagnose [Mawrin 2010]. Er wordt een groot aantal histologische subtypes van het meningeoom herkend (zie ook Tabel 1). De meest frequente histologische subtypes van meningeoom zijn het meningotheliomateuze, het fibroblastaire en het transitionele subtype. Meestal heeft het subtype niet direct betekenis voor de inschatting van de maligniteitsgraad. Sommige subtypes zijn echter geassocieerd met meer agressief gedrag en worden op grond daarvan getypeerd als WHO graad II of III meningeoom. Bij één of meer van de volgende pathologische kenmerken wordt de diagnose WHO graad II meningeoom gesteld: • 4 tot < 20 mitosen per 1,6 mm2 a) • aanwezigheid van drie of meer van de volgende vijf criteria: patroonloze groeiwijze, hoge celrijkdom, kleincellig fenotype, macronucleoli, niet-therapie geïnduceerde necrose • heldercellig of chordoid subtype • ingroei in hersenweefsel De diagnose WHO graad III meningeoom wordt gesteld indien 1 of meer van de volgende pathologische criteria aanwezig zijn: • 20 of meer mitosen per 1,6 mm2 • apert maligne cytologisch/histologisch beeld (beeld gelijkend op carcinoom, hoog-maligne sarcoom of melanoom) • papillair of rhabdoid subtype a)

Mitosetelling werd in de oorspronkelijke studie van Perry et al. in 10 High Power Fields (HPFs) van elk 0,16 mm2 bij 400x vergroting uitgevoerd [Perry 1997]. Een HPF kan echter per microscoop verschillen. Daarom is in de WHO classificatie 2007 gekozen voor een nieuwe maat: het aantal Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

17

712 713 714 715

mitosen per 1,6 mm2 i.p.v. HPF. Deze maat is reproduceerbaar voor elke microscoop. Vooral bij studies gepubliceerd vóór 2007 zijn de opgegeven mitosen aantallen niet geheel vergelijkbaar met elkaar. WHO classificatie meningeomen WHO graad I frequentie

ruim 90%

histologische kenmerken aantal mitosen

716 717 718 719 720 721 722 723

< 4 mitosen per 1,6mm2

WHO graad II (‘atypisch meningeoom’) 5-7%

WHO graad III (‘anaplastisch of maligne meningeoom’) 1-2%

bij 1 of meer van de volgende kenmerken:

bij 1 of meer van de volgende kenmerken:

* 4 tot <20 mitosen per 1,6 mm2

* 20 of meer mitosen per 1,6 mm2

* aanwezigheid van drie of meer van de volgende vijf criteria: - patroonloze groeiwijze - hoge celrijkdom - kleincellig fenotype - macronucleoli, - niet-therapie geïnduceerde necrose;

* apert maligne cytologisch/histologisch beeld (beeld gelijkend op carcinoom, hoog-maligne sarcoom of melanoom);

*heldercellig of chordoid subtype (indien >50% van de tumor dit fenotype toont)

* rhabdoid of papillair subtype (indien >50% van de tumor dit fenotype toont)

histologisch subtype

● meningotheliaal ● fibreus/fibroblastair ● transitioneel (mixed) ● psammomateus ● angiomateus ● microcysteus ● secretoir ● lymfoplastocyten-rijk ● metaplastisch

zoals bij graad I, maar ook: ● heldercellig ● chordoid

zoals bij graad I: maar ook: ● rhabdoid ● papillair

herseningroei

geen (tumor mag wel infiltreren in dura, veneuze sinussen, bot of extracraniële weke delen)

kan aanwezig zijn (indien aanwezig voldoende voor graad II)

kan aanwezig zijn

Tabel 1. Samengevat naar WHO 2007 classificatie van meningeomen [Louis 2007] NB De diagnose WHO graad II meningeoom wordt gesteld indien aan ten minste één van de criteria in de categorieën ‘Mitosen’, ‘Histologische kenmerken’, ‘Histologisch subtype’ of ‘Ingroei in hersenen’ is voldaan. Voor de diagnose WHO graad III meningeoom geldt hetzelfde, alleen is ingroei in hersenen op zichzelf geen reden om de tumor als een WHO graad III meningeoom te beschouwen Mitosen worden bepaald in Hematoxyline-Eosine gekleurde coupes. Een Ki-67/MIB-1 kleuring kan Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

18

724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783

gebruikt worden om te achterhalen of een meningeoom veel ‘proliferatiever’ is dan verwacht in geval van een WHO graad I meningeoom (proliferatie-index meestal <4%). Het is echter op zichzelf geen criterium om een meningeoom in een hogere WHO categorie te plaatsen. Interobserver variabiliteit bij gradering meningeomen volgens WHO classificatie 2007 Hoewel het WHO classificatiesysteem voor het graderen van meningeomen gebaseerd is op een zeer grondige analyse van een groot aantal patiënten met een meningeoom en solide lijkt, is het in de dagelijkse praktijk toch soms lastig om een meningeoom eenduidig te graderen. Zo is de kans op het vinden van voldoende mitosen of ingroei in hersenweefsel als teken van een WHO graad II meningeoom groter naarmate meer tumorweefsel wordt aangeleverd en secuur histopathologisch wordt onderzocht. Daarbij kan de vraag worden gesteld of een enkel gezichtsveld met meer dan vier mitosen per 1,6 mm2 in een ruime hoeveelheid tumorweefsel wel een zelfde connotatie heeft als het gemakkelijk vinden van meer dan vier mitosen op verschillende plaatsen in de tumor. Evenmin is precies gedefinieerd wat de vereiste fractie van een bepaald histologisch subtype in een meningeoom moet zijn voor inschatting van een maligniteitsgraad als WHO graad II (i.g.v. heldercellige of chordoïde variant) of als WHO graad III (i.g.v. papillaire of rhabdoide variant). Aangenomen wordt dat indien meer dan 50% van de tumor uit een dergelijk subtype bestaat de tumor een hogere maligniteitsgraad toegekend wordt. Indien de fractie minder dan 50% bedraagt wordt het subtype wel benoemd (e.g. ‘meningeoom met focaal rhabdoide kenmerken, WHO graad I’) omdat de aanwezigheid zou kunnen wijzen op agressiever gedrag, maar dit is niet onomstotelijk bewezen. Het is ook de vraag wanneer precies sprake is van voldoende hoge celrijkdom, kleincellige component, prominente macronucleoli, of gebrek aan patroon in groeiwijze om mee te tellen voor de diagnose WHO graad II meningeoom. Behandeling voorafgaand aan resectie (e.g. bestraling, embolisatie) kan het onderscheid tussen ‘spontane’ en therapie-geïnduceerde necrose lastig maken en zo een vertroebelend effect hebben op de beoordeling van de maligniteitsgraad van de tumor. Ten slotte kan het o.a. door fragmentatie van het uitgenomen materiaal lastig zijn om ondubbelzinnige ingroei van meningeoom in hersenweefsel (met doorbraak van pia mater) te onderscheiden van enige ingroei in ruimte van Virchow-Robin zonder intraparenchymateuze groei in het hersenweefsel. Moleculaire pathologie In de afgelopen jaren is veel informatie beschikbaar gekomen over moleculaire afwijkingen die ten grondslag liggen aan of geassocieerd zijn met maligne progressie van meningeomen. Het neurofibromatosis 2 (NF2) gen op chromosoom 22q, een tumor-suppressor gen dat codeert voor het eiwit merlin/schwannomin (behorend tot de 4.1 eiwit familie), is relatief vaak aangedaan: in 40-70% van de sporadische en bijna alle NF2-geassocieerde meningeomen wordt loss of heterozygosity (LOH) gevonden van 22q12, i.e. de regio waarop dit gen zich bevindt. Daarnaast wordt in 60% van de tumoren een 2e hit gevonden van het NF2-gen in de vorm van een mutatie. Er is geen opvallend verschil in frequentie van NF2-mutaties tussen WHO graad I, II en III meningeomen. Wel komen deze mutaties duidelijk vaker voor in het fibroblastaire, transitionele en psammomateuze subtype dan in het meningotheliomateuze en secretoire subtype meningeomen. Ook van andere genen op de chromosoom 22q arm (BAM22, BCR, TIMP3) is gerapporteerd dat zij een rol kunnen spelen bij de initiatie (e.g. TIMP3) of progressie van meningeomen. Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat bij het ontstaan en/of de progressie van meningeomen genen betrokken zijn die coderen voor andere eiwitten behorend tot de ‘4.1 eiwit familie’ (i.e. de eiwit-familie die bijdraagt aan de connectie tussen membraaneiwitten en het cytoskelet; bijvoorbeeld DAL1 en eiwit 4.1R) of voor eiwitten behorend tot de 14-3-3 groep (i.e. een groep van celgroei-regulerende eiwitten waarmee de 4.1 eiwitten interacteren). Op cytogenetisch niveau zijn zowel bepaalde ‘losses’ als ‘gains’ van delen van een chromosoom geassocieerd met een atypisch of anaplastisch meningeoom (‘losses’: 1p, 6q, 9p, 10, 14q, 18q; ‘gains’: 1q, 9q, 12q, 15q, 17q, 20q). Vermoedelijk speelt wat betreft het 9p verlies een verstoorde INK4a ), p14ARF en/of werking van de tumor-suppressor genen op chromosoom 9p21 als CDKN2A (p16 INK4b ) een rol. Ook defecten in de intracellulaire signaalroutes zoals de beta-catenine/wnt CDKN2B (p15 en hedgehog signaalroutes leveren vermoedelijk een bijdrage aan de oncogenese en/of maligne progressie van (een deel van de) meningeomen [Mawrin 2010]. Al deze informatie heeft tot nu toe in de dagelijkse praktijk nog niet geleid tot invoering van moleculaire testen met diagnostische, prognostische of predictieve waarde voor patiënten met een meningeoom. Desondanks is te verwachten dat in de nabije toekomst moleculaire diagnostiek, gericht op detectie van bepaalde moleculaire afwijkingen of DNA profielen van een meningeoom, behulpzaam zal gaan zijn bij de voorspelling van het biologisch gedrag van een meningeoom [Mawrin 2010].


19

784 785

Conclusies De histologische gradering van meningeomen is gebaseerd op de WHO 2007 classificatie. Louis 2007 De WHO graad van een meningeoom is significant gecorreleerd met zowel de progressie-vrije overleving als de totale overleving. Perry 1997, Mawrin 2010 Het is moeilijk meningeomen eenduidig te graderen om de volgende redenen: • verschil in aangeleverde hoeveelheid tumorweefsel en hoe secuur deze wordt onderzocht • interpretatie van de waarde van één enkel versus meerdere gebiedjes met verhoogd mitosegetal • ontbreken van definitie van vereiste fractie van bepaald histologisch subtype voor hogere gradering • interpretatieverschillen over histologische kenmerken (hoge celrijkdom, kleincellige component, etc.) • interpretatieverschillen over ingroei in hersenweefsel • behandeling voorafgaand aan resectie met invloed op beoordeling maligniteitsgraad tumor Ondanks dat er de afgelopen jaren afwijkende genen/eiwitten ontdekt zijn die betrokken zijn bij het ontstaan en de progressie van meningeomen heeft dit tot nu toe in de dagelijkse praktijk nog niet geleid tot invoering van moleculaire testen met diagnostische, prognostische of predictieve waarde voor patiënten met een meningeoom. Mawrin 2010

786 787

Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat voor de histopathologische beoordeling van een meningeoom de meest recente classificatie (i.e. WHO 2007 classificatie) dient te worden gebruikt. De werkgroep is van mening dat voor de histopathologische beoordeling van een meningeoom een ruime hoeveelheid tumorweefsel histopathologisch onderzocht moet worden en dat hierbij speciaal aandacht moet worden besteed aan het oppervlak van de tumor in verband met vaststellen van eventuele ingroei in hersenweefsel. Hierbij moet rekening gehouden worden met interpretatieverschillen wat betreft de beoordeling van o.a. het aantal mitosen, het histologisch subtype en het al dan niet bestaan van ingroei van het meningeoom in hersenweefsel. De werkgroep is van mening dat een beoordelend patholoog bij twijfel over de histologische WHO gradering van een meningeoom, deze twijfel deelt met klinische collega’s tijdens het multidisciplinair neuro-oncologie overleg. Hierbij worden eventuele therapeutische consequenties besproken van de WHO graad van het meningeoom, waarbij zo nodig medebeoordeling wordt gevraagd aan een ervaren collega-(neuro)patholoog gespecialiseerd in de neuro-oncologische diagnostiek. De werkgroep is van mening dat in de dagelijkse praktijk moleculaire diagnostiek nog geen plaats heeft bij de pathologische beoordeling van meningeomen.

788


20

789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846

3. 3.1

BEHANDELING Asymptomatisch meningeoom (evidence based tekst)

Bij welke kenmerken van patiënten met een asymptomatisch intracranieel meningeoom moet besloten worden tot behandelen (chirurgie en/of radiotherapie) in termen van morbiditeit, progressievrije overleving en mortaliteit ? Cruciale uitkomstmaten voor deze uitgangsvragen zijn: effect op morbiditeit, progressievrije overleving en mortaliteit. Literatuurbespreking Beschrijving studies Geen enkele gerandomiseerde studie evalueerde het effect van het al dan niet behandelen van patiënten met een asymptomatisch intracranieel meningeoom. Vijf retrospectieve cohortstudies vergeleken een wait-and-scan beleid met chirurgie en/of radiochirurgie [Jo 2011; Kuratsu 2000; Nishizaki 1999; Yano 2006; Sonoda 2005]. In totaal werden 1077 patiënten geïncludeerd. Aanvullend rapporteerden zes retrospectieve studies over een serie van asymptomatische patiënten met een meningeoom die geen behandeling ondergingen [Hashiba 2009; Nakamura 2003; Nakasu 2011; Rubin 2011; Niiro 2000; Yoneoka 2000]. Het betreft allemaal kleine series met 31 tot 70 patiënten. Kwaliteit van het bewijs Het risico op bias van deze 11 studies is groot. Het betreft allemaal retrospectieve studies met een groot risico op selectiebias, aangezien geen enkele studie rapporteerde of de inclusie van patiënten consecutief gebeurde. Geen enkele van deze studies corrigeerde voor risicofactoren, hoewel sommige studies minstens een deel van de resultaten gestratificeerd rapporteren [Kuratsu 2000; Nishizaki 1999; Yano 2006]. In vier cohortstudies wordt de duur van follow-up niet gerapporteerd voor de volledige populatie [Kuratsu 2000; Nishizaki 1999; Yano 2006; Sonoda 2005]. Enkel Jo et al. rapporteerden een gemiddelde follow-up van langer dan vijf jaar (61,2 maanden) [Jo 2011]. Van de zes case series hadden slechts twee studies een gemiddelde follow-up van langer dan vijf jaar [Nakasu 2011; Rubin 2011]. Gewenste effecten interventies Effect op morbiditeit (cruciale uitkomst) Sonoda et al. includeerden retrospectief 16 asymptomatische patiënten met een meningeoom [Sonoda 2005]. Elf patiënten werden conservatief behandeld. Van de twee patiënten die groei vertoonden werd één patiënt (9%) symptomatisch en alsnog chirurgisch behandeld. Yano et al. includeerden retrospectief 603 asymptomatische patiënten met een meningeoom [Yano 2006]. Hiervan werden 351 patiënten conservatief behandeld. Van de 171 patiënten die minstens één jaar gevolgd werden kregen 11 patiënten (6,4%) symptomen. Tien van deze patiënten vertoonden tumorgroei, vier patiënten werden alsnog chirurgisch behandeld. De initiële tumorgrootte van deze 10 patiënten bedroeg gemiddeld 3,7 cm (range 2,4-6 cm). Ook enkele case series rapporteerden over het optreden van neurologische symptomen tijdens followup. Hashiba et al. volgden 70 patiënten met een asymptomatisch meningeoom gedurende gemiddeld 39,3 maanden [Hashiba 2009]. Twee patiënten ondergingen chirurgie en één patiënt stereotactische radiochirurgie vanwege uitgesproken tumorgroei. Het is onduidelijk of ze symptomen kregen. De andere 67 patiënten bleven asymptomatisch. Niiro et al. volgden 40 patiënten ouder dan 70 jaar met een asymptomatisch meningeoom gedurende gemiddeld 38,4 maanden [Niiro 2000]. Van de 14 patiënten die tumorgroei vertoonden werden er vijf symptomatisch (12,5% van de totale populatie). Drie hiervan ondergingen chirurgie. Rubin et al. volgden 56 patiënten met een (vermoedelijk) asymptomatisch meningeoom gedurende gemiddeld 65.0 maanden [Rubin 2011]. Vijfendertig patiënten vertoonden tumorgroei, maar klinische veranderingen ten gevolge van tumorgroei werden niet vastgesteld. Yoneoka et al. volgden 37 patiënten met een incidenteel meningeoom gedurende gemiddeld 4,2 jaar [Yoneoka 2000]. Negen patiënten vertoonden tumorgroei, één patiënt vertoonde symptomen. Een tweede patiënt zonder tumorgroei ontwikkelde eveneens symptomen (5,4% van de totale populatie).


21

847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902

Progressievrije overleving (cruciale uitkomst) Enkel Jo et al. rapporteerden het effect van behandeling op progressievrije overleving [Jo 2011]. De 69 patiënten die behandeld werden met radiochirurgie (gamma-knife) hadden een 5-jaars progressievrije overleving van 100%. Na microchirurgie (aanbevolen voor meningeomen van minstens 2,5 cm bij patiënten jonger dan 65 jaar) werden geen recidieven vastgesteld na een gemiddelde follow-up van 59,6 maanden. De 77 patiënten bij wie een wait-and-scan beleid werd gevoerd observatie ondergingen hadden een 5-jaars progressievrije overleving van 62%. Het is onmogelijk om uit te maken of deze verschillen in progressievrije overleving te wijten zijn aan patiëntenselectie. De patiënten bij wie een wait-and-see beleid werd gevoerd waren ouder (gemiddeld 63,1 jaar) en hadden kleinere tumoren (gemiddeld 15,8 mm) dan patiënten die microchirurgie (58,9 jaar en 25,6 mm) of radiochirurgie (54,9 jaar en 17,3 mm) ondergingen. Statistiek werd hier echter niet op toegepast. Radiochirugie werd hoofdzakelijk uitgevoerd bij meningeomen van de schedelbasis. In sommige andere cohortstudies werd enkel het aantal groeiende meningeomen gerapporteerd. Kuratsu et al. rapporteerden de gegevens van 63 asymptomatische patiënten die langer dan één jaar werden gevolgd [Kuratsu 2000]. Twintig patiënten (32%) vertoonden groei tijdens een gemiddelde follow-up van 27,8 maanden. Deze patiënten verschilden niet wat betreft initiële tumorgrootte (gemiddeld 9,75 versus 9,49 cm³, p=0.95) of leeftijd (gemiddeld 67,5 versus 66 jaar, p=0,3) met de 43 patiënten die geen groei vertoonden. Sonoda et al. rapporteerden na een gemiddelde follow-up van 13 maanden groei bij 2 van de 11 patiënten (18%) die conservatief behandeld werden [Sonoda 2005]. Yano et al. rapporteerden de gegevens van 67 asymptomatische patiënten die langer dan 5 jaar gevolgd werden [Yano 2006]. Vijfentwintig patiënten (37%) vertoonden groei. Deze patiënten verschilden niet wat betreft maximale tumorgrootte (gemiddelde diameter 2,4 versus 2,3 cm, p=0,74) of leeftijd (gemiddeld 63,0 versus 65,8 jaar, p=0,48) met de 42 patiënten die geen groei vertoonden. Ook in enkele case series werd het aantal groeiende meningeomen gerapporteerd. Hashiba et al. rapporteerden tumorgroei in 44 van de 70 patiënten (63%) na een gemiddelde follow-up van 39,3 maanden [Hashiba 2009]. Er werden geen significante verschillen tussen groeiende en niet-groeiende meningeomen vastgesteld wat betreft tumorlocatie, initieel tumorvolume en leeftijd. Niiro et al. rapporteerden tumorgroei in 14 van de 40 patiënten (35%) na een gemiddelde follow-up van 38,4 maanden [Niiro 2000]. Rubin et al. vonden tumorgroei in 21 van de 56 patiënten (38%) [Rubin 2011]. Er werd geen significant verband gevonden tussen tumorgroei enerzijds en tumorgrootte of –locatie anderzijds. Patiënten met groeiende tumoren waren wel significant jonger (60 versus 67 jaar, p=0,007). Yoneoka et al. rapporteerden tumorgroei in 9 van de 37 patiënten (24%) na een gemiddelde follow-up van 4,2 jaar [Yoneoka 2000]. Multivariabele analyse toonde dat initieel tumorvolume en leeftijd onafhankelijke determinanten waren van tumorgroei. Verschillende studies evalueerden het verband tussen specifieke kenmerken op beeldvorming en het optreden van tumorgroei. Zes studies rapporteerden eensgezind dat tumoren met calcificaties op CT een significant tragere (of afwezige) groei vertoonden [Kuratsu 2000; Yano 2006; Hashiba 2009; Nakamura 2003; Rubin 2011; Niiro 2000]. Over verband tussen hyperintensiteit op T2-gewogen MRI beelden en tumorgroei is de literatuur minder eensgezind. Drie studies rapporteerden een significant snellere groei in aanwezigheid van hyperintensiteit [Kuratsu 2000; Yano 2006; Nakamura 2003]. Twee studies daarentegen vonden geen significant verschil [Hashiba 2009; Niiro 2000]. Effect op mortaliteit Vier cohortstudies rapporteerden over de postoperatieve mortaliteit. Sonoda et al. en Kuratsu et al. rapporteerden een postoperatieve 30-dagen mortaliteit van 0% [Sonoda 2005; Kuratsu 2000]. In de studie van Yano et al. stierf geen enkele patiënt binnen de 3 maanden na chirurgie [Yano 2006]. Nishizaki et al. rapporteerden postoperatief overlijden in twee van de 75 asymptomatische patiënten die geopereerd werden (2.6%) [Nishizaki 1999]. Enkele case series rapporteerden cijfers over lange termijn mortaliteit. Niiro et al. rapporteerden 7 overlijdens in een groep van 40 patiënten boven de 70 jaar met een initieel wait-and-scan beleid. Een van de zeven overlijdens (2.5%) was het gevolg van de tumor 88 maanden na de initiële diagnose [Niiro 2000]. Rubin et al. rapporteerden drie overlijdens (5.4%), maar geen enkel overlijden ten gevolge van de tumor [Rubin 2011].


22

903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923

Ongewenste effecten Jo et al. rapporteerden geen permanente neurologische gevolgen na microchirurgie of radiochirurgie (gamma-knife) [Jo 2011]. Tijdelijke gevolgen van radiochirurgie waren: hoofdpijn (16%), paresthesieën van de hoofdhuid (9%), duizeligheid (7%), lokale kaalheid (7%), tinnitus (6%) en oogpijn (6%). Nishizaki et al. registreerden de Glasgow Outcome Scale bij ontslag uit het ziekenhuis bij 74 asymptomatische patiënten die chirurgisch behandeld werden [Nishizaki 1999]. Patiënten met een slechte score (3-5) waren significant ouder (72,0 versus 61,7 jaar, p=0,04) en hadden frequenter een meningeoom ter hoogte van de midline. Vergelijkbare resultaten werden gerapporteerd door Kuratsu et al. Van de 196 asymptomatische patiënten in dit cohort werden 87 patiënten chirurgisch behandeld [Kuratsu 2000]. Perioperatieve morbiditeit trad op bij 11% van de patiënten. Bij patiënten ouder dan 70 jaar was er een trend naar meer perioperatieve morbiditeit in vergelijking met patiënten jonger dan 70 jaar (23% versus 4%, p=0,07). Yano et al. rapporteerden 9% chirurgie-gerelateerde morbiditeit en 16% neurologische morbiditeit [Yano 2006]. Medische morbiditeit werd gevonden bij 4,2% en blijvende morbiditeit (langer dan 3 maanden na chirurgie) bij 6%. Er was een trend naar meer blijvende morbiditeit bij patiënten ouder dan 70 jaar (9% versus 4%; RR = 2,1; 95% BI: 0.70-6.35; p=0,19). Sonoda et al. rapporteerden geen operatieve morbiditeit of postoperatieve neurologische achteruitgang bij de 5 asymptomatische patiënten die chirurgisch behandeld werden [Sonoda 2005]. Conclusies Kwaliteit Conclusie van bewijs Op basis van de beschikbare literatuur kan geen uitspraak gedaan worden Geen over de beste behandeling voor patiënten met een asymptomatisch meningeoom. Zeer laag Progressievrije overleving Voor patiënten met een asymptomatisch meningeoom die conservatief behandeld werden is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat 18-63% tumorgroei vertoont in een tijdspanne van 1-5 jaar.

Zeer laag

Sonoda 2005, Yano 2006, Hashiba 2009, Niiro 2000, Rubin 2011, Yoneoka 2000 Progressievrije overleving Bij patiënten met een meningeoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verband bestaat tussen groei van een asymptomatisch meningeoom en tumorlocatie. Over het verband tussen groei van een asymptomatisch meningeoom met leeftijd of initieel tumorvolume is de literatuur verdeeld.

Hashiba 2009, Rubin 2011 Zeer Laag Progressievrije overleving Voor patiënten met een asymptomatisch meningeoom die conservatief behandeld werden is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat meningeomen met calcificaties op CT trager groeien. Kuratsu 2000, Yano 2006, Hashiba 2009, Nakamura 2003, Rubin 2011, Niiro 2000 Zeer Laag Progressievrije overleving Voor patiënten met een asymptomatisch meningeoom is de literatuur verdeeld over het verband tussen tumorgroei enerzijds en hyperintensiteit op T2gewogen MRI beelden anderzijds. Zeer laag

Zeer laag

Kuratsu 2000, Yano 2006, Nakamura 2003, Hashiba 2009, Niiro 2000 Effect op morbiditeit Voor patiënten met een asymptomatisch meningeoom die conservatief behandeld werden is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat 0-13% symptomen ontwikkelt ten gevolge van tumorgroei op een tijdspanne van 1-5 jaar. Sonoda 2005, Yano 2006, Niiro 2000, Rubin 2011, Yoneoka 2000 Effect op morbiditeit


23

Voor patiënten met een asymptomatisch meningeoom die chirurgisch behandeld werden is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat perioperatieve en blijvende morbiditeit zich hoofdzakelijk voordoet bij patiënten ouder dan 70 jaar. Zeer laag

Nishizaki 1999, Kuratsu 2000, Yano 2006 Effect op mortaliteit Voor patiënten met een asymptomatisch meningeoom die chirurgisch behandeld werden is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat de postoperatieve mortaliteit 0-2.6% bedraagt.

Zeer laag

Sonoda 2005, Kuratsu 2000, Yano 2006, Nishizaki 1999 Effect op mortaliteit Voor patiënten met een asymptomatisch meningeoom die conservatief behandeld werden is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat de tumorgerelateerde mortaliteit 0-2.5% is binnen 5 jaar. Rubin 2011, Niiro 2000 Algehele kwaliteit van bewijs zeer laag

924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960

Overige overwegingen (consensus based literatuurbespreking) Naast bovenstaande literatuur over asymptomatische meningeomen is er een redelijke hoeveelheid literatuur beschikbaar over het beloop van meningeomen (zowel symptomatisch als asymptomatisch) die initieel niet behandeld zijn en klinisch-radiologisch vervolgd worden. Zie ook het hoofdstuk 4.2.A over Radiologische follow-up bij een primair wait-and-scan beleid. In deze artikelen zijn patiënten met symptomatische en asymptomatische meningeomen vaak samengevoegd, waardoor deze onderzoeken niet konden worden opgenomen in bovenstaande literatuurbeschrijving. Conclusies hieruit zijn: 1. Er is een beperkte follow-up duur van onbehandelde (asymptomatische/symptomatische) meningeomen, maar bij ongeveer de helft van deze meningeomen is er groei gedurende de eerste 4-5 jaar na diagnosestelling. 2. De groeicurve bij graad I meningeoom is S-vormig met een afvlakking in de loop van het leven (voor het 80ste levensjaar). 3. Jonge mannen (<40 jaar) hebben een hoger risico op een WHO graad II of III meningeoom. 4. Groei van onbehandelde (symptomatische of asymptomatische) meningeomen leidt in de eerste 4-5 jaar niet tot (nieuwe of toegenomen) klinische symptomen. 5. Bij follow-up blijken grote (> 2.5cm) en initieel snel groeiende (>10% toename van de maximale diameter in het eerste jaar) meningeomen, en meningeomen met een T2 hyperintense tumormassa, vaker groei en/of symptomen te geven, terwijl gecalcificeerde meningeomen juist minder vaak groei vertonen. Kanttekening is dat de percentuele lineaire groeisnelheid geen ideale maat voor groei is, vooral bij meningeomen met een irregulaire vorm en bij zeer kleine laesies (waar 10% groei sneller bereikt wordt). 6. Spheno-orbitale en andere schedelbasismeningeomen (symptomatisch/asymptomatisch) groeien meestal langzaam, tenzij ze initieel al groot zijn of een grote wekedelencomponent hebben. Asymptomatische meningeomen hebben per definitie nog niet tot klinische klachten geleid. De prevalentie is hoog, circa 0,9% van de algemene populatie van 45 jaar en ouder [Vernooij 2007]. Een groot deel van deze asymptomatische laesies zal ook op termijn geen klinische verschijnselen veroorzaken [Sughrue 2010]. Omdat er een maatschappelijke en medische tendens is om vaker en sneller radiologisch onderzoek te doen, ook bij gezonde mensen, zullen in de nabije toekomst steeds meer asymptomatische meningeomen ontdekt worden. Hierdoor is het gevaar van medicalisering van deze grote groep (klinisch gezonde) mensen reëel. Dergelijke medicalisering kan voor individuele patiënten leiden tot een toename van gevoelens van angst, onzekerheid, iatrogene schade en voor de maatschappij leiden tot oplopende zorgkosten. Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

24

961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984

Locatie lijkt van belang te zijn bij de inschatting van de risk-benefit-ratio van een behandeling, hoewel hierover zeer weinig literatuur is en geen literatuur van hoge kwaliteit. Convexiteitsmeningeomen zijn in het algemeen relatief goed chirurgisch te bereiken en groeien sneller dan schedelbasismeningeomen, wat een argument kan zijn om bij convexiteitsmeningeomen relatief sneller tot behandeling over te gaan. Daar staat tegenover dat de nabijheid van belangrijke neurovasculaire structuren bij orbita-sphenoïd- / petroclivale / schedelbasismeningeomen een reden kan zijn tot vroege behandeling, om zo irreversibele schade aan deze structuren te voorkómen. Omdat er geen bewijs van hoge kwaliteit is over de behandelbeslissing bij asymptomatische meningeomen, is er veel ruimte voor individuele voorkeuren van arts en patiënt in het maken van keuzes. Hierbij kunnen de wens tot curatie (met chirurgie), de wens tot een zekere (histologische) diagnose (met chirurgie) en de angst voor complicaties van een behandeling een rol spelen. Er kunnen ook onjuiste denkbeelden bij een patiënt meespelen, zoals: • ‘Epilepsie zal zeker genezen na meningeoom-chirurgie.’ • ‘Een meningeoom groeit altijd en zal altijd tot klachten en/of levensbedreiging leiden.’ • ‘Een meningeoom is een tijdbom die ineens tot levensbedreigende complicaties kan leiden.’ • ‘Een meningeoom moet altijd geopereerd worden, want ‘weg is zeker weg’.’ Het is waarschijnlijk dat de overwegingen betreffende asymptomatische meningeomen ook gelden voor meningeomen die zich klinisch alleen uiten door (medicamenteus goed behandelbare) epilepsie, aangezien er geen bewijs is voor een verschil in groeisnelheid tussen volledig asymptomatische meningeomen en meningeomen die alleen epilepsie geven. Aanbevelingen Bij patiënten met een asymptomatisch meningeoom zonder aangetoonde groei, of met een lage groeisnelheid (toename van de maximale diameter van de tumor van minder dan 10% in een jaar), dient een conservatieve behandeling overwogen te worden. Bij de keuze om een asymptomatisch meningeoom wel of niet te behandelen dienen de volgende kenmerken te worden overwogen: • gerapporteerde groei: - groei in het eerste jaar van >10% van de maximale diameter van een meningeoom is een risicofactor voor verdere groei en/of ontstaan van symptomen • tumorgrootte: - asymptomatische meningeomen kunnen symptomatisch worden zowel bij groei als zonder groei. • massawerking • locatie: - schedelbasismeningeomen lijken een lagere groeisnelheid te hebben dan convexiteitsmeningeomen; hier staat tegenover dat beperkte groei van een schedelbasismeningeoom dat nabij belangrijke neurovasculaire structuren ligt, snel tot (irreversibele) symptomen kan leiden • radiologische karakteristieken: - meningeomen met calcificaties lijken trager te groeien - meningeomen met een T2 hyperintense tumormassa lijken met een grotere kans op groei gepaard te gaan. • leeftijd en geslacht: - patiënten ouder dan 70 jaar lijken een groter risico te hebben op het symptomatisch worden van een meningeoom, maar groei van een meningeoom vlakt meestal af voor of rond de leeftijd van 80 jaar - jonge mannen (40 jaar en jonger) hebben een hogere kans op een WHO II en III meningeoom Bij patiënten met een meningeoom bij wie enige mate van groeiversnelling van het meningeoom optreedt, er massawerking van het meningeoom ontstaat of er neurologische uitvalsverschijnselen optreden dient behandeling overwogen te worden. Welke behandeling gekozen wordt hangt af van het risicoprofiel van de behandeling bij een individuele patiënt. Er dient te worden overwogen de voorkeuren van de patiënt te bespreken alsmede de achtergronden daarvan. In het bijzonder moet aandacht worden besteed aan eventuele onjuiste denkbeelden over de Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

25

prognose en risico’s van behandelopties.

985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043

3.2

Symptomatisch meningeoom (evidence based tekst)

Wat is de beste behandelingsmethode bij een patiënt met een symptomatisch intracranieel meningeoom in termen van morbiditeit en mortaliteit en progressievrije overleving / symptoomvrije overleving: chirurgie versus radiotherapie versus wait-and-scan? Cruciale uitkomstmaten voor deze uitgangsvragen zijn: progressievrije overleving, effect op morbiditeit en effect op mortaliteit. Literatuurbespreking Eén systematische review (gerapporteerd in twee publicaties) [Pechlivanis 2011; Schmieder 2010] en zeven cohortstudies [Pamir 2005; Park 2006; Adeberg 2011; Gorman 2008; Torres 2003 ; Tanzler 2011; Lee 2002] vergeleken verschillende behandelingsmethodes voor patiënten met een symptomatisch intracranieel meningeoom. De systematische review vergeleek de effecten van chirurgie en verschillende vormen van radiotherapie, en includeerde 31 observationele studies. Slechts twee hiervan waren vergelijkende studies: de studie van Pamir et al. [Pamir 2005] die ook hieronder besproken wordt, en de studie van Maruyama et al. [Maruyama 2004] die ook patiënten met een recidief includeerde en daarom niet verder zal worden besproken. De zeven cohortstudies includeerden in totaal 658 patiënten met een intracranieel meningeoom, waarbij aangemerkt dient te worden dat het in deze studies vrijwel uitsluitend ging om meningeomen uitgaande van de schedelbasis (sinus cavernosus, petroclivaal, of schedelbasis in algemene zin). Er zijn geen studies gevonden over convexiteitsmeningeomen. Kwaliteit van het bewijs Het risico op bias van deze studies is groot. De systematische review is op zich goed uitgevoerd, maar beperkt zich tot de literatuur gepubliceerd tussen 2003 en 2008. Sommige van de 31 besproken studies includeerden ook patiënten met een recidief meningeoom. Van de zeven cohortstudies was er slechts één prospectief [Adeberg 2011]. Bij drie studies gebeurde de inclusie van patiënten consecutief [Adeberg 2011; Tanzler 2011; Lee 2002]. Geen enkele van deze studies corrigeerde voor risicofactoren, zoals leeftijd, geslacht, tumorlocatie, WHO graad. De mediane/gemiddelde duur van follow-up varieerde tussen 39 maanden en 7,3 jaar. Slechts drie studies rapporteerden de WHO gradering voor minstens een deel van de patiënten. De (histo)pathologische diagnose ontbrak meestal. De Simpson gradering werd in geen enkele studie vermeld. Gewenste effecten Progressievrije overleving (cruciale uitkomst) Pechlivanis et al. rapporteerden de resultaten in twee reviews naargelang de lokalisatie van het meningeoom [Pechlivanis 2011; Schmieder 2010]. Eén serie van 150 patiënten behandeld met chirurgie voor een petroclivaal meningeoom had een progressievrije overleving van 96%, 87% en 80% na 3, 7 en 12 jaar, respectievelijk. Twee series van 40 patiënten in totaal, die behandeld werden met gefractioneerde stereotactische radiotherapie of radiochirurgie voor een atypisch of maligne meningeoom hadden een 3-jaars progressievrije overleving van 100% (atypische) en 57% (maligne) [Pechlivanis 2011; Schmieder 2010]. Adeberg et al. includeerden prospectief 40 patiënten met (voornamelijk visuele) symptomen ten gevolge van een nervus opticus meningeoom [Adeberg 2011]. Hiervan ondergingen 19 patiënten primaire gefractioneerde stereotactische radiotherapie, 9 patiënten chirurgie met onmiddellijk postoperatief gefractioneerde stereotactische radiotherapie, en 12 patiënten chirurgie met gefractioneerde stereotactische radiotherapie bij progressie (mediane duur tot progressie: 56 maanden). Alle patiënten die chirurgie ondergingen hadden een meningeoom WHO graad I, maar sommige hiervan werden vóór de invoering van de WHO gradering in 2000 geïncludeerd. Nergens wordt vermeld welke criteria gehanteerd werden voor de keuze van behandeling. Na een mediane follow-up van 60 maanden was de progressievrije overleving 100% voor de totale populatie. Gorman et al. includeerden retrospectief 38 patiënten symptomatische meningeomen van de schedelbasis [Gorman 2008]. Veertien patiënten werden behandeld met primaire gefractioneerde stereotactische radiotherapie en 24 patiënten ondergingen chirurgie met postoperatieve gefractioneerde stereotactische radiotherapie. Van deze laatste groep waren er 14 patiënten die de gefractioneerde stereotactische radiotherapie ondergingen omwille van een recidief. Deze patiënten Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

26

1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103

worden hier verder buiten beschouwing gelaten. Na een gemiddelde follow-up van 52,8 maanden toonde geen enkele patiënt lokale tumorprogressie op MRI. Park et al. includeerden retrospectief 75 patiënten met een petroclivaal meningeoom [Park 2006]. Hiervan werden er 49 behandeld met microchirurgie, 5 patiënten ondergingen radiotherapie, 12 patiënten radiochirurgie en bij 9 patiënten werd een wait-and-see beleid gevoerd. Vermoedelijk werden ook een aantal asymptomatische patiënten geïncludeerd, maar het exacte aantal is onduidelijk. Patiënten die microchirurgie ondergingen (n=39, waarvan n=11 adjuvante radiotherapie) hadden een 5-jaars progressievrije overleving van 75% en een mediane progressievrije periode van 64 maanden. Geen van de 5 patiënten die alleen radiotherapie ondergingen en geen van de 12 patiënten die alleen radiochirurgie ondergingen toonden klinische of radiologische progressie na een mediane follow-up van 56 resp. 52 maanden. Twee van de 9 patiënten die een wait-and-see beleid kregen werden uiteindelijk chirurgisch behandeld vanwege tumorprogressie. Het is onmogelijk om uit te maken of de verschillen in progressievrije overleving te wijten zijn aan patiëntenselectie. Drie studies rapporteerden geen progressievrije overleving, maar lokale tumorcontrole. Lee et al. includeerden retrospectief 176 patiënten met een symptomatisch meningeoom van de sinus cavernosus [Lee 2002]. Van 17 patiënten was onvoldoende follow-up beschikbaar. Vier patiënten hadden een atypisch of maligne meningeoom, van de andere patiënten was geen WHO graad bekend. De tumorcontrole na 5 jaar bedroeg 97% voor primaire radiochirurgie (N=83) versus 80% voor chirurgie en postoperatieve radiochirurgie (N=76). Tanzler et al. includeerden 146 patiënten met een WHO graad I meningeoom op diverse locaties [Tanzler 2011]. De lokale tumorcontrole na 5 jaar bedroeg 99% voor primaire radiotherapie (n=88) versus 96% voor chirurgie en postoperatieve radiotherapie (n=58). De lokale tumorcontrole na 10 jaar bedroeg 99% en 93%, respectievelijk. Wat de interpretatie van deze cijfers bemoeilijkt is dat verschillende vormen van radiotherapie werden toegediend, namelijk conventionele radiotherapie (n=41), stereotactische radiotherapie (n=103) en intensiteit gemoduleerde radiotherapie (IMRT) (n=2). Tenslotte, Torres et al. includeerden retrospectief 161 patiënten met in totaal 194 intracraniële meningeomen [Torres 2003]. Van 33 patiënten (die 38 meningeomen hadden) was onvoldoende follow-up beschikbaar. Van de overige meningeomen werden er 79 behandeld met radiochirurgie en 77 met gefractioneerde stereotactische radiotherapie. Na een gemiddelde follow-up van 32,5 maanden bedroeg de tumorcontrole 92% na radiochirurgie en 97% na gefractioneerde stereotactische radiotherapie. Ongeveer twee derde van de patiënten onderging voorafgaande resectie, wat de interpretatie van deze cijfers bemoeilijkt. Opnieuw is het onmogelijk om uit te maken of de verschillen in lokale tumorcontrole, gerapporteerd in deze 3 studies, te wijten zijn aan patiëntenselectie. Effect op morbiditeit (cruciale uitkomst) De effecten van behandeling op morbiditeit zoals gerapporteerd in het review van Pechlivanis et al. zijn moeilijk samen te vatten gezien de zeer heterogene populaties en behandelingen, de heterogene rapportage en door het ontbreken van een controlegroep in de grote meerderheid van de studies [Pechlivanis 2011; Schmieder 2010]. Visuele symptomen verbeterden na chirurgie in 75% van de patiënten met een meningeoom ter hoogte van het tuberculum sellae, in 44% van de patiënten met een spheno-orbitaal meningeoom, in 59% van de patiënten met een meningeoom ter hoogte van het planum sphenoidale of de olfactorius groeve en in 8-14% van de patiënten met een nervus opticus meningeoom. Na chirurgie trad verslechtering van visuele symptomen op in 8% van de patiënten met een meningeoom ter hoogte van het tuberculum sellae en in 16-45% van de patiënten met een nervus opticus meningeoom. Hersenzenuwuitval verbeterde na chirurgie in 27% van de patiënten met een spheno-orbitaal meningeoom, maar verslechterde in 18% van de patiënten. In 84% van de patiënten met een meningeoom ter hoogte van het planum sfenoïdale of de olfactoriusgroeve verbeterde de cognitieve functie, en in 36% verbeterde de reukzin. In 11% verslechterden de symptomen. Bij 62% van de patiënten met een meningeoom ter hoogte van de voorste of middelste fossa verbeterden de neurologische symptomen na stereotactische radiotherapie. In 44% verbeterde de hersenzenuwuitval, terwijl deze in 5% verslechterde. In 63% van de patiënten met een parasagittaal meningeoom en durale invasie verbeterden de symptomen na radiochirurgie. Adeberg et al. rapporteerden een significant verbeterde visus na primaire stereotactische radiotherapie versus chirurgie met postoperatieve stereotactische radiotherapie (75% vs.. 20%, p<0.005) bij een nervus opticus meningeoom [Adeberg 2011]. Gorman et al. rapporteerden het herstel van neurologische symptomen in 21% van de patiënten die primaire stereotactische radiotherapie ondergingen voor een schedelbasismeningeoom [Gorman 2008]. Een verbetering van de symptomen werd gerapporteerd in respectievelijk 29% en 50% van de patiënten die primaire stereotactische radiotherapie of chirurgie gevolgd door postoperatieve stereotactische radiotherapie ondergingen. Van


27

1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151

de patiënten die behandeld werden met chirurgie en postoperatieve stereotactische radiotherapie kreeg 20% nieuwe symptomen. De initiële symptomen werden echter niet van alle patiënten gerapporteerd. Van de 159 patiënten met voldoende follow-up in de studie van Lee et al. ontwikkelden 3 patiënten (2%) progressieve neurologische symptomen na stereotactische radiotherapie [Lee 2002]. Park et al. rapporteerden bij patiënten met een petroclivaal meningeoom een postoperatieve verbetering van hemiparese en cerebellaire dysfunctie in 90% en 77%, respectievelijk [Park 2006]. Hersenzenuwuitval verbeterde in 69% na onvolledige resectie versus 20% na volledige resectie (p=0,032), maar verslechterde in 29% van de patiënten die microchirurgie ondergingen. Eén patiënt die radiotherapie onderging toonde een cognitieve achteruitgang na 3 jaar. Tenslotte, Torres et al. rapporteerden een verbetering van de neurologische symptomen in respectievelijk 35% en 32% van de patiënten na radiochirurgie en stereotactische radiotherapie, tegenover een verslechtering van de symptomen in 8% en 3%, respectievelijk [Torres 2003]. Opnieuw dient opgemerkt te worden dat het onmogelijk is om uit te maken of deze verschillen te wijten zijn aan patiëntenselectie. Ongewenste effecten van de behandeling Ongewenste effecten ten gevolge van de behandeling werden zeer heterogeen gerapporteerd. Pechlivanis et al. rapporteerden de volgende chirurgie-gerelateerde nevenwerkingen. Hersenzenuwuitval (38%), verminderde visus (14%), subduraal hygroom en hydrocefalus (9%), beroerte (4%) [Pechlivanis 2011; Schmieder 2010]. De totale morbiditeit (tijdelijk en blijvend) ten gevolge van chirurgie bedroeg 6-43%, ten gevolge van radiochirurgie 5-13% en ten gevolge van gefractioneerde stereotactische radiotherapie 3%. Adeberg et al. rapporteerden visuele bijwerkingen na gefractioneerde stereotactische radiotherapie in 8% van de patiënten met een nervus opticus meningeoom [Adeberg 2011]. De meeste patiënten ontwikkelden lokale alopecie. Andere nevenwerkingen waren: vermoeidheid (20%), tranende ogen (8%), en xerophthalmie (5%). Tanzler et al. rapporteerden ernstige complicaties ten gevolge van chirurgie in 17% van de patiënten (liquor lekkage, SAB met sinus trombose, visusverlies, hydrocefalus, botlapinfectie, hypothalame as dysfunctie) [Tanzler 2011]. Na radiotherapie waren deze complicaties bij 7% aanwezig en bestonden uit cerebraal oedeem (n=2, 1 patiënt overleed), opthalmologische complicaties (n=4), hydrocefalus (n=1) en osteomyelitis (n=1). Torres et al. rapporteerden complicaties na stereotactische radiotherapie of radiochirurgie bij ongeveer 5% van de patiënten [Torres 2003]. Deze bestonden uit een geringe achteruitgang in visus (2,5%) en geringe toename van gevoelsstoornissen in het gezicht (2,5%). Effect op mortaliteit (belangrijke uitkomst) Het effect van behandeling op mortaliteit wordt slechts in geringe mate gerapporteerd. In de studie van Adeberg et al. was geen enkel overlijden te wijten aan het meningeoom, hoewel het exacte aantal niet gerapporteerd wordt. De totale 5-jaarsoverleving bedroeg 93% [Adeberg 2011]. In de studie van Pamir et al. was er ook geen overlijden door het meningeoom, maar stierf er 1 patiënt in de chirurgiegroep ten gevolge van een myocardinfarct 8 maanden na de ingreep [Pamir 2005]. Lee et al. rapporteerden 1 overlijden ten gevolge van een postoperatief hematoom (na chirurgie voor progressie na stereotactische radiochirurgie) [Lee 2002]. Tenslotte, Tanzler et al. rapporteerden 1 overlijden ten gevolge van radiatienecrose en 1 overlijden ten gevolge van peritumoraal oedeem [Tanzler 2011]. Conclusies Kwaliteit van bewijs

Geen

Zeer laag

Conclusie De kwaliteit van de beschikbare literatuur voor deze uitgangsvraag is erg beperkt. De hoogst gevonden kwaliteit van deze studies is van zeer lage kwaliteit. Over behandeling van patiënten met een symptomatisch convexiteitsmeningeoom is geen relevante literatuur gevonden, zodat er geen bewijs beschikbaar is over de beste behandelingsmethode voor deze categorie. Progressievrije overleving Voor patiënten met een symptomatisch petroclivaal meningeoom, nervus opticusmeningeoom of een meningeoom van de schedelbasis is er


28

bewijs van zeer lage kwaliteit dat stereotactische radiotherapie of radiochirurgie leidt tot een goede progressievrije overleving. Zeer laag

Zeer laag

Zeer laag

Zeer laag

Pechlivanis 2011, Adeberg 2011, Gorman 2008, Park 2006 Progressievrije overleving Voor patiënten met een symptomatisch petroclivaal meningeoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat de progressievrije overleving lager ligt na chirurgie dan na stereotactische radiotherapie of radiochirurgie. Echter de verschillen kunnen te wijten zijn aan patiëntenselectie, wat een definitieve conclusie onmogelijk maakt. Pechlivanis 2011, Park 2006 Effect op morbiditeit Voor patiënten met een nervus opticus meningeoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat primaire gefractioneerde stereotactische radiotherapie de visus significant verbetert ten opzichte van chirurgie gevolgd door postoperatieve gefractioneerde stereotactische radiotherapie. Echter de verschillen kunnen te wijten zijn aan patiëntenselectie, wat een definitieve conclusie onmogelijk maakt. Adeberg 2011 Effect op morbiditeit Voor patiënten met een meningeoom van de schedelbasis is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat primaire gefractioneerde stereotactische radiotherapie de symptomen significant verbetert ten opzichte van chirurgie gevolgd door postoperatieve gefractioneerde stereotactische radiotherapie. De verschillen kunnen echter te wijten zijn aan patiëntenselectie, wat een definitieve conclusie onmogelijk maakt. Bovendien kan niet uitgesloten worden dat bij sommige patiënten ‘massareductie’ en niet symptoomverbetering het doel van chirurgie was. Gorman 2008 Effect op morbiditeit Voor patiënten met een symptomatisch meningeoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat stereotactische radiotherapie en radiochirurgie minder gepaard gaan met bijwerkingen dan chirurgie. Pechlivanis 2011, Tanzler 2011 Algehele kwaliteit van bewijs: zeer laag

1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169

Overige overwegingen (consensus based literatuurbespreking) zie ook uitgangsvraag 1 (paragraaf 3.1) en uitgangsvraag 4 (paragraaf 4.2). T.a.v. de keuze voor behandeling Er is een redelijke hoeveelheid literatuur beschikbaar over het beloop van meningeomen (symptomatisch en asymptomatisch) die initieel niet behandeld zijn en klinisch-radiologisch worden vervolgd. Deze literatuur is samengevat onder uitgangsvraag 4. In deze artikelen zijn patiënten met symptomatische en asymptomatische laesies vaak samengevoegd, waardoor deze studies niet konden worden opgenomen in de bovenstaande literatuurbeschrijving. Conclusies hieruit zijn: 1. Er is een beperkte follow-up duur van onbehandelde (asymptomatische/symptomatische) meningeomen, maar bij ongeveer de helft van deze meningeomen is er groei gedurende de eerste 4-5 jaar na diagnosestelling. 2. De groei bij WHO graad I meningeomen is S-vormig met een afvlakking in de loop van het leven (voor 80ste levensjaar). 3. Jonge mannen (<40 jaar) hebben een hoger risico op een WHO graad II of III meningeoom. Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

29

1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228

4. Groei van onbehandelde (symptomatische of asymptomatische) meningeomen leidt in de eerste 45 jaar niet tot (nieuwe of toegenomen) klinische symptomen. 5. Bij follow-up blijken grote (> 2.5cm) en initieel snel groeiende (>10% toename van de maximale diameter in het eerste jaar) meningeomen, en meningeomen met een T2 hyperintense tumormassa, vaker groei en/of symptomen te geven, terwijl gecalcificeerde meningeomen juist minder vaak groei vertonen. Kanttekening is dat de percentuele lineaire groeisnelheid geen ideale maat voor groei is, vooral bij meningeomen met een irregulaire vorm en bij zeer kleine laesies (waar 10% groei sneller bereikt wordt). 6. Spheno-orbitale en andere schedelbasismeningeomen (symptomatisch/asymptomatisch) groeien meestal langzaam, tenzij ze initieel al groot zijn of een grote wekedelencomponent hebben. Omdat er geen bewijs van hoge kwaliteit is over de optimale behandeling bij symptomatische meningeomen, is er veel ruimte voor individuele voorkeuren van arts en patiënt in het maken van keuzes. Hierbij kunnen de wens tot curatie (met chirurgie), de wens tot massareductie, de wens tot een histologische diagnose, en de angst voor complicaties van een behandeling, een rol spelen. Er kunnen ook onjuiste denkbeelden over een meningeoom bij een patiënt meespelen, zoals: • • • •

‘Epilepsie zal zeker genezen na meningeoom-chirurgie.’ ‘Een meningeoom groeit altijd en zal altijd tot klachten en/of levensbedreiging leiden.’ ‘Een meningeoom is een tijdbom die ineens tot levensbedreigende complicaties kan leiden.’ ‘Een meningeoom moet altijd geopereerd worden, want ‘weg is zeker weg’.’

