Communicatie en contact sleutel voor aanpak disfunctioneren van beroepsbeoefenaren

www.pwc.nl

Communicatie en contact sleutel voor aanpak disfunctioneren van beroepsbeoefenaren December 2012

Achtergrondstudie voor SGZ 2013: de praktijk

Inspectie voor de Gezondheidszorg T.a.v. mevrouw mr. M.M. Prins, projectleider SGZ Postbus 2680 3500 GR Utrecht

Amsterdam, 19 december 2012

Geachte mevrouw Prins,

Hierbij bieden wij u het eindrapport aan van de achtergrondstudie die wij voor u hebben uitgevoerd in het kader van de Staat voor de Gezondheidszorg 2013.

Met vriendelijke groet, PricewaterhouseCoopers Advisory N.V.

Prof. dr. Jan Willem Velthuijsen Voorzitter sectorgroep gezondheidszorg [email protected] Tel. 088 – 792 75 58

‘PwC’ is het merk waaronder PricewaterhouseCoopers Accountants N.V. (KvK 34180285), PricewaterhouseCoopers Belastingadviseurs N.V. (KvK 34180284), PricewaterhouseCoopers Advisory N.V. (KvK 34180287), PricewaterhouseCoopers Compliance Services B.V. (KvK 51414406), PricewaterhouseCoopers Pensions, Actuarial & Insurance Services B.V. (KvK 54226368), PricewaterhouseCoopers B.V. (KvK 34180289) en andere vennootschappen handelen en diensten verlenen. Op deze diensten zijn algemene voorwaarden van toepassing, waarin onder meer aansprakelijkheidsvoorwaarden zijn opgenomen. Op leveringen aan deze vennootschappen zijn algemene inkoopvoorwaarden van toepassing. Op www.pwc.nl treft u meer informatie over deze vennootschappen, waaronder deze algemene (inkoop)voorwaarden die ook zijn gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Amsterdam.

Inhoud Samenvatting

4

1.

Introductie

9

1.1.

SGZ 2013 gaat in op vraagstuk van disfunctionerende beroepsbeoefenaren

9

1.2.

Knelpunten en oplossingen vanuit case studies bezien

9

1.3.

Aanpak via dossiers, gesprekken en analyse

12

1.4.

Conclusie: communicatie en contact zijn de sleutel voor de aanpak van disfunctioneren

14

1.5.

Leeswijzer

15

2.

Communicatie en contact kunnen disfunctioneren voorkomen

16

2.1.

Aard van het beroep kan samenhangen met kans op disfunctioneren

16

2.2.

Preventie van disfunctioneren begint bij de opleiding

17

2.3.

Isolement beroepsbeoefenaar maakt preventie disfunctioneren complexer

18

2.4.

Disfunctioneren systeem en individu soms nauwelijks te scheiden

19

2.5.

Rol IGZ bij preventie disfunctioneren bescheiden

20

2.6.

Richtlijnen beroepsverenigingen bedoeld voor stimuleren kwaliteit, niet voor opsporen disfunctioneren 20

3.

Communicatie en contact cruciaal voor vroegtijdig signaleren

22

3.1.

Signaleren disfunctioneren voor beroepsbeoefenaren vaak reden tot verzet

22

3.2.

Signaleren disfunctioneren door patiënten vergt zorgvuldige aandacht voor klachten

22

3.3.

Signaleren disfunctioneren door collega’s of naaste omgeving vergt open cultuur

23

3.4.

Management kan signalering disfunctioneren ondersteunen door creëren open cultuur

25

3.5.

Aandacht voor mogelijk disfunctioneren bij werving beroepsbeoefenaren lijkt niet gebruikelijk

26

3.6.

Verdwijnen adviesrol IGZ door gesprekspartners uit het veld bekritiseerd

28

3.7.

Richtlijnen en protocollen beroepsorganisaties spelen impliciete rol in signaleringsfase

30

3.8.

Versnipperde informatie bemoeilijkt signaleren

31

4.

Contact met beroeps-beoefenaar tijdens vaststellingsfase lastige opgave

32

4.1.

Vaststellen disfunctioneren door het veld weinig zichtbaar

32

4.2.

Vaststellen disfunctioneren door de IGZ een heikele zaak

33

5.

Contact en communicatie van grote invloed op succes corrigerende maatregelen

37

5.1.

Beroepsbeoefenaar zelf kan maatregelen initiëren

37

5.2.

Rol collega’s en maatschappen vooral gericht op mede-uitvoeren verbetertraject

37

5.3.

Management cruciaal in fase van corrigeren

37

5.4.

IGZ kan kiezen uit palet aan maatregelen

39

5.5.

Keuze maatregel IGZ is resultaat van afweging meerdere belangen

41

PwC

Pagina 3 van 44

5.6.

Slagvaardigheid en betrokkenheid IGZ minder positief beoordeeld dan inhoud maatregelen

42

5.7.

Samenwerking landelijke stakeholders bepleit

44

PwC

Pagina 4 van 44

Samenvatting 01 De Staat

van de Gezondheidszorg (SGZ) 2013 zal worden gewijd aan disfunctioneren van beroepsbeoefenaren. Een van de achtergrondonderzoeken voor deze SGZ is een case study, uitgevoerd in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg door PwC. De case study is zorgbreed en richt zich op artsen, apothekers en verpleegkundigen. De onderzoeksvraag luidt: ‘Welke knelpunten en oplossingen blijken uit de praktijk als het gaat om het signaleren, vaststellen en corrigeren van disfunctioneren van BIGgeregistreerde beroepsbeoefenaren?’

02 Ten

behoeve van de case study zijn 36 cases over (vermeend) disfunctioneren geselecteerd, afkomstig uit de zorgsectoren ziekenhuizen/privéklinieken, GGZ, verpleging en verzorging en eerstelijnszorg. Via dossieronderzoek, gesprekken en eigen analyse zijn knelpunten geïnventariseerd en oplossingsrichtingen benoemd. Gesproken is met beroepsbeoefenaren zelf (in twee gevallen), met collega’s, management/Raden van Bestuur, inspecteurs en overige stakeholders zoals beroepsverenigingen, de Medisch Specialisten Registratie Commissie (in verband met de herregistratie van beroepsbeoefenaren), een werving- en selectiebureau voor medisch specialisten en basisartsen en een verzekeraar.

Hoofdconclusie: contact en communicatie geheim voor succesvol omgaan met disfunctioneren 03 De hoofdconclusie

die PwC uit het onderzoek heeft getrokken, luidt dat contact en communicatie tussen alle partijen de belangrijkste sleutels zijn voor beter omgaan met disfunctioneren. Dit onderzoeksverslag is dan ook te zien als een pleidooi voor meer dialoog. Een open aanspreekcultuur is cruciaal.

04 Contact

en communicatie moeten niet worden verward met een ‘zachte’ aanpak van disfunctioneren. De combinatie van contact en een stevige aanpak stelt echter wel hoge eisen aan persoonlijke competenties van betrokkenen.

05 Uit

het onderzoek heeft PwC de volgende top 10 van oplossingsrichtingen afgeleid.

Tabel: Top 10 knelpunten en oplossingsrichtingen Fase van disfunctioneren Voorkómen

Knelpunt

Oplossingsrichting

Wie

Beroepsbeoefenaren zijn zich onvoldoende bewust van kans op disfunctioneren

Maak beroepsbeoefenaren in opleiding bewust van risico’s. Stimuleer zelfreflectie en het bespreekbaar maken van belastende situaties Bevorder de aanspreekcultuur. Zorg voor een team- of samenwerkingsverband waarin collega’s zicht houden op elkaars werk Durf ook vage signalen te bespreken, treed in contact met de beroepsbeoefenaar Overweeg versterking/herinvoering van de adviesrol naast de toezichtsrol Bundel kennis binnen de IGZ om tot scherpere vaststelling te komen, maar blijf in gesprek met beroepsbeoefenaar Zorg voor een protocol voor maatregelen bij disfunctioneren Overweeg versterking van de adviesrol Blijf in gesprek met de beroepsbeoefenaar en de zorgorganisatie Versnel de meldingsafhandeling Borg of versterk de competenties van de inspecteurs

Opleidingen en beroepsbeoefenaren

Aanspreekcultuur ontbreekt

Signaleren

Signalen worden te laat opgemerkt en onvoldoende bespreekbaar gemaakt

Vaststellen

Beroepsbeoefenaar ontkent het disfunctioneren

Corrigeren

Effectiviteit van maatregelen is niet altijd optimaal

Collega’s, management Collega’s, management IGZ Management, IGZ Management IGZ IGZ IGZ IGZ

Bron: Achtergrondstudie SGZ 2013, PwC

PwC

Pagina 5 van 44

Betere preventie van disfunctioneren 06 Preventie van

disfunctioneren was geen onderwerp van onderzoek, maar gesprekspartners hebben het onderwerp spontaan veelvuldig benoemd. Wij zien de volgende oplossingsrichtingen:

07 Gericht



aan de opleidingen en de beroepsbeoefenaren:

Zorg voor een cultuur waarin duidelijk is dat artsen niet alles hoeven te weten en dat onderling overleg op prijs wordt gesteld. Neem als senioren hierin een voorbeeldrol. Leer beroepsbeoefenaren om belastende situaties te bespreken met vertrouwde gesprekspartners. Breng vanaf het eerste moment van de opleiding onder de aandacht dat het bespreken van belastende situaties een teken is van professionaliteit. Stimuleer zelfreflectie als een professionele competentie. Maak beroepsbeoefenaren bewust van het gevaar van afglijden naar disfunctioneren. Suboptimaal functioneren kan iedereen overkomen, maar het is de verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar om ervoor te zorgen dat het niet in disfunctioneren ontaardt. Screen opleidingskandidaten ook op beroepsvaardigheden als communicatie, attitude en samenwerking of in elk geval op de potentie om deze te verwerven. Laat zo nodig de kandidaat niet of alleen onder voorwaarden toe tot de opleiding. Blijf de beroepsvaardigheden van de student of arts in opleiding monitoren. Zorg voor een beoordelingssysteem dat ingaat op alle beroepsvaardigheden en maak vooraf aan de student of arts in opleiding duidelijk hoe dit zal worden gehanteerd. Ga als opleider het gesprek aan met een student of arts in opleiding die de gewenste competenties onvoldoende ontwikkelt.

      

08 Gericht



aan collega’s:

Zorg voor een teamverband, samenwerkingsverband of andere constructie waarin een aantal beroepsbeoefenaren gezamenlijk de kwaliteit van de zorg bewaakt. Organiseer dat beroepsbeoefenaren zicht houden op elkaars werk, ook als ze geen directe collega’s zijn en dus ook als beroepsbeoefenaren solistisch werken. Gebruik instrumenten als intervisiebijeenkomsten, werkoverleg, intercollegiale toetsing of de FACT-methode.

09 Gericht



aan zorgorganisaties, maatschappen, management:

Onderzoek hoe bestaande instrumenten om periodiek het functioneren van beroepsbeoefenaren te meten, kunnen worden aangevuld met aandacht voor competenties als communicatie en samenwerking en voor eigenschappen als veerkracht, alertheid en flexibiliteit van de beroepsbeoefenaar. Doorbreek het taboe van verslaving onder beroepsbeoefenaren en maak de risico’s bespreekbaar. Als beroepsbeoefenaren in loondienst zijn, maak dan werk van de functioneringsgesprekken. Waar beroepsbeoefenaren niet in loondienst zijn, maak dan werk van systemen als IFMS (individueel functioneren van medisch specialisten) en IFH (individueel functioneren van huisartsen). Beschouw deze instrumenten niet als een formaliteit, maar als een middel om problemen te voorkomen, zowel voor de beroepsbeoefenaar als voor de organisatie. Evalueer of het IFMS voldoende scherp is om problemen in het functioneren naar boven te halen.

 



Sneller signaleren van disfunctioneren 10 Wij

zien de volgende oplossingsrichtingen:

11 Gericht

 

PwC

aan collega’s en management:

Benader signalen van disfunctioneren als een situatie die vanwege de risico’s voor de patiënt onder geen enkele voorwaarde mag blijven voortbestaan, maar die niet betekent dat de beroepsbeoefenaar als persoon wordt veroordeeld of dat al zijn competenties in twijfel worden getrokken. Bedenk dat incidentele klachten kunnen wijzen op een structureel disfunctionerende beroepsbeoefenaar en betrek dit aspect altijd bij de afhandeling van een klacht. Dit geldt ook voor patiënten. Zij merken signalen van mogelijk disfunctioneren soms eerder op dan anderen.

Pagina 6 van 44



Door het combineren van meerdere signalen, waaronder meldingen van patiënten via diverse kanalen, kan meer inzicht verkregen worden in structurele oorzaken van incidenten en mogelijk disfunctioneren en kunnen eerder maatregelen genomen worden. Negeer nooit een ‘niet-pluisgevoel’ maar bespreek een vermoeden van disfunctioneren zo snel mogelijk met de beroepsbeoefenaar of leid de signalen door naar iemand die ze met de beroepsbeoefenaar bespreekt. Signaleren van disfunctioneren is een verantwoordelijkheid voor iedereen. Bespreek de signalen van disfunctioneren op een wijze waarop de beroepsbeoefenaar zich als persoon gerespecteerd voelt en tegelijkertijd ervaart dat het belang van de veiligheid van patiënten een serieuze verkenning van de signalen noodzakelijk maakt. Bespreek vermoedens van disfunctioneren altijd eerst met de beroepsbeoefenaar zelf. Leidt dat niet onmiddellijk tot een afdoende oplossing, leid de signalen dan verder. Besteed in de opleiding, intervisie, werkoverleggen, visitaties en andere daarvoor geschikte gesprekken aandacht aan het belang van een open cultuur waarin iedereen zich vrij kan voelen om de ander aan kan spreken en waarin degene die aangesproken wordt weet dat dit gebeurt in het belang van de patiënt.

   

12 Gericht



aan zorgorganisaties en maatschappen

Professionaliseer het aanneembeleid in zorgorganisaties. Hanteer duidelijke functieprofielen voor vacatures, vraag de sollicitant of er ooit problemen zijn geweest met zijn functioneren en trek referenties na. Verruim de bevoegdheden van de werkgever bij het opvragen van referenties, zodanig dat ook personen mogen worden benaderd die de kandidaat niet zelf heeft opgegeven. Besteed in het wervingsproces aandacht aan de persoonlijkheid van de kandidaat. Zet specifieke HRdeskundigheid in, eventueel van buiten. Wees voorbereid op mogelijke situaties van disfunctioneren. Zorg voor een protocol. Vorm zo nodig een crisisteam met inzet van verschillende competenties. Zorg dat er in dit team altijd iemand in de luwte blijft om als luisterend oor voor de beroepsbeoefenaar te kunnen optreden. Wees bedacht op media-aandacht en zorg voor tijdige inschakeling van professionele deskundigheid in het omgaan met de media. Informeer tijdig de eigen organisatie en houd vooral intensief contact met de patiënt of diens familie.

   

13 Gericht



aan de IGZ:

De meerderheid van de gesprekspartners in het veld hecht waarde aan een adviesrol van de IGZ. Daarbij wordt met name gedacht aan advies aan de Raad van Bestuur, maar ook wel aan de disfunctionerende beroepsbeoefenaar zelf. De beoogde adviesrol gaat verder dan alleen het doorverwijzen van vragen; er is vooral behoefte aan een sparring partner. De combinatie van advies en toezicht is niet eenvoudig, maar ook niet onmogelijk. Het vergt alleen veel van de competenties van inspecteurs om de rollen op de juiste manier te combineren en weer te scheiden. Richt ook binnen de IGZ een vorm van intervisie in, zodat inspecteurs elkaar kunnen ondersteunen in de combinatie van rollen en elkaar zo nodig kunnen aanspreken op hun gedrag.



14 Gericht



aan beroepsverenigingen:

Overweeg als beroepsvereniging om binnen bestaand instrumentarium als richtlijnen en visitaties expliciet aandacht te besteden aan persoonlijke kwaliteiten van de individuele beroepsbeoefenaar. Bouw het signaleren van mogelijk disfunctioneren in het visitatie-instrument in.



Scherper en constructiever vaststellen disfunctioneren 15 Wij


16 Gericht



PwC

aan zorgorganisatie en maatschappen:

Blijf met de beroepsbeoefenaar in gesprek en streef naar gezamenlijke verbeterplannen. Maar accepteer nooit dat patiënten daardoor verhoogde risico’s lopen.

Pagina 7 van 44

17 Gericht



aan de IGZ:

Blijf in de vaststellingsfase communiceren met de beroepsbeoefenaar. Verdoezel niets maar blijf wel streven naar een gezamenlijk optrekken. Uitstralen van gezag en boven de materie staan is cruciaal, maar hoeft een menselijke benadering niet in de weg te staan. Deel de kennis over vaststellen van disfunctioneren die bij de IGZ aanwezig is met het veld. Deel ook intern de kennis die binnen de IGZ is opgebouwd. Maak ruimte voor onderlinge consultatie tijdens de afhandeling en wacht niet tot een evaluatie na afloop. Bespreek met het (regionaal) tuchtcollege, voor zover dit nog niet gebeurt, uitspraken die de IGZ meer inzicht kunnen bieden in de voorbereiding van tuchtklachten.

  

Effectiever corrigeren disfunctioneren 18 Wij


19 Gericht



Stel een richtlijn op voor de maatregelen die worden genomen bij disfunctioneren (verantwoordelijkheden, vastlegging) en maak gebruik van voorbeelden die elders in het land zijn ontwikkeld.

20 Gericht

 

 

   

 

PwC

aan de IGZ:

Wees beschikbaar voor sparren en advies als daarom wordt gevraagd. Harmoniseer het proces van belangenafweging en keuze van maatregelen binnen de IGZ. Kies de risico’s voor de patiënt als beslissend criterium en neem vervolgens de maatregel die de kans op een gezamenlijk traject met de beroepsbeoefenaar zo groot mogelijk maakt. De kans op succes is dan maximaal. Investeer in communicatie met de maatschappij om deze afwegingsmethode kenbaar te maken; schakel externe deskundigheid in om een adequaat communicatiebeleid te ontwikkelen en investeer in mediatrainingen. Heroverweeg het schrappen van de maatregel ‘zware beroepbeperkende afspraken’ en creëer zo nodig een beroepsmogelijkheid tegen deze maatregel. Het effectief corrigeren van disfunctioneren vergt van de inspecteurs een combinatie van hoogwaardige competenties: een stevige aanpak, toch contact houden met de beroepsbeoefenaar en bestand zijn tegen massief verzet. Onderzoek wat er nodig is om de inspecteurs in staat te stellen deze competenties zo nodig te verwerven of versterken, en maak vervolgens deze competenties onderdeel van de functioneringseisen. Stel een A-team in dat inspecteurs ondersteunt in bijzonder complexe cases. Zet de best denkbare juridische expertise in, maar ook inspecteurs die de casus met frisse blik kunnen bezien. Versterk onderlinge consultatie als het gaat om de aanpak van cases, deel ook best practices. Versnel de afhandeling van het proces door zelf sneller te acteren en van de beroepsbeoefenaar of zorginstelling ook meer snelheid te vragen. Versterk daarmee het beeld van een doortastende IGZ. Houd bij de uitvoering van de maatregelen nauw contact met het veld en maak het tempo van de maatregelen transparant. Heroverweeg de in de richtlijnen van de IGZ gestelde termijnen in het licht van de wens van het veld tot tempoversnelling.

