Concept
Registratie en Indicatoren in de Nefrologie nieuwe stijl Versie: 12 november 2014
Samenstelling van de adviescommissie dr. F.J. van Ittersum, internist-nefroloog, voorzitter sectie Registratie en Klinische trials, Nederlandse federatie voor Nefrologie (voorzitter) drs.W. Fagel, internist-nefroloog, voorzitter sectie Kwaliteit, Nederlandse federatie voor Nefrologie prof.dr. A. Hoitsma, internist-nefroloog n.p., Renine dr. H. van Hamersvelt, internist-nefroloog, lid Kwaliteitskommissie, Nederlandse federatie voor Nefrologie dr. J.J.G. Offerman, internist-nefroloog, lid Kwaliteitskommissie, Nederlandse federatie voor Nefrologie prof.dr. F.W. Dekker, epidemioloog dr. K.J. Jager, epidemioloog, European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association registry dr. R.T Gansevoort, internist-nefroloog dr. M.H. Hemmelder, internist-nefroloog, uitvoerend bestuurder Nefrovisie dr. G. Laverman, internist-nefroloog dr. B. van Dam, internist-nefroloog prof.dr. J.J. Homan van der Heide, internist-nefroloog, Nederlandse Orgaantransplantatie Registratie drs. J.A.J. Bart, directeur Nierpatiënten Vereniging Nederland drs. K. Prantl, medewerker kwaliteitsbeleid Nierpatiënten Vereniging Nederland J. van Vuurst, dialyseverpleegkundige, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland P. van der Vlist, dialyseverpleegkundige, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland I. Dassen, dialyseverpleegkundige, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland drs. M. Leegte / mw.drs. L. Heuveling, medisch informaticus Nefrovisie, ambtelijk secretaris
Inleiding Sinds 1986 registreert Renine op landelijk niveau gegevens van dialysepatiënten. De oorspronkelijke registratie was bedoeld om planning van dialysecapaciteit mogelijk te maken. Het aantal te registreren items was beperkt en betrof met name de primaire nefrologische diagnose, behandelwijze (conservatief, hemodialyse, peritoneaaldialyse, transplantatie) en overlijden, tezamen met de doodsoorzaak. Deelname aan de Renine basisregistratie is tegenwoordig verplicht voor centra die zich door HKZ/Nefrovisie willen laten certificeren (tot 2014 HKZ/DiaVisie certificering of NIAZ/DiaVisie accreditatie). In 2010 is Renine Plus toegevoegd aan de registratie. In deze registratie worden eens per drie maanden klinische parameters geregistreerd waaruit indicatoren voor dialysebehandeling kunnen worden afgeleid. In 2012 heeft een NFN adviescommissie onder voorzitterschap van prof.dr. A.J. Rabelink geadviseerd de kwaliteitsvisitaties in de Nefrologie (HKZ of NIAZ in combinatie met Diavisie) en de registraties in de Nefrologie (Renine / Renine Plus) samen te brengen in één instituut. Dit resulteerde in de overgang van het Hans Mak Instituut en Diavisie per 1 januari 2014 tot een nieuw nefrologisch kwaliteitsinstituut, Stichting Nefrovisie, waarvan ook Renine deel uitmaakt m.i.v. 4 april 2014. Medio 2013 gaf het NfN-bestuur aan dr. F.J. van Ittersum, voorzitter van de NFN sectie Registratie en Klinische trials de opdracht een adviescommissie te vormen en deze advies te laten uitbrengen over de randvoorwaarden, inhoud van Renine en af te leiden indicatoren die op een breed draagvalk in nefrologisch Nederland kunnen rekenen. De commissie is in de periode november 2013 t/m september 2014 drie keer bijeen geweest. In de tussentijd zijn door leden voorstellen voorbereid en concepten digitaal verstuurd en becommentarieerd. De instelling van deze adviescommissie valt samen met een aantal maatschappelijke ontwikkelingen. Ziektekostenverzekeraars, verenigingen van (academische) ziekenhuizen en patiëntenverenigingen vragen in toenemende mate om de kwaliteit van nefrologische zorg zichtbaar te maken. Voor de nefrologie zijn, in samenspraak met Zorgverzekeraars Nederland, de Nierpatiënten Vereniging Nederland en de NfN, vijf zichtbare zorg (ZIZO) indicatoren ontwikkeld in 2012, waarvan de definiëring nader is aangescherpt in 2013. Deze indicatoren betreffen voornamelijk de situatie op het moment van start met nierfunctievervangende therapie. Gebleken is in 2013 dat de registratie van deze ZiZo indicatoren verre van optimaal verlopen is, mede door discussie over definities en registratieproblemen in de centra. Zorgverzekeraars Nederland stelt zich op het standpunt dat de uitvraag van deze minimumset indicatoren ook in 2015 gedaan wordt om een indruk te krijgen van de kwaliteit van nefrologische zorg. ZN houdt zich voorbehouden inkoop van zorg hierop af te stemmen. De nefrologie is het aan haar stand verplicht om een set indicatoren vast te stellen die de kwaliteit van zorg kan weergeven. In dit document wil de adviescommissie aangeven in welke richting de registraties in de Nefrologie zich zouden moeten ontwikkelen om hieraan te kunnen voldoen. Voor de korte termijn worden er concrete aanbevelingen gedaan met betrekking tot een indicatorenset die ingebed wordt in Renine. De ontwikkeling op lange termijn wordt besproken op hoofdlijnen.
2
1. Kwaliteit en domeinen van kwaliteit Algemeen Kwaliteit van zorg is een multidimensionaal construct. Klassiek worden drie dimensies onderscheiden: de structuur, het proces en de uitkomsten van zorg. Uitkomsten kunnen worden onderverdeeld in echte uitkomsten bij de patiënt en klinische en/of surrogaatuitkomsten. Deze drie dimensies kunnen worden gerangschikt in een keten met veelal een causaal verband: 1
Structuur gaat met name over de organisatie van de zorg: bijvoorbeeld de mogelijkheden voor vaattoegangschirurgie in een centrum of het aantal beschikbare medewerkers per patiënt. In Nederland worden deze aspecten met name kwalitatief beoordeeld tijdens HKZ / Nefrovisievisitaties. Processen gaan over de zorg die wordt geleverd: bijvoorbeeld het uitvoeren van hepatitis B vaccinatie en de aanwezigheid van een specifiek traject ter voorbereiding op nierfunctievervangende therapie. Surrogaat en klinische uitkomsten zijn objectief gemeten maten die het gevolg zijn van de geleverde zorg. Ze kunnen een relatie hebben met echte uitkomsten van patiënten. In dat geval worden het surrogaatuitkomstmaten genoemd. Uitkomsten hebben meestal betrekking op de uiteindelijke gezondheidstoestand van de patiënt. Voorbeelden van “echte” uitkomstmaten zijn overlijden, cardiovasculaire complicatie (myocardinfarct, CVA, amputatie), fysiek functioneren, kwaliteit van leven of andere maten voor welbevinden. Voorbeelden van surrogaatuitkomsten zijn linkerventrikelmassa, hoogte van het fosfaatgehalte en in het verleden het hemoglobinegehalte: deze worden geacht een “voorspeller” te zijn van echte uitkomstmaten. In relatie tot iedere dimensie kunnen metingen worden gedaan. Als we deze metingen in de figuur situeren op de plaats van de pijlen, dan kunnen deze metingen iets zeggen over het voorafgaande blok, maar ook van het blok waar ze naartoe verwijzen. In het eerste geval zijn deze maten reflectief, d.w.z. ze zijn een afspiegeling van wat er in het voorafgaande blok is gebeurd; in het tweede geval zijn ze formatief, d.w.z. ze bepalen met andere factoren wat er in het volgende blok zal gaan gebeuren.