De tumorlocatie lijkt van belang te zijn in de inschatting van de risk-benefit-ratio van een behandeling, hoewel hierover zeer weinig literatuur is en deze literatuur bovendien van lage kwaliteit is. Voor het convexiteitsmeningeoom geldt in de praktijk dat indien een dergelijke tumor symptomatisch is, vrijwel altijd tot operatieve verwijdering/behandeling zal worden overgegaan. Dergelijke tumoren zijn over het algemeen meestal volledig te verwijderen met een relatief laag mortaliteitsrisico. Tav het risico op bijwerkingen Aangezien in het literatuuroverzicht niet alle studies konden worden geïncludeerd over complicatie risico’s van chirurgie van meningeomen enerzijds en stereotactische radiotherapie van meningeomen, anderzijds volgen hier toevoegingen betreffende dit onderwerp. In een studie van Sanai et al. werden bij 141 patiënten die een resectie ondergingen voor een supratentorieel convexiteitsmeningeoom geen perioperatieve complicaties of overlijden gezien [Sanai 2010]. Wel waren er neurochirurgische of algemeen medische postoperatieve complicaties bij 14 van de 141 patiënten (10%). Deze bestonden uit een postoperatief ontstaan hematoom waarvoor reexploratie nodig was, liquorlekkage, wondinfecties, longembolie en diep veneuze trombose. In een analyse van 834 patiënten die een meningeoom operatie ondergingen bleek bij 57 patiënten (6,8%) postoperatief een ernstige algemeen medische complicatie te zijn opgetreden, waaronder pneumonie, verminderde nierfunctie, arhythmie, diep veneuze trombose en longembolie. Vier patiënten overleden. Bij een univariate analyse bleek dat het ontwikkelen van nieuwe of toegenomen neurologische uitval, leeftijd >65 jaar, hoge bloeddruk en het gebruik van >2 cardiale medicamenten voor chirurgie significant was geassocieerd met een hoger risico op postoperatieve algemeen medische complicaties. Een multivariate analyse liet zien dat nieuwe of toegenomen neurologische uitval een significante risicofactor bleef voor het optreden van een ernstige algemeen medische complicatie [Sughrue 2011]. In een meta-analyse van 15 Europese gamma knife centra werden de resultaten en bijwerkingen geanalyseerd bij 4565 patiënten die radiochirurgie ondergingen voor een intracranieel meningeoom. Bij 13% van de patiënten (n=497) ontstonden er complicaties, waarvan er 6.3% van tijdelijke aard waren en 6,6% van permanente aard. De complicaties die ontstonden waren hoofdpijn (n=61, 1,6%), trigeminus symptomatologie (n=37, 1%), oculomotorius uitval (n=33, 0,8%), visusstoornissen (n=23, 0,6%), symptomatisch cerebraal oedeem (n=20, 0,5%), epileptische aanvallen (n=18, 0,5%), hemiparese (n=17, 0,5%) en ataxie/vertigo (n=14, 0,4%). In totaal waren er 4,7% graad 1 bijwerkingen, 6,8% graad 2 bijwerkingen en 1,4% graad 3 bijwerkingen (1,2% permanent). Er werd geen significant verschil gezien in bijwerkingen tussen schedelbasismeningeomen en convexiteitsmeningeomen (17 vs. 15%, permanent graad 3: 1,7% vs. 1,2%). In totaal overleden 4 patiënten aan complicaties na de


30

1229 1230 1231 1232

stereotactische radiotherapie: 3 patiënten door cerebraal oedeem en 1 patiënt door een hydrocefalus/necrose [Santacroce 2012]. Aanbevelingen Op basis van wetenschappelijk onderzoek ten aanzien van de behandeling van patiënten met een symptomatisch convexiteitsmeningeoom kan geen uitspraak kan worden gedaan over de beste behandeling, chirurgie en/of (stereotactische) radiotherapie. De keuze voor behandeling van een individuele patiënt zal op basis van het chirurgisch en radiotherapeutisch risicoprofiel moeten worden gekozen, waarbij de grootte, de locatie van het meningeoom, de leeftijd en de co-morbiditeit van een patiënt een belangrijke rol spelen. Als primaire behandeling bij patiënten met een symptomatisch petroclivaal, schedelbasis of nervus opticus meningeoom dient stereotactische radiotherapie of radiochirurgie te worden overwogen. Bij het bestaan van bedreigende massawerking door dergelijke tumoren moet worden overwogen om de primaire behandeling te laten bestaan uit chirurgische decompressie, waarna in tweede instantie bestraling kan volgen. Bij de keuze om patiënten met een symptomatisch meningeoom wel of niet te behandelen dienen de volgende kenmerken te worden overwogen: • gerapporteerde groei: - groei in het eerste jaar van >10% van de maximale diameter van het meningeoom is een risicofactor voor verdere groei en/of ontstaan van symptomen. Kanttekening is dat de percentuele lineaire groeisnelheid geen ideale maat voor groei is, m.n. bij meningeomen met een irregulaire vorm en bij zeer kleine laesies (waar 10% groei sneller bereikt wordt) • tumorgrootte • massawerking • locatie: - schedelbasismeningeomen lijken een lagere groeisnelheid te hebben dan convexiteitsmeningeomen. Hier staat tegenover dat beperkte groei van een schedelbasismeningeoom dat nabij belangrijke neurovasculaire structuren ligt, snel tot (irreversibele) symptomen kan leiden • radiologische karakteristieken: - meningeomen met calcificaties lijken trager te groeien - T2-hyperintense meningeomen hebben een grotere kans om te groeien • leeftijd en geslacht: - patiënten met een leeftijd boven 70 jaar lijken een groter risico te hebben op het symptomatisch worden van een meningeoom, maar groei van een meningeoom vlakt meestal af voor of rond de leeftijd van 80 jaar - jonge mannen (40 jaar en jonger) hebben een hogere kans op een WHO II en III meningeoom Het is van belang de voorkeuren van de patiënt te bespreken alsmede de achtergronden daarvan. In het bijzonder moet aandacht worden besteed aan eventuele onjuiste denkbeelden van de patiënt over de prognose en risico’s van behandelopties.

1233 1234

3.3

Postoperatieve radiotherapie na chirurgie (evidence based tekst)

- Op advies van de LWNO zal nog gekeken worden of er een aparte alinea over radiochirurgie moet worden opgenomen - Op advies van de LWNO zal nog gekeken worden naar de dosis van de radiotherapie bij de verschillende graden meningeoom - Op advies van de LWNO zal nog gekeken worden naar de beste techniek van postoperatieve radiotherapie (gefractioneerde stereotactische radiotherapie, radiochirurgie, involved field radiotherapie)

1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241

Wat is het nut van postoperatieve radiotherapie bij patiënten met een volledig of partieel verwijderd intracranieel meningeoom (alle WHO graderingen) in termen van morbiditeit, lokale controle en progressievrije overleving? Cruciale uitkomstmaten voor deze uitgangsvragen zijn: progressievrije overleving, effect op morbiditeit en lokale controle. Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

31

1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301

Literatuurbeschrijving Eén systematische review uit 2008 [Marcus 2008] en zes cohortstudies die gepubliceerd werden ná 1990 [Aghi 2009; Jo 2010; Komotar 2012; Mahmood 1994; Ohba 2011; Pamir 2005] onderzochten het nut van postoperatieve radiotherapie bij patiënten met een volledig of partieel verwijderd intracranieel meningeoom. In de systematische review werden 10 vergelijkende cohortstudies geïncludeerd met 22 tot 6.805 patiënten (in totaal 7.882 patiënten), gediagnosticeerd in de periode 1975-2004 met een meningeoom WHO graad I of II. Eén studie daarvan was prospectief. De gemiddelde follow-up periode van de studies in het systematische review varieerde van 10 tot 180 maanden. De zes aanvullende cohortstudies waren allen retrospectief en includeerden 35 tot 281 patiënten met een meningeoom WHO graad I of II, gediagnosticeerd in de periode 1976-2011 (in totaal 793 patiënten). De gemiddelde follow-up duur van deze studies varieerde van 39 tot 118 maanden. Kwaliteit van de studies Het risico op bias in het systematische review is groot door het onderliggende risico op bias van de geïncludeerde studies. De mogelijkheid bestaat dat de auteurs verschillende definities hanteerden voor de gradering van WHO I en II meningeomen (WHO 2000 en WHO 2007 gradering) en voor volledige of partiële resectie. Verder verschilden het tijdstip, de aard en de dosis van radiotherapie tussen de studies en in sommige gevallen werd deze niet gedefinieerd. Bovendien varieerde de gemiddelde duur van follow-up tussen de studies, wat de resultaten van de studies onderling moeilijk vergelijkbaar maakt. Daarnaast maakte de heterogeniteit tussen de studies de integratie van het gevonden bewijs onmogelijk. Marcus et al. concludeerden hieruit dat de literatuur onvoldoende bewijs opleverde om met zekerheid iets te kunnen zeggen over het nut van adjuvante radiotherapie voor de behandeling van een meningeoom [Marcus 2008]. Voor de zes cohortstudies geldt eveneens dat de validiteit en betrouwbaarheid laag zijn. Door het kleine aantal patiënten in de meeste studies, met name in de radiotherapiegroep, wordt de progressievrije overleving teveel vertekend om gefundeerde conclusies op te baseren. Progressievrije overleving Vijf van de tien studies in het systematische review van Marcus et al. gaven cijfers over de progressievrije overleving van patiënten met een intracranieel meningeoom na chirurgische behandeling al of niet gevolgd door adjuvante radiotherapie [Marcus 2008]. In twee studies met 92 en 111 patiënten met een WHO graad I meningeoom bedroeg de 5-jaars progressievrije overleving na volledige resectie respectievelijk 77% en 90%, na partiële resectie respectievelijk 38% en 45% en na partiële resectie met postoperatieve radiotherapie respectievelijk 91% en 82%. In een andere studie met 96 patiënten met een WHO graad I meningeoom bedroeg de 8-jaars progressievrije overleving na partiële resectie 48% en na partiële resectie met postoperatieve radiotherapie 88%. In een vierde studie met 132 patiënten met een WHO graad I meningeoom bedroeg de 10-jaars progressievrije overleving 77% na volledige resectie, 18% na partiële resectie en 82% na partiële resectie met postoperatieve radiotherapie. De vijfde studie includeerde 206 patiënten met een WHO graad I of II meningeoom en rapporteerde een 15-jaars progressievrije overleving van 76% na volledige resectie, 30% na partiële resectie en 87% na partiële resectie met postoperatieve radiotherapie. Van de zes bijkomende cohortstudies rapporteerden er slechts twee de progressievrije overleving [Jo 2010; Ohba 2011]. Ohba et al. includeerden 281 patiënten met een meningeoom van de schedelbasis [Ohba 2011]. De globale 10-jaars progressievrije overleving bedroeg 66%. Patiënten die behandeld werden met een partiële resectie zonder postoperatieve radiotherapie (n=99) hadden een significant slechtere 5-jaars progressievrije overleving in vergelijking met patiënten die een partiële resectie met postoperatieve radiotherapie (n=30) of een volledige resectie (n=152) ondergingen (64% vs.. 92% vs.. 88%, p<0,01). Jo et al. includeerden 35 patiënten met een atypisch meningeoom (WHO graad II) [Jo 2010]. Ze vonden geen significant verschil in progressievrije overleving tussen chirurgie alleen en chirurgie met postoperatieve radiotherapie (p=0,138), hoewel ze de cijfers zelf niet rapporteerden. In de subgroep van patiënten die een onvolledige resectie (n=24; geen postoperatieve RT: n=7 vs.. wel postoperatieve RT n=17) ondergingen gaf postoperatieve radiotherapie wel een significant betere progressievrije overleving (p=0,011). Drie studies berekenden de tijd tot recidief [Jo 2010; Komotar 2012; Mahmood 1994]. In de studie van Komotar et al. werden 45 patiënten geïncludeerd met een atypisch meningeoom (WHO graad II) die een volledige resectie ondergingen. De mediane tijd tot recidief bedroeg 19 maanden voor de patiënten die totale resectie ondergingen (n=32), tegenover 52,5 maanden voor de patiënten die


32

1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330

totale resectie met postoperatieve radiotherapie ondergingen (n=13) [Komotar 2012]. In de studie van Jo et al. bedroeg de mediane tijd tot recidief 39 maanden (range: 13-97 maanden) na een volledige of partiële resectie voor een WHO graad II meningeoom met postoperatieve radiotherapie (n=13) versus 17 maanden (range 5-46 maanden) na chirurgie alleen (n=22) (p=0,011) [Jo 2010]. Mahmood et al. includeerden 276 patiënten met een meningeoom. De gemiddelde tijd tot recidief voor de patiënten met een WHO graad III meningeoom die een volledige resectie ondergingen bedroeg 57 maanden zonder postoperatieve radiotherapie (n=14) versus 12 maanden met postoperatieve radiotherapie (n=2) (p=0,50) [Mahmood 1994]. Patiënten met een WHO graad III meningeoom die een partiële resectie ondergingen ontwikkelden een recidief na gemiddeld 10 maanden zonder postoperatieve radiotherapie (n=5) versus 14 maanden met postoperatieve radiotherapie (n=1) (p=1,00). Van de 183 patiënten met WHO graad I meningeoom die een volledige resectie ondergingen, kregen 17 patiënten na verloop van tijd een recidief. Patiënten met een WHO graad I meningeoom die een partiële resectie ondergingen vertoonden opnieuw tumorgroei na gemiddeld 55 maanden zonder postoperatieve radiotherapie (n=67) versus 75 maanden met postoperatieve radiotherapie (n=6) (p=0,45) [Mahmood 1994]. Effect op morbiditeit Twee studies gaven cijfers over morbiditeit [Aghi 2009; Pamir 2005]. Aghi et al. maakten melding van bestralings-gerelateerde necrose bij slechts één patiënt, een jaar na totale resectie en adjuvante radiotherapie [Aghi 2009]. Pamir et al. rapporteerden voor 10 patiënten met een sinus cavernosus meningeoom die alleen chirurgie ondergingen een postoperatieve bloeding (n=1), transiënte diabetes insipidus (n=1) en een postoperatieve pneumonie (n=1). Eén op de 12 patiënten kreeg een postoperatieve pneumonie na chirurgie en radiochirurgie (gamma knife) [Pamir 2005]. Effect op lokale controle Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar het effect van postoperatieve radiotherapie op lokale controle, zodat hierover geen specifieke uitspraak kan worden gedaan. Conclusies Kwaliteit van bewijs Geen

Zeer laag

Zeer laag

Zeer laag

Geen

Conclusie Progressievrije overleving Er is geen vergelijkend onderzoek gedaan naar het effect van postoperatieve radiotherapie op progressievrije overleving bij patiënten met een volledig verwijderd intracranieel WHO graad I meningeoom. Progressievrije overleving Voor patiënten met een partieel verwijderd intracranieel WHO graad I meningeoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat postoperatieve radiotherapie de progressievrije overleving verbetert. Marcus 2008 Progressievrije overleving Voor patiënten met een volledig verwijderd intracranieel WHO graad II meningeoom is tegenstrijdig bewijs van zeer lage kwaliteit over het effect van postoperatieve radiotherapie op de progressievrije overleving. Jo 2010, Komotar 2012 Progressievrije overleving Voor patiënten met een partieel verwijderd intracranieel meningeoom WHO graad II is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat postoperatieve radiotherapie de progressievrije overleving verbetert. Marcus 2008, Jo 2010 Progressievrije overleving Voor patiënten met een intracranieel meningeoom WHO graad III zijn er sinds 1990 geen vergelijkende studies beschikbaar die een uitspraak toelaten over het effect van postoperatieve radiotherapie Algehele kwaliteit van bewijs: zeer laag


33

1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386

Overige overwegingen (zie ook hoofdstuk 3.2) Door het ontbreken van bewijs van hoge kwaliteit zal de keuze voor wel of geen postoperatieve radiotherapie na verwijdering van een meningeoom een zorgvuldige afweging vragen tussen risicofactoren betreffende de tumor (gradering meningeoom, locatie meningeoom (nabijheid nervus opticus, hypofyse, hersenstam), mate van resectie) en het risico op lange dan wel korte termijn bijwerkingen van de radiotherapie. Deze keuze zal moeten worden besproken in een multidisciplinair overleg waarbij neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, een patholoog en een radioloog aanwezig zijn. De ernst van de te verwachten neurologische symptomen bij groei van het meningeoom versus de potentiële toxiciteit van de postoperatieve radiotherapie spelen een belangrijke rol in de besluitvorming. Het toxiciteitsprofiel van radiotherapie in de literatuurbeschrijving is door technische verbeteringen waarschijnlijk niet zonder meer representatief voor de huidige bestralingstechnieken. De optimale verhouding tussen de na te streven mate van operatieve radicaliteit van een meningeoom en de rol van postoperatieve radiotherapie is niet duidelijk. Het neurochirurgisch streven naar radicaliteit mag niet zonder meer ten koste gaan van de kwaliteit van leven, aangezien de progessievrije overleving bij irradicaliteit door toevoeging van postoperatieve bestraling verbetert. Bij de interpretatie van de studies betreffende het belang van postoperatieve radiotherapie na partiële of volledige verwijdering van een meningeoom (WHO graad I, II, III), is het belangrijk te realiseren dat progressievrije overleving (vaak op basis van radiologische progressie maar niet perse met klinische symptomen) niet hetzelfde is als symptoomvrije overleving (radiologische progressie met klinische symptomen). Over het effect van postoperatieve radiotherapie op symptoomvrije overleving ofwel het klinische voordeel voor een patiënt zijn geen gegevens beschikbaar. Bij een onvolledige resectie van een WHO graad I meningeoom is er weliswaar bewijs van lage kwaliteit dat postoperatieve radiotherapie de progressievrije overleving verbetert, maar gezien de te verwachten geringe groeisnelheid van een WHO graad I meningeoom leidt dat, afhankelijk van de nabijgelegen hersenstructuren, niet altijd tot nieuwe symptomatologie. De werkgroep is daarom van mening dat er na een onvolledige resectie voor een WHO graad I meningeoom niet per definitie postoperatieve radiotherapie hoeft te worden gegeven, maar dat aanvankelijk ook een expectatief beleid geoorloofd is. Bij groei van het onvolledige verwijderde WHO graad I meningeoom kan, afhankelijk van de mate van groei, de nabijgelegen hersenstructuren en het daarmee gepaard gaande risico op nieuwe symptomatologie, gekozen worden het expectatieve beleid te continueren, een heroperatie uit te voeren of (stereotactische) radiotherapie te geven. Bij zowel een partieel als volledig verwijderd WHO graad II meningeoom is eveneens het bewijs dat postoperatieve radiotherapie de progressievrije overleving verbetert van lage kwaliteit. Het wel of niet optreden van groei van een volledig verwijderd WHO graad II meningeoom is onzeker en ook hier kan een aanvankelijk expectatief beleid geoorloofd zijn. Dit geldt in minder mate ook voor een partieel verwijderd WHO graad II meningeoom, waarbij in de regel sneller klinische symptomen te verwachten zijn op basis van recidief groei. In de klinische praktijk zal er om deze reden bij partieel verwijderde WHO II meningeomen vaker voor directe postoperatieve radiotherapie worden gekozen. De meerwaarde van postoperatieve radiotherapie na volledige verwijdering van WHO graad II meningeoom is het onderwerp van een geplande gerandomiseerde internationale EORTC studie (EORTC1308). Gezien de korte progressievrije overleving en hoge mortaliteit van patiënten met een WHO graad III meningeoom wordt in de klinische praktijk overwegend gekozen voor directe postoperatieve radiotherapie na een resectie van een WHO graad III meningeoom, ongeacht de mate van resectie. Hoewel vergelijkende studies hiernaar ontbreken, is op basis van het te verwachten snelle recidief van een WHO graad III meningeoom en de hierdoor te verwachten neurologische symptomen, directe postoperatieve radiotherapie te verkiezen boven een afwachtend beleid. Aanbevelingen Indien bij patiënten met een meningeoom postoperatieve radiotherapie na chirurgische verwijdering van een meningeoom (WHO graad I, II, III) overwogen wordt, dient dit te worden besproken in multidisciplinair verband. Hierbij speelt de locatie, de grootte van het restmeningeoom, de nabijheid van belangrijke hersenstructuren (bijv. nervus opticus, hypofyse, hersenstam) en de te verwachten Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

34

toxiciteit van de radiotherapie een rol. Het is van belang om bij een voorkeur van de patiënt aandacht te besteden aan eventuele onjuiste ideeën over de prognose en de (risico’s van) behandelopties. Postoperatieve radiotherapie bij patiënten met een volledig verwijderd WHO graad I meningeoom wordt niet aanbevolen omdat vergelijkende studies hierover ontbreken. Bij patiënten met een partieel verwijderd WHO graad I meningeoom dient postoperatieve radiotherapie overwogen te worden ter verbetering van de progressievrije overleving. Dit geldt met name voor patiënten bij wie verwacht wordt dat radiologische progressie op korte termijn tot ( toename van) neurologische symptomen kan leiden. De werkgroep kan geen aanbeveling doen ten aanzien van postoperatieve radiotherapie na een volledige resectie van een WHO graad II meningeoom. De werkgroep is van mening dat het postoperatieve beleid bij deze patiëntengroep bij voorkeur in studieverband wordt onderzocht. Bij patiënten met een partiële resectie van een WHO graad II meningeoom dient postoperatieve radiotherapie overwogen te worden ter verbetering van de progressievrije overleving. Bij patiënten met een resectie van een WHO graad III meningeoom dient, ongeacht de mate van resectie, postoperatieve radiotherapie overwogen te worden ter verbetering van de progressievrije overleving.

1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424

3.4

Patiëntbegeleiding bij keuze behandeling (consensus based tekst)

Welke aspecten zijn belangrijk in de begeleiding van patiënten met een meningeoom? Literatuurbespreking Drie kwalitatief beschrijvende studies en één longitudinale studie beschrijven de behoefte aan psychosociale begeleiding van patiënten met een meningeoom. In grote lijnen werden in deze studies drie onderwerpen onderscheiden: begeleiding van de patiënt, begeleiding van naasten en informatievoorziening. Aspecten waaraan psychosociale begeleiding volgens patiënten en mantelzorgers moet voldoen worden beschreven in volgorde van frequentie waarin ze worden benoemd in de studies. • Voorafgaand aan de operatie uitleg geven over cognitieve, gedragsmatige, fysieke en maatschappelijke gevolgen van de operatie [Wong 2011; Özbayir 2011; Janda 2006] • Uitleg en instructie geven met betrekking tot medicatie en leefregels na de operatie en epilepsie, oppakken van activiteiten, omgaan met onbegrip uit de omgeving [Wong 2011; Özbayir 2011; Janda 2006] • Uitleg en instructie aan mantelzorgers hoe zij de patiënt kunnen ondersteunen. Zij hebben behoefte aan dezelfde informatie als de patiënt [Wong 2011; Özbayir 2011; Lang 1999] • Begeleiden van contacten en verwijzen naar zorgorganisaties en lotgenotencontact. Indien nodig zorgen voor toegang tot neuropsychologisch onderzoek [Wong 2011; Özbayir 2011] • Informatie over kans op een recidief meningeoom [Özbayir 2011] • Toegang tot informatie middels internet/ telefoon [Janda 2006] • Begeleiding indien er sprake is van een langdurig zorgtraject [Wong 2011] • Bij voorkeur één laagdrempelig aanspreekpunt voor patiënt en mantelzorger [Wong 2011] De cohortstudie [Lang 1999] omvatte een kleine patiëntenpopulatie (n=17) en richtte zich op de behoefte van de mantelzorgers van patiënten met een schedelbasismeningeoom. Vijfenzestig procent van de mantelzorgers ervoer een omslag in de relatie of het leven na de behandeling van het schedelbasismeningeoom en 38% kon niet zorgeloos gaan werken door de beperkingen van de patiënt. De mantelzorgers vonden dat de impact van een schedelbasismeningeoom op de mantelzorg wordt onderschat. Daarnaast bleken mantelzorgers behoefte te hebben betrokken te worden bij het verstrekken van informatie aan de patiënt over de gevolgen van een meningeoom, dan wel de operatie. In een kwalitatieve studie van Janda et al. werden 18 patiënten en 18 mantelzorgers geïnterviewd [Janda 2006]. Zowel patiënten met een meningeoom (n=5), glioom (n=6), of andere soorten hersentumoren (n=7) werden geïncludeerd. Het is daarom onduidelijk in hoeverre de bevindingen specifiek gelden voor patiënten met een meningeoom. Conclusies van het onderzoek zijn echter Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

35

1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432

inhoudelijk in lijn met de andere studies waardoor wel werd besloten deze studie mee te nemen in deze bespreking. De kwalitatieve studies van Wong et al. en Özbayir et al. waren uitsluitend gericht op patiënten met een meningeoom [Wong 2011; Özbayir 2011]. De laatste studie is een Turkse studie waarbij in twijfel getrokken kan worden in hoeverre de conclusies extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse cultuur/situatie. Conclusies Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een symptomatisch intracranieel meningeoom behoefte hebben aan: Preoperatieve en postoperatieve informatie en instructie met betrekking tot het omgaan met fysieke, cognitieve, gedragsmatige en maatschappelijke gevolgen van het meningeoom dan wel de operatie. Wong 2011; Özbayir 2011; Janda 2006; Lang 1999 Laagdrempelige bereikbaarheid van bij voorkeur één contactpersoon voor zowel patiënt als mantelzorger. Wong 2011 Begeleiding bij het zoeken naar de juiste instantie en het leggen van contact met andere zorginstanties, lotgenotencontact en andere informatiebronnen. Wong 2011; Özbayir 2011 Continueren van de begeleiding tot dat de hulpvraag is overgedragen aan een andere zorgverlener of verdwenen. Wong 2011

1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449

Overige overwegingen Er moet goed overwogen worden op welke wijze de uitslag van het histologisch onderzoek wordt meegedeeld aan de patiënt en zijn naasten. Door middel van beeldvormend onderzoek is het vóór de operatie mogelijk om vast te stellen dat de hersentumor zichtbaar op de MRI hersenen waarschijnlijk een meningeoom is. De histologische diagnose blijft voor zowel patiënt en zijn/haar behandelaars het onomstotelijk bewijs van de aanwezigheid van een meningeoom. Voor de patiënt en naasten is dit het moment waarop pas nagedacht wordt over het verdere beloop van de aandoening. De patiënt en naasten dienen de gelegenheid te krijgen om hierover vragen te stellen en deze te bespreken met de behandelend arts (neurochirurg of neuroloog). In de studie van Wong [Wong 2011] wordt aanbevolen om begeleiding en voorzieningen voor patiënten met kanker toegankelijk te maken voor patiënten met benigne hersentumoren zoals een meningeoom, zodat toegang tot bijvoorbeeld lotgenotencontact en zorginstanties makkelijker wordt. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat, zodra de patiënt geconfronteerd wordt met een mogelijk meningeoom, er een laagdrempelig aanspreekpunt voor de patiënt beschikbaar dient te zijn. Het aanspreekpunt kan voorafgaand aan de operatie de patiënt en de mantelzorger informeren over de fysieke, cognitieve, gedragsmatige en maatschappelijke gevolgen van het meningeoom (en de behandeling daarvan) voor de patiënt. De werkgroep is van mening dat de histologische diagnose van het meningeoom in een persoonlijk gesprek aan de patiënt en evt. naasten dient te worden meegedeeld, waarbij informatie wordt gegeven met betrekking tot de verdere behandeling en follow-up. Daarnaast moet worden aangegeven met wie contact opgenomen kan worden bij problemen of vragen. De werkgroep is van mening dat voor patiënten met een meningeoom aandacht dient te zijn voor het begeleiden en faciliteren van contacten naar andere zorginstanties, lotgenotencontact en andere informatiebronnen. De specialist behoudt het contact met de patiënt tot de hulpvraag is overgedragen aan een andere hulpverlener of tot dat aan de hulpvraag is voldaan.

1450


36

1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508

4. 4.1

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING RECIDIEF Recidiefkans (consensus based tekst)

Wat is de recidiefkans van een meningeoom na behandeling? Literatuurbespreking Recidiefkans wordt gedefinieerd als de kans op groei van het meningeoom, al dan niet symptomatisch na voorgaande therapie. Invloed van histologische gradering Volgens de histopathologische criteria worden meningeomen geclassificeerd volgens WHO 2007 in drie graden van maligniteit (zie het hoofdstuk pathologie). In vergelijking met WHO graad I meningeoom heeft een patiënt met een WHO graad II meningeoom ongeveer acht keer meer kans op recidief tumor (voor graad III meningeomen is deze kans niet apart beschreven) [Perry 1997]. Ook andere auteurs publiceerden correlaties van oplopende WHO gradering van het meningeoom met recidiefkans [Perry 1997; Mahmood 1994; Ildan 2007]. Met behulp van multivariabele analyse werd gevonden dat 3-12% van alle WHO graad I meningeomen recidiveert binnen vijf jaar [Ayerbe 1999]. Voor WHO graad II en III meningeomen is dit respectievelijk 27-52% en 39-84% [Ayerbe 1999; Perry 2004; Palma 1997]. Effect van chirurgie op recidiefkans Chirurgie is bij een meningeoom een van de mogelijke behandelingsvormen. In 1957 publiceerde Simpson een artikel, waarin een significante associatie werd gevonden tussen de mate van radicaliteit van een meningeoomresectie en de kans op tumorrecidief. Hierbij werden vijf graden van resectie gedefinieerd (Simpson graad I t/m V) [Simpson 1957], die tot op heden worden gebruikt. Deze gradering blijkt ook in recent onderzoek nog altijd relevant als prognostische factor voor WHO graad I meningeomen [Hasselheid 2012]. Effect van radiotherapie op recidiefkans De relatie tussen het toepassen van primaire of postoperatieve radiotherapie en de recidiefkans bij meningeomen met verschillende WHO graden wordt bij uitgangsvraag 2 en 3 besproken. Daarnaast is er een meta-analyse uitgevoerd bij in totaal 2065 patiënten met een sinus cavernosus meningeoom, die behandeld werden met radiotherapie (radiochirurgie (n=1309), gefractioneerde radiotherapie (n=250) of een partiële resectie met postoperatieve radiotherapie (n=71)) met deels radiochirurgisch behandelde patiënten. [Sughrue 2010]. Uit deze meta-analyse met een gemiddelde follow-up duur van 47 maanden bleek dat radiochirurgisch behandelde patiënten (n=1309) een recidiefkans hadden van 3,2% (95%CI: 1.9-4.5%), terwijl patiënten die alleen een volledige resectie (n=218) ondergingen, een recidiefkans hadden van 11,8% (95% CI:7.4-16.1%), en na alleen een partiële resectie (n=217) 11,1% (CI:6.6-15.7%). De recidiefkans na (partiële of complete) resectie van een sinus cavernosus meningeoom was hiermee significant hoger dan na alleen radiochirurgie. [Sughrue 2010]. Overige determinanten van recidief: Zoals hierboven besproken is een tumorgraad hoger dan WHO graad I geassocieerd met een verhoogde recidiefkans na behandeling. De risicofactoren voor een meningeoom met hogere graad dan WHO graad I werden door Kane et al. naar specifieke tumorlokalisatie geanalyseerd. Er bleek een verhoogd risico voor graad II/III meningeomen in lokalisaties buiten de schedelbasis (OR= 2,1; 95%CI:1,2-3,8), bij mannen (OR= 2,1; 95%CI: 1,2-3,8) en na voorafgaande operatie (OR=3,5; 95%BI: 1,5-8,0) [Kane 2011]. Andere significante voorspellende factoren voor recidiefkans worden slechts in een gering aantal publicaties in de literatuur beschreven. Enkele predictieve factoren uit cohortonderzoeken [Kane 2011; Stafford 1998] en multivariabele analyses [Ildan 2007] zijn: • WHO graad II of III meningeomen (RR=2,0; 95%BI: 1-4,5) • Heterogene contrastopname van meningeoom op CT scan (RR= 2,0; 95%BI: 1,1-4,7). REF Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

37

1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522

Verhoogde mitotische activiteit (vanaf meer dan 2 mitosen per 1,6mm2 (RR= 2,3; 95%BI: 0,99-5,3) [Kane 2011]. In de betreffende cohortonderzoeken hadden patiënten zonder deze risicofactoren een recidiefkans van 4% na 5 jaar en 18% na 10 jaar. •

Enkele eigenschappen van een meningeoom, zoals tumorgrootte, paddenstoel-achtige vorm, ingroei in de hersenen, osteolysis, nabijheid van sinussen, oedeem, signaal intensiteit op T2 gewogen MRI van meningeoom en pia-corticale arteriële bloedtoevoer werden daarnaast in een multivariabele analyse (n=137) als significante voorspellers van recidiefkans gevonden [Ildan 2007]. Op basis van bovengenoemde gegevens zijn behalve de WHO gradering en de mate van resectie van een meningeoom geen betrouwbare voorspellende factoren voor de recidiefkans te noemen. Conclusies Het is aannemelijk dat de histologische WHO-gradering van een meningeoom volgens de WHOclassificatie 2007 gerelateerd is aan recidiefkans. Naarmate de WHO graad oploopt neemt de kans op recidief toe. Louis 2007, Perry 1997, Mahmood 1994, Ildan 2007 Het is aannemelijk dat de mate van resectie bij patiënten met een meningeoom volgens de Simpson gradering gerelateerd is aan recidiefkans. Hasseleid 2012, Simpson 1957

1523 1524 1525


38

1526

4.2 Radiologische follow-up Op advies van de LWNO zal nog opnieuw gekeken worden naar de consistentie in de opgestelde criteria voor wait-and-scan beleid bij patiënten met een meningeoom (hoe vaak en hoe lang MRI follow-up?

1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581

4.2.A. Welke duur en frequentie van radiologische follow-up is aangewezen bij een primair waitand-scan beleid voor patiënten met een meningeoom? Ter beantwoording van vraag 4.2.A worden de onderstaande drie deelvragen beantwoord: 1. Deelvraag 1: Op welke termijn ontstaat groei van het meningeoom bij een primair wait-and-scan beleid? 2. Deelvraag 2: Bestaat er voor patiënten met een groeiend meningeoom na een primair wait-andscan beleid een effectieve behandeling en is de behandeleffectiviteit hoger naarmate de groei eerder wordt gedetecteerd? 3. Deelvraag 3: Welke diagnostiek is het meest geschikt om groei van een meningeoom bij patiënten met een primair wait-and-scan beleid vroeg en accuraat te diagnosticeren? Door het beantwoorden van bovenstaande 3 deelvragen kan een scenario voor vroegdetectie (duur en frequentie follow-up) worden vastgesteld. Deelvraag 2 is volgens de evidence-based methodiek beantwoord en deelvragen 1 en 3 werden consensus-based uitgewerkt (literatuuronderzoek verricht door werkgroepleden). Deelvraag 1: Op welke termijn ontstaat groei van het meningeoom bij primair wait-and-scan beleid? (consensus based tekst) Literatuurbespreking Sughrue et al. verrichtten een meta-analyse van studies gepubliceerd tot en met 2010 over het beloop van onbehandelde meningeomen [Sughrue 2010]. Zij includeerden 22 studies met data over 675 patiënten met een mediane follow-up van 4.6 jaar. Van 53% van de patiënten was gedetailleerde informatie over grootte en groeisnelheid per tumorlocatie beschikbaar. Dit waren zowel symptomatische als asymptomatische patiënten met een meningeoom. Bij 60% was onbekend of zij symptomen hadden. Het vaststellen van groei werd gebaseerd op metingen van de grootste diameter van de tumor (lineaire groei). Gedurende follow-up groeide 56% van alle meningeomen niet, 26% groeide langzaam (<10% lineaire groei/jaar) en de overige 18% groeide sneller (≥10%/jaar). Voorspellers voor groei waren initiële grootte, T2-hyperintensiteit in de tumormassa en mogelijk lokalisatie in de sinus cavernosus. Groeisnelheid liep niet lineair op, in de loop van de tijd nam de lineaire groei van groeiende meningeomen af. Niet alle groeiende meningeomen veroorzaakten symptomen. Mogelijke voorspellers voor symptomatische groei waren de initiële groeisnelheid (in het eerste jaar follow-up), de grootte (>2 versus <2 cm doorsnede) en T2-hyperintensiteit van de tumormassa op MRI. Bij tumoren met een grootte <2 cm trad slechts in 2% symptoomprogressie op tijdens follow-up. Bij tumoren tussen 2-2,5 cm startgrootte was er een significant verschil in progressie van symptomen in relatie tot de initiële groeisnelheid. Bij een groei van >10%/jaar trad bij 42% nieuwe of toegenomen symptomen op. Bij een groei van ≤10% was dit 0%. Binnen deze groep met hoge initiële groeisnelheid (grootte 2-2,5 cm, initiële groeisnelheid ≥10%) was T2-hyperintensiteit van de tumormassa op MRI sterk geassocieerd met een hogere kans op symptomatische progressie. Bij T2-hyperintense tumoren bedroeg deze kans 92%, bij T2-iso-/hypo-intense tumoren 0%. De auteurs stellen dat jaarlijkse radiologische follow-up voldoende is, zeker bij laesies<1,5 à 2 cm doorsnede, aangezien de kans op symptomatische groei of groei voorbij de grens van maximale grootte voor SRS (3 cm) in deze tijd niet te verwachten is. Sinds de meta-analyse van Sughrue et al. zijn er vijf relevante studies verschenen die hieronder staan beschreven. Rubin et al. beschreven de follow-up van 63 onbehandelde meningeomen (gemiddelde doorsnede 18±11 mm, range 3-70 mm, gemiddelde follow-up 65 ± 34 maanden), waarvan er 54 asymptomatisch waren [Rubin 2011]. Gedurende follow-up groeiden 24 (38%) tumoren met een gemiddelde snelheid van 4% per jaar. Geen enkel meningeoom werd symptomatisch. Jonge leeftijd was geassocieerd met een hoge kans op groei. Aanwezigheid van calcificaties was geassocieerd met lage groeikans.


39

1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625

Tumorgrootte was geen significante voorspeller van groei. Jonge mannen (<40 jaar) hebben daarnaast een hoger risico op een WHO graad II of III meningeoom [Modha 2005]. Oya et al. beschreven de follow-up (minimaal 1 jaar, gemiddeld 3,8 jaar) van 273 onbehandelde meningeomen (87% asymptomatisch) en verrichtten multivariabele analyse naar risicofactoren voor groei [Oya 2011]. Leeftijd onder de 60 jaar, diameter >2,5 cm en de afwezigheid van calcificaties waren geassocieerd met een kortere tijd tot progressie. De jaarlijkse groeisnelheid was significant verhoogd bij mannen, tumoren >2,5 cm, T2-hyperintense meningeomen, symptomatische meningeomen en meningeomen met oedeem. Nakasu et al. onderzochten de groeipatronen van onbehandelde, asymptomatische (n=31) en behandelde (n=21, waarvan 6 graad II-III) meningeomen met een gemiddelde follow-up van 7,7 jaar [Nakasu 2011]. Het groeipatroon bleek een S-vormige curve te volgen en geen exponentiële of lineaire groei. Dit houdt in dat de groei in de loop der jaren afvlakt. Het tijdstip waarop de groei begint af te vlakken (inflectiepunt) ligt bij het grootste deel van de patiënten voor de leeftijd van 80 jaar. Bij de meeste (23 van 31) asymptomatische meningeomen is deze al gepasseerd op het moment van ontdekken. De 6 graad II-III meningeomen in dit onderzoek vertoonden een constante groei, zonder afvlakken. Saeed et al. beschreven een cohort met 32 orbita-sphenoïdmeningeomen met een mediane follow-up van 4 jaar, waarin een beperkte groei (gemiddeld 0,3 cm3/jaar, maximaal 1,8 cm3/jaar) gezien werd [Saeed 2011]. Groter initieel tumorvolume en een grote weke delen component (aankleurende tumormassa, zijnde géén hyperostosis) waren geassocieerd met snellere groei. De auteurs adviseerden in het algemeen een wait-and-scan-beleid met een hogere controlefrequentie (1x per 6 maanden) bij patiënten met een orbita-sphenoïdmeningeoom met een initieel groot tumorvolume of tumoren met een grote weke delen component. Hashimoto et al. beschreven 110 patiënten waarvan 93 vrouwen en 17 mannen. Het ging om 34% patiënten met schedelbasismeningeomen en 66% niet-schedelbasismeningeomen. De follow-up duur bedroeg gemiddeld 46,9 maanden. Het percentage patiënten met groei in de groep schedelbasismeningeomen bedroeg 39,5%, terwijl 74,7% van de groep nietschedelbasismeningeomen een toename van meer dan 15% vertoonde [Hashimoto 2012]. Beperkingen studies Het beschikbare bewijs over het natuurlijk beloop van onbehandelde meningeomen (de meta-analyse van Sughrue et al. en de nadien verschenen onderzoeken) kent enkele belangrijke beperkingen. Zo betreft het uitsluitend data uit observationele studies, vooral retrospectieve cohorten en case series. De patiënten in de serie vormen waarschijnlijk een selectie, omdat patiënten met grotere, snel groeiende of anderszins ongunstig geachte meningeomen waarschijnlijk direct behandeld zijn. Verder wisselt de rapportage van gegevens sterk tussen studies. De gegevens over de symptomen van patiënten ten tijde van inclusie missen in 60% van de gevallen, en de gegevens over oedeem (en mogelijk calcificaties) zijn te incompleet om een voorspellende waarde te berekenen. Behalve in het stuk van Oya [Oya 2011] is er geen multivariabele analyse verricht. Wel zijn er subgroepanalyses per leeftijdsgroep en grootte van het meningeoom verricht. Tenslotte is de follow-up tijd in de meeste studies beperkt tot enkele jaren. Vooral bij jonge patiënten (die potentieel nog tientallen jaren vervolgd moeten worden) zou langere zou langere follow-up wenselijk zijn. Deelvraag 1: conclusies Het is aannemelijk dat bij ongeveer de helft van de patiënten met een onbehandeld (asymptomatisch/symptomatisch) meningeoom groei optreedt gedurende de eerste 4-5 jaar na diagnosestelling. Overigens is de follow-up duur in de studies over onbehandelde meningeomen beperkt. Sughrue 2010 Er zijn aanwijzingen dat de groeicurve bij WHO graad I meningeoom S-vormig is met een afvlakking in de loop van het leven (voor het 80ste levensjaar). Nakasu 2011. Er zijn aanwijzingen dat jonge mannen (<40 jaar) een hoger risico op een WHO graad II of III meningeoom hebben. Modha 2005 Het is aannemelijk dat groei van onbehandelde (symptomatische of asymptomatische) meningeomen in de eerste 4-5 jaar meestal niet tot (nieuwe of toegenomen) klinische symptomen leidt. Sughrue 2010, Rubin 2011 Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

40

Het is aannemelijk dat grote (> 2.5cm) meningeomen, initieel snel groeiende (>10% toename van de maximale diameter in het eerste jaar) meningeomen, en meningeomen met een T2 hyperintense tumormassa, vaker groei en/of symptomen te geven bij follow-up, terwijl gecalcificeerde meningeomen juist minder vaak groei vertonen. Kanttekening is dat de percentuele lineaire groeisnelheid geen ideale maat voor groei is, vooral niet bij meningeomen met een irregulaire vorm en bij kleine meningeomen (waar 10% groei sneller bereikt wordt). Sughrue 2010 Er zijn aanwijzingen dat spheno-orbitale en andere schedelbasismeningeomen (symptomatisch/asymptomatisch) meestal langzaam groeien, tenzij ze initieel al groot zijn of een grote weke delen component hebben. Hashimoto 2012

1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672

Deelvraag 2: Bestaat er voor patiënt met een groeiend meningeoom na een primair wait-andscan beleid een effectieve behandeling en is de behandeleffectiviteit hoger naarmate de groei eerder wordt gedetecteerd? (evidence based tekst) Cruciale uitkomstmaten voor deze deelvraag van uitgangsvraag 4A zijn: effect op morbiditeit, kwaliteit van leven, effect op mortaliteit. Literatuurbespreking Beschrijving studies Geen enkele gerandomiseerde of gecontroleerde studie evalueerde het effect van behandeling van een groeiend meningeoom bij primair wait-and-scan beleid op morbiditeit, levenskwaliteit of mortaliteit. Vijf case series rapporteerden de resultaten van behandeling van een groeiend meningeoom bij primair wait-and-scan beleid [Hashiba 2009; Herscovici 2004; Jo 2011; Olivero 1995; Rubin 2011]. Kwaliteit van het bewijs Het risico op bias van deze studies is groot. Het betreft allemaal case series waarbij het effect van de behandeling niet vergeleken wordt met een controlegroep. Het risico op selectiebias is groot, gezien geen enkele studie rapporteert of de inclusie van patiënten consecutief gebeurde. Geen enkele van deze studies corrigeert voor risicofactoren. Gewenste effecten Effect op morbiditeit (cruciale uitkomst) Groei tijdens wait-and-scan beleid. Hashiba et al. volgden 70 patiënten met een asymptomatisch meningeoom gedurende gemiddeld 39,3 maanden en rapporteerden tumorgroei in 44 patiënten (63%) [Hashiba 2009]. Twee patiënten ondergingen chirurgie en 1 patiënt radiochirurgie omwille van uitgesproken tumorgroei, maar de uitkomst van deze behandelingen werd niet gerapporteerd. De andere 67 patiënten werden conservatief behandeld en bleven asymptomatisch. In de studie van Jo et al. werden 77 patiënten met een asymptomatisch meningeoom conservatief behandeld [Jo 2011]. Hiervan vertoonden 24 patiënten (31,2%) tumorgroei na een gemiddelde followup van 59,7 maanden. Negen patiënten werden chirurgisch behandeld, 8 patiënten ondergingen radiochirurgie (gamma-knife) en 2 patiënten microchirurgie. Deze laatste behandeling werd uitgevoerd zonder neurologische gevolgen, de uitkomsten van de overige behandelingen werden niet gerapporteerd. Herscovici et al. volgden 43 patiënten met een meningeoom die een conservatieve behandeling ondergingen gedurende gemiddeld 67 maanden [Herscovici 2004]. Zestien patiënten (37,2%) vertoonden tumorgroei, waarvan er 3 succesvol chirurgisch behandeld werden en 13 chirurgie weigerden. Bij geen enkele patiënt had de tumorgroei een invloed op de klinische toestand. Olivero et al. includeerden 60 patiënten met een asymptomatisch meningeoom (hoewel ook 2 patiënten met een epileptische aanval geïncludeerd werden) en volgden ze gedurende gemiddeld 32 maanden [Olivero 1995]. Van 45 patiënten waren voldoende follow-up gegevens beschikbaar. Tien patiënten (22,2%) vertoonden groei, maar geen enkele patiënt hiervan werd symptomatisch. Rubin et al. volgden 56 patiënten met een (vermoedelijk) asymptomatisch meningeoom gedurende gemiddeld 65 maanden [Rubin 2011]. In totaal vertoonden 21 patiënten (37,5%) tumorgroei, maar er Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

41

1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685

werden geen klinische gevolgen vastgesteld. In elf patiënten werd chirurgie aanbevolen, maar slechts 4 patiënten werden uiteindelijk behandeld. De uitkomst van chirurgie werd niet gerapporteerd. Kwaliteit van leven (cruciale uitkomst) Geen enkele studie evalueerde het effect van behandeling op de levenskwaliteit. Effect op mortaliteit (belangrijke uitkomst) Groei tijdens wait-and-scan beleid In de studie van Olivero et al. overleed 1 patiënt die tumorgroei vertoonde ten gevolge van een intracerebrale en subdurale bloeding [Olivero 1995]. Rubin et al. rapporteerden 3 overlijdens die niet het gevolg van de tumor waren [Rubin 2011]. Deelvraag 2: conclusies Kwaliteit Conclusie van bewijs Zeer laag Effect op morbiditeit en mortaliteit Op grond van wetenschappelijk onderzoek is er onvoldoende bewijs dat bij patiënten met een initieel asymptomatisch meningeoom, dat groeit en symptomatisch wordt, behandeling effectiever is dan een conservatief beleid. Hashiba 2009, Jo 2011, Herscovici 2004, Olivero 1995, Rubin 2011 Geen Kwaliteit van leven Er is geen wetenschappelijk bewijs beschikbaar dat het effect van behandeling van een groeiend meningeoom op de levenskwaliteit evalueerde. Algehele kwaliteit van bewijs: zeer laag

1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700

1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711

Deelvraag 2: overige overwegingen Uit bovenstaande literatuurbespreking blijkt dat er weinig wetenschappelijk bewijs beschikbaar is dat direct gericht is op de beste behandelkeuze bij een groeiend meningeoom na een aanvankelijk waitand-scan beleid. Desondanks kan de keuze voor deze behandeling grotendeels geëxtrapoleerd worden uit de beschikbare kennis over directe behandeling van een (asymptomatisch of symptomatisch) nieuw ontdekt meningeoom, zoals besproken in paragraaf 3.1 Asymptomatisch meningeoom en 3.2 Symptomatisch meningeoom. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat de behandeleffectiviteit hoger is naarmate de groei eerder wordt gedetecteerd. Er is bewijs van zeer lage kwaliteit (retrospectief onderzoek) dat de incidentie van peri-/postoperatieve complicaties toeneemt met het volume van gereseceerde meningeomen [Jang 2012; Taha 2011). Deelvraag 2: aanbeveling Bij patiënten met een meningeoom dat nieuwe of toegenomen klinische symptomen veroorzaakt tijdens een wait-and-scan beleid, dient behandeling met chirurgie of radiotherapie te worden overwogen, afhankelijk van de locatie, leeftijd en comorbiditeit van de patiënt. Deelvraag 3: Welke diagnostiek is het meest geschikt om groei van een meningeoom bij patiënten met een primair wait-and-scan beleid vroeg en accuraat te diagnosticeren? (consensus based tekst) Deelvraag 3: literatuurbespreking: zie hoofdstuk 2.2 Beeldvorming (consensus based tekst) Deelvraag 3: conclusies: zie hoofdstuk 2.2 Beeldvorming (consensus based tekst) Deelvraag 3: aanbevelingen: zie ook hoofdstuk 2.2 Beeldvorming (consensus based tekst) De werkgroep is van mening dat in het algemeen Magnetische Resonantie Imaging (MRI) meer geschikt is dan Computer Tomografie (CT) voor het diagnosticeren en vervolgen van de groeisnelheid van meningeomen. Een MRI laat een betere afgrensbaarheid zien van de tumor ten opzichte van de normale anatomische hersenstructuren. Dit geldt in het bijzonder voor intra-orbitale tumoren en schedelbasistumoren. In voorkomende gevallen kan bij een beperkte belastbaarheid van Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

42

de patiënt (bijv. ouderen) of contra-indicaties voor een MRI ook voor follow-up met CT worden gekozen (link naar beeldvorming).