21 Gericht



aan zorgorganisatie, maatschappen:

aan de IGZ en andere toezichthouders:

Versterk de structurele samenwerking tussen toezichthoudende instanties IGZ, tuchtrechters, OM en KNMG, verbeter de informatie-uitwisseling en stem de procedures op elkaar af. Betrek bij de herijking van de herregistratie de Canmeds integraal, dus ook de competenties op het gebied van communicatie en professionaliteit. Versterk de samenwerking tussen IGZ en zorgverzekeraars, zodat de verzekeraars bij de contractering en zorginkoop kunnen inspelen op mogelijke procedures bij de IGZ.

Pagina 8 van 44

1.

Introductie

1.1.

SGZ 2013 gaat in op vraagstuk van disfunctionerende beroepsbeoefenaren

22 De jaarlijkse

Staat van de Gezondheidszorg is in 2013 gewijd aan het vraagstuk van de disfunctionerende beroepsbeoefenaren. Disfunctionerende beroepsbeoefenaren kunnen de patiënt schade berokkenen en/of het vertrouwen in de gezondheidszorg ondermijnen. Om tot een gerichte aanpak te kunnen komen, wil de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder te noemen IGZ) onderzoeken hoe zijzelf en het veld beter kunnen omgaan met het signaleren, vaststellen en corrigeren van disfunctioneren.

23 De focus is

de individuele BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar. Daarbij is in het bijzonder gedacht aan de beroepsgroep artsen, met daarnaast de apothekers en de BIG-geregistreerde verpleegkundigen. Het onderzoek is zorgbreed, dus cure en care, eerstelijns- en tweedelijnszorg.

24 De IGZ heeft

ten behoeve van de SGZ vier achtergrondstudies laten uitvoeren: drie literatuurstudies, uitgevoerd door respectievelijk het NIVEL, Panteia Research voor Beleid en IQ Healthcare (UMC St. Radboud) 1 en een praktijkonderzoek, uitgevoerd door PwC. Het rapport dat voor u ligt, is dat van het praktijkonderzoek. Onderzocht zijn praktijksituaties vanuit de volgende sectoren:     

ziekenhuizen; privéklinieken; geestelijke gezondheidszorg; verpleeghuizen en thuiszorg; eerstelijnszorg (huisartsenzorg, farmaceutische zorg, mondzorg).

25 In dit

praktijkonderzoek is gebruikt gemaakt van KNMG-definitie van disfunctioneren: ‘een structurele situatie van onverantwoorde zorg, waarin een patiënt wordt geschaad of het risico loopt te worden geschaad, en waarbij de betreffende arts/medisch specialist niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op te lossen’. Zie voor een uitgebreide bespreking van de definitie de drie literatuurstudies.

26 Deze

definitie betekent in de eerste plaats, dat incidentele fouten – hoe ernstig of verwijtbaar misschien ook – niet onder de reikwijdte van het onderzoek vallen. Er is immers geen sprake van een structurele situatie. Ook handelingen die niet zijn gerelateerd aan (dreigende) schade voor patiënten vallen buiten het onderzoek. Denk aan frauduleus declaratiegedrag.

27 De IGZ onderscheidt

  

drie typen disfunctioneren:

disfunctioneren als gevolg van een ziekte of aandoening (denk aan burnout of verslaving); disfunctioneren in de vorm van seksueel grensoverschrijdend gedrag; overig disfunctioneren op een of meer competentiegebieden. Voor artsen zijn de competentiegebieden de zogeheten Canmeds: medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit.

1.2. Knelpunten en oplossingen vanuit case studies bezien 28 De vraag

die in deze rapportage wordt beantwoord, luidt:

Met als titels respectievelijk ‘Inventariserend (literatuur)onderzoek naar de aard en omvang van de problematiek van disfunctionerende beroepsbeoefenaren in de Nederlandse gezondheidszorg’ (NIVEL), ‘Aanpak disfunctionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, leerpunten vanuit een internationale verkenning’ (Panteia) en ‘Disfunctioneren van 1

beroepsbeoefenaren in de Nederlandse Zorg: definiëring, signaleren, vaststellen en het treffen van maatregelen’ (IQ Healthcare). Alle rapporten afgerond in het najaar van 2012.

PwC

Pagina 9 van 44

‘Welke knelpunten en oplossingen blijken uit de praktijk als het gaat om het signaleren, vaststellen en corrigeren van disfunctioneren van BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren?’ 29 Tuchtzaken, strafzaken

en arbeidsrechtelijke zaken zijn geen onderwerp van onderzoek. Ze komen alleen zijdelings aan de orde, als dat voor een goed begrip van de casus nodig is.

30 Het

voorkómen van disfunctioneren vormde geen afzonderlijk onderwerp van onderzoek, maar daar waar het onderwerp in de gesprekken of dossiers aan de orde kwam, zijn de resultaten in het rapport meegenomen. De focus lag echter op de fases waarin de IGZ een meer expliciete rol heeft. Figuur 1-1: Fases in aanpak disfunctioneren en rol van het veld versus de rol van de IGZ Veld Voorkómen

Signaleren

Vaststellen

Corrigeren

IGZ Bron: Achtergrondstudie SGZ 2013, PwC 31 De rol van

het veld (collega’s, zorgorganisaties, beroepsorganisaties, opleidingen enzovoorts) is het grootst bij het voorkomen van disfunctioneren, de rol van de IGZ bij het corrigeren. Er is echter altijd een samenspel.

32 Voor

de beantwoording van de onderzoeksvraag is een case study uitgevoerd. In totaal zijn 36 cases geselecteerd, afkomstig uit twee bronnen. Tabel 1-1: Cases naar bron Bron IGZ Eigen netwerk PwC Totaal

Aantal 31 5 36

Bron: Achtergrondstudie SGZ 2013, PwC 33 Voor

de cases vanuit het eigen netwerk van PwC is gekozen om de onderzoeksblik te kunnen verbreden. In de gesprekken is door de gesprekspartners aanvullend gerefereerd aan nog eens 15-20 cases. De leerpunten hieruit zijn meegenomen in het rapport. Een klein aantal cases is ten tijde van het onderzoek nog niet afgesloten. Het feit dat een case is geselecteerd voor dit onderzoek, betekent dan ook niet dat er sprake is van onherroepelijk vastgesteld disfunctioneren.

34 Het

streven naar representativiteit pleitte voor zo veel mogelijk cases. Tijd en budget begrensden dit streven. Daarom is gekozen voor zoveel mogelijk variatie in de cases, zodat een zo breed mogelijk spectrum aan de orde komt. Met ‘variatie’ wordt bedoeld: spreiding over de zorgsectoren, het type disfunctioneren en de setting waarin de beroepsbeoefenaren werken.

35 Bij de

start van het onderzoek zijn waar mogelijk en nuttig uit iedere zorgsector minimaal twee cases geselecteerd. In de loop van het onderzoek zijn cases toegevoegd die inzicht konden bieden in nog openstaande vragen. De verdeling over de sectoren was uiteindelijk als volgt.

PwC

Pagina 10 van 44

Tabel 1-2: Cases naar zorgsector Zorgsector

Aantal

Ziekenhuis

7

Privékliniek

1

Geestelijke gezondheidszorg

11

Verpleeghuizen en thuiszorg

8

Eerstelijnszorg

9

Totaal

36

Bron: Achtergrondstudie SGZ 2013, PwC 36 De eerstelijnscases

  

zijn als volgt onderverdeeld:

huisartsenzorg: 6 mondzorg: 2 apotheek: 1

37 De spreiding

over de beroepsgroepen is als volgt.

Tabel 1-3: Cases naar beroepsgroep Beroepsgroep

Aantal

(Basis)artsen/medisch specialisten

28

Apothekers Verpleegkundigen Totaal

1 8 37*


*Eén casus betrof zowel een medisch specialist als een verpleegkundige. 38 De spreiding

naar grondvorm van disfunctioneren is zodanig dat weliswaar alle grondvormen vertegenwoordigd zijn, maar dat de nadruk sterk ligt op de vorm ‘overig disfunctioneren’. Tabel 1-4: Cases naar type (vermeend) disfunctioneren Type Aantal Ziekte of aandoening inclusief middelengebruik (Seksueel) grensoverschrijdend gedrag

5 4

Overig (Canmeds/verpleegtechnisch)

27

Totaal

36

Bron: Achtergrondstudie SGZ 2013, PwC 39 De

cases van het type ‘overig’ variëren zowel naar competentie waarop het disfunctioneren zichtbaar wordt als naar duur en zwaarte. Zo zijn er cases waarin na een korte periode van disfunctioneren een effectief verbetertraject wordt doorlopen en de casus kan worden afgesloten, maar ook cases die al meer dan tien jaar duren en waarin steeds opnieuw sprake is van signalen, maatregelen en verweer daartegen van de beroepsbeoefenaar. Er zijn cases op de grens van disfunctioneren en suboptimaal functioneren, (nog) zonder schade voor patiënten en er zijn cases met ernstig disfunctioneren en forse schade. Op deze manier is een goed overzicht verkregen van de verschillende verschijningsvormen van disfunctioneren.

PwC

Pagina 11 van 44

40 De beroepsbeoefenaren werken

in verschillende settings: solistisch, in een groep maar niet in loondienst, of in

loondienst. Tabel 1-5: Cases naar setting Beroepsgroep

Aantal

Solistisch

6

Overig niet in loondienst (maatschap, groepspraktijk)

6

Beroepsbeoefenaar in loondienst

24

Totaal

36


1.3. Aanpak via dossiers, gesprekken en analyse De meeste cases zijn onderzocht via een combinatie van dossieronderzoek en interviews (15). Daartoe heeft de IGZ onder strikte voorwaarden informatie beschikbaar gesteld aan PwC. De IGZ en PwC hebben een informatieprotocol opgesteld dat geheimhouding en gebruik van de informatie regelde. Tabel 1-6: Cases naar aanpak Aanpak

Aantal

Dossier

15

Combinatie dossier en interviews

16

Uitsluitend interviews (eigen cases PwC) Totaal

5 36


41 De vraag

of de onderzochte cases een representatief beeld geven van de aanpak van disfunctioneren in Nederland, is moeilijk te beantwoorden. Een positieve indicatie is dat zich in de loop van het onderzoek patronen begonnen af te tekenen in de knelpunten en oplossingen, en dat latere cases en gesprekken deze patronen bevestigden.

42 Daar

waar cases mede via interviews werden onderzocht, is per casus nagegaan met welke gesprekken de meeste informatie kon worden verkregen. Tegelijkertijd is ervoor gezorgd dat de gesprekken zijn gespreid over de verschillende stakeholders. Er zijn vijf categorieën onderscheiden. Figuur 1-2: Categorieën stakeholders

PwC

Pagina 12 van 44

Bron: Achtergrondstudie SGZ 2013, PwC 43 Allereerst

de beroepsbeoefenaren zelf. Het was lang niet altijd mogelijk of wenselijk om met de beroepsbeoefenaar zelf te spreken, maar de gesprekken die zijn gevoerd, boden veel inzicht. Ook vanuit de dossiers komt een beeld naar voren van de opvattingen van de beroepsbeoefenaar. De tweede categorie is die van de collega’s of andere direct betrokkenen, personen die de beroepsbeoefenaar in zijn directe werk hebben meegemaakt. Gezien de aard van het onderwerp is ervoor gekozen niet te spreken met individuele patiënten. De derde categorie is die van het management of de Raad van Bestuur van de organisatie waar de beroepsbeoefenaar werkzaam is (inclusief voorzitters van medische staven, medisch eindverantwoordelijken in verpleeghuizen en voorzitters van huisartsen- of tandartsenkringen). De vierde is de IGZ zelf. Van bijna elke door de IGZ ingebrachte casus hebben wij de meest betrokken inspecteur(s) gesproken. De vijfde schil zijn de overige stakeholders, in dit geval:      

beroepsorganisaties; patiëntenorganisatie; zorgverzekeraar; voorzitter klachtencommissie; commissie herregistratie; werving- en selectiebureau voor medisch specialisten en basisartsen.

44 De meeste

interviews hadden als doel om vanuit het perspectief van de betrokken persoon of organisatie de betreffende casus te bespreken. Opvallend was dat in bijna alle interviews spontaan nog andere cases naar voren werden gebracht. Deze hebben wij niet verder onderzocht, maar de informatie draagt wel bij aan het inzicht in de materie. De interviews met de overige stakeholders hadden vooral een casusoverstijgend karakter. Tabel 1-7: Gesprekspartners naar categorie Categorie Gesprekspartner

Aantal

1

Beroepsbeoefenaar

2

Collega's

9

3

Management

8

3

Raad van Bestuur

7

4

IGZ

5

Beroepsorganisaties

4

5

Anders

5

PwC

2

16

Pagina 13 van 44

Totaal

51

Bron: Achtergrondstudie SGZ 2013, PwC 45 De gesprekken

zijn in sommige gevallen aangevuld met informatie-uitwisseling per mail of telefoon.

46 Gezien

de gevoeligheid van het onderzoek is in de gesprekken een gespreksprotocol gehanteerd. Dit protocol werd gesprekspartners toegezonden of overhandigd. Belangrijkste elementen uit het protocol:   

47

Gesprekspartners ontvangen een concept-gespreksverslag ter validatie. Hierdoor toetst het onderzoeksteam of het de boodschap en context van de gesprekspartner correct heeft begrepen. Gespreksverslagen blijven binnen het onderzoeksteam van PwC, en worden niet met de opdrachtgever gedeeld. Na afloop van de opdracht is alle tot individuele cases herleidbare documentatie die bij PwC aanwezig is, vernietigd. In de rapportage worden geen tot individuele cases herleidbare situaties geschetst of uitspraken geciteerd.

Het onderzoek werd afgesloten met een analyse van alle informatie door het onderzoeksteam en het opstellen van deze rapportage.

De gesprekspartners die werden benaderd, toonden een grote bereidheid om te spreken over de cases en de rol van partijen daarin, inclusief hun eigen rol. Door deze openheid werden wij in de gelegenheid gesteld een groot aantal knelpunten, dilemma’s en oplossingen te inventariseren. Wij zijn onze gesprekspartners daarvoor zeer erkentelijk.

1.4. Conclusie: communicatie en contact zijn de sleutel voor de aanpak van disfunctioneren 48 Het

rapport draagt de titel ‘Communicatie en contact sleutel voor aanpak disfunctioneren van beroepsbeoefenaren’. Die titel is gekozen omdat dit de rode draad was in de knelpunten en oplossingen die het praktijkonderzoek opleverde: het als betrokkenen bij een casus van disfunctioneren echt in gesprek komen met elkaar. Elkaar in de ogen kijken, aanspreken op gedrag, oor hebben voor de ander en samenwerken met alle betrokkenen. Dit alles zonder uit het oog te verliezen dat het borgen van veilige zorg de allerhoogste prioriteit heeft.

49 Communicatie

en contact zijn geen eenvoudige instrumenten. ‘Het is gemakkelijker om je achter een protocol te verschuilen dan om werkelijk het gesprek met je collega aan te gaan’, aldus een van de geïnterviewden. Durf, doorzettingsvermogen en werkelijke interesse in elkaar zijn cruciaal.

50 Communicatie

en contact moeten niet worden verward met een ‘zachte’ aanpak. Het mag nooit gebeuren dat patiënten extra risico’s lopen omdat niet tijdig ingegrepen wordt. Maar communicatie/contact en een adequate aanpak sluiten elkaar allerminst uit. De combinatie van beide stelt echter hoge eisen aan betrokkenen. En hierin ligt dan tegelijkertijd de grootste uitdaging voor het veld en de IGZ.

51 Het

gaat om communicatie en contact tussen de verschillende instanties, maar ook om de communicatie binnen een zorgorganisatie of binnen een groep collega’s.

52 Communicatie

en contact spelen een rol bij alle fasen: signaleren, vaststellen, corrigeren en zeker ook voorkómen. De accenten verschillen, maar het principe blijft gelijk. Niet alle gevonden knelpunten en oplossingen zijn onder communicatie en contact te vatten. Er zijn ook onderwerpen als regelgeving, gedragscodes en werkcultuur ter sprake gekomen. Uiteraard besteden wij ook aandacht aan deze zaken.

PwC

Pagina 14 van 44

1.5. Leeswijzer 53

Voor een beschrijving van de processen rondom signaleren, vaststellen en corrigeren van disfunctioneren en voor een overzicht van mogelijke maatregelen ter correctie van disfunctioneren verwijzen wij naar de achtergrondstudie van IQ Healthcare.

54 Het

voor u liggende rapport is ingedeeld naar de verschillende fases van disfunctioneren (hoofdstukken 2 tot en met 5) en vervolgens naar categorie betrokkenen:     

beroepsbeoefenaar; collega’s; management/Raad van Bestuur; IGZ; overige betrokkenen.

In het rapport is geen onderscheid gemaakt tussen cases die artsen/medisch specialisten, apothekers of verpleegkundigen betreffen. De cases gaven daar geen aanleiding toe omdat de patronen van signaleren, vaststellen en corrigeren vergelijkbaar bleken. Voor verpleegkundigen geldt wel dat zij vaker dan artsen in loondienst werken. Zij zijn daarmee ingebed in een systeem van functioneringsgesprekken, HR-beleid en formele arbeidsverhoudingen. De eindverantwoordelijkheid voor het leveren van kwalitatief verantwoorde zorg ligt bij de Raad van Bestuur van de organisatie.

De in dit rapport beschreven knelpunten zijn rechtstreeks afkomstig uit de interviews of de dossiers. Als een gesprekspartner of betrokkene iets als een knelpunt ervaart, is dit in dit rapport ook zo benoemd. De oplossingsrichtingen in dit rapport zijn het gecombineerde resultaat van de dossierstudie, interviews en analyse/filtering/aanscherping door PwC. Alleen oplossingsrichtingen die het onderzoeksteam van PwC relevant en zinvol achtte, zijn benoemd.

PwC

Pagina 15 van 44

2. Communicatie en contact kunnen disfunctioneren voorkomen 55 De preventie

van disfunctioneren is zoals gezegd niet afzonderlijk onderzocht. In dit hoofdstuk is weergegeven wat in de dossiers en gesprekken over dit onderwerp naar voren is gekomen.

2.1. Aard van het beroep kan samenhangen met kans op disfunctioneren 56 Een

aantal gesprekspartners vroeg aandacht voor het feit dat artsen een zwaar beroep hebben, waarin zij regelmatig met emotioneel belastende situaties worden geconfronteerd. Als zij niet in de gelegenheid zijn om die op een goede manier te verwerken of als zij denken dat ze daar geen last van mogen hebben, kan dat leiden tot psychische problemen die hun functioneren beïnvloeden, al of niet via een verslaving aan alcohol of medicijnen. Verder is in gesprekken gewezen op de lange werktijden, die het extra zwaar maken en daardoor bijvoorbeeld ook kunnen leiden tot het gebruik van opwekkende middelen. Een cultuur waarin het van stoerheid getuigt om extra lang te werken of om tijdens sociale evenementen veelvuldig het glas te heffen – een cultuur die volgens gesprekspartners aan het verdwijnen is, maar hier en daar nog bestaat – maakt het nog moeilijker om verslaving het hoofd te bieden. Tot slot wezen enkele gesprekspartners op het feit dat artsen soms nog steeds worden geacht alles te weten en te kunnen; elkaar om raad vragen is een teken van zwakte. Autonomie, opgevat als ‘niet in de keuken laten kijken’ wordt beschouwd als een groot goed.