3
Na ieder blok kunnen metingen worden gedaan (bijvoorbeeld fosfaat [PO4], lichaamsgewicht na het blokje proces). Deze metingen zullen nog moeten worden omgevormd tot een indicator. Een indicator in onze systematiek is een meetbaar fenomeen dat een signalerende functie heeft en een aanwijzing geeft over de beschreven blokjes. Een indicator heeft meestal een bijbehorende norm, waar deze onder of boven moet bevinden (b.v. minder dan 30% van de patiënten heeft een fosfaat > 1.78 mmol/l). Wijkt een indicator af van een afgesproken norm, dan zou bijsturing moeten plaatsvinden. We onderscheiden proces-, structuur- en uitkomstindicatoren. Van belang hierbij is te bepalen waar men in geïnteresseerd is en in welke populatie, in andere woorden wat als teller fungeert en wat als noemer. Bijvoorbeeld in het voorbeeld van fosfaatgehalte: gaat de interesse uit naar het gemiddelde (teller) in de gehele populatie (noemer) of naar het aantal mensen met een PO4 > 1.78 mmol/l (teller) in de populatie (noemer). Een simpele benadering is alleen uitkomstindicatoren te kiezen. Uiteindelijk is dat waar alle inspanningen in de zorg voor bedoeld zijn. In de praktijk levert dit niet altijd bruikbare resultaten op en kunnen er onterechte gevaarlijke conclusies worden getrokken.2 De eerste reden hiervoor is dat de potentiële uitkomstmaten niet altijd betrouwbaar kunnen worden gemeten. Een tweede probleem is dat uitkomstmaten hetzelfde resultaat kunnen opleveren, terwijl er eerder in de keten daadwerkelijk iets minder goed gaat, wat verderop weer gecompenseerd wordt. Optimalisatie van alle stappen in de keten zou in een dergelijke situatie dan een nog veel beter resultaat op de uitkomst kunnen opleveren, terwijl de stabiele uitkomstindicator suggereert dat het stabiel goed gaat. Het omgekeerde is ook van toepassing. Maten voor de structuur hebben mogelijk maar beperkte invloed op uiteindelijke uitkomsten. Interpretatie van een maat op een reflectieve manier geeft meestal nog wel een redelijke weerspiegeling van de voorafgaande structuur; bij gebruik als formatieve maat is het van belang dat meestal meerdere andere factoren nodig zijn om in het vervolg in een effect te ressorteren. Om deze problemen te voorkomen is een gangbare benadering een set van indicatoren te ontwikkelen met maten voor alle stappen in de gehele keten. Er zijn binnen de nefrologie een aantal domeinen te herkennen die in zowel chronische nierschade stadium 3 t/m 5, als tijdens dialyse- en transplantatiebehandeling relevant zijn voor de uitkomsten van zorg. Het zou logisch zijn om deze te verwerken in de vorm van goed gedefinieerde en te registreren uitkomstindicatoren die gekoppeld kunnen worden aan klinische en biochemische variabelen. De definitie van deze uitkomstindicatoren dient uniform te zijn en eenduidige registratie mogelijk te maken. Te denken valt aan uitkomstdomeinen:
Cardiovasculaire ziekte met als indicator hartinfarct, PCI, CABG, CVA en amputatie. Maligniteit Infectie met als indicator bacteriemie, PD peritonitis, shuntinfectie, opportunistische infecties Dementie
Naast indicatoren voor uitkomsten, worden vanuit bestuurskundig oogpunt vaak indicatoren voor effectiviteit, tijdigheid, efficiëntie, veiligheid, toegankelijkheid en doelgroepgerichtheid genomen om de geleverde zorg te evalueren.
Indicatoren als maten voor richtlijnen Een andere benadering van indicatoren is een indicator te beschouwen als maat voor het opvolgen van een richtlijn. Idealiter is de indicator dan in de richtlijn geformuleerd. Omdat het vaak een procesindicator of een klinische of surrogaat- uitkomst zal betreffen geeft de richtlijn idealiter 4
rekenschap van het verband met een uitkomstmaat. In de huidige systematiek van de Kwaliteits Kommissie van de NfN is het nog niet gebruikelijk dat in de richtlijn ook de indicator wordt geformuleerd. In hoofdstuk 4 wordt voorgesteld indicatoren te ontwikkelen vanuit de bestaande en toekomstige NfN richtlijnen.
5
2. De nefrologische zorg: huidige situatie en achtergronden De nefrologische zorgketen De zorg voor patiënten met een nefrologische aandoening is verdeeld over verschillende fases en wordt uitgevoerd door verschillende beroepsbeoefenaren. Fase I: eGFR categorieën 1-3 (v/h Chronische Nierschade stadium 1-3) e Behandeling vindt in het algemeen plaats in 1 lijn door de huisarts al dan niet in afstemming met de nefroloog volgens de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische Nierschade. Bij specifieke nefrologische aandoeningen (o.a. cystenieren, glomerulaire ziekten en vasculitiden) vindt behandeling plaats in de 2e lijn door de nefroloog. Fase II. eGFR categorieën 4 en 5 (v/h Chronische Nierschade stadium 4 en 5) Behandeling vindt plaatst in de 2e lijn en kan leiden tot: 1. geen nierfunctievervanging, maar conservatieve behandeling bij chronische uremie 2. nierfunctievervangende behandeling: a) preëmptieve transplantatie b) dialyse gevolgd door transplantatie c) dialyse niet gevolgd door transplantatie Registraties die op deze fasen van toepassing zouden kunnen zijn, zijn beperkt beschikbaar: Fase I: Fase 2:
Algemeen: geen lopende registraties. Specifieke nefrologische aandoeningen: geen registraties beschikbaar. Conservatieve therapie bij chronische uremie: geen registratie beschikbaar Preëmptieve transplantatie: aantallen via ZiZo, follow-up via NOTR Dialyse: Renine Transplantatie: NOTR
Beschikbare registraties Historie In de huidige situatie worden behandelgegevens vastgelegd in drie databases: Renine, Renine Plus en de Nederlandse Orgaantransplantatie Registratie (NOTR). Renine registreert gegevens over de behandelingsmodaliteit van de dialysepatiënt, het uitvoerende centrum en mortaliteit. Renine Plus registreert sinds 2010 door de NFN gedefinieerde klinische parameters (Hb, Ca, PO4, ferritine. transferrinesaturatie, PTH, anti-Hb-S titer, Kt/V, dialyseduur bij hemodialyse, PD-peritonitis, rest eGFR bij PD patiënten, shuntinfecties). De NOTR registreert sinds 2003 prospectief gegevens van getransplanteerde patiënten (o.a. transplantaatfalen, rejecties, mortaliteit, bloeddruk, opnamedagen in het ziekenhuis, immunosuppressieve medicatie, medicatie in het kader van cardiovasculair risicomanagement). Van transplantaties die vóór 2003 zijn uitgevoerd zijn retrospectieve gegevens beschikbaar. In de praktijk vindt er uitwisseling tussen de Renine en NOTR-databases plaats. Gegevens over plaatsing op de wachtlijst voor een postmortale donorniertransplantatie worden geregistreerd door Eurotransplant (ET). Uitwisseling tussen Renine en ET vindt niet plaats. Naast deze registratie vindt registratie van ZiZo-indicatoren plaats . Uitgangspunten van de huidige registraties 6