1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738

Deelvraag 4: Welk scenario voor duur en frequentie van radiologische follow-up is aangewezen voor patiënten met een meningeoom bij wie primair voor een wait-and-scan-beleid is gekozen? Deelvraag 4: literatuurbespreking Ter beantwoording van deze uitgangsvraag heeft de werkgroep in de onderstaande drie deelvragen beantwoord: 1. Op welke termijn ontstaat groei van het meningeoom bij een primair wait-and-scan beleid? (zie literatuurbespreking en conclusies) 2. Deelvraag 2: Bestaat er voor patiënten met een groeiend meningeoom na een primair wait-andscan beleid een effectieve behandeling en is de behandeleffectiviteit hoger naarmate de groei eerder wordt gedetecteerd? (zie literatuurbespreking, conclusies en aanbevelingen) 3. Deelvraag 3: Welke diagnostiek is het meest geschikt om groei van een meningeoom bij patiënten met een primair wait-and-scan beleid vroeg en accuraat te diagnosticeren? (zie conclusies). Uit de bespreking van deze drie vragen volgen de aanbevelingen bij deelvraag 4: 4. Welk scenario voor duur en frequentie van radiologische follow-up is op grond van deze overwegingen aangewezen voor patiënten met een meningeoom bij wie primair voor een waitand-scan-beleid is gekozen? Deelvraag 2 is volgens de evidence-based methodiek beantwoord en deelvragen 1, 3 en 4 werden consensus-based uitgewerkt (literatuuronderzoek verricht door werkgroepleden). Deelvraag 4: conclusies Zie conclusies deelvraag 1, 2 en 3. Deelvraag 4: Aanbevelingen Op basis van bovenstaande paragrafen is er geen bewijs dat een specifieke frequentie en duur van radiologische follow-up van een asymptomatisch meningeoom aangewezen is. De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een meningeoom op basis van de verwachte geringe groeisnelheid van een primair onbehandeld meningeoom in het algemeen een 1-jaarlijkse MRI scan volstaat. De werkgroep is van mening dat, indien eventuele groei van een meningeoom bij een patiënt niet zou leiden tot behandeling (bijv. leeftijd in combinatie met comorbiditeit, conditie en/of wens van patiënt), kan worden afgezien van follow-up MRI scans bij patiënten met een nieuw ontdekt, voor meningeoom verdachte lesie. Deze overweging moet in het bijzonder gemaakt worden bij patiënten van 80 jaar en ouder. Er wordt geadviseerd om de eerste follow-up MRI scan na 3-6 maanden te verrichten bij patiënten met een nieuw ontdekte extra-axiaal ruimte-innemend proces wanneer er op basis van de initieel verrichte MRI hersenen twijfel is over de diagnose ‘meningeoom’, of wanneer er op grond van bepaalde MRI kenmerken een eventuele hooggradigheid van het meningeoom wordt vermoed. Bij een stabiel beeld kan alsnog tot jaarlijkse follow-up MRI worden overgegaan. Er kan geen aanbeveling gegeven worden op basis van de beschikbare literatuur over de totale duur van controle-MRI’s bij patiënten met meningeoom waarbij voor een primair wait-and-scan beleid gekozen is. De werkgroep is van mening dat controle MRI scans gestopt zouden kunnen worden bij duidelijke afvlakking van de groeisnelheid, aangezien er vaak sprake is van een S-vormige groei, met afvlakking in de loop van het leven (meestal voor de leeftijd van 80 jaar). De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een meningeoom waarbij voor een primair waitand-scan beleid gekozen is, de duur van de MRI follow-up afhangt van de leeftijd, de mate van groei van het meningeoom en de eventuele behandelconsequenties (radiotherapie of chirurgie) bij geconstateerde groei. De werkgroep heeft zich tot doel gesteld om te voorzien in de behoefte van een klinische toepasbaar Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

43

schema voor radiologische follow-up, waarin het slechts zeer beperkt beschikbare wetenschappelijke bewijs is verwerkt. De werkgroep stelt daarom ten aanzien van follow-up en behandeling bij asymptomatische meningeomen het volgende voor: Leeftijd bij ontdekking van meningeoom < 60 jaar: • 1-jaarlijkse MRI • bij groei op MRI: sterk overwegen om te behandelen, tenzij de maximale diameter minder dan 2,5 centimeter bedraagt, de groei minder dan 10% (van de maximale diameter) in 1 jaar bedraagt, er geen peri-tumoraal oedeem en geen T2-hyperintensiteit van de tumor zelf zichtbaar is en de patiënt geen symptomen heeft. • jaarlijkse MRI continueren tot behandelindicatie ontstaat óf tot groei stopt. • indien binnen 2 jaar geen groei: MRI à 2 jaar • bij zeer lang beloop zonder groei (>10 jaar totaal) eventueel nog minder frequent: à 4 jaar • blijven controleren tot ca. 80 jaar i.v.m. kans op groei tot deze leeftijd. Leeftijd bij ontdekking van meningeoom: 60-80 jaar: • 1-jaarlijkse MRI • Bij groei op scan: behandeling overwegen bij a) ontstaan van symptomen of b) aanwezigheid van één of meer radiologische risicofactoren: - maximale diameter van meer dan 2,5 centimeter - groei van meer dan 10% (van maximale diameter) in eerste jaar - groei op herhaalde scans - T2-hyperintensiteit van tumormassa zelf - aanwezigheid van peri-tumoraal oedeem - benaderen van de maximale grootte voor stereotactische radiotherapie indien stereotactische radiotherapie de behandeloptie van voorkeur is. NB De aanwezigheid van calcificaties vormt een gunstige radiologische factor (verminderde kans op verdere groei en/of ontstaan van symptomen) • Jaarlijkse MRI continueren tot behandelindicatie ontstaat óf tot groei stopt • Indien binnen 2 jaar geen enkele groei: MRI à 2 jaar • Bij zeer lang beloop zonder groei (>10 jaar)eventueel nog minder frequent: à 4 jaar • Bij bereiken van leeftijd van 80 jaar: overweeg stop MRI-controles Leeftijd bij ontdekking meningeoom > 80 jaar • Overweeg nadrukkelijk of radiologische veranderingen wel tot behandelconsequenties zullen leiden en of er dus een indicatie voor radiologische follow-up is • Indien de indicatie bestaat: 1-jaarlijkse MRI • Bij groei op scan: jaarlijkse MRI herhalen tot behandelindicatie ontstaat óf tot stop groei. • Bij groei op scan behandeling overwegen bij a) het ontstaan van symptomen of b) bij aanwezigheid van 1 of meer radiologische risicofactoren: - maximale diameter van meer dan 2,5 centimeter - groei van meer dan 10% (van grootste diameter) in eerste jaar - groei op herhaalde scans - T2-hyperintensiteit van tumormassa zelf - aanwezigheid van peri-tumoraal oedeem - benaderen van de maximale grootte voor stereotactische radiotherapie (indien stereotactische radiotherapie de behandeloptie van voorkeur is). NB De aanwezigheid van calcificaties vormt een gunstige radiologische factor (verminderde kans op verdere groei en/of ontstaan van symptomen). • Indien binnen 2 jaar geen enkele groei: MRI à 2 jaar • indien totaal 6 jaar geen groei: stop MRI Indien een beperkte groei al behandelconsequenties zou hebben i.v.m. het bereiken van de maximale grootte voor stereotactische radiotherapie (rond 3 cm), is de werkgroep van mening dat het te overwegen is om de MRI jaarlijks te blijven maken en dus het interval tussen MRI-scans niet te Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

44

verlengen.

1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797

Vraag 4.2.B. Welke duur en frequentie van radiologische follow-up na behandeling van een patiënt met een meningeoom is aangewezen. Ter beantwoording van vraag 4.2.B. worden de onderstaande drie deelvragen beantwoord: 1. Op welke termijn ontstaat een recidief van het meningeoom na behandeling (chirurgie en/of radiotherapie; alle WHO graderingen)? (zie literatuurbespreking en conclusies) 2. Bestaat er voor een recidief meningeoom na chirurgie en/of radiotherapie een effectieve behandeling, en is de behandeleffectiviteit hoger naarmate het recidief/groei eerder wordt gedetecteerd? (zie literatuurbespreking en conclusies) 3. Welke diagnostiek is het meest geschikt om een recidief van het meningeoom vroeg en accuraat te diagnosticeren? (zie literatuurbespreking en conclusies) Deelvraag 2 is volgens de evidence-based methodiek beantwoord en deelvragen 1, 3 en 4 werden consensus-based uitgewerkt. Deelvraag 1: Op welke termijn ontstaat een recidief meningeoom na behandeling? (consensus based tekst) Literatuurbespreking Beschrijving studies In een retrospectieve studie binnen één centrum (Oslo, Noorwegen) werd bij 391 patiënten die tussen 1990 en 2011 een primaire craniotomie voor een convexiteitsmeningeoom ondergingen, de totale overleving en de kans op recidief behandeling beschreven. Bij 352 patiënten (90,3%) was er sprake van een meningeoom WHO graad I, 22 patiënten hadden een WHO graad II meningeoom (5,6%) en 16 patiënten een WHO graad III (4,1%). De mediane duur van follow-up was 7.1 jaar (range 0,0-20,9 jaar). Bij de WHO graad I meningeomen kregen 15 patiënten (4,3%) behandeling voor een recidief meningeoom, bij de WHO graad II meningeomen 2 patiënten (9,1%) en bij de WHO graad III meningeomen 8 patiënten (50%). De 1-, 5- en 10-jaars overleving zonder behandeling voor een recidief meningeoom was 99%, 94% en 90% voor de gehele groep. De mediane duur tot recidief meningeoom behandeling was 3,8 jaar (range: 6 maanden tot 90,0 jaar) De recidieven bij een WHO graad III tumor ontstonden binnen 6 maanden tot vijf jaar. De recidieven bij de WHO graad I en II tumoren ontstonden binnen 6 maanden tot 9 jaar. De hazard ratio voor behandeling voor een recidief meningeoom na een Simpson graad II-III resectie vergeleken met een Simpson graad I resectie was 6.4 (CI:2.0-20.3) en voor een graad IV-V resectie vergeleken met een graad I resectie 15,2 (CI: 3.271.4). Het percentage patiënten dat opnieuw behandeling moest ondergaan na een Simpson graad I resectie voor een WHO graad I meningeoom was 1,7% [Hasseleid 2012]. In een meta-analyse bij 2065 patiënten met een sinus cavernosusmeningeoom ondergingen 453 patiënten primaire chirurgie, waarvan 217 een subtotale resectie en 218 een macroscopisch volledige resectie. Eén-en-zeventig patiënten ondergingen een subtotale resectie met een vorm van postoperatieve radiotherapie (SRS of gefractioneerde radiotherapie);1309 patiënten ondergingen alleen radiochirurgie en 250 patiënten gefractioneerde radiotherapie. In de groep patiënten die een subtotale resectie zonder adjuvante radiotherapie of radiochirurgie ondergingen (6 studies) was het recidief percentage 11,1% (95%-CI 6,6-15,7%) met een gemiddelde follow-up duur van 59 ± 3.2 maanden. Bij patiënten die alleen radiochirurgie kregen (22 studies) was bij een follow-up duur van 44 ± 2.6 maanden de recidief kans 3,2% [Sughrue 2010a]. De tijd tot het recidief meningeoom wordt in deze studie niet genoemd. In een studie in één centrum (UCSF, San Francisco) ondergingen 34 patiënten met een WHO graad III meningeoom primaire chirurgie en postoperatieve radiotherapie. De mediane follow-up tijd was 5 jaar (range: 1-22 jaar). Zestien patiënten (47%) hadden binnen 6.9 ± 1 jaar een radiologisch recidief. De 2-, 5- en 10-jaars recidief vrije overleving in deze groep was 82%, 61% en 41%.Tweeëntwintig patiënten overleden tijdens de follow-up periode, 12 patiënten hadden geen recidief meningeoom aan het einde van de follow-up [Sughrue 2010 b]. Ten aanzien van een re-recidief meningeoom werden in de UCSF studie 37 patiënten met een recidief WHO graad III meningeoom geopereerd. Een subtotale Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

45

1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817

resectie werd verricht in 11 patiënten, een macroscopisch volledige resectie in 23 patiënten. De mediane overleving van de totale groep patiënten was 53 maanden. Er was een gering overlevingsvoordeel voor de patiënten die een subtotale resectie ondergingen ten opzichte van de patiënten die een macroscopisch volledige resectie ondergingen. Zesentwintig patiënten kregen na de operatie focale radiotherapie (SRS in 13 patiënten en 125I brachytherapie in 13 patiënten). Er was geen verschil in overleving tussen de groep die wel en geen focale radiotherapie postoperatief kreeg. Ook was er geen verschil in overleving tussen de SRS en 125I brachytherapie groep. Het recidief percentage en de tijd tot het volgende recidief in deze groep worden in het artikel niet genoemd [Sughrue 2010 b]. Een andere studienaar het optreden van een re-recidief van een maligne meningeoom toonde dat 8 van de 8 patiënten die behandeld werden met SRS voor een recidief WHO graad III meningeoom binnen 4-7 maanden na SRS opnieuw een recidief hadden [Mattozo 2007]. Beperkingen Alle studies naar de recidiefkans op een meningeoom waren retrospectief, waarbij rekening gehouden moet worden met risico’s op bias: inclusie van patiënten vóór invoering van de WHO classificatie in 2000/2007, non-consecutieve inclusie patiënten, keuze voor behandeling (radiotherapie vs. chirurgie) die bepaald werd door de grootte en de locatie van het meningeoom (confounding by indication) en een korte follow-up duur. Deelvraag 1: conclusies Er zijn aanwijzingen dat het recidief percentage na een resectie voor een meningeoom WHO graad I laag is (<5%) en tot vele jaren na resectie op kan treden (follow-up duur in studies 10 jaar). Hasseleid 2012 Er zijn aanwijzingen dat de kans op een recidief bij patiënten met een meningeoom na een Simpson I resectie voor een WHO graad I meningeoom zeer gering is (1,7%). Hasseleid 2012 Er zijn aanwijzingen dat voor patiënten met een meningeoom het recidief percentage bij een WHO graad II meningeoom hoger is dan bij een WHO graad I meningeoom (tot 10%) en tot vele jaren na de resectie kan optreden (follow-up duur in studies 10 jaar) Hasseleid 2012 Er zijn aanwijzingen dat er bij 50% van de patiënten met een WHO graad III meningeoom na chirurgie en postoperatieve radiotherapie een recidief optreedt binnen 6 maanden tot 10 jaar (maximale followup duur in studies is 10 jaar) na behandeling. Sughrue 2010b Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een meningeoom na behandeling van een recidief WHO graad III meningeoom de mediane duur van een re-recidief 4-7 maanden is. Mattozo 2007

1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835

Deelvraag 2: Bestaat er voor groei van een behandeld meningeoom een effectieve behandeling en is de behandeleffectiviteit hoger naarmate de groei eerder wordt gedetecteerd? (evidence based tekst) Cruciale uitkomstmaten voor deze deelvraag van uitgangsvraag 4b zijn: effect op morbiditeit, kwaliteit van leven, effect op mortaliteit. Deelvraag 2: literatuurbespreking Beschrijving studies Geen enkele gerandomiseerde of gecontroleerde studie evalueerde het effect van behandeling van een recidief meningeoom na chirurgie en/of radiotherapie op morbiditeit, levenskwaliteit of mortaliteit. Acht case series rapporteerden de resultaten van verschillende types behandeling bij een recidief meningeoom in verschillende populaties: chirurgie en brachytherapie [Ware 2004], chirurgie en externe radiotherapie [Kokubo 2000], stereotactische radiotherapie en chirurgie [Mattozo 2007, Wojcieszynski 2012], langwerkend somatostatine analoog [Chamberlain 2007], interferon alfa [Chamberlain 2008] en hydroxyurea [Chamberlain 2012, Chamberlain 2011]. Het betreft allemaal kleine series met 16 tot 60 patiënten. Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

46

1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895

Kwaliteit van het bewijs Het risico op bias van deze studies is groot. Het betreft allemaal case series waarbij het effect van de behandeling niet vergeleken wordt met een controlegroep. Het risico op selectiebias is groot, aangezien geen enkele studie rapporteert of de inclusie van patiënten consecutief gebeurde. Slechts 2 studies zijn prospectief [Chamberlain 2007, Chamberlain 2008]. Geen enkele van deze studies corrigeert voor risicofactoren. In 4 studies werd de duur van follow-up niet gerapporteerd [Chamberlain 2007, Chamberlain 2008, Chamberlain 2011, Chamberlain 2012], in de andere 9 studies varieerde de follow-up van minstens 20 maanden [Kokubo 2000] tot gemiddeld 6,4 jaar [Ware 2004]. Gewenste effecten Effect op morbiditeit (cruciale uitkomst) Slechts 2 studies beschrijven het effect van de behandeling van een recidief meningeoom op morbiditeit. Chamberlain et al. bestudeerden in een prospectieve fase 2 studie het effect van behandeling met interferon-alfa bij 35 patiënten met een recidief meningeoom WHO graad 1 na voorafgaande behandeling met in ieder geval radiotherapie [Chamberlain 2008]. Vijf patiënten hadden een symptomatische neurologische verbetering, maar meer details werden hierover niet gerapporteerd. Mattozo et al. bestudeerden het effect van behandeling met stereotactische radiotherapie of chirurgie bij 25 patiënten met een recidief meningeoom (alle WHO graderingen) na voorafgaande chirurgie [Mattozo 2007]. Twintig patiënten (80%) bleven klinisch stabiel, 1 patiënt (4%) vertoonde een symptomatische verbetering van een nervus abducens verlamming, 1 patiënt (4%) had een symptomatische verbetering van epilepsie, terwijl 3 patiënten (12%) een symptomatische verslechtering vertoonden. Kwaliteit van leven (cruciale uitkomst) Geen enkele studie evalueerde het effect van behandeling op de levenskwaliteit. Effect op mortaliteit (belangrijke uitkomst) Vijf studies rapporteerden de afwezigheid van sterfte gerelateerd aan de behandeling voor een recidief meningeoom wat betreft de volgende interventies: chirurgie en brachytherapie [Ware 2004], een langwerkend somatostatine analoog [Chamberlain 2007], interferon alfa [Chamberlain 2008] en hydroxyurea [Chamberlain 2011, Chamberlain 2012,]. De gerapporteerde totale mortaliteit varieerde afhankelijk van de populatie, interventie en duur van follow-up en valt moeilijk te vergelijken. Na behandeling met een langwerkend somatostatine analoog van 16 patiënten met een recidief meningeoom na uitgebreide eerdere behandeling (50% WHO graad I) rapporteerden Chamberlain et al. een mediane overleving van 7,5 maanden [Chamberlain 2007]. Alle patiënten in dit onderzoek hadden een tumor die overexpressie van de somatostatine-receptor toonden op octreotide-scintigrafie. De 6-maanden progressie-vrije overleving bedroeg 44%. Behandeling met interferon-alfa van 35 patiënten met een recidief meningeoom WHO graad I gaf een mediane overleving van 8 maanden [Chamberlain 2008]. De 6-maanden en 12-maanden progressievrije overleving bedroegen respectievelijk 54% en 31%, Na behandeling met externe radiotherapie voor een recidief meningeoom (50% WHO graad I) stierf 55% door tumorprogressie (minimum follow-up 20 maanden) [Kokubo 2000]. De totale 5-jaars overleving bedroeg 47%. Mattozo et al. rapporteerden een sterfte door tumorprogressie van 12% na behandeling van een recidief meningeoom met gefractioneerde stereotactische radiotherapie of radiochirurgie (mediane follow-up 42 maanden) [Mattozo 2007]. De 3-jaars progressievrije overleving voor gefractioneerde stereotactische radiotherapie bedroeg 100% voor WHO graad I meningeomen, 33% voor WHO graad II en 14% voor WHO graad III meningeomen. De 3-jaars progressievrije overleving voor radiochirurgie bedroeg 100% voor WHO graad I meningeomen, 100% voor WHO graad II, 0% voor WHO graad III meningeomen. Wojcieszynski et al. rapporteerden een totale sterfte van 42% en een geschatte mediane overleving van 90 maanden na behandeling met gefractioneerde stereotactische radiotherapie of radiochirurgie voor een recidief meningeoom (42% WHO graad I) (mediane follow-up 42 maanden) [Wojcieszynski 2012]. De 12-maanden progressievrije overleving bedroeg 66%. Ware et al. rapporteerden een totale sterfte van 40% na behandeling met chirurgie en brachytherapie voor een recidief meningeoom (WHO II of III) [Ware 2004]. De mediane overleving bedroeg 8 jaar na de initiële diagnose met een gemiddelde follow-up van 6,4 jaar.


47

1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906

Ongewenste effecten De bestudeerde interventies bleken relatief veilig, hoewel niet alle studies nevenwerkingen rapporteerden. Behandeling met hydroxyurea of interferon-alfa ging vooral gepaard met vermoeidheid, anemie en leukopenie [Chamberlain 2008, Chamberlain 2012, Chamberlain 2011]. Kokubo et al. rapporteerden geen ernstige bijwerkingen tijdens of na behandeling met radiotherapie [Kokubo 2000]. Ook Wojcieszynski et al. rapporteerden geen CTC graad 3-5 bijwerkingen na behandeling met gefractioneerde stereotactische radiotherapie of radiochirurgie [Wojcieszynski 2012]. Na behandeling met brachytherapie kreeg 33% van de patiënten een complicatie (radiatienecrose of wondproblemen) die chirurgisch behandeld moest worden. Deelvraag 2: conclusies Kwaliteit Conclusie van bewijs Zeer laag Effect op morbiditeit Voor patiënten met een recidief meningeoom (alle WHO graderingen) is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat stereotactische radiotherapie of chirurgie kan leiden tot een symptomatische neurologische verbetering. Zeer laag

Geen

Zeer laag

Zeer laag

Zeer laag

Mattozo 2007 Effect op morbiditeit Voor patiënten met een recidief meningeoom WHO graad I is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat interferon-alfa kan leiden tot een symptomatische neurologische verbetering. Chamberlain 2008 Kwaliteit van leven Er is geen wetenschappelijk bewijs beschikbaar dat het effect van behandeling van een recidief meningeoom op de kwaliteit van leven evalueert. Effect op mortaliteit Het beschikbare wetenschappelijke bewijs van zeer lage kwaliteit laat niet toe een conclusie te trekken over welke behandeling van een recidief meningeoom een effect heeft op de mortaliteit. Ware 2004, Chamberlain 2007, Chamberlain 2008, Chamberlain 2011, Chamberlain 2012 Effect op morbiditeit Voor patiënten met een recidief meningeoom (alle WHO graderingen) is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat de volgende behandelingen relatief veilig zijn: externe radiotherapie, gefractioneerde stereotactische radiotherapie of radiochirurgie, hydroxyurea, interferon-alfa, langwerkend somatostatine analoog. Chamberlain 2008, Chamberlain 2011, Chamberlain 2012, Kokubo 2000, Wojcieszynski 2012 Effect op morbiditeit Voor patiënten met een recidief WHO graad II of III meningeoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat behandeling met brachytherapie gecombineerd met chirurgie kan leiden tot complicaties (radiatienecrose of wondproblemen) die chirurgisch behandeld moest worden in ongeveer 1 op 3 patiënten. Ware 2004

Algehele kwaliteit van bewijs: zeer laag

1907 1908 1909

Deelvraag 2: aanbevelingen Bij patiënten met een recidief meningeoom (WHO graad I-III) is er geen bewijs uit prospectieve onderzoeken beschikbaar waarop de keuze tussen de verschillende behandelopties gebaseerd kan Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

48

worden. Er dient bij patiënten met een recidief meningeoom van alle WHO graderingen in eerste instantie reresectie of radiotherapie te worden overwogen, hoewel hiernaar geen vergelijkende studies zijn verricht. Er is onvoldoende bewijs beschikbaar over de effectiviteit van systemische behandelingen (hydroxyurea, interferon-alfa, langwerkend somatostatine analoog) bij patiënten met een recidief meningeoom.

1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919

Deelvraag 3: Welke diagnostiek is het meest geschikt om een recidief c.q. groei van het meningeoom vroeg en accuraat te diagnosticeren? (consensus based tekst) Deelvraag 3: literatuurbespreking: zie hoofdstuk.2.2 Beeldvorming (consensus based tekst) Deelvraag 3: conclusies: zie hoofdstuk 2.2 Beeldvorming (consensus based tekst) Deelvraag 3:aanbevelingen; zie ook hoofdstuk 2.2 Beeldvorming (consensus based tekst) De werkgroep is van mening dat in het algemeen Magnetische Resonantie Imaging (MRI) meer geschikt is dan Computer Tomografie (CT) voor het diagnosticeren en vervolgen van de groeisnelheid van meningeomen. De reden hiervoor is dat een MRI een betere afgrensbaarheid laat zien van de tumor ten opzichte van de normale anatomische hersenstructuren dan een CT. Dit geldt in het bijzonder voor intra-orbitale tumoren en schedelbasistumoren. De werkgroep is van mening dat in voorkomende gevallen bij een beperkte belastbaarheid van de patiënt (bijv. ouderen) of contra-indicaties voor een MRI ook voor diagnosticeren en vervolgen van de groeisnelheid voor CT kan worden gekozen.

1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938

Vraag 4.2.B. Welke duur en frequentie van radiologische follow-up na behandeling van een patiënt met een meningeoom is aangewezen? Ter beantwoording van vraag 4.2B. worden de onderstaande drie deelvragen beantwoord: 1. Op welke termijn ontstaat een recidief van het meningeoom na behandeling (chirurgie en/of radiotherapie; alle WHO graderingen)? (zie literatuurbespreking en conclusies) 2. Bestaat er voor een recidief meningeoom na chirurgie en/of radiotherapie een effectieve behandeling, en is de behandeleffectiviteit hoger naarmate het recidief/groei eerder wordt gedetecteerd? (zie literatuurbespreking en conclusies) 3. Welke diagnostiek is het meest geschikt om een recidief van het meningeoom vroeg en accuraat te diagnosticeren? (zie literatuurbespreking en conclusies) Deelvraag 2 is volgens de evidence-based methodiek beantwoord en deelvragen 1, 3 en 4 werden consensus-based uitgewerkt. Conclusie uitgangvraag 4.2.B. Op basis van de literatuur is er geen bewijs dat een specifieke frequentie en duur van radiologische follow-up na behandeling van een meningeoom (alle WHO graderingen) aangewezen is. Aanbeveling uitgangsvraag 4.2.B. De werkgroep is van mening dat, mede op basis van de verwachte geringe groeisnelheid van een eventuele restmeningeoom na behandeling voor een WHO graad I meningeoom: • een 1-jaarlijkse MRI scan volstaat. • radiologische follow-up in principe levenslang plaats dient te vinden, echter bij ontbreken van groei gedurende de eerste 10 jaar kan er 2-jaarlijks een MRI plaatsvinden. Ook kan de MRI frequentie geïntensiveerd worden op grond van de lokalisatie van de resttumor (bijv. mogelijke groei in het opticuskanaal) of bij specifieke behandelingsmogelijkheden (stereotactische radiotherapie; alleen bij klein restvolume meningeoom). Radiologische follow-up is in principe alleen dan aangewezen als het constateren van een (asymptomatisch) recidief behandelconsequenties heeft.


49

De werkgroep is van mening dat het aan te raden is radiologische follow-up postoperatief na 6 maanden en vervolgens postoperatief na één jaar te verrichten, aangezien het biologisch gedrag van een rest WHO graad II meningeoom na behandeling niet goed te voorspellen is. Indien er geen groei zichtbaar is op deze twee scans kan 1-jaarlijks radiologische follow-up plaats vinden. De werkgroep is van mening dat wanneer er bij patiënten met een WHO graad II meningeoom na 10 jaar geen groei is vastgesteld, de MRI 2-jaarlijks kan worden verricht. Gezien het vermoedelijk blijvende risico op een recidief meningeoom is levenslange MRI follow-up aangewezen, zolang het constateren van een (asymptomatisch) recidief behandelconsequenties heeft. Bij groei van een WHO graad II meningeoom zal er in de regel behandeling van het meningeoom plaatsvinden. Indien niet behandeld wordt, is het advies om de 6-maandelijkse radiologische follow-up te continueren, wanneer dit toekomstige behandelconsequenties heeft. De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een WHO graad III meningeoom de eerste MRI scan 3 maanden na behandeling (chirurgie en postoperatieve radiotherapie) moet worden verricht, aangezien een WHO graad III meningeoom in de regel exponentiële groei vertoont. Indien deze MRI geen recidief toont is levenslang radiologische follow-up elke 6 maanden aangewezen. Na behandeling van patiënten met een recidief WHO graad III meningeoom adviseert de werkgroep MRI scans elke drie maanden te maken, zolang dit toekomstige behandelconsequenties heeft. De werkgroep is van mening dat, indien patiënten behandeld zijn voor een recidief WHO graad III meningeoom, hierna elke drie maanden een MRI scan gemaakt moet worden, zolang dit toekomstige behandelconsequenties heeft. De werkgroep is van mening dat nuttigis om aansluitend na een behandeling voor een WHO graad III meningeoom een MRI scan te verrichten, als uitgangssituatie voor de beoordeling van eventuele toekomstige recidieven.

1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969

5. PROGNOSE 5.1 Levensverwachting (consensus based tekst) Wat is de levensverwachting van patiënten met een meningeoom? De aanwezigheid van een meningeoom heeft een negatieve invloed op de levensverwachting. In een Fins populatieonderzoek over de periode 1953-1984 werd een gemiddelde levensverwachting van 20,3 jaar gevonden na het constateren van een meningeoom in vergelijking met de gemiddelde levensverwachting van 23,7 jaar van de algemene populatie [Sankila 1992]. Dit werd vooral veroorzaakt door overlijden in het eerste jaar van de follow-up nadat een meningeoom gediagnosticeerd is (17%). Risicofactoren voor overlijden waren leeftijd >65 jaar (RR=1,8; 95%BI: 1,32,5), het niet ondergaan van een operatie (RR= 6,0; 95%BI: 4,5-8,0), het historische tijdvak waarin de diagnose werd gesteld, en mogelijk ook mannelijk geslacht (RR =1,7; 95%BI: 0,9-1,7). In dit populatieonderzoek was 94% van de meningeomen een WHO graad I, 5% een graad II en 1% een graad III meningeoom, maar deze gradering is gebaseerd op de oude WHO-classificatie uit 1990. Sinds 1953 is vooral de postoperatieve mortaliteit, gedefinieerd als sterfte in de eerste drie maanden na chirurgie, sterk gedaald van ± 40% in 1953 naar 10% in 1983. In recentere publicaties ligt de postoperatieve mortaliteit onder de 4% [Yano 2006; Patil 2010; Curry 2005]. Een analyse van de Zweedse kankerregistratiedata over de periode 1960-1998 wees uit dat de 5jaars ziektespecifieke overleving van patiënten met een meningeoom (waarbij geen onderscheid is gemaakt naar gradering) 93,2% is en de 10- en 15-jaars overleving respectievelijk 87,5% en 79,8% [Talback 2004]. Bij een recent Amerikaans overzicht van meer dan 12.000 patiënten met een benigne meningeoom bleek 85% van alle patiënten na 3 jaar nog in leven te zijn. De geopereerde patiënten hadden een gunstiger 3-jaarsoverleving dan de niet-geopereerde patiënten (93,4% (95%CI: 92.5%94.3%) versus 88,3% (95%BI: 85,5%-90,6%)). Daarnaast waren vrouwelijk geslacht, lagere leeftijd en unilaterale tumoren voorspellers van een betere overleving [Cahill 2011]. Patiënten met een benigne meningeoom (WHO graad I) hebben een betere overleving dan patiënten met een atypisch (WHO graad II) of maligne (WHO graad III) meningeoom. Cijfers voor WHO graad II en III meningeomen zijn echter lastig te interpreteren omdat de WHO criteria in 2007 zijn aangepast, en daarnaast zijn in diverse studies WHO graad II en III samengevoegd. Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

50

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985

Uit een overzicht van 39 Europese kankerregistraties met gegevens tot 2002, was de 5-jaars ziektespecifieke overleving van patiënten met een benigne meningeoom voor ‘centraal Europa’ (waaronder Nederland) 89% (95%BI: 83,6-93,5) [Sant 2012]. Een retrospectieve studie bij Nederlandse patiënten met een geopereerd benigne meningeoom (WHO graad I), liet een 5-, 10-, 15en 20-jaars overleving zien van respectievelijk 92%, 81%, 63% en 53%. Dit was significant lager dan de verwachte leeftijd- en sekse-specifieke overleving in Nederland (resp. 94%, 86%, 78% en 66%), vooral voor de leeftijdsgroep 45-65 jaar [Van Alkemade 2012]. De 5-jaars ziektespecifieke overleving van patiënten met een niet-benigne meningeoom (WHO graad II en III), gebaseerd op data van 39 Europese kankerregistraties bleek 73% [Sant 2012]. In een Franse retrospectieve, multicenter studie was de 5-jaars overleving van geopereerde en bestraalde patiënten met een WHO graad II meningeoom 68%, en met een WHO graad III meningeoom 60% [Pasquier 2008]. Leeftijd >60 jaar en hogere mitotische activiteit waren geassocieerd met een slechtere overleving [Pasquier 2008]. Sughrue et al. vonden in een kleine groep geopereerde WHO graad III meningeomen een 5- en 10jaars overleving van respectievelijk 61% en 40% [Sughrue 2010]. Conclusies Het is aannemelijk dat de levensverwachting van patiënten met een meningeoom lager ligt dan van de algemene populatie. Sankila 1992; Van Alkemade 2012 Het is aannemelijk dat een hogere WHO graad van een meningeoom en een hogere leeftijd van de patiënt een ongunstig effect hebben op de overleving. Sankila 1992; Cahill 2011; Sant 2012; Pasquier 2008 Het is aannemelijk dat het niet opereren van een meningeoom en het mannelijk geslacht een ongunstig effect hebben op de overleving. Sankila 1992; Cahill 2011

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

6. COGNITIE EN REVALIDATIE Patiënten met een meningeoom kunnen klachten hebben die passen bij niet aangeboren hersenletsel (NAH). Niet aangeboren hersenletsel kan, naast lichamelijke problemen, leiden tot klachten op gebied van cognitie, emotie en gedrag (het zogenaamde ‘neuropsychologisch functioneren’). Dergelijke klachten kunnen een grote impact hebben op het leven van patiënten en hun naasten. Er is nog weinig bekend over het vóórkomen van deze klachten en hoe deze klachten het beste onderzocht en behandeld kunnen worden.

6.1 Neuropsychologisch functioneren (evidence based tekst) Wat is het neuropsychologisch functioneren (cognitief, emotioneel en gedragsmatig) van patiënten met een symptomatisch intracranieel meningeoom? Literatuurbespreking Zeven studies beschrijven het neuropsychologisch functioneren van patiënten met een symptomatisch intracranieel meningeoom in vergelijking met gezonde controles. Deze studies beoordeelden het (neuro)cognitief functioneren [Dijkstra 2009; Tucha 2001; Van Nieuwenhuizen 2007; Waagemans 2011; Tucha 2003], de levenskwaliteit [van Nieuwenhuizen 2007; Waagemans 2011; Miao 2008] en het emotioneel functioneren [Pringle 1999]. Een aantal studies beoordeelden ook het pre- en postoperatief neuropsychologisch functioneren [Tucha 2001; Tucha 2003; Miao 2008] en de invloed van radiotherapie op het neuropsychologisch functioneren [Dijkstra 2009; Van Nieuwenhuizen 2007]. In de studies werden de volgende domeinen van het neuropsychologisch functioneren onderzocht; algemeen cognitief functioneren, intelligentie, perceptie, verwerkingscapaciteit, psychomotorische snelheid, aandacht, verbaal geheugen, visuoconstructieve vaardigheden, werkgeheugen en executief functioneren. Echter, niet alle studies richtten zich op dezelfde domeinen. Het betreft cohortstudies van 17 tot 147 patiënten. Kwaliteit van het bewijs


51

2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075

In de cohortstudies waarbij het neuropsychologisch functioneren vergeleken werd met een gezonde controlegroep, ondergingen de gezonde personen, gematcht op grond van leeftijd, opleidingsniveau en geslacht, dezelfde neurocognitieve testen als de patiënten. In het algemeen zijn deze studies goed uitgevoerd. Het risico op selectiebias is niet groot, aangezien de inclusie van patiënten bij 5 van de 7 studies consecutief gebeurde en bij de overige 2 studies duidelijke in- en exclusiecriteria waren gehanteerd. Het betreft drie retrospectieve studies over dezelfde studiegroep [Dijkstra 2009; Van Nieuwenhuizen 2007; Waagemans 2011] en vier prospectieve studies. In één van deze zeven studies was het onduidelijk of de studiepopulatie en controlegroep voldoende overeenkomst hadden [Tucha 2001]. Neuropsychologisch functioneren Dijkstra et al. bestudeerden de omvang en aard van neurocognitieve problemen van patiënten met een WHO graad I meningeoom (schedelbasis, convexiteit, tentorium, orbita, olfactorius) na de behandeling [Dijkstra 2009]. Bovendien evalueerden zij de effecten van kenmerken van de tumor (grootte, lateralisatie en lokalisatie), behandelingskenmerken (chirurgie, radiotherapie) en de ernst van epilepsie (op basis van de frequentie van aanvallen en gebruik van de anti-epileptica) op het neurocognitief functioneren. Patiënten met een meningeoom bleken in vergelijking met gezonde controles langetermijn beperkingen in het neurocognitief functioneren te ondervinden die deels konden worden toegeschreven aan het gebruik van anti-epileptica en tumorlocatie, maar niet aan het ondergaan van radiotherapie. Wat betreft tumorlocatie presteerden patiënten met een meningeoom in de dominante linker hemisfeer slechter dan patiënten met een meningeoom in de niet-dominante rechter hemisfeer. Patiënten met een schedelbasismeningeoom presteerden slechter dan patiënten met een convexiteitsmeningeoom. De studie van Van Nieuwenhuizen et al. bestudeerde een subpopulatie van Dijkstra et al. [Dijkstra 2009] en van Waagemans et al. [Waagemans 2011] en was gericht op het bepalen van het effect van aanvullende radiotherapie op het neurocognitief functioneren bij patiënten met een WHO graad I meningeoom [Van Nieuwenhuizen 2007]. Aanvullende radiotherapie bleek geen extra schadelijke effecten op de neurocognitieve uitkomst bij deze patiënten te hebben ten opzichte van chirurgie alleen. Patiënten die alleen chirurgisch behandeld werden, hadden een significant slechter neurocognitief functioneren dan gezonde controles. Het doel van de prospectieve studie van Tucha et al. was het in kaart brengen van het cognitief functioneren van oudere patiënten (70 tot 90 jaar) met een meningeoom, zowel vóór als na chirurgie, [Tucha 2001]. De vergelijking tussen het pre- en postoperatieve cognitief functioneren toonde geen significante achteruitgang. Vergelijkingen tussen de testprestaties van de preoperatieve patiënten en de gezonde proefpersonen toonden significante stoornissen bij de patiëntengroep. Postoperatief verbeterde dit. Met uitzondering van het verbale en figuratieve werkgeheugen kwam de postoperatieve cognitieve status overeen met het cognitief functioneren van gezonde proefpersonen. In de prospectieve studie van Tucha et al. werd zowel het pre- als postoperatief cognitief functioneren van patiënten met een frontaal meningeoom onderzocht [Tucha 2003]. Vergelijking tussen pre- en postoperatieve resultaten toonde geen verslechtering van het algemeen functioneren en een aanzienlijke verbetering van aandacht- en geheugenfuncties. Hoewel er postoperatief verbeteringen werden waargenomen, bleef het cognitief functioneren van patiënten achter bij dat van gezonde controles. In beide studies van Tucha verschilden intelligentie en visuoconstructieve vaardigheden van patiënten met een meningeoom niet van die van gezonde controles. Het doel van de prospectieve studie van Pringle et al. was om het niveau van angst en depressie te onderzoeken bij patiënten met een solitaire intracraniële tumor (gliomen, meningeomen en metastasen) voor en na de operatie. Daarnaast werd de relatie bepaald tussen hoge niveaus van angst of depressie en de hemisferische locatie van de tumor, tumortype of het geslacht van de patiënt. Patiënten met een meningeoom rapporteerden de hoogste mate van zowel angst als depressie in vergelijking met de andere tumorsoorten. Er waren echter geen significante verschillen in scores tussen gezonde controles en de verschillende patiëntengroepen. Postoperatieve scores verschilden niet significant van scores verkregen bij de eerste beoordeling [Pringle 1999]. Kwaliteit van leven Waagemans et al. onderzochten de lange termijn levenskwaliteit in dezelfde populatie als Dijkstra et al. [Dijkstra 2009] en de samenhang daarvan met cognitieve stoornissen en epilepsie [Waagemans 2011]. De levenskwaliteit van de patiënten met een meningeoom bleek slechts marginaal lager dan die van de gezonde controles. Patiënten met anti-epileptica en/of cognitieve problemen hadden een significant verminderde levenskwaliteit in vergelijking met gezonde controles.


52

2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090

Zoals eerder vermeld werd in de studie van Van Nieuwenhuizen et al. [Van Nieuwenhuizen 2007] een subpopulatie bestudeerd van de studies van Dijkstra et al. [Dijkstra 2009] en Waagemans et al. [Waagemans 2011]. Patiënten die werden behandeld met aanvullende radiotherapie rapporteerden een significant lagere levenskwaliteit dan patiënten die alleen chirurgisch werden behandeld. De verschillen verdwenen echter na correctie voor de ziekteduur. Patiënten die alleen chirurgisch werden behandeld hadden een levenskwaliteit die vergelijkbaar was met gezonde controles. Miao et al. bestudeerden de prognostische waarde van metingen omtrent levenskwaliteit in combinatie met klinische factoren bij patiënten met een hersentumor die neurochirurgie ondergingen [Miao 2008]. De levenskwaliteit van patiënten met een meningeoom was significant lager dan bij de gezonde controles. Postoperatieve patiënten rapporteerden een betere levenskwaliteit dan preoperatieve patiënten. In een multivariate analyse met daarin zowel klinische factoren als kwaliteit van leven factoren, bleken tumorgrootte, de omvang van chirurgische excisie en histologische graad van de tumor significante voorspellers van een lagere kwaliteit van leven [Miao 2008]. Conclusies Het is aannemelijk dat patiënten met een meningeoom een slechter (neuro)cognitief functioneren hebben in vergelijking met een gezonde populatie (met uitzondering van intelligentie en visuoconstructieve vaardigheden). Niveau 2: Dijkstra 2009 (B); Tucha 2001(B); van Nieuwenhuizen 2007 (B); Waagemans 2011 (B); Tucha 2003 (B) Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een meningeoom in de dominante hemisfeer (links) cognitief slechter presteren dan patiënten met een meningeoom in de niet dominante hemisfeer (rechts). Tevens is er bewijs van lage kwaliteit dat patiënten met een schedelbasismeningeoom cognitief slechter presteren dan patiënten met een convexiteitsmeningeoom. Niveau 3: Dijkstra 2009 (B) Het is aannemelijk dat bij patiënten die geopereerd worden voor een meningeoom het (neuro)cognitief functioneren wat betreft aandachtsfuncties en figuratief korte termijngeheugen postoperatief verbetert ten opzichte van preoperatief. Een oudere populatie patiënten met een meningeoom presteert over het algemeen vergelijkbaar met gezonde controles, maar patiënten met een frontaal meningeoom blijven onder dit niveau presteren. Niveau 2: Tucha 2001 (B); Tucha 2003 (B) Er zijn aanwijzingen dat radiotherapie geen extra nadelige invloed heeft op het cognitief functioneren van patiënten met een meningeoom. Niveau 3: Dijkstra 2009 (B); van Nieuwenhuizen 2007 (B); Waagemans 2011 (B) Het beschikbare wetenschappelijke bewijs van lage kwaliteit laat niet toe een conclusie te trekken over de kwaliteit van leven van patiënten met een meningeoom. Het gebruik van verschillende instrumenten maakt de vergelijking moeilijk. Het gevonden bewijs wijst in ieder geval in de richting van een lagere levenskwaliteit voor de volgende subpopulaties: patiënten met anti-epileptica, patiënten met cognitieve problemen, preoperatieve patiënten. Niveau 3: Dijkstra 2009 (B); van Nieuwenhuizen 2007 (B); Waagemans 2011 (B); Miao 2008 (B) Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een meningeoom de tumorgrootte, omvang van chirurgische excisie en histologische tumorgraad significante (negatieve) voorspellers zijn van de levenskwaliteit. Niveau 3: Miao 2008 (B) Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een meningeoom niet verschillen in hun angstgevoelens en depressie in vergelijking met de gezonde populatie. Niveau 3: Pringle 1999 (C)

2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097

Overige overwegingen Een aantal studies is niet opgenomen in de literatuurbeschrijving vanwege het ontbreken van een gezonde controlegroep. Enkele van deze studies bevatten op grond van opzet en/of onderwerp, relevante uitkomsten. Deze studies zijn hieronder kort beschreven. Neuropsychologisch functioneren Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

53

2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140

In een retrospectieve studie onderzochten Krupp et al. bij 91 patiënten met een geopereerd supratentorieel meningeoom, aandacht, verbale kennis, redeneervermogen, fluency en technische vaardigheden [Krupp 2009]. Gemiddeld 15 maanden na operatie vonden zij in een subgroep van oudere patiënten (>55 jaar) een grotere cognitieve achteruitgang dan verwacht op basis van een vergelijking met een normatieve populatie. Vooral een groot deel van de jongere patiënten (73%) was niet tevreden met hun leven. Vrouwen en alleenwonende patiënten rapporteerden vaker een depressieve copingstijl. Eén van een beperkt aantal uitgevoerde (prospectieve) studies naar cognitief functioneren van patiënten na gefractioneerde stereotactische radiotherapie (FSRT) is uitgevoerd door Steinvorth et al. Zij vonden geen nadelige invloed van FSRT op het cognitief functioneren bij patiënten met een schedelbasismeningeoom (n=40) [Steinvorth 2003]. Kwaliteit van leven In een prospectieve studie van Jakola et al. bij 54 patiënten met een meningeoom (diverse locaties, met 83% WHO graad I en 17% WHO graad II), was de ervaren kwaliteit van leven over het algemeen iets beter na operatie [Jakola 2012]. Op de lange termijn ervoer 20% van de populatie een achteruitgang. Konglund et al. concludeerden dat patiënten ouder dan 60 jaar, 6 maanden na operatie een acceptabele kwaliteit van leven ervaren [Konglund 2013]. Evaluatie vond plaats door middel van de EORTC-Quality of Life Questionnaire-C30 en Brain Cancer Module-20 en de Hospital Anxiety and Depression Scale. Van de 54 patiënten (met meningeomen op diverse locaties) had 94% een WHO graad I, en 4% een WHO graad II meningeoom. Mohsenipour et al. vonden op de lange termijn (waarbij onduidelijk is hoe lang, maar langer dan 7 jaar) milde tot matige beperkingen in de kwaliteit van leven (Innsbruck Health Dimensions Questionnaire, Nottingham Health Profile) bij 82 geopereerde patiënten met een meningeoom [Mohsenipour 2001]. Twee en zeventig procent van de meningeomen was aan de convexiteit gelokaliseerd. Neuropsychologische problemen kunnen voor beperkingen in het dagelijks leven (waaronder werk, gezinssituatie) zorgen. Binnen de populatie met niet aangeboren hersenletsel is dit echter vooral onderzocht bij patiënten met traumatisch hersenletsel of een CVA, en niet bij patiënten met een meningeoom. Voor patiënten met niet aangeboren hersenletsel is de ‘Signaleringslijst Volwassenen met NietAangeboren Hersenletsel’ door Vilans (link) ontwikkeld, welke gebaseerd is op de CLCE-24 (Checklijst voor Cognitieve en Emotionele problemen na een beroerte) en waarmee veranderingen in emotie, cognitie en gedrag in kaart gebracht kunnen worden. Deze signaleringslijst kan ook gebruikt worden ter signalering van zulke problemen bij patiënten met een meningeoom. Een geschikt moment voor het afnemen van een dergelijk screeningsinstrument is binnen drie maanden na de diagnose en/of behandeling. Om problemen die op de signaleringslijst naar voren komen of om neuropsychologische klachten die de patiënt in een gesprek aangeeft beter in kaart te brengen, is aanvullend neuropsychologisch onderzoek zinvol. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een meningeoom ten minste eenmaal na de behandeling eventuele neuropsychologische beperkingen in kaart dienen te worden gebracht met behulp van een laagdrempelige screeningslijst. Een geschikt screeningsinstrument is de ‘Signaleringslijst NAH’ van Vilans (link). Een geschikt moment voor het afnemen van een screeningslijst is binnen drie maanden na vaststellen van het meningeoom en/of behandeling. De werkgroep is van mening dat bij signalering van cognitieve, emotionele of gedragsmatige problemen door middel van een screeningslijst, of als de patiënt (of de partner) neuropsychologische klachten rapporteert, uitgebreider neuropsychologisch onderzoek is geïndiceerd. De werkgroep is van mening dat men bij patiënten met een meningeoom bedacht dient te zijn op een mogelijk verminderde kwaliteit van leven, zodat indien nodig tijdig interventies (zoals psychosociale begeleiding, revalidatie) kunnen worden aangewend.