57 Beroepsbeoefenaren

in sectoren waar het contact met de patiënt centraal staat (GGZ, huisarts, verpleging en verzorging), zouden relatief veel last hebben van depressies en burnout, zo is in interviews naar voren gebracht. Onbeantwoord gebleven is de vraag of de kenmerken van de sector het type disfunctioneren beïnvloeden of dat beroepsbeoefenaren met bepaalde persoonskenmerken kiezen voor een bepaalde sector. ‘Cowboys gaan niet in een verpleeghuis werken’. Zorgbreed is nog gewezen op het vraagstuk van artsen die – bijvoorbeeld omdat ze afkomstig zijn uit een andere cultuur - gewend zijn aan een positie waarin de arts een absolute autoriteit is, waarin aanspreken op gedrag niet voorkomt en zelfreflectie een teken van zwakte is.

58 Specifiek

voor de langdurige zorg, huisartsen en GGZ is gewezen op de vertrouwensband die de beroepsbeoefenaar met de cliënt opbouwt. Daar komt nog bij dat een deel van het werk wordt uitgevoerd in de beslotenheid van één-op-ééngesprekken tussen behandelaar of verpleegkundige en cliënt. Die context vergroot het risico dat de grens van professionele betrokkenheid bij de cliënt wordt overschreden. Een beroepsbeoefenaar die deze grens overschrijdt, kan – volgens huidige westerse opvattingen – zijn patiënten niet adequaat meer behandelen en soms grote schade toebrengen. Overigens blijkt uit de dossiers en de gesprekken ook hoe moeilijk het is om die grens scherp te stellen en al helemaal om daar altijd binnen te blijven. In de opleiding tot psychiater en verpleegkundige bijvoorbeeld wordt aan dit vraagstuk expliciet aandacht besteed, en desondanks is de praktijk weerbarstig.

59 Voor

zover dit uit de onderzochte cases valt op te maken, lijkt elke zorgsector zijn eigen vormen van disfunctioneren te hebben. In de ziekenhuizen lijkt het relatief vaak te gaan om onjuist medisch handelen; het verloop van de cases is heftig, met vaak verzet door de beroepsbeoefenaren, relatief veel juridische procedures en veel media-aandacht. Vaststellen van het disfunctioneren is vaak moeilijk. In de GGZ lijkt het vooral te gaan om communicatie en bejegening, inclusief het niet in acht nemen van de professionele afstand tot de patiënt. De organisatie speelt een belangrijke rol. Ook hier verlopen de cases heftig. In de huisartsenzorg lijkt het eveneens vaak te gaan om communicatie, in de mondzorg komen onjuiste diagnose en behandeling naar voren. In de verpleging en verzorging speelt de organisatie een grote rol. Het disfunctioneren betreft vaak communicatie en samenwerking met andere hulpverleners.

PwC

Pagina 16 van 44

60 Een

aantal gesprekspartners was ervan overtuigd dat aspecten van disfunctioneren in samenhang met elkaar voorkomen. Wie slordig is met diagnoses, is dat ook met communicatie en met de organisatie van zijn werk. Een aantal gesprekspartners betrok ook aspecten van financieel disfunctioneren bij deze stelling: beroepsbeoefenaren met dubieus declaratiegedrag zouden het ook niet zo nauw nemen met het medisch handelen.

61 In een opvallend

groot aantal interviews – zowel met de IGZ als met het veld - werd genoemd dat disfunctionerende beroepsbeoefenaren personen zijn die al langere tijd hun vak uitoefenen. Blijkbaar verliezen beroepsbeoefenaren in de loop der jaren iets van hun oorspronkelijke competenties: de scherpte om grenzen te onderscheiden, de kracht om zich in moeilijke omstandigheden staande te houden, het vermogen om het eigen functioneren ter discussie te stellen of de energie om vaardigheden op peil te houden. Zie ook de literatuurstudie van het NIVEL. Tijdens het onderzoek is door een van de onderzoeksinstituten aangegeven dat mogelijk 30% van de beroepsbeoefenaren in zijn leven een periode meemaakt waarin hij suboptimaal functioneert en waarin hij het risico loopt af te glijden naar disfunctioneren. Als dat inderdaad zo is, is er veel te winnen wanneer dergelijke periodes van suboptimaal functioneren tijdig worden ontdekt en aangepakt.

62 Oplossingsrichtingen:

    

Bevorder de mogelijkheid voor elke beroepsbeoefenaar om belastende situaties te bespreken met vertrouwde gesprekspartners. Maak de beroepsbeoefenaar bewust van het gevaar van afglijden naar disfunctioneren. Suboptimaal functioneren kan iedereen overkomen, maar het is de verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar om ervoor te zorgen dat het geen disfunctioneren wordt. Breng vanaf het eerste moment van de opleiding onder de aandacht dat het bespreken van belastende situaties een teken is van professionaliteit. Onderzoek hoe bestaande instrumenten om periodiek het functioneren van beroepsbeoefenaren te meten, kunnen worden aangevuld met aandacht voor competenties als communicatie en samenwerking en voor eigenschappen als veerkracht, alertheid en flexibiliteit van de beroepsbeoefenaar 2. Doorbreek het taboe van verslaving onder beroepsbeoefenaren en maak de risico’s bespreekbaar.

2.2. Preventie van disfunctioneren begint bij de opleiding 63 Preventie van

disfunctioneren begint bij de (initiële) opleiding van beroepsbeoefenaren. Uit de interviews komt naar voren dat er de laatste tien jaar sprake is van een cultuuromslag. Steeds vaker besteden opleidingen al bij de toelating van kandidaten aandacht aan de potentiële geschiktheid van de kandidaat voor het beroep. Ernstige communicatieproblemen of onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal bijvoorbeeld zijn genoemd als aanleiding voor het aangaan van een gesprek met de kandidaat of zelfs voor het weigeren van de toegang tot de opleiding. Niet alleen de cijferlijst telt, maar ook het beeld dat de opleiding heeft over de potentie van de kandidaat om een beroepsbeoefenaar te worden die aan alle eisen van het beroep kan voldoen, ook aan eisen ten aanzien van de relatie met de patiënt. Voor artsen: alle Canmed-vaardigheden dus.

64 In een van

de gesprekken merkte onze gesprekspartner op dat het stellen van te veel eisen aan opleidingskandidaten in strijd kan komen met de vrijheid om de opleiding te volgen die men wenst. Dit standpunt verdraagt zich echter moeilijk met de verantwoordelijkheid tegenover de maatschappij die een deel van de opleidingskosten draagt. En nog belangrijker: er moet worden voorkomen dat al tijdens de opleiding schade voor patiënten ontstaat. Ook artsen in opleiding komen immers al in contact met patiënten.

65 Opleidingen

monitoren steeds meer of de student of arts in opleiding alle vaardigheden ontwikkelt om een goed beroepsbeoefenaar te zijn. Niet alleen de technische vaardigheden, maar ook vaardigheden op het vlak van communicatie en samenwerking. Zo nodig wordt extra supervisie gegeven of wordt een verbeterplan afgesproken. Maar als de vaardigheden onvoldoende blijven, is beëindiging van de opleiding geen onmogelijkheid meer.

2

In een van de literatuuronderzoeken voor de SGZ werd gesuggereerd om beroepsbeoefenaar jaarlijks met behulp van een’ flight simulator’ te laten aantonen dat zij aan alle eisen voldoen. Een dergelijk instrument zou ook de communicatieve competenties dienen te omvatten.

PwC

Pagina 17 van 44

66 In enkele

van de bestudeerde praktijksituaties komt naar voren dat de betrokken beroepsbeoefenaren al tijdens hun opleiding waren opgevallen wegens bijzonder gedrag, maar dat de opleiders in het verleden deze twijfels niet in actie hebben omgezet. Als reden werd genoemd dat de opleider zich daarmee op een hellend vlak zou begeven. ‘Noem mij een geniaal man die zich niet vreemd gedraagt’. ‘Wie zijn wij om te zeggen dat iemand geen goede arts zal zijn?’. Een gesprekspartner in een van de veldinterviews veronderstelt dat opleiders niet snel een aanstaande collega afvallen, zeker niet als de opleider zelf degene is geweest die de kandidaat heeft toegelaten. Hij moet dan toegeven dat hij zich heeft vergist. Weer een ander wijst erop dat de maatschappij veel investeert in de opleidingen van artsen, zodat het geldverspilling is om de opleiding te beëindigen zonder zeer dringende reden.

67 Alles

overziend gaan wij ervan uit –het onderzoek liet niet toe om daadwerkelijk de gang van zaken bij de opleidingen in kaart te brengen - dat het opleiders bepaald niet ontgaat welke studenten of artsen in opleiding later niet aan alle beroepseisen zullen voldoen. In dit geval kan voor alle partijen veel problematiek worden voorkómen als zij met de persoon in kwestie het gesprek aangaan en als dat niet tot het gewenste resultaat leidt, de opleiding beëindigen. Zij doen dit ook steeds meer. Een van de gesprekspartners suggereerde om te werken met een systeem waarin specialisten die qua communicatie- of samenwerkingsvaardigheden onvoldoende geschikt worden geacht, na hun opleiding uitsluitend worden toegelaten tot niet-patiëntgebonden beroepen.

68 Het

vergt van de opleiders moed en wijsheid om werkelijk met de opleidingskandidaat of aanstaande beroepsbeoefenaar in gesprek te gaan. Het kan helpen als er bij de toelating en tijdens de opleiding een beoordelingssysteem wordt gehanteerd waarin alle aspecten van geschiktheid meewegen en als dit systeem vooraf met kandidaten en aanstaande beroepsbeoefenaren wordt besproken. Maar de moed om contact te maken, is cruciaal.


   

Screen kandidaten ook op beroepsvaardigheden als communicatie, attitude en samenwerking, of in ieder geval de potentie om deze te verwerven. Laat zo nodig de kandidaat niet of alleen onder voorwaarden toe tot de opleiding. Blijf de beroepsvaardigheden van de student of arts in opleiding monitoren. Indien niet beschikbaar: zorg voor een beoordelingssysteem dat ingaat op alle beroepsvaardigheden en maak vooraf aan de student of arts in opleiding duidelijk hoe dit zal worden gehanteerd. Ga als opleider het gesprek aan met een student of arts in opleiding die de gewenste competenties onvoldoende ontwikkelt.

70 Wat

hierboven is gezegd over de opleidingen, geldt ook voor de nascholingen. Preventie van disfunctioneren kan een uitstekend onderwerp voor een nascholingsdag zijn.

2.3. Isolement beroepsbeoefenaar maakt preventie disfunctioneren complexer 71 ‘Artsen in

een solopraktijk lopen meer risico om te gaan disfunctioneren dan artsen die werken in een team of een organisatie’. Deze uitspraak viel regelmatig te horen in interviews, zowel in het veld als bij de IGZ.

72 Cijfers

die het effect van preventie aantonen zijn niet beschikbaar (zie hiervoor de literatuurstudie van het NIVEL), maar de dossiers en interviews geven wel een duidelijke indicatie. Beroepsbeoefenaren die geen contact hebben met collega’s of managers over hun functioneren, worden minder gestimuleerd om hun kwaliteit hoog te houden en minder behoed voor afglijden als ze suboptimaal gaan functioneren. Maar ‘geen contact hebben met anderen’ is niet hetzelfde als een solopraktijk hebben. Artsen die in een team of in een organisatie werken waar niemand zich met de ander bemoeit, zijn in feite solistisch werkend. En artsen met een solopraktijk die lid zijn van een huisartsen- of tandartsenkring waar de leden gezamenlijk de kwaliteit bewaken, werken in feite in een team. Een voorzitter of informele leider kan voor een deel dezelfde rol vervullen als management in zorgorganisaties.

73 De vraag

blijft wel hoe solistisch werkende beroepsbeoefenaren toch deel kunnen uitmaken van een groep die zicht heeft op elkaar en zich richt op kwaliteitsbevordering. Uit de praktijk zijn voorbeelden bekend van intervisiegroepen of multidisciplinaire samenwerkingsverbanden met artsen, apothekers en paramedici. In de

PwC

Pagina 18 van 44

GGZ kan worden gedacht aan de methodes Assertive Community Treatment (ACT) en/of de Functie ACT (FACT). Deze beide methodes borgen – citaat van de website www.ccaf.nl - herkenbare, vergelijkbare en garandeerbare kwaliteit van zorg en behandeling. Essentieel in ACT en FACT is het werken in (wijkgerichte) teams in plaats van het bieden van begeleiding door solistisch werkende beroepsbeoefenaren. In het licht van preventie van disfunctioneren is van belang dat de methodes voorzien in frequent onderling contact van de teamleden, gericht op het bespreken van de dagelijkse werkzaamheden. Op die wijze houden teamleden zicht op elkaar, ook al blijven de directe contacten met patiënten een zaak voor individuele beroepsbeoefenaren. ‘Bij ons beginnen de FACT-teams elke ochtend met een bespreking van problematische situaties; het management en de behandelaren zijn bij de besprekingen betrokken en kunnen zelf onderwerpen agenderen.’ Veldinterview. ‘Wij hanteren in de thuiszorg expliciet een werkwijze waarin verpleegkundigen elkaar aanspreken. Daarbij horen trainingen in het geven en krijgen van feedback.’ Veldinterview. 74 Valkuil

van samenwerkingsverbanden is een te hecht verband, waarin collega’s de kritische blik verliezen.

75 Voor

zorgorganisaties zijn verder de jaarlijkse functioneringsgesprekken genoemd als mogelijkheid om kwaliteitsrisico’s te signaleren en bespreken voordat er werkelijk sprake is van disfunctioneren. Datzelfde geldt voor de IFMS (individueel functioneren van medisch specialisten) en IFH (individueel functioneren van huisartsen). Evaluatie of deze instrumenten daartoe scherp genoeg zijn, is dan waarschijnlijk nog nodig. Gesprekspartners wijzen daar herhaaldelijk op.

76 De rol van

intercollegiaal contact en contact tussen beroepsbeoefenaar en management komt nog uitgebreid aan de orde in de volgende hoofdstukken.


   



Zorg voor een cultuur waarin duidelijk is dat artsen niet alles hoeven te weten en dat onderling overleg op prijs wordt gesteld. Geef senioren hierin een voorbeeldrol. Zorg voor een teamverband, samenwerkingsverband of andere constructie waarin een aantal beroepsbeoefenaren gezamenlijk de kwaliteit van de zorg bewaakt. Organiseer dat beroepsbeoefenaren zicht houden op elkaars werk, ook als ze geen directe collega’s zijn. Voorkom te hechte verbanden door te zorgen voor input van buiten het team of door roulatie te bevorderen. Als beroepsbeoefenaren in loondienst zijn, maak dan werk van de functioneringsgesprekken. Waar beroepsbeoefenaren niet in loondienst zijn, maak dan werk van systemen als IFMS en IFH. Beschouw deze instrumenten niet als een formaliteit, maar als een middel om problemen te voorkomen, zowel voor de beroepsbeoefenaar als voor de organisatie. Evalueer of functioneringsgesprekken, IFMS en IFH voldoende toegespitst zijn om problemen in het functioneren naar boven te halen.

2.4. Disfunctioneren systeem en individu soms nauwelijks te scheiden 78 Een

aantal gesprekspartners gaf aan dat de rol van de werkomgeving van de beroepsbeoefenaar zo belangrijk is, dat feitelijk niet kan worden gesproken van het disfunctioneren van één persoon. Als er een persoon disfunctioneert, is eigenlijk het gehele systeem aan het disfunctioneren. Slecht management, onduidelijke bevoegdheden, een angstcultuur of verziekte werksfeer zouden dan de werkelijke oorzaken van disfunctioneren zijn en dus ook bij preventie en aanpak voorop moeten staan. ‘Een disfunctionerende beroepsbeoefenaar, werkzaam in onze organisatie, is door de tuchtrechter bestraft. Op zich terecht. Toch vragen wij ons af of wij als organisatie voldoende hebben ondernomen om ervoor te zorgen dat zij niet ging afglijden. We wisten dat zij in omstandigheden werkte die een verhoogd risico met zich meebrachten.’

PwC

Pagina 19 van 44

79

Bestudering van de cases leert dat inderdaad in een deel ervan, met name in de sector verpleging en verzorging, de organisatie een grote rol lijkt te spelen en dat het aanpakken van het disfunctioneren van de beroepsbeoefenaar het probleem nog niet zal oplossen. Toch is in de meeste gevallen de rol van de organisatie geen verklaring voor het disfunctioneren van de beroepsbeoefenaar. Het gaat toch bijna altijd om opvallende kenmerken van de beroepsbeoefenaar zelf; niet zelden een verschil in perceptie tussen de beroepsbeoefenaar en anderen over de aanwezige competenties.

80 Ook

als het systeem een grote rol speelt in de ontstane situatie, heeft de BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar een bijzondere verantwoordelijkheid, zo menen gesprekspartners. Het zijn hoog opgeleide professionals, van wie verwacht mag worden dat zij boven de materie staan en het initiatief nemen om verandering aan te brengen. Zij mogen disfunctioneren nooit aan het systeem wijten.

2.5. Rol IGZ bij preventie disfunctioneren bescheiden 81 De onderzoeksvraag

ging uit van de premisse dat de rol van de IGZ bij preventie van disfunctioneren beperkt zou zijn en ook zou moeten zijn. Deze premisse wordt in de interviews met zowel het veld als de IGZ bevestigd. Preventie is typisch een taak van de beroepsbeoefenaar zelf, collega’s, zorgorganisaties en beroepsverenigingen.

2.6. Richtlijnen beroepsverenigingen bedoeld voor stimuleren kwaliteit, niet voor opsporen disfunctioneren 82 Het

lidmaatschap van een beroepsvereniging heeft, zoals een geïnterviewde het uitdrukte, ‘een zuiverende werking’. Het lidmaatschap impliceert een aantal verplichtingen op het gebied van kwaliteit. Royement als lid zal het imago van een beroepsbeoefenaar schaden. Datzelfde geldt voor beroepsbeoefenaren die geen lid willen worden van een beroepsvereniging. Zeker als het overgrote deel van de collega’s wel lid is. Aan de andere kant is in de gesprekken naar voren gebracht dat sommige beroepsbeoefenaren weinig zijn geïnteresseerd in hun imago bij de ‘gevestigde orde’ en bewust geen lid zijn van een beroepsorganisatie. Daar zijn verder geen sancties aan verbonden.

83

Alle beroepsverenigingen hebben instrumenten ontwikkeld voor het bevorderen van de kwaliteit van zorg. Richtlijnen, protocollen en visitaties werden in de interviews als belangrijkste genoemd. In steeds meer sectoren is deelname aan visitaties een vereiste om voor herregistratie in het BIG in aanmerking te komen en worden de visitatierapporten beschikbaar gesteld aan de Raden van Bestuur. Daarmee kunnen visitaties een krachtig middel worden om het functioneren van beroepsbeoefenaren te monitoren en ook buiten de directe kring van collega’s te brengen.

84 In het

veld heerst nog wel enige scepsis over de kracht van de visitatie als bewakingsinstrument. Gesprekspartners wijzen erop dat er nog een oplossing moet worden gevonden voor een aantal ‘weeffouten’. Zo kan een beroepsbeoefenaar die veel van baan wisselt, steeds de visitaties vermijden. Ook zou het nu nog te gemakkelijk zijn om bij de visitatie alleen passief aanwezig te zijn en zou nog te weinig sprake zijn van werkelijk aanspreken van elkaar. De aangekondigde visitaties zouden te veel mogelijkheden bieden om onvolkomenheden te herstellen en door selectie dossiers en gesprekspartners een te positief beeld te schetsen. Bovendien is visitatie in veel sectoren een instrument dat alleen ziet op de maatschappen of vakgroepen als geheel, maar niet op de individuele beroepsbeoefenaar. Naar wij begrepen, gaat alleen de visitatieopzet van Verenso, beroepsvereniging van specialisten ouderengeneeskunde, uit van zowel het functioneren van individuele beroepsbeoefenaren als van de organisatie.