De te registreren items in de huidige registraties zijn geformuleerd door medische professionals vanuit medisch-technisch perspectief op grond van wetenschappelijke bewijsvoering in de genoemde tijdsperiodes. Inmiddels zijn er meer onderzoeksgegevens beschikbaar gekomen en moeten de te registreren items en bijbehorende indicatoren vanuit dit perspectief opnieuw worden bezien. Daarnaast betekent de medisch-technische invalshoek dat andere perspectieven niet zonder meer optimaal zijn vertegenwoordigd. Hierbij valt allereerst te denken aan het perspectief van de patiënt zelf, waarbij gedacht kan worden aan door patiënten gerapporteerde uitkomstmaten (fysiek functioneren, HRQOL) en maten over de uitvoering van het proces (b.v. patiëntervaringsmetingen zoals de CQ index). Verder kan het relevant zijn indicatoren vanuit paramedisch perspectief (verpleegkundigen, diëtisten, maatschappelijk werkenden) te registreren. Dit betekent dat zowel op het niveau van uitkomsten als op het niveau van de structuur en het proces informatie vanuit meerdere perspectieven ontbreekt. Betekenis van een klinische parameter als indicator: een voorbeeld In Renine-Plus wordt het hemoglobinegehalte (Hb) van dialysepatiënten geregistreerd. Aan het einde van de tachtiger jaren van de vorige eeuw werd behandeling van renale anaemie met de eerste synthetische erythropoïetine-analogon (ESA) geïntroduceerd. Duidelijk was dat door toediening van dit middel aan dialysepatiënten bloedtransfusies konden worden vermeden en daarmee overmatige ijzerbelasting kon worden voorkomen. 3 Ook leek het middel gunstige effecten op anemie gerelateerde klachten te hebben. 4-6 Gaandeweg ontstonden er internationale en Nederlandse richtlijnen over ESA-management bij dialysepatiënten en patiënten met chronische nierschade en leverde aanvullend wetenschappelijk onderzoek aanwijzingen op dat correctie van het Hb ook prognostische betekenis zou kunnen hebben middels bijvoorbeeld afname van linkerventrikelhypertrofie. 7 In die situatie had het gebruik van Hb als indicator voor de kwaliteit van de dialysezorg meerdere betekenissen. Allereerst was het een reflectieve maat voor de mate waarin men de vigerende richtlijnen volgde. Daarnaast was het een formatieve c.q. prognostische maat voor klinisch relevante uitkomsten van de patiënt: afname van linkerventrikelhypertrofie en anemie gerelateerde klachten. Inmiddels is gebleken dat behandeling met ESA ook tot risico’s voor de patiënt kan leiden. Streven naar een Hb boven de 8.1 mmol/l levert meer schade dan voordeel op: meer CVAs, meer hypertensie, meer shunttromboses en geen extra verbetering van de health related quality of life (HRQOL). 8-10 Verder blijken de effecten op HRQOL in Nederlands onderzoek ook nog leeftijdsafhankelijk te zijn. 11 De nieuwe NFN-richtlijn (2014) hanteert geen streefwaarden meer voor hemoglobinebehandeling met ESA. Uitgangspunt voor een eventueel behandeling van anaemie met een ESA is “of de patiënt zich goed voelt”. Wel zijn er adviezen het Hb niet te laten zakken onder de 6.2 mmol/l, de ESA dosering niet te verhogen boven twee keer de startdosering en bij ESAbehandeling het Hb niet te laten oplopen boven de 7.5 mmol/l. Welke lering kan er uit deze recente geschiedenis worden getrokken ? Allereerst dat reflectieve maten van richtlijnen flexibel instelbaar moeten zijn. Ook bij de 2014 versie van de anemie richtlijn zijn maten te bedenken die reflecteren in hoeverre men zich aan deze richtlijn houdt. B.v. het aandeel patiënten met een Hb < 6.2 mmol/l en geen ESA-behandeling, het aandeel patiënten met een Hb > 7,5 mmol/l tijdens ESA behandeling of het aandeel patiënten met een Hb < 6.2 mmol/l en een lage score op een nader te bepalen meetinstrument voor HRQoL. Het aandeel patiënten met een Hb > 7.5 mmol/l en ESA therapie zou als formatieve c.q. prognostische maat kunnen worden gezien voor ongewenste uitkomsten. Het bovengeschetste voorbeeld illustreert een aantal beperkingen van de huidige registratie: Voor het concrete Hb-voorbeeld: het is belangrijk te weten of een bepaalde Hb-waarde bereikt met of zonder ESA-therapie. Dit gegeven is in de huidige registratie niet beschikbaar. 7
Meer algemeen: de huidige registratie bevat meer procesindicatoren dan uitkomstindicatoren, die voor de patiënt belangrijk zijn. In geval van hemoglobine zouden CVA, hypertensie, shuntthrombose mogelijke uitkomstmaten kunnen zijn. In Renine is momenteel als echte uitkomstmaat alleen “overlijden” beschikbaar. De andere genoemde uitkomstmaten en weer andere zoals “comorbiditeit”, “cardiovasculaire morbiditeit” en door patiënten gerapporteerde uitkomsten, zoals fysiek functioneren en HRQOL zijn niet beschikbaar.
Het spreekt voor zich dat, mutatis mutandis, vergelijkbare beschouwingen als voor Hb kunnen worden gehouden voor andere biochemische parameters uit de Renine registratie, bijvoorbeeld de calcium-fosfaathuishouding. In het algemeen is er een associatie tussen verstoring van de calciumfosfaathuishouding en cardiovasculaire mortaliteit. 12-14 Welke streefwaarden de beste prognose voor de patiënt opleveren wisselt in de tijd. Ook zouden andere factoren zoals parathyreoïd hormoon (PTH) en fibroblast growth factor 23 (FGF-23) mogelijk zelf prognostisch betekenis kunnen hebben 15;16 of de betekenis van calcium en fosfaat kunnen preciseren. Ook hier kan een indicator op alle momenten een reflectie zijn van het volgen van de richtlijnen en een prognostische betekenis hebben voor uitkomstmaten zoals totale en cardiovasculaire mortaliteit.
Versnippering versus ketendenken De afgelopen twintig jaar is het besef gegroeid dat vroegtijdige behandeling van nierschade belangrijk is. In eerste instantie om achteruitgang van nierfunctie te voorkomen, in de tweede instantie om complicaties in een latere fase van nierschade te verminderen. De huidige registraties bekijken slechts een deel van de keten (dialyse en transplantatie) en missen daardoor delen van de nefrologische zorg in de eerste en tweede lijn. Dit kan geïllustreerd worden aan de hand van de zorg voor patiënten met stadium 4 chronische nierschade in nefrologische centra. Overleving op nierfunctievervangende behandeling wordt voor een deel bepaald door de zorg in deze fase van nierschade. De veel gebruikte term “predialysezorg” doet geen recht aan de zorg die geboden wordt: naast voorlichting over nierfunctievervangende behandeling wordt middels dieet en medicatie getracht nierfunctieachteruitgang te remmen en worden mensen indien mogelijk tijdig voorbereid op een niertransplantatie. Door metabole complicaties optimaal te behandelen wordt de kwaliteit van leven en mogelijk de levensverwachting verbeterd en zullen mensen naar verwachting later klachten krijgen die uiteindelijk leiden tot de noodzaak te starten met nierfunctievervangende therapie (multidisciplinaire richtlijn predialyse NfN). In deze fase zijn nog twee andere dingen belangrijk: overgaan tot preëmptieve niertransplantatie en het kiezen van het moment waarop dialyse wordt gestart. Prognostisch is preëmptieve niertransplantatie op dit moment de best mogelijke nierfunctievervangende behandeling, beter dan transplantatie na een (korte) periode van dialyse. 17 In de nefrologische praktijk vereist dit een tijdige voorlichting en voorbereiding tijdens stadium 4 nierschade. De mate waarin dit gerealiseerd wordt is ondertussen één van de ZiZo-indicatoren van de nefrologische praktijk. In de huidige Renine-NOTRregistraties worden deze transplantaties niet zonder meer goed toegerekend aan het centrum dat door voorlichting en andere inspanningen zorgt dat preëmptieve niertransplantatie gaat plaatsvinden. Het tweede punt is het moment om te starten met dialyse. Dit is gedeeltelijk subjectief en derhalve gevoelig voor praktijkvariatie. Studies laten zien dat een latere start met dialyse niet geassocieerd is met een verhoogd sterfterisico, terwijl uitstel wel gepaard gaat met meer bewegingsvrijheid en een grotere kwaliteit van leven. 18 Ondanks dit gegeven is het een internationale trend dat patiënten niet later, maar juist eerder starten met dialyse. 19;20 Dit wordt in Nederland getoetst middels de ZiZo indicator “hoeveel patiënten zijn gestart met dialyse met een eGFR > 15 ml/min”. 8
Een andere trend is dat in toenemende mate mensen bewust een keuze kunnen maken tussen wel of niet willen starten met dialyse. 21 In een deel van de gevallen zijn deze mensen kwetsbaar en beter af met conservatieve behandeling van chronische uremie dan nierfunctievervangende therapie. Voor deze vorm van behandeling is de benaming “palliatieve nefrologische zorg” geïntroduceerd en onderwerp van onderzoek. De mate waarin mensen worden voorgelicht over dialyse en daarna bewust afzien van deze behandelvorm wordt momenteel niet geregistreerd, maar zou kunnen behoren tot de te registreren items in een nieuwe registratie.