2141


54

2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183

2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197

6.2

Revalidatie (concensus based tekst)

Wat is de rol van revalidatie bij patiënten met een meningeoom? Literatuurbespreking De gevonden literatuur bestaat uit observationele studies en gaat grotendeels over de klinische revalidatie behandeling. De literatuur is daarom te beoordelen als van zeer lage kwaliteit. In een aantal publicaties is beschreven wat het effect is van revalidatiegeneeskundige behandeling na behandeling van een hersentumor. Er is weinig onderzoek beschikbaar naar cognitieve revalidatie bij hersentumoren. Een Cochrane review [Kahn 2013] liet zien dat er slechts observationele studies zijn naar behandeling middels multidisciplinaire revalidatie bij patiënten met een hersentumor en identificeerde er 12. Deze studies omvatten allen heterogene patiënten populaties met verschillende typen hersentumoren, waaronder meningeomen. Tien studies betroffen klinische revalidatie behandeling, één poliklinische revalidatie behandeling en één thuisbehandeling. Patiënten met een hersentumor lieten significante verbeteringen zien na klinische revalidatie behandeling op functionele uitkomstmaten als de Functional Independence Measure (FIM), Barthel Index (BI) en Karnofsky Performance Score (KPS). De poliklinische revalidatie behandeling verbeterde de participatie van patiënten. Over het algemeen werden er geen aparte resultaten beschreven voor de groep patiënten met een meningeoom. Uitzondering daarop zijn 2 studies, van O’Dell et al. en van Bartolo et al. [O’Dell 1998; Bartolo 2012]. In de studie van O’Dell et al. werden 40 patiënten met een hersentumor vergeleken met 40 patiënten met traumatisch hersenletsel, bij opname gematcht voor leeftijd, geslacht en functionele status [O’Dell 1998]. Van de 40 patiënten met een hersentumor hadden acht een meningeoom. De functionele winst geboekt tijdens klinische revalidatie behandeling was vergelijkbaar voor de beide groepen. Hoewel niet statisch significant, lieten de patiënten met een meningeoom binnen de hersentumor groep de meeste functionele winst zien. In de studie van Bartolo et al. werden 75 patiënten met een hersentumor vergeleken met 75 patiënten met een CVA, gematcht voor leeftijd, geslacht en zijde van de laesie [Bartolo 2012]. De functionele winst geboekt tijdens de klinische revalidatie behandeling was vergelijkbaar voor de beide groepen. Subgroep analyse toonde aan dat patiënten met een meningeoom betere resultaten bereikten (in termen van efficiëntie) op gebied van ADL zelfstandigheid en mobiliteit vergeleken met patiënten met een andere hersentumor en patiënten met een CVA. Formica et al. verrichtten een meta-analyse naar de effecten van klinische revalidatie behandeling [Formica 2011]. Hierin werden grotendeels dezelfde studies beschreven als in de Cochrane review [Kahn 2013]. In de onderzochte groepen zaten zowel patiënten met een primaire hersentumor als patiënten met hersenmetastasen. Totaal werden 994 patiënten geïncludeerd in de meta-analyse, waarbij 23% een goedaardige tumor had, voornamelijk meningeomen. De klinische revalidatie bleek een statistisch significante verbetering te geven in de functionele status, gemeten met de BI of FIM. Conclusie De werkgroep is van mening dat er geen duidelijk bewijs beschikbaar is voor het effect van revalidatiegeneeskundige behandeling bij patiënten met een meningeoom. Dit impliceert echter niet dat revalidatie ineffectief is, maar het betekent dat het wetenschappelijke evidentie hierover ontbreekt. Kahn 2013, O’Dell 1998, Bartolo 2012, Formica 2011 Overige overwegingen Revalidatiegeneeskundige behandeling richt zich op herstel of verbeteren van de mogelijkheden van patiënten die beperkingen ervaren in hun dagelijks functioneren bij mobiliteit, zelfzorg, huishouden, hobby, werk, relaties of in de communicatie. Om te kunnen beoordelen of verwijzing naar een revalidatiearts van nut is voor een individuele patiënt, is het van belang dat de gevolgen van het meningeoom of de behandeling goed in kaart worden gebracht. Binnen de oncologische zorg wordt hier meestal de lastmeter voor gebruikt, zoals aanbevolen in de Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg (link). Voor de neuropsychologische gevolgen is de Signaleringslijst Volwassen met Niet-Aangeboren Hersenletsel van Vilans (link) een bruikbaar hulpmiddel. Hiermee kunnen zorgverleners inzicht krijgen in de door de patiënt en partner ervaren cognitieve, emotionele en gedragsmatige veranderingen. Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

55

2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217

Bij diverse andere neurologische aandoeningen is het effect van revalidatiebehandeling aannemelijk gemaakt en beschreven in diverse richtlijnen. Er zijn geen aanwijzingen om aan te nemen dat de cognitieve gevolgen of participatieproblemen bij patiënten met een meningeoom zich duidelijk onderscheiden van andere patiënten met niet aangeboren hersenletsel [Kahn 2013]. De richtlijnen die verschenen zijn voor patiënten met hersenletsel lijken dan ook op hen van toepassing. • Richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel, CBO en Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen, 2007 (link) • Richtlijn Cognitieve revalidatie bij Niet-Aangeboren Hersenletsel. ZonMw Consortium Cognitieve Revalidatie, 2007 (link) • Richtlijn Niet-aangeboren Hersenletsel en arbeidsparticipatie, CBO 2012 (link) Binnen de oncologische zorg is de richtlijn Oncologische revalidatie (link) verschenen die zich richt op de langdurige en veelvoorkomende effecten van de behandeling van kanker, min of meer onafhankelijk van het soort tumor. Daarbij wordt vooral gedacht aan vermoeidheid, verminderde fysieke fitheid, depressie, angst, beperkingen in dagelijkse activiteiten en bij sociaal-maatschappelijk functioneren. Bij patiënten met meervoudige en complexe problemen wordt een multidisciplinaire aanpak aanbevolen waarbij een fysiek oefenprogramma centraal staat. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat bij alle patiënten met een meningeoom de gevolgen die zij ervaren in hun dagelijks leven van het meningeoom of de behandeling daarvan in kaart moeten worden gebracht. De lastmeter (link) en de signaleringslijst voor volwassenen met NAH (link) zijn daarvoor hulpmiddelen. De werkgroep is van mening dat verwijzen naar een revalidatiearts voor een multidisciplinair revalidatieprogramma overwogen moet worden bij alle patiënten met een meningeoom die hinder ervaren van fysieke en/of cognitieve en emotionele veranderingen waardoor zij beperkt worden in hun dagelijks leven of bij hun maatschappelijke participatie. Voor de behandeling van de neuropsychologische gevolgen wordt verwezen naar de volgende richtlijnen: • Neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel [Richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel 2007] (link) • Cognitieve revalidatie na niet-aangeboren hersenletsel [Consortium Cognitieve Revalidatie 2007] (link). De richtlijn Niet-Aangeboren Hersenletsel en arbeidsparticipatie [2012] (link) biedt handvatten hoe arbeidsparticipatie bij patiënten met NAH vorm te geven van begin ziekteverzuim tot start van de arbeidsparticipatie en daarna.

2218


56

2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277

7. REFERENTIES (1) The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP publication 103. Ann ICRP 2007;37(2-4):1-332. (2) Adeberg S, Welzel T, Rieken S, Debus J, Combs SE. Prior surgical intervention and tumor size impact clinical outcome after precision radiotherapy for the treatment of optic nerve sheath meningiomas (ONSM). Radiat Oncol 2011 Sep 18;6:117-717X-6-117. (3) Aghi MK, Carter BS, Cosgrove GR, Ojemann RG, Amin-Hanjani S, Martuza RL, et al. Long-term recurrence rates of atypical meningiomas after gross total resection with or without postoperative adjuvant radiation. Neurosurgery 2009 Jan;64(1):56-60; discussion 60. (4) Ahlbom A, Feychting M, Green A, Kheifets L, Savitz DA, Swerdlow AJ, et al. Epidemiologic evidence on mobile phones and tumor risk: a review. Epidemiology 2009 Sep;20(5):639-652. (5) Alexiou GA, Vartholomatos G, Tsiouris S, Papadopoulos A, Kyritsis AP, Polyzoidis KS, et al. Evaluation of meningioma aggressiveness by (99m)Tc-Tetrofosmin SPECT. Clin Neurol Neurosurg 2008 Jul;110(7):645-648. (6) Asgharian B, Chen YJ, Patronas NJ, Peghini PL, Reynolds JC, Vortmeyer A, et al. Meningiomas may be a component tumor of multiple endocrine neoplasia type 1. Clin Cancer Res 2004 Feb 1;10(3):869-880. (7) Asthagiri AR, Parry DM, Butman JA, Kim HJ, Tsilou ET, Zhuang Z, et al. Neurofibromatosis type 2. Lancet 2009 Jun 6;373(9679):1974-1986. (8) Awada A, Scherman B, Palkar V. Cystic meningiomas, a diagnostic and pathogenic challenge. Eur J Radiol 1997 Jul;25(1):26-29. (9) Ayerbe J, Lobato RD, de la Cruz J, Alday R, Rivas JJ, Gomez PA, et al. Risk factors predicting recurrence in patients operated on for intracranial meningioma. A multivariate analysis. Acta Neurochir (Wien) 1999;141(9):921-932. (10) Baan R, Grosse Y, Lauby-Secretan B, El Ghissassi F, Bouvard V, Benbrahim-Tallaa L, et al. Carcinogenicity of radiofrequency electromagnetic fields. Lancet Oncol 2011 Jul;12(7):624-626. (11) Bartolo M, Zucchella C, Pace A, Lanzetta G, Vecchione C, Bartolo M, et al. Early rehabilitation after surgery improves functional outcome in inpatients with brain tumours. J Neurooncol 2012 May;107(3):537-544. (12) Bendszus M, Rao G, Burger R, Schaller C, Scheinemann K, Warmuth-Metz M, et al. Is there a benefit of preoperative meningioma embolization? Neurosurgery 2000 Dec;47(6):1306-11; discussion 1311-2. (13) Benson VS, Pirie K, Green J, Casabonne D, Beral V, Million Women Study Collaborators. Lifestyle factors and primary glioma and meningioma tumours in the Million Women Study cohort. Br J Cancer 2008 Jul 8;99(1):185-190. (14) Bindal R, Goodman JM, Kawasaki A, Purvin V, Kuzma B. The natural history of untreated skull base meningiomas. Surg Neurol 2003 Feb;59(2):87-92; discussion 92. (15) Bondy M, Ligon BL. Epidemiology and etiology of intracranial meningiomas: a review. J Neurooncol 1996 Sep;29(3):197-205. (16) Borg A, Ekanayake J, Mair R, Smedley T, Brew S, Kitchen N, et al. Preoperative Particle and Glue Embolization of Meningiomas: Indications, Results and Lessons Learned from 117 Consecutive Patients. Neurosurgery 2013 Feb 25. (17) Bosch MM, Wichmann WW, Boltshauser E, Landau K. Optic nerve sheath meningiomas in patients with neurofibromatosis type 2. Arch Ophthalmol 2006 Mar;124(3):379-385. (18) Braunstein JB, Vick NA. Meningiomas: the decision not to operate. Neurology 1997 May;48(5):1459-1462. (19) Cahill KS, Claus EB. Treatment and survival of patients with nonmalignant intracranial meningioma: results from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program of the National Cancer Institute. Clinical article. J Neurosurg 2011 Aug;115(2):259-267. (20) Campbell BA, Jhamb A, Maguire JA, Toyota B, Ma R. Meningiomas in 2009: controversies and future challenges. Am J Clin Oncol 2009 Feb;32(1):73-85. (21) Carlberg M, Soderqvist F, Hansson Mild K, Hardell L. Meningioma patients diagnosed 2007--2009 and the association with use of mobile and cordless phones: a case--control study. Environ Health 2013 Jul 19;12(1):60. (22) Caroli E, Russillo M, Ferrante L. Intracranial meningiomas in children: report of 27 new cases and critical analysis of 440 cases reported in the literature. J Child Neurol 2006 Jan;21(1):31-36. (23) Cha S. Neuroimaging in neuro-oncology. Neurotherapeutics 2009 Jul;6(3):465-477.


57

2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2334 2335 2336 2337

(24) Chamberlain MC. Hydroxyurea for recurrent surgery and radiation refractory high-grade meningioma. J Neurooncol 2012 Apr;107(2):315-321. (25) Chamberlain MC, Glantz MJ. Interferon-alpha for recurrent World Health Organization grade 1 intracranial meningiomas. Cancer 2008 Oct 15;113(8):2146-2151. (26) Chamberlain MC, Glantz MJ, Fadul CE. Recurrent meningioma: salvage therapy with long-acting somatostatin analogue. Neurology 2007 Sep 4;69(10):969-973. (27) Chamberlain MC, Johnston SK. Hydroxyurea for recurrent surgery and radiation refractory meningioma: a retrospective case series. J Neurooncol 2011 Sep;104(3):765-771. (28) Chernov MF, Kasuya H, Nakaya K, Kato K, Ono Y, Yoshida S, et al. (1)H-MRS of intracranial meningiomas: what it can add to known clinical and MRI predictors of the histopathological and biological characteristics of the tumor? Clin Neurol Neurosurg 2011 Apr;113(3):202-212. (29) Claus EB, Black PM, Bondy ML, Calvocoressi L, Schildkraut JM, Wiemels JL, et al. Exogenous hormone use and meningioma risk: what do we tell our patients? Cancer 2007 Aug 1;110(3):471-476. (30) Claus EB, Bondy ML, Schildkraut JM, Wiemels JL, Wrensch M, Black PM. Epidemiology of intracranial meningioma. Neurosurgery 2005 Dec;57(6):1088-95; discussion 1088-95. (31) Claus EB, Calvocoressi L, Bondy ML, Schildkraut JM, Wiemels JL, Wrensch M. Dental x-rays and risk of meningioma. Cancer 2012 Sep 15;118(18):4530-4537. (32) Cornelius JF, Langen KJ, Stoffels G, Hanggi D, Sabel M, Steiger HJ. PET IMAGING OF MENINGIOMA IN CLINICAL PRACTICE: Review of literature and future directions. Neurosurgery 2011 Oct 11. (33) Cowppli-Bony A, Bouvier G, Rue M, Loiseau H, Vital A, Lebailly P, et al. Brain tumors and hormonal factors: review of the epidemiological literature. Cancer Causes Control 2011 May;22(5):697-714. (34) Croutch KL, Wong WH, Coufal F, Georgy B, Hesselink JR. En plaque meningioma of the basilar meninges and Meckel's cave: MR appearance. AJNR Am J Neuroradiol 1995 Apr;16(4 Suppl):949951. (35) Curry WT, McDermott MW, Carter BS, Barker FG,2nd. Craniotomy for meningioma in the United States between 1988 and 2000: decreasing rate of mortality and the effect of provider caseload. J Neurosurg 2005 Jun;102(6):977-986. (36) Custer B, Longstreth WT,Jr, Phillips LE, Koepsell TD, Van Belle G. Hormonal exposures and the risk of intracranial meningioma in women: a population-based case-control study. BMC Cancer 2006 Jun 7;6:152. (37) Custer BS, Koepsell TD, Mueller BA. The association between breast carcinoma and meningioma in women. Cancer 2002 Mar 15;94(6):1626-1635. (38) de Vries J, Wakhloo AK. Cerebral oedema associated with WHO-I, WHO-II, and WHO-IIImeningiomas: correlation of clinical, computed tomographic, operative and histological findings. Acta Neurochir (Wien) 1993;125(1-4):34-40. (39) Dijkstra M, van Nieuwenhuizen D, Stalpers LJ, Wumkes M, Waagemans M, Vandertop WP, et al. Late neurocognitive sequelae in patients with WHO grade I meningioma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009 Aug;80(8):910-915. (40) Dolecek TA, Propp JM, Stroup NE, Kruchko C. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2005-2009. Neuro Oncol 2012 Nov;14 Suppl 5:v1-49. (41) Eddleman CS, Liu JK. Optic nerve sheath meningioma: current diagnosis and treatment. Neurosurg Focus 2007;23(5):E4. (42) Ellis JA, D'Amico R, Sisti MB, Bruce JN, McKhann GM, Lavine SD, et al. Pre-operative intracranial meningioma embolization. Expert Rev Neurother 2011 Apr;11(4):545-556. (43) Engelhard HH. Progress in the diagnosis and treatment of patients with meningiomas. Part I: diagnostic imaging, preoperative embolization. Surg Neurol 2001 Feb;55(2):89-101. (44) Evans DG. Neurofibromatosis type 2 (NF2): a clinical and molecular review. Orphanet J Rare Dis 2009 Jun 19;4:16-1172-4-16. (45) Evans DG, Birch JM, Ramsden RT. Paediatric presentation of type 2 neurofibromatosis. Arch Dis Child 1999 Dec;81(6):496-499. (46) Evans DG, Birch JM, Ramsden RT, Sharif S, Baser ME. Malignant transformation and new primary tumours after therapeutic radiation for benign disease: substantial risks in certain tumour prone syndromes. J Med Genet 2006 Apr;43(4):289-294. (47) Ferner RE. Neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2: a twenty first century perspective. Lancet Neurol 2007 Apr;6(4):340-351. (48) Firsching RP, Fischer A, Peters R, Thun F, Klug N. Growth rate of incidental meningiomas. J Neurosurg 1990 Oct;73(4):545-547.


58

2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346 2347 2348 2349 2350 2351 2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359 2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367 2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395

(49) Flint-Richter P, Mandelzweig L, Oberman B, Sadetzki S. Possible interaction between ionizing radiation, smoking, and gender in the causation of meningioma. Neuro Oncol 2011 Mar;13(3):345352. (50) Formica V, Del Monte G, Giacchetti I, Grenga I, Giaquinto S, Fini M, et al. Rehabilitation in neurooncology: a meta-analysis of published data and a mono-institutional experience. Integr Cancer Ther 2011 Jun;10(2):119-126. (51) Gasparetto EL, Leite Cda C, Lucato LT, Barros CV, Marie SK, Santana P, et al. Intracranial meningiomas: magnetic resonance imaging findings in 78 cases. Arq Neuropsiquiatr 2007 Sep;65(3A):610-614. (52) Gil M, Oliva B, Timoner J, Macia MA, Bryant V, de Abajo FJ. Risk of meningioma among users of high doses of cyproterone acetate as compared with the general population: evidence from a population-based cohort study. Br J Clin Pharmacol 2011 Dec;72(6):965-968. (53) Go RS, Taylor BV, Kimmel DW. The natural history of asymptomatic meningiomas in Olmsted County, Minnesota. Neurology 1998 Dec;51(6):1718-1720. (54) Goldsher D, Litt AW, Pinto RS, Bannon KR, Kricheff II. Dural "tail" associated with meningiomas on Gd-DTPA-enhanced MR images: characteristics, differential diagnostic value, and possible implications for treatment. Radiology 1990 Aug;176(2):447-450. (55) Gorman L, Ruben J, Myers R, Dally M. Role of hypofractionated stereotactic radiotherapy in treatment of skull base meningiomas. J Clin Neurosci 2008 Aug;15(8):856-862. (56) Goutagny S, Kalamarides M. Meningiomas and neurofibromatosis. J Neurooncol 2010 Sep;99(3):341-347. (57) Goyal N, Kakkar A, Sarkar C, Agrawal D. Does bony hyperostosis in intracranial meningioma signify tumor invasion? A radio-pathologic study. Neurol India 2012 Jan-Feb;60(1):50-54. (58) Gupta S, Gupta RK, Banerjee D, Gujral RB. Problems with the "dural tail" sign. Neuroradiology 1993;35(7):541-542. (59) Gurkanlar D, Er U, Sanli M, Ozkan M, Sekerci Z. Peritumoral brain edema in intracranial meningiomas. J Clin Neurosci 2005 Sep;12(7):750-753. (60) Harrison MJ, Wolfe DE, Lau TS, Mitnick RJ, Sachdev VP. Radiation-induced meningiomas: experience at the Mount Sinai Hospital and review of the literature. J Neurosurg 1991 Oct;75(4):564574. (61) Hashiba T, Hashimoto N, Izumoto S, Suzuki T, Kagawa N, Maruno M, et al. Serial volumetric assessment of the natural history and growth pattern of incidentally discovered meningiomas. J Neurosurg 2009 Apr;110(4):675-684. (62) Hashimoto N, Rabo CS, Okita Y, Kinoshita M, Kagawa N, Fujimoto Y, et al. Slower growth of skull base meningiomas compared with non-skull base meningiomas based on volumetric and biological studies. J Neurosurg 2012 Mar;116(3):574-580. (63) Hasseleid BF, Meling TR, Ronning P, Scheie D, Helseth E. Surgery for convexity meningioma: Simpson Grade I resection as the goal: clinical article. J Neurosurg 2012 Dec;117(6):999-1006. (64) Hatch EE, Linet MS, Zhang J, Fine HA, Shapiro WR, Selker RG, et al. Reproductive and hormonal factors and risk of brain tumors in adult females. Int J Cancer 2005 May 1;114(5):797-805. (65) Herscovici Z, Rappaport Z, Sulkes J, Danaila L, Rubin G. Natural history of conservatively treated meningiomas. Neurology 2004 Sep 28;63(6):1133-1134. (66) Hijiya N, Hudson MM, Lensing S, Zacher M, Onciu M, Behm FG, et al. Cumulative incidence of secondary neoplasms as a first event after childhood acute lymphoblastic leukemia. JAMA 2007 Mar 21;297(11):1207-1215. (67) Hildebrandt G, Scheidhauer K, Luyken C, Schicha H, Klug N, Dahms P, et al. High sensitivity of the in vivo detection of somatostatin receptors by 111indium (DTPA-octreotide)-scintigraphy in meningioma patients. Acta Neurochir (Wien) 1994;126(2-4):63-71. (68) Hottinger AF, Khakoo Y. Neurooncology of familial cancer syndromes. J Child Neurol 2009 Dec;24(12):1526-1535. (69) Hottinger AF, Khakoo Y. Update on the management of familial central nervous system tumor syndromes. Curr Neurol Neurosci Rep 2007 May;7(3):200-207. (70) IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Non-ionizing radiation, part 2: radiofrequency electromagnetic fields. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2013. (71) Igarashi T, Saeki N, Yamaura A. Long-term magnetic resonance imaging follow-up of asymptomatic sellar tumors. -- their natural history and surgical indications. Neurol Med Chir (Tokyo) 1999 Aug;39(8):592-8; discussion 598-9.


59

2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433 2434 2435 2436 2437 2438 2439 2440 2441 2442 2443 2444 2445 2446 2447 2448 2449 2450 2451 2452 2453 2454 2455

(72) Ildan F, Erman T, Gocer AI, Tuna M, Bagdatoglu H, Cetinalp E, et al. Predicting the probability of meningioma recurrence in the preoperative and early postoperative period: a multivariate analysis in the midterm follow-up. Skull Base 2007 May;17(3):157-171. (73) Iwai Y, Yamanaka K, Morikawa T, Ishiguro T, Honda Y, Matsusaka Y, et al. The treatment for asymptomatic meningiomas in the era of radiosurgery. No Shinkei Geka 2003 Aug;31(8):891-897. (74) Jakola AS, Gulati M, Gulati S, Solheim O. The influence of surgery on quality of life in patients with intracranial meningiomas: a prospective study. J Neurooncol 2012 Oct;110(1):137-144. (75) Janda M, Eakin EG, Bailey L, Walker D, Troy K. Supportive care needs of people with brain tumours and their carers. Support Care Cancer 2006 Nov;14(11):1094-1103. (76) Jang WY, Jung S, Jung TY, Moon KS, Kim IY. Predictive factors related to symptomatic venous infarction after meningioma surgery. Br J Neurosurg 2012 Oct;26(5):705-709. (77) Jhawar BS, Fuchs CS, Colditz GA, Stampfer MJ. Sex steroid hormone exposures and risk for meningioma. J Neurosurg 2003 Nov;99(5):848-853. (78) Jo K, Park HJ, Nam DH, Lee JI, Kong DS, Park K, et al. Treatment of atypical meningioma. J Clin Neurosci 2010 Nov;17(11):1362-1366. (79) Jo KW, Kim CH, Kong DS, Seol HJ, Nam DH, Park K, et al. Treatment modalities and outcomes for asymptomatic meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 2011 Jan;153(1):62-7; discussion 67. (80) Kane AJ, Sughrue ME, Rutkowski MJ, Shangari G, Fang S, McDermott MW, et al. Anatomic location is a risk factor for atypical and malignant meningiomas. Cancer 2011 Mar 15;117(6):12721278. (81) Kasuya H, Kubo O, Tanaka M, Amano K, Kato K, Hori T. Clinical and radiological features related to the growth potential of meningioma. Neurosurg Rev 2006 Oct;29(4):293-6; discussion 296-7. (82) Khan F, Amatya B, Ng L, Drummond K, Olver J. Multidisciplinary rehabilitation after primary brain tumour treatment. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31;1:CD009509. (83) Kokubo M, Shibamoto Y, Takahashi JA, Sasai K, Oya N, Hashimoto N, et al. Efficacy of conventional radiotherapy for recurrent meningioma. J Neurooncol 2000 May;48(1):51-55. (84) Komotar RJ, Iorgulescu JB, Raper DM, Holland EC, Beal K, Bilsky MH, et al. The role of radiotherapy following gross-total resection of atypical meningiomas. J Neurosurg 2012 Oct;117(4):679-686. (85) Konglund A, Rogne SG, Lund-Johansen M, Scheie D, Helseth E, Meling TR. Outcome following surgery for intracranial meningiomas in the aging. Acta Neurol Scand 2013 Mar;127(3):161-169. (86) Korhonen K, Raitanen J, Isola J, Haapasalo H, Salminen T, Auvinen A. Exogenous sex hormone use and risk of meningioma: a population-based case-control study in Finland. Cancer Causes Control 2010 Dec;21(12):2149-2156. (87) Korhonen K, Salminen T, Raitanen J, Auvinen A, Isola J, Haapasalo H. Female predominance in meningiomas can not be explained by differences in progesterone, estrogen, or androgen receptor expression. J Neurooncol 2006 Oct;80(1):1-7. (88) Krampla W, Newrkla S, Pfisterer W, Jungwirth S, Fischer P, Leitha T, et al. Frequency and risk factors for meningioma in clinically healthy 75-year-old patients: results of the Transdanube Ageing Study (VITA). Cancer 2004 Mar 15;100(6):1208-1212. (89) Krupp W, Klein C, Koschny R, Holland H, Seifert V, Meixensberger J. Assessment of neuropsychological parameters and quality of life to evaluate outcome in patients with surgically treated supratentorial meningiomas. Neurosurgery 2009 Jan;64(1):40-7; discussion 47. (90) Kuratsu J, Kochi M, Ushio Y. Incidence and clinical features of asymptomatic meningiomas. J Neurosurg 2000 May;92(5):766-770. (91) Kuroiwa T, Hirai T, Ohta T. Meningioma followed up for radiological findings before and after radiosurgery: case report. Minim Invasive Neurosurg 1999 Mar;42(1):44-46. (92) Lahkola A, Salminen T, Raitanen J, Heinavaara S, Schoemaker MJ, Christensen HC, et al. Meningioma and mobile phone use--a collaborative case-control study in five North European countries. Int J Epidemiol 2008 Dec;37(6):1304-1313. (93) Lang DA, Neil-Dwyer G, Garfield J. Outcome after complex neurosurgery: the caregiver's burden is forgotten. J Neurosurg 1999 Sep;91(3):359-363. (94) Larjavaara S, Haapasalo H, Sankila R, Helen P, Auvinen A. Is the incidence of meningiomas underestimated? A regional survey. Br J Cancer 2008 Jul 8;99(1):182-184. (95) Lauper JM, Krause A, Vaughan TL, Monnat RJ,Jr. Spectrum and risk of neoplasia in Werner syndrome: a systematic review. PLoS One 2013;8(4):e59709. (96) Leblanc R. Familial adenomatous polyposis and benign intracranial tumors: a new variant of Gardner's syndrome. Can J Neurol Sci 2000 Nov;27(4):341-346. (97) Lee E, Grutsch J, Persky V, Glick R, Mendes J, Davis F. Association of meningioma with reproductive factors. Int J Cancer 2006 Sep 1;119(5):1152-1157.


60

2456 2457 2458 2459 2460 2461 2462 2463 2464 2465 2466 2467 2468 2469 2470 2471 2472 2473 2474 2475 2476 2477 2478 2479 2480 2481 2482 2483 2484 2485 2486 2487 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2507 2508 2509 2510 2511 2512 2513 2514

(98) Lee JY, Niranjan A, McInerney J, Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery providing long-term tumor control of cavernous sinus meningiomas. J Neurosurg 2002 Jul;97(1):65-72. (99) Lieu AS, Howng SL. Intracranial meningiomas and epilepsy: incidence, prognosis and influencing factors. Epilepsy Res 2000 Jan;38(1):45-52. (100) Lloyd SK, Evans DG. Neurofibromatosis type 2 (NF2): diagnosis and management. Handb Clin Neurol 2013;115:957-967. (101) Longstreth WT,Jr, Phillips LE, Drangsholt M, Koepsell TD, Custer BS, Gehrels JA, et al. Dental X-rays and the risk of intracranial meningioma: a population-based case-control study. Cancer 2004 Mar 1;100(5):1026-1034. (102) Louis D, Scheithauer B, Budka H, von Deimling A, Kepes J. Meningiomas. Pathology and genetics of tumours of the nervous system. In: Kleihues P, Cavenee W, editors. World Health Organization classification of tumours Lyon: IARC Press; 2000. p. 176-184. (103) Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007 Aug;114(2):97-109. (104) Mahmood A, Qureshi NH, Malik GM. Intracranial meningiomas: analysis of recurrence after surgical treatment. Acta Neurochir (Wien) 1994;126(2-4):53-58. (105) Maier H, Ofner D, Hittmair A, Kitz K, Budka H. Classic, atypical, and anaplastic meningioma: three histopathological subtypes of clinical relevance. J Neurosurg 1992 Oct;77(4):616-623. (106) Maiuri F, Iaconetta G, de Divitiis O, Cirillo S, Di Salle F, De Caro ML. Intracranial meningiomas: correlations between MR imaging and histology. Eur J Radiol 1999 Jul;31(1):69-75. (107) Malmer B, Tavelin B, Henriksson R, Gronberg H. Primary brain tumours as second primary: a novel association between meningioma and colorectal cancer. Int J Cancer 2000 Jan 1;85(1):78-81. (108) Mani H, Peyman GA, Leff SI. Intraocular meningothelial meningiomas. Int Ophthalmol 1988;12(4):207-211. (109) Marcus HJ, Price SJ, Wilby M, Santarius T, Kirollos RW. Radiotherapy as an adjuvant in the management of intracranial meningiomas: are we practising evidence-based medicine? Br J Neurosurg 2008 Aug;22(4):520-528. (110) Maruyama K, Shin M, Kurita H, Kawahara N, Morita A, Kirino T. Proposed treatment strategy for cavernous sinus meningiomas: a prospective study. Neurosurgery 2004 Nov;55(5):1068-1075. (111) Mattozo CA, De Salles AA, Klement IA, Gorgulho A, McArthur D, Ford JM, et al. Stereotactic radiation treatment for recurrent nonbenign meningiomas. J Neurosurg 2007 May;106(5):846-854. (112) Mawrin C, Perry A. Pathological classification and molecular genetics of meningiomas. J Neurooncol 2010 Sep;99(3):379-391. (113) Miao Y, Qiu Y, Lin Y, Lu X. Assessment of self-reported and health-related quality of life in patients with brain tumours using a modified questionnaire. J Int Med Res 2008 Nov-Dec;36(6):12791286. (114) Michaud DS, Gallo V, Schlehofer B, Tjonneland A, Olsen A, Overvad K, et al. Reproductive factors and exogenous hormone use in relation to risk of glioma and meningioma in a large European cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010 Oct;19(10):2562-2569. (115) Miller RW, Rubinstein JH. Tumors in Rubinstein-Taybi syndrome. Am J Med Genet 1995 Mar 13;56(1):112-115. (116) Mirimanoff RO, Dosoretz DE, Linggood RM, Ojemann RG, Martuza RL. Meningioma: analysis of recurrence and progression following neurosurgical resection. J Neurosurg 1985 Jan;62(1):18-24. (117) Modha A, Gutin PH. Diagnosis and treatment of atypical and anaplastic meningiomas: a review. Neurosurgery 2005 Sep;57(3):538-50; discussion 538-50. (118) Mohsenipour I, Deusch E, Gabl M, Hofer M, Twerdy K. Quality of life in patients after meningioma resection. Acta Neurochir (Wien) 2001;143(6):547-553. (119) Morokoff AP, Zauberman J, Black PM. Surgery for convexity meningiomas. Neurosurgery 2008 Sep;63(3):427-33; discussion 433-4. (120) Nabika S, Kiya K, Satoh H, Mizoue T, Oshita J, Kondo H. Strategy for the treatment of incidental meningiomas. No Shinkei Geka 2007 Jan;35(1):27-32. (121) Nakamura M, Roser F, Michel J, Jacobs C, Samii M. The natural history of incidental meningiomas. Neurosurgery 2003 Jul;53(1):62-70; discussion 70-1. (122) Nakano T, Asano K, Miura H, Itoh S, Suzuki S. Meningiomas with brain edema: radiological characteristics on MRI and review of the literature. Clin Imaging 2002 Jul-Aug;26(4):243-249. (123) Nakasu S, Fukami T, Nakajima M, Watanabe K, Ichikawa M, Matsuda M. Growth pattern changes of meningiomas: long-term analysis. Neurosurgery 2005 May;56(5):946-55; discussion 94655.


61

2515 2516 2517 2518 2519 2520 2521 2522 2523 2524 2525 2526 2527 2528 2529 2530 2531 2532 2533 2534 2535 2536 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 2563 2564 2565 2566 2567 2568 2569 2570 2571 2572 2573 2574

(124) Nakasu S, Hirano A, Shimura T, Llena JF. Incidental meningiomas in autopsy study. Surg Neurol 1987 Apr;27(4):319-322. (125) Nakasu S, Nakasu Y, Fukami T, Jito J, Nozaki K. Growth curve analysis of asymptomatic and symptomatic meningiomas. J Neurooncol 2011 Apr;102(2):303-310. (126) Nania A, Granata F, Vinci S, Pitrone A, Barresi V, Morabito R, et al. Necrosis Score, Surgical Time, and Transfused Blood Volume in Patients Treated with Preoperative Embolization of Intracranial Meningiomas. Analysis of a Single-Centre Experience and a Review of Literature. Clin Neuroradiol 2013 Mar 24. (127) Nathoo N, Ugokwe K, Chang AS, Li L, Ross J, Suh JH, et al. The role of 111indium-octreotide brain scintigraphy in the diagnosis of cranial, dural-based meningiomas. J Neurooncol 2007 Jan;81(2):167-174. (128) Niiro M, Yatsushiro K, Nakamura K, Kawahara Y, Kuratsu J. Natural history of elderly patients with asymptomatic meningiomas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 Jan;68(1):25-28. (129) Nishizaki T, Ozaki S, Kwak T, Ito H. Clinical features and surgical outcome in patients with asymptomatic meningiomas. Br J Neurosurg 1999 Feb;13(1):52-55. (130) O'Dell MW, Barr K, Spanier D, Warnick RE. Functional outcome of inpatient rehabilitation in persons with brain tumors. Arch Phys Med Rehabil 1998 Dec;79(12):1530-1534. (131) Ohba S, Kobayashi M, Horiguchi T, Onozuka S, Yoshida K, Ohira T, et al. Long-term surgical outcome and biological prognostic factors in patients with skull base meningiomas. J Neurosurg 2011 May;114(5):1278-1287. (132) Olivero WC, Lister JR, Elwood PW. The natural history and growth rate of asymptomatic meningiomas: a review of 60 patients. J Neurosurg 1995 Aug;83(2):222-224. (133) Oluigbo CO, Choudhari KA, Flynn P, McConnell RS. Meningioma presenting with transient ischaemic attacks. Br J Neurosurg 2004 Dec;18(6):635-637. (134) Oner AY, Tokgoz N, Tali ET, Uzun M, Isik S. Imaging meningiomas: is there a need for postcontrast FLAIR? Clin Radiol 2005 Dec;60(12):1300-1305. (135) Oya S, Kim SH, Sade B, Lee JH. The natural history of intracranial meningiomas. J Neurosurg 2011 May;114(5):1250-1256. (136) Ozbayir T, Malak AT, Bektas M, Ilce AO, Celik GO. Information needs of patients with meningiomas. Asian Pac J Cancer Prev 2011;12(2):439-441. (137) Paiva J, King J, Chandra R. Extra-axial Hodgkin's lymphoma with bony hyperostosis mimicking meningioma. J Clin Neurosci 2011 May;18(5):725-727. (138) Palma L, Celli P, Franco C, Cervoni L, Cantore G. Long-term prognosis for atypical and malignant meningiomas: a study of 71 surgical cases. J Neurosurg 1997 May;86(5):793-800. (139) Pamir MN, Kilic T, Bayrakli F, Peker S. Changing treatment strategy of cavernous sinus meningiomas: experience of a single institution. Surg Neurol 2005;64 Suppl 2:S58-66. (140) Park CK, Jung HW, Kim JE, Paek SH, Kim DG. The selection of the optimal therapeutic strategy for petroclival meningiomas. Surg Neurol 2006 Aug;66(2):160-5; discussion 165-6. (141) Pasquier D, Bijmolt S, Veninga T, Rezvoy N, Villa S, Krengli M, et al. Atypical and malignant meningioma: outcome and prognostic factors in 119 irradiated patients. A multicenter, retrospective study of the Rare Cancer Network. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008 Aug 1;71(5):1388-1393. (142) Patil CG, Veeravagu A, Lad SP, Boakye M. Craniotomy for resection of meningioma in the elderly: a multicentre, prospective analysis from the National Surgical Quality Improvement Program. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010 May;81(5):502-505. (143) Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, Lee C, Kim KP, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet 2012 Aug 4;380(9840):499-505. (144) Pechlivanis I, Wawrzyniak S, Engelhardt M, Schmieder K. Evidence level in the treatment of meningioma with focus on the comparison between surgery versus radiotherapy. A review. J Neurosurg Sci 2011 Dec;55(4):319-328. (145) Perry A, Gutmann DH, Reifenberger G. Molecular pathogenesis of meningiomas. J Neurooncol 2004 Nov;70(2):183-202. (146) Perry A, Stafford SL, Scheithauer BW, Suman VJ, Lohse CM. Meningioma grading: an analysis of histologic parameters. Am J Surg Pathol 1997 Dec;21(12):1455-1465. (147) Phillips LE, Longstreth WT,Jr, Koepsell T, Custer BS, Kukull WA, van Belle G. Active and passive cigarette smoking and risk of intracranial meningioma. Neuroepidemiology 2005;24(3):117122. (148) Pieper DR, Al-Mefty O. Management of intracranial meningiomas secondarily involving the infratemporal fossa: radiographic characteristics, pattern of tumor invasion, and surgical implications. Neurosurgery 1999 Aug;45(2):231-7; discussion 237-8.


62

2575 2576 2577 2578 2579 2580 2581 2582 2583 2584 2585 2586 2587 2588 2589 2590 2591 2592 2593 2594 2595 2596 2597 2598 2599 2600 2601 2602 2603 2604 2605 2606 2607 2608 2609 2610 2611 2612 2613 2614 2615 2616 2617 2618 2619 2620 2621 2622 2623 2624 2625 2626 2627 2628 2629 2630 2631 2632 2633

(149) Pitz S, Becker G, Schiefer U, Wilhelm H, Jeremic B, Bamberg M, et al. Stereotactic fractionated irradiation of optic nerve sheath meningioma: a new treatment alternative. Br J Ophthalmol 2002 Nov;86(11):1265-1268. (150) Pless M, Lessell S. Spontaneous visual improvement in orbital apex tumors. Arch Ophthalmol 1996 Jun;114(6):704-706. (151) Pringle AM, Taylor R, Whittle IR. Anxiety and depression in patients with an intracranial neoplasm before and after tumour surgery. Br J Neurosurg 1999 Feb;13(1):46-51. (152) Qi ST, Liu Y, Pan J, Chotai S, Fang LX. A radiopathological classification of dural tail sign of meningiomas. J Neurosurg 2012 Oct;117(4):645-653. (153) Radhakrishnan K, Mokri B, Parisi JE, O'Fallon WM, Sunku J, Kurland LT. The trends in incidence of primary brain tumors in the population of Rochester, Minnesota. Ann Neurol 1995 Jan;37(1):67-73. (154) Rao G, Giordano SH, Liu J, McCutcheon IE. The association of breast cancer and meningioma in men and women. Neurosurgery 2009 Sep;65(3):483-9; discussion 489. (155) Reubi JC, Maurer R, von Werder K, Torhorst J, Klijn JG, Lamberts SW. Somatostatin receptors in human endocrine tumors. Cancer Res 1987 Jan 15;47(2):551-558. (156) Riant F, Bergametti F, Fournier HD, Chapon F, Michalak-Provost S, Cecillon M, et al. CCM3 Mutations Are Associated with Early-Onset Cerebral Hemorrhage and Multiple Meningiomas. Mol Syndromol 2013 Apr;4(4):165-172. (157) Riemenschneider MJ, Perry A, Reifenberger G. Histological classification and molecular genetics of meningiomas. Lancet Neurol 2006 Dec;5(12):1045-1054. (158) Rockhill J, Mrugala M, Chamberlain MC. Intracranial meningiomas: an overview of diagnosis and treatment. Neurosurg Focus 2007;23(4):E1. (159) Rodriguez FJ, Stratakis CA, Evans DG. Genetic predisposition to peripheral nerve neoplasia: diagnostic criteria and pathogenesis of neurofibromatoses, Carney complex, and related syndromes. Acta Neuropathol 2012 Mar;123(3):349-367. (160) Rokni-Yazdi H, Azmoudeh Ardalan F, Asadzandi Z, Sotoudeh H, Shakiba M, Adibi A, et al. Pathologic significance of the "dural tail sign". Eur J Radiol 2009 Apr;70(1):10-16. (161) Rokni-Yazdi H, Sotoudeh H. Prevalence of "dural tail sign" in patients with different intracranial pathologies. Eur J Radiol 2006 Oct;60(1):42-45. (162) Ron E, Modan B, Boice JD,Jr, Alfandary E, Stovall M, Chetrit A, et al. Tumors of the brain and nervous system after radiotherapy in childhood. N Engl J Med 1988 Oct 20;319(16):1033-1039. (163) Rubin G, Herscovici Z, Laviv Y, Jackson S, Rappaport ZH. Outcome of untreated meningiomas. Isr Med Assoc J 2011 Mar;13(3):157-160. (164) Rushing EJ, Bouffard JP, McCall S, Olsen C, Mena H, Sandberg GD, et al. Primary extracranial meningiomas: an analysis of 146 cases. Head Neck Pathol 2009 Jun;3(2):116-130. (165) Russell EJ, George AE, Kricheff II, Budzilovich G. Atypical computed tomography features of intracranial meningioma: radiological-pathological correlation in a series of 131 consecutive cases. Radiology 1980 Jun;135(3):673-682. (166) Saeed P, Rootman J, Nugent RA, White VA, Mackenzie IR, Koornneef L. Optic nerve sheath meningiomas. Ophthalmology 2003 Oct;110(10):2019-2030. (167) Saeed P, Tanck MW, Freling N, Baldeschi L, Mourits MP, Bennink RJ. Somatostatin receptor scintigraphy for optic nerve sheath meningiomas. Ophthalmology 2009 Aug;116(8):1581-1586. (168) Saeed P, van Furth WR, Tanck M, Kooremans F, Freling N, Streekstra GI, et al. Natural history of spheno-orbital meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 2011 Feb;153(2):395-402. (169) Saloner D, Uzelac A, Hetts S, Martin A, Dillon W. Modern meningioma imaging techniques. J Neurooncol 2010 Sep;99(3):333-340. (170) Sanai N, Sughrue ME, Shangari G, Chung K, Berger MS, McDermott MW. Risk profile associated with convexity meningioma resection in the modern neurosurgical era. J Neurosurg 2010 May;112(5):913-919. (171) Sankila R, Kallio M, Jaaskelainen J, Hakulinen T. Long-term survival of 1986 patients with intracranial meningioma diagnosed from 1953 to 1984 in Finland. Comparison of the observed and expected survival rates in a population-based series. Cancer 1992 Sep 15;70(6):1568-1576. (172) Sant M, Minicozzi P, Lagorio S, Borge Johannesen T, Marcos-Gragera R, Francisci S, et al. Survival of European patients with central nervous system tumors. Int J Cancer 2012 Jul 1;131(1):173185. (173) Santacroce A, Walier M, Regis J, Liscak R, Motti E, Lindquist C, et al. Long-term tumor control of benign intracranial meningiomas after radiosurgery in a series of 4565 patients. Neurosurgery 2012 Jan;70(1):32-9; discussion 39.


63

2634 2635 2636 2637 2638 2639 2640 2641 2642 2643 2644 2645 2646 2647 2648 2649 2650 2651 2652 2653 2654 2655 2656 2657 2658 2659 2660 2661 2662 2663 2664 2665 2666 2667 2668 2669 2670 2671 2672 2673 2674 2675 2676 2677 2678 2679 2680 2681 2682 2683 2684 2685 2686 2687 2688 2689 2690 2691 2692 2693

(174) Saraceni C, Harrop JS. Spinal meningioma: chronicles of contemporary neurosurgical diagnosis and management. Clin Neurol Neurosurg 2009 Apr;111(3):221-226. (175) Schlehofer B, Blettner M, Wahrendorf J. Association between brain tumors and menopausal status. J Natl Cancer Inst 1992 Sep 2;84(17):1346-1349. (176) Schmieder K, Engelhardt M, Wawrzyniak S, Borger S, Becker K, Zimolong A. The impact of microsurgery, stereotactic radiosurgery and radiotherapy in the treatment of meningiomas depending on different localizations. GMS Health Technol Assess 2010 Mar 16;6:Doc02. (177) Schneider B, Pulhorn H, Rohrig B, Rainov NG. Predisposing conditions and risk factors for development of symptomatic meningioma in adults. Cancer Detect Prev 2005;29(5):440-447. (178) Schuz J, Bohler E, Berg G, Schlehofer B, Hettinger I, Schlaefer K, et al. Cellular phones, cordless phones, and the risks of glioma and meningioma (Interphone Study Group, Germany). Am J Epidemiol 2006 Mar 15;163(6):512-520. (179) Shintani T, Hayakawa N, Hoshi M, Sumida M, Kurisu K, Oki S, et al. High incidence of meningioma among Hiroshima atomic bomb survivors. J Radiat Res 1999 Mar;40(1):49-57. (180) SIMPSON D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957 Feb;20(1):22-39. (181) Singh AD, Husson M, Shields CL, De Potter P, Shields JA. Primitive neuroectodermal tumor of the orbit. Arch Ophthalmol 1994 Feb;112(2):217-221. (182) Sioka C, Kyritsis AP. Chemotherapy, hormonal therapy, and immunotherapy for recurrent meningiomas. J Neurooncol 2009 Mar;92(1):1-6. (183) Smith JS, Quinones-Hinojosa A, Harmon-Smith M, Bollen AW, McDermott MW. Sex steroid and growth factor profile of a meningioma associated with pregnancy. Can J Neurol Sci 2005 Feb;32(1):122-127. (184) Smith MJ, O'Sullivan J, Bhaskar SS, Hadfield KD, Poke G, Caird J, et al. Loss-of-function mutations in SMARCE1 cause an inherited disorder of multiple spinal meningiomas. Nat Genet 2013 Mar;45(3):295-298. (185) Sonoda Y, Sakurada K, Saino M, Kondo R, Sato S, Kayama T. Multimodal strategy for managing meningiomas in the elderly. Acta Neurochir (Wien) 2005 Feb;147(2):131-6; discussion 136. (186) Sotoudeh H, Yazdi HR. A review on dural tail sign. World J Radiol 2010 May 28;2(5):188-192. (187) Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 1998 Oct;73(10):936-942. (188) Stafford SL, Pollock BE, Foote RL, Link MJ, Gorman DA, Schomberg PJ, et al. Meningioma radiosurgery: tumor control, outcomes, and complications among 190 consecutive patients. Neurosurgery 2001 Nov;49(5):1029-37; discussion 1037-8. (189) Staneczek W, Janisch W. Epidemiologic data on meningiomas in East Germany 1961-1986: incidence, localization, age and sex distribution. Clin Neuropathol 1992 May-Jun;11(3):135-141. (190) Stefanaki K, Alexiou GA, Stefanaki C, Prodromou N. Tumors of Central and Peripheral Nervous System Associated with Inherited Genetic Syndromes. Pediatr Neurosurg 2013 Jun 18. (191) Steinvorth S, Welzel G, Fuss M, Debus J, Wildermuth S, Wannenmacher M, et al. Neuropsychological outcome after fractionated stereotactic radiotherapy (FSRT) for base of skull meningiomas: a prospective 1-year follow-up. Radiother Oncol 2003 Nov;69(2):177-182. (192) Strojan P, Popovic M, Jereb B. Secondary intracranial meningiomas after high-dose cranial irradiation: report of five cases and review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Aug 1;48(1):65-73. (193) Sughrue ME, Rutkowski MJ, Aranda D, Barani IJ, McDermott MW, Parsa AT. Factors affecting outcome following treatment of patients with cavernous sinus meningiomas. J Neurosurg 2010 Nov;113(5):1087-1092. (194) Sughrue ME, Rutkowski MJ, Shangari G, Chang HQ, Parsa AT, Berger MS, et al. Risk factors for the development of serious medical complications after resection of meningiomas. Clinical article. J Neurosurg 2011 Mar;114(3):697-704. (195) Sughrue ME, Sanai N, Shangari G, Parsa AT, Berger MS, McDermott MW. Outcome and survival following primary and repeat surgery for World Health Organization Grade III meningiomas. J Neurosurg 2010 Aug;113(2):202-209. (196) Taha AN, Erkmen K, Dunn IF, Pravdenkova S, Al-Mefty O. Meningiomas involving the optic canal: pattern of involvement and implications for surgical technique. Neurosurg Focus 2011 May;30(5):E12. (197) Takeda T, Nakano T, Asano K, Shimamura N, Ohkuma H. Usefulness of thallium-201 SPECT in the evaluation of tumor natures in intracranial meningiomas. Neuroradiology 2011 Nov;53(11):867873.