85 Beroepsverenigingen

werken aan een doorontwikkeling of verdere uitrol van het instrumentarium. Verenso werkt voor 2013 het modelreglement disfunctioneren uit. De Orde van Medisch Specialisten werkt aan een set normen om in de visitaties en IFMS ook aandacht te besteden aan bijvoorbeeld communicatieve vaardigheden. Het systeem voor de evaluatie van individueel functioneren van huisartsen (IFH) wordt momenteel getest in een pilot, en zal vanaf 2013 verder worden uitgerold. Een aantal beroepsverenigingen gaf aan dat de aandacht voor disfunctioneren geleidelijk toeneemt, omdat disfunctioneren steeds meer in de publiciteit komt en het aanzien van het gehele beroep schaadt. Overigens hebben beroepsverenigingen weinig mogelijkheden om tegen disfunctioneren op te treden. Royement als lid is de enige sanctie. De beroepsverenigingen waarmee wij hebben gesproken, geven overigens aan dat royement hoogst zelden voorkomt en binnen de beroepsvereniging sterk de

PwC

Pagina 20 van 44

aandacht trekt. Dat maakt royement wel weer tot een potentieel belangrijk sanctiemiddel, zeker als het royement openbaar wordt gemaakt. 86 De instrumenten

van beroepsverenigingen zijn niet speciaal bedoeld om disfunctioneren te voorkomen, maar richten zich op het bieden van een zo hoog mogelijke kwaliteit van zorg. De geïnterviewde beroepsverenigingen gaan ervan uit dat dit ook een preventieve werking heeft als het gaat om disfunctioneren. Wat nog ontbreekt, is specifieke aandacht voor versterken van veerkracht, alertheid en flexibiliteit.

87 In een van

de onderzochte cases heeft de beroepsvereniging gekozen voor een actievere rol. Bij de beroepsvereniging kwamen klachten binnen van leden over een solistisch werkende specialist. De beroepsvereniging heeft daarop – overigens tevergeefs – getracht de klagers ertoe te bewegen een melding bij de IGZ te doen.


  

PwC

Overweeg als beroepsvereniging om binnen bestaand instrumentarium zoals richtlijnen en visitaties explicieter aandacht te besteden aan persoonlijke kwaliteiten van de beroepsbeoefenaar. Het gaat niet alleen om bevoegdheid maar ook om bekwaamheid. Ruim bij visitaties expliciet een plaats in voor het signaleren van mogelijk suboptimaal functioneren of disfunctioneren. Onderzoek hoe de rol van beroepsverenigingen bij disfunctioneren verder kan worden uitgebreid, en welke rol het royement daarbij kan spelen.

Pagina 21 van 44

3. Communicatie en contact cruciaal voor vroegtijdig signaleren 89 In dit

hoofdstuk komt het signaleren van disfunctioneren aan de orde. De situatie dus dat er al sprake is van disfunctioneren. De onderzoeksvraag luidt welke knelpunten het signaleren van disfunctioneren oplevert en welke oplossingsrichtingen daarvoor mogelijk zijn. Immers, hoe beter disfunctioneren kan worden gesignaleerd, hoe geringer de kans op (verdere) schade voor de patiënt en hoe groter de kans voor de beroepsbeoefenaar om verbetering aan te brengen.

90 Wij

gaan in dit hoofdstuk uit van een proces waarin disfunctioneren eerst door collega’s of de organisatie is gesignaleerd dan wel via klachten van patiënten duidelijk wordt, en vervolgens indien nodig de IGZ wordt ingeschakeld. Onder de fase van signaleren verstaan wij in dit rapport het opmerken van het vermeende disfunctioneren, vaak via het opmerken van suboptimaal functioneren, en de eerste reacties daarop. In de fase van het vaststellen, die in het volgende hoofdstuk wordt behandeld, gaat het om het genoegzaam bewijzen van het disfunctioneren.

3.1. Signaleren disfunctioneren voor beroepsbeoefenaren vaak reden tot verzet 91 Slechts

in enkele van de onderzochte of in de interviews ter sprake gebrachte cases heeft de beroepsbeoefenaar uit zichzelf geoordeeld dat hij niet in staat was om kwalitatief goede zorg te leveren en heeft hij daaruit de consequenties getrokken door zijn werk op te geven. Zie in dit verband ook de literatuurstudie van Panteia, waarin mogelijke instrumenten worden besproken waarmee de beroepsbeoefenaar zelf kan signaleren dat hij minder optimaal functioneert.

92 In de meeste onderzochte

cases reageert de beroepsbeoefenaar, als hij door een ander met het vermeende disfunctioneren wordt geconfronteerd, met een ontkenning. Of hij dit werkelijk vindt of dat hij dit standpunt inneemt uit schaamte of om sterker te staan in het proces, is niet te zeggen.

93

Ervan uitgaande dat de beroepsbeoefenaar terecht met disfunctioneren is geconfronteerd – daarover doen wij in dit rapport geen uitspraak - is de weerstand van de beroepsbeoefenaar een duidelijk knelpunt in het signaleringsproces. Weerstand belemmert voor de beroepsbeoefenaar de weg naar verbetering en kan collega’s of zorgorganisaties dwingen tot objectief gezien onnodig zware stappen. De situatie kan op die manier escaleren. In een aantal cases is de weerstand van blijvende aard en volgt er een soms jarenlang traject van verzet, claims en juridische procedures.


 

Benader disfunctioneren als een situatie die vanwege de risico’s voor de patiënt onder geen voorwaarde kan blijven voortbestaan, maar die niet betekent dat de beroepsbeoefenaar als persoon wordt veroordeeld of dat al zijn competenties in twijfel worden getrokken. Stimuleer – bijvoorbeeld in de opleiding of in intervisie - zelfreflectie als een professionele competentie.

3.2. Signaleren disfunctioneren door patiënten vergt zorgvuldige aandacht voor klachten 95 In een

aantal cases waren het de patiënten die als eerste signalen van mogelijk disfunctioneren opvingen en daaraan uiting hebben gegeven. Ze hebben dit gemeld bij de direct betrokken beroepsbeoefenaar of via een klacht bij de beroepsbeoefenaar dan wel de zorgorganisatie. Soms is er ook sprake van een officiële klacht bij de klachtencommissie van de organisatie of de klachtencommissie waarbij de beroepsbeoefenaar is aangesloten

PwC

Pagina 22 van 44

op grond van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. Zie voor een beschrijving van de procedures de achtergrondstudie van IQ Healthcare. 96 Hoe de

beroepsbeoefenaar, de zorgorganisatie en de klachtencommissie klachten benaderen, is in het kader van deze achtergrondstudie niet onderzocht omdat de focus van de studie ligt op het disfunctioneren van beroepsbeoefenaren. Wel is gesproken met de voorzitter van een van de klachtencommissies uit de cases. In dit gesprek kwam onder meer de grens tussen de afhandeling van een klacht en de algemene oordeelsvorming over het functioneren van een beroepsbeoefenaar aan de orde. Het eerste is een taak van de klachtencommissie, het tweede niet. Toch kan de klachtencommissie mogelijk als een van de eerste betrokkenen het disfunctioneren van een beroepsbeoefenaar signaleren, omdat de klachtencommissie zich in de klacht verdiept, en bovendien de klacht kan combineren met eventuele eerdere signalen of klachten over dezelfde beroepsbeoefenaar. Niets doen met die wetenschap zou betekenen dat het risico voor patiënten voor lief wordt genomen.

97 Patiënten

kunnen klachten ook op een andere wijze kenbaar maken. Zo beheert de NPCF de Zorglijn, waar patiënten per e-mail of telefoon vragen en klachten kwijt kunnen. Ook is NPCF mede-eigenaar van Zorgkaart Nederland, waar patiënten aan individuele beroepsbeoefenaren of aan organisaties waarderingscijfers kunnen toekennen en deze cijfers kunnen voorzien van een toelichting. De beroepsbeoefenaar of organisatie kan desgewenst reageren op de recensies door de patiënt. De beoordelingen, waarderingen en ervaringen zijn openbaar, zij het dat de namen en contactgegevens van de patiënt alleen bij de redactie bekend zijn. De NPCF checkt of de waardering en uitspraken door de patiënt zijn onderbouwd. ‘Met een duidelijke gedragscode en inzet van een onafhankelijke redactie bewaken wij actief en nauwgezet de kwaliteit van de recensies.’ De NPCF bespreekt met de IGZ periodiek eventuele bijzonderheden, zoals ernstige klachten of klachten van meerdere patiënten over dezelfde beroepsbeoefenaar. De NPCF ontvangt daarnaast klachten en vragen van patiënten via aangesloten patiëntenverenigingen. In voorkomende gevallen adviseert de NPCF patiënten om rechtstreeks een melding bij de IGZ te doen. In bijna alle cases spelen klachten van patiënten een rol: als eerste aangever of later in het proces. Soms staan klachten over een beroepsbeoefenaar lijnrecht tegenover zeer positieve waarderingen en wordt een ware polemiek tussen voor- en tegenstanders gevoerd.

98 In een enkele

casus is sprake van een actieve zoektocht van de organisatie of van de IGZ naar andere (negatieve of juist positieve) signalen of klachten over een beroepsbeoefenaar door het benaderen van stakeholders of patiënten, met het doel een completer beeld van mogelijke oorzaken en het functioneren te krijgen. Deze methode is aan discussie onderhevig, omdat patiënten mogelijk worden gestimuleerd om hun oordeel over de beroepsbeoefenaar zwaarder aan te zetten.

99 Uit

het onderzoeksmateriaal is niet op te maken of er ook sprake is van klachten die niet zijn gebaseerd op werkelijke negatieve ervaringen, maar die zijn bedoeld om de beroepsbeoefenaar in een kwaad daglicht te stellen. De ‘false positive’. Volgens de NPCF zijn dergelijke klachten bij de Zorglijn en Zorgkaart zeer zeldzaam. In voorkomende gevallen voert de NPCF nader onderzoek uit.

100 Oplossingsrichting:





Bedenk dat incidentele klachten kunnen wijzen op een structureel disfunctionerende beroepsbeoefenaar. Bespreek een vermoeden van disfunctioneren met de beroepsbeoefenaar of leid de signalen door naar iemand die ze met de beroepsbeoefenaar bespreekt. Signaleren van disfunctioneren is een verantwoordelijkheid voor iedereen. Dit geldt ook voor patiënten. Zij merken signalen van mogelijk disfunctioneren soms eerder op dan anderen. Door het combineren van meerdere signalen, waaronder meldingen van patiënten via diverse kanalen, kan meer inzicht verkregen worden in structurele oorzaken van incidenten en mogelijk disfunctioneren en kunnen eerder maatregelen genomen worden.

3.3. Signaleren disfunctioneren door collega’s of naaste omgeving vergt open cultuur 101 Collega’s/medewerkers

van disfunctioneren of anderen die de beroepsbeoefenaar in zijn directe werk meemaken, merken het disfunctioneren vaak als eerste en al in een vroegtijdig stadium op. In een groot aantal cases blijkt dat ver voor het moment waarop er actie wordt genomen, al het vermoeden bestond dat er iets niet in orde was.

PwC

Pagina 23 van 44

102 Mensen

in de directe omgeving van een disfunctionerende beroepsbeoefenaar kunnen niet altijd direct de vinger op de zere plek leggen en het disfunctioneren identificeren. Soms is er alleen sprake van onderbuikgevoelens of vage aanwijzingen. Dit mede omdat – zoals in een van de interviews werd opgemerkt – communicatieve vaardigheden en bejegening steeds meer naar voren komen als signalen van disfunctioneren, in plaats van signalen over diagnoses en behandeling.

103 Uit

de veldinterviews:

‘Opeens een driedagenbaard en gekreukelde overhemden.’ ‘Steeds een andere reden om niet te kunnen deelnemen aan intervisies.’ ‘Nooit bereikbaar, geen reactie op telefoontjes of e-mail, opeens vaak te laat komen.’ ‘Wegkijken als ik iets vraag, een afwerende houding.’ ‘Geïrriteerd en geagiteerd.’ ‘Een secretaresse die aarzelt bij het beantwoorden van vragen over de beroepsbeoefenaar’. ‘Niet meer naar de huisartsenborrel komen.’ ‘Contact met collega’s spreiden over zoveel mogelijk personen, zodat niemand een compleet beeld kon krijgen.’ ‘Opeens geobsedeerd door oosterse geneeskunde.’ ‘Eigenlijk alleen maar: anders dan anders.’ 104 De interviews maken

duidelijk dat de directe omgeving met deze eerste vage signalen soms niet goed raad weet. Dit terwijl juist in dit stadium nog veel problemen kunnen worden voorkomen. Maar ook als de signalen veel duidelijker zijn (geworden), komt de omgeving niet altijd in actie. Daarvoor is een groot aantal redenen genoemd of verondersteld:         

angst om iemand ten onrechte van disfunctioneren te betichten; opzien tegen een onaangenaam gesprek waarin weerstand te verwachten is ontbreken van een aanspreekcultuur; collega’s zouden elkaar niet snel afvallen omdat ze het gevoel hebben dan niet loyaal te zijn; dat speelt des te meer in situaties waarin collega’s elkaar al lang kennen of ook privé met elkaar omgaan; een collega niet willen afvallen omdat hij jou dan af zal vallen als het met jou misgaat (als ik jou de hand boven het hoofd houd, doe jij dat ook voor mij); niet durven aanspreken van een collega met een hoge opleiding en vaak al een lange staat van dienst; er als doktersassistenten of verzorgenden ervan uitgaan dat de arts het wel zal weten of als huisarts of apotheker ervan uitgaan dat de specialist het wel zal weten; niet op het idee komen dat mensen die in de zorg werken, kunnen disfunctioneren; versnippering van signalen: meerdere mensen vangen een deelsignaal op en beoordelen dat als minder ernstig; het optellen van deelsignalen blijft achterwege; onzekerheid over de gevolgen voor degene die initiatief neemt: het bekende klokkenluiderdilemma.

‘Je denkt eerst: iedereen heeft recht op een eigen werkstijl. Of: het is voor hem ook wennen, zo’n nieuwe werkomgeving. Voordat je doorhebt dat het echt iets niet klopt, ben je een paar weken verder.’ Veldinterview. 105 Meermalen

is gewezen op het belang van een veilig meldklimaat. Als het niet lukt om het vermoeden van disfunctioneren met de persoon in kwestie te bespreken of als de situatie daar te ernstig voor is, moeten collega’s maar ook de beroepsbeoefenaar in kwestie weten dat zij fouten van zichzelf of anderen veilig kunnen melden, omdat de insteek kwaliteitsverbetering is. Een veilig meldklimaat voorkomt dat mogelijk disfunctioneren in de doofpot wordt gestopt en later weer naar voren komt. De beroepsbeoefenaar is daar niet mee geholpen en schade voor patiënten had willicht kunnen voorkomen. ‘Onze MIP/FONA-commissie is gericht op ondersteunen bij verbeteracties, en niet op sancties. We hebben speciale teams ingesteld die onmiddellijk uitrukken als er sprake is van een incident en die dan niet alleen maatregelen nemen om acuut gevaar te keren, maar ook om risico’s voor de toekomst te inventariseren en structurele verbeteringen te introduceren.’

PwC

Pagina 24 van 44

106 De

cases bieden ook voorbeelden van situaties waarin het wél is gelukt om door te pakken.

‘De dag na het eerste signaal een gesprek met de beroepsbeoefenaar, en dekking vragen bij het bestuur’. ‘We hebben onze collega meermalen aangesproken en hem verzocht een time-out te nemen.’ ‘Wij hadden als voordeel dat er een stabiel team op de afdeling was. Daardoor viel het op dat de arts niet goed functioneerde’. ‘Als het bij een zorgmanager bekend is dat iemand in het verleden bijvoorbeeld verslaafd is geweest, wordt hier transparant naar het team over gesproken. De persoon krijgt een kans, maar de manager en het omringende team zijn gewaarschuwd om bij het eerste signaal op de stoep te staan.’ 107 In een klein

aantal cases lijkt bij het signaleren van disfunctioneren door collega’s een ander belang dan de kwaliteit van zorg mee te spelen: dan is er sprake van een false positive-melding of op zijn minst van een dubbele agenda. ‘Degene die een klacht over mij indiende, had er groot belang bij om mij weg te krijgen’. Veldinterview.


 

  

Negeer intuïtie niet, maar spreek in een zo vroeg mogelijk stadium met de beroepsbeoefenaar op een wijze waarop deze zich als persoon gerespecteerd voelt en tegelijkertijd ervaart dat het belang van de veiligheid van patiënten een serieuze verkenning van de signalen noodzakelijk maakt. Bespreek vermoedens van disfunctioneren altijd eerst met de persoon zelf. Leidt dat niet onmiddellijk tot een afdoende oplossing, leid de signalen dan verder naar een plaats waar alle signalen samen kunnen komen. Wie een signaal van disfunctioneren opvangt, is verantwoordelijk voor de verdere afhandeling: het gaat om de veiligheid van de patiënt. Besteed in de opleiding, intervisie, werkoverleggen, visitaties en andere daarvoor geschikte gesprekken aandacht aan het belang van een open cultuur waarin iedereen zich vrij kan voelen om de ander aan kan spreken en waarin degene die aangesproken wordt, weet dat dit gebeurt in het belang van de patiënt. Reageer snel. Onzekerheid leidt tot allerlei wilde verhalen en onrust. Zorg voor een veilig meldklimaat.

Aanspreken van de ander op zijn gedrag vergt van beide partijen de bereidheid tot echt contact. In bijna alle cases waar duidelijk werd dat disfunctioneren al in een vroeg stadium werd ontdekt, is er sprake van een collega of andere persoon in de omgeving van de beroepsbeoefenaar die de moed toont om zijn vermoedens bespreekbaar te maken. 109 In enkele

cases zijn er aanwijzingen dat een psychische stoornis van de beroepsbeoefenaar een rol speelt, en dat de beroepsbeoefenaar daardoor geen goed beeld heeft van zijn eigen functioneren. Dat kan echter geen reden zijn voor de omgeving om niet op signalen van disfunctioneren te reageren.

3.4. Management kan signalering disfunctioneren ondersteunen door creëren open cultuur 110 Personen

in de directe omgeving van de beroepsbeoefenaar zullen vaak de eerste signalen van disfunctioneren opvangen, maar dat wil niet zeggen dat ook het management en de Raad van Bestuur geen rol kunnen spelen in deze fase.

111 In de eerste

plaats kan het management ervoor zorgen dat signalen van disfunctioneren een plaats krijgen in de managementinformatie. ‘Deze beroepsbeoefenaar viel mij op, omdat zijn naam in het veiligheidsmanagementsysteem wel erg vaak voorkwam’. Veldinterview.

112 In de tweede plaats

speelt het management – en daartoe rekenen we in dit verband ook voorzitters van medische staven en huisartsen- en tandartsenkringen - een rol in het scheppen van een open cultuur waarin elkaar aanspreken op gedrag als normaal wordt ervaren. Daarbij hoort ook het steunen van degenen die de beroepsbeoefenaar aanspreken. Raden van Bestuur, die immers wettelijk verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van zorg in hun organisatie, zouden graag proactiever op de hoogte worden gesteld van eventuele

PwC

Pagina 25 van 44

externe signalen van disfunctioneren. Zo wordt het weigeren van een herregistratie op dit moment niet aan de betreffende Raad van Bestuur doorgegeven. ‘De cultuur ombuigen. Melden van vermeend disfunctioneren is geen klikken, maar is bijdragen aan de veiligheid van patiënten en medewerkers. Dan moet je de melding vervolgens wel met respect en zonder vooroordelen oppakken en ook de kant van de beroepsbeoefenaar goed meenemen.’ Veldinterview. 113 Een

protocol over de wijze waarop moet worden omgegaan met een vermoeden van disfunctioneren completeert de rol van het management. Onderwerpen zijn onder meer de verdeling van de verantwoordelijkheden, opschaling, omgaan met de media en de vastlegging van de acties. Het protocol zal deels hetzelfde zijn als het protocol bij calamiteiten.