Conclusies t.a.v. huidige situatie Bovenstaande beschrijving van de huidige situatie kan samengevat worden in de volgende conclusies: De nefrologie in Nederland heeft al langer de beschikking over registraties betreffende dialysebehandeling en niertransplantatie. Deze nemen een belangrijke plaats in bij de certificering van dialysecentra. Door deze ervaring en expertise is er een goede voedingsbodem om te komen tot een verdere ontwikkeling van de registraties die leiden tot een betere weergave van de geleverde kwaliteit van zorg van de gehele nefrologische keten. De huidige registraties omvatten slechts een deel van de nefrologische zorgketen en zijn toe aan een herijking. Essentiële fases die invloed hebben op uitkomsten bij de patiënt in een latere fase ontbreken in de huidige registratie. Een deel van deze zorgketen wordt uitgevoerd door nietnefrologische professionals. Zij zijn in eerste instantie verantwoordelijk voor kwaliteitsbewaking in hun deel van de keten. Advisering vanuit de nefrologie is hierbij noodzakelijk. Ook zijn er behandelfasen in de nefrologische zorg waar nefrologische beroepsbeoefenaars verantwoording dragen zonder dat er kwaliteitsbewaking middels registratie plaatsvindt. Renine en Renine Plus bevatten met name procesindicatoren en veel minder uitkomstindicatoren. Procesindicatoren kunnen sterk wisselen in de tijd. Dit vereist grotere flexibiliteit en dynamiek van de registratie en deelnemende centra. De huidige registratie is niet in staat om tijdig aanpassingen te doen. Het is nog niet mogelijk om goed meetbare uitkomstindicatoren op te nemen vanuit het patiëntenperspectief. Naast de al beschikbare uitkomstmaat “overlijden” kan hierbij gedacht worden aan comorbiditeit, fysiek functioneren en kwaliteit van leven. De registratie kan nog niet afleiden naar correcte ZIZO indicatoren per centrum. Daarmee kan geen adequate verantwoordelijkheid jegens zorgverzekeraars en patiënten worden afgelegd. De registratie is nog niet gecorrigeerd voor case-mix verschillen die er toe doen.
9
3. Naar een nieuwe Registratie: doelen en randvoorwaarden Een nieuwe registratie zou zich volgens de adviescommissie moeten richten op alle fasen van nefrologische zorg vanuit meerdere perspectieven. De commissie realiseert zich dat de realisatie hiervan gefaseerd zal moeten plaatsvinden. Om die reden wordt in dit advies de nadruk gelegd op een eerste fase die in 2015 gerealiseerd zou moeten worden. De ontwikkeling in latere fasen wordt aan het einde van dit advies op hoofdlijnen aangegeven. Doelen van registratie Het primaire doel van de registratie is het afleiden van maten voor kwaliteit van zorg in de gehele nefrologische zorgketen uit patiëntgebonden gegevens. Dit zal in overleg met patiënten, paramedici, huisartsen en zorgverzekeraars georganiseerd moeten worden. De registratie kan secundair bron zijn van uitgebreider wetenschappelijk onderzoek. Samengevat zijn doelen van de registratie: -
Genereren van maten voor kwaliteit van zorg in diverse domeinen voor nefrologische patiëntengroepen; Genereren van maten voor kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van zowel patiënten, medische en paramedische zorgprofessionals; Genereren van één gezamenlijke rapportage t.b.v. derden; Intermediair voor andere registraties; Basisregistratie voor nefrologisch wetenschappelijk onderzoek van derden en doelmatigheidsonderzoek.
Randvoorwaarden - De registratie is in overeenstemming met van toepassing zijnde wet en regelgeving (o.a. Wet Bescherming Persoonsgegevens; NEN 7510/7511) - Bestaande Renine- en NOTR-data worden geïncorporeerd in de registratie. - Gegevensoverdracht verloopt digitaal. o Directe digitale koppeling met nefrologische centra o Inlezen digitale bestanden, ongeacht het bronsysteem - Handmatige invoer en correctiemogelijkheden (onder bepaalde voorwaarden) blijven aanwezig. - Koppeling en/of uitwisseling met andere registraties waar mogelijk: gemeentelijke basisadministratie, PALGA, CBS, NOTR, ET, etalagegegevens Nierpatiënten Vereniging Nederland, CQ-index (Nefrovisie). - Er wordt zoveel mogelijk aansluiting bij internationaal gebruikte standaarden zoals ERA-EDTA, ICD, SNOMED etc. gezocht. - Evalueren en optimaliseren van geregistreerde en geëxtraheerde maten vindt plaats in een kwaliteitscyclus - Case-mixcorrectie is mogelijk en wordt adequaat toegepast. Doelgroep De patiënt met een nierziekte. - eGFR categorieën 1 t/m 5 - Voorbereiding op nierfunctievervangende of conservatieve (palliatieve) therapie - Nierfunctievervangende therapie o Dialyse o Transplantatie - Conservatieve therapie / palliatieve zorg
10
Fasering De commissie heeft geconstateerd dat het interessant en gewenst is alle vormen van nierschade (eGFR categorieën 1 t/m 5) inzichtelijk te maken in een landelijke registratie. Gezien de verspreiding van de groep met de eGFR categorieën 1, 2 en 3 over huisarts-, medisch specialistische en nefrologische praktijken en het aantal patiënten dat de registratie dan zou moeten omvatten lijkt het op korte termijn niet haalbaar een adequate registratie van deze stadia op te bouwen. Wel zou dit in een later stadium gekoppeld kunnen worden aan de te herziene multidisciplinaire richtlijn chronische nierschade. Het lijkt de commissie daarom goed de registratie uit te breiden naar categorieën met een zeer hoog risico (b.v. eGFR categorieën 3B met verhoogde albuminurie en 3A met sterk verhoogde albuminurie). In de eerste fase zal Renine doorontwikkeld moeten worden met gegevens van hoog risico patiënten (eGFR categorieën 4/5) zonder dialyse of transplantatie. Een model voor fasering wordt in een volgend hoofdstuk uitgewerkt. Registratie van gegevens van patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan vindt plaats in de NOTR database. Omdat deze groep patiënten nadrukkelijk binnen de reikwijdte van de Registratie Nefrologie nieuwe stijl is gedefinieerd, moet er uiteindelijk gestreefd worden naar integratie van deze registratie met Renine en andere nefrologische registraties. Voor de eerste fase zou een koppeling en uitwisseling met deze registratie een begin kunnen zijn. Gegevens van nierfunctievervangende behandeling bij kinderen worden in Rich-Q geregistreerd en deels geïncorporeerd in Renine en de NOTR-database. Ook deze registratie moet geïntegreerd blijven of worden in de landelijke registratie.
11
4. Naar een nieuwe registratie Uitbreiding: maten, perspectieven, fasering van te registreren items en definities In dit hoofdstuk wordt geadviseerd langs welke lijnen en in welke fasen de uitbreiding van Renine zou kunnen verlopen. Dit advies behelst optimalisering van de fase met nierfunctievervangende behandeling en uitbreiding naar eGFR categorie 4 vanuit medisch nefrologisch perspectief. Om tot een succesvolle start van de basisregistratie te komen is het van belang om per categorie maximaal 3 indicatoren te benoemen. Onderstaande tabel is slechts een voorbeeld en kan naar aanleiding van discussie aangepast worden. Een aantal te ontwikkelen indicatoren zal in een pilot nadere uitwerking behoeven voordat ze tot implementatie kunnen leiden. Basisregistratie Nefrologie Patiënten
Structuur - Etalagegegevens NVN - Patiëntevaluatiemethode beschikbaar - Gebruik Richtlijnen NfN inclusief patiëntenperspectief
Verzekeraars
- HKZ-certificaat
Paramedici
- Deelname nierfalen polikliniek - Palliatief zorgtraject - Stellingen HKZ
Nefrologen
- Gebruik richtlijnen NfN - Stellingen Nefrovisie - Watermanagement HD .