64

2694 2695 2696 2697 2698 2699 2700 2701 2702 2703 2704 2705 2706 2707 2708 2709 2710 2711 2712 2713 2714 2715 2716 2717 2718 2719 2720 2721 2722 2723 2724 2725 2726 2727 2728 2729 2730 2731 2732 2733 2734 2735 2736 2737 2738 2739 2740 2741 2742 2743 2744 2745 2746 2747 2748 2749 2750 2751 2752

(198) Takeguchi T, Miki H, Shimizu T, Kikuchi K, Mochizuki T, Ohue S, et al. The dural tail of intracranial meningiomas on fluid-attenuated inversion-recovery images. Neuroradiology 2004 Feb;46(2):130-135. (199) Talback M, Stenbeck M, Rosen M. Up-to-date long-term survival of cancer patients: an evaluation of period analysis on Swedish Cancer Registry data. Eur J Cancer 2004 Jun;40(9):13611372. (200) Tanzler E, Morris CG, Kirwan JM, Amdur RJ, Mendenhall WM. Outcomes of WHO Grade I meningiomas receiving definitive or postoperative radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 Feb 1;79(2):508-513. (201) Taylor AJ, Little MP, Winter DL, Sugden E, Ellison DW, Stiller CA, et al. Population-based risks of CNS tumors in survivors of childhood cancer: the British Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2010 Dec 20;28(36):5287-5293. (202) Torres RC, Frighetto L, De Salles AA, Goss B, Medin P, Solberg T, et al. Radiosurgery and stereotactic radiotherapy for intracranial meningiomas. Neurosurg Focus 2003 May 15;14(5):e5. (203) Tucha O, Smely C, Lange KW. Effects of surgery on cognitive functioning of elderly patients with intracranial meningioma. Br J Neurosurg 2001 Apr;15(2):184-188. (204) Tucha O, Smely C, Preier M, Becker G, Paul GM, Lange KW. Preoperative and postoperative cognitive functioning in patients with frontal meningiomas. J Neurosurg 2003 Jan;98(1):21-31. (205) Umansky F, Shoshan Y, Rosenthal G, Fraifeld S, Spektor S. Radiation-induced meningioma. Neurosurg Focus 2008;24(5):E7. (206) Valotassiou V, Leondi A, Angelidis G, Psimadas D, Georgoulias P. SPECT and PET imaging of meningiomas. ScientificWorldJournal 2012;2012:412580. (207) van Alkemade H, de Leau M, Dieleman EM, Kardaun JW, van Os R, Vandertop WP, et al. Impaired survival and long-term neurological problems in benign meningioma. Neuro Oncol 2012 May;14(5):658-666. (208) van den Munckhof P, Christiaans I, Kenter SB, Baas F, Hulsebos TJ. Germline SMARCB1 mutation predisposes to multiple meningiomas and schwannomas with preferential location of cranial meningiomas at the falx cerebri. Neurogenetics 2012 Feb;13(1):1-7. (209) Van Havenbergh T, Carvalho G, Tatagiba M, Plets C, Samii M. Natural history of petroclival meningiomas. Neurosurgery 2003 Jan;52(1):55-62; discussion 62-4. (210) van Nieuwenhuizen D, Klein M, Stalpers LJ, Leenstra S, Heimans JJ, Reijneveld JC. Differential effect of surgery and radiotherapy on neurocognitive functioning and health-related quality of life in WHO grade I meningioma patients. J Neurooncol 2007 Sep;84(3):271-278. (211) Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJ, Hofman A, Krestin GP, et al. Incidental findings on brain MRI in the general population. N Engl J Med 2007 Nov 1;357(18):1821-1828. (212) Vinchon M, Leblond P, Caron S, Delestret I, Baroncini M, Coche B. Radiation-induced tumors in children irradiated for brain tumor: a longitudinal study. Childs Nerv Syst 2011 Mar;27(3):445-453. (213) Waagemans ML, van Nieuwenhuizen D, Dijkstra M, Wumkes M, Dirven CM, Leenstra S, et al. Long-term impact of cognitive deficits and epilepsy on quality of life in patients with low-grade meningiomas. Neurosurgery 2011 Jul;69(1):72-8; discussion 78-9. (214) Wang S, Yang W, Deng J, Zhang J, Ma F, Wang J. Correlation between (99m)Tc-HYNICoctreotide SPECT/CT somatostatin receptor scintigraphy and pathological grading of meningioma. J Neurooncol 2013 Jul;113(3):519-526. (215) Ware ML, Larson DA, Sneed PK, Wara WW, McDermott MW. Surgical resection and permanent brachytherapy for recurrent atypical and malignant meningioma. Neurosurgery 2004 Jan;54(1):55-63; discussion 63-4. (216) Whittle IR, Smith C, Navoo P, Collie D. Meningiomas. Lancet 2004 May 8;363(9420):1535-1543. (217) Wiemels J, Wrensch M, Claus EB. Epidemiology and etiology of meningioma. J Neurooncol 2010 Sep;99(3):307-314. (218) Wigertz A, Lonn S, Hall P, Auvinen A, Christensen HC, Johansen C, et al. Reproductive factors and risk of meningioma and glioma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008 Oct;17(10):2663-2670. (219) Wofford JL, Moran WP, Wilson TA, Velez R. Clinical presentation of meningioma in the elderly. J Am Geriatr Soc 1993 Feb;41(2):122-126. (220) Wojcieszynski AP, Ohri N, Andrews DW, Evans JJ, Dicker AP, Werner-Wasik M. Reirradiation of recurrent meningioma. J Clin Neurosci 2012 Sep;19(9):1261-1264. (221) Wong J, Mendelsohn D, Nyhof-Young J, Bernstein M. A qualitative assessment of the supportive care and resource needs of patients undergoing craniotomy for benign brain tumours. Support Care Cancer 2011 Nov;19(11):1841-1848. (222) Wrixon AD. New ICRP recommendations. J Radiol Prot 2008 Jun;28(2):161-168.


65

2753 2754 2755 2756 2757 2758 2759 2760 2761

(223) Yano S, Kuratsu J, Kumamoto Brain Tumor Research Group. Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurg 2006 Oct;105(4):538-543. (224) Yasuda Y, Tsukada S, Okada T, Haseda Y. Intraosseous lipoma of the skull: a report of two cases. Ann Plast Surg 1987 Jan;18(1):74-80. (225) Yin B, Liu L, Zhang BY, Li YX, Li Y, Geng DY. Correlating apparent diffusion coefficients with histopathologic findings on meningiomas. Eur J Radiol 2012 Dec;81(12):4050-4056. (226) Yoneoka Y, Fujii Y, Tanaka R. Growth of incidental meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 2000;142(5):507-511.


66

2762 2763 2764 2765 2766 2767 2768 2769 2770 2771 2772 2773 2774 2775 2776 2777 2778 2779 2780 2781 2782 2783 2784 2785 2786

8. Bijlagen Bijlage 1 Samenstelling werkgroep Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng (zie bijlage 2). Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De Nederlandse Vereniging van Meningeoompatiënten (NVMP; per oktober 2013 deel van Patiëntenvereniging Cerebraal)) is eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de voorzitter van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige vanuit de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) afkomstig van Vereniging Cerebraal. De volgende (para)medische disciplines zijn in de werkgroep vertegenwoordigd: • neurologie • neurochirurgie • radiotherapie • (neuro)pathologie • neuroradiologie • neuropsychologie • revalidatie • verpleegkunde


67

2787 2788 2789 2790 2791 2792 2793 2794 2795 2796 2797 2798 2799 2800 2801 2802 2803 2804 2805 2806 2807 2808 2809 2810 2811 2812 2813 2814 2815 2816 2817 2818 2819 2820 2821 2822 2823 2824

Bijlage 2 Leden werkgroep Richtlijn Meningeoom Leden van de werkgroep • Mw. dr. D. Brandsma, neuroloog Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis en Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, voorzitter • Mw. drs. N.D.B. Gilhuijs, (neuro)patholoog, Westfries Gasthuis, Hoorn • Dhr. Prof.dr. R.J.M. Groen, neurochirurg, UMCG, Groningen • Mw. drs. E.J.J. Habets, psycholoog, MC Haaglanden, Den Haag • Mw. drs. P. Hoenderdaal, patiëntvertegenwoordiger Vereniging Cerebraal • Mw. dr. A.A. Jacobi - Postma, neuroradioloog MUMC+, Maastricht • Mw. dr. A. Mendez Romero, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam • Dhr. drs. C.G.J.H. Niël, radiotherapeut-oncoloog, RISO, Deventer • Mw.dr. S.M. Peerdeman, neurochirurg, VUmc, Amsterdam • Mw. H. Petersen - Baltussen, nurse practitioner neurochirurgie, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen • Mw. drs. V.P.M. Schepers, revalidatiearts, UMCU, Utrecht • Dhr. dr. T.J. Snijders, neuroloog, UMCU, Utrecht • Dhr. H. van Valkenburg, patiëntvertegenwoordiger • Dhr. Prof.dr. P. Wesseling, (neuro)patholoog Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, VUmc, Amsterdam • Mw. J.M.C. Zwinkels, verpleegkundig specialist NO, MC Haaglanden, Den Haag Dhr. Dr. F.J. Hes, klinisch geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden, heeft een bijdrage geleverd aan de tekst over genetische syndromen (paragraaf 1.3). Ondersteuning Medewerkers van het IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning. • Mw. drs. E.J.A Verhoof, procesbegeleider IKNL, locatie Utrecht • Mw. M.L. van de Kar - van der Meulen, secretariële ondersteuning werkgroep Meningeoom, IKNL, locatie Utrecht Literatuuronderzoek Het literatuuronderzoek en het opstellen van de concept conclusies voor het evidence based gedeelte werd uitgevoerd door Dhr.dr. J. Vlayen [Medical Evaluation & Technology Assessment, ME-TA, België], en Mw. dr. L. Veerbeek [IKNL].


68

2825 2826 2827 2828 2829 2830 2831 2832 2833 2834 2835 2836 2837 2838 2839 2840 2841 2842 2843 2844 2845

Bijlage 3 Belangenverstrengeling werkgroepleden Belangenverstrengeling werkgroepleden Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben bij aanvang en bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn door middel van ondervraging van de werkgroepleden opgespoord en besproken. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via [email protected]. Daarnaast is conceptrichtlijn ter becommentariëring aangeboden op www.oncoline.nl en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen. De werkgroep heeft het commentaar verwerkt waarna de richtlijn door alle relevante betrokken partijen is geautoriseerd.


69

2846 2847 2848 2849 2850 2851 2852 2853 2854 2855 2856 2857 2858 2859 2860 2861 2862 2863 2864 2865 2866 2867 2868 2869 2870 2871 2872 2873

Bijlage 4 Betrokken verenigingen/instanties Initiatief Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) Organisatie en financiering Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). IKNL begeleidt het proces van richtlijnontwikkeling en heeft geen invloed op de inhoud van de richtlijn. Autoriserende en betrokken verenigingen

Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN) Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Instemmende verenigingen Nederlandse Vereniging van Meningeoom Patiënten (NVMP; per oktober 2013 deel van Patiëntenvereniging Cerebraal) Patiëntenvereniging Cerebraal (via NFK)


70

2874 2875

Bijlage 5 Tabel Simpson gradering Gradering Simpson resectie graad I graad II

macroscopische tumor verwijdering en resectie van aanhechting tumor aan dura en eventueel afwijkend bot. macroscopische tumor verwijdering en coagulatie van aanhechting aan dura.

graad IV

macroscopische tumorverwijdering zonder coagulatie of resectie van durale aanhechting van tumor of extradurale doorgroei gedeeltelijke tumor resectie

graad V

decompressie van massawerking van tumor/ biopt

graad III

2876 2877


71

2878 2879 2880 2881 2882 2883 2884 2885 2886 2887 2888 2889 2890 2891 2892 2893 2894 2895 2896 2897 2898 2899 2900 2901 2902 2903 2904

Bijlage 6 Patiëntenperspectief Twee patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep (één ervaringsdeskundige op het gebied van meningeoom en één deskundige op het gebied van richtlijnontwikkeling). Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van deze patiëntvertegenwoordigers. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijnen. Een goede behandeling voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Door middel van onderstaande methoden is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen: • Bij aanvang van het richtlijntraject is een patiëntenversie van de enquête voor het inventariseren van knelpunten in de zorg voor patiënten met een meningeoom uitgezet bij leden van de NVMP. • Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de neuropsycholoog, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren om het patiëntenperspectief te inventariseren met behulp van het ICF-model. Het gesprek vond plaats ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based uitgangsvragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies die volgden uit het literatuuronderzoek. De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is vooral terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen. • De NVMP en Vereniging Cerebraal zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. Inventarisatie patiëntenperspectief middels het ICF-model Het patiëntenperspectief is geïnventariseerd door de invloed van het hebben/hebben gehad van een meningeoom op het gehele leven, in al de dimensies van het ICF-model, te beschrijven.


72

2905


73

2906 2907 2908 2909 2910 2911 2912 2913 2914 2915 2916 2917 2918 2919 2920 2921 2922 2923 2924 2925 2926 2927 2928 2929 2930 2931 2932 2933 2934 2935 2936 2937 2938 2939 2940 2941 2942 2943 2944 2945 2946 2947 2948 2949 2950 2951 2952 2953 2954 2955 2956 2957 2958 2959 2960 2961 2962 2963 2964

Ziekte/aandoening: mogelijkheden en beperkingen t.a.v.: • Mentale functies • Sensorische functies en pijn • Stem en spraak • Functies van hart en bloedvatenstelsel, hematologisch systeem, afweersysteem en ademhalingsstelsel • Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel • Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies • Functies van bewegingssysteem en aan beweging verwante functies • Functies van huid en verwante structuren Mogelijkheden en beperkingen door de ziekte/aandoening voor patiënten met een meningeoom: medisch inhoudelijke zaken worden reeds in de richtlijn beschreven. Functies en anatomische eigenschappen: mogelijkheden en beperkingen t.a.v.: • Anatomische eigenschappen van zenuwstelsel • Anatomische eigenschappen van oog, oor en verwante structuren • Anatomische eigenschappen van structuren betrokken bij stem en spraak • Anatomische eigenschappen van hart en bloedvatenstelsel, afweersysteem en ademhalingsstelsel • Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel • Anatomische eigenschappen van urogenitaal stelsel • Anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging • Anatomische eigenschappen van huid en verwante structuren Mogelijkheden en beperkingen van functies en anatomische eigenschappen voor patiënten met een meningeoom: - Epilepsie - Vermoeidheid - Cognitie - Focale neurologische uitvalverschijnselen - (Hoofd)Pijn - Veranderingen van persoonlijkheid, emotie en gedrag Activiteiten en participatie: mogelijkheden en beperkingen t.a.v.: • Leren en toepassen van kennis • Algemene taken en eisen • Communicatie • Mobiliteit • Zelfverzorging • Huishouden • Tussenmenselijke interacties en relaties • Belangrijke levensgebieden • Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven Mogelijkheden en beperkingen van activiteiten en participatie voor patiënten met een meningeoom: - Intermenselijke interactie en relaties - Communicatie en mobiliteit - Onderhouden van relaties - Financiële afhankelijkheid - Werkrelaties - ADL - Oudertaken - Huishoudelijke taken - Participatieproblemen - Vrijetijdsbesteding - Autorijden - In een vliegtuig zitten


74

2965 2966 2967 2968 2969 2970 2971 2972 2973 2974 2975 2976 2977 2978 2979 2980 2981 2982 2983 2984 2985 2986 2987 2988 2989 2990 2991 2992 2993 2994 2995 2996 2997 2998 2999 3000 3001 3002 3003 3004 3005 3006 3007 3008 3009 3010 3011 3012 3013 3014 3015 3016 3017 3018 3019 3020 3021 3022 3023 3024

Externe factoren: mogelijkheden en beperkingen t.a.v.: • Producten en technologie • Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin • Ondersteuning en relaties • Attitudes • Diensten, systemen en beleid (bijv. binnen de maatschappij of gezondheidszorg) Mogelijkheden en beperkingen van externe factoren voor patiënten met een meningeoom: - Sociale omgeving - Maatschappelijk functioneren - Rol in gezin en relaties - Beperkte toegankelijkheid van professionele hulp. Oorzaak hiervan is onvoldoende bekendheid met het aanbod en de beperkte vergoedingen van de verzekeraar - Nazorgmogelijkheden voor partner zijn beperkt (i.v.m. vergoeding verzekeraar) - UWV, Jobcoach - Toegang tot nazorg/revalidatie is soms complex De deelnemers aan de telefonische vergadering geven het volgende aan: Wanneer er geen primaire revalidatie-indicatie is, is nazorg (te) beperkt, omdat de restverschijnselen niet gezien worden door zorgverleners. Met name de cognitieve beperkingen worden niet voldoende herkend. Screening gericht op cognitieve functies zouden hiervoor uitgevoerd moeten worden. Ook de patiënt en diens omgeving herkennen cognitieve dysfunctie pas op een later moment. Na een half en een heel jaar postoperatief zou screening op cognitieve verschijnselen moeten plaatsvinden. Preoperatieve screening zou i.v.m. onderzoeksdoeleinden waardevol kunnen zijn. Een screeningsinstrument dat ingezet kan worden (als hulpmiddel): CLCE (niet gevalideerd). Het heeft mogelijk de voorkeur om een instrument te kiezen dat door de patiënt zelf wordt ingevuld, i.v.m. efficiëntie. Zorgverlener kan de patiënt daarnaast actief aanspreken om kritisch naar het eigen functioneren te kijken en de patiënt bewust te maken van eventuele uitvalsverschijnselen, om daar vervolgens passende ondersteuning/nazorg bij te bieden. Persoonlijke factoren: mogelijkheden en beperkingen t.a.v.: • factoren binnen het individu Niet besproken Patiëntenperspectief bij de vijf evidence based uitgangsvragen: 1) Bij het maken van een keuze voor de behandeling is rekening houden met wat de invloed is van het meningeoom op het functioneren. Ondanks dat er sprake is van een asymptomatisch meningeoom is het belangrijk te realiseren dat patiënten heel verschillend om kunnen gaan met het feit dat er een tumor in het hoofd is gediagnosticeerd. De patiënt moet een beeld geschetst worden wat de gevolgen zijn van wel/niet behandelen. De psychische gesteldheid moet worden meegewogen in de keuze voor het wel/niet behandelen. 2) De keuzes voor behandeling zijn vooral medisch ingegeven. De patiënt moet wel goed geïnformeerd worden over de gevolgen van therapie zoals chirurgie en radiotherapie. Er is weinig landelijk voorlichtingsmateriaal voor deze specifieke doelgroep beschikbaar. In de richtlijn kan opgenomen worden dat de patiënt bij het bespreken van het behandelplan een mantelzorger dient mee te nemen. 3) De keuze voor aanvullende radiotherapie is vooral medisch ingegeven. Omdat er sprake is van een lage bewijskracht, is het nut van aanvullende radiotherapie niet geheel duidelijk. Hierdoor is er mogelijk meer ruimte voor de wens van de patiënt bij het vaststellen van het behandelplan, echter zal de uiteindelijke keuze met name van de arts afhankelijk zijn en is het aan de arts de voor- en nadelen duidelijk te bespreken met de patiënt. 4) Een duidelijke uitleg moet gegeven worden over de wijze en frequentie van follow-up bij een meningeoom. De patiënt moet goed geïnstrueerd worden bij welke klachten met welke zorgverlener contact opgenomen moet worden. De zorgverlener moet in het gehele (na)zorgtraject expliciet aandacht hebben voor angst, onzekerheid en depressie en zorgdragen voor adequate doorverwijzing. 5) Herhaaldelijke screening op neuropsychologische klachten is wenselijk. Hoe en door wie deze screening plaats moet vinden kan per centrum bepaald worden. Op indicatie kan een Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

75

3025 3026 3027

neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd worden. Neuropsychologisch onderzoek kan van waarde zijn bij begeleiding bij re-integratie in het arbeidsproces.


76

3028 3029 3030 3031 3032 3033 3034 3035 3036 3037 3038 3039 3040 3041 3042 3043 3044 3045 3046 3047 3048 3049 3050 3051 3052 3053 3054 3055 3056 3057 3058 3059 3060 3061 3062 3063 3064 3065 3066 3067 3068 3069 3070 3071 3072 3073 3074 3075 3076 3077

Bijlage 7 Wetenschappelijke onderbouwing De richtlijn intracranieel meningeoom is een nieuwe richtlijn. Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk literatuurbespreking, conclusies, overwegingen en aanbevelingen. Voor het evidence based uitwerken van nieuwe interventievragen hanteren we de GRADE methodiek, voor alle overige uitgangsvragen de EBRO methodiek. Voor beide methodieken (EBRO en GRADE) geldt dat de antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) voor zover mogelijk gebaseerd zijn op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangsvragen 1, 2, 3 en 4 zijn uitgewerkt op basis van GRADE methodiek (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) en uitgangsvraag 5 op basis van de EBRO methodiek (Evidence Based RichtlijnOntwikkeling). Voor beide methodieken (EBRO en GRADE) geldt dat de antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) voor zover mogelijk gebaseerd zijn op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Voor de overige (niet evidence based uitgewerkte) onderdelen vond een “consensus-based” aanpak plaats, waarbij werkgroepleden zelf de literatuursearch uitvoerden, zorgden voor selectie, beoordeling en beschrijving van literatuur. Zoekstrategie Voor uitgangsvragen 1, 2, 3 en 4 werd gezocht in de databases Medline en Embase naar artikelen in het Nederlands en Engels vanaf 1990 met minimaal 10 patiënten en een follow-up duur van minimaal 5 jaar. Voor uitgangsvraag 5 werd gezocht in de databases Medline, Embase en Psycinfo naar artikelen in het Nederlands en Engels vanaf 1990. Zoektermen bijlage 8. De EBRO methodiek Selectie Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence' en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's); 3. Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. Critical appraisal De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op de kwaliteit van het onderzoek door middel van het invullen van de checklist critical appraisal. Hierbij is het wetenschappelijk bewijs beoordeeld op vertekening (bias) en gegradeerd naar mate van bewijs. In de laatste kolom van de evidence tabellen wordt een samenvatting gegeven van de critical appraisal (bijlage 9). De mate van bewijskracht en het niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken of paragrafen weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd, is daarbij vermeld. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht Tabel 1: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs 1 2 3 4

Conclusie gebaseerd op

Formulering

Eén systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 Tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B Eén onderzoek van niveau A2, B of C Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

Het is aangetoond dat…; men dient…


Het is aannemelijk dat…; men zou…moeten… Er zijn aanwijzingen dat…; men kan… De werkgroep is van mening dat…

77

3078 3079

Tabel 2: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Voor artikelen betreffende interventie A1 Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie. B Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

3080 Voor artikelen betreffende diagnostiek A1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

3081 3082 3083 3084 3085 3086 3087 3088 3089 3090 3091 3092 3093 3094 3095 3096 3097 3098 3099 3100 3101 3102 3103 3104 3105 3106 3107 3108

Methode voor het formuleren van ‘Overige overwegingen’ Naast de evidence uit de literatuur (conclusie) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden beschreven onder het kopje ‘Overwegingen’ in de richtlijntekst. Bij de Overwegingen wordt de conclusie (op basis van de literatuur) door de werkgroep leden geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en maken zij een afweging van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. Vervolgens stellen werkgroepleden door middel van discussie (consensusmethode) gezamenlijk de aanbevelingen op. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen. Uitgangsvraag Conclusie(s)

Overige overwegingen

Aanbeveling Voor het gestructureerd en transparant beschrijven van de overige overwegingen en aanbevelingen is een checklist ‘overige overwegingen’ en een checklist ‘formuleren van aanbevelingen’ opgesteld. Checklist ‘overige overwegingen’ Eén of meerdere conclusies leidt c.q. leiden tot één aanbeveling. Per aanbeveling wordt één checklist ‘overige overwegingen’ ingevuld. Maak een link naar de ingevulde checklist in het tabblad overige overwegingen van het betreffende onderwerp Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling niet werkzaam is dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overige overwegingen zijn dan niet bijdragend en worden niet beschreven.


78

Items

A) Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?

B) Van de geselecteerde items aangeven welk effect het heeft op de concept aanbeveling

1. Klinische relevantie

□ Ja □ Nee

□ Versterkt □ Neutraal □ Verzwakt, blijft dezelfde richting □ Verzwakt, verandert van richting

2. Veiligheid

□ Ja □ Nee


3. Patiënten perspectief

□ Ja □ Nee


4. Professioneel perspectief

□ Ja □ Nee


5. Kosten effectiviteit

□ Ja □ Nee


6. Organisatie

□ Ja □ Nee


7. Maatschappij

□ Ja □ Nee


3109 3110

Beschrijving welke aspecten van de geselecteerde items ‘overige overwegingen’ van belang zijn en hoe:

3111 3112 3113 3114 3115 3116 3117 3118 3119 3120 3121 3122 3123 3124 3125

1.

Klinische relevantie:

…

2.

Veiligheid:

…

3.

Patiënten perspectief:

etc

4.

Professioneel perspectief:

5.

Kosteneffectiviteit:

6.

Organisatie:

7.

Maatschappij:

Uitleg items checklist ‘overige overwegingen’ 1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek - Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie - Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies - Generaliseerbaarheid - Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant 2. -

Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek Bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte en lange termijn Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek - Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven


79

3126 3127 3128 3129 3130 3131 3132 3133 3134 3135 3136 3137 3138 3139 3140 3141 3142 3143 3144 3145 3146 3147 3148 3149 3150 3151

-

3152 3153 3154 3155 3156 3157 3158

Methode voor het formuleren van aanbevelingen In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen’.

Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals - Kennis en ervaring met technieken/therapie - Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie - Houding, normen en waarden van de professional - Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen 5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteitsanalyse door expert - Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte 6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals - De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen - De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie - Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan 7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals - Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties - Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen

Checklist formuleren van aanbevelingen Niveau van bewijs conclusie

Effect overige overwegingen op concept aanbeveling

Classificatie aanbeveling

Formulering aanbeveling

1 of 2 Hoge mate van bewijs

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

1 of 2 Hoge mate van bewijs

Verzwakt concept aanbeveling

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

3 of 4 Lage mate van bewijs

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

3 of 4 Lage mate van bewijs

Verzwakt concept aanbeveling

Geen aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

3159


80

3160 3161 3162 3163 3164 3165 3166 3167 3168 3169 3170 3171 3172 3173 3174 3175 3176 3177 3178

De GRADE methodiek Selectie Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) 2. Gecontroleerde studies (CT’s) Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controle –onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. Critical appraisal De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT’s starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1). Tabel 1 GRADE methodiek voor het graderen van bewijs Quality of evidence

Study design

Lower if *

Higher if *

High (4)

Randomized trial

Study limitations

Large effect

-1

Serious

+1

Large

-2

Very serious

+2

Very large

Inconsistency Moderate (3)

-1

Serious

Dose response

-2

Very serious

+1

Evidence of a gradient

Indirectness

Low (2)

Observational study

-1

Serious

All plausible confounding

-2

Very serious

+1

Would reduce a

Imprecision

demonstrated effect,

-1

Serious

or

-2

Very serious

+1

Would suggest a spurious

Publication bias

effect when results show no

-1

Likely

effect

-2

Very likely

Very low (1)

3179 3180 3181 3182 3183 3184 3185 3186 3187 3188 3189 3190

Algehele kwaliteit van bewijs Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten en de - uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;


81

3191 3192 3193 3194 3195

3196 3197 3198 3199 3200 3201 3202 3203 3204 3205 3206 3207 3208 3209 3210 3211

-

uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs.

Tabel 2: Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat Formulering conclusie Kwaliteit Interpretatie van bewijs Er is veel vertrouwen dat het Er is bewijs van hoge Hoog werkelijk effect dicht in de buurt ligt kwaliteit dat… van de schatting van het effect. (Referenties) Er is matig vertrouwen in de Er is bewijs van matige Matig schatting van het effect: het werkelijk kwaliteit dat… effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is (Referenties) een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. Er is beperkt vertrouwen in de Er is bewijs van lage kwaliteit Laag schatting van het effect: het dat…. werkelijke effect kan substantieel (Referenties) verschillend zijn van de schatting van het effect. Er is weinig vertrouwen in de Er is bewijs van zeer lage Zeer schatting van het effect: het kwaliteit dat…. laag werkelijke effect wijkt waarschijnlijk (Referenties) substantieel af van de schatting van het effect. Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag Methode voor het formuleren van ‘Overige overwegingen’ Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen’ in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen. Uitgangsvraag Conclusie(s)

Overige overwegingen

Aanbeveling


82

3212

Tabel 3: Van bewijs naar aanbeveling Algehele kwaliteit van bewijs

hoog / matig / laag / zeer laag

3213 3214 3215 Beslissing1

Toelichting

1. Kwaliteit van het bewijs Is de algehele kwaliteit van bewijs hoog?

☐ ja

…

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Overtreffen de gunstige effecten de ongunstige effecten, of de ongunstige effecten de gunstige effecten aanzienlijk en is de werkgroep hier zeker van?

☐ ja

3. Patiëntenperspectief Hanteren vrijwel alle patiënten hetzelfde perspectief op de wenselijkheid of de onwenselijkheid van de aan te bieden interventie?

☐ ja

4. Professioneel perspectief Hanteren vrijwel alle zorgverleners hetzelfde perspectief op de wenselijkheid of de onwenselijkheid van de aan te bieden interventie?

☐ ja

☐ nee of onduidelijk


…

…


…


Onderstaande factoren alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen

5. Middelenbeslag Zijn de netto-gunstige effecten de (extra) middelen waard?

☐ ja

6. Organisatie van zorg Zijn voldoende condities van zorg-organisatorische aard aanwezig om de interventie toe te passen?

☐ ja

7. Maatschappelijk perspectief Zijn voldoende condities van maatschappelijke aard aanwezig om de interventie toe te passen?

☐ ja

…

☐ nee of onduidelijk …

…



…

1. Indien een of meerdere factoren worden geëvalueerd met ‘ja’ neemt de waarschijnlijkheid van een sterke aanbeveling toe.

3216 3217 3218 Sterkte van de aanbeveling (conditioneel)

sterk / zwak


83

3220 3221 3222 3223 3224 3225 3226 3227 3228 3229 3230 3231 3232 3233 3234 3235 3236 3237 3238 3239 3240 3241 3242 3243 3244 3245 3246 3247 3248 3249 3250 3251 3252 3253 3254 3255 3256 3257 3258 3259 3260 3261 3262 3263 3264 3265 3266 3267 3268 3269 3270 3271 3272 3273 3274 3275 3276 3277 3278 3279

Toelichting bij Tabel 3 1. Kwaliteit van het bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 2. Balans van gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. − Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel. − Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie. − Aanwezigheid van co-morbiditeit. − Klinisch niet relevantie van het effect. 3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. − Kennis en ervaring met technieken/therapieën. − Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie. − Verwachte tijdbesparing. − Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie. NB: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling. 5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. 6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. − De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen. − De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie. − Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 7. Maatschappelijk perspectief (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties) Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. − Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben. Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

84

3280 3281 3282 3283 3284 3285 3286 3287 3288 3289 3290 3291 3292 3293 3294 3295 3296 3297 3298 3299 3300 3301 3302 3303 3304 3305 3306 3307 3308 3309 3310 3311 3312 3313 3314 3315 3316 3317 3318 3319 3320 3321 3322 3323 3324 3325 3326 3327 3328 3329 3330 3331 3332 3333 3334 3335 3336 3337 3338 3339

Methode voor het formuleren van aanbevelingen GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten. Formulering: • Sterke aanbevelingen: Er dient…. te worden gegeven/gedaan Zwakke/conditionele aanbevelingen: Er dient te worden overwogen om….. te geven/te doen. Actualisatie Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn. Juridische betekenis van richtlijnen De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. Verantwoording IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel: de beste zorg voor iedere patiënt. IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. IKNL waarborgt de kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten. Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk: - Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is. - Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt. - Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien. - Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn. - Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn. Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep. Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

85

3340 3341 3342 3343 3344 3345 3346 3347 3348 3349 3350 3351 3352 3353 3354 3355 3356 3357

Bijlage 8 Literatuursearch

Key question 1 Bij welke kenmerken van patiënten met een asymptomatisch intracranieel meningeoom moet besloten worden tot behandelen (chirurgie en/of radiotherapie) in termen van morbiditeit, mortaliteit en progressie vrije overleving? P:

patiënten met een asymptomatisch intracranieel meningeoom / incidenteel meningeoom met bepaalde 1) groei tumor 2) grootte tumor 3) locatie tumor 4) leeftijd I: chirurgie en/of radiotherapie C: wait-and-scan/-see O: morbiditeit (focal neurological deficits, epilepsia, cognitive dysfunction), mortaliteit en progressie vrije overleving

Golden hits

3358 3359

• Jo KW, Kim CH, Kong DS, Seol HJ, Nam DH, Park K, Kim JH, Lee JI. Treatment modalities and outcomes for asymptomatic meningiomas. Acta Neurochir (Wien). 2011 Jan;153(1):62-7.

3360 3361 3362

• Yano S, Kuratsu J; Kumamoto Brain Tumor Research Group. Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurg. 2006 Oct;105(4):538-43.

3363 3364 3365

• Chang JM, Chang JW, Choi JY, Park YG, Chung SS. Complication after gamma knife radiosurgery for benign meningiomas. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiarty 2003 Feb. 74(2): 22630.

3366 3367

• Nakamura M, Roser F, Michel J, Jacobs C, Samu N. The natural history of incidental meningiomas. Neurosurgery 2003 Jul 53(1): 62-70.

3368 3369

• Oliviero WC, Lester JR, Elwood PW. The natural history and growth rate of asymptomatic meningiomas: a review of 60 patients. J Neurosurgery 1995 Aug 83(2): 222-24.

3370 3371 3372

• Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJ, Hofman A, Krestin GP, Niessen WJ, Breteler MM, van der Lugt A. Incidental findings on brain MRI in the general population. N Engl J Med. 2007 Nov 1;357(18):1821-8. PMID: 17978290

3373 3374 3375 3376 3377 3378 3379 3380 3381 3382 3383 3384 3385

Search strategy

Searches were run on December 21st 2012. OVID Medline and Embase were searched. Detailed search strings are given below. The search limits were: 1990-2012; English and Dutch. Study types: SR, MA, RCT, controlled trial, cohortstudies with at least 10 patients and 5y follow-up.

Search Results The Medline and Pre-Medline search yielded 359 and 13 hits respectively, while the Embase search yielded 87 hits.

Excluded studies


86

3386 3387

After merging the search files into 1 file and removal of the duplicates (N=72), 387 hits were screened on title and abstract. Of these, 365 were excluded. The most important reasons for exclusion were:

3388

1. Not on asymptomatic meningioma

3389

2. Other tumour types or other (brain) diseases

3390

3. Case reports

3391 3392

Of the remaining 22 studies, the full-text was retrieved. Based on the full-text, an additional 14 studies were excluded. Table 1 provides an overview of excluded studies, with the reasons for exclusion.

3393

Table 1. Key question 1: overview of excluded studies based on full-text evaluation. Reference Aichholzer M, Bertalanffy A, Dietrich W, Roessler K, Pfisterer W, Ungersboeck K, et al. Gamma knife radiosurgery of skull base meningiomas. Acta Neurochir. 2000;142(6):647-53. Bindal R, Goodman JM, Kawasaki A, Purvin V, Kuzma B. The natural history of untreated skull base meningiomas. Surg Neurol. 2003;59(2):87-92; discussion Black PM, Villavicencio AT, Rhouddou C, Loeffler JS. Aggressive surgery and focal radiation in the management of meningiomas of the skull base: Preservation of function with maintenance of local control. Acta Neurochir. 2001;143(6):555-62. Chamoun R, Krisht KM, Couldwell WT. Incidental meningiomas. Neurosurg. 2011;31(6):E19. Couldwell WT. Asymptomatic meningiomas. J Neurosurg. 2006;105(4):536-7; discussion 7. Firsching RP, Fischer A, Peters R, Thun F, Klug N. Growth rate of incidental meningiomas. J Neurosurg. 1990;73(4):545-7. Flickinger JC, Kondziolka D, Maitz AH, Lunsford LD. Gamma knife radiosurgery of imaging-diagnosed intracranial meningioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;56(3):801-6. Herscovici Z, Rappaport Z, Sulkes J, Danaila L, Rubin G. Natural history of conservatively treated meningiomas. Neurology. 2004;63(6):1133-4. Krampla WW, Newrkla S, Pfisterer W, Jungwirth S, Fischer P, Leitha T, et al. Tumor growth of suspected meningiomas in clinically healthy 80-year-olds: a follow up five years later. Zentralbl Neurochir. 2008;69(4):182-6. Mendenhall WM, Friedman WA, Amdur RJ, Foote KD. Management of benign skull base meningiomas: A review. Skull Base Surg. 2004;14(1):53-60. Oya S, Kim S-H, Sade B, Lee JH. The natural history of intracranial meningiomas. J Neurosurg. 2011;114(5):12506. Sughrue ME, Rutkowski MJ, Aranda D, Barani IJ, McDermott MW, Parsa AT. Treatment decision making based on the published natural history and growth rate of small meningiomas. J Neurosurg. 2010;113(5):1036-42. Zada G, Pagnini PG, Yu C, Erickson KT, Hirschbein J, Zelman V, et al. Long-term outcomes and patterns of tumor progression after gamma knife radiosurgery for benign meningiomas. Neurosurgery. 2010;67(2):322-8; Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

Reason(s) for exclusion No asymptomatic meningioma

Some patients had symptoms

Little or no information about asymptomatic patients

Narrative review Editorial Some patients had symptoms

Not applicable to question

Some patients had symptoms

Only 9 patients

Narrative review Some patients had symptoms

Only Medline, no difference between symptomatic vs. asymptomatic Not clear if asymptomatic

87

Reference discussion 8-9. Zeidman LA, Ankenbrandt WJ, Du H, Paleologos N, Vick NA. Growth rate of non-operated meningiomas. J Neurol. 2008;255(6):891-5.

3394 3395 3396

Reason(s) for exclusion Some patients had symptoms

Included studies Eight studies were included for quality appraisal and data extraction:

3397 3398 3399

•

Hashiba T, Moto NH, Izumoto S, Suzuki T, Kagawa N, Maruno M, et al. Serial volumetric assessment of the natural history and growth pattern of incidentally discovered meningiomas: Clinical article. J. Neurosurg. 2009;110(4):675-84.

3400 3401 3402

•

Jo K-W, Kim C-H, Kong D-S, Seol H-J, Nam D-H, Park K, et al. Treatment modalities and outcomes for asymptomatic meningiomas. Acta Neurochir (Wien). 2011;153(1):62-7; discussion 7.

3403 3404

•

Kuratsu J, Kochi M, Ushio Y. Incidence and clinical features of asymptomatic meningiomas. J Neurosurg. 2000;92(5):766-70.

3405 3406

•

Nakamura M, Roser F, Michel J, Jacobs C, Samii M. The natural history of incidental meningiomas. Neurosurgery. 2003;53(1):62-70; discussion -1.

3407 3408

•

Nakasu S, Nakasu Y, Fukami T, Jito J, Nozaki K. Growth curve analysis of asymptomatic and symptomatic meningiomas. J Neurooncol. 2011;102(2):303-10.

3409 3410

•

Nishizaki T, Ozaki S, Kwak T, Ito H. Clinical features and surgical outcome in patients with asymptomatic meningiomas. Br J Neurosurg. 1999;13(1):52-5.

3411 3412

•

Rubin G, Herscovici Z, Laviv Y, Jackson S, Rappaport ZH. Outcome of untreated meningiomas. Isr Med Assoc J. 2011;13(3):157-60.

3413 3414 3415 3416 3417

•

Yano S, Kuratsu J-i, Kumamoto Brain Tumor Research G. Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurg. 2006;105(4):538-43.

In addition, three studies, identified through the searches for other key questions, were added to the final selection:

3418 3419

•

Niiro M, Yatsushiro K, Nakamura K, Kawahara Y, Kuratsu J. Natural history of elderly patients with asymptomatic meningiomas. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68(1):25-8.

3420 3421 3422

•

Sonoda Y, Sakurada K, Saino M, Kondo R, Sato S, Kayama T. Multimodal strategy for managing meningiomas in the elderly. Acta Neurochir (Wien). 2005;147(2):131-6; discussion 6.

3423 3424

•

Yoneoka Y, Fujii Y, Tanaka R. Growth of incidental meningiomas. ACTA NEUROCHIR. 2000;142(5):507-11.

3425 3426 3427 3428 3429 3430 3431 3432 3433 3434 3435 3436 3437

Key question 2 Wat is de beste behandelingsmethode bij een patiënt met een symptomatisch intracranieel meningeoom in termen van morbiditeit en mortaliteit en progression free survival / symptom free survival: chirurgie versus radiotherapie versus wait-and-scan? P: patiënten met een intracranieel symptomatisch meningeoom I: chirurgie / radiotherapie / wait-and-scan C: chirurgie / radiotherapie / wait-and-scan O: morbiditeit (focal neurological deficits, cognitive dysfunction, epilepsia), mortaliteit en progression free survival / symptom free survival


88

3438 3439

Golden hits

3440 3441

• J Neurosurg Sci. 2011 Dec;55(4):319-28. Evidence level in the treatment of meningioma with focus on the comparison between surgery versus radiotherapy. A review.

3442

• Clin Reviews in Oncology/Hematology 67 (2008) 153-171. Meningioma.

3443 3444 3445

• Cahill KS, Claus EB. Treatment and survival of patients with nonmalignant intracranial meningioma: results from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program of the National Cancer Institute. Clinical article. J Neurosurg 2011 Aug;115(2):259-67.

3446 3447 3448

• Curry WT, McDermott MW, Carter BS, Barker FG. Craniotomy for meningioma in the United States between 1988 and 2000: decreasing rate of mortality and the effect of provider caseload. J Neurosurg 2005 Jun;102(6):977-86.

3449 3450 3451

• Patil CG, Veeravagu A, Lad SP, Boakye M. Craniotomy for resection of meningioma in the elderly: a multicentre, prospective analysis from the National Surgical Quality Improvement Program. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010 May;81(5):502-5.

3452 3453 3454

• van Alkemade H, de Leau M, Dieleman EM, Kardaun JW, van Os R, Vandertop WP, van Furth WR, Stalpers LJ. Impaired survival and long-term neurological problems in benign meningioma. Neuro Oncol. 2012 May;14(5):658-66

3455 3456 3457 3458 3459 3460 3461 3462 3463 3464 3465 3466 3467 3468 3469 3470 3471

Search strategy

Searches were run on December 21st 2012. OVID Medline and Embase were searched. An additional Medline search was run on January 21st 2013. Detailed search strings are given below. The search limits were: 1990-2012; English and Dutch. Study types: SR, MA, RCT, controlled trial, cohortstudies with at least 10 patients and 5y follow-up.

Search Results The first Medline and Pre-Medline search yielded 977 and 23 hits respectively, while the Embase search yielded 837 hits. The second Medline search yielded 657 extra hits.

Excluded studies After merging the first search files into 1 file and removal of the duplicates (N=380), 1457 hits were screened on title and abstract. Of these, 1420 were excluded. Of the second Medline search, 655 hits were excluded. The most important reasons for exclusion were:

3472


3473

2. Wrong treatment

3474

3. Case reports, wrong design

3475 3476


3477

Table 2. Key question 2: overview of excluded studies based on full-text evaluation. Reference Adeberg S, Hartmann C, Welzel T, Rieken S, Habermehl D, von Deimling A, et al. Long-term outcome after radiotherapy Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

Reason(s) for exclusion Also asymtomatic patients. No comparison between different 89

Reference in patients with atypical and malignant meningiomas-clinical results in 85 patients treated in a single institution leading to optimized guidelines for early radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(3):859-64. Aichholzer M, Bertalanffy A, Dietrich W, Roessler K, Pfisterer W, Ungersboeck K, et al. Gamma knife radiosurgery of skull base meningiomas. Acta Neurochirurgica. 2000;142(6):647-52. Becker G, Jeremic B, Pitz S, Buchgeister M, Wilhelm H, Schiefer U, et al. Stereotactic fractionated radiotherapy in patients with optic nerve sheath meningioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;54(5):1422-9. Black PM, Villavicencio AT, Rhouddou C, Loeffler JS. Aggressive surgery and focal radiation in the management of meningiomas of the skull base: preservation of function with maintenance of local control. Acta Neurochirurgica. 2001;143(6):555-62. Braunstein JB, Vick NA. Meningiomas: the decision not to operate. Neurology. 1997;48(5):1459-62. Davis C. Surgical and non-surgical treatment of symptomatic intracranial meningiomas. British Journal of Neurosurgery. 1995;9(3):295-302. Debus J, Wuendrich M, Pirzkall A, Hoess A, Schlegel W, Zuna I, et al. High efficacy of fractionated stereotactic radiotherapy of large base-of-skull meningiomas: Long-term results. J. Clin. Oncol. 2001;19(15):3547-53. dos Santos MA, de Salcedo JBP, Gutierrez Diaz JA, Calvo FA, Samblas J, Marsiglia H, et al. Long-term outcomes of stereotactic radiosurgery for treatment of cavernous sinus meningiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(5):1436-41. Dufour H, Muracciole X, Metellus P, Regis J, Chinot O, Grisoli F. Long-term tumor control and functional outcome in patients with cavernous sinus meningiomas treated by radiotherapy with or without previous surgery: is there an alternative to aggressive tumor removal? Neurosurgery. 2001;48(2):285-94; discussion 94-6. Eldebawy E, Mousa A, Reda W, Elgantiry M. Stereotactic radiosurgery and radiotherapy in benign intracranial meningioma. J. 2011;23(3):89-93. Goyal LK, Suh JH, Mohan DS, Prayson RA, Lee J, Barnett GH. Local control and overall survival in atypical meningioma: a retrospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46(1):57-61. Halasz LM, Bussiere MR, Dennis ER, Niemierko A, Chapman PH, Loeffler JS, et al. Proton stereotactic radiosurgery for the treatment of benign meningiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(5):1428-35. Han J, Girvigian MR, Chen JCT, Miller MJ, Lodin K, Rahimian J, et al. A comparative study of stereotactic radiosurgery, hypofractionated, and fractionated stereotactic radiotherapy in the treatment of skull base meningioma. Am. J. Clin. Oncol. Cancer Clin. Trials. 2012. Kanat A, Yilmaz A, Aydin Y. Optimal treatment for meningiomas. J Neurosurg. 2000;93(1):153-5. Lee JYK, Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD. Radiosurgery for intracranial meningiomas. Progress in Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

Reason(s) for exclusion treatment strategics

Also patients with a recurrence not reported separately No comparison between different treatment strategics Difficult to find a good outcome in proportion to treatment strategy

A series of 12 patients (asymptomatic as well as symptomatic meningioma) who didn’t receive a treatment. Also patients with recurrence, irrelevant comparison. Also patients with recurrence, not reported separatly No quantitative results for PFS in proportion to treatment strategy

Also pateints with recurrence,not reported separatly

Only abstract More relevant for question 3, although only 2 patients received Sx+RT

Also patients with recurrence,not reported separatly Comparison of different types of RT

Letter Narrative review

90

Reference Neurological Surgery. 2007;20:142-9. Linskey ME, Davis SA, Ratanatharathorn V. Relative roles of microsurgery and stereotactic radiosurgery for the treatment of patients with cranial meningiomas: a singlesurgeon 4-year integrated experience with both modalities. Journal of Neurosurgery. 2005;102:59-70. Liscak R, Simonova G, Vymazal J, Janouskova L, Vladyka V. Gamma knife radiosurgery of meningiomas in the cavernous sinus region. Acta Neurochirurgica. 1999;141(5):473-80. Maruyama K, Shin M, Kurita H, Kawahara N, Morita A, Kirino T. Proposed treatment strategy for cavernous sinus meningiomas: a prospective study. Neurosurgery. 2004;55(5):1068-75. Mendenhall WM, Morris CG, Amdur RJ, Foote KD, Friedman WA. Radiotherapy alone or after subtotal resection for benign skull base meningiomas. Cancer. 2003;98(7):1473-82. Metellus P, Regis J, Muracciole X, Fuentes S, Dufour H, Nanni I, et al. Evaluation of fractionated radiotherapy and gamma knife radiosurgery in cavernous sinus meningiomas: treatment strategy. Neurosurgery. 2005;57(5):873-86; discussion -86. Milker-Zabel S, Zabel A, Schulz-Ertner D, Schlegel W, Wannenmacher M, Debus J. Fractionated stereotactic radiotherapy in patients with benign or atypical intracranial meningioma: long-term experience and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61(3):809-16. Milker-Zabel S, Zabel-du Bois A, Huber P, Schlegel W, Debus J. Fractionated stereotactic radiation therapy in the management of benign cavernous sinus meningiomas : long-term experience and review of the literature. Strahlenther Onkol. 2006;182(11):635-40. Paulsen F, Doerr S, Wilhelm H, Becker G, Bamberg M, Classen J. Fractionated stereotactic radiotherapy in patients with optic nerve sheath meningioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;82(2):773-8. Pendl G, Schrottner O, Eustacchio S, Feichtinger K, Ganz J. Stereotactic radiosurgery of skull base meningiomas. Minim Invasive Neurosurg. 1997;40(3):87-90. Pendl G, Schrottner O, Friehs GM, Feichtinger H. Stereotactic radiosurgery of skull base meningiomas. Stereotactic & Functional Neurosurgery. 1995;1:11-8. Skeie BS, Enger PO, Skeie GO, Thorsen F, Pedersen PH. Gamma knife surgery of meningiomas involving the cavernous sinus: long-term follow-up of 100 patients. Neurosurgery. 2010;66(4):661-8; discussion 8-9. Starke RM, Williams BJ, Hiles C, Nguyen JH, Elsharkawy MY, Sheehan JP. Gamma knife surgery for skull base meningiomas. J Neurosurg. 2012;116(3):588-97. Valentino V, Schinaia G, Raimondi AJ. The results of radiosurgical management of 72 middle fossa meningiomas. Acta Neurochirurgica. 1993;122(1-2):60-70. van Nieuwenhuizen D, Klein M, Stalpers LJA, Leenstra S, Heimans JJ, Reijneveld JC. Differential effect of surgery and radiotherapy on neurocognitive functioning and healthrelated quality of life in WHO grade I meningioma patients. J Neurooncol. 2007;84(3):271-8. Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

Reason(s) for exclusion Also patients with prior treatment

Also patients with recurrence, not reported separatly Also patients with recurrence, outcome not reported separatly Also patients with recurrence, outcome not reported separatly Also patients with recurrence, outcome not reported separately

Patients with primary treatment reported separately but no comparison between different treatment strategics Also patients with recurrence, outcome not reported separately

Also patients with recurrence, not reported separatly No comparison between different treatment strategics No comparison between different treatment strategics Also patients with recurrence, not reported separatly Also asymptomatic patients No comparison between different treatment strategics Also patients with recurrence, not reported separatly

91

Reference Zachenhofer I, Wolfsberger S, Aichholzer M, Bertalanffy A, Roessler K, Kitz K, et al. Gamma-knife radiosurgery for cranial base meningiomas: experience of tumor control, clinical course, and morbidity in a follow-up of more than 8 years. Neurosurgery. 2006;58(1):28-36; discussion 28-36.

3478 3479 3480

Reason(s) for exclusion Also patients with recurrence, not reported separatly (includes 46 patients from Aichholzer 2000)

Included studies Nine studies were included for quality appraisal and data-extraction:

3481 3482 3483

•

Adeberg S, Welzel T, Rieken S, Debus J, Combs SE. Prior surgical intervention and tumor size impact clinical outcome after precision radiotherapy for the treatment of optic nerve sheath meningiomas (ONSM). Radiation Oncology. 2011;6(117).

3484 3485

•

Gorman L, Ruben J, Myers R, Dally M. Role of hypofractionated stereotactic radiotherapy in treatment of skull base meningiomas. J Clin Neurosci. 2008;15(8):856-62.

3486 3487 3488

•

Lee JYK, Niranjan A, McInerney J, Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery providing long-term tumor control of cavernous sinus meningiomas. J Neurosurg. 2002;97(1):65-72.