114

Uit de cases kwam naar voren dat de betrokken managers en Raden van Bestuur een dergelijke rol ook vervulden. In een van de eerste gesprekken werd door een gesprekspartner verondersteld dat er wel veel ‘onder de pet zou worden gehouden’ uit angst voor imagoschade, onrust binnen de organisatie en verlies van klanten. In de media zijn enkele zaken waar dit speelde, breed uitgemeten. Toch is in de cases weinig terug te vinden van een dergelijke terughoudendheid. In de gesprekken blijkt dat Raden van Bestuur de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit steeds meer nemen. Een dergelijke verschuiving is ook te zien bij de huisartsenposten, die in het verleden vooral een faciliterende rol speelden maar nu steeds meer eisen stellen aan de kwaliteit van de geleverde zorg, bijvoorbeeld door het voeren van een selectiegesprek en het afsluiten van een waarneemcontract met daarin bepalingen over gevolgen bij disfunctioneren. ‘Wij hebben een format voor een risicoanalyserapportage ontwikkeld, waarmee we via een soort stoplichtenmodel in kaart brengen welke situaties risicovol zijn en waar we dus extra moeten opletten. We krijgen met deze rapportages ook sneller zicht op disfunctioneren.’ Veldinterview. ‘Binnen onze organisatie heeft een van de medici informeel een rol gekregen als intermediair tussen Raad van Bestuur en medische staven, als een vermoeden van disfunctioneren moet worden besproken.’


   

Wees voorbereid op mogelijke situaties van disfunctioneren. Stel een protocol op en zorg dat dit bij iedereen bekend is. Als er toch een signaal van disfunctioneren komt, wees er dan op bedacht dat dit impact heeft op iedereen. Cliënten en familie, de beroepsbeoefenaar zelf, collega’s, de gehele organisatie. Informeer tijdig de eigen organisatie. Wees voorbereid op media-aandacht en zorg voor tijdige inschakeling van professionele deskundigheid in het omgaan met de media. Vorm zo nodig een crisisteam met inzet van verschillende competenties. Zorg dat er in dit team altijd iemand in de luwte blijft om als luisterend oor voor de beroepsbeoefenaar te kunnen optreden.

3.5. Aandacht voor mogelijk disfunctioneren bij werving beroepsbeoefenaren lijkt niet gebruikelijk 116 Collega’s

en de directe omgeving hebben vaak al in een vroeg stadium een vermoeden van disfunctioneren, maar hoe werkt het als een nieuwe beroepsbeoefenaar moet worden aangetrokken?  

‘Als er iets niet klopt bij een kandidaat, kun je dat soms aan het CV al zien. Bij gaten in het CV of job hoppen gaan bij mij de alarmbellen rinkelen. Ook wanneer een kandidaat tijdens het gesprek overdreven joviaal doet of vragen handig probeert te omzeilen’. ‘Ik laat aio’s eerst een paar maanden meedraaien voor ze een opleiding starten. Dan kan ik ze observeren en zien of ze geschikt zijn.’ Veldinterviews.

117 Voor

zover deze situatie in de cases naar voren komt, valt op dat mogelijk disfunctioneren in een eerdere werkkring niet expliciet lijkt te worden getoetst. Referenties worden wel gevraagd, maar niet altijd nagetrokken en als het gebeurt, wordt nauwelijks doorgevraagd. Een opmerkelijk CV wordt niet altijd goed doorgesproken.

PwC

Pagina 26 van 44

Soms zijn alleen beroepsbeoefenaren (en managers/Raden van Bestuur) bij de sollicitatie betrokken en wordt gespecialiseerde HR-kennis alleen ingezet voor het bespreken van de arbeidsvoorwaarden. 118 Er

zijn enkele cases waarin een disfunctionerende beroepsbeoefenaar die de organisatie verlaat zonder dat het disfunctioneren is verbeterd, eenvoudig elders weer werk vinden. De schaarste in sommige beroepsgroepen lijkt daarbij een rol te spelen. ‘Wij hadden een disfunctionerende beroepsbeoefenaar ontslagen. Hij was al snel weer een het werk, zonder dat zijn nieuwe werkgever referenties had gevraagd. Terwijl het in onze sector toch heel bijzonder is dat er een ervaren arts op de arbeidsmarkt beschikbaar is. Daarmee nam de nieuwe werkgever een risico. Maar het alternatief was geweest: sluiting van de locatie. Zonder specialist ouderengeneeskunde mag je de locatie niet exploiteren. Dus liever een disfunctionerende arts dan geen arts.’ ViaMedica is een werving- en selectiebureau voor medisch specialisten en basisartsen. Bij inschrijving en werving worden de volgende standaardprocedures gehanteerd.  

 

  

Een kandidaat schrijft zich in bij ViaMedica. Het bureau nodigt de kandidaat uit voor een intakegesprek en vraagt om een CV. Tijdens het intakegesprek wordt het CV besproken en een checklist gehanteerd om te borgen dat in elk geval vakinhoudelijke expertise, toekomstbeeld, wensen, communicatievaardigheden en persoonlijkheid aan de orde komen. Tevens wordt er gevraagd naar eventuele klachten en/of tuchtraadprocedures. De geldigheid van de MSRC (controle van specialist in het betreffende vakgebied), BIG-registratie en andere relevante certificaten wordt gecontroleerd. De organisatie die een vacature voor een vaste functie wil opvullen, stelt samen met het bureau in een zogeheten profieldag het gewenste profiel van de kandidaat op. Dit gebeurt aan de hand van een SWOT-analyse van het team, een teamrollentest en beschikbare schriftelijke informatie zoals productiecijfers en visitatieverslagen. Daarnaast voert ViaMedica een gesprek op individuele basis met alle sleutelpersonen (naast de maatschap ook onder meer de Raad van Bestuur, managers, hoofdverpleegkundigen, paramedici en collega’s met een ander vakgebied). Voorafgaand aan de daadwerkelijke plaatsing van een kandidaat, voert de kandidaat een selfassessment uit en bespreekt het bureau de uitkomsten met de kandidaat. Daarnaast worden er standaard meerdere referenties getrokken, aan de hand van een zorgvuldig samengestelde checklist. ViaMedica is in principe bij alle gesprekken tussen kandidaat en opdrachtgever aanwezig om er voor te zorgen dat beide partijen goed geïnformeerd worden over elkaar en elkaars verwachtingen goed gemanaged kunnen worden. Na plaatsing neemt het bureau contact op met de organisatie en de geplaatste kandidaat ter evaluatie.


    

Besteed aandacht aan de persoonlijkheid van de kandidaat. Zet specifieke (HR-)deskundigheid in, eventueel van buiten. Inzet van expertise van buiten is goedkoper dan een verkeerde match. Besteed aandacht aan de teamsamenstelling en invulling van de teamrollen. Past de beoogde kandidaat? Professionaliseer het aanneembeleid in zorgorganisaties. Vraag niet alleen referenties op, maar trek ze ook na. Verruim de bevoegdheden van de werkgever bij het opvragen van referenties, zodanig dat ook personen mogen worden benaderd die de kandidaat niet zelf heeft opgegeven. Vermeld zo vroeg mogelijk in de procedure, bij voorkeur al in wervingsadvertenties, dat referenties worden ingewonnen bij ten minste de twee laatste voorgaande werkgevers van de kandidaat.

‘Vraag aan de kandidaat bij de sollicitatie of hij ooit problemen in de werksituatie heeft gehad, en of de opsomming van zijn werkervaring volledig is. Hij moet dan een eerlijk antwoord geven. Doet hij dat niet en blijkt later dat de werkelijkheid anders is, dan is dat belangrijk bewijs in de dossiervoering’. Veldinterview. ‘Je hoeft bij het natrekken van een referentie niet diep op details in te gaan. Vraag alleen of de ander de beroepsbeoefenaar zou aannemen als die op dit moment bij hem zou solliciteren. Blijft het te lang stil aan de telefoon, dan weet je genoeg’. Veldinterview.

PwC

Pagina 27 van 44

120 Wij

hebben aan gesprekspartners gevraagd of zij voorstander zouden zijn van een register van disfunctionerende beroepsbeoefenaren, naast de publicatie van (zwaardere) maatregelen door de IGZ en uitspraken van de tuchtrechter. In dit register zou kunnen worden opgenomen van welke beroepsbeoefenaren de arbeids- of toelatingsovereenkomst is beëindigd vanwege vermeend disfunctioneren. De standpunten lopen uiteen. Een aantal gesprekspartners is uit het oogpunt van kwaliteit van zorg voorstander van een register. Misschien niet volledig openbaar maar onder te brengen bij een neutrale instantie die geraadpleegd kan worden bij werving van kandidaten. Een aantal andere is van mening dat een dergelijk register een te grote inbreuk is op de privacy van beroepsbeoefenaren en hen de kans op rehabilitatie ontneemt. En bovendien: ‘informele lijstjes circuleren toch wel’.

121 Meermalen

hebben gesprekspartners gemeld dat zij het er moeilijk mee hebben dat disfunctionerende beroepsbeoefenaren die uit hun organisatie vertrekken, elders mogelijk weer een risico voor patiënten zullen vormen. Tot hoever strekt hun verantwoordelijkheid zich uit? In een van de cases was er sprake van een organisatie die een cliënte behandelde voor haar verslaving en wist dat zij als verpleegkundige aan de slag zou gaan bij een zorginstelling zonder dat de behandeling al resultaat had gehad. Deze organisatie wist van de risico’s die dit met zich mee zou brengen, maar kon om privacyredenen de informatie niet delen met de nieuwe werkgever. Met als gevolg, aldus de manager die wij voor het onderzoek interviewden, dat patiënten risico’s hebben gelopen.

3.6. Verdwijnen adviesrol IGZ door gesprekspartners uit het veld bekritiseerd 122 De IGZ komt

    

in de signaleringsfase in beeld als 3:

een calamiteit binnen een zorgorganisatie optreedt, dat wil zeggen een situatie van ernstige gezondheidsschade of overlijden; melding door de organisatie aan de IGZ is dan op grond van de Kwaliteitswet verplicht 4; er sprake is van seksueel misbruik (ook dan is melding door de organisatie aan de IGZ op grond van de Kwaliteitswet verplicht); een zorgorganisatie disfunctioneren van een beroepsbeoefenaar vermoedt en hiervan een melding maakt (niet verplicht); de IGZ meerdere klachten over eenzelfde beroepsbeoefenaar ontvangt 5 of als er sprake is van een zeer ernstige klacht; een reactie van de zorgorganisatie op klachten over ernstige structurele problemen uitblijft (in dit geval heeft de klachtencommissie de plicht om een melding te doen).

123 In feite

gaat het hier niet om het opmerken van het disfunctioneren (dit is dan al gebeurd) maar om de initiële reactie op de signalen. Wellicht heeft de IGZ in enkele gevallen ook zelf een signalerende rol, bijvoorbeeld als tijdens een regulier inspectiebezoek problemen worden opgemerkt. In de onderzochte cases was dat niet aan de orde. In één casus had de IGZ opgemerkt dat in de groep artsen een weinig open cultuur heerste. Hoewel er op dat moment nog geen disfunctioneren was gesignaleerd, heeft de IGZ toch de organisatie op deze bevinding gewezen en op die wijze bijgedragen aan maatregelen van de organisatie om tot een andere cultuur te komen.

124 Bij

een melding van een calamiteit door een zorgorganisatie is de regel dat deze zelf een gedegen onderzoek instelt en de IGZ op de hoogte stelt van de bevindingen en de voorgestelde maatregelen. Als de IGZ van mening 3

Zie voor een beschrijving van de procedures die de IGZ hanteert bij de afhandeling van meldingen en klachten de literatuurstudie van IQ Healthcare ten behoeve van het IGZ-onderzoek. 4 Omdat de meldingsplicht is gebaseerd op de Kwaliteitswet, is melding door solistisch werkende beroepsbeoefenaren niet verplicht. 5 De IGZ handelt in principe geen individuele klachten van burgers af. In het verleden legde de IGZ deze klachten terzijde en archiveerde het materiaal niet. De laatste jaren gebeurt dit laatste wel, omdat op die manier een dossier kan worden opgebouwd dat bij disfunctioneren kan worden gebruikt als ondersteuning van de vaststelling van disfunctioneren. De ombudsman is overigens van mening dat de IGZ ernstige individuele klachten wel degelijk in behandeling zou moeten nemen. In een enkel geval doet de IGZ dat inmiddels ook. Het in november 2012 uitgebrachte rapport ‘Doorpakken! Organisatieonderzoek naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg’ van Koos van der Steenhoven gaat in zijn advies nog verder: de IGZ dient volgens dit onderzoek een aparte directie Advies- en meldpunt’ in te richten die klachten van burgers in ontvangst neemt, de burgers op weg helpt en erop toeziet dat de verantwoordelijk zorgaanbieder de klacht goed afhandelt.

PwC

Pagina 28 van 44

is dat het onderzoek van de zorgorganisatie onder de maat is of te lang op zich laat wachten, stelt de IGZ zelf een onderzoek in. 125 De betrokkenheid

van de IGZ in deze fase is door een groot aantal gesprekspartners uit het veld aan de orde gesteld. Wat ons betreft een belangrijke bevinding uit het onderzoek is dat het veld in meerderheid behoefte heeft aan een andere rol of liever gezegd een additionele rol van de IGZ.

126 De IGZ heeft

de laatste jaren gekozen voor een focus op de toezichthoudende rol. Dat is uiteindelijk ook de bestaansgrond voor de IGZ. De adviserende rol van de IGZ is daarmee ingeperkt. Dit komt onder meer duidelijk tot uiting in de nieuwe organisatie rond de meldingen. In het verleden – tot maart 2012 – werd de melding gedaan bij de inspecteur in wiens werkgebied de zorgorganisatie was gevestigd. Deze handelde de melding ook af of was daar in ieder geval nauw bij betrokken. Hoewel de wijze van afhandeling per inspecteur kon verschillen, voorzagen sommige inspecteurs de zorgorganisaties desgevraagd van advies over de verdere stappen. In de nieuwe procedure wordt de melding ontvangen door een landelijk meldpunt, bemand door inspecteurs die zich specifiek daarop richten. De inspecteur die belast is met het reguliere toezicht wordt minder bij de afhandeling betrokken. Voor elke zorgsector heeft de IGZ een landelijk meldingenoverleg ingericht. Op dit moment wordt gewerkt aan verdere harmonisatie en landelijke normstelling. Jaarlijks komen er voor alle sectoren samen rond de 8.000 meldingen binnen en het aantal neemt elk jaar toe. De meldingen hebben overigens lang niet allemaal betrekking op disfunctioneren, maar op incidentele gebeurtenissen.

127 De IGZ heeft

voor deze nieuwe landelijke meldingsprocedure gekozen om de afhandeling van meldingen te uniformeren. Vermenging van advies en toezicht achtte de IGZ minder zuiver; onafhankelijk toezicht zou niet meer mogelijk zijn als er sprake is van een procedure of afspraak die de IGZ zelf heeft geadviseerd: ‘de bakker die zijn eigen brood keurt’.

128 Gesprekspartners uit

het veld missen echter deze adviserende rol en betreuren het dat de expertise die de IGZ heeft opgebouwd, vooral de combinatie van kennis van hun organisatie en kennis van disfunctioneren/ calamiteiten. Zorgorganisaties maken een calamiteit of disfunctionerende beroepsbeoefenaar niet dagelijks mee en kunnen dan een sparring partner goed gebruiken. De rol van sparring partner kan ook inhouden dat de IGZ informatie deelt met bijvoorbeeld de Raad van Bestuur, zodat signalen bij elkaar kunnen worden gevoegd. ‘De situatie was behoorlijk ernstig en wij hadden met IGZ willen sparren, maar de enige reactie op de melding was een formele brief na zes weken’ (RvB). ‘Ik heb de IGZ om raad gevraagd in een conflict tussen een agressieve patiënt en een medewerker, maar ik heb geen enkele reactie ontvangen’ (RvB). ‘ Ik wist niet zeker of in onze situatie een melding wel de goede weg zou zijn. Daar wilde ik met de eigen inspecteur over praten. Formeel mag dat misschien niet, maar dat heb ik wel gedaan’ (voorzitter huisartsenkring). ‘Door de landelijke meldingenprocedure raakt elke nuance zoek. En die wil je als melder graag aanbrengen.’ ‘Het is momenteel onmogelijk om met iemand te bellen van de inspectie om ergens over van gedachten te wisselen.’

129 Behoefte

aan werkelijk contact met een vertrouwde inspecteur dus in plaats van – zoals dit wordt gezien – een procedurele afhandeling van meldingen. Ter illustratie van het verschil in benadering de tekst op de website van de IGZ: ‘Als zorgaanbieder heeft u de wettelijke plicht calamiteiten of seksueel misbruik zo snel mogelijk aan de inspectie te melden. Gebruik hiervoor het juiste formulier. (…) Ga als volgt te werk: 1) Geef uw melding zo snel mogelijk door via het meldingenformulier 2) Bekijk of uw rapport aan een format moet voldoen en download dit hieronder 3) Zorg dat de inspectie uw rapport ontvangt binnen acht weken na de gebeurtenis waarover u rapporteert.’

130 De gesprekspartners

uit het veld geven aan dat zij zich realiseren dat de IGZ ook altijd een toezichthoudende rol zal vervullen. Maar naar hun mening is de combinatie wel degelijk mogelijk zolang inspecteur en organisatie maar transparant met elkaar communiceren en duidelijk aangeven wanneer welke rol aan de orde is. Dat de IGZ als toezichthouder in de situatie kan komen dat zij maatregelen moet nemen ook als de zorgorganisatie de adviezen van de IGZ heeft opgevolgd, zij dan zo.

PwC

Pagina 29 van 44

131 Een

adviserende rol wil niet zeggen dat de IGZ daarmee de kant kiest van de organisatie of de beroepsbeoefenaar en niet van de in zijn gezondheid geschade of bedreigde patiënt. In een aantal gesprekken werd benadrukt dat een adviesrol een latere stevige aanpak niet in de weg staat en juist kan bijdragen aan sneller ingrijpen door de zorgorganisatie. De NPCF benadrukt wel dat de toezichthoudende rol van de IGZ niet in het gedrang mag komen door de adviserende rol. Gezien de krappe bezetting bij de IGZ ziet de NPCF geen ruimte voor beide rollen, en dan gaat de toezichthoudende rol voor. ‘De IGZ is geen artsenbegeleidingsdienst; hoofdtaak van de IGZ is het bewaken van veilige zorg. De NPCF bepleit een systeem van ‘high trust’, waarbij zorgaanbieders zelf hun verantwoordelijkheid nemen, maar daarnaast ook ‘high penalty’ als deze verantwoordelijkheid onvoldoende wordt genomen en patiënten dus onvoldoende kunnen vertrouwen op veilige zorg.

132 Overigens zijn

er ook andere geluiden in het veld. ‘De IGZ moet zich beperken tot toezicht op de borgingsystemen. Voor het overige redden wij ons zelf wel. Te veel bemoeienis van de IGZ leidt maar tot incidentenpolitiek met symboolmaatregelen: bij elk incident worden de regels strakker.’