Proces - eGFR bij start dialyse - Aantal preëmptieve niertransplantaties - Gebruik patiëntevaluatie m.b.t. tevredenheid (bijv. CQ-index HD en PD) in PDCA cyclus - ZiZo indicatoren
- Shunt misprikken - Tijd tot participatie paramedici bij eGFR categorieën 4/5 en dialysezorg - Klinische parameters NfN - Toegangsparameters - Medicatiegebruik
Uitkomst - Mortaliteit - Fysiek functioneren - Welbevinden (HRQOL)
- Ziekenhuisopnames - Aantal dialysebehandelingen - Aantal patiënten op Txwachtlijst - Welbevinden (HRQOL)
- Mortaliteit - Cardiovasculaire * morbiditeit - Infecties
De basisregistratie zal hoofdzakelijk bestaan uit gegevens op patiëntenniveau. Zij zullen worden gebruikt voor indicatoren op centrumniveau en landelijk niveau. Om centrumkarakteristieken, zoals aanwezigheid van een HKZ-certificaat, te kunnen registreren zal aan de basisregistratie een registratie op centrumniveau worden toegevoegd.
12
Fasering 4.1 Fase 1 (tenzij anders aangegeven) deadline 1-6-2016 Overeenstemming over af te leiden basisset indicatoren. Deadline 31-12-2014. Verplicht stellen van deelname centra aan nieuwe Renine registratie voor HKZ/Nefrovisie certificatie. Deadline 31-12-2015. Optimaliseren Renine middels registratie van potentiële confounders t.b.v. indicatoren en casemixcorrectie. Deadline 1-6-2015. Inrichten registratie op centrumniveau met structuurgegevens. Verbreden van de Renine naar de gehele dialyseperiode (ook eerste 4 weken) Beperkte uitbreiding naar eGFR categorie 4 Incorporeren van ZiZo-indicatoren in Renine Registreren ESA gebruik t.b.v. nieuwe Hb-richtlijn Registreren HRQOL (PROM) in een aantal geselecteerde centra Te registreren items in fase 1 Actuele items voor Basis Renine registratie (zie bijlage) Actuele items voor Renine Plus registratie (zie bijlage) Uitbreiding t.b.v. ZiZo Uitbreiding t.b.v. casemix-correctie Jaarlijks centrumquestionnaire t.b.v. o.a. casemixcorrectie Uitbreiding fase 1
eGFR categorie 4 Basisregistratie Renine Start behandeling predialysepolikliniek Start dialyse eGFR start dialyse Transplantatiestatus (+ datum) Datum aanleg functionerende toegang Datum preëmptieve niertransplantatie Datum keuze voor palliatieve nefrologische zorg eGFR categorie 4 / HD / PD Comorbiditeit Diabetes Angina pectoris Doorgemaakt myocardinfarct Doorgemaakt CVA / TIA Amputatie t.g.v. vaatlijden Maligniteit HD / PD ESA-gebruik (ja/nee) Korte HRQOL vragenlijst
Frequentie
Pilot / Verplicht
Bij iedere wijziging Eenmalig Eenmalig Eenmalig Bij iedere wijziging Bij iedere wijziging in eGFR categorie 4 Eenmalig Eenmalig
V V V V V
V V
P eenmalig
Jaarlijks Jaarlijks (in pilot frequentie nader te bepalen)
V P
Centrum 13
Centrumquestionnaire
Jaarlijks
V
Af te leiden indicatoren fase 1: eGFR categorie 4 ZiZo (zie ook bijlage) o % patiënten met een functionerende shunt of PD-katheter bij start nierfunctievervanging (indien > 6 mnd in predialysezorg) o % patiënten met een eGFR > 15 ml/min/1.73 m2 bij start nierfunctievervanging o % afgeronde transplantatie-voorbereiding bij start HD / PD, indien > 6 mnd in predialysezorg. o Aantal pre-emptieve niertransplantaties. Deze ZiZo-indicator zou kunnen worden uitgedrukt t.o.v. het totale aantal patiënten in de eGFR categorie 4 fase. Aandeel keuze HD / PD / preëmptieve niertransplantatie / palliatieve nefrologische zorg Mortaliteit eGFR categorie 4 (voor starten nierfunctievervangende behandeling) HD / PD ZiZo o
Aantal nefrologen betrokken bij de behandelingen van dialysepatiënten (zo mogelijk uit visitatiegegevens halen) Mortaliteit Mortaliteit eerste drie maanden na start ZiZo (zie bijlage) o % met afgeronde transplantatievoorbereiding na 6 mnd. HD of PD HD/PD: % ESA-gebruik HD/PD: % / incidentiedichtheid Hb > 8.0 mmol/l bij ESA-gebruik HD/PD: % / incidentiedichtheid Hb < 6.2 of 5.6 mmol/l HD/PD: Gemiddeld fosfaat, % patiënten met fosfaat > 1.5 mmol/l HD/PD: Gemiddeld PTH. % patiënten met PTH boven of onder actuele streefwaarde HD: % veilige toegang na 6 mnd. HD HD: Verdeling natieve shunts / grafts / tijdelijke en permanente katheters HD: dialysedosis / week: Kt/V, dialyseduur PD: % wekelijkse Kt/V < 1.7 / week PD: Incidentiedichtheid peritonitis PD: % kweek-negatieve peritonitiden PD: incidentiedichtheid techniekfalen PD PD: dialysedosis / week: Kt/V.
4.2 Fase 2 Verplicht stellen optionele comorbiditeit uit fase 1, wanneer deze aantoonbaar resultaat opleveren. Verplicht stellen HRQOL vragenlijst uit fase 1 Uitbreiding indicatoren eGFR categorie 4 Indicatoren m.b.t. toegang en toegangscomplicaties bij nierfunctievervangende therapie Uitbreiding fase 2 Frequentie
Optioneel 14
eGFR categorie 4 en algemeen Roken (j/n/ooit) Hepatitis B non-responder (j/n) Hemodialyse Datum verwijderen / opheffen / buiten gebruik toegang Aantal shuntdagen at risk Aantal katheterdagen at risk Peritoneaaldialyse Aantal PD dagen / katheterdagen at risk Gewicht
eGFR 15-30 ml/min.1.73 m2
Verplicht
eenmalig eenmalig
V V
eenmalig
V
3 mnd. 3 mnd.
V V
3 mnd. 3 mnd.
V V
Af te leiden indicatoren in fase 2: eGFR categorie 4: Alle indicatoren uit fase 1 % met anti-HbS > 10 IU/l bij start HD / PD % hepatitis B vaccinatie non-responders bij start HD /PD % patiënten met onvolledige hepatitis B vaccinatie HD/PD Alle indicatoren uit fase 1 HD: Incidentiedichtheid katheterinfecties 4.3. Fase 3 Kwalitatieve indicatoren m.b.t. zorg bij eGFR categorie 4 Uitbreiding eGFR categorie 4 Datum start voorlichting nierfunctievervangende behandeling Datum eerste inzet verpleegkundige Datum eerste inzet diëtiste Datum eerste inzet Verpleegkundig Specialist Datum eerste inzet maatschappelijk werk Datum afronden voorlichting nierfunctievervangende behandeling Keuze nierfunctievervangende behandeling (HD / PD / Tx / geen behandeling) Datum start transplantatiescreening Datum afronden transplantatiescreening
eenmalig
V
eenmalig eenmalig eenmalig
V V V
eenmalig eenmalig
V V
eenmalig
V
eenmalig eenmalig
V V 15
Af te leiden indicatoren in fase 3 Alle indicatoren uit fase 1 en 2 Tijd tot betrekken andere disciplines vanaf start bij eGFR categorie 4 zorg
4.4. Fase 4 Medicatie-indicatoren bij eGFR categorie 4 en nierfunctievervangende behandeling Achteruitgang nierfunctie en hiermee samenhangende factoren Uitbreiding eGFR categorie 4 Gewicht Bloeddruk Serum / plasma Creatinine (µmol/l) Calcium (mmol/l) Fosfaat (mmol/l) Albumine (g/l) PTH (pmol/l) Hemoglobine (mmol/l) Ferritine (µg/l) Urine Albumine / creatinine ratio Medicatie ESA gebruik / dosering ACE remmer / A-II receptor blokker Andere antihypertensiva Colecalciferol Actief vitamine D
jaarlijks jaarlijks
V O
jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks
V
jaarlijks jaarlijks
V
Hemodialyse Gewicht (kg) ESA dosering ACE remmer / A-II receptor blokker Andere antihypertensiva Colecalciferol Actief vitamine D
jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks
V V V V V V
Peritoneaaldialyse Gewicht ESA dosering ACE remmer / A-II receptor blokker Andere antihypertensiva Colecalciferol Actief vitamine D
jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks
V V V V V V
16
Af te leiden indicatoren fase 4 Alle indicatoren uit de voorafgaande fases eGFR categorie 4: Gemiddelde achteruitgang eGFR per jaar eGFR categorie 4: in ontwikkeling zijnde medicatie-indicatoren
4.5 Definities Voor zover er geen discussie kan bestaan over het vastleggen van de beoogde gegevens, worden deze hier niet vermeld. Wanneer dat wel zo is, zijn ze in onderstaande tabel opgenomen. Algemeen Dialyseduur Roken Comorbiditeit Diabetes Doorgemaakt myocardinfarct Doorgemaakt CVA / TIA Perifeer vaatlijden met amputatie Hypertensie Maligniteit Bloeddruk Vaattoegang Shunt Katheter
Biochemie Creatinine Calcium Fosfaat Albumine PTH Hemoglobine Ferritine Transferrine saturatie Kt/V Medicatie ESA ACE remmer / A-II receptor blokker Andere antihypertensiva Colecalciferol Actief vitamine D 1.