3489 3490

•

Pamir MN, Kilic T, Bayrakli F, Peker S. Changing treatment strategy of cavernous sinus meningiomas: experience of a single institution. Surgical Neurology. 2005;64(2).

3491 3492

•

Park C-K, Jung H-W, Kim JE, Paek SH, Kim DG. The selection of the optimal therapeutic strategy for petroclival meningiomas. Surg Neurol. 2006;66(2):160-5; discussion 5-6.

3493 3494 3495

•

Pechlivanis I, Wawrzyniak S, Engelhardt M, Schmieder K. Evidence level in the treatment of meningioma with focus on the comparison between surgery versus radiotherapy. A review. J Neurosurg Sci. 2011;55(4):319-28.

3496 3497 3498

•

Schmieder K, Engelhardt M, Wawrzyniak S, Borger S, Becker K, Zimolong A. The impact of microsurgery, stereotactic radiosurgery and radiotherapy in the treatment of meningiomas depending on different localizations. GMS Health Technology Assessment. 2010;6.

3499 3500 3501

•

Tanzler E, Morris CG, Kirwan JM, Amdur RJ, Mendenhall WM. Outcomes of WHO Grade I meningiomas receiving definitive or postoperative radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79(2):508-13.

3502 3503

•

Torres RC, Frighetto L, De Salles AAF, Goss B, Medin P, Solberg T, et al. Radiosurgery and stereotactic radiotherapy for intracranial meningiomas. Neurosurg. 2003;14(5):e5.

3504 3505 3506 3507 3508 3509 3510 3511 3512 3513 3514 3515 3516

Key question 3 Wat is het nut van post-operatieve radiotherapie bij patiënten met een volledig of partieel verwijderd intracranieel meningeoom (alle WHO graderingen) in termen van morbiditeit , lokale controle en progressie vrije overleving? P: I: C: O:

patiënten met een volledig of partieel verwijderd meningeoom (alle WHO graderingen) post-operatieve radiotherapie geen post-operatieve radiotherapie lokale controle, morbiditeit (focale neurologische uitval, epilepsie, cognitieve functie), en progressie vrije overleving


92

3517 3518

Golden hits

3519 3520 3521 3522

• Komotar RJ, Iorgulescu JB, Raper DM, Holland EC, Beal K, Bilsky MH, Brennan CW, Tabar V, Sherman JH, Yamada Y, Gutin PH. The role of radiotherapy following gross-total resection of atypical meningiomas. J Neurosurg. 2012 Oct;117(4):679-86. doi: 10.3171/2012.7.JNS112113. Epub 2012 Aug 24. PubMed PMID: 22920955.

3523 3524 3525 3526

• Stessin AM, Schwartz A, Judanin G, Pannullo SC, Boockvar JA, Schwartz TH, Stieg PE, Wernicke AG. Does adjuvant external-beam radiotherapy improve outcomes for nonbenign meningiomas? A Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-based analysis. J Neurosurg. 2012 Oct;117(4):669-75. doi: 10.3171/2012.7.JNS111439. Epub 2012 Aug 17. PubMed PMID: 22900840.

3527 3528 3529 3530

• Aghi MK, Carter BS, Cosgrove GR, Ojemann RG, Amin-Hanjani S, Martuza RL, Curry WT Jr, Barker FG 2nd. Long-term recurrence rates of atypical meningiomas after gross total resection with or without postoperative adjuvant radiation. Neurosurgery. 2009 Jan;64(1):56-60; discussion 60. doi: 10.1227/01.NEU.0000330399.55586.63. PubMed PMID: 19145156.

3531 3532 3533 3534

• Simon M, Boström J, Koch P, Schramm J. Interinstitutional variance of postoperative radiotherapy and follow up for meningiomas in Germany: impact of changes of the WHO classification. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Jun;77(6):767-73. Epub 2005 Nov 23. PubMed PMID: 16306156; PubMed Central PMCID: PMC2077452.

3535 3536

• Soyuer S, Chang EL, Selek U, Shi W, Maor MH, DeMonte F. Radiotherapy after surgery for benign cerebral meningioma. Radiother Oncol. 2004 Apr;71(1):85-90. PubMed PMID: 15066300.

3537 3538 3539

• van Alkemade H, de Leau M, Dieleman EM, Kardaun JW, van Os R, Vandertop WP, van Furth WR, Stalpers LJ. Impaired survival and long-term neurological problems in benign meningioma. Neuro Oncol. 2012 May;14(5):658-66

3540 3541 3542 3543 3544 3545 3546 3547 3548 3549 3550 3551 3552 3553 3554 3555 3556 3557

Search strategy

Searches were run on December 16th 2012. OVID Medline and Embase were searched. An additional Medline search was run on January 18th 2013. Detailed search strings are given below. The search limits were: 1990-2012; English and Dutch. Study types: SR, MA, RCT, controlled trial, cohortstudies with at least 10 patients and 5y follow-up.

Search Results The first Medline and Pre-Medline search yielded 1028 and 31 hits respectively, while the Embase search yielded 856 hits. The second Medline search yielded 92 extra hits in Medline and 13 extra hits in Pre-Medline.

Excluded studies After merging the search files into 1 file and removal of the duplicates (N=411), 1609 hits were screened on title and abstract. Of these, 1577 were excluded. The most important reasons for exclusion were:

3558


3559

2. Wrong treatment: not on radiotherapy vs. no radiotherapy

3560



93

3561 3562


3563

Table 3. Key question 3: overview of excluded studies based on full-text evaluation. Reference Bauman GS, Wong E. Re: new radiotherapy technologies for meningiomas: 3D conformal radiotherapy? Radiosurgery? Sterotactic radiotherapy? Intensity modulated radiotherapy? Proton beam radiotherapy? Spot scanning proton radiation therapy? Or nothing at all? [Radiother Oncol 2004;71(3):247-249]. Radiother Oncol. 2004;73(2):251-2. Condra KS, Buatti JM, Mendenhall WM, Friedman WA, Marcus RB, Jr., Rhoton AL. Benign meningiomas: primary treatment selection affects survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;39(2):427-36. Dziuk TW, Woo S, Butler EB, Thornby J, Grossman R, Dennis WS, et al. Malignant meningioma: an indication for initial aggressive surgery and adjuvant radiotherapy. J Neurooncol. 1998;37(2):177-88. Friedlander RM, Ojemann RG, Thornton AF. Management of meningiomas of the cavernous sinus: conservative surgery and adjuvant therapy. Clin Neurosurg. 1999;45:27982. Goyal LK, Suh JH, Mohan DS, Prayson RA, Lee J, Barnett GH. Local control and overall survival in atypical meningioma: A retrospective study. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000;46(1):57-61. Heros RC. Effect of modern radiation techniques on the surgery of nonmalignant intracranial tumors. Neurosurg Focus. 2008;24(5):E10. Iwai Y, Yamanaka K, Morikawa T. Adjuvant gamma knife radiosurgery after meningioma resection. J. Clin. Neurosci. 2004;11(7):715-8. Iwai Y, Yamanaka K, Nakajima H. Combining surgery and radiosurgery. J. Clin. Neurosci. 2001;8(6):528-33. Lunsford LD. Contemporary management of meningiomas: radiation therapy as an adjuvant and radiosurgery as an alternative to surgical removal? J Neurosurg. 1994;80(2):187-90. Mair R, Morris K, Scott I, Carroll TA. Radiotherapy for atypical meningiomas. J Neurosurg. 2011;115(4):811-9. McCarthy BJ, Davis FG, Freels S, Surawicz TS, Damek DM, Grutsch J, et al. Factors associated with survival in patients with meningioma. J Neurosurg. 1998;88(5):831-9. Miralbell R, Linggood RM, De la Monte S, Convery K, Munzenrider JE, Mirimanoff RO. The role of radiotherapy in the treatment of subtotally resected benign meningiomas. J. NEURO-ONCOL. 1992;13(2):157-64. Ojemann RG, Thornton AF, Harsh GR. Management of anterior cranial base and cavernous sinus neoplasms with conservative surgery alone or in combination with fractionated photon or stereotactic proton radiotherapy. Clin Neurosurg. 1995;42:71-98. O'Sullivan MG, van Loveren HR, Tew JM, Jr. The surgical resectability of meningiomas of the cavernous sinus. NEUROSURGERY. 1997;40(2):238-44; discussion 45-7.


Reason(s) for exclusion Letter

Included in Marcus 2008

Follow-up unclear, no new WHO criteria Narrative review


Narrative review Only patients who received adjuvant radiosurgery were reported Only patients who received adjuvant radiosurgery were reported Editorial

Follow-up unclear, only subanalysis from 82 patients according to WHO criteria Included in Marcus 2008 Included in Marcus 2008

Narrative review

No separate results for postoperative RT versus no RT

94

Reference Pechlivanis I, Wawrzyniak S, Engelhardt M, Schmieder K. Evidence level in the treatment of meningioma with focus on the comparison between surgery versus radiotherapy. A review. J Neurosurg Sci. 2011;55(4):319-28. Peele KA, Kennerdell JS, Maroon JC, Kalnicki S, Kazim M, Gardner T, et al. The role of postoperative irradiation in the management of sphenoid wing meningiomas. A preliminary report. OPHTHALMOLOGY. 1996;103(11):1761-6; discussion 6-7. Saeed P, Van Furth WR, Tanck M, Freling N, Van Der Sprenkel JWB, Stalpers LJA, et al. Surgical treatment of sphenoorbital meningiomas. Br. J. Ophthalmol. 2011;95(7):996-1000. Soyuer S, Chang EL, Selek U, Shi W, Maor MH, DeMonte F. Radiotherapy after surgery for benign cerebral meningioma. Radiother Oncol. 2004;71(1):85-90. Stessin AM, Schwartz A, Judanin G, Pannullo SC, Boockvar JA, Schwartz TH, et al. Does adjuvant external-beam radiotherapy improve outcomes for nonbenign meningiomas? A Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-based analysis. J Neurosurg. 2012;117(4):669-75. Strassner C, Buhl R, Mehdorn HM. Recurrence of intracranial meningiomas: did better methods of diagnosis and surgical treatment change the outcome in the last 30 years? Neurol Res. 2009;31(5):478-82. Sughrue ME, Rutkowski MJ, Aranda D, Barani IJ, McDermott MW, Parsa AT. Factors affecting outcome following treatment of patients with cavernous sinus meningiomas. J Neurosurg. 2010;113(5):1087-92. van Alkemade H, de Leau M, Dieleman EMT, Kardaun JWPF, van Os R, Vandertop WP, et al. Impaired survival and long-term neurological problems in benign meningioma. Neuro-oncol. 2012;14(5):658-66.

3564 3565 3566

Reason(s) for exclusion No evaluation from postoperative RT


Not specifically directed to the question if RT after surgery is significant or meaningful Included in Marcus 2008 Follow-up unclear. Exclusion from 5 patients with radiosurgery, retrospective is unclear. Good comparison is not possible No comparison between postoperative and no postoperative RT Review, looked only in PubMed

Retrospective study, no clear comparison possible between yes/no radiotherapy after surgery

Included studies Ten studies were included for quality appraisal and data-extraction:

3567 3568 3569

•

Aghi MK, Carter BS, Cosgrove GR, Ojemann RG, Amin-Hanjani S, Martuza RL, et al. Longterm recurrence rates of atypical meningiomas after gross total resection with or without postoperative adjuvant radiation. Neurosurgery. 2009;64(1):56-60.

3570 3571

•

Jo K, Park H-J, Nam D-H, Lee J-I, Kong D-S, Park K, et al. Treatment of atypical meningioma. J Clin Neurosci. 2010;17(11):1362-6.

3572 3573 3574

•

Komotar RJ, Iorgulescu JB, Raper DMS, Holland EC, Beal K, Bilsky MH, et al. The role of radiotherapy following gross-total resection of atypical meningiomas. J Neurosurg. 2012;117(4):679-86.

3575 3576

•

Mahmood A, Qureshi NH, Malik GM. Intracranial meningiomas: Analysis of recurrence after surgical treatment. ACTA NEUROCHIR. 1994;126(2-4):53-8.

3577 3578 3579

•

Marcus HJ, Price SJ, Wilby M, Santarius T, Kirollos RW. Radiotherapy as an adjuvant in the management of intracranial meningiomas: are we practising evidence-based medicine? Br J Neurosurg. 2008;22(4):520-8.


95

3580 3581

•

Moon H-S, Jung S, Jang W-Y, Jung T-Y, Moon K-S, Kim I-Y. Intracranial Meningiomas, WHO Grade Il : Prognostic Implications of Clinicopathologic Features. J. 2012;52(1):14-20.

3582 3583 3584

•

Ohba S, Kobayashi M, Horiguchi T, Onozuka S, Yoshida K, Ohira T, et al. Long-term surgical outcome and biological prognostic factors in patients with skull base meningiomas: Clinical article. J. Neurosurg. 2011;114(5):1278-87.

3585 3586

•

Pamir MN, Kilic T, Bayrakli F, Peker S. Changing treatment strategy of cavernous sinus meningiomas: experience of a single institution. SURG. NEUROL. 2005;64(2).

3587 3588 3589 3590

•

Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, Cockerham KP, Kupersmith MJ. A long-term visual outcome comparison in patients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiotherapy, or surgery and radiotherapy. OPHTHALMOLOGY. 2002;109(5):890-9; discussion 9-900.

3591 3592

•

Yu S-Q, Wang J-S, Ji N, Liu W, Qian K. Clinical characteristics and therapeutic strategies of atypical meningioma. Chin Med J. 2011;124(7):1094-6.

3593 3594 3595 3596 3597 3598 3599 3600 3601 3602 3603 3604 3605 3606 3607 3608

Key question 4 Bestaat er voor een recidief meningoom na chirurgie en/of radiotherapie of groei van het meningeoom bij primair wait-and-scan beleid een effectieve behandeling, en is de behandeleffectiviteit hoger naarmate het recidief/groei eerder wordt gedetecteerd? P: I: C: O:

behandelde patiënten met een intracranieel meningeoom (alle WHO graderingen) en patiënten met een intracranieel meningeoom met een primair wait-and-scan beleid behandeling geen behandeling mortaliteit, kwaliteit van leven en morbiditeit (focale neurologische uitval, epilepsie, cognitieve functie)

Golden hits

3609 3610

• Nakamura M, Roser F, Michel J, Jacobs C, Samu N. The natural history of incidental meningiomas. Neurosurgery 2003 Jul 53(1): 62-70.

3611 3612

• Oliviero WC, Lester JR, Elwood PW. The natural history and growth rate of asymptomatic meningiomas: a review of 60 patients. J Neurosurgery 1995 Aug 83(2): 222-24 .

3613 3614 3615

• Fujimoto T, Ishida Y, Uchiyama Y, Nakase H, Sakaki T, Nakamura M, Park YS, Motoyama Y, Nishimura F. Radiological predictive factors for regrowth of residual benign meningiomas. Neurol Med Chir (Tokyo). 2011;51(6):415-22. PubMed PMID: 21701104.

3616 3617 3618 3619 3620 3621 3622 3623 3624 3625 3626

Search strategy

Searches were run on January 11th 2013. OVID Medline and Embase were searched. Detailed search strings are given below. The search limits were: 1990-2012; English and Dutch. Study types: SR, MA, RCT, controlled trial, cohortstudies with at least 10 patients and 5y follow-up.

Search Results The Medline and Pre-Medline search yielded 1422 and 47 hits respectively, while the Embase search yielded 679 hits. Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

96

3627 3628 3629 3630 3631 3632

Excluded studies After merging the search files into 1 file and removal of the duplicates (N=398), 1750 hits were screened on title and abstract. Of these, 1710 were excluded. The most important reasons for exclusion were:

3633

1. Other tumour types or other (brain) diseasesNot on recurrent disease or tumour progression

3634


3635 3636


3637

Table 4. Key question 4-2: overview of excluded studies based on full-text evaluation. Reference Chamberlain MC, Barnholtz-Sloan JS. Medical treatment of recurrent meningiomas. Expert rev. 2011;11(10):1425-32. Couldwell WT. Asymptomatic meningiomas. J Neurosurg. 2006;105(4):536-7; discussion 7. Kaba SE, DeMonte F, Bruner JM, Kyritsis AP, Jaeckle KA, Levin V, et al. The treatment of recurrent unresectable and malignant meningiomas with interferon alpha-2B. NEUROSURGERY. 1997;40(2):271-5. Kanat A, Aydin Y. Recurrent meningiomas. J Neurosurg. 1999;91(4):720-1. Krampla WW, Newrkla S, Pfisterer W, Jungwirth S, Fischer P, Leitha T, et al. Tumor growth of suspected meningiomas in clinically healthy 80-year-olds: a follow up five years later. Zentralbl Neurochir. 2008;69(4):182-6. Kuratsu J, Kochi M, Ushio Y. Incidence and clinical features of asymptomatic meningiomas. J Neurosurg. 2000;92(5):766-70.

Reason(s) for exclusion Narrative review

Li F, Lai Z-p, Lin J-k, Zhu G, Feng H. Radical treatment strategies improve the long-term outcome of recurrent atypical meningiomas. Chin Med J. 2011;124(15):2387-91. McGovern SL, Aldape KD, Munsell MF, Mahajan A, DeMonte F, Woo SY. A comparison of World Health Organization tumor grades at recurrence in patients with non-skull base and skull base meningiomas. J Neurosurg. 2010;112(5):925-33. Nakamura M, Roser F, Michel J, Jacobs C, Samii M. The natural history of incidental meningiomas. NEUROSURGERY. 2003;53(1):62-70; discussion -1. Nakasu S, Fukami T, Jito J, Nozaki K. Recurrence and regrowth of benign meningiomas. Brain Tumor Pathol. 2009;26(2):69-72. Nakasu S, Nakasu Y, Fukami T, Jito J, Nozaki K. Growth curve analysis of asymptomatic and symptomatic meningiomas. J. Neuro-Oncol. 2011;102(2):303-10. Niiro M, Yatsushiro K, Nakamura K, Kawahara Y, Kuratsu J. Natural history of elderly patients with asymptomatic meningiomas. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68(1):25-8. Obeid F, Al-Mefty O. Recurrence of olfactory groove

No relevant outcome


Editorial Only 6 patients

Letter Only 9 patients with a meningeoma

No information about treatment for tumor growth

Not about treatment for recurrence

Not about treatment for tumor growth Not about treatment for recurrence Not about treatment for tumor growth Not about effectiveness of treatment for tumor growth Only 6 patients with recurrence

97

Reference meningiomas. NEUROSURGERY. 2003;53(3):534-42; discussion 42-3. Oya S, Kim S-H, Sade B, Lee JH. The natural history of intracranial meningiomas. J Neurosurg. 2011;114(5):12506. Palma L. Why do meningiomas recur? J Neurosurg Sci. 2003;47(2):65-8. Rao G, Klimo P, Jr., Jensen RL, MacDonald JD, Couldwell WT. Surgical strategies for recurrent craniofacial meningiomas. NEUROSURGERY. 2006;58(5):874-80; discussion -80. Schrell UM, Rittig MG, Anders M, Koch UH, Marschalek R, Kiesewetter F, et al. Hydroxyurea for treatment of unresectable and recurrent meningiomas. II. Decrease in the size of meningiomas in patients treated with hydroxyurea. J Neurosurg. 1997;86(5):840-4. Sioka C, Kyritsis AP. Chemotherapy, hormonal therapy, and immunotherapy for recurrent meningiomas. J. Neuro-Oncol. 2009;92(1):1-6. Strassner C, Buhl R, Mehdorn HM. Recurrence of intracranial meningiomas: Did better methods of diagnosis and surgical treatment change the outcome in the last 30 years? Neurol. Res. 2009;31(5):478-82. Sughrue ME, Rutkowski MJ, Aranda D, Barani IJ, McDermott MW, Parsa AT. Treatment decision making based on the published natural history and growth rate of small meningiomas. J. Neurosurg. 2010;113(5):1036-42. Sun S, Liu A, Wang C. Gamma knife radiosurgery for recurrent and residual meningeal hemangiopericytomas. Stereotactic & Functional Neurosurgery. 2009;87(2):114-9. Terasaka S, Asaoka K, Kobayashi H, Yamaguchi S, Sawamura Y. Natural history and surgical results of petroclival meningiomas. Neurol. Surg. 2010;38(9):817-24. Valentino V, Benassi M, Strigari L. Long Term Results of Radiosurgery in Recurrences of Cavernous Sinus Meningiomas: A Report of 34 Cases and Remarks. Riv. Neuroradiol. 2004;17(1):31-8. Van Havenbergh T, Carvalho G, Tatagiba M, Plets C, Samii M. Natural history of petroclival meningiomas. NEUROSURGERY. 2003;52(1):55-62; discussion -4. Weber DC, Lomax AJ, Rutz HP, Stadelmann O, Egger E, Timmermann B, et al. Spot-scanning proton radiation therapy for recurrent, residual or untreated intracranial meningiomas. Radiother Oncol. 2004;71(3):251-8. Yano S, Kuratsu J-i, Kumamoto Brain Tumor Research G. Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurg. 2006;105(4):538-43.

3638 3639 3640 3641 3642

Reason(s) for exclusion Not about treatment for tumor growth Editorial Only 7 patients

Only 4 patients

Narrative review Not about effectiveness of treatment for recurrence Not about treatment for tumor growth

Hemangiopericytomas Only English abstract No relative outcome

Not about treatment for tumor growth Only 5 patients with recurrence

Not about treatment for tumor growth

Included studies Thirteen studies were included for quality appraisal and data-extraction: •

Chamberlain MC, Glantz MJ, Fadul CE. Recurrent meningioma: Salvage therapy with longacting somatostatin analogue. Neurology. 2007;69(10):969-73.


98

3643 3644

•

Chamberlain MC, Glantz MJ. Interferon-(alpha) for recurrent world health organization grade 1 intracranial meningiomas. Cancer. 2008;113(8):2146-51.

3645 3646

•

Chamberlain MC, Johnston SK. Hydroxyurea for recurrent surgery and radiation refractory meningioma: A retrospective case series. J. Neuro-Oncol. 2011;104(3):765-71.

3647 3648

•

Chamberlain MC. Hydroxyurea for recurrent surgery and radiation refractory high-grade meningioma. J Neurooncol. 2012;107(2):315-21.

3649 3650

•

Kokubo M, Shibamoto Y, Takahashi JA, Sasai K, Oya N, Hashimoto N, et al. Efficacy of conventional radiotherapy for recurrent meningioma. J. Neuro-Oncol. 2000;48(1):51-5.

3651 3652

•

Mattozo CA, De Salles AAF, Klement IA, Gorgulho A, McArthur D, Ford JM, et al. Stereotactic radiation treatment for recurrent nonbenign meningiomas. J Neurosurg. 2007;106(5):846-54.

3653 3654 3655

•

Ware ML, Larson DA, Sneed PK, Wara WW, McDermott MW. Surgical resection and permanent brachytherapy for recurrent atypical and malignant meningioma. NEUROSURGERY. 2004;54(1):55-63; discussion -4.

3656 3657

•

Wojcieszynski AP, Ohri N, Andrews DW, Evans JJ, Dicker AP, Werner-Wasik M. Reirradiation of recurrent meningioma. J. Clin. Neurosci. 2012;19(9):1261-4.

3658 3659 3660

•

Hashiba T, Hashimoto N, Izumoto S, Suzuki T, Kagawa N, Maruno M, et al. Serial volumetric assessment of the natural history and growth pattern of incidentally discovered meningiomas. J Neurosurg. 2009;110(4):675-84.

3661 3662

•

Herscovici Z, Rappaport Z, Sulkes J, Danaila L, Rubin G. Natural history of conservatively treated meningiomas. Neurology. 2004;63(6):1133-4.

3663 3664 3665

•

Jo K-W, Kim C-H, Kong D-S, Seol H-J, Nam D-H, Park K, et al. Treatment modalities and outcomes for asymptomatic meningiomas. Acta Neurochir (Wien). 2011;153(1):62-7; discussion 7.

3666 3667

•

Olivero WC, Lister JR, Elwood PW. The natural history and growth rate of asymptomatic meningiomas: A review of 60 patients. J. NEUROSURG. 1995;83(2):222-4.

3668 3669

•

Rubin G, Herscovici Z, Laviv Y, Jackson S, Rappaport ZH. Outcome of untreated meningiomas. Isr. Med. Assoc. J. 2011;13(3):157-60.

3670 3671 3672 3673 3674 3675 3676 3677 3678 3679 3680 3681 3682

Key question 5

3683 3684

• Preoperative and postoperative cognitive functioning in patients with frontal meningiomas. Tucha O, Smely C, Preier M, Becker G, Paul GM, Lange KW. J Neurosurg. 2003 Jan;98(1):21-31.

Wat is het neuropsychologisch functioneren (cognitief, emotioneel en gedragsmatig) van patiënten met een symptomatisch intracranieel meningeoom? P: I: C: O:

patiënten met een symptomatisch intracranieel meningeoom neuropsychologisch functioneren (cognitief, emotioneel en gedragsmatig) en kwaliteit van leven

Golden hits


99

3685 3686 3687

• Late neurocognitive sequelae in patients with WHO grade I meningioma. Dijkstra M, van Nieuwenhuizen D, Stalpers LJ, Wumkes M, Waagemans M, Vandertop WP, Heimans JJ, Leenstra S, Dirven CM, Reijneveld JC, Klein M. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Aug;80(8):910-5

3688 3689

• The influence of surgery on quality of life in patients with intracranial meningiomas: a prospective study. Jakola AS, Gulati M, Gulati S, Solheim O. J Neurooncol. 2012 Oct;110(1):137-44.

3690 3691 3692

• Waagemans, Nieuwenhuizen, Dijkstra, Wumkes, Dirven, Leenstra, Reijneveld, Klein, Stalpers (2011) Long-term impact of cognitive deficits and epilepsy on quality of life in patients with lowgrade meningiomas. Research human clinical studies. 1995 Mar 1;75(5):1151-61.

3693 3694 3695 3696

• Kalkanis, Quinones-Hinojasa, Buzney, Ribaudo, Black (2000) Quality of life following surgery for intracranial menigniomas at Brigham and Women’s hospital: a study of 164 patients using a modification of the functional Assesment of cancer therapy- Brain questoinnaire. Journal of neurooncology.

3697 3698

• Tucha O, Smely C, Lange KW. Effects of surgery on cognitive functioning of elderly patients with intracranial meningioma. Br J Neurosurg 2001;15(2):184-188.

3699 3700 3701

• Krupp W, Klein C, Koschny R, Holland H, Seifert V, Meixensberger J. Assessment of neuropsychological parameters and quality of life to evaluate outcome in patients with surgically treated supratentorial meningiomas. Neurosurgery 2009;64(1):40-47.

3702 3703 3704

• Van Nieuwenhuizen D, Klein M, Stalpers LJA, Leenstra S, Heimans JJ, Reijneveld JC. Differential effect of surgery and radiotherapy on neurocognitive functioning and health-related quality of life in WHO grade I meningioma patients. J Neurooncol 2007;84:271-278.

3705 3706 3707 3708 3709 3710 3711 3712 3713 3714 3715 3716 3717 3718 3719 3720 3721

Search strategy

OVID Medline (December 19th 2012), Embase (December 19th 2012) and PsycInfo (January 10th 2013) were searched. Detailed search strings are given below. The search limits were: 1990-2012; English and Dutch. Study types: SR, MA, RCT, controlled trial, cohortstudies, case-control studies: comparison with healthy population

Search Results The Medline and Pre-Medline search yielded 258 and 9 hits respectively, while the Embase search yielded 464 hits. The search in PsycInfo yielded 273 hits.

Excluded studies After merging the Medline and Embase search files into 1 file and removal of the duplicates (N=103), 628 hits were screened on title and abstract. Of these, 574 were excluded. Of the 273 hits found in PsycInfo, 265 hits were excluded. The most important reasons for exclusion were:

3722


3723


3724 3725


3726

Table 5. Key question 5: overview of excluded studies based on full-text evaluation. Reference


Reason(s) for exclusion

100

Andrewes DG, Kaye A, Murphy M, Harris B, Aitken S, Parr C, et al. Emotional and social dysfunction in patients following surgical treatment for brain tumour. J Clin Neurosci. 2003;10(4):428-33. Arienta C, Caroli M, Balbi S. Intracranial meningiomas in patients over 70 years old. Follow-up in operated and unoperated cases. AGING CLIN. 1992;4(1):29-33. Bassiouni H, Asgari S, Stolke D. Olfactory groove meningiomas: functional outcome in a series treated microsurgically. Acta Neurochir (Wien). 2007;149(2):109-21; discussion 21. Brell M, Villa S, Teixidor P, Lucas A, Ferran E, Marin S, et al. Fractionated stereotactic radiotherapy in the treatment of exclusive cavernous sinus meningioma: functional outcome, local control, and tolerance. Surg Neurol. 2006;65(1):28-33; discussion -4. Budrukkar A, Jalali R, Dutta D, Sarin R, Devlekar R, Parab S, et al. Prospective assessment of quality of life in adult patients with primary brain tumors in routine neurooncology practice. J Neurooncol. 2009;95(3):413-9. Buhl R, Huang H, Gottwald B, Mihajlovic Z, Mehdorn HM. Neuropsychological findings in patients with intraventricular tumors. Surg Neurol. 2005;64(6):500-3. Cohen-Inbar O, Soustiel JF, Zaaroor M. Meningiomas in the elderly, the surgical benefit and a new scoring system. Acta Neurochir (Wien). 2010;152(1):87-97; discussion Combs SE, Adeberg S, Dittmar JO, Welzel T, Rieken S, Habermehl D, et al. Skull base meningiomas: Long-term results and patient self-reported outcome in 507 patients treated with fractionated stereotactic radiotherapy (FSRT) or intensity modulated radiotherapy (IMRT). Radiother. Oncol. 2012. D'Angelo C, Mirijello A, Leggio L, Ferrulli A, Carotenuto V, Icolaro N, et al. State and trait anxiety and depression in patients with primary brain tumors before and after surgery: 1-year longitudinal study. J Neurosurg. 2008;108(2):281-6. de Almeida JR, Witterick IJ, Vescan AD. Functional Outcomes for Endoscopic and Open Skull Base Surgery: An Evidence-Based Review. Otolaryngol. Clin. North Am. 2011;44(5):1185-200. De Jesus O, Sekhar LN, Parikh HK, Wright DC, Wagner DP. Long-term follow-up of patients with meningiomas involving the cavernous sinus: recurrence, progression, and quality of life. Neurosurgery. 1996;39(5):915-9; discussion 9-20. De Winter AE. Patterns of cognitive decline in patients with malignant brain tumors: Analysis using individual growth curves: De Winter, Anne Elizabeth: U Houston, US. Dufour H, Muracciole X, Metellus P, Regis J, Chinot O, Grisoli F. Long-term tumor control and functional outcome in patients with cavernous sinus meningiomas treated by radiotherapy with or without previous surgery: is there an alternative to aggressive tumor removal? Neurosurgery. 2001;48(2):285-94; discussion 94-6. Gazzeri R, Galarza M, Gazzeri G. Giant olfactory groove meningioma: ophthalmological and cognitive outcome after bifrontal microsurgical approach. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(11):1117-25; discussion 26. Gazzotti MR, Malheiros SM, Alith MB, Nascimento O, Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

No comparison with healthy population

Karnoksky index is no measure for QoL No comparison with healthy population No comparison with healthy population

No separate results for meningioma

Only 5 patients with meningioma Wrong outcome No comparison with healthy population


Not about meningiomas specifically

QoL not evaluated correctly

Dissertation Wrong outcome

No comparison with healthy population No separate results for meningioma 101

Santoro IL, Jardim JR, et al. Quality of life and physical limitations in primary brain tumor patients. Quality of Life Research: An International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care & Rehabilitation. 2011;20(10):1639-43. Gijtenbeek JM, Hop WC, Braakman R, Avezaat CJ. Surgery for intracranial meningiomas in elderly patients. Clin Neurol Neurosurg. 1993;95(4):291-5. Giovagnoli AR. Quality of life in patients with stable disease after surgery, radiotherapy, and chemotherapy for malignant brain tumour. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1999;67(3):358-63. Goldstein B, Armstrong CL, John C, Tallent EM. Attention in adult intracranial tumors patients. J Clin Exp Neuropsychol. 2003;25(1):66-78. Gupta A, Jain L. A study of the cognitive performance of brain tumour patients. Journal of Personality and Clinical Studies. 1990;6(1):97-102. Hori A. Quality of life in patients after meningioma resection. Acta Neurochir (Wien). 2001;143(10):1080-1. Jakola AS, Gulati M, Gulati S, Solheim O. The influence of surgery on quality of life in patients with intracranial meningiomas: a prospective study. J Neurooncol. 2012;110(1):137-44. Kalkanis SN, Quinones-Hinojosa A, Buzney E, Ribaudo HJ, Black PM. Quality of life following surgery for intracranial meningiomas at Brigham and Women's Hospital: a study of 164 patients using a modification of the functional assessment of cancer therapy-brain questionnaire. J Neurooncol. 2000;48(3):233-41. Kelleher MO, Fernandes MF, Sim DW, O'Sullivan MG. Health-related quality of life in patients with skull base tumours. Br J Neurosurg. 2002;16(1):16-20. Kim BR, Chun MH, Han EY, Kim DK. Fatigue assessment and rehabilitation outcomes in patients with brain tumors. Supportive Care Cancer. 2012;20(4):805-12. Konglund A, Rogne SG, Lund-Johansen M, Scheie D, Helseth E, Meling TR. Outcome following surgery for intracranial meningiomas in the aging. Acta Neurol. Scand. 2012. Krupp W, Klein C, Koschny R, Holland H, Seifert V, Meixensberger J. Assessment of neuropsychological parameters and quality of life to evaluate outcome in patients with surgically treated supratentorial meningiomas. Neurosurgery. 2009;64(1):40-7; discussion 7. Lampl Y, Barak Y, Achiron A, Sarova-Pinchas I. Intracranial meningiomas: correlation of peritumoral edema and psychiatric disturbances. Psychiatry Res. 1995;58(2):17780. Li P-l, Mao Y, Zhu W, Zhao N-q, Zhao Y, Chen L. Surgical strategies for petroclival meningioma in 57 patients. Chin Med J. 2010;123(20):2865-73. Lodzinski P, Mojchrzak H, Kaspera W, Maliszewski M, Majchrzak K, Tymowski M, et al. Direct and remote outcome after treatment of tumours involving the central skull base with the extended subfrontal approach. Neurol. Neurochir. Pol. 2009;43(1):22-35. Lovs.tad M, Funderud I, Endestad T, Due-Tonnessen P, Meling TR, Lindgren M, et al. Executive functions after orbital or lateral prefrontal lesions: Neuropsychological Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

Wrong outcome No meningioma

No separate results for meningioma No separate results for meningioma Letter No comparison with healthy population No comparison with healthy population

No separate results for meningioma No separate results for meningioma No comparison with healthy population No comparison with healthy population

Wrong outcome

Unclear how QoL was measured. No information about actual QoL results No separate results for meningioma


102

profiles and self-reported executive functions in everyday living. Brain Inj. 2012;26(13-14):1586-98. Maguire PD, Clough R, Friedman AH, Halperin EC. Fractionated external-beam radiation therapy for meningiomas of the cavernous sinus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;44(1):75-9. Mainio A, Hakko H, Niemela A, Koivukangas J, Rasanen P. Depression and functional outcome in patients with brain tumors: a population-based 1-year follow-up study. J Neurosurg. 2005;103(5):841-7. Mainio A, Hakko H, Niemela A, Koivukangas J, Rasanen P. Gender difference in relation to depression and quality of life among patients with a primary brain tumor. European Psychiatry. 2006;21(3):194-9. Maurice-Williams RS, Kitchen ND. Intracranial tumours in the elderly: the effect of age on the outcome of first time surgery for meningiomas. British Journal of Neurosurgery. 1992;6(2):131-7. Meixensberger J, Meister T, Janka M, Haubitz B, Bushe KA, Roosen K. Factors influencing morbidity and mortality after cranial meningioma surgery--a multivariate analysis. Acta Neurochirurgica Supplement. 1996;65:99-101. Miao Y, Qiu Y, Lin Y, Lu X. Assessment of self-reported and health-related quality of life in patients with brain tumours using a modified questionnaire. J. Int. Med. Res. 2008;36(6):1279-86. Miao YF, Lin YC, Lu XJ, Miao ZL, Yin LW. Evaluation of surgery-related quality of life in patients with meningioma. Chin. J. Clin. Rehab. 2005;9(46):164-5. Mohsenipour I, Deusch E, Gabl M, Hofer M, Twerdy K. Quality of life in patients after meningioma resection. Acta Neurochirurgica. 2001;143(6):547-53. Ownsworth T, Hawkes A, Steginga S, Walker D, Shum D. A biopsychosocial perspective on adjustment and quality of life following brain tumor: A systematic evaluation of the literature. Disability and Rehabilitation: An International, Multidisciplinary Journal. 2009;31(13):1038-55. Pasquier D, Bijmolt S, Veninga T, Rezvoy N, Villa S, Krengli M, et al. Atypical and Malignant Meningioma: Outcome and Prognostic Factors in 119 Irradiated Patients. A Multicenter, Retrospective Study of the Rare Cancer Network. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008;71(5):1388-93. Patel S, Mullins W, O'Neil S, Wilson K. Neuropsychological differences between survivors of supratentorial and infratentorial brain tumours. Journal of Intellectual Disability Research. 2011;55(1):30-40. Ro YH, Kato Y, Anil SM, Tetsuo K, Sano H. Postoperative mental functions in patients with frontal meningiomas. Pan Arab J. Neurosurg. 2009;13(1):40-2+145. Sachsenheimer W, Bimmler T. Assessment of quality of survival in patients with surgically treated meningioma. Neurochirurgia (Stuttg). 1992;35(5):133-6. Sachsenheimer W, Piotrowski W, Bimmler T. Quality of life in patients with intracranial tumors on the basis of Karnofsky's performance status. J Neurooncol. 1992;13(2):177-81. Salo J, Niemela A, Joukamaa M, Koivukangas J. Effect of brain tumour laterality on patients' perceived quality of life. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2002;72(3):373-7. Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

Not all patients had neuropsycological tests Results not quantified (only presented in figure) No separate results for meningiomas

Is this outcome correct?

Karnoksky index is no measure for QoL No separate results for meningioma

No comparison with healthy population No comparison with healthy population No separate results for meningioma

Wrong outcome


No comparison with healthy population No comparison with healthy population Karnoksky index is no measure for QoL No comparison with healthy population

103

Seifert V. Clinical management of petroclival meningiomas and the eternal quest for preservation of quality of life: Personal experiences over a period of 20 years. Acta Neurochir. 2010;152(7):1099-116. Shamay-Tsoory SG, Tomer R, Goldsher D, Berger BD, Aharon-Peretz J. Impairment in cognitive and affective empathy in patients with brain lesions: anatomical and cognitive correlates. J Clin Exp Neuropsychol. 2004;26(8):1113-27. Stanca D, Craitoiu S, Zaharia C, Tudorica V, Albu C, Alexandru O, et al. Prospective study on the presence of cognitive impairments in patients with brain tumors. Rom. J. Neurol. Rev. Rom. Neurol. 2011;10(3):131-5. Steinvorth S, Welzel G, Fuss M, Debus J, Wildermuth S, Wannenmacher M, et al. Neuropsychological outcome after fractionated stereotactic radiotherapy (FSRT) for base of skull meningiomas: a prospective 1-year follow-up. Radiother Oncol. 2003;69(2):177-82. Sughrue ME, Cage T, Shangari G, Parsa AT, McDermott MW. Clinical characteristics and surgical outcomes of patients presenting with meningiomas arising predominantly from the floor of the middle fossa. Neurosurgery. 2010;67(1):80-6; discussion 6. Takanashi M, Fukuoka S, Hojyo A, Sasaki T, Nakagawara J, Nakamura H. Gamma knife radiosurgery for skull-base meningiomas. Prog Neurol Surg. 2009;22:96-111. Veilleux N, Goffaux P, Boudrias M, Mathieu D, Daigle K, Fortin D. Quality of life in neurooncology--age matters. J Neurosurg. 2010;113(2):325-32. Woertgen C, Rothoerl RD, Hosemann W, Strutz J. Quality of life following surgery for malignancies of the anterior skull base. Skull Base Surg. 2007;17(2):119-24. Younis SG, Fayed HA. Effect of radiotherapy on cognitive functions and neurological manifestations in patients of brain tumors. Egypt. J. Neurol., Psychiatr. Neurosurg. 2009;46(1):57-65. Zwerdling T, Dothage J. Meningiomas in children and adolescents. J Pediatr Hematol Oncol. 2002;24(3):199-204.

3727 3728 3729

Wrong outcome


No comparison with healthy population No comparison with healthy population

Wrong outcome

Wrong outcome No separate results for meningioma No separate results for meningioma Only 6 patients with a meninioma

Not all patients had neuropsycological tests

Included studies Seven studies were included for quality appraisal and data-extraction:

3730 3731 3732

•

Dijkstra M, van Nieuwenhuizen D, Stalpers LJA, Wumkes M, Waagemans M, Vandertop WP, et al. Late neurocognitive sequelae in patients with WHO grade I meningioma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(8):910-5.

3733 3734 3735

•

Miao Y, Lu X, Qiu Y, Jiang J, Lin Y. A multivariate analysis of prognostic factors for healthrelated quality of life in patients with surgically managed meningioma. J Clin Neurosci. 2010;17(4):446-9.

3736 3737

•

Pringle AM, Taylor R, Whittle IR. Anxiety and depression in patients with an intracranial neoplasm before and after tumour surgery. Br J Neurosurg. 1999;13(1):46-51.

3738 3739

•

Tucha O, Smely C, Lange KW. Effects of surgery on cognitive functioning of elderly patients with intracranial meningioma. Br J Neurosurg. 2001;15(2):184-8.


104

3740 3741

•

Tucha O, Smely C, Preier M, Becker G, Paul GM, Lange KW. Preoperative and postoperative cognitive functioning in patients with frontal meningiomas. J Neurosurg. 2003;98(1):21-31.

3742 3743 3744

•

van Nieuwenhuizen D, Klein M, Stalpers LJA, Leenstra S, Heimans JJ, Reijneveld JC. Differential effect of surgery and radiotherapy on neurocognitive functioning and health-related quality of life in WHO grade I meningioma patients. J Neurooncol. 2007;84(3):271-8.

3745 3746 3747

•

Waagemans ML, van Nieuwenhuizen D, Dijkstra M, Wumkes M, Dirven CMF, Leenstra S, et al. Long-term impact of cognitive deficits and epilepsy on quality of life in patients with lowgrade meningiomas. Neurosurgery. 2011;69(1):72-8; discussion 8-9.


105

3748 3749 3750 3751

Search strings Question 1 A. medline (via ovid)

3752 3753 3754 3755 3756 3757 3758 3759 3760 3761 3762 3763 3764 3765 3766 3767 3768 3769 3770 3771 3772 3773

1

(mening$ adj5 neoplas$).tw. (621)

2

(mening$ adj5 cancer$).tw. (392)

3

(mening$ adj5 carcin$).tw. (1056)

4

(mening$ adj5 tumo$).tw. (3714)

5

(mening$ adj5 metasta$).tw. (1157)

6

(mening$ adj5 malig$).tw. (1142)

7

exp Meningeal Neoplasms/ (18702)

8

meningioma$.mp. (17997)

9

meningeal$.mp. (23832)

3774 3775 3776 3777 3778 3779 3780 3781

10

or/1-9 (34170)

11

exp Meningeal Neoplasms/rt, su, th [Radiotherapy, Surgery, Therapy] (6597)

12

exp Neurosurgical Procedures/ (139181)

13

exp Radiosurgery/ (7779)

14

Brain/re, su [Radiation Effects, Surgery] (8153)

15

exp Radiotherapy/ (127645)

16

radiotherap$.mp. (160465)

17

radiosurg$.mp. (9417)

18

neurosurg$.mp. (44826)

19

or/11-18 (349352)

20

10 and 19 (8957)

21

incidental findings/ (4805)

22

asymptom$.mp. (95555)

23

incidental$.mp. (24463)

26

natural history.mp. (32500)

27

Disease Progression/ (91259)

28

21 or 22 or 23 or 26 or 27 (234015)

29

10 and 19 and 28 (434)

32

limit 29 to (yr="1990 - 2013" and (dutch or english)) (359)

B. Pre-Medline (via OVID)

3782 3783 3784

1



106

3785 3786 3787 3788 3789 3790 3791 3792 3793 3794 3795 3796 3797 3798 3799 3800 3801 3802 3803 3804 3805 3806 3807 3808 3809 3810 3811 3812 3813 3814 3815 3816 3817 3818 3819 3820 3821

2


3


4


5


6


7


8


9


10

or/1-9 (1051)

11


12


13


14


15


16


17


18


19

or/11-18 (8060)

20

10 and 19 (196)

21


22


23


26


27

Disease Progression/ (838)

28

21 or 22 or 23 or 26 or 27 (9504)

29

10 and 19 and 28 (13)

C. Embase (via Embase.com) (mening* NEAR/5 neoplas*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 cancer*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 carcin*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 tumo*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 metasta*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 malig*):ab,ti OR 'meningioma'/exp AND ('asymptomatic disease'/exp OR 'incidental finding'/exp OR asymptom*:ab,ti) AND ('radiotherapy'/exp OR 'radiosurgery'/exp OR 'neurosurgery'/exp) AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [1990-2013]/py

Question 2 A. medline (via ovid): search December 21st 2012 Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

107

3822 3823 3824 3825 3826 3827 3828 3829 3830 3831 3832 3833 3834 3835

1


2


3


4


5


6


7


8


9


3836 3837 3838 3839 3840 3841 3842 3843 3844 3845 3846 3847 3848 3849 3850 3851 3852 3853 3854 3855 3856 3857 3858 3859

10

or/1-9 (34170)

11


12


13


14


15


16


17


18


19

or/11-18 (349352)

20

10 and 19 (8957)

21

Watchful Waiting/ (618)

22

wait-and-see.mp. (824)

23

wait-and-scan.mp. (42)

24

watchful waiting.mp. (1856)

25

21 or 22 or 23 or 24 (2688)

26

exp Meningeal Neoplasms/rt (806)

27

exp Meningeal Neoplasms/su (5333)

28

Brain/re (3324)

29

Brain/su (4894)

30

12 or 13 or 17 or 18 or 27 or 29 (172183)

31

15 or 16 or 26 or 28 (188508)

32

25 and 30 (61)

33

25 and 31 (372)

34

30 and 31 (11831)

35

32 or 33 or 34 (12198)

36

10 and 35 (1189)

37



108

B. Medline (via OVID): search January 21st 201”

3860 3861 3862 3863 3864 3865 3866 3867 3868 3869 3870 3871 3872 3873 3874 3875 3876 3877 3878 3879 3880 3881 3882 3883 3884 3885 3886 3887 3888 3889 3890 3891 3892 3893 3894 3895 3896 3897 3898

1


2


3


4


5


6


7


8


9


10

or/1-9 (33943)

11


12


13


14


15


16


17


18


19

or/11-18 (349969)

20

10 and 19 (8948)

21


22


23


24

watchful waiting.mp. (1831)

25

21 or 22 or 23 or 24 (2651)

26


27


28

Brain/re (3276)

29

Brain/su (4825)

30

12 or 13 or 17 or 18 or 27 or 29 (170885)

31

15 or 16 or 26 or 28 (190522)

32

25 and 30 (63)

33

25 and 31 (368)

34

30 and 31 (11931)

35

32 or 33 or 34 (12294)

36

10 and 35 (1204)

37



109

3899 3900 3901 3902 3903 3904 3905

38

11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 21 or 22 or 23 or 24 (352223)

39

10 and 38 (8956)

40


41

symptom$.mp. (648887)

42

40 and 41 (854)

43

42 not 37 (657)

C. Pre-Medline (via OVID)

3906 3907 3908 3909 3910 3911 3912 3913 3914 3915 3916 3917 3918 3919 3920 3921 3922 3923 3924 3925 3926 3927

1

(mening$ adj5 neoplas$).tw.

2

(mening$ adj5 cancer$).tw.

3

(mening$ adj5 carcin$).tw.

4

(mening$ adj5 tumo$).tw.

5

(mening$ adj5 metasta$).tw.

6

(mening$ adj5 malig$).tw.

8

meningioma$.mp.

9

meningeal$.mp.

3928 3929 3930 3931 3932 3933 3934 3935

10

or/1-9

16

radiotherap$.mp.

17

radiosurg$.mp.

18

neurosurg$.mp.

22

wait-and-see.mp.

23

wait-and-scan.mp.

24

watchful waiting.mp.