133 Een

aantal inspecteurs gaf in de gesprekken aan dat de procedure via het landelijk meldpunt voorziet in de behoefte binnen de IGZ aan de inzet van specifieke expertise, waaronder juridische expertise. De afhandeling van meldingen en de aanpak van disfunctioneren vergt soms zeer gespecialiseerde kennis, die niet zonder meer van een inspecteur verwacht mag worden. De afhandeling van een melding door een inspecteur vergde daardoor in het verleden soms veel tijd en moeite, waardoor het overige werk in de knel kon komen. Aan de andere kant is het voor sommigen ook weinig bevredigend om niet meer betrokken te worden bij meldingen en calamiteiten. Het maakt het werk minder uitdagend, maar nog belangrijker, de kennis die wordt opgebouwd door de afhandeling van meldingen, kan de inspecteur zeer goed gebruiken om bij de reguliere taakuitoefening dreigende problemen te signaleren. Bovendien creëert de nieuwe procedure de noodzaak van goede afstemming tussen het werk van de inspecteurs die met het reguliere toezicht zijn belast en de inspecteurs van het meldpunt, met snijverliezen als risico.

134 Uit

de gesprekken met de IGZ en met het veld blijkt dat de mate waarin afstand wordt genomen van de adviesrol, per inspecteur wel verschilt. Ieder brengt daar toch zijn eigen accent in aan, afhankelijk van de eigen opvattingen en competenties.

135 Enkele gesprekspartners

uit het veld geven aan dat de instelling van het landelijk meldpunt nog steeds niet betekent dat meldingen uniform worden afgehandeld.


 



Overweeg een herinvoering van de adviesrol van de IGZ, als het veld daarom vraagt. De combinatie van advies en toezicht is niet eenvoudig, maar ook niet onmogelijk. Herinvoering van de adviesrol zou in een behoefte voorzien. Het vergt alleen veel van de competenties van inspecteurs om de rollen op de juiste manier te combineren en weer te scheiden: uiterste transparantie bijvoorbeeld, en goed kunnen schakelen van contact naar professionele afstand, autoriteit uitstralen en toch betrokkenheid. Verschuilen achter regels kan in deze combinatie niet. Richt ook binnen de IGZ een vorm van intervisie in, zodat inspecteurs elkaar kunnen ondersteunen in de combinatie van rollen en elkaar zo nodig kunnen aanspreken op hun gedrag.

3.7. Richtlijnen en protocollen beroepsorganisaties spelen impliciete rol in signaleringsfase 137 In de onderzochte

cases wordt zelden expliciet melding gemaakt van richtlijnen en protocollen die de beroepsorganisaties hebben opgesteld. In de interviews werd er ook nauwelijks spontaan aan gerefereerd. Bij doorvragen bleek dat het veld deze richtlijnen en protocollen wel degelijk kent, maar ze beschouwt als een vanzelfsprekende basis voor de wijze waarop men omgaat met disfunctioneren.

138 Er

zijn ook voorbeelden van specifieke initiatieven gericht op kwaliteitsproblemen onder beroepsbeoefenaren. Zo heeft een aantal tandartsen op initiatief van de beroepsvereniging NMT de Stichting Monitor Mondzorg opgericht. Deze stichting wil een steunpunt zijn bij problemen met functioneren van tandartsen en orthodontisten. Zij kunnen zelf de hulp van de stichting inroepen, maar ook kunnen patiënten of collega’s een

PwC

Pagina 30 van 44

melding doen. De stichting zoekt een oplossing wanneer de melding daartoe aanleiding geeft, en houdt vervolgens de vinger aan de pols om te kunnen nagaan of het probleem werkelijk is opgelost.

3.8. Versnipperde informatie bemoeilijkt signaleren 139 Bij

een aantal cases zijn meerdere stakeholders betrokken, zoals collega’s, cliëntenraden, de patiëntenvertrouwenspersoon, patiëntenverenigingen, de zorgverzekeraar, arbo-arts of UWV. Elk van deze stakeholders beschikt over een deel van de informatie, maar niemand heeft het totaalbeeld. Daardoor kunnen individuele stakeholders de ernst van de problematiek onderschatten. Dit lijkt te pleiten voor meer afspraken tussen partijen over de wijze waarop zij hun eigen beeld kunnen completeren met dat van anderen. In een dergelijke afspraak zal echter gewaakt moeten worden voor een ‘heksenjacht’ waarin signalen gemakkelijk groter worden gemaakt dan ze zijn.

140 Oplossingsrichting:



PwC

De oplossingsrichting ‘versterk de samenwerking tussen stakeholders’ lijkt voor de hand te liggen. Het is alleen wel de vraag wie hiervoor het voortouw zou moeten nemen. Zie ook paragraaf 5.7 voor een aantal concrete situaties met suggesties.

Pagina 31 van 44

4. Contact met beroepsbeoefenaar tijdens vaststellingsfase lastige opgave 141 Als het

disfunctioneren eenmaal is gesignaleerd, de beroepsbeoefenaar erop is aangesproken en wellicht de IGZ is ingeschakeld, volgt het daadwerkelijk vaststellen van het disfunctioneren. Wanneer is het bewijs hard genoeg, zodat er maatregelen genomen kunnen worden?

142 Bij de

start van het onderzoek was onze verwachting dat de fase van vaststelling een hele moeilijke zou zijn. Hoe is aan te tonen dat er verband is tussen het functioneren van de beroepsbeoefenaar en de schade voor de patiënt, of zelfs dreigende schade voor de patiënt? Wie kan beoordelen of een complexe medisch-specialistische behandeling goed is uitgevoerd?

4.1. Vaststellen disfunctioneren door het veld weinig zichtbaar 143 Vanuit

die verwachting viel het allereerst op dat in de meeste cases een expliciet vaststellingsmoment ontbreekt. Dat geldt vooral voor beroepsbeoefenaren in loondienst en de beroepsbeoefenaren die deel uitmaken van een huisartsen/tandartsenkring. De werkgevers of huisartsen-/ tandartsenkring hanteren hele andere maatstaven om tot actie over te gaan dan het wel of niet daadwerkelijk bewezen zijn van het disfunctioneren. ‘Zou ik mijn vrouw door deze beroepsbeoefenaar laten behandelen? Nee? Dan ook andere patiënten niet. En dan vind ik het disfunctioneren.’ ‘Op een gegeven moment was gewoon de maat vol.’ ‘Te lang zoeken naar bewijs kan ook vluchtgedrag zijn: zolang het niet bewezen is, hoef je niets te doen.’

144 Het

lijkt erop of het vaststellen van disfunctioneren voor het veld meer het karakter heeft van ‘wil ik mijn naam hier nog aan verbinden’ of ‘past zo iemand nog in de organisatie’ dan van een hard bewijs. Het ontbreken van een vaststellingsmoment lijkt geen invloed te hebben op verdere acties: ‘Mocht het disfunctioneren niet bewezen kunnen worden, zijn de samenwerkingsverhoudingen ondertussen zo verstoord dat ik toch actie ga ondernemen’. Een enkele gesprekspartner wijst erop, dat hierdoor de beroepsbeoefenaar weinig mogelijkheden tot verweer heeft: ‘Het lijkt een arbitraire beslissing.’

145 Zelfs

het risico van een financiële claim van de beroepsbeoefenaar bij een onvoldoende onderbouwing van het disfunctioneren is niet altijd reden om zwaar in te zetten op bewijsvoering. Het management weegt de kosten bij een financiële claim af tegen de imagoschade en andere nadelen die men ziet. Citaat: ‘Dan kost het maar wat meer, maar ik wil van het gedoe af’. Gesprekspartners wijzen op de noodzaak tijdig een dossier op te bouwen, om in elk geval bij een eventuele ontslagprocedure of claim te kunnen laten zien welke acties er zijn ondernomen.

146 Belangrijker

dan het leveren van hard bewijs vinden gesprekspartners de blijvende dialoog met de beroepsbeoefenaar. Na een eerste periode van ontkenning en verzet is het nu de uitdaging om zelfreflectie en verbetering op gang te brengen. Sterker nog: te veel nadruk op vaststelling kan het nemen van correctiemaatregelen in de weg staan. Of zoals een gesprekspartner het uitdrukte: ‘Als disfunctioneren moet worden vastgesteld, is correctie al een gepasseerd station. Op vaststellen volgen drastische maatregelen.’

147 Als het

niet lukt om met de beroepsbeoefenaar in loondienst overeenstemming te bereiken over het bestaan van disfunctioneren, wordt het disfunctioneren behandeld als een arbeidsconflict en gewoonlijk afgerond met het ontslag van de beroepsbeoefenaar. Met andere woorden: het niet kunnen vaststellen van disfunctioneren is,

PwC

Pagina 32 van 44

vooral bij beroepsbeoefenaar in loondienst, geen onoverkomelijke barrière voor maatregelen omdat de arbeidsrechtelijke weg wordt gevolgd. 148 In slechts enkele

cases speelde het vaststellen van het disfunctioneren wél een grote rol. Dat was met name het geval bij het disfunctioneren van medisch specialisten, maar ook wel bij huisartsen. Er worden forse inspanningen geleverd om – vooral bij een calamiteit – disfunctioneren vast te stellen. ‘De onderste steen moet boven komen. Dus een interne audit door een commissie met roulerende leden, strikt toepassen van de Prismamethode6 en spreken met alle betrokkenen, ook doktersassistentes; zij horen en weten veel. Verder luisteren we alle telefoongesprekken terug.’ Veldinterview.

149 Een

enkele maal vraagt de organisatie om een second opinion van een extern deskundige.

150 In enkele

cases kwam aan de orde dat disfunctioneren soms moeilijk vast te stellen is omdat het disfunctioneren van een beroepsbeoefenaar werd ‘gecompenseerd’ door het team om hem of haar heen. Assistenten of ervaren verpleegkundigen kunnen tot op zekere hoogte het disfunctioneren van een arts buiten het zicht houden door extra alert te zijn of controles in te stellen. Oplossingsrichtingen:  Blijf met de beroepsbeoefenaar in gesprek en streef naar gezamenlijke verbeterplannen. Maar accepteer niet dat door gebrek aan bewijs risico’s voor patiënten blijven voortbestaan.  Juist omdat vaststellen van disfunctioneren door de eigen organisatie niet altijd duidelijk zichtbaar is, is het voor beroepsbeoefenaren van belang om te weten waar zij aan toe zijn. Zorg voor een protocol waarin de gang van zaken wordt toegelicht.  Ook al kan het team om een disfunctionerende beroepsbeoefenaar heen voorkomen dat patiënten werkelijk schade oplopen, dan nog is het in het belang van de patiënt en de beroepsbeoefenaar zelf zaak om het disfunctioneren aan de orde te stellen.

151 In een

aantal cases, met name – maar niet uitsluitend - in de GGZ, is er sprake van een toegepaste behandelmethode die in Nederland niet is erkend, maar afkomstig is uit alternatieve geneeswijzen of uit het buitenland. De richtlijnen van opleidingen en beroepsorganisaties zijn hierin – zo is van diverse kanten bevestigd – duidelijk: beroepsbeoefenaren dienen uitsluitend erkende behandelmethoden toe te passen. De betreffende beroepsbeoefenaren zelf vinden echter de door hen toegepaste methode legitiem, en het is niet eenvoudig om aan te tonen dat deze methode de gezondheid van patiënten schaden of bedreigen. Helemaal diffuus wordt de grens als beroepsbeoefenaren naast hun reguliere praktijk een praktijk voor alternatieve geneeswijzen hebben. ‘Verwijzen naar een alternatieve methode is nooit een voldoende excuus. Welke methode een collega ook toepast, hij moet in staat zijn om die aan zijn collega’s uit te leggen en er draagvlak voor te krijgen. Verkrijgt hij dat niet en past hij toch de methode toe, dan noemen wij het disfunctioneren’. Veldinterview.

152 Vergelijkbare

situaties bleken zich voor te doen in enkele cases waarin beroepsbeoefenaren in de communicatie en omgang met patiënten normen en waarden hanteerden die in hun land van herkomst gebruikelijk zijn, maar in Nederland niet.

4.2. Vaststellen disfunctioneren door de IGZ een heikele zaak 153 De IGZ heeft

meer nog dan het veld behoefte aan bewijs voor het disfunctioneren om maatregelen te kunnen onderbouwen en zich te kunnen verweren tegen eventuele claims die de beroepsbeoefenaar instelt.

154 Het

valt op dat ook in de dossiers van de IGZ een expliciet vaststellingsmoment veelal ontbreekt. Er is bijvoorbeeld geen specifiek vaststellingsformulier met een samenvattende onderbouwing van de opvatting dat het in de casus gaat om disfunctioneren. De interne richtlijn ‘Vaststellen van disfunctioneren’ geeft weinig 6

De Prismamethode is een onderzoeksmethode die via een brede benadering inzicht geeft in faal- en herstelfactoren en de root cause van incidenten. De methode is in meerdere gesprekken benoemd als een goed instrument.

PwC

Pagina 33 van 44

inhoudelijke houvast (zie de literatuurstudie van IQ Healthcare). Er is binnen de IGZ wel een checklist in gebruik om te helpen bepalen of een tuchtklacht zinvol is. Daarin zijn wegingsfactoren als algemeen belang, ernst van de feiten en kans op herhaling opgenomen; dat is echter niet hetzelfde als een echt bewijs van het disfunctioneren. 155

Uit de dossiers en de gesprekken met de IGZ is af te leiden dat het vaststellen van disfunctioneren voor de IGZ ingewikkeld is, vooral als de beroepsbeoefenaar het disfunctioneren blijft ontkennen. Hier is een onderscheid naar type disfunctioneren te maken. Disfunctioneren op grond van middelengebruik tijdens het werk of seksueel grensoverschrijdend gedrag vergt ‘alleen’ vaststelling van het gebruik of gedrag zelf, omdat wordt aangenomen dat er in deze gevallen altijd sprake is van schade of dreigende schade voor de patiënt. Om onvoldoende functioneren op de Canmeds te kunnen vaststellen, moet aannemelijk worden gemaakt dat het functioneren van de beroepsbeoefenaar leidt tot schade of dreigende schade voor de gezondheid van de patiënt. Dit bewijs is vaak moeilijk te leveren als het gaat om de Canmeds communicatie, samenwerking, maatschappelijk handelen of professionaliteit. De beoordeling is altijd in zekere mate subjectief en bovendien is de (dreigende) schade voor de patiënt soms moeilijk hard te maken. Vaststellen van onvoldoende functioneren op de competentie organisatie (administratie, dossiervoering, afspraken) is minder ingewikkeld, maar daar is juist de schade voor de patiënt nauwelijks aan te geven. Vaststellen van onvoldoende functioneren op de competentie kennis en wetenschap is moeilijk omdat deze competenties minder zichtbaar zijn voor derden en het verband met (dreigende) schade voor de patiënt moeilijk te leggen is. Dit verband is nog het meest zichtbaar in de competentie medisch handelen. Maar ook dan is disfunctioneren niet gemakkelijk vast te stellen.

156 De IGZ zet

voor het vaststellen van de kwaliteit van medisch handelen specifieke expertise in. De meeste specialismen zijn binnen de IGZ zelf vertegenwoordigd, en zo nodig wordt expertise van buiten de IGZ ingeschakeld. Dat gebeurt op voordracht van de beroepsverenigingen of – in het geval van vermoeden van middelengebruik – op basis van een namenlijst van ABS. In de cases komt een enkele maal naar voren dat experts niet gemakkelijk te vinden zijn, omdat beroepsbeoefenaren niet altijd bereid zijn hun collega’s op die manier te beoordelen, omdat zij bang zijn voor juridische claims of omdat zij vrezen geen eenduidig oordeel te kunnen geven. Maar ook al is er wel een second opinion, dan blijkt de beoordeling van de experts zelf ook weer aan discussie onderhevig te zijn. In dit verband is de suggestie gedaan om de huidige procedure voor het inschakelen van externe experts te herijken. Vooraf opstellen van een profiel en van vragen die aan de expert zullen worden gesteld bijvoorbeeld zou de kans op een mismatch verkleinen, en de IGZ zou meer moeten aandringen op een meervoudige voordracht door de beroepsverenigingen, zodat er een keuzemogelijkheid is.

157 Als de beroepsbeoefenaar

zelf erkent dat er verbetering nodig is en een voor alle partijen bevredigende verbeterplan is opgesteld, is het harde bewijs uiteraard minder relevant. Als de beroepsbeoefenaar het disfunctioneren ontkent en het harde bewijs ontbreekt, is het de vraag wat de IGZ vervolgens kan doen. Uit de interviews met de IGZ blijkt een tweedeling. Een deel van de gesprekspartner vindt dat er dan toch maatregelen genomen moeten worden, een deel wil daar juist voorzichtig mee zijn. Meerdere gesprekspartners geven aan dat zij onderlinge consultatie missen. Tijdens de afhandeling van klachten en meldingen is er naar hun mening te weinig ruimte voor.

158 In een enkele

casus valt op dat de IGZ voor de Canmeds communicatievaardigheden of professionele attitude onvoldoende bewijs kan vinden en zich daarom richt op de meer concrete bevindingen zoals het op orde hebben van de administratie of het naleven van hygiënerichtlijnen, ook als die in de casus niet het grootste probleem vormden.

159 Gesprekspartners van

de IGZ benoemen enkele cases waar sprake is van een opeenstapeling van ‘lichtere’ uitingen van disfunctioneren. Het is in die situaties bijzonder moeilijk om de vinger op de zere plek te leggen: ‘net niet genoeg om definitief in te grijpen maar ook niet goed genoeg om helemaal los te laten’.

160 Als de

IGZ een zaak voor de tuchtrechter brengt, is het harde bewijs van gezondheidsschade cruciaal. De tuchtrechter baseert zich op individuele gevallen waarbij onvoldoende of slechte zorg is geleverd door handelen of nalaten van de beroepsbeoefenaar. Natuurlijk is het mogelijk om een weinig onderbouwde zaak voor de tuchtrechter te brengen, maar dan is de kans op ‘succes’ niet groot. Het is voor de IGZ een zaak van imago en behoud van gezag om alleen zaken voor de tuchtrechter te brengen waarin ook werkelijk de maatregel volgt die de IGZ voor ogen heeft. Een zaak verliezen betekent imagoschade, en dat geldt ook als de IGZ uitgaat van

PwC

Pagina 34 van 44

bijvoorbeeld doorhaling in het BIG-register en er ‘slechts’ een berisping volgt. Voorbereiden van een tuchtzaak kost de IGZ bovendien veel tijd, en het is weinig efficiënt om die tijd te besteden aan weinig kansrijke zaken. 161 Tot

voor kort diende de IGZ alleen een tuchtklacht in als een zware sanctie werd verwacht of als er behoefte was aan jurisprudentie over een bepaald onderwerp. De tijdsinvestering voor een zaak waar alleen een waarschuwing of berisping zou volgen, werd meestal te groot geacht. Tegenwoordig dient de IGZ ook klachten in waar een berisping wordt verwacht, omdat de tuchtrechter dan een dossier kan opbouwen voor het geval er meerdere van zulke klachten worden ingediend. Een aantal berispingen bij elkaar zal bij een nieuwe klacht uiteindelijk een zwaardere sanctie opleveren.

162 Een

aantal gesprekspartners bij de IGZ geeft aan dat het voor hen moeilijk te voorspellen is welke uitspraak de tuchtrechter zal doen. Een onderbouwing die in de ogen van de inspecteurs afdoende is, wordt soms door de tuchtrechter verworpen. Een van de gesprekspartners geeft aan dat de IGZ om die reden na afronding van een zaak soms contact opneemt met de tuchtrechter, om beter inzicht te kunnen krijgen en de gedachtegang van het tuchtcollege.