Uren/week Ja / gestopt / nooit
Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee mmHg, zittend, gemiddelde van drie metingen
Bovenarm / onderarm / been; Cimino / Gracz / Goretex / anders Femoralis / Jugularis / Subclavia / anders
µmol/l mmol/l, voor dialyse1, methode vastleggen in database mmol/l, voor dialyse1 g/l, BCP / BCG / Chromatography / Nephelometry (voorkeur) Pg/ml, methode vastleggen in database mmol/l, voor dialyse1 µg/l, voor dialyse1 % /week: methode….
Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee
Renine Plus: voor start dialyse na het lange interval. NephroQuest: bij voorkeur na kort dialyse-interval, evt. tijdstip in registratie
17
4.6
Indicatoren en de relatie met NfN – KK richtlijnen
In onderstaande tabel is aangegeven of er in de huidige NfN KK richtlijnen indicatoren zijn weergegeven of eenvoudig bijpassende indicatoren uit Renine te verkrijgen zijn. De tabel is gemaakt met de richtlijnen die beschikbaar waren op 7-2-2014 op de website van de NfN. De KK zal bereid moeten zijn per richtlijn indicatoren aan te geven voor de structuur, het proces en de uitkomsten. Waar nodig zal dit in afstemming met patiëntenvereniging en zorgverzekeraars geschieden.
Richtlijn Nierziekten, eGFR categorieën 0 - 5 Membraneuze Nefropathie, richtlijn en Praktisch advies IgA Nefropathie, richtlijn en Praktisch advies Minimal Change Disease-Focale Segmentale Glomerulo Sclerose (MCD-FSGS), richtlijn en Praktisch advies Renale bijwerkingen van Lithiumgebruik Chronische Nierschade Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische Nierschade, NHG-NfN Antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties Hepatitis C preventie, diagnose en behandeling bij chronische nierinsufficiëntie Elektrolytstoornissen Antistolling met LMWH bij nierinsufficiëntie Mineraal- en botstoornis Richtlijn Anemie bij Chronische Nierziekte
eGFR categorieën 4 en 5 Mineraal- en botstoornis Antistolling met LMWH bij nierinsufficiëntie Hepatitis B preventie in (pre)dialysefase
Rijgeschiktheid van personen met nierschade en nierfunctievervangende behandeling Zichtbare Zorg (Zizo) indicatoren dialyse
Dialyse algemeen Laboratoriumbepalingen en periodiek onderzoek bij HD en PD Mineraal- en botstoornis Klinische Parameters voor dialysecentra Rijgeschiktheid van personen met nierschade en
Indicator Hb < 6.2 of 5.6 mmol/l Hb > 8.0 mmol/l bij ESA gebruik
Ca, PO4, PTH gerelateerde indicatoren % anti HbS > 10 % non-responders na hepatitis B vaccinatie % met veilige toegang bij start nierfunctievervanging % met afgeronde Tx-voorbereiding bij start nierfunctievervanging Heel indirect: als uitslagen niet binnenkomen, worden ze mogelijk niet bepaald. Ca, PO4, PTH gerelateerde indicatoren Allemaal 18
nierfunctievervangende behandeling Hemodialyse Samenstelling dialysevloeistof voor HD Antistolling bij hemodialyse Hemodynamische Instabiliteit tijdens hemodialyse Vaattoegang Preventie HD-katheter gerelateerde infecties Shuntchirurgie, NVvH Dialysestrategie en dialyse-efficiëntie Dieetrichtlijnen HD Peritoneaaldialyse PD-gerelateerde infecties, preventie, diagnostiek en behandeling Peritoneale Dialyse richtlijnen
Verdeling natieve shunts / grafts / katheters Incidentie katheterinfecties Kt/V, dialyseduur -
Monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij PD Dieetrichtlijnen PD, DNN
Incidentie peritonitis % kweek negatieve peritonitis Kt/V Incidentie techniekfalen Kt/V -
Centrumgegevens Visitatie vragenlijst en zelfevaluatie Visitatiestellingen 2011 Waterbehandeling voor HD en online HDF
Mogelijk via automatisering visitatie Mogelijk via automatisering visitatie -
19
5. Aanvullende aanbevelingen In het vorige hoofdstuk heeft de commissie aangegeven welke items wenselijk zijn om in de nieuwe registratie vast te leggen. De keuze van deze items berust vanzelfsprekend op betekenis voor de kwaliteit van zorg, maar ook op haalbaarheid. De verdeling van de indicatoren over de verschillende dimensies van kwaliteit van zorg en de verschillende perspectieven (patiënt, medisch, paramedisch) is – zoals gesteld - nog niet optimaal. Met name uitkomstindicatoren zijn ondervertegenwoordigd. Op dit punt is het nog onvoldoende duidelijk welke hanteerbare set van structuur-, proces- en uitkomstmaten een goede weergave van de geleverde zorg is. Verder vindt de commissie het belangrijk te blijven evalueren of de gekozen indicatoren betekenis hebben en houden in de Nederlandse situatie. Zolang indicatoren betekenis hebben, is het belangrijk dat centra met minder goede resultaten noodzakelijke analyses van hun werkwijzen uitvoeren. Om deze punten te borgen worden aanvullende aanbevelingen gedaan. 5.1 Kwaliteitscyclus van de registratie Om de registraties en bijbehorende rapportages actueel te houden en de betekenis van de resultaten van de registratie uit te dragen verdient het aanbeveling de registratie aan een kwaliteits- of Plan-DoCheck-Act (PDCA) cyclus te onderwerpen. Dit betekent dat Nefrovisie periodiek de resultaten van de registratie bespreekt met een adviesraad of klankbordgroep die is samengesteld uit vertegenwoordigers van de deelnemende beroeps- en patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars. De adviescommissie beveelt in dit verband aan om omgevormd te worden tot een Adviesraad van de sectie Registratie en Klinische Trials of tot de sectie registratie en klinische trials zelf. Daarnaast verdient het aanbeveling de resultaten te bespreken met de Plenaire Visitatie Commissie (PVC). Nefrovisie heeft inmiddels besloten periodieke bespreking van resultaten van de registratie met de PVC te gaan incorporeren in de visitatiesystematiek. De commissie zou dit besluit van harte willen ondersteunen. De Adviesraad zou in het vervolg mede aan moeten geven hoe de registratie en de bijbehorende rapportages verbeterd kunnen worden. Ook wordt met deze Adviesraad nagegaan hoe de rapportages geschikt gemaakt kunnen worden om gedeeld te worden met derden (ziektekostenverzekeraars, patiënten) en hoe de rapportages worden verspreid, bijvoorbeeld alleen op een website of in de vorm van een jaarverslag. De Adviesraad geeft primair adviezen m.b.t. aanpassingen die gedaan kunnen worden met de beschikbare gegevens. Ook adviseert de Adviesraad over de start van de genoemde fases 2 t/m 4 (zie hoofdstuk 4). Zo nodig kan geadviseerd worden een traject op te starten tot aanpassing van de te registreren items zelf. Meestal zullen dit aanpassingen in de rapportage betreffen. De commissie adviseert de Adviesraad onder voorzitterschap te stellen van de voorzitter van de sectie Registratie en klinische trials van de NfN. Lid van de adviesraad moeten zijn de voorzitter van de sectie Kwaliteit van de NfN, een vertegenwoordiging van de Kwaliteitskommissie, de uitvoerend bestuurder van Nefrovisie, een vertegenwoordiging van paramedici en andere betrokken disciplines (b.v. epidemiologen, eventueel een statisticus), en een vertegenwoordiging van patiënten of een patiëntenvereniging. Verder moet er door de NfN een beslissing worden genomen of een vertegenwoordiger van Zorgverzekeraars Nederland een vaste plaats in de commissie heeft. In deze kwaliteitscyclus moeten de resultaten van de registratie ook met de Plenaire Visitatie Commissie worden besproken om de PVC-leden adequaat te kunnen laten visiteren. 5.2. Registratie van centrumkarakteristieken Voor een aantal analyses is het interessant indicatoren te hebben op het niveau van het centrum. Hiertoe is in fase 1 een beperkte aanzet gegeven. Voorbeelden hiervan zijn maten voor de kwaliteit van het gebruikte RO-water en de verhouding tussen het aantal patiënten en nefrologen, de 20