25

22 or 23 or 24

30

17 or 18

32

25 and 30

33

25 and 16

34

30 and 16

35

32 or 33 or 34

36

10 and 35

D. Embase (via Embase.com) (mening* NEAR/5 neoplas*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 cancer*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 carcin*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 tumo*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 metasta*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 malig*):ab,ti OR 'meningioma'/exp AND ('radiotherapy'/exp AND ('watchful waiting'/exp OR 'wait and see':ab,ti OR 'wait and scan':ab,ti) OR ('radiosurgery'/exp OR 'neurosurgery'/exp AND Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

110

3936 3937 3938 3939 3940

('watchful waiting'/exp OR 'wait and see':ab,ti OR 'wait and scan':ab,ti)) OR ('radiosurgery'/exp OR 'neurosurgery'/exp AND 'radiotherapy'/exp)) AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [1990-2013]/py

Question 3 A. medline (via ovid): search December 16th 2012

3941 3942 3943 3944 3945 3946 3947 3948 3949 3950 3951

1


2


3


4


5


6


7


8


9


3952 3953 3954 3955 3956 3957 3958 3959 3960 3961 3962 3963 3964 3965 3966 3967 3968

10

or/1-9 (34170)

11


12


13


14


15


16

postoperat$.mp. (561506)

17

brain/su (4894)

18


19


20


21

brain/re (3324)

22

or/11-17 (705922)

23

or/18-21 (188508)

24

10 and 22 and 23 (1270)

25


B. Pre-medline (via ovid): search December 16th 2012

3969 3970 3971 3972

1


2



111

3973 3974 3975 3976 3977 3978 3979 3980 3981 3982 3983 3984 3985 3986 3987 3988 3989 3990 3991 3992 3993 3994 3995 3996

3


4


5


6


7


8


9


10

or/1-9 (1041)

11


12


13


14


15


16


17

brain/su (19)

18


19


20


21

brain/re (7)

22

or/11-17 (18986)

23

or/18-21 (5499)

24

10 and 22 and 23 (35)

25


C. medline (via ovid): search January 18th 2013

3997 3998 3999 4000 4001 4002 4003 4004 4005 4006 4007 4008 4009 4010

1


2


3


4


5


6


7


8


9


10

or/1-9 (33943)

11


12



112

4011 4012 4013 4014 4015 4016 4017 4018 4019 4020 4021 4022 4023 4024 4025 4026 4027 4028 4029

13


14


15


16


17

brain/su (4825)

18


19


20


21

brain/re (3276)

22

or/11-17 (697225)

23

or/18-21 (190522)

24

10 and 22 and 23 (1285)

25


26

resection$.mp. (171677)

27

22 or 26 (812651)

28

10 and 27 and 23 (1401)

29

limit 28 to (yr="1990 - 2013" and (dutch or english)) (1130) 30

29 not 25 (92)

D. Pre-medline (via ovid): search January 18th 2013

4030 4031 4032 4033 4034 4035 4036 4037 4038 4039 4040 4041 4042 4043 4044 4045 4046 4047 4048

1


2


3


4


5


6


8


9


10

or/1-9 (957)

13


14


16


19


22

13 or 14 or 16 (16733)

24

10 and 22 and 19 (24)

25


26

resection$.mp. (9733)


113

4049 4050 4051 4052 4053

27

22 or 26 (24189)

28

10 and 27 and 19 (37)

29


30

29 not 25 (13)

E. EMBASE

4054 4055 4056 4057 4058 4059 4060 4061 4062 4063

(mening* NEAR/5 neoplas*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 cancer*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 carcin*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 tumo*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 metasta*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 malig*):ab,ti OR 'meningioma'/exp AND 'radiotherapy'/exp AND ('neurosurgery'/de OR 'skull surgery'/exp OR 'radiosurgery'/de OR 'gamma knife radiosurgery'/exp OR 'stereotactic radiosurgery'/exp OR postoper*:ab,ti) AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [1990-2013]/py

Question 4A2 and 4B2 A. medline (via ovid)

4064 4065 4066 4067 4068 4069 4070 4071 4072 4073 4074 4075 4076 4077 4078 4079 4080 4081 4082 4083 4084 4085

1


2


3


4


5


6


7


8


9


10

or/1-9 (33926)

11


12


13


14


15

Natural History/ (583)

16


17


18


19

or/11-18 (145896)

20

10 and 19 (673)


114

4086 4087 4088 4089 4090 4091 4092 4093 4094 4095 4096 4097 4098 4099 4100 4101 4102 4103 4104 4105

21

disease progression/ (88446)

22

growth.mp. (940235)

23

21 or 22 (1019396)

24

20 and 23 (88)

25

neoplasm recurrence, local/ (75488)

26

Recurrence/ (148679)

27

recurren$.mp. (422329)

28

or/25-27 (422329)

29

exp Meningeal Neoplasms/rt, su, th (6591)

30


31


32


33

Brain/re, su {No Related Terms} (4717)

34


35


36


37

or/29-36 (349501)

38

10 and 28 and 37 (1835)

39

24 or 38 (1909)

40



4106 4107 4108 4109 4110 4111 4112 4113 4114 4115 4116 4117 4118 4119 4120 4121 4122 4123

1


2


3


4


5


6


8


9


10

or/1-9 (958)

12


13


16


17


18


19

or/12-18 (8219)

20

10 and 19 (34)


115

4124 4125 4126 4127 4128 4129 4130 4131 4132 4133

22

growth.mp. (58685)

24

20 and 22 (4)

27

recurren$.mp. (17611)

34


35


36


37

or/34-36 (6725)

38

10 and 27 and 37 (45)

39

24 or 38 (48)

40


C. Embase (via Embase.com)

4134 4135 4136 4137 4138 4139 4140 4141 4142 4143 4144

(mening* NEAR/5 neoplas*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 cancer*):ab,ti OR (mening* NEAR/5

4145 4146

'neurosurgery'/exp OR 'radiotherapy'/exp)) AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim)

4147 4148

carcin*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 tumo*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 metasta*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 malig*):ab,ti OR 'meningioma'/exp AND ('asymptomatic disease'/exp OR 'incidental finding'/exp OR asymptom*:ab,ti OR 'wait and scan':ab,ti OR 'wait and see':ab,ti OR 'watchful waiting'/exp OR 'natural history':ab,ti) AND ('cancer growth'/exp OR 'deterioration'/exp OR 'tumor growth'/exp) OR ((mening* NEAR/5 neoplas*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 cancer*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 carcin*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 tumo*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 metasta*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 malig*):ab,ti OR 'meningioma'/exp AND ('cancer recurrence'/exp OR 'recurrent disease'/exp OR 'relapse'/exp OR 'tumor recurrence'/exp) AND ('radiosurgery'/exp OR AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [1990-2013]/py

Question 5 A. medline (via ovid)

4149 4150 4151 4152 4153 4154 4155 4156 4157 4158 4159 4160

1


2


3


4


5


6


7


8


9


10

or/1-9 (34170)


116

4161 4162 4163 4164 4165 4166 4167 4168 4169 4170 4171 4172 4173 4174 4175 4176 4177 4178

11 (924) 12

(euroqol or euro qol or eq5d or eq 5d or EQ-5D).ti,ab. (2952)

13

(hui or hui1 or hui2 or hui3).ti,ab. (739)

14

('quality of well being' or 'quality of wellbeing' or 'qwb').ti,ab. (330)

15

('standard gamble' or 'SG' or 'time trade off' or 'time tradeoff' or 'TTO').ti,ab. (5832)

16

(HRQL or HRQOL).ti,ab. (7458)

17

"Quality of Life"/ (104747)

18

cognition disorders/ or mild cognitive impairment/ (45911)

19

Neuropsychological Tests/ (61404)

20

Meningioma/px [Psychology] (82)

21

Brain Neoplasms/px [Psychology] (930)

22

Meningeal Neoplasms/px [Psychology] (78)

23

exp Cognition/ (99263)

24

cognitive.mp. (168014)

25

or/11-24 (375335)

26

10 and 25 (415)

27



4179 4180 4181 4182 4183 4184 4185 4186 4187 4188 4189 4190 4191 4192 4193 4194 4195 4196 4197 4198

(sf6 or sf 6 or short form 6 or shortform 6 or sf six or sfsix or shortform six or short form six).ti,ab.

1


2


3


4


5


6


7


8


9


10

or/1-9 (1051)

11


(337) 12


13


14


15


16


17

"Quality of Life"/ (897)


117

4199 4200 4201 4202 4203 4204 4205 4206

18

cognition disorders/ or mild cognitive impairment/ (496)

19

Neuropsychological Tests/ (604)

21

Brain Neoplasms/px [Psychology] (12)

23


24


25

or/11-24 (16410)

26

10 and 25 (9)

27


C. PsycInfo (OVID)

4207 4208 4209 4210 4211 4212 4213 4214 4215 4216 4217

1


2


3


4


5


6


7

exp brain neoplasms/ (1568)

8


9


4218 4219 4220 4221 4222 4223 4224 4225 4226 4227 4228 4229 4230 4231 4232 4233

10

or/1-9 (2229)

11


4234 4235

(12) 12


13


14


15


16


17

exp "Quality of Life"/ (23742)

18


19

exp Cognitive Impairment/ (18663)

20

exp Neuropsychological Assessment/ (13038)

21


22

or/11-21 (372195)

23

10 and 22 (337)

24


D. Embase (via Embase.com)


118

4236 4237 4238 4239 4240 4241 4242 4243 4244 4245 4246

(mening* NEAR/5 neoplas*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 cancer*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 carcin*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 tumo*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 metasta*):ab,ti OR (mening* NEAR/5 malig*):ab,ti OR 'meningioma'/exp AND (sf6:ab,ti OR (sf NEAR/1 6):ab,ti OR (short NEAR/1 'form 6'):ab,ti OR (shortform NEAR/1 6):ab,ti OR (sf NEAR/1 six):ab,ti OR sfsix:ab,ti OR (shortform NEAR/1 six):ab,ti OR (short NEAR/1 'form six'):ab,ti OR euroqol:ab,ti OR 'euro qol':ab,ti OR eq5d:ab,ti OR 'eq 5d':ab,ti OR hui:ab,ti OR hui1:ab,ti OR hui2:ab,ti OR hui3:ab,ti OR 'quality of well being':ab,ti OR 'quality of wellbeing':ab,ti OR 'qwb':ab,ti OR 'standard gamble':ab,ti OR 'sg':ab,ti OR 'time trade off':ab,ti OR 'time tradeoff':ab,ti OR 'tto':ab,ti OR hrql:ab,ti OR hrqol:ab,ti OR 'quality of life'/exp OR 'cognitive defect'/exp OR 'mild cognitive impairment'/exp OR 'neuropsychological test'/exp OR 'cognition'/exp) AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim)

4247


119

4248

Bijlage 9 Evidence tabellen

4249 4250

Vraag 1: Behandeling asymptomatisch intracranieel meningeoom

4251 4252 4253

Assessment table relative importance patient-important outcomes Patient-important Mean Relative outcomes rating importance Morbidity 7.3 Critical Progression-free survival 7.0 Critical Mortality 6.8 Important Evidence tables Cohortstudies Study ID Method Jo K-W 2011

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: no CoI declared, funding not reported • Setting: single university centre, South Korea • Sample size: N=154 • Duration: 19962008, mean followup 61.2 months

Patient characteristics • Eligibility criteria: patients with asymptomatic meningioma • A priori patient characteristics: mean age 59.2y; females 79%; initial mean diameter 17 mm; location: falx 21.4%, parasagittal 12.3%, cerebellopontine angle 11.7%, olfactory groove 4.5%, intraventricualr 3.9%, tentorium 2.6%, sphenoid ridge 2.6%, petroclival 1.3% • Group comparability: mean age 63.1 vs.. 58.9 vs.. 54.9y,

Intervention(s)

Results

Wait-and-scan: N=77

Morbidity: • No permanent neurologic deficit after microsurgery or GKRS • Transient complications after GKRS: headache 16%, scalp paresthesia 9%, dizziness 7%, focal alopecia 7%, tinnitus 6%, ocular pain 6%, right side weakness 1%

Microsurgery: N=8 Gamma-knife radiosurgery (GKRS): N=69

Progression-free survival: • Wait-and-scan: o 24 patients with tumour growth: 9 surgery, 8 GKRS, 2 microsurgery o Progression-free survival: 77% at 4y, 62% at 5y • Microsurgery: no recurrences • GKRS: stable size in 57 patients, decrease in 12 patients; progressionfree survival 100% at 5y

Critical appraisal of study quality Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding reported • Confounders not taken into account • Surgery was recommended if at least 2.5 cm diameter and <65y • No clear definition of tumour growth

Mortality: • Not reported


Study ID

Method

Kuratsu J 2000

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: not reported • Setting: 27 centres, Japan • Sample size: N=196 • Duration: 19891996, mean followup only mentioned for 63 patients with conservative treatment and at least 1y follow-up (growth: 27.8 months; no growth: 36.6 months)

Nishizaki T 1999

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: not reported • Setting: multicentre, Japan • Sample size: N=108 • Duration: 19861995, duration of

Patient characteristics mean diameter 15.8 vs.. 25.6 vs.. 17.3 mm • Eligibility criteria: patients with asymptomatic intracranial meningioma • A priori patient characteristics: age >70y 40%, females 85%

Intervention(s)

Results

Critical appraisal of study quality

Wait-and-scan: N=109

Morbidity: • 30-day morbidity after surgery: total neurological morbidity 7% (new paresis 7%, worsened vision 1%) • Postoperative wound infection: 2%

Risk of bias: high

Surgery: N=87

Progression-free survival: • (20/63: tumour growth) • (no significant differences between growth and no-growth group regarding initial tumour volume, age) • (significant differences between growth and no-growth group regarding high signal intensity on T2-weighted MRI and partial/diffuse intratumoral calcification on CT) Mortality: • 30-day postoperative mortality: 0%

• Eligibility criteria: patients with asymptomatic meningioma • A priori patient characteristics: median age 64.7y, females 79% • Group comparability: mean age 71.3 vs..

Wait-and-scan: N=33 Surgery: N=75

Morbidity: • Glasgow outcome scale (GOS) at discharge after surgery (N=75): o GOS 1: 88% o GOS 2: 7% o GOS 3-5: 5% • GOS 1-2 vs.. 3-5: o Age: 61.7 vs.. 72.0y, p=0.04 o Midline location: 6% vs.. 75%, p=0.002

• Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding reported • Confounders not taken into account, but results stratified by age, sex, calcification on CT, intensity on MRI • No quantified results of time to progression • No clear definition of tumour growth Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • Blinding not reported, but probably not


Study ID

Method follow-up not reported

Patient characteristics 62.5y, p=0.02; supratentorial 63% vs. 87%, p=0.01

Intervention(s)

Results o Infratentorial location: 11% vs.. 25%, NS Progression-free survival: • Not reported Mortality: • One surgical patient died of subarachnoid haemorrhage

Sonoda Y 2005

Yano S 2006

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: not reported • Setting: single university centre, Japan • Sample size: N=16 • Duration: 19942003, mean followup not reported for entire group

• Eligibility criteria: elderly patients (70+) with asymptomatic meningiomas • A priori patient characteristics: mean age 73.4y, females 66%

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: not reported • Setting: multicentre, Japan

• Eligibility criteria: patients with asymptomatic meningioma • A priori patient characteristics: <70y

Wait-and-scan: N=11 Surgery: N=5

Morbidity: • No operative morbidity • No postoperative neurological deterioration Progression-free survival: • (2/11 showed growth, 1 patient had a worsening Karnofsky performance status and underwent surgery) • (9/11 showed no growth) Mortality: • No operative mortality (30-day) in the asymptomatic group

Wait-and-scan: N=351 Surgery: N=191 (during follow-up, an additional 22

Morbidity: • Of the 213 surgically treated patients (within 3 months of surgery): o 5.6% had persistent comorbid conditions o 4.2% had medical conditions

Critical appraisal of study quality • Confounders not taken into account, but results stratified by age and location • GOS: 1 = good recovery; 2 = moderate disability; 3 = severe disability; 4 = vegetative state; 5 = death Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • Blinding not reported • Confounders not taken into account • No clear definition of tumour growth and other outcomes Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear


Study ID

Method • Sample size: N=603 • Duration: 19892003, mean followup not reported for entire group

Patient characteristics 60%, females 81%

Intervention(s)

Results

patients of the wait-and-scan group underwent surgery)

o 9.4% had surgery-related conditions o 15.5% had neurological conditions • Among the 54 patients 70y or older at the time of surgery, 9.3% continued to manifest symptoms 3 months after the operation compared with 4.4% of patients < 70y • Among the 171 patients with asymptomatic meningiomas who participated in follow-up for longer than 1 year, 11 (6.4%) began to experience some symptoms related to the tumour, and tumour growth was detected during follow-up in 10 of these patients

Stereotactic radiosurgery: N=61

Critical appraisal of study quality if consecutive • Blinding not reported • Confounders not taken into account, but results stratified by age • No clear definition of tumour growth and other outcomes

Progression-free survival: • (63% did not increase in size during follow-up) • (67 asymptomatic patients with followup > 5 years: 25/67 (37.3%) showed growth; no association with maximal tumour size or age, significant differences in hyperintensity on T2weighted MRI and calcification on CT) Mortality: • No surgically treated patient died within 3 months after surgery

4254 4255

Case series Study ID Hashiba T 2009

Method • Retrospective case series • Funding/CoI: supported in part

Patient characteristics • Eligibility criteria: patients with incidental diagnosis of intracranial

Intervention(s)

Results

Wait-and-scan (MRI or CT, volumetric assessment)

Morbidity: • 2 patients required surgical resection (tumour doubling time of 13 and 38 months)

Critical appraisal of study quality Risk of bias: high • Possible selection bias:


Study ID

Method by Grants-in-Aid for Scientific Research from the Ministry of Education, Science, Sports and Culture, Japan • Setting: single university centre, Japan • Sample size: N=70 • Duration: 19932005, mean followup 39.3 months

Nakamura M 2003

• Retrospective case series • Funding/CoI: not reported • Setting: single centre, Germany • Sample size: N=47 • Duration: 19782000, mean followup 43 months

Patient characteristics meningioma, asymptomatic • A priori patient characteristics: mean age 61.6y; females 87%; initial mean tumour volume 10.4 cm³

• Eligibility criteria: patients incidental intracranial meningioma, asymptomatic • A priori patient characteristics: mean age 60.9y, females 90%, mean tumour size 9 cm³

Intervention(s) Volume changes <15% were considered no change

Results • 1 patient required stereotactic radiosurgery (tumour doubling time of 24 months) • 67 patients remained asymptomatic Progression-free survival: • (26 patients exhibited no growth) • (44 had tumour growth, of which 16 exponentially and 15 linearly: tumour doubling time 13-234 months) • (no significant differences between growth and no-growth group regarding tumour location, initial tumour volume, age and T2 hyperintensity; significant difference regarding calcification on CT)

Wait-and-scan (MRI or CT)

Mortality: • Not reported Morbidity: • Not reported Progression-free survival: • (mean annual growth rate: absolute 0.796 cm³/y, relative 14.6%) • (mean tumour doubling time: 21.6y) • (in young patients annual growth rates tended to be higher and tumour doubling times shorter) • (no clear correlation between the initial tumour size and tumour doubling time) • (calcification and T2 hyperintensity: significant differences in growth) • (6 patients eventually underwent surgery: mean relative annual growth rate 29.03%, mean tumour doubling time 3.59y)

Critical appraisal of study quality retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding (case series) • Confounders not taken into account

Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive, but probably yes (all patients) • No blinding (case series) • Confounders not taken into account • No clear definition of tumour growth


Study ID

Nakasu S 2011

Niiro M 2000

Method

Patient characteristics

• Retrospective case series • Funding/CoI: not reported • Setting: 2 centres, Japan • Sample size: N=31 (out of 52 patients with meningioma) • Duration: 19802004, mean followup 7.7y

• Eligibility criteria: patients with asymptomatic meningioma • A priori patient characteristics:

• Retrospective case series • Funding/CoI: not reported • Setting: single university centre, Japan • Sample size: N=40 • Duration: period unclear, mean follow-up 38.4 months

• Eligibility criteria: patients with asymptomatic meningioma aged over 70 years • A priori patient characteristics: mean age 76.1y, females 80%, initial mean tumour size 26 mm

Intervention(s)

Wait-and-scan (MRI or CT, volumetric assessment) Volume changes <8.2% were considered no change

Results Mortality: • Not reported Morbidity: • Not reported Progression-free survival: • (23 patients had already passed their inflection point (and 8 of those had stopped growing) before diagnosis, and 3 more passed their inflection point during follow-up) Mortality: • Not reported


Morbidity: • Not reported Progression-free survival: • (26/40 patients showed no growth) • (14/40 patients showed growth o 5/14 became symptomatic, 3/5 underwent surgery o 9/14 remained asymptomatic, 6/9 underwent gamma knife radiosurgery) • (tumours with calcification grew significantly less than those without calcification, p=0.037) Mortality: • 7 patients died during follow-up: 1 as a


Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding (case series) • Confounders not taken into account • Inflection point: point at the beginning of deceleration of growth Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding (case series) • Confounders not taken into account • No clear definition of tumour growth


Study ID

Rubin G 2011

Yoneoka Y 2000

Method

• Retrospective case series • Funding/CoI: not reported • Setting: single university centre, Israel • Sample size: N=56 (with 63 meningiomas) • Duration: 19942008, mean followup 65 months

• Retrospective case series • Funding/CoI: not reported • Setting: single university centre, Japan • Sample size: N=37 • Duration: 4/19863/1997, mean


• Eligibility criteria: patients with intracranial meningioma, probably asymptomatic (but not clearly reported) • A priori patient characteristics: mean age 64y, females 83%, mean initial tumour size 18 mm, convexital area 76%, skull base 24%

• Eligibility criteria: patients with incidental intracranial meningioma • A priori patient characteristics: mean age 61y, females 86%

Intervention(s)

Results


result of the tumour (88 months after initial diagnosis), 6 due to other disorders Morbidity: • No clinical changes related to growth Progression-free survival: • (35/56 patients showed no growth) • (21/56 patients showed growth: mean growth rate 4 mm/y; surgery in 4 patients) • (no statistically significant relationship of patient gender, tumour size, tumour location, or follow-up duration with tumour growth rate) • (patients with growing tumours were significantly younger than those with non-growing tumours: 60 vs.. 67y, p=0.007) • (non-growing tumours were more likely to be calcified than growing tumours: 38% vs.. 12%, p=0.02)

Wait-and-scan (MRI or CT) Tumour growth: > 1 cu cm/year

Mortality: • 3 patients died during follow-up for reasons unrelated to the tumour Morbidity: • 2/37 patients became symptomatic: 1 epilepsia (oedema without tumour growth), 1 hemiplegia (compression of brain stem) Progression-free survival: • (9/37 patients showed growth: annual growth rate 5.3 cu cm/year) • (no significant difference in tumour


Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding (case series) • Confounders not taken into account • No clear definition of tumour growth

Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding (case series)


Study ID

Method


follow-up 4.2y

Intervention(s)

Results


volume or age) • (multivariate analysis: age (OR 0.18) and tumour volume (OR 3.64) were independently associated with tumour growth) Mortality: • Not reported

4256 4257 4258 4259 4260

4261

Abbreviations: CoI: conflict of interest; CT: computed tomography; GKRS: gamma-knife surgery; GOS: Glasgow outcome scale; MRI: magnetic resonance imaging; NS: not significant; SRS: stereotactic surgery; SRT: stereotactic radiotherapy; US: United States. GRADE table Quality assessment No of patients No. of Risk Other Inconsisten Indirectne Imprecisio Interventi Contr Design studie of consideratio cy ss n2 on ol 1 s bias ns MORBIDITY Symptom development during conservative treatment Cohort study / -2 1 6 -1 2 385 case series 5-YEAR PROGRESSION-FREE SURVIVAL Gamma-knife surgery versus conservative treatment Cohort 1 -2 1 -1 2 69 77 study MORTALITY Surgery: postoperative mortality Cohort -2 1 4 -1 2 358 study Conservative treatment: tumour-related mortality Case 2 -2 1 -1 2 96 series Overall quality of evidence: very low 1 High risk of bias: potential selection bias, no blinding or risk adjustment. Therefore, impossible to upgrade.

Effect Interventi on

Contro l

0-12.5%

-

100%

62%

0-1.3%

-

0-1.0%

-

Quality

Very low

Very low

Very low Very low

Importan ce

Critical

Critical

Critical Critical


4262 4263 4264 4265 4266 4267 4268 4269 4270 4271 4272 4273 4274 4275 4276 4277 4278 4279 4280

2

Small sample sizes

References Hashiba T, Moto NH, Izumoto S, Suzuki T, Kagawa N, Maruno M, et al. Serial volumetric assessment of the natural history and growth pattern of incidentally discovered meningiomas: Clinical article. J. Neurosurg. 2009;110(4):675-84. Jo K-W, Kim C-H, Kong D-S, Seol H-J, Nam D-H, Park K, et al. Treatment modalities and outcomes for asymptomatic meningiomas. Acta Neurochir (Wien). 2011;153(1):62-7; discussion 7. Kuratsu J, Kochi M, Ushio Y. Incidence and clinical features of asymptomatic meningiomas. J Neurosurg. 2000;92(5):766-70. Nakamura M, Roser F, Michel J, Jacobs C, Samii M. The natural history of incidental meningiomas. Neurosurgery. 2003;53(1):62-70; discussion -1. Nakasu S, Nakasu Y, Fukami T, Jito J, Nozaki K. Growth curve analysis of asymptomatic and symptomatic meningiomas. J Neurooncol. 2011;102(2):303-10. Niiro M, Yatsushiro K, Nakamura K, Kawahara Y, Kuratsu J. Natural history of elderly patients with asymptomatic meningiomas. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68(1):25-8. Nishizaki T, Ozaki S, Kwak T, Ito H. Clinical features and surgical outcome in patients with asymptomatic meningiomas. Br J Neurosurg. 1999;13(1):52-5. Rubin G, Herscovici Z, Laviv Y, Jackson S, Rappaport ZH. Outcome of untreated meningiomas. Isr Med Assoc J. 2011;13(3):157-60. Sonoda Y, Sakurada K, Saino M, Kondo R, Sato S, Kayama T. Multimodal strategy for managing meningiomas in the elderly. Acta Neurochir (Wien). 2005;147(2):131-6; discussion 6. Yano S, Kuratsu J-i, Kumamoto Brain Tumor Research G. Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurg. 2006;105(4):538-43. Yoneoka Y, Fujii Y, Tanaka R. Growth of incidental meningiomas. ACTA NEUROCHIR. 2000;142(5):507-11.


4281 4282 4283

4284 4285 4286

Vraag 2: Behandeling symptomatisch intracranieel meningeoom Assessment table relative importance patient-important outcomes Patient-important outcomes Mean Relative rating importance Progression-free survival / symptom7.8 Critical free survival Morbidity 7.5 Critical Mortality 6.8 Important Evidence tables Systematic reviews Study ID Method Pechlivanis I 2011 Schmieder K 2010

• SR • Funding/CoI: sponsored by the German institute of medical documentation and information (DIMDI) • Search date: 1/2003-2/2008 • Databases: Medline, Embase, Cochrane Library, HTA databases • Study designs: all • N included studies: N=31


Intervention(s)

Results primary outcome

Critical appraisal of review quality

• Eligibility criteria: studies considering epidemiologic problems and different therapeutic approaches for treatment of meningioma, at least 20 included patients and follow-up of at least 36 months • A priori patient characteristics: not clearly reported separately; N included patients: 15-603; follow-up: 30 months – 10 years

Radiotherapy

Progression-free survival: • Petroclival region (1 study, N=150): 96%, 87% and 80% after 3, 7 and 12 years, respectively (surgery) • Cavernous sinus: no difference between GKS or fractionated radiotherapy (but also recurrent meningiomas included) • Atypical and malignant meningiomas (2 studies, N=40): 100% for atypical and 57% for malignant at 3 years (stereotactic radiosurgery or radiotherapy)

Risk of bias: high

vs.. Surgery

Morbidity: • Tuberculum sellae (2 studies, N=71): o 75% improved preoperative visual deficits, 8% declined vision o Treatment morbidity of surgery:

• Good search quality • Quality of included studies not formally assessed, but several quality elements discussed • Also 2 studies with spinal meningiomas • Unclear distinction between symptomatic and asymptomatic patients, also recurrent meningiomas included


Study ID

Method


Intervention(s)



42.8% (visual deterioration 13.8%, other complications 38.1%) • Spheno-orbital (3 studies, N=238): o 44% improved preoperative visual deficits o 27% improved cranial nerve deficits, 18% worse symptoms o Surgery-related cranial nerve deficits: 38.1%; infarction of middle cerebral artery: 3.9% • Planum sphenoidale / olfactory groove (2 studies, N=138): o 59% improved preoperative visual deficits o 35.7% improved smelling postoperatively o 84% postoperative improvement of cognitive deficit o 15 patients with worse symptoms postoperatively o Surgery-related morbidity: subdural hygroma and hydrocefalus (8.7%) • Optic nerve sheet (2 studies, N=97): o Improved postoperative vision: 8.2-13.6% o Worse vision: 16.4-45.4% o Surgery-related morbidity: transient 12.3%, permanent 2.7% • Petroclival region (1 study, N=150): o Cranial nerve function 130 Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

Study ID

Method


Intervention(s)



improvement on 1 to 9 patients regarding to the affected nerve o Surgical morbidity: 20.3% • Anterior and middle fossa (2 studies, N=?): stereotactic radiotherapy o Improvement of preoperative neurologic deficits: 61.9%, up to 96% o Improved cranial nerve function: 44% o Deterioration of cranial nerve symptoms: 5% • Cavernous sinus (4 studies, N=?): o Persistent neurologic deficits 8% after surgery o Pamir et al. discussed below o Transient morbidity: 10.5% after GKS and 2.8% after fractionated radiotherapy o Permanent morbidity: 2.6% after GKS and 0% after fractionated radiotherapy • Parasagittal meningioma with dural invasion (3 studies, N=196): o Morbidity after surgery: 5.7-8% o Morbidity after GKS: 5% o Symptom improvement after GKS: 63% Mortality: • Not reported

4287 4288

Cohortstudies Study ID

Method


Intervention(s)

Results

Critical appraisal of study quality 131


Study ID

Method

Adeberg S 2011

• Prospective cohort study • Funding/CoI: funding not reported, no CoI to declare • Setting: single university centre, Germany • Sample size: N=40 • Duration: inclusion 1/1991-1/2010, median follow-up 60 months

Patient characteristics • Eligibility criteria: patients with optic nerve sheet meningioma • A priori patient characteristics: median age 44y; females 65%; right eye 40%, left 58%, both 2%; WHO I for all surgical patients; 29 patients with visual impairment

Intervention(s)

Results

Primary fractionated stereotactic radiotherapy (N=19)

Progression-free survival: • 100% for all patients • (5-year overall survival: 93%)

vs.. Surgery + immediate fractionated stereotactic radiotherapy (after a median of 3 months) (N=9) vs.. Surgery + fractionated stereotactic radiotherapy for progression after surgery (after a median of 56 months) (N=12)

Gorman L 2008

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: not reported • Setting: single centre, Australia • Sample size: N=38 (39 meningiomas) • Duration: 5/199711/2004, mean

• Eligibility criteria: patients with benign or atypical skull base meningioma; malignant tumours and haemangiopericytom a were excluded • A priori patient characteristics:

Subtotal surgery + fractionated stereotactic radiotherapy (N=24): 14 treated at recurrence vs..

Morbidity: • Improved vision: 20% after surgery vs.. 75% after primary stereotactic radiotherapy, p<0.005 • Most patients experienced local alopecia restricted to small regions • Fatigue: 20%; xerophtalmia: 5%; acute conjunctivitis: 2.5%; scotoma and visual disorder during treatment: 2.5%; new headaches: 2.5%; hyperlacrimation: 7.5% • None of the patients developed dysfunctions of the pituitary gland, neuropathy, retinopathy or brain necrosis • 1 patients developed visual impairment after stereotactic radiotherapy, 2 had slight decrease of vision acuity Mortality: • All deaths were unrelated to meningioma Progression-free survival: • No patients have shown local tumour progression on MRI Morbidity: • Primary SRT: 50% no change in symptoms, 29% improvement, 21% resolution of symptoms • Surgery + SRT for residual disease (N=10): 30% no change, 50%

Critical appraisal of study quality Risk of bias: high • Consecutive patient inclusion • Blinding not reported • No adjustment for risk factors

Risk of bias: high • Unclear if consecutive patients (possible selection bias) • Blinding not reported • No adjustment for risk factors 132


Study ID

Method follow-up 52.8 months

Lee J 2002

Pamir M 2005

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: not reported • Setting: 2 university centres, US • Sample size: N=176 • Duration: 10/198712/2000, mean follow-up 39 months

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: supported by Turkish Academy of Sciences • Setting: single university centre, Turkey • Sample size: N=48 • Duration: 19922001, mean followup 9.8 vs.. 5.2 vs..

Patient characteristics median age 55.5y, females 74%, histology available in 11 patients (9 WHO I, 2 WHO II) • Eligibility criteria: patients with symptomatic cavernous sinus meningiomas • A priori patient characteristics: median age 56y (surgery 52y, radiosurgery 59y, p<0.0004), females 70% (WHO grade not reported, 4 patients with atypical or malignant meningioma) • Eligibility criteria: patients with cavernous sinus meningiomas • Group comparability: mean age 42.4 vs.. 38.1 vs.. 51.9y; females 80% vs.. 83% vs.. 73% (WHO grade not reported)

Intervention(s)

Results

Primary fractionated stereotactic radiotherapy (N=14)

improvement, 20% new symptoms • Three patients developed new radiographic abnormalities attributable to radiotherapy on follow-up MRIs

Surgery + stereotactic radiosurgery (N=76) vs.. Primary stereotactic radiosurgery (N=83)

Mortality: • Not reported Progression-free survival: • (tumour control rate at 5y: primary radiosurgery 97% vs.. adjuvant radiosurgery 80%, p<0.05) Morbidity: • Not reported per treatment group • Radiosurgery (in general) failed in three patients in whom progressive neurological symptoms developed; one died of a postoperative haematoma


Risk of bias: high • Consecutive patients • Blinding not reported • 17 patients lostto-follow-up • No adjustment for risk factors

Mortality: • Not reported Radical surgery (N=10)

Progression-free survival: • Not reported

vs..

Morbidity: • Surgery alone: 1 postoperative hemorrhage in tumoral site, no neurological sequelae; 1 transient diabetes insipidus, 1 postoperative pneumonia • Surgery + GKS: 1 postoperative pneumonia • Cranial nerve morbidities: wrong data in table

Extracavernous surgical removal + intracavernous GKS (N=12) vs.. Primary GKS

Risk of bias: high • Unclear if consecutive patients (possible selection bias) • Blinding not reported • No adjustment for risk factors


Study ID

Method


3.3 year

Park C-K 2006

Tanzler E 2011

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: partially supported by grants from the Clinical Research Institute, Seoul National University Hospital, and The Korea Brain and Spinal Cord Research Foundation • Setting: single university centre, South-Korea • Sample size: N=75 • Duration: 19862000, median follow-up 86 vs.. 56 vs.. 52 vs.. 63 months

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: no

Intervention(s)

Results


(N=26)

• Eligibility criteria: patients with a petroclival meningioma • A priori patient characteristics: mean age 46.2y, females 80% (WHO grade not reported)

Microsurgery (N=49) vs.. Radiotherapy (N=5) vs.. Radiosurgery (N=12) vs.. Observation (N=9)

• Eligibility criteria: patients with WHO I meningioma

Surgery + postoperative radiotherapy

Mortality: • No disease-related mortality during follow-up; 1 patient in the surgery group died of myocardial infarction 8 months after treatment Progression-free survival: • Microsurgery: 75% at 5y; median 64 months • All 5 patients with radiotherapy and 12 patients with radiosurgery showed no clinical or radiological evidence of progression of the disease during the follow-up period • 2/9 patients with observation required surgery for tumour progression Morbidity: • Deterioration in any cranial nerve function after surgery: 28.6% • Favourable outcomes for cranial neuropathies: incomplete resection 69.2% vs.. complete resection 20%, p=0.032 • 90% of patients with hemiparesis showed postoperative improvement • 77.3% with cerebellar dysfunction showed postoperative improvement • 1 patient showed mental retardation 3y after radiotherapy Mortality: • Not reported Progression-free survival: • (local control rate: 5y 96% vs.. 99%, 10y 93% vs.. 99%)

Risk of bias: high • Unclear if consecutive patients (possible selection bias) • Blinding not reported • No adjustment for risk factors • Also asymptomatic patients, but proportion not reported

Risk of bias: high • Consecutive 134


Study ID

Method CoI to declare • Setting: single university centre, US • Sample size: N=146 • Duration: 19842006, median follow-up 7.3y

Torres R 2003

4289 4290 4291

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: not reported • Setting: single university centre, US • Sample size: N=161 (194 meningiomas) • Duration: 5/19917/2002, mean follow-up 32.5 months

Patient characteristics • A priori patient characteristics: median age 52y, females 82%; cavernous sinus 58%, petroclival 26%, orbital 10%

• Eligibility criteria: patients with intracranial meningiomas • A priori patient characteristics: mean age 57.2y, females 68.7%, prior resection 65.6% (WHO grade not reported)

Intervention(s)

Results

(N=58)

• (cause-specific survival: 5y 100% vs.. 94%, 10y 96% vs.. 94%) • (overall survival : 5y 96% vs.. 81%, 10y 85% vs.. 75%)

vs.. Primary radiotherapy (N=88) Patients were treated with conventional (N=41), stereotactic (N=103), or intensitymodulated radiotherapy (N=2) Stereotactic radiosurgery (N=79 lesions) vs.. Stereotactic radiotherapy (77 lesions)

Critical appraisal of study quality patients • Blinding not reported • No adjustment for risk factors

Morbidity: • Severe radiotherapy complications: 6.8% of all 146 patients • Severe surgery-related complications: 17% Mortality: • 1 patient died from radiation necrosis, another died from peritumoral edema

Progression-free survival: • (tumour control rate: SRS 92% vs.. SRT 97.2%) Morbidity: • Improvement of presenting symptoms: SRS 35% vs.. SRT 32% • Unchanged clinical status: 57.1% vs.. 64.6% • Worsening clinical symptoms: 7.9% vs.. 3.1% • Clinical complications: 5% vs.. 5.2%

Risk of bias: high • Unclear if consecutive patients (possible selection bias) • Blinding not reported • No adjustment for risk factors • 33 patients lostto-follow-up


Abbreviations: CoI: conflict of interest; GKS: gamma-knife surgery; HTA: health technology assessment; MRI: magnetic resonance imaging; SR: systematic review; SRS: stereotactic surgery; SRT: stereotactic radiotherapy; US: United States; WHO: World Health Organisation.


4292 4293

4294 4295 4296 4297 4298 4299 4300 4301 4302 4303

GRADE table Quality assessment No of patients Effect (95%CI) No. of Risk Other Inconsisten Indirectne Imprecisio Interventi Contr Absolut Design Relative studie of consideratio cy ss n on ol e s bias ns PROGRESSSION-FREE SURVIVAL Primary stereotactic radiotherapy vs.. surgery + postoperative stereotactic radiotherapy: optic nerve sheet meningioma Cohort -1 1 1 -2 2 19 9 100% in both groups study Primary stereotactic radiotherapy vs.. surgery + postoperative stereotactic radiotherapy: skull base meningioma Cohort -1 3 1 -2 2 14 10 100% in both groups study Microsurgery Cohort -2 4 1 -2 2 49 75% at 5 years study MORBIDITY: improved vision Primary stereotactic radiotherapy vs.. surgery + postoperative stereotactic radiotherapy: optic nerve sheet meningioma 550 more Cohort 3.75 (1.29, 1 5 6 1 -1 -1 -1 12 15 study 10.86) per 1000 MORBIDITY: improved symptoms in general (partial + complete response) Primary stereotactic radiotherapy vs.. surgery + postoperative stereotactic radiotherapy: skull base meningioma 0 fewer Cohort 1.00 (0.44, 1 -1 3 -2 2 14 10 per study 2.25) 1000 Overall quality of evidence: very low 1 High risk of bias: no blinding or risk adjustment. 2 Very small sample size. 3 High risk of bias: selection bias, no blinding or risk adjustment. 4 High risk of bias: outcome not compared with other intervention, selection bias, no blinding. 5 Also patients that received postoperative radiosurgery for progression after a median of 56 months. 6 Significant effect, but very small sample size

Quality

Very low Very low Very low

Very low

Very low

Importan ce

Critical Critical Critical

Critical

Critical

References Adeberg S, Welzel T, Rieken S, Debus J, Combs SE. Prior surgical intervention and tumor size impact clinical outcome after precision radiotherapy for the treatment of optic nerve sheath meningiomas (ONSM). Radiation Oncology. 2011;6(117). 136 Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

4304 4305 4306 4307 4308 4309 4310 4311 4312 4313 4314 4315 4316 4317 4318 4319 4320 4321 4322

Gorman L, Ruben J, Myers R, Dally M. Role of hypofractionated stereotactic radiotherapy in treatment of skull base meningiomas. J Clin Neurosci. 2008;15(8):85662. Lee JYK, Niranjan A, McInerney J, Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery providing long-term tumor control of cavernous sinus meningiomas. J Neurosurg. 2002;97(1):65-72. Pamir MN, Kilic T, Bayrakli F, Peker S. Changing treatment strategy of cavernous sinus meningiomas: experience of a single institution. Surgical Neurology. 2005;64(2). Park C-K, Jung H-W, Kim JE, Paek SH, Kim DG. The selection of the optimal therapeutic strategy for petroclival meningiomas. Surg Neurol. 2006;66(2):160-5; discussion 5-6. Pechlivanis I, Wawrzyniak S, Engelhardt M, Schmieder K. Evidence level in the treatment of meningioma with focus on the comparison between surgery versus radiotherapy. A review. J Neurosurg Sci. 2011;55(4):319-28. Schmieder K, Engelhardt M, Wawrzyniak S, Borger S, Becker K, Zimolong A. The impact of microsurgery, stereotactic radiosurgery and radiotherapy in the treatment of meningiomas depending on different localizations. GMS Health Technology Assessment. 2010;6. Tanzler E, Morris CG, Kirwan JM, Amdur RJ, Mendenhall WM. Outcomes of WHO Grade I meningiomas receiving definitive or postoperative radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79(2):508-13. Torres RC, Frighetto L, De Salles AAF, Goss B, Medin P, Solberg T, et al. Radiosurgery and stereotactic radiotherapy for intracranial meningiomas. Neurosurg. 2003;14(5):e5.


4323 4324 4325

4326 4327 4328

Vraag 3: Postoperatieve radiotherapie vs.. geen radiotherapie Assessment table relative importance patient-important outcomes Patient-important Mean Relative outcomes rating importance Morbidity 7.8 Critical Progression-free survival 7.5 Critical Local control 7.3 Critical Evidence tables Primary studies Study ID Method Komotar RJ 2012

Mahmood A 1994

• Study design: Retrospective cohort study • Funding: not reported; no conflicts of interest • Setting: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NY, USA • Sample size: N=45 • Duration:1992 2011, median follow-up 44.1 months (2.7 – 225.5) • Study design: Retrospective cohort study • Funding/CoI:not reported • Setting: Henry Ford Hospital. Detroit,

Patient characteristics • Eligibility criteria: Patients who underwent resection of atypical meningioma’s • A priori patient characteristics: 20 males (44%), mean age 56.1 years (23.3 -81.3)

Intervention(s)

Results

GTR (N=32)

Morbidity: • Not reported

vs.. GTR and postoperative RT (N=13)

Progression-free survival: • Not reported • Time to recurrence (median): o No postoperative radiotherapy: 19.0 months o Postoperative radiotherapy: 52.5 months

Critical appraisal of study quality Risk of bias: high • Confounders are taken into account

Local control • Not reported

• Eligibility criteria: patients with intracranial meningioma’s • A priori patient characteristics: mean age 56 years,

Resection (N=265): - Complete: N=195 (benign N=181, malignant N=14) - Incomplete: N=70 (benign

Morbidity: • Not reported Progression-free survival: • Not reported • Time to recurrence (mean): o Malignant meningioma’s:

Risk of bias: high • Number of patients receiving radiotherapy is very small • a control group of nonirradiated patients is


Study ID

Method USA • Sample size: N=276 • Duration: 19761990, mean followup 5.17 years (62 ± 4 months)

Ohba, J Neurosurg, 2011

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: not reported • Setting: hospital • Sample size: 325 patients had surgery, 281 patients were included, because their follow-up was longer than 6 months • Duration: 1980 – 2004 • Mean follow-up period: 88.4 months

Patient characteristics benign 92%, primary resection 72%, subtotal resection 28%

• Eligibility criteria: inclusion: patients with skull base meningioma’s • A priori patient characteristics: Male/female: 68/213 Mean age: 51.5 years (range: 6 – 81 years) Surgery: GTR: 152 patients (54.1%) STR (120 patients) or PR: (9 patients): 45.9% Radiotherapy: 30/129 patients with STR or PR: 23% KPS: 90.6 ± 6.3 • Group comparability: not reported

Intervention(s) N=65, malignant N=5) vs.. Resection and postoperative RT (N=11): - Complete: N=4 (benign N=2, malignant N=2) - Incomplete: N=7 (benign N=6, malignant N=1) GTR (N=152) vs.. STR/PR with radiation therapy (N=30) vs.. STR/PR without radiation therapy (N=99)

Results After total resection: RT 12 vs.. no RT 57 months (p=0.50) After subtotal removal: 14 vs.. 10 months (p=1.00) o Benign meningioma’s: After total resection: RT 75 vs.. no RT 55 months (p=0.45)

Critical appraisal of study quality lacking • Confounders are not taken into account.


Morbidity: • Not reported. Progression-free survival: • 10-year PFS total group: 66.4% • 5-year PFS: o Total group: 79.5% o GTR: 88.3% o STR + RT: 92.3% o STR – RT: 63.7% o p<0.01 for STR – RT vs.. other 2 groups Multivariate analysis revealed that resection, histological grade, MIB-1 index, p53positive rate, and additional radiotherapy were associated with the PFS

Risk of bias: high. • Number of patients receiving radiotherapy is very small • Multivariate analysis has been done in which important confounders were taken into account



Study ID

Method

Jo K 2010

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: supported by a grant of the Korea Healthcare technology R&D Project, Ministry for Health & Welfare Affairs, Republic of Korea • Setting: single university centre, Korea • Sample size: N=35 • Duration: 4/19972/2008, mean follow-up 40 months (range 697 months)

Aghi MK 2009

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: not reported, no CoI to declare • Setting: single university centre, US • Sample size:

Patient characteristics • Eligibility criteria: patients with intracranial atypical meningioma • A priori patient characteristics: mean age 56y, females 49%; convexity 37%, falx 26%, sphenoid ridge 23%

• Eligibility criteria: patients with intracranial atypical meningioma that underwent gross total resection • A priori patient characteristics: mean age 55y,

Intervention(s)

Results

Surgery only (N=13): • Radical extirpation (Simpson grade I): N=6 • Incomplete resection (Simpson grades II–III): N=7

Morbidity: • Not reported

Surgery + postoperative radiotherapy (N=21): • Radical extirpation: N=5 • Incomplete resection (Simpson grades II–III): N=14 • Incomplete resection (Simpson grade IV): N=2 Surgery only (N=100) vs.. Surgery + postoperative fractionated stereotactic

Progression-free survival: • Surgery only vs.. postoperative radiotherapy: no quantification on curve o All patients: p=0.138 o Patients with incomplete resection: p=0.011 in favour of postoperative radiotherapy • Median time to recurrence: 17 vs.. 39 months

Critical appraisal of study quality Risk of bias: high • Risk of selection bias: unclear how patients were selected (consecutive?) • Blinding not reported • No risk-adjustment for comparison


Morbidity: • The only treatment-related morbidity from radiation was an enhancing abnormality in the resection cavity of 1 patient 1 year after GTR that required surgical resection, but proved to be radiation necrosis with no tumour recurrence and no



Study ID

Method N=108 Duration: 1993-2004, mean follow-up 39 months (range 1– 168 months)

Pamir M 2005

• Retrospective cohort study • Funding/CoI: supported by Turkish Academy of Sciences • Setting: single university centre, Turkey • Sample size: N=48 • Duration: 19922001, mean followup 9.8 vs.. 5.2 vs.. 3.3 year

Patient characteristics females 56%; convexity 47%, falcine/parasagittal 30%

• Eligibility criteria: patients with cavernous sinus meningioma’s • Group comparability: mean age 42.4 vs.. 38.1 vs.. 51.9y; females 80% vs.. 83% vs.. 73% (WHO grade not reported)

Intervention(s) radiotherapy (N=8)

Results


complications associated with the second surgery Progression-free survival: • Not reported

Radical surgery (Group A, N=10) vs.. Extracavernous surgical removal + intracavernous GKS (Group B, N=12) vs.. Primary GKS (Group C, N=26)

Local control • Not reported Morbidity: • Cranial nerve morbidities: wrong data in table • Surgery alone: 1 postoperative hemorrhage in tumoral site, no neurological sequelae; 1 transient diabetes insipidus, 1 postoperative pneumonia • Surgery + GKS: 1 postoperative pneumonia • Karnofsky performance scale during follow-up of three years: o Group A: worsened during first three months than slowly improved back to almost baseline level o Group B: worsened during first three months than slowly improved during following three months and stabilized somewhere half way baseline level o Group C: did not seem to change much during the followup period, baseline level more or less maintained


Progression-free survival:


Study ID

Method


Intervention(s)

Results


• Not reported Local control • Not reported

4329 4330

Abbreviations: KPS = Karnofsky Performance Scale, CTC = Common toxicity Criteria


4331 4332

Systematic reviews Study ID Method

Intervention(s)

Results


Gross total Morbidity: Risk of bias: high • Eligibility resection or criteria: studies • Not reported on patients with subtotal resection, • Heterogeneity with or without intracranial between the studies Progression-free survival: adjuvant meningioma’s • 5 year: • The possibility exists radiotherapy who underwent o Soyuer 2004: GTR 77%, STR 38%, STR + RT 91% that different authors surgical o Adegbite 1983: GTR 90%, STR 45%, STR + RT 82% misclassified resection, and meningioma’s. • 8 year: were or were o Miralbell 1992: STR 48%, STR + RT 88% • The timing, nature not treated with and dose of adjuvant • 10 year: adjuvant radiotherapy differed o Goyal 2000: GTR/GTR+RT 87%, STR /unknown extent radiotherapy between studies 17%, radiotherapy (adjuvant/recurrence) had no • Exclusion: no and, in some cases, statistically significant effect on PFS or OS (p>0.05) comment on the were not actually o Taylor 1988: GTR 77%, STR 18%, STR+RT 82% grade of defined • 15 year: meningioma, • The follow up period o Condra 1997 (grade I and II): GTR 76%, STR 30%, the extent of and the end-points STR+RT 87% surgical were inconsistent resection or no control arm that was not treated with radiotherapy; studies assessing brachytherapy Abbreviations: GTR=gross total resection, STR=subtotal resection, RT=adjuvant radiotherapy, PFS=progression-free survival, CSS=cause specific survival, OS=overall survival. Marcus HJ 2008

4333 4334 4335


• Design: SR • Source of funding: supported by an Academic Neuroscience Rotation for Foundation Trainees • Search date: not reported • Searched databases: Cochrane Library, MEDLINE, Embase • Included study designs: any • N studies: 10 cohortstudies


4336

GRADE table Quality assessment No. of Risk Inconsisten Indirectne studie Design of cy ss s bias Radiation related morbidity Seriou No serious No serious s risk 1 cohort inconsistenc Indirectnes of y s bias1 Surgery related morbidity Seriou No serious No serious s risk 1 cohort inconsistenc Indirectnes of y s bias1 Surgery and gamma-knife radiation related morbidity Seriou No serious No serious s risk 1 cohort inconsistenc Indirectnes of y s bias1 Progression-free survival after 5 year follow-up Seriou No serious No serious s risk 3 cohort inconsistenc Indirectnes of y s bias1 Progression-free survival after 8 year follow-up Seriou No serious No serious s risk 1 cohort inconsistenc Indirectnes of y s bias1 Progression-free survival after 10 year follow-up Seriou No serious No serious s risk 1 cohort inconsistenc Indirectnes of y s bias1 Progression-free survival after 15 year follow-up Seriou No serious No serious 1 cohort s risk inconsistenc Indirectnes

No of patients

Effect

Imprecisi on

Other consideratio ns

Postop RT

No RT

Postop RT

No RT

-

-

8

-

12,5%

-

-

-

-

10

30%

-

-

-

12

-

8,3%

-

-

-

48

141

82-92%

38-64%

Quality

Very low

Very low

Very low

Very low

Importan ce

Critical

Critical

Critical

Critical

Very low -

-

17

79

88%

Critical

48%

Very low -

-

13

29

82%

18%

-

-

12

41

87%

30%

Critical

Very low

Critical


4337 4338 4339 4340 4341 4342 4343 4344 4345 4346 4347 4348 4349 4350 4351

of y s bias1 Overall quality of evidence: very low 1 Unclear if consecutive patients (possible selection bias), blinding not reported, no adjustment for risk factors, small subgroups. References (1) Marcus HJ, Price SJ, Wilby M, Santarius T, Kirollos RW. Radiotherapy as an adjuvant in the management of intracranial meningiomas: are we practising evidence-based medicine? Br J Neurosurg 2008 Aug;22(4):520-528. (2) Aghi MK, Carter BS, Cosgrove GR, Ojemann RG, Amin-Hanjani S, Martuza RL, et al. Long-term recurrence rates of atypical meningiomas after gross total resection with or without postoperative adjuvant radiation. Neurosurgery 2009 Jan;64(1):56-60; discussion 60. (3) Jo K, Park HJ, Nam DH, Lee JI, Kong DS, Park K, et al. Treatment of atypical meningioma. J Clin Neurosci 2010 Nov;17(11):1362-1366. (4) Komotar RJ, Iorgulescu JB, Raper DM, Holland EC, Beal K, Bilsky MH, et al. The role of radiotherapy following gross-total resection of atypical meningiomas. J Neurosurg 2012 Oct;117(4):679-686. (5) Mahmood A, Qureshi NH, Malik GM. Intracranial meningiomas: analysis of recurrence after surgical treatment. Acta Neurochir (Wien) 1994;126(2-4):53-58. (6) Ohba S, Kobayashi M, Horiguchi T, Onozuka S, Yoshida K, Ohira T, et al. Long-term surgical outcome and biological prognostic factors in patients with skull base meningiomas. J Neurosurg 2011 May;114(5):1278-1287. (7) Pamir MN, Kilic T, Bayrakli F, Peker S. Changing treatment strategy of cavernous sinus meningiomas: experience of a single institution. Surg Neurol 2005;64 Suppl 2:S58-66.