163 Juist

omdat vaststellen van disfunctioneren een complexe zaak is, hebben inspecteurs er behoefte aan om kennis op dit gebied te bundelen en te bezien of er nadere richtlijnen kunnen worden opgesteld. Enkele gesprekspartners bij de IGZ geven aan dat zij het gevoel hebben dat zij zelf het wiel moeten uitvinden.

164 De fase

van vaststelling – als die al te onderscheiden is als afzonderlijke fase – lijkt de fase waarin er het minste contact is tussen de beroepsbeoefenaar en de IGZ. ‘De kille en wantrouwende manier waarop ik door sommige inspecteurs ben behandeld, heeft mij buitengewoon getroffen. Volgens mij was de IGZ onnodig streng omdat ze zich in wilde dekken tegen claims of de media tegemoet wilde komen, en niet omdat de veiligheid van patiënten in het geding was.’ Veldinterview met beroepsbeoefenaar.

165 Wel

werd in interviews door het veld positief gerefereerd aan de algemene ‘alerts’ die de IGZ wel publiceert naar aanleiding van praktijkbevindingen. Zo heeft de IGZ enige tijd geleden naar aanleiding van een aantal incidenten aandacht besteed aan het inbrengen van voedingssondes bij verpleeghuispatiënten. Dergelijke initiatieven helpen het veld om vast te stellen wanneer in overeenstemming met de norm wordt gehandeld en wanneer niet. In veldinterviews werd daaraan nadrukkelijk toegevoegd dat het stellen van normen niet in ‘dichtregelen’ moet ontaarden. In dit verband is het voorbeeld genoemd van nieuwe richtlijnen voor onderzoek van valincidenten, die zeer tijdrovend waren en inmiddels ook weer versoepeld zijn. Ook werd het voorbeeld genoemd van de richtlijn dat patiënten in verpleeghuizen nooit alleen onder de douche mogen (dit naar aanleiding van een incident); deze richtlijn is onuitvoerbaar als patiënten zelf aangeven dat zij alleen willen zijn bij het douchen.

166 Een

van de geïnterviewde specialisten ouderengeneeskunde wees op de database van Vilans, die ruim 500 protocollen over voorbehouden, risicovolle en overige handelingen bevat. Zorgorganisaties kunnen een contract met Vilans afsluiten en ontvangen dan periodiek (bericht over) actualisaties. Zaak is dan wel om een contract af te sluiten voor een voldoende frequente actualisatie, dus in elk geval vaker dan eenmaal per jaar.

167 In een van

de interviews kwam naar voren dat sommige Raden van Bestuur op oneigenlijke gronden trachten de IGZ te bewegen tot het doen van ferme uitspraken over het disfunctioneren van een beroepsbeoefenaar. Zij zouden de uitspraken vooral willen gebruiken als wapen in arbeidsconflicten.

168 In twee

cases is duidelijk sprake van onvoldoende afstemming tussen de vaststellingsactiviteiten van de organisatie en van de IGZ, met als gevolg inefficiency en onduidelijkheid over ieders rol.


 

PwC

Blijf als IGZ in de vaststellingsfase communiceren met de beroepsbeoefenaar. Verdoezel geen zaken maar blijf streven naar een gezamenlijk optrekken. Uitstralen van gezag en boven de materie staan is cruciaal, maar hoeft een menselijke benadering niet in de weg te staan. Deel de kennis over vaststellen van disfunctioneren die bij de IGZ aanwezig is met het veld.

Pagina 35 van 44

  

PwC

Deel ook intern de kennis die binnen de IGZ is opgebouwd. Maak ruimte voor onderlinge consultatie tijdens de afhandeling en wacht niet tot een evaluatie na afloop. Bespreek – voor zover dit nog niet gebeurt - met het tuchtcollege uitspraken die de IGZ meer inzicht kunnen bieden bij de voorbereiding van tuchtklachten. Zorg altijd voor afstemming tussen de activiteiten die de organisatie onderneemt in het kader van het disfunctioneren en de activiteiten die de IGZ onderneemt.

Pagina 36 van 44

5.

170

Contact en communicatie van grote invloed op succes corrigerende maatregelen

Het corrigeren van disfunctioneren is de laatste fase in het proces. In deze fase is er zo goed mogelijk vastgesteld dat er sprake is van disfunctioneren, en gaat het erom de daarbij behorende maatregelen te nemen.

5.1. Beroepsbeoefenaar zelf kan maatregelen initiëren 171 De

cases bieden enkele voorbeelden van situaties waarin de beroepsbeoefenaren zelf maatregelen hebben genomen of geïnitieerd om het disfunctioneren een halt toe te roepen. Genoemd zijn het starten van een supervisie- of therapietraject en het opgeven van een eigen praktijk. Als het management en indien van toepassing de IGZ daarmee instemmen, ontstaat er een gezamenlijk plan waarbij de beroepsbeoefenaar in de regie blijft. Uiteraard is het een absolute voorwaarde dat patiënten geen schade kunnen oplopen. ‘Ik heb zelf contact gezocht met hulpverleners en ik heb dagelijkse alcoholcontrole geregeld. Dat de IGZ daarmee heeft ingestemd, gaf mij een gevoel van eigenwaarde.’ Veldinterview met beroepsbeoefenaar.

5.2. Rol collega’s en maatschappen vooral gericht op mede-uitvoeren verbetertraject 172 Maatschappen

kunnen de overeenkomst met een lid van de maatschap ontbinden. Deze maatregel is slechts in één van de cases aangetroffen. In de meeste cases is het niet aan de directe collega’s of medewerkers van de beroepsbeoefenaar om corrigerende maatregelen te nemen. Dat betekent echter niet, dat zij in deze fase geen rol spelen. In verbetertrajecten die het management of de IGZ met de beroepsbeoefenaar afspreekt, kunnen zij de beroepsbeoefenaar ondersteunen. Soms ook gaat het om verbeteringen die voor de gehele organisatie gelden, zoals het verbeteren van onderling overleg of intervisie.

173 In één

casus waren er juridische grenzen die een voorgenomen maatregel onmogelijk maakten. Het ging om het uitsluiten van een beroepsbeoefenaar van de weekenddienst. Deze maatregel is niet doorgezet, omdat bleek dat de beroepsbeoefenaar een proces hierover vrijwel zeker zou winnen.

5.3. Management cruciaal in fase van corrigeren 174 Corrigeren

van disfunctioneren is geenszins een taak voor de IGZ alleen. Sterker nog, hoe groter de rol die het veld en dan in het bijzonder het management hierin neemt, hoe meer de IGZ op de achtergrond kan blijven. Het management kan kiezen uit een arsenaal aan mogelijkheden, zo blijkt uit de cases:      

verplichte rapportages aan en voortgangsbesprekingen met het management; verplichte deelname aan intervisie of therapie; verplicht werken onder supervisie 7; overplaatsing naar een setting waar in teamverband wordt gewerkt; ontslag of beëindiging van de toelatingsovereenkomst; een tuchtklacht indienen.

175 Er

zijn organisaties die beschikken over een richtlijn voor het nemen van maatregelen bij disfunctioneren. Een dergelijke richtlijn zou bij alle organisaties te overwegen zijn.

7

Een van de beroepsverenigingen die wij spraken, stelt dat beroepsverenigingen een actieve rol kunnen spelen op dit punt door te zorgen voor een pool van ervaren supervisoren.

PwC

Pagina 37 van 44

‘Wij hanteren een protocol met definities, werkwijze en mogelijke sancties, inclusief het opzeggen van de waarneemovereenkomst. Waarnemers hebben ervoor getekend dat de huisartsenpost de overeenkomst kan opzeggen als zij in strijd handelen met de kwaliteitsafspraken. Die afspraken zijn vastgelegd in een overeenkomst waarin onder meer staat dat waarnemers geacht worden de huisartsengeneeskundige zorg verlenen volgens de geldende maatstaf in de beroepsgroep en zoals een goed huisarts betaamt volgens de bij ons geldende protocollen en reglementen. In deze overeenkomst is ook vastgelegd dat de waarnemer de huisartsenpost zal informeren over zaken als uitschrijving uit het HVRC-register en het BIG-register.’ ‘Wij hebben een stichting huisartsenzorg opgericht die onder meer ketenzorg biedt. Het feit dat we de zorg op die manier hebben geïnstitutionaliseerd, biedt ons de mogelijkheid om met aangesloten artsen en paramedici een contract te sluiten over de te leveren kwaliteit. Daardoor kunnen we ook ingrijpen bij disfunctioneren.’ ‘De organisatie heeft voor alle medewerkers een rechtsbijstandsverzekering afgesloten. Daarnaast krijgt een medewerker bij de voorbereiding van een tuchtzaak ook inhoudelijke ondersteuning. Een tuchtrechter let immers tegenwoordig ook op zorginhoudelijke aspecten en de beroepsbeoefenaar kan dit vanwege de emoties lang niet altijd goed over het voetlicht brengen. Op die manier voorkomen wij onnodige schade voor de beroepsbeoefenaar en voor onszelf’. 176 In enkele

cases die afkomstig zijn uit het netwerk van PwC en niet uit de dossiers van de IGZ, is de IGZ in het geheel niet in beeld gekomen en heeft de organisatie zelf een oplossing gevonden. Er had zich in die situaties geen calamiteit voorgedaan (dan was melding aan de IGZ verplicht geweest) en ook overigens zagen betrokkenen geen reden om de IGZ in te schakelen. Wat is het geheim?       

‘Doorpakken. Durven en doorpakken. En termijnen stellen.’ ‘ Borgen dat je gesteund wordt door de RvB en een helder traject uitzetten zodat de beroepsbeoefenaar weet wat de consequenties zijn als hij zich niet aan de afspraken houdt.’ ‘Senioriteit bij de aanpak’. ‘In zeker zin een olifantenhuid ontwikkelen, want het wordt je niet in dank afgenomen. Niet door de beroepsbeoefenaar maar soms ook niet door collega’s.’ ‘Ik wist niet of het juridisch kon, maar ik vond het onverantwoord dat hij zich nog in de buurt van patiënten ophield en dus heb ik hem gesommeerd om te vertrekken’. ‘Van tevoren nadenken over wat je zult doen als iemand niet functioneert. Wij hebben in het contract met de waarnemers vastgelegd dat bij disfunctioneren de overeenkomst wordt ontbonden (directeur huisartsenpost). ‘Spiegelende peptalk en gelegenheid geven om te herstellen van de burnout. En in die periode niet als specialist ouderengeneeskunde aan het werk, maar als arts-assistent.’

177 Ook

als de IGZ wel in beeld komt, ligt er voor het management en Raad van Bestuur een grote rol. Een zorgorganisatie die een calamiteit aan de IGZ meldt, is verplicht zelf een onderzoek in te stellen. Als daaruit blijkt dat de oorzaak geheel of gedeeltelijk bij de beroepsbeoefenaar ligt, is het aan de organisatie om passende maatregelen te nemen. Als de IGZ daarmee instemt, is het weer aan de zorgorganisatie om deze maatregelen door te voeren en de IGZ te rapporteren over de resultaten. Als de IGZ van mening is dat daarmee het risico op schade voor patiënten voldoende is afgedekt en dat ten aanzien van de beroepsbeoefenaar zelf geen verdere actie nodig is, kan de casus worden afgesloten.

178 Daar

waar geen sprake is van een calamiteit maar wel van klachten over een beroepsbeoefenaar, kan de IGZ – afhankelijk van de werksetting van de beroepsbeoefenaar – ook de organisatie vragen om een onderzoek en verbeterplan.

179 Als het

gaat om solistisch werkende beroepsbeoefenaren en er dus geen organisatie is die maatregelen kan nemen, is de rol van de IGZ actiever. De IGZ zal dan zelf een verbeterplan afspreken of andere maatregelen nemen. In een van de cases heeft de IGZ een tijdlang halfjaarlijks met de betreffende beroepsbeoefenaar gesproken om te kunnen volgen hoe het met de beroepsbeoefenaar gaat en om te kunnen ingrijpen in het geval de beroepsbeoefenaar opnieuw een baan in de zorg zou proberen te krijgen.

180 Het

bekend maken van maatregelen is één, maar het doorlopen van een maatregeltraject met de beroepsbeoefenaar is nog weer iets anders. Er worden hoge eisen gesteld aan de communicatievaardigheden

PwC

Pagina 38 van 44

van het management om de beroepsbeoefenaar te motiveren met de maatregelen in te stemmen, en om ervoor te zorgen dat hij de afspraken nakomt of als het niet anders kan, duidelijk te maken dat er afscheid zal worden genomen.    

‘Het heeft veel inspanning gekost, maar uiteindelijk was het voor de beroepsbeoefenaar een opluchting om het verbetertraject in te gaan. Het bood weer perspectief op een normale situatie.’ ‘De beroepsbeoefenaar heeft de hele organisatie tegen mij - Raad van Bestuur - proberen op te zetten. Zelfs de Raad van Toezicht was op haar hand.’ ‘Iedereen was het erover eens dat het zo niet langer kon, maar toen ontslag aan de orde was, vonden velen dat toch te hard’. ‘Volhouden is de boodschap. Elke keer weer het gedrag bespreekbaar maken’.

181 In hoofdstuk

3 (signaleren van disfunctioneren) is gesproken over de wens van het veld tot meer contact met de IGZ. Voor de fase van corrigeren geldt hetzelfde. Er is behoefte aan sparren over de te nemen maatregelen of aan advies als het verbetertraject onvoldoende op dreigt te leveren. Zo is het initiatief van de IGZ om een aantal bijeenkomsten te organiseren waarin casuïstiek uit de praktijk van de IGZ werd besproken, door management en Raden van Bestuur positief gewaardeerd.


 

Stel een richtlijn op (management) voor de maatregelen die worden genomen bij disfunctioneren (verantwoordelijkheden, vastlegging) en maak gebruik van voorbeelden die elders in het land zijn ontwikkeld. Wees beschikbaar (IGZ) voor sparren en advies als daarom wordt gevraagd.

5.4. IGZ kan kiezen uit palet aan maatregelen 183 De IGZ is

zich de laatste jaren actiever gaan opstellen ten aanzien van disfunctioneren. Een effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg is onderdeel van de missie en de IGZ wil zichtbaar zijn voor de patiënten en de maatschappij.

184 Bij disfunctioneren

van een beroepsbeoefenaar staan de IGZ een aantal maatregelen ter beschikking 8. De belangrijkste zijn (in volgorde van zwaarte):     



 

afspreken van een verbeterplan, met medewerking van de beroepsbeoefenaar; opleggen van een bestuurlijke boete; instellen van verscherpt toezicht; de minister vragen een aanwijzing te geven op grond van de Kwaliteitswet; een aanwijzing kan uitsluitend worden geadresseerd aan een zorgorganisatie en heeft dan ook alleen zin als de organisatie de disfunctionerende beroepsbeoefenaar niet uit zichzelf schorst of ontslaat. bevel tot verbetering van kwaliteit van zorg (met concrete eisen en een termijn) of tot (tijdelijke) beëindiging van de beroepsuitoefening/sluiting van de praktijk of instelling totdat aan bepaalde voorwaarden is voldaan; dit bevel kan gebaseerd zijn op de wet BIG en is dan gericht tegen de solistisch werkende beroepsbeoefenaar, of op de Kwaliteitswet, gericht tot de organisatie. indienen van een klacht bij de tuchtrechter; als de tuchtrechter de klacht gegrond acht, volgt gewoonlijk een van de volgende maatregelen: waarschuwing, berisping, boete, gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid, schorsing of doorhaling in het BIG-register (uitsluitend als specialist of volledige doorhaling); instellen van hoger beroep tegen een uitspraak van een van de regionale tuchtcolleges bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Den Haag; doen van een voordracht aan het College Medisch Toezicht (CMT), dat oordeelt over de ongeschiktheid van beroepsbeoefenaren als gevolg van geestelijke of lichamelijke gesteldheid, van herhaaldelijk

8

Deze uitspraak geldt alleen het disfunctioneren van BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren. Tegen beroepsbeoefenaren die geen registratie nodig hebben, kan de IGZ moeilijk optreden omdat daarvoor de bevoegdheden ontbreken. Als het gaat om beroepsbeoefenaren in loondienst, kan de IGZ optreden tegen de organisatie, maar als dat niet het geval is, zoals in de GGZ bij vrijgevestigde (soms zelfbenoemde) therapeuten, valt er weinig te doen.

PwC

Pagina 39 van 44



drankmisbruik of misbruik van middelen (drugs). Het CMT kan een beroepsbeoefenaar uit het register verwijderen of de uitoefening van zijn beroep met bijzondere waarborgen laten omkleden. doen van aangifte van een strafbaar feit.

185 Maatregelen

kunnen in combinatie met elkaar voorkomen. Zo zullen verscherpt toezicht en een bevel tot sluiting altijd gepaard gaan met eisen tot verbetering. Maatregelen kunnen meerdere malen achtereen worden genomen. Voor elke maatregel heeft de IGZ interne procedures opgesteld, die de verschillende stappen en termijnen beschrijven. Er is een weginginstrument ontwikkeld dat helpt bij het bepalen van de meest in aanmerking komende maatregel, aan de hand van de wegingsfactoren risico voor patiënten, kans op herhaling/aanwezigheid van zelfinzicht en ernst van de calamiteit.

186 Het

afspreken van een verbeterplan is een maatregel waar de IGZ voor kan kiezen als naar haar oordeel patiënten geen onmiddellijk risico lopen en de organisatie of beroepsbeoefenaar bereid is maatregelen tot verbetering te nemen. Het afspreken van een verbeterplan wordt niet openbaar gemaakt, en is dus voor de beroepsbeoefenaar en de organisatie een relatief aantrekkelijke maatregel. Tegelijkertijd is het een maatregel die veel eist van de competenties van de inspecteur: intensieve communicatie met de beroepsbeoefenaar, afwegen van risico’s en verbeterperspectief, alert volgen van het verloop en adequate actie als de doelen van het plan niet worden behaald.

187

Tot 2011 kon de IGZ met de beroepsbeoefenaar afspreken dat deze zijn beroep alleen mocht uitoefenen als hij aan bepaalde voorwaarden voldeed (zware beroepsbeperkende afspraken). Wanneer de beroepsbeoefenaar niet aan de door IGZ gestelde voorwaarden voldeed, gaf de IGZ een bevel of diende een (spoed)tuchtklacht in. In 2011 verscheen echter het advies van Legemaate, die stelde dat de maatregel ‘zware beroepsbeperkende afspraken’ wellicht juridisch niet houdbaar was. Er stond namelijk tegen deze beroepsbeperkende afspraken geen beroep open. De IGZ heeft daarop de maatregel geschrapt. Dit betekent dat een verbeterplan voor een beroepsbeoefenaar in de huidige situatie alleen mogelijk is als de beroepsbeoefenaar zelf met voorstellen komt die de IGZ voldoende acht om binnen een bepaalde termijn tot verbetering van de kwaliteit van zorg te komen.

188 Een

aantal gesprekspartners bij de IGZ betreurt het verdwijnen van de maatregel. Het was een goede mogelijkheid om een aanpak op maat in te zetten en toch een stok achter de deur te hebben. Verscherpt toezicht, een tuchtklacht of een bevel zijn maatregelen die een escalerende werking kunnen hebben en het contact met de beroepsbeoefenaar in de weg staan.

189 Het

opleggen van een bestuurlijke boete is een maatregel die pas sinds kort mogelijk is. In geen van de cases is deze maatregel naar voren gekomen.

190 Bij

verscherpt toezicht houdt de IGZ de vinger aan de pols via bijvoorbeeld onaangekondigde bezoeken en het opvragen van voortgangsrapportages. Meestal wordt de maatregel gecombineerd met een verbeterplan.