etalagegegevens van de NVN etc. Ook kan gedacht worden aan het registreren van gebruikte bepalingsmethoden en andere methodologische karakteristieken van een centrum wanneer deze niet eenvoudig te standaardiseren zijn. De commissie beveelt aan te onderzoeken welke centrumkarakteristieken uit het huidige geautomatiseerde visitatiesysteem van Nefrovisie gehaald kunnen worden en waar uitbreiding gewenst is. 5.3 Hergebruik van gegevens vanuit registratieperspectief Bij meerdere implementaties van ICT-systemen wordt gestreefd naar éénmalige vastlegging en hergebruik van gegevens. De commissie wil dit principe hanteren op landelijk niveau. Voor patiënten met nefrologische aandoeningen worden gegevens vastgelegd in EPD’s van dialysecentra, Renine, Rich-Q, de NOTR-database en de database van Eurotransplant. Het principe van éénmalige vastlegging en hergebruik van data betekent in dit verband dat de benodigde gegevens voor Renine waar mogelijk worden verkregen uit deze EPD’s of genoemde registratie (NOTR, ET). Dit betekent dat in de ogen van de commissie Nefrovisie elektronische gegevensoverdracht naar Renine moet optimaliseren en zich moet inspannen binnen de wettelijke kaders uitwisseling van gegevens met de NOTR en ET-databases te bewerkstelligen. 5.4 Mogelijkheden van deelregistraties Het is noodzakelijk dat met een aantal indicatoren ervaring wordt opgedaan in een pilot waarin een aantal centra participeren. Centra moeten de mogelijkheid hebben om in een pilot items optioneel toe te voegen aan de web-based invoerschermen van de registratie. In een latere fase kan dan worden besloten of deze items van de deelregistratie verplicht wordt voor alle centra. 5.5. Integratie registraties bij kinderen Gegevens over kwaliteit van zorg bij kinderen worden geregistreerd in Rich-Q. Dit is een onderzoeksdatabase die is gehuisvest bij Nefrovisie en gefinancierd wordt uit gelden van de Nierstichting en derden. De registratie omvat gegevens die lijken op Renine en de NOTR. Een aantal specifieke zaken voor kinderen (o.a. groei en ontwikkeling) wordt ook geregistreerd in Rich-Q. Daarnaast worden er meerdere kwaliteit van leven vragenlijsten afgenomen en vastgelegd in deze registratie. Omdat de doelpopulatie vergelijkbaar is met de volwassen populatie met chronische nierschade en deze kinderen t.z.t. terecht zullen komen in de nefrologische zorg voor volwassenen, beveelt de commissie aan deze kinderregistratie te integreren met de registratie bij volwassenen. 5.6 Onderzoek naar betekenis van de beschikbare registratie De resultaten van de huidige registratie worden weergegeven in rapporten voor individuele centra en in een aantal standaardrapportages op de website van Renine. Centrum specifieke rapportages worden gebruikt bij visitatie van dialysecentra. De commissie beveelt aan om, voor zover dit niet door externe onderzoekers wordt gedaan, vanuit Nefrovisie te onderzoeken welke betekenis geregistreerde items hebben. 5.7 Verdere ontwikkeling van de registratie op de lange termijn Zoals gesteld is de huidige registratie niet compleet en zal deze dit met de voorstellen in dit advies ook niet zijn. Daarbij verandert de zorg continu. Aanpassingen van de registratie zullen dus regelmatig noodzakelijk zijn. Op hoofdlijnen is wel aan te geven in welke richting de registratie zich zou moeten ontwikkelen: Dekking van de hele keten van nefrologische zorg. Hierbij kan gedacht worden aan: o Betrokkenheid / stimulering registratie bij huisartsen m.b.t. behandeling van chronische nierschade gekoppeld aan de richtlijn o Registratie van nierschade met eGFR < 30 ml/min via de DOT-registratie koppelen aan registratie van indicatoren Initiëren en stimuleren van onderzoek naar bruikbare uitkomstmaten. Het opnemen van nieuwe items in de registratie op het moment dat nog niet is vastgesteld dat deze betekenis 21
hebben voor beoordeling van de kwaliteit van zorg, is minder wenselijk. De centra worden mogelijk met onnodige registraties belast. Het is daarom wenselijk dat er naast de lopende registratie wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe items wordt gedaan. Om niet afhankelijk te zijn van toevallige initiatieven in het veld, moet dit onderzoek gestimuleerd en geïnitieerd worden vanuit de te formeren adviesraad. Wanneer de registratie wordt gehuisvest bij een derde partij, is het niet aannemelijk dat deze partij zelf dit type onderzoek zal initiëren. Dit betekent dat hiervoor tijd en mankracht moet worden vrijgemaakt om dit te kunnen laten faciliteren door Nefrovisie. Optimaliseren van de verdeling over diverse perspectieven. De meeste items in de huidige registratie zijn opgezet vanuit medisch-technisch perspectief. Het is belangrijk dat het perspectief van de patiënt en paramedici een zorgvuldig afgewogen aandeel in de registratie krijgt. Deze perspectieven vereisen nadere evaluatie.
5.8. Draagvlak Een essentiële factor voor het bewerkstelligen van een stabiele registratie met hieruit af te leiden indicatoren is de aanwezigheid van draagvlak bij de deelnemende centra waar nefrologische zorg wordt geleverd. Een aantal factoren kan dit draagvalk vergroten:
Bruikbare rapportages periodiek aan de deelnemende centra leveren. Goede bij voorkeur digitale toegankelijkheid van de rapportages, overzichten met trends en benchmarks t.o.v. andere centra. Integratie met andere vormen van kwaliteitsbewaking. Wanneer kwaliteitsrapportages uit een registratie een belangrijk onderdeel van gesprek zijn tijdens kwaliteitsvisitaties zal dit het belang benadrukken en het draagvlak vergroten. Beschikbaarheid van rapportages voor derden. Wanneer rapportages beschikbaar zullen worden gesteld aan zorgverzekeraars en patiënten, zal er een grotere prikkel zijn om juiste gegevens tijdig aan te leveren. Registratie vanuit meerdere perspectieven. De commissie denkt dat draagvlak vergroot kan worden door ervoor te zorgen dat relevante elementen vanuit het perspectief van zowel patiënten, medici in eerste, tweede en derde lijn en paramedici in de registratie worden vastgelegd.