4352 4353 4354

4355 4356 4357

Vraag 4: Behandeling recidief of progressie meningeoom Assessment table relative importance patient-important outcomes Patient-important Mean Relative outcomes rating importance Morbidity 8.3 Critical Quality of life 8.0 Critical Mortality 6.3 Important Evidence tables Primaire studies: recidief meningeoom Study ID Method Patient characteristics Chamberlain • Prospective case • Eligibility criteria: MC 2007 series, pilot trial patients with recurrent, clinically • Funding/CoI: CoI or radiographically disclosed, funding progressive not reported meningioma, at least • Setting: 3 centres, 6 months since last US radiotherapy, • Sample size: N=16 Karnofsky at least • Duration: not 50; presence of reported somatostatin receptors in their tumour • A priori patient characteristics: median age 58y; female 69%; WHO grade: I 50%, II 19%, III 31% Chamberlain • Prospective case • Eligibility criteria: MC 2008 series, phase 2 trial patients with recurrent • Funding/CoI: not meningioma WHO I, reported at least 6 months • Setting: 3 centres,

Intervention(s)

Results

Sandostatin LAR 30 mg IM every 4 weeks

Morbidity: • (grade 2 diarrhoea: 19%) Quality of life: • Not reported Mortality: • No treatment-related deaths • 4/16 patients died during follow-up • (median survival: 7.5 months) • (6-months progression-free survival: 44%)

Interferon alpha 10 million U/m² SC every other day for 4 weeks, repeated if

Morbidity: • 5 patients had symptomatic neurologic improvement • (Grade 3/4 toxicity: fatigue 17%, anemia 8.6%, leukopenie 8.6%)

Critical appraisal of study quality Risk of bias: high • Unclear if selection bias: unclear if consecutive patients • No blinding (case series) • Confounders not taken into account

Risk of bias: high • Unclear if selection bias: unclear if 146


Study ID

Method US • Sample size: N=35 • Duration: accrual 1/2000-6/2007, duration of followup unclear

Chamberlain MC 2011

Chamberlain MC 2012

• Retrospective case series • Funding/CoI: CoI declared, funding not reported • Setting: single university centre, US • Sample size: N=60 • Duration: 1/200012/2009, duration of follow-up unclear

• Retrospective case series • Funding/CoI: no CoI to declare, funding not reported

Patient characteristics since last radiotherapy, Karnofsky at least 60 • A priori patient characteristics: median age 61y; female 83%

Intervention(s)

Results

tolerated (median of 6 cycles, range 2-20)

Quality of life: • Not reported

• Eligibility criteria: patients with recurrent meningioma WHO I, progressed after definitive radiotherapy and surgery, not eligible for further radiotherapy or surgery, at least 3 months since last radiotherapy, Karnofsky at least 60 • A priori patient characteristics: median age 61.5y; female 75% • Eligibility criteria: patients with recurrent meningioma WHO II or III, progressed following

Hydroxyurea 1000 mg/m² per day orally for 28 consecutive days, repeated if tolerated (median of 2 cycles, range 1-12)

Hydroxyurea 1000 mg/m² per day orally for 28 consecutive days, repeated if tolerated (median

Mortality: • No treatment-related deaths • 32/35 patients died of disease progression • (median survival: 8 months) • (6-months progression-free survival: 54%) • (1-year progression-free survival: 31%) Morbidity: • (Grade 3 toxicity: fatigue 5%, anemia 5%) Quality of life: • Not reported Mortality: • No treatment-related deaths • (6-months progression-free survival: 10%) • (1-year progression-free survival: 0%)

Morbidity: • (Grade 3 toxicity: fatigue 6%, anemia 3%) Quality of life: • Not reported

Critical appraisal of study quality consecutive patients • No blinding (case series) • Confounders not taken into account

Risk of bias: high • Unclear if selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive patients • No blinding (case series) • Confounders not taken into account

Risk of bias: high • Unclear if selection bias: retrospective inclusion, unclear


Study ID

Method • Setting: single university centre, US • Sample size: N=35 • Duration: 1/200012/2010, duration of follow-up unclear

Kokubo M 2000

Mattozo CA 2007

• Retrospective case series • Funding/CoI: supported in part by Grants-in-Aid for Scientific Research from the Japanese Ministry of Education, Science and Culture • Setting: single university centre, Japan • Sample size: N=20 • Duration: 19641998, minimum follow-up 20 months • Retrospective case series • Funding/CoI: CoI

Patient characteristics conventional and stereotactic radiotherapy and surgery, not eligible for further radiotherapy or surgery, at least 3 months since last radiotherapy, Karnofsky at least 60 • A priori patient characteristics: median age 63y; female 71%; WHO II 63%, WHO III 37% • Eligibility criteria: patients with recurrent meningioma after previous resection • A priori patient characteristics: median age 55y; female 60%; benign 50%, atypical 20%, malignant 30%

Intervention(s)

• Eligibility criteria: patients with recurrent

Stereotactic radiotherapy (SRT) or

of 2 cycles, range 1-12)

External beam radiotherapy (after reoperation)

Results Mortality: • No treatment-related deaths • (median survival: 8 months) • (6-months progression-free survival: 3%) • (1-year progression-free survival: 0%)

Morbidity: • (“no serious complications were noted either during or after radiation therapy”) Quality of life: • Not reported Mortality: • 13/20 patients died: 11 of disease progression, 2 of intercurrent disease • (overall survival: 47% at 5 years, 23% at 8 years)

Morbidity: • 80% clinically stable • 4% symptomatic improvement of 6th

Critical appraisal of study quality if consecutive patients • No blinding (case series) • Confounders not taken into account

Risk of bias: high • Unclear if selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive patients • 2 patients lost to follow-up • No blinding (case series) • Confounders not taken into account

Risk of bias: high • Unclear if


Study ID

Method

Patient characteristics meningioma after previous resection • A priori patient characteristics: mean age 53y; female 56%; WHO I 20%, WHO II 44%, WHO III 4%, malignant 32%

Intervention(s)

Results

stereotactic surgery (SRS)

cranial nerve palsy • 4% symptomatic improvement of seizures • 12% symptom progression

• Retrospective case series • Funding/CoI: not reported • Setting: single university centre, US • Sample size: N=22 • Duration: 19882002, mean followup 6.4y (range 1.311y)

• Eligibility criteria: patients with recurrent atypical and malignant meningioma • A priori patient characteristics: mean age 52y; female 50%; atypical 23%, malignant 77%

Surgery + 125I brachytherapy

• Retrospective case

• Eligibility criteria:

Fractionated

declared, funding not reported • Setting: single university centre, US • Sample size: N=25 • Duration: 12/19928/2004, median follow-up 42 months

Ware ML 2004

Wojcieszyns

Quality of life: • Not reported Mortality: • 6/25 patients died: 3 of disease progression • (3-year progression-free survival SRS: WHO I 100%, WHO II 100%, WHO III 0%, malignant 9%) • (3-year progression-free survival SRT: WHO I 100%, WHO II 33%, malignant 14%) Morbidity: • (complications after brachytherapie: radiation necrosis: 27%; wound breakdown: 27%) Quality of life: • Not reported Mortality: • No postoperative or treatment-related deaths • 6/15 patients died during follow-up, within 10.8 – 94.8 months after 125I brachytherapie • (median survival: 8.0 years after original diagnosis) Morbidity:

Critical appraisal of study quality selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive patients • No blinding (case series) • Confounders not taken into account

Risk of bias: high • Unclear if selection bias: retrospective selection, unclear if consecutive patients • No blinding (case series) • Confounders not taken into account • Results on mortality only reported for 15/22 patients with close follow-up Risk of bias: high


4358 4359

Study ID

Method

ki AP 2012

series • Funding/CoI: supported in part by National Cancer Institute Cancer Center Support, CoI not reported • Setting: single university centre, US • Sample size: N=19 • Duration: 19952009, median follow-up 32 months

Patient characteristics patients with recurrent meningioma after previous treatment with radiosurgery or fractionated stereotactic radiotherapy • A priori patient characteristics: age 33-78y; WHO I 42%, WHO II 5%, WHO III 32%, unknown 21%

Intervention(s)

Results

stereotactic radiotherapy (SRT) (N=9) or stereotactic surgery (SRS) (N=10)

• (no reported grade 3/4/5 toxicity)

Primaire studies: groeiend meningeoom na primair wait-and-scan beleid Study ID Method Patient Intervention(s) characteristics Hashiba T Surgery (N=2) • Retrospective case • Eligibility criteria: 2009 series patients with vs.. incidental diagnosis • Funding/CoI: of intracranial supported in part Stereotactic meningioma, by Grants-in-Aid for radiosurgery asymptomatic Scientific Research (N=1) from the Ministry of • A priori patient characteristics Education, vs.. (N=70): mean age Science, Sports 61.6y; females 87%; and Culture, Japan Conservative initial mean tumour • Setting: single treatment (N=37) volume 10.4 cm³ university centre, Japan • Sample size: N=70, of which 44 (63%) showed tumour growth

Quality of life: • Not reported Mortality: • 8/19 patients died • (median survival: 90%) • (1-year progression-free survival: 66%)

Results Morbidity: • 2 patients required surgical resection because of symptoms (tumour doubling time of 13 and 38 months) • 1 patient required stereotactic radiosurgery because of symptoms (tumour doubling time of 24 months) • 67 patients (including the untreated 37 patients with tumour growth) remained asymptomatic Quality of life: • Not reported

Critical appraisal of study quality • Unclear if selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive patients • No blinding (case series) • Confounders not taken into account

Critical appraisal of study quality Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding (case series) • Confounders not taken into account



Study ID

Herscovici Z 2004

Jo K-W 2011

Method • Duration: 19932005, mean followup 39.3 months • Retrospective case series • Funding/CoI: not reported • Setting: single university centre, Israel • Sample size: N=43 (51 meningiomas), of which 16 (37%) showed tumour growth • Duration: 19891999, mean followup 67 months • Retrospective cohort study • Funding/CoI: no CoI declared, funding not reported • Setting: single university centre, South Korea • Sample size: N=154, of which 24/77 (31%) showed tumour growth after conservative treatment • Duration: 19962008, mean follow-


Intervention(s)

Results


• Eligibility criteria: patients with brain meningioma, some were symptomatic • A priori patient characteristics (N=43): mean age 65y; females 81%; initial mean diameter 17 mm

Surgery (N=3)

Morbidity: • 3 patients with growing tumour were successfully operated, 13 refused surgery; in no patient did the increase in tumour dimensions affect the clinical condition

Risk of bias: high

vs.. Conservative treatment (N=13)

Quality of life: • Not reported Mortality: • Not reported

• Eligibility criteria: patients with asymptomatic meningioma • A priori patient characteristics (N=154): mean age 59.2y; females 79%; initial mean diameter 17 mm; location: falx 21.4%, parasagittal 12.3%, cerebellopontine angle 11.7%, olfactory groove 4.5%, intraventricualr 3.9%, tentorium

Surgery (N=9) vs..

Morbidity: • No permanent neurologic deficit after microsurgery

Gamma-knife radiosurgery (N=8)

Quality of life: • Not reported

vs..


Microsurgery (N=2) vs.. Conservative treatment (N=5)

• Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding (case series) • Confounders not taken into account

Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding reported • Confounders not taken into account • Surgery was recommended if at least 2.5 cm diameter and <65y • No clear 151


Study ID

Method up 61.2 months

Olivero WC 1995

Rubin G 2011

• Retrospective case series • Funding/CoI: not reported • Setting: single university centre, US • Sample size: N=60; 10/45 (22%) patients with adequate follow-up showed tumour growth • Duration: mean follow-up 32 months

• Retrospective case series • Funding/CoI: not reported • Setting: single university centre, Israel • Sample size: N=56 (with 63 meningiomas), of which 21 (38%) showed tumour

Patient characteristics 2.6%, sphenoid ridge 2.6%, petroclival 1.3% • Eligibility criteria: patients with asymptomatic meningioma (although also 2 patients with a single seizure were included) • A priori patient characteristics (N=60): mean age 66y, females 75%, mean initial tumour size 2.15 cm

Intervention(s)

Results

Critical appraisal of study quality definition of tumour growth

Conservative treatment (N=10)

Morbidity: • No patient became symptomatic from growing tumour during follow-up

Risk of bias: high

• Eligibility criteria: patients with intracranial meningioma, probably asymptomatic (but not clearly reported) • A priori patient characteristics (N=56): mean age 64y, females 83%, mean initial tumour

Surgery (N=4)

Quality of life: • Not reported Mortality: • One patient with tumour growth died of large intracerebral and subdural hemorrhage (angioblastic meningioma)

vs.. Conservative treatment (N=17)

Morbidity: • No clinical changes related to growth Quality of life: • Not reported Mortality: • 3 patients died during follow-up for reasons unrelated to the tumour

• Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding (case series) • Confounders not taken into account • 3 patients lost-tofollow-up • 45 patients had follow-up imaging studies in which comparisons of tumour size with the initial study could be made Risk of bias: high • Possible selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive • No blinding (case series) • Confounders not taken into account


Study ID

Method growth • Duration: 19942008, mean followup 65 months

4360 4361 4362 4363

Patient characteristics size 18 mm, convexital area 76%, skull base 24%

Intervention(s)

Results

Critical appraisal of study quality • No clear definition of tumour growth

Abbreviations: CoI: conflict of interest; IM: intramuscular; LAR: long-acting release; SC: subcutaneous; SRS: stereotactic surgery; SRT: stereotactic radiotherapy; U: units; US: United States; WHO: World Health Organisation.


4364

GRADE table Quality assessment No. of Risk Inconsisten Indirectne Imprecisio studie Design of cy ss n2 1 s bias MORBIDITY Stereotactic radiotherapy or surgery (all WHO grades) Case -2 -2 2 series External beam radiotherapy after reoperation (all WHO grades) Case -2 -2 1 series Surgery + brachytherapie (atypical and malignant meningiomas) Case 1 -2 -2 series Hydroxyurea (WHO I) Case -2 -2 1 series Hydroxyurea (WHO II and III) Case 1 -2 -2 series Interferon alpha (WHO I) Case 1 -2 -2 series Sandostatin LAR (all WHO grades) Case -2 -2 1 series QUALITY OF LIFE: NOT REPORTED 0 MORTALITY Stereotactic radiotherapy or surgery (all WHO grades) Case 2 -2 -2 series External beam radiotherapy after reoperation (all WHO grades) Case 1 -2 -2 series Surgery + brachytherapie (atypical and malignant meningiomas) 1 Case -2 -2

No of patients

Effect (95%CI)

Other consideratio ns

Interventi on

Contr ol

-

44

-

Not calculable

-

20

-

Not calculable

-

22

-

Not calculable

-

60

-

Not calculable

-

35

-

Not calculable

-

35

-

Not calculable

-

16

-

Not calculable

-

-

-

-

44

-

Not calculable

-

20

-

Not calculable

-

22

-

Not calculable

Relativ e

-

Absolut e

-

Quality

Very low Very low Very low Very low Very low Very low Very low Very low Very low Very low

Importan ce

Critical Critical Critical Critical Critical Critical Critical Critical

Critical Critical Critical 154


4365 4366 4367 4368 4369 4370 4371 4372 4373 4374 4375 4376 4377 4378 4379 4380 4381 4382 4383 4384 4385 4386 4387 4388

series Hydroxyurea (WHO I) Case -2 -2 60 1 series Hydroxyurea (WHO II and III) Case 1 -2 -2 35 series Interferon alpha (WHO I) Case -2 -2 35 1 series Sandostatin LAR (all WHO grades) Case -2 -2 16 1 series Overall quality of evidence: very low 1 High risk of bias: case series, potential selection bias, no risk adjustment. Therefore, impossible to upgrade. 2 Very small sample sizes

Not calculable Not calculable Not calculable Not calculable

Very low Very low Very low Very low

Critical Critical Critical Critical

References 1. Chamberlain MC. Hydroxyurea for recurrent surgery and radiation refractory high-grade meningioma. J Neurooncol. 2012;107(2):315-21. 2. Chamberlain MC, Glantz MJ. Interferon-(alpha) for recurrent world health organization grade 1 intracranial meningiomas. Cancer. 2008;113(8):2146-51. 3. Chamberlain MC, Glantz MJ, Fadul CE. Recurrent meningioma: Salvage therapy with long-acting somatostatin analogue. Neurology. 2007;69(10):969-73. 4. Chamberlain MC, Johnston SK. Hydroxyurea for recurrent surgery and radiation refractory meningioma: A retrospective case series. J. Neuro-Oncol. 2011;104(3):765-71. 5. Hashiba T, Hashimoto N, Izumoto S, Suzuki T, Kagawa N, Maruno M, et al. Serial volumetric assessment of the natural history and growth pattern of incidentally discovered meningiomas. J Neurosurg. 2009;110(4):675-84. 6. Herscovici Z, Rappaport Z, Sulkes J, Danaila L, Rubin G. Natural history of conservatively treated meningiomas. Neurology. 2004;63(6):1133-4. 7. Jo K-W, Kim C-H, Kong D-S, Seol H-J, Nam D-H, Park K, et al. Treatment modalities and outcomes for asymptomatic meningiomas. Acta Neurochir (Wien). 2011;153(1):62-7; discussion 7. 8. Kokubo M, Shibamoto Y, Takahashi JA, Sasai K, Oya N, Hashimoto N, et al. Efficacy of conventional radiotherapy for recurrent meningioma. J. Neuro-Oncol. 2000;48(1):51-5. 9. Mattozo CA, De Salles AAF, Klement IA, Gorgulho A, McArthur D, Ford JM, et al. Stereotactic radiation treatment for recurrent nonbenign meningiomas. J Neurosurg. 2007;106(5):846-54. 10. Olivero WC, Lister JR, Elwood PW. The natural history and growth rate of asymptomatic meningiomas: A review of 60 patients. J. NEUROSURG. 1995;83(2):222-4. 11. Rubin G, Herscovici Z, Laviv Y, Jackson S, Rappaport ZH. Outcome of untreated meningiomas. Isr. Med. Assoc. J. 2011;13(3):157-60. 12. Ware ML, Larson DA, Sneed PK, Wara WW, McDermott MW. Surgical resection and permanent brachytherapy for recurrent atypical and malignant meningioma. NEUROSURGERY. 2004;54(1):55-63; discussion -4. 13. Wojcieszynski AP, Ohri N, Andrews DW, Evans JJ, Dicker AP, Werner-Wasik M. Reirradiation of recurrent meningioma. J. Clin. Neurosci. 2012;19(9):1261-4.


4389


4390 4391 4392 4393

Vraag 5: Neuropsychologisch functioneren en QOL Evidence tables Primaire studies Study ID Method Dijkstra M 2009

Waagemans ML 2011

• Study design: Retrospective cohort study • Funding: not reported, no competing interests • Setting: the VU University Medical Centre and the Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands • Sample size: N=89 • Duration:19992005

Patient characteristics • Eligibility criteria: patients with WHO grade I meningioma with surgery, with or without adjuvant conventional external beam conformal radiotherapy; without clinical or radiological signs of tumour recurrence for at least 1 year after treatment • A priori patient characteristics: 26% male, mean age 58.6 years • Groups matched for age, sex and education level

Patient groups

Results

Neurocognitive functioning in meningioma patients vs.. Healthy controls

Neuropsychological functioning: Compared with healthy controls, patients with meningioma had: • limitations in verbal memory (p<0.001, 95% CI 20.977 to 20.439) • information processing capacity (p=0.001, 95% CI 22.034 to 20.532) • psychomotor speed (p=0.001, 95% CI 21.134 to 0.264) • working memory (p=0.006, 95% CI 20.706 to 20.085) • Attentional functioning was not found to be significantly impaired (p=0.448, 95% CI 20.328 to 0.319)

Neuropsychologic al tests: 1. Letter–Digit Modalities Test 2. Rey’s Auditory Verbal Learning Test 3. Working Memory Test 4. Digit Span 5. Category Verbal Fluency Test 6. Stroop Colour Word Test 7. Concept Shifting Test QoL: SF-36

Quality of life: • Not reported Neuropsychological functioning • Compared to healthy controls, the cognitive scores of patients with meningiomas were significantly lower in 5 of 6 cognitive domains: executive functioning (p<0 .001), psychomotor speed (p=0.001), verbal memory(p<0.001), working memory (p=0.006), and information processing capacity (p=0.001)

Critical appraisal of study quality Risk of bias: low • Consecutive inclusion • Confounders taken into account (matching)

• Same population as Dijkstra 2009

Quality of life • The QOL of patients with meningiomas did not differ from healthy controls in 7 157 Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3

Study ID

Method


Patient groups

of the 8 SF-36 scales; patients had only significantly more ‘‘role limitations caused by physical problems’’ (p<0.05) • QOL related to cognitive functioning: impaired cognitive functioning negatively affects QOL Neuropsychological functioning • Surgery vs.. surgery and RT: no significant differences in neurocognitive functioning in meningioma patients that underwent surgery only vs.. patients that received additional radiotherapy • Meningioma patients vs.. healthy controls: Even patients who were only treated surgically had a significantly lower neurocognitive functioning than healthy controls (most disturbances in memory tasks); AVLT total recall (33.1 vs.. 42.0), AVLT delayed recall (6.7 vs.. 9.0), AVLT delta score (4.8 vs.. 6.6), AVLT max (9.1 vs.. 11.0)

van Nieuwenhuiz en D 2007

Miao Y 2010

Results

• Study design: Prospective cohort study

• Eligibility criteria: patients undergoing neurosurgery for

(1) Preoperative QoL in patients undergoing

Quality of life: • Compared with RT– patients, RT+ meningioma patients scored less well on self-reported HRQOL. Differences disappeared after correction for the duration of disease. • RT– patients vs.. healthy controls: no significant differences Neuropsychological functioning: • Not reported


• Subgroup of Dijkstra 2009 and Waagemans 2011: 18 patients undergoing EBRT matched with 18 controls

Risk of bias: low • Consecutive


Study ID

Pringle AM 1999

Method • Funding: funded by grants from the Scientific Research Foundation of Nanjing Medical University (no. 2002-19) and Shanghai Science and Technology Committee (no. 074107019), CoI not reported • Setting: two hospitals in southeast China • Sample size: N=147 • Duration: period of 36 months (20022004) • Study design: Prospective cohort study • Funding: Disability and Continuing Healthcare Committee of the Scottish Office, CoI not reported • Setting: Department of Clinical Neurosciences, Western General Hospital, Edinburgh, UK

Patient characteristics treatment of meningioma • A priori patient characteristics: 61 males, age range 5 77 years, average and median ages both 43 years • Group comparability: 96 age-matched controls

Patient groups

Results

neurosurgery vs.. Healthy controls

Quality of life: • Meningioma patients had significantly lower preoperative QoL than healthy controls: total score 73.94 vs.. 91.13, p<0.0001 • QoL higher in postoperative than preoperative patients: total score 73.94 vs.. 84.88, p<0.0001 • Multivariate analysis: significant predictors of QoL were tumour size (p=0.035, RR 1.131), extent of surgical excision (p=0.0001, RR 1.498) and histologic grade (p=0.0001, RR 3.827)

• Eligibility criteria: patients with a solitary supratentorial intracranial tumour (17/109 with meningioma) • A priori patient characteristics: age 17-79y, 62 males (total group) • Group comparability: 20 non-braindamaged patients admitted for elective lumbar spinal

Anxiety and depression in patients with a solitary supratentorial intracranial (preoperative vs.. postoperative) vs.. Healthy controls

(2) QoL in patients undergoing neurosurgery: preoperative vs.. postoperative Modified QoL questionnaire based on WHOQOL-100 and KPS

HADS questionnaire

Neuropsychological functioning: • Patients with a meningioma obtained higher scores for both anxiety and depression than groups of patients with other types of brain tumour • Mean preoperative anxiety score: 11.2 (vs.. 7.9 in healthy controls, NS) • Mean preoperative depression score: 7.9 (vs.. 5.6, NS) Quality of life: • Patients with a meningioma obtained higher scores for both anxiety and depression than groups of patients with other types of brain tumour. No information about this subgroup. No

Critical appraisal of study quality inclusion • Confounders taken into account • Customized QoL questionnaire

Risk of bias: • Only a part of the study population has a meningioma. Information about this subgroup is lacking. No comparison with healthy controls.


Study ID

Tucha O 2001

Tucha O 2003

Method • Sample size: N=17 • Duration: September 1992 and June 1995 • Study design: Prospective cohort study • Funding/CoI:not reported • Setting: Department of Neuropsychology and Rehabilitation Science, University of Regensburg, and Department of Neurosurgery, Mannheim General Hospital, University of Heidelberg, Germany • Sample size: N=33 • Duration: not reported • Study design: Prospective cohort study • Funding/CoI:not reported • Setting: Department of Neurosurgery, Mannheim General Hospital, University of Heidelberg; and Department of

Patient characteristics surgery matched for age and educational level

Patient groups

• Eligibility criteria: patients with intracranial meningiomas, 6080y, no previous history of intracranial mass • A priori patient characteristics: mean age 72.8y, 21 female • Group comparability: 20 healthy controls, no information on matching (mean age 73.1y, 12 female)

Neurocognitive functioning in elderly meningioma patients (preoperative vs.. postoperative) vs.. Healthy controls

• Eligibility criteria: patients with unifocal frontal meningiomas treated with neurosurgery, no aphasia and no multiple or recurrent meningeal tumours, no patients with a mass lesion that extended to the temporal or parietal

Results


comparison with healthy controls.

Neuropsychologic al test battery measuring memory, attention, visuoconstructive abilities and executive functions Cognitive functioning in patients with unifocal frontal meningiomas (preoperative vs.. postoperative) vs.. Healthy controls Neuropsychologic al

Neuropsychological functioning: • Pre- and postoperative performance revealed no significant deterioration of cognitive function • Meningioma patients vs.. healthy controls: significant impairments in patients of those measures of attention and memory (that improved postoperatively) • Memory; short-term memory 6.21 (vs.. 7.85 in healthy controls) • Attention; flexibility reaction time 1594.58 (vs.. 1093.17 in healthy controls), processing speed 75.48 (vs.. 49.05 in healthy controls, shifting 217.58 (vs.. 122.80 in healthy controls)

Risk of bias: high • Confounders not taken into account

Quality of life: • Not reported Neuropsychological functioning: • Before vs.. after surgery: postoperative improvement in attentional functions, including tonic alertness (295.2 vs.. 285.3), divided attention (742.5 vs.. 696.2), flexibility (1347.3 vs.. 1183.5), and shifting (174.5 vs.. 135.7) • Healthy controls vs.. meningioma patients: o controls vs.. preoperative: patients demonstrated marked preoperative impairments in working memory (7.5

Risk of bias: low • Consecutive inclusion • Confounders taken into account


Study ID

4394 4395 4396 4397 4398 4399 4400 4401 4402 4403 4404 4405 4406 4407 4408 4409 4410 4411

Method

Patient Patient groups Results Critical appraisal characteristics of study quality Neurology, lobes to more than test measuring vs.. 6.1), fluency functions, tonic University one third of its memory, alertness (253.5 vs.. 295.2), of Saarland at volume attention, processing speed (36.3 vs.. 64.0), A priori patient executive Homburg, shifting (74.6 vs.. 174.5), divided characteristics: functions and IQ. Germany attention (640.6 vs.. 742.5), and mean age 57.8y, 37 flexibility (775.3 vs.. 1347.3) • Sample size: N=54 o controls vs.. postoperative: patients female • Duration: not differed from healthy individuals in • Group comparability: reported fluency functions, shifting (77.3 vs.. 54 healthy 135.7), divided attention (608.9 vs.. participants 696.2), and flexibility (755.5 vs.. (matched according 1183.5) to age, sex, handedness, intelligence, Quality of life educational level, Not reported and length of time between first and second test) Abbreviations: AVLT: Auditory Verbal Learning Test; CoI: conflict of interest; EBRT: external beam radiotherapy; KPS: Karnofsky Performance Status; QoL: Quality of Life; RT: Radiotherapy; WHO: World Health Organisation. References 1. Dijkstra M, van Nieuwenhuizen D, Stalpers LJA, Wumkes M, Waagemans M, Vandertop WP, et al. Late neurocognitive sequelae in patients with WHO grade I meningioma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(8):910-5. 2. Tucha O, Smely C, Lange KW. Effects of surgery on cognitive functioning of elderly patients with intracranial meningioma. Br J Neurosurg. 2001;15(2):1848. 3. van Nieuwenhuizen D, Klein M, Stalpers LJA, Leenstra S, Heimans JJ, Reijneveld JC. Differential effect of surgery and radiotherapy on neurocognitive functioning and health-related quality of life in WHO grade I meningioma patients. J Neurooncol. 2007;84(3):271-8. 4. Waagemans ML, van Nieuwenhuizen D, Dijkstra M, Wumkes M, Dirven CMF, Leenstra S, et al. Long-term impact of cognitive deficits and epilepsy on quality of life in patients with low-grade meningiomas. Neurosurgery. 2011;69(1):72-8; discussion 8-9. 5. Tucha O, Smely C, Preier M, Becker G, Paul GM, Lange KW. Preoperative and postoperative cognitive functioning in patients with frontal meningiomas. J Neurosurg. 2003;98(1):21-31. 6. Miao Y, Qiu Y, Lin Y, Lu X. Assessment of self-reported and health-related quality of life in patients with brain tumours using a modified questionnaire. J. Int. Med. Res. 2008;36(6):1279-86. 7. Pringle AM, Taylor R, Whittle IR. Anxiety and depression in patients with an intracranial neoplasm before and after tumour surgery. Br J Neurosurg. 1999;13(1):46-51.


4412 4413

4414 4415 4416

Bijlage 10 Uitgangsvragen Nr

EB/GRADE

Uitgangsvraag

Auteurs

Paragraaf

1

GRADE

D. Brandsma (neuroloog) A,M. Mendez Romero (radiotherapeut) S.M. Peerdeman (neurochirurg) T.J. Snijders (neuroloog)

3.1

2

GRADE

D. Brandsma (neuroloog) R.J.M. Groen (neurochirurg) C.G.J.H. Niel (radiotherapeut) S.M. Peerdeman (neurochirurg)

3.2

3

GRADE

D. Brandsma (neuroloog) R.J.M. Groen (neurochirurg) A,M. Mendez Romero (radiotherapeut) C.G.J.H. Niel (radiotherapeut)

3.3

4a

GRADE

D. Brandsma (neuroloog) A.A. Jacobi-Postma (neuroradioloog) T.J. Snijders (neuroloog)

4.2

4b

GRADE

EB

D. Brandsma (neuroloog) A.A. Jacobi-Postma (neuroradioloog) T.J. Snijders (neuroloog) E. Habets (neuropsycholoog) H. Petersen-Baltussen (nurse practitioner neurochirurgie) V.P.M. Schepers (revalidatiearts) J.M.C. Zwinkels (verpleegkundig specialist NO)

4.2

5

Bij welke kenmerken van patiënten met een asymptomatisch intracranieel meningeoom moet besloten worden tot behandelen (chirurgie en/of radiotherapie) in termen van morbiditeit, mortaliteit en progressie vrije overleving? Wat is de beste behandelingsmethode bij een patiënt met een symptomatisch intracranieel meningeoom in termen van morbiditeit en mortaliteit en progression free survival / symptom free survival: chirurgie versus radiotherapie versus wait-and-scan? Wat is het nut van postoperatieve radiotherapie bij patiënten met een volledig of partieel verwijderd intracranieel meningeoom (alle WHO graderingen) in termen van morbiditeit, lokale controle en progressie vrije overleving? Welke duur en frequentie van radiologische follow-up na behandeling van een meningeoom of bij een primair wait-and-scan beleid is aangewezen? Welke duur en frequentie van radiologische follow-up na behandeling van een meningeoom is aangewezen? Wat is het neuropsychologisch functioneren (cognitief, emotioneel en gedragsmatig) van patiënten met een symptomatisch intracranieel meningeoom?

6.1

Evidence Based methodiek (EBRO) GRADE beoordeling


4417 4418 4419 4420 4421 4422 4423 4424 4425 4426 4427 4428 4429 4430 4431 4432 4433 4434 4435 4436 4437 4438 4439 4440 4441 4442 4443 4444 4445 4446 4447 4448 4449 4450 4451 4452 4453 4454 4455 4456 4457 4458 4459 4460 4461 4462 4463 4464

Bijlage 11 Resultaten knelpunteninventarisatie onder professionals d.d. 19 september 2012 Richtlijn Intracranieel Meningeoom

Leeswijzer 1. Enquête verzending en openstelling 2. Respons en respondenten 3. Prioritering 4. Extra knelpunten 5. Opmerkingen algemeen

Pag. 1 2 3 5 8

1. Enquête verzending en openstelling De vragenlijst is verstuurd aan de volgende verenigingen: 1. Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) 2. Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN) 3. Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) 4. Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) 5. Nederlandse Vereniging voor Neuropathologie (NVvNP) 6. Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) 7. Nederlandse Internisten Vereniging/ Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NIV/NVMO) 8. Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP) 9. Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie (NVN) 10. Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA) 11. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) 12. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland palliatief (V&VN palliatief) 13. Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie Verpleegkundigen (LWNO-v) 14. Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) 15. Patiëntenvereniging Cerebraal (via NFK) 16. Nederlandse Vereniging van Meningeoom Patiënten (NVMP) 17. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) 18. Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO) 19. Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMN) 20. Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ) 21. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) 22. Vereniging innovatieve geneesmiddelen Nederland (Nefarma) 23. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) 24. Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) 25. Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG) 26. Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) Enquête heeft opengestaan van 31 juli tot 13 september 2012


4465 4466 4467 4468 4469 4470

2. Respons en respondenten - In totaal hebben 250 professionals de enquête gestart en deels ingevuld - Na opschoning (82 respondenten verwijderd die zowel geen knelpunten hadden geprioriteerd als geen extra knelpunten hadden genoteerd) bleven 168 deelnemers over (=67,2%) Professional Neuroloog Neurochirurg Radiotherapeut Radioloog Patholoog Verpleegkundig(e) specialist (Neuro)psycholoog Anders, nl.: fysiotherapeuten, klinisch geneticus, maatschappelijk werk, geestelijk verzorgers, revalidatie artsen, nucleair geneeskundigen

Respons % 19,0% 14,3% 14,9% 4,8% 2,4% 5,4% 19,6%

Aantal (totaal 168) 32 24 25 8 4 9 33

19,6%

33

Werkgebied Academisch ziekenhuis Academisch en perifeer ziekenhuis Categoraal oncologisch ziekenhuis Perifeer ziekenhuis STZ ziekenhuis Radiotherapeutisch centrum Eerstelijns praktijk Gezondheidscentrum Anders, nl.:

Respons % 30,4% 3,0% 2,4% 25,6% 16,1% 3,0% 5,4% 0,6% 13,7%

Aantal (totaal 168) 51 5 4 43 27 5 9 1 23

Aantal patiënten per jaar Geen 1–5 5 – 10 10 – 20 meer dan 20

Respons % 10,1% 36,3% 20,8% 17,3% 15,5%

Aantal (totaal 168) 17 61 35 29 26

4471 4472

4473 4474

4475 4476 4477 4478 4479 4480


4481 4482 4483 4484 4485 4486 4487 4488 4489 4490 4491 4492 4493 4494 4495 4496 4497 4498 4499

3. Prioritering Intracranieel Meningeoom Knelpunten: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

onduidelijkheid over de diagnostische radiologische kenmerken van meningeomen versus ander type tumoren onbekendheid over prognostische radiologische kenmerken van meningeomen onzekerheid in de keuze van het wel/niet behandelen van een asymptomatisch meningeoom onduidelijkheid over de keuze voor behandeling van een symptomatisch meningeoom: chirurgie versus (stereotactische) radiotherapie versus wait-and-scan onduidelijkheid over het nut en tijdstip van adjuvante radiotherapie bij een rest meningeoom (WHO I) na chirurgie (direct postoperatief versus bij progressie) onduidelijkheid over de prognostische waarde van de WHO gradering van meningeomen (bijv. vanwege interobserver variabiliteit) onduidelijkheid over de bijdrage van moleculaire diagnostiek aan het bepalen van het beleid bij patiënten met een meningeoom onduidelijkheid over de waarde van radiologische follow-up van meningeomen onduidelijkheid over de frequentie en totale duur van radiologische follow-up na behandeling van een meningeoom of bij een primair wait-and-scan beleid onduidelijkheid over het effect van systemische therapie bij meningeomen onduidelijkheid over het nut van preoperatieve embolisatie bij chirurgische behandeling van een meningeoom onduidelijkheid over het beste nazorgtraject; wel/niet neuropsychologisch onderzoek onduidelijkheid over het beste nazorgtraject; wel/niet revalidatie onduidelijkheid over het beste nazorgtraject; wel/niet psychosociale begeleiding onduidelijkheid over welke interventie zinvol is bij patiënten met cognitieve klachten (en hun naasten)


4500 4501 4502 4503 4504 4505

4. Scores per knelpunt

Knelpunt 1 Knelpunt 2 Knelpunt 3 Knelpunt 4 Knelpunt 5 Knelpunt 6 Knelpunt 7 Knelpunt 8 Knelpunt 9 Knelpunt 10 Knelpunt 11 Knelpunt 12 Knelpunt 13 Knelpunt 14 Knelpunt 15

5 (belangrijkst)

4

3

2

1 (minst belangrijk)

4 4 12 29 12 6 6 7 17 3 1 5 13 20 19

3 5 15 16 18 5 5 13 12 2 2 18 15 14 17

2 9 18 15 16 7 6 6 9 3 6 19 10 14 15

6 12 12 7 14 6 5 6 11 8 5 10 13 9 20

5 11 9 13 5 5 5 11 14 17 3 4 5 6 4

4506

Response 4507 Count

4508

204509 414510 664511 804512 654513 294514 4515 27 4516 434517 634518 334519 174520 564521 56 63 75


4522 4523 4524 4525 4526 4527 4528 4529 4530 4531 4532 4533 4534 4535 4536 4537 4538 4539 4540 4541

5. Knelpunten patiënten: 1. onduidelijkheid over de uitslag van een scan; of het een meningeoom is of een ander soort tumor 2. de keuze om het meningeoom wel of niet te behandelen als er geen klachten zijn 3. de keuze van de behandeling bij een meningeoom die klachten veroorzaakt; opereren of bestralen of afwachten en het meningeoom controleren door middel van regelmatige scans 4. de keuze om wel of niet te bestralen: direct na de operatie als er nog tumor achtergebleven is of pas later, wanneer de achtergebleven tumor groeit 5. onduidelijkheid over hoe vaak er een foto of scan gemaakt moet worden na de behandeling van een meningeoom, of, als er gekozen is om af te wachten, hoe vaak de groei van het meningeoom gecontroleerd moet worden door middel van scans 6. onduidelijkheid over hoe lang een meningeoom patiënt onder controle moet blijven door middel van foto’s/scans 7. onduidelijkheid over of en wanneer een neuropsychologisch onderzoek moet worden gedaan 8. onduidelijkheid over of bij behandeling van restverschijnselen begeleiding via een revalidatiearts nodig is 9. de keuze van de behandeling en begeleiding bij cognitieve klachten (zoals geheugen – en concentratiestoornissen) 10. onduidelijkheid over het inzetten van psychosociale begeleiding (psycholoog, maatschappelijk werk) na behandeling voor een meningeoom 11. ik sla deze vraag over, omdat ik het lastig te beoordelen vind Let op: De knelpunten voor de professionals zijn ook aan de patiënten voorgelegd, indien deze goed vertaald konden worden in begrijpelijke taal. Voor een aantal knelpunten was het niet mogelijk om deze aan patiënten voor te leggen, omdat deze te medisch-inhoudelijk waren. Die knelpunten zijn daarom in de vragenlijst voor de patiënten weggelaten. Daarom komen de knelpunten van de patiënten qua nummer niet overeen met de knelpunten van de professionals.


4542 4543

6. Ranking patiënten; scores per knelpunt Answer Options Knelpunt 1 Knelpunt 2 Knelpunt 3 Knelpunt 4 Knelpunt 5 Knelpunt 6 Knelpunt 7 Knelpunt 8 Knelpunt 9 Knelpunt 10 Knelpunt 11

keuze 5 10 9 9 12 13 11 7 15 20 10 answered question skipped question

Response Count 5 10 9 9 12 13 11 7 15 20 10 45 9

4544


4545 4546 4547 4548 4549

7. Prioritering per beroepsgroep en patiënten; ranking van de vier belangrijkste knelpunten (1 = hoogste score) Knelpunt Neurologen Neurochirurgen Radiotherapeuten Radiologen Pathologen Verpleegkundigen (Neuro)psychologen Anders, nml… Patiënten

1

2

3 3 3 3

2

x

4 1 4 1 4 1

5 5 1 2

6

7

2

3

8

1

x

x

9 2 2 4 3

10

11

12

13

14

15

3 3 4

4 4 1

1 2 3 1

2 1 2 2

4

4

3

x

x

4550 4551


4552 4553 4554 4555 4556 4557 4558 4559 4560 4561 4562 4563 4564

8. Keuze knelpunten die evidence based worden uitgezocht: 3. onzekerheid in de keuze van het wel/niet behandelen van een asymptomatisch meningeoom 4. onduidelijkheid over de keuze voor behandeling van een symptomatisch meningeoom: chirurgie versus (stereotactische) radiotherapie versus wait-and-scan 5. onduidelijkheid over het nut en tijdstip van adjuvante radiotherapie bij een rest meningeoom (WHO I) na chirurgie (direct postoperatief versus bij progressie) 9. onduidelijkheid over de frequentie en totale duur van radiologische follow-up na behandeling van een meningeoom of bij een primair wait-and-scan beleid Met extra budget van de richtlijn herstel na kanker kunnen nog 1 of 2 extra knelpunten (12/13/14/15) in het nazorgtraject uitgezocht worden. Welke knelpunten dat zijn is nader te bepalen. De overige knelpunten worden indien mogelijk consensus based behandeld in de richtlijn intracranieel meningeoom.


4565 4566 4567 4568 4569 4570 4571 4572 4573 4574 4575 4576 4577

Bijlage 12 Actualisatie Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit IKNL bewaakt. Ook de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) toetst jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van de landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Als dat aan de orde is, verzoekt de LWNO de meest bij het desbetreffende onderwerp betrokken vereniging[en] de revisie te financieren, bijvoorbeeld door middel van een hierop gericht beroep op SKMS gelden. Uiterlijk in 2018 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd om de richtlijn te reviseren

Richtlijn Intracranieel Meningeoom 24 januari 2014 Concept 3 171

4578 4579 4580 4581 4582 4583 4584 4585

Bijlage 13 Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.


4586 4587 4588 4589 4590 4591 4592 4593 4594 4595

Bijlage 14 Juridische betekenis De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.


4596 4597 4598 4599 4600 4601 4602 4603 4604 4605 4606 4607 4608 4609 4610 4611 4612 4613 4614 4615 4616 4617 4618 4619 4620 4621 4622 4623 4624 4625 4626 4627 4628

Bijlage 15 Verantwoording IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel: de beste zorg voor iedere patiënt. IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. IKNL waarborgt de kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten. Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk: • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is. • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt. • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien. • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn. • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn. • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.


4629 4630 4631 4632 4633 4634 4635 4636 4637 4638 4639 4640 4641 4642 4643 4644 4645 4646 4647 4648 4649 4650

Bijlage 16 Implementatie Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Ook is de richtlijn gepubliceerd op www.oncoline.nl/richtlijn Meningeoom. Tevens is er een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen is er een samenvattingskaart van de richtlijn (linken naar IKNL.nl/bestellen vd kaart) gemaakt. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat: ‐ Een overzicht van de aanbevelingen. ‐ De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen). ‐ Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn. ‐ Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen. ‐ Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.


4651 4652 4653 4654 4655 4656 4657 4658 4659 4660 4661 4662 4663 4664 4665 4666 4667 4668 4669 4670 4671 4672 4673 4674 4675 4676 4677 4678 4679 4680 4681 4682 4683

Bijlage 17 Kennishiaten Bij de ontwikkeling van evidence based richtlijnen ontstaat inzicht op deelonderwerpen waarvoor onvoldoende evidence aanwezig is. Daar waar onvoldoende bewijs beschikbaar is, worden deze ‘uncertainties’ (kennislacunes) gedocumenteerd door de werkgroepleden. De bundeling van deze kennishiaten op nationaal en international niveau kan richting geven aan de onderzoeksagenda. In de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (maart 2010) van de Regieraad is het verzamelen van deze kennishiatenals criterium opgenomen voor goede richtlijnontwikkeling. Hieronder staan per onderdeel van de richtlijn de kennislacunes kort beschreven. Algemeen Voor geen van de onderzochte uitgangsvragen (evidence-based uitwerking) en overige vragen (consensus-based uitwerking) waren randomized clinical trials (RCT’s) of ander bewijs van de hoogste klasse beschikbaar. Dit gebrek aan bewijs staat in schril contrast tot het frequente vóórkomen van meningeomen en de regelmaat waarmee behandelingen voor het meningeoom plaatsvinden in de klinische praktijk. Omdat het aantal bij toeval ontdekte meningeomen stijgt (door een tendens om vaker beeldvormend onderzoek te verrichten, ook ‘preventief’) zal de klinische behoefte aan hoogwaardig bewijs alleen maar toenemen. Het vaststellen van evidence-based beleid voor een patiënt met een meningeoom wordt verder bemoeilijkt door de onduidelijke definities van begrippen als mate van resectie (de prognostische waarde van de veelgebruikte Simpson classificatie staat ter discussie), afgrenzing van een resttumor (radiologisch, chirurgisch, pathologisch), symptoomvrije versus progressievrije overleving, recidief en tumorgroei. Dit gebrek aan definities beperkt de vergelijkbaarheid van verrichtte studies. De werkgroep is daarom van mening dat – naast onderstaande specifieke onderzoeksvragen – er behoefte is aan een meer overkoepelende onderzoekslijn op het gebied van meningeomen, bijvoorbeeld naar het natuurlijk beloop en de moleculaire achtergronden van meningeomen. Om de nadelen van eerdere observationele onderzoeken (retrospectieve opzet, hoge mate van selectiebias, kleine aantallen) te vermijden, lijkt een multicentrische, prospectieve opzet hierbij aangewezen. Specifieke vragen De meest prangende onderzoeksvragen voor klinische praktijk en verdere kennisontwikkeling staan in de tabel opgesomd, in de volgorde waarin ze in de richtlijn naar voren komen. Nr

Hoofdstuk Kennishiaat

1

1

2

2

3

3.1

4

3.1

5

3.2

6

3.3

7

3.3

Opmerking

Prognostische en predictieve waarde van moleculaire karakteristieken van meningeomen (relatie met progressievrije, symptoomvrije en totale overleving, relatie met effect van behandelingen). Waarde van nieuwe beeldvormende (radiologische en nucleairgeneeskundige) technieken bij diagnose, gradatie en prognosestelling van een vermoedelijk meningeoom. Prospectieve gegevens over het natuurlijk beloop van asymptomatische meningeomen en predictoren van uitkomst. Hoogwaardig interventie-onderzoek (RCT) naar de meerwaarde van vroege interventie (chirurgie of radiotherapie) bij een asymptomatisch meningeoom, met goede definities van de onderzochte deelpopulatie patiënten met een meningeoom. Hoogwaardig interventie-onderzoek (RCT) naar de meerwaarde van vroege interventie (chirurgie of radiotherapie) bij een symptomatisch meningeoom, met goede definities van de onderzochte deelpopulatie patiënten met een meningeoom. Hoogwaardig interventie-onderzoek (RCT) naar de meerwaarde van postoperatieve radiotherapie bij onvolledig gereseceerde graad I meningeomen. Hoogwaardig interventie-onderzoek (RCT) naar de meerwaarde van Geplande postoperatieve radiotherapie bij macroscopisch volledig gereseceerde EORTCgraad II meningeomen. studie (EORTC 1308)


8

9 10 11 12

3.1 t/m 3.4 Follow-up op de lange termijn na chirurgie en (stereotactische) radiotherapie van symptomatische en asymptomatische meningeomen, gericht op progressievrije overleving, symptoomvrije overleving en toxiciteit. 4.1 Fase (I en) II onderzoek naar systemische therapieën, gebaseerd op moleculaire aberraties in WHO II en WHO III meningeomen, die recidiveren na standaardtherapie (chirurgie en radiotherapie). 4.2 Prospectief onderzoek naar optimale frequentie van radiologische follow-up van meningeomen, in het bijzonder asymptomatische meningeomen, vanuit het medisch en kosteneffectiviteits-perspectief. 6. Hoogwaardig interventie-onderzoek (RCT) naar de meerwaarde van routinematige revalidatiegeneeskundige begeleiding van patiënten met een meningeoom. 6. Hoogwaardig interventie-onderzoek (RCT) naar de meerwaarde van cognitieve interventies van patiënten met een (behandeld of onbehandeld) meningeoom.

4684


4685 4686 4687 4688 4689 4690 4691 4692 4693 4694 4695 4696 4697 4698 4699 4700 4701 4702 4703 4704 4705 4706 4707 4708 4709 4710 4711 4712 4713 4714

Bijlage 18 Afkortingen ADC Apparent Diffusion Coefficient BI Barthel Index CLCE-24 Checklijst voor Cognitieve en Emotionele problemen na een beroerte CSF Cerebrospinal fluid CT Computer Tomografie CVA Cerebrovasculair accident CZS Centraal zenuwstelsel DSA Digitale Substractie Angiografie FET Fluorethyl-tyrosine FIM Functional Independence Measure FLAIR FLuid-Attenuated Inversion Recovery FSRT Fractionated Stereotactic Radiotherapy GTR Gross-total resection HPF High Power Field IARC International Agency for Research on Cancer KPS Karnofsky Performance Score LOH Loss Of Heterozygosity MRA Magnetische Resonantie Angiografie MRI Magnetische Resonantie Imaging MRS Magnetische Resonantie Spectroscopie MRV Magnetische Resonantie Venografie NAH Niet-Aangeboren Hersenletsel NF Neurofibromatose NKR Nederlandse Kankerregistratie OR Oestrogeen Receptor PNET Primitive Neuro-Ectodermal Tumor WHO World Health Organisation


4715

Bijlage 19 Commentaren

4716

Tzt invullen


Concept Richtlijn Intracranieel Meningeoom

Recommend Documents