191 Een

bevel op basis van de Kwaliteitswet wordt door de IGZ gegeven als er sprake is van direct gevaar. Het bevel heeft een geldigheidsduur van zeven dagen; de minister van VWS beslist over verlenging van het bevel, nadat een zienswijzegesprek tussen medewerkers van het ministerie en de zorginstelling heeft plaatsgevonden. Ook de IGZ is bij dat zienswijzegesprek aanwezig. Volgens sommige gesprekspartners bij de IGZ wordt in deze procedure het inzicht van de IGZ niet altijd voldoende meegewogen.

192 Een

bevel op basis van de Kwaliteitswet kan alleen aan een zorginstelling worden gegeven. Als de zorginstelling weigert zelf maatregelen te nemen tegen een disfunctionerende werknemer, zou de IGZ in een bevel kunnen geven aan de instelling om de noodzakelijke maatregelen te nemen. In de praktijk zal dit echter zeer zelden voorkomen. De meeste zorginstellingen nemen zelf maatregelen. Een bevel op basis van de wet BIG wordt door de IGZ zelf gegeven aan een individuele beroepsbeoefenaar Voor een bevel op grond van de wet BIG hoeft er geen sprake te zijn van een gevaarlijke situatie.

193 Zowel het

bevel op grond van de Kwaliteitswet als het bevel op grond van de wet BIG is een bestuursrechtelijke maatregel waartegen beroep mogelijk is. Na het geven van een bevel op grond van de wet BIG is een goed contact met de beroepsbeoefenaar lastig.

PwC

Pagina 40 van 44

194 De voorbereiding

van een tuchtklacht is al aan de orde gekomen in het vorige hoofdstuk, omdat het accent van de werkzaamheden van de IGZ ligt op het vaststellen van het functioneren. De IGZ zal alleen een tuchtklacht indienen als het algemeen belang daarom vraagt. De uiteindelijke maatregel wordt vervolgens door de tuchtrechter opgelegd. De tuchtklacht is niet openbaar, de uitspraak wel.

195 Het

instellen van verscherpt toezicht, de aanwijzing en het bevel op grond van de Kwaliteitswet en het bevel op grond van de wet BIG zijn maatregelen die met vermelding van de naam van de beroepsbeoefenaar en/of de organisatie worden gepubliceerd op de website van de IGZ. Een geanonimiseerde samenvatting van uitspraken van de tuchtrechter wordt gepubliceerd op de website van de regionale tuchtcolleges, waarna kan worden doorgeklikt naar de eveneens geanonimiseerde uitspraak. Knelpunten van de tuchtmaatregelen kan zijn dat de BIG-registratie als specialist wordt geschrapt, maar de registratie als (basis)arts blijft bestaan. Deze maatregel zorgt ervoor dat de arts in elk geval als arts kan blijven werken, zij het onder supervisie van een specialist. Een van de gesprekspartners wees erop dat deze maatregel de risico’s voor de patiënt laat voortbestaan. In feite kan de beroepsbeoefenaar zijn oude werk blijven doen, zolang er maar een geregistreerd specialist als opdrachtgever functioneert en in de nabijheid is. Of deze werkelijk ziet wat de beroepsbeoefenaar doet, kan niet worden gegarandeerd. Bovendien is het moeilijk te controleren of de specialist in de nabijheid is.

196 Een

197 Een

opmerking die meerdere gesprekspartners maakten, is dat een beroepsbeoefenaar van wie de BIGregistratie is doorgehaald, in andere landen soms eenvoudig weer aan het werk komt. Risico’s voor de patiënt zijn dan niet opgelost, maar alleen verplaatst.

198 Hier en

daar in de procedures rond verscherpt toezicht en bevelen tot sluiting zijn er situaties waar de juridische instrumenten tekort lijken te schieten. Zo geven sommige gesprekspartners aan dat het lastig is dat de IGZ weliswaar de bevoegdheid heeft om patiëntdossiers in te zien, maar niet om kopieën daarvan te maken of de dossiers mee te nemen. Daardoor is de IGZ gedwongen het onderzoek van dossiers ter plekke uit te voeren. Op dit moment wordt er overigens gewerkt aan de mogelijkheid om in bijzondere gevallen deze bevoegdheden te verruimen. Het onlangs uitgebrachte onderzoek van K. van Steenhoven (geplaatst op de website van de IGZ)( stelt dat de wettelijke bevoegdheden voldoende ruim zijn geformuleerd, maar dat de beleidsregels door de IGZ te strikt worden geïnterpreteerd.

199 Andere knelpunten

zijn dat inspecteurs weinig mogelijkheden hebben om zich te verweren tegen bijvoorbeeld intimidatie door de beroepsbeoefenaar, wat inmiddels ook voorkomt. Verder is meermalen het probleem genoemd dat beroepsbeoefenaren niet verplicht zijn te verschijnen bij een gesprek waartoe de IGZ hen uitnodigt.

5.5. Keuze maatregel IGZ is resultaat van afweging meerdere belangen 200 Bij de

keuze van de meest passende maatregel staat de IGZ voor de taak om meerdere belangen tegen elkaar af te wegen:   

het belang van de patiënt (niet zozeer een individuele patiënt maar het algemeen belang van verantwoorde zorg); het belang van de beroepsbeoefenaar; het belang van de maatschappij.

201 Het

belang van de patiënt ligt het dichtst bij de taak van de IGZ. Gezondheidsrisico’s vormen dan ook het belangrijkste criterium voor de afweging.

202 Het

belang van de beroepsbeoefenaar is veelal gelegen in een zo licht mogelijke maatregel. Dat is vaak een verbeterplan, en zolang het risico voor de patiënt afwezig is, is dit een maatwerk-maatregel die goed kan werken. Een aantal gesprekspartners geeft echter aan de indruk te hebben dat de IGZ het belang van de beroepsbeoefenaar te veel op de voorgrond plaatst. De IGZ zou ten onrechte afzien van maatregelen of een te lichte maatregel opleggen. Als veronderstelde redenen daarvoor werden angst voor imagoschade bij claims

PwC

Pagina 41 van 44

genoemd, evenals opzien tegen een onaangenaam ‘gevecht met de beroepsbeoefenaar’. Ook het feit dat inspecteurs behoren tot dezelfde beroepsgroepen als de beroepsbeoefenaren is genoemd. Inspecteurs zouden ‘collega’s’ graag de hand boven het hoofd willen houden. De casusdossiers bieden geen houvast voor deze veronderstellingen. Uit de interviews moet echter worden geconcludeerd dat het beeld nog steeds bestaat. Een aantal ten tijde van het onderzoek verschenen krantenartikelen onderstreept deze conclusie. 203 Het

belang van de maatschappij lijkt het tegenovergestelde van dat van de beroepsbeoefenaar. De maatschappij roept via de media om een stevige reactie op vermeend disfunctioneren. Patiënten voelen zich in de steek gelaten als er niets met hun melding gebeurt. Zware maatregelen worden door de maatschappij het meest gewaardeerd. De omslag van de IGZ naar actiever en effectiever handhaven lijkt daarbij aan te sluiten, althans volgens een aantal gesprekspartners bij de IGZ. Volgens hen gaat de IGZ onder druk van de media te snel over op maatregelen die niet goed onderbouwd kunnen worden, om maar in de ogen van de maatschappij een sterk imago te houden.

204 De uitkomst

van de afweging kan van persoon tot persoon verschillen, is de indruk die wij aan de gesprekken overhouden. Sommige inspecteurs zijn voorzichtig, anderen binnen de IGZ gaan wat meer mee in de lijn van stevige en actieve maatregelen.

205 Oplossingsrichtingen





Harmoniseer het proces van belangenafweging en keuze van maatregelen binnen de IGZ. Kies de risico’s voor de patiënt als beslissend criterium en neem vervolgens de maatregel die de kans op een gezamenlijk traject met de beroepsbeoefenaar zo groot mogelijk maakt. De kans op succes is dan maximaal. Investeer in communicatie met de maatschappij om deze afwegingsmethode kenbaar te maken; schakel externe deskundigheid in om een adequaat communicatiebeleid te ontwikkelen en investeer in mediatrainingen. Heroverweeg het schrappen van de maatregel ‘beroepsuitoefening onder voorwaarden’ en creëer zo nodig een beroepsmogelijkheid tegen deze maatregel.

5.6. Slagvaardigheid en betrokkenheid IGZ minder positief beoordeeld dan inhoud maatregelen 206 De meeste gesprekspartners uit

het veld zijn van mening dat de IGZ de juiste maatregelen neemt. Over de inhoud is, alle cases overziend, vanuit het management weinig discussie.

207 Wel

zijn er cases waarin de beroepsbeoefenaren zich blijven verzetten. Het aantal is niet hoog, maar elke casus vergt van de IGZ veel tijd en doorzettingsvermogen. Er zijn cases waarin de beroepsbeoefenaren jarenlang elk onderdeel van de procedure aanvechten en alle bezwaar- en beroepsmogelijkheden benutten. Een aantal inspecteurs geeft aan dat specialistische ondersteuning dan onmisbaar is.

208 De inhoud

van de maatregelen is ondanks deze aandachttrekkende cases niet het meest genoemde probleem. Veel vaker worden door gesprekspartners (management en Raden van Bestuur) kanttekeningen bij de uitvoering geplaatst. Een enkele maal worden vraagtekens geplaatst bij het optreden van de IGZ tijdens bezoeken, maar veel vaker gaat het om het door het veld ervaren gebrek aan werkelijk contact met en advies aan management en Raad van Bestuur. Daardoor wordt de uitvoering volgens een aantal gesprekspartners minder efficiënt en effectief. ‘De hele procedure bestond uit het heen en weer sturen van stukken, met daartussenin niets.’ ‘Bij ons ging het om een situatie waarin de beroepsbeoefenaar veel heeft geleerd van het verbetertraject dat de IGZ had afgesproken. Maar het was wel prettig geweest als de IGZ ook eens met de betrokken persoon had gesproken en had gevraagd hoe het met haar ging.’ Veldinterview.

209 Daarnaast

is door vele gesprekspartners genoemd dat het tempo van de uitvoering niet hoog genoeg ligt. Het proces is ingedeeld in verschillende stappen (bijvoorbeeld: inspectiebezoek, opstellen conceptverslag, opstellen definitief gespreksverslag, ….) en elke stap kent zijn eigen termijnen. De termijnen hebben volgens gesprekspartners van de IGZ de functie om alle partijen inclusief de beroepsbeoefenaren de gelegenheid te geven hun rol te spelen en om zorgvuldige afweging mogelijk te maken. Naar de mening van het veld duurt het

PwC

Pagina 42 van 44

allemaal echter veel te lang. Maximumtermijnen zouden nooit worden onderschreden maar altijd volledig worden benut en soms overschreden door de IGZ, en de IGZ zou te coulant omgaan met termijnoverschrijdingen door beroepsbeoefenaren. De lange doorlooptijd betekent en lange periode van onzekerheid en onrust, die niet bijdraagt aan het succes. Bovendien is het de vraag hoe tijdens de procedure de risico’s voor de patiënt beheerst moeten worden. Weliswaar zijn er in ernstige situaties spoedprocedures, maar ook in minder ernstige situaties is er sprake van risico’s. Tempoversnelling kan het beeld van een doortastende IGZ versterken zonder dat zwaardere maatregelen worden genomen dan de IGZ zou willen. ‘Het gespreksverslag kwam pas na vier maanden.’ ‘De beroepsbeoefenaar reageerde op een naar hem ingesteld onderzoek en de IGZ overlegde pas 4,5 maand later met hem hierover. Het gesprek van dit verslag werd pas 1,5 jaar later vastgesteld.’ ‘Na een anonieme melding bracht de IGZ een bezoek aan onze instelling. Een pittige reactie op één melding. Aan de andere kant verliepen er maanden tussen de melding en het bezoek. Wat wil de IGZ nu uitstralen?’ ‘Er kwam een nieuwe inspecteur die zich moest inwerken en alles opnieuw wilde bezien. Dat betekende weken vertraging’. ‘Een snelle beslissing was voor mij belangrijk om tijdig aan de eisen voor herregistratie te kunnen voldoen. Door de eindeloze procedures lukt dat nu niet meer en mag ik straks mijn beroep niet meer uitoefenen.’ 210 Niet

alleen over de doorlooptijd bij de IGZ worden opmerkingen gemaakt, ook over de doorlooptijd bij de tuchtrechter. In de publieke opinie wordt dit niet altijd goed gescheiden en wordt ook de doorlooptijd bij de tuchtrechter op het conto van de IGZ geschreven.

211 Het

veld geeft duidelijk de voorkeur aan een minder formele maar slagvaardiger procedure met veel meer daadwerkelijk contact tussen IGZ en veld.

212 Gesprekspartners vanuit

de IGZ signaleren dat er ondanks de interne richtlijnen duidelijke verschillen in aanpak zijn tussen verschillende inspecteurs: stevigheid versus voorzichtigheid en formeel versus minder formeel zijn de meest genoemde punten. Er is behoefte aan meer duidelijkheid over het beeld dat de IGZ wil uitstralen.

213 Daarnaast

maken IGZ-gesprekspartners melding van hoge administratieve belasting. ‘Je moet zoveel voorbereiden voordat je een bezoek kunt afleggen, dat je niet meer slagvaardig kunt werken.’






  



PwC

Het effectief corrigeren van disfunctioneren vergt van de inspecteurs een combinatie van hoogwaardige competenties: een stevige aanpak, toch contact houden met de beroepsbeoefenaar en bestand zijn tegen massief verzet. Onderzoek wat er nodig is om de inspecteurs in staat te stellen deze competenties zo nodig te verwerven of versterken, en maak vervolgens deze competenties onderdeel van de functioneringseisen. Stel een A-team in dat inspecteurs ondersteunt in bijzonder complexe cases. Nodig in het team ook inspecteurs uit die met een frisse blik de zaak kunnen bezien. Zorg voor de beste juridische expertise. Versterk onderlinge consultatie als het gaat om de aanpak van cases, deel ook best practices. Vermijd overdracht van dossiers binnen de IGZ, dit maakt een weinig krachtdadige indruk. Houd bij de uitvoering van de maatregelen nauw contact met het veld en maak het tempo van de maatregelen transparant. Heroverweeg de in de richtlijnen gestelde termijnen in het licht van de wens van het veld tot tempoversnelling. Versnel de afhandeling van het proces door zelf sneller te acteren en van de beroepsbeoefenaar of zorginstelling ook meer snelheid te vragen. Beschouw een maximale reactietermijn als een werkelijk maximum, dat alleen in uitzonderingsgevallen kan worden benut. Versterk daarmee het beeld van een doortastende IGZ. Stel aan het begin van een traject voor zover dit nog niet gebeurt, een totaalplanning op als interne leidraad.

Pagina 43 van 44

5.7. Samenwerking landelijke stakeholders bepleit 215 Van

de overige stakeholders zijn er enkele die eveneens een rol in het corrigeren van disfunctioneren kunnen vervullen.

216 De MSRC

(Medisch Specialisten Registratie Commissie 9 van de KNMG) beoordeelt aanvragen van specialisten tot initiële inschrijving in het specialistenregister en tot herregistratie. Voor herregistratie geldt een aantal eisen, zoals deelname aan bijscholing, voldoende ervaringsuren en deelname aan kwaliteitsvisitaties. De herregistratie omvat geen toets van het daadwerkelijk functioneren en dus ook geen drempel voor disfunctionerende beroepsbeoefenaren. Wel bestaat de verplichting tot uitschrijving uit het register als de IGZ of tuchtrechter schorsing of uitzetting uit het beroep heeft opgelegd. De MSRC onderkent in de huidige herregistratieprocedure een spanningsveld. Aan de ene kant is het moeilijk uitlegbaar dat een (mogelijk) disfunctionerende beroepsbeoefenaar opnieuw wordt geregistreerd, aan de andere kant dient de MSRC zich te houden aan de beoordelingsregels van de KNMG. Wel dient opgemerkt te worden dat van herintreding geen sprake is, wanneer de doorhaling het gevolg is van een uitspraak van de tucht- of strafrechter. Het college geneeskundige specialismen van de KNMG heeft onlangs een commissie ingesteld, die de procedure van de herregistratie tegen het licht houdt.

217 De MSRC

schetst een versnipperd toezicht in Nederland. IGZ, Medisch Tuchtrecht, Openbaar Ministerie en KNMG zijn afzonderlijk van elkaar georganiseerd. Meer samenwerking, mogelijk naar het voorbeeld van de UK waar het toezicht op het functioneren, tuchtrecht en (her)registratie gebundeld in is één organisatie (General Medical Counsel), zou de slagvaardigheid en effectiviteit van het toezicht kunnen verhogen. In ieder geval zou meer samenwerking tussen de MSRC en de IGZ aangewezen zijn, zodat in de herregistratie rekening kan worden gehouden met mogelijke procedures bij de IGZ.

218 Een

van de geïnterviewde wetenschappelijke verenigingen stelt voor om het contact tussen MSRC en beroepsverenigingen te versterken. Mogelijk kan zelfs informatie worden uitgewisseld, waardoor beide partijen meer zicht krijgen op mogelijk disfunctioneren. De verenigingen houden bijvoorbeeld bij welke beroepsbeoefenaren aan welke visitaties en bijscholingen deelnemen. Als hier problemen ontstaan met betrekking tot een beroepsbeoefenaar en zij die it met de MSRC delen, kan worden bezien welke consequenties dit zou hebben voor de procedure tot herregistratie.

219 De zorgverzekeraars kunnen eveneens

een rol spelen bij het corrigeren van disfunctioneren. Verzekeraars richten zich op de inkoop van kwalitatief verantwoorde zorg en zullen daarom ook de mogelijkheid willen hebben om maatregelen te nemen als deze kwaliteit niet meer gegarandeerd kan worden. Naar wij begrepen uit een gesprek met een van de zorgverzekeraars is de ene verzekeraar actiever op dit terrein dan de andere. Sommige beperken zich tot de mogelijkheid om een contract met een beroepsbeoefenaar te beëindigen als de IGZ of de tuchtrechter een (zwaardere) maatregel heeft genomen, andere bewaken ook zelf de kwaliteit en gebruiken het eigen oordeel ook als basis voor mogelijke contractbeëindiging.

220 De verzekeraar

met wie wij hebben gesproken, bepleit een beter contact met de IGZ. ‘Ik begrijp dat de privacy van de beroepsbeoefenaar in het geding is, maar als er zonder dat wij het vooraf weten een apotheek wordt gesloten, moeten wij maar zien hoe wij de patiënten toch van de nodige zorg voorzien. Dat kan niet zo snel, zeker niet in een plattelandsgebied’. Van de IGZ begrepen wij dat inmiddels een voorstel wordt uitgewerkt om in dit soort situaties de zorgverzekeraar van voorinformatie te voorzien.

221

Oplossingsrichtingen:   

Introduceer een structurele samenwerking tussen toezichthoudende instanties IGZ, tuchtrechters, OM en KNMG, verbeter de informatie-uitwisseling en stem de procedures op elkaar af. Betrek bij de herijking van de herregistratie de Canmeds integraal, dus ook de competenties op het gebied van communicatie en professionaliteit. Versterk de samenwerking tussen IGZ en zorgverzekeraars, zodat de verzekeraars bij de contractering en zorginkoop kunnen inspelen op mogelijke procedures bij de IGZ.

9

Per 1 januari wordt de MSRC 2013 samengevoegd met de andere twee bestaande registratiecommissies tot de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS).Vanaf dat moment gaat de RGS over 33 erkende geneeskundige specialismen en 8 profielen.

PwC

Pagina 44 van 44

Communicatie en contact sleutel voor aanpak disfunctioneren van beroepsbeoefenaren

Recommend Documents