22
Samenvatting De door de NFN ingestelde commissie Registratie en Indicatoren in de Nefrologie geeft in dit advies aan hoe een verbeterde registratie van gegevens die moeten leiden tot indicatoren van structuur, proces en uitkomst tot stand kan komen. Hierbij wordt uitgegaan van de huidige Renine en NOTR registraties. Fasering van ontwikkeling is essentieel om draagvalk te verkrijgen en te behouden. Betrokkenheid van patiënten, zorgverzekeraars en paramedici is noodzakelijk. De eerste prioriteit is het implementeren van een basisset indicatoren inclusief ZIZO indicatoren vanuit de diverse perspectieven in een registratie voor patiënten met stadium 4 Chronische Nierschade, dialyse- of transplantatiebehandeling als onderdeel van Renine. Vanuit structuur, proces en uitkomsten wordt een basisset indicatoren vastgesteld door de betrokken partijen. Koppeling aan NfN- of andere richtlijnen is een voorwaarde. Daarnaast moeten maten voor patiëntbeleving en casemixcorrectie worden ontwikkeld in pilots. Pas in een latere fase is koppeling tussen Renine, Rich-Q en de NOTR-database mogelijk. De commissie geeft ook een aantal aanvullende adviezen. Deze behelzen terugkerende analyses naar betekenis van de actuele registratie, periodieke evaluatie van resultaten van de registratie met een adviesraad of klankbordgroep en daarmee onderhavig maken van de registratie aan een kwaliteitsof PDCA-cyclus. Tenslotte adviseert de commissie onderzoek naar nieuwe items t.b.v. registratie te stimuleren en initiëren. De commissie verwacht dat de nefrologie hiermee state of the art zorg kan blijven bieden, de zichtbaarheid hiermee kan vergroten en mogelijkheden tot innovatie kan vergroten.
23
Bijlage 1: Registratie-items in Renine en Renine Plus Onderwerp
Klinische parameters NfN
Centrumgegevens Persoonsgegevens
Registratie Renine (Plus)
Meervoudig vastleggen
Centrumcode
Ja
(Wisseldatum) eerder centrum
Ja
Reninenummer
Nee
Geboortedatum
Nee
Achternaam
Nee
Naam echtgenoot
Nee
Geslacht
Nee
Voorletters
Nee
Postcode
Ja
BSN
Nee
Metadata
Peildatum/data gegevens
Ja
Therapie
(Start) huidige therapie
Ja
Diagnose
(Datum) primaire diagnose
Nee
Anemie
Hb
Hb
Ja
Ijzerstatus
Ferritine
Ferritine
Ja
Transferrinesaturatie
Transferrinesaturatie Calcium
Ja
Calciumfosfaathuishouding
Hepatitis B-vaccinatie
Ca (gecorrigeerd voor albumine)
Ja
PO4
PO4
Ja
PTH
PTH
Ja
HBs titer
Hepatitis B-titer
Ja
SpKt/V
Ja
Dialysedosis (HD) eKt/V Aantal dialyses per week
Dialysedosis (PD) Vaattoegang (HD)
Peritonitis (PD)
Ja Aantal dialyses per week
Ja
Aantal dialyse-uren (per week)
Ja
GFR
rGFR
Ja
Totaal Kt/V
Totaal Kt/V
Ja
GFR
rGFR
Ja
Type vaattoegang Trombose-episodes (type vaattoegang=AV fistel/AV graft) Datum start gebruik huidige vaattoegang Aantal katheterinfecties (type vaattoegang=CV-katheter)
Type vaattoegang
Ja
Aantal peritonitiden
Peritonitis
Ja Ja Ja Ja
Kweekuitslag per episode
Ja
Type transplantatie (levend/PM)
Ja
Preëmptieve transplantatie
Ja
Mortaliteit
Overleden
Ja
Mortaliteit
Oorzaak
Transplantatie
Doodsoorzaak (EDTA)
Nee 24
Bijlage 2: definities ZiZo-indicatoren
25
Referenties 1. van der Veer SN, van BW, Couchoud C, Tomson CR, Jager KJ. Measuring the quality of renal care: things to keep in mind when selecting and using quality indicators. Nephrol Dial Transplant 2013. 2. Lilford R, Mohammed MA, Spiegelhalter D, Thomson R. Use and misuse of process and outcome data in managing performance of acute medical care: avoiding institutional stigma. Lancet 2004; 363(9415): 1147-54. 3. Eschbach JW, Abdulhadi MH, Browne JK, Delano BG, Downing MR, Egrie JC, Evans RW, Friedman EA, Graber SE, Haley NR, . Recombinant human erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial. Ann Intern Med 1989; 111(12): 992-1000. 4. Levin NW, Lazarus JM, Nissenson AR. National Cooperative rHu Erythropoietin Study in patients with chronic renal failure--an interim report. The National Cooperative rHu Erythropoietin Study Group. Am J Kidney Dis 1993; 22(2 Suppl 1): 3-12. 5. Benz RL, Pressman MR, Hovick ET, Peterson DD. A preliminary study of the effects of correction of anemia with recombinant human erythropoietin therapy on sleep, sleep disorders, and daytime sleepiness in hemodialysis patients (The SLEEPO study). Am J Kidney Dis 1999; 34(6): 1089-95. 6. Pickett JL, Theberge DC, Brown WS, Schweitzer SU, Nissenson AR. Normalizing hematocrit in dialysis patients improves brain function. Am J Kidney Dis 1999; 33(6): 1122-30. 7. Parfrey PS, Lauve M, Latremouille-Viau D, Lefebvre P. Erythropoietin therapy and left ventricular mass index in CKD and ESRD patients: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4(4): 755-62. 8. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Tonelli M, Garg AX, Pellegrini F, Ravani P, Jardine M, Perkovic V, Graziano G, McGee R, Nicolucci A, Tognoni G, Strippoli GF. Meta-analysis: erythropoiesisstimulating agents in patients with chronic kidney disease. Ann Intern Med 2010; 153(1): 23-33. 9. Clement FM, Klarenbach S, Tonelli M, Johnson JA, Manns BJ. The impact of selecting a high hemoglobin target level on health-related quality of life for patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2009; 169(12): 1104-12. 10. Leaf DE, Goldfarb DS. Interpretation and review of health-related quality of life data in CKD patients receiving treatment for anemia. Kidney Int 2009; 75(1): 15-24. 11. de Goeij MC, Meuleman Y, van DS, Grootendorst DC, Dekker FW, Halbesma N. Haemoglobin levels and health-related quality of life in young and elderly patients on specialized predialysis care. Nephrol Dial Transplant 2014. 12. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15(8): 2208-18. 13. Noordzij M, Korevaar JC, Boeschoten EW, Dekker FW, Bos WJ, Krediet RT. The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Guideline for Bone Metabolism and Disease in CKD: association with mortality in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 46(5): 925-32. 14. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J, Young EW, Akizawa T, Akiba T, Pisoni RL, Robinson BM, Port FK. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2008; 52(3): 519-30. 15. Gutierrez OM, Mannstadt M, Isakova T, Rauh-Hain JA, Tamez H, Shah A, Smith K, Lee H, Thadhani R, Juppner H, Wolf M. Fibroblast growth factor 23 and mortality among patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2008; 359(6): 584-92. 16. Gutierrez OM, Januzzi JL, Isakova T, Laliberte K, Smith K, Collerone G, Sarwar A, Hoffmann U, Coglianese E, Christenson R, Wang TJ, deFilippi C, Wolf M. Fibroblast growth factor 23 and left ventricular hypertrophy in chronic kidney disease. Circulation 2009; 119(19): 2545-52. 17. Goldfarb-Rumyantzev A, Hurdle JF, Scandling J, Wang Z, Baird B, Barenbaum L, Cheung AK. Duration of end-stage renal disease and kidney transplant outcome. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(1): 167-75. 18. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, Harris A, Johnson DW, Kesselhut J, Li JJ, Luxton G, Pilmore A, Tiller DJ, Harris DC, Pollock CA. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010; 363(7): 609-19. 19. Rosansky SJ, Eggers P, Jackson K, Glassock R, Clark WF. Early start of hemodialysis may be harmful. Arch Intern Med 2011; 171(5): 396-403. 20. Stel VS, Tomson C, Ansell D, Casino FG, Collart F, Finne P, Ioannidis GA, De MJ, Salomone M, Traynor JP, Zurriaga O, Jager KJ. Level of renal function in patients starting dialysis: an ERA-EDTA Registry study. Nephrol Dial Transplant 2010; 25(10): 3315-25.
26
21. Jager KJ, Ocak G, Drechsler C, Caskey FJ, Evans M, Postorino M, Dekker FW, Wanner C. The EQUAL study: a European study in chronic kidney disease stage 4 patients. Nephrol Dial Transplant 2012; 27 Suppl 3: iii27-iii31.
27
