Aanpak disfunctionerende beroepsbeoefenaren in de zorg Leerpunten vanuit een internationale verkenning Eindrapport
Een onderzoek in opdracht van Inspectie van de Gezondheidzorg Drs. M. Diepenhorst, drs. M. Hollander, drs. E.P. Poortvliet Projectnummer: BA4049 Zoetermeer, 2 november 2012
De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij Panteia. Het gebruik van cijfers en/of teksten als toelichting of ondersteuning in artikelen, scripties en boeken is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld. Vermenigvuldigen en/of openbaarmaking in welke vorm ook, alsmede opslag in een retrieval system, is uitsluitend toegestaan na schriftelijke toestemming van Panteia. Panteia aanvaardt geen aansprakelijkheid voor drukfouten en/of andere onvolkomenheden.
2
Inhoudsopgave 1
2
3
4
5
6
Inleiding
5
1.1
Aanleiding en onderzoeksdoel
5
1.2
Korte schets aanpak van disfunctioneren in Nederland
5
1.3
Onderzoeksvragen
6
1.4
Afbakening van het onderzoek, aanpak en onderzoekskader
8
Buitenlandse definities van disfunctioneren
13
2.1
Inleiding
13
2.2
Uitgangspunten, aard en uitkomst van disfunctioneren in de definitie van de IGZ 13
2.3
Visie op disfunctioneren
2.4
Aard van disfunctioneren in de buitenlandse definities
17
2.5
Uitkomst van disfunctioneren
20
2.6
Conclusie en leerpunten definitie
21
15
Verschillende benaderingen bij de aanpak van disfunctioneren
23
3.1
Inleiding
23
3.2
Focus op het systeem versus de individuele hulpverlener
24
3.3
Benadering gericht op educatie versus disciplinaire maatregelen
26
3.4
Schadegericht reageren versus gebruik van een vrije stroom aan informatie
27
3.5
Verantwoordelijkheid aanpak bij de beroepsgroep of bij de overheid
27
3.6
Het vervolg van dit rapport
28
Profiel van de disfunctionerende hulpverlener en preventieve maatregelen
29
4.1
Profiel van de disfunctionerende hulpverlener
29
4.2
Preventie van disfunctioneren
32
4.3
Conclusie: aandachtspunten voor preventie
36
Melden en signaleren van disfunctioneren
37
5.1
Elementen uit de buitenlandse aanpak
37
5.2
Melden van disfunctioneren van en door collega’s
39
5.3
Melden door patiënten
43
5.4
Signaleren door monitoring
44
5.5
Signaleren door screening
45
5.6
Leerpunten
48
Vaststellen van disfunctioneren
49
6.1
Inleiding
49
6.2
Instrumenten om disfunctioneren vast te stellen
49
6.3
Inzet van onafhankelijke instanties die disfunctioneren vaststellen
51
6.4
Leerpunten
52
3
7
Middelen en maatregelen
8
53
7.1
Inleiding
53
7.2
Physician Health Programs ter verbetering van ziekte of middelengebruik
54
7.3
Counseling voor artsen met stress
56
7.4
Continue professionele ontwikkeling als middel tegen disfunctioneren
56
7.5
Praktijkvoering onder voorwaarden
57
7.6
Leerpunten
58
Conclusies en aanbevelingen
59
8.1
Definiëring van disfunctioneren
59
8.2
Preventie
60
8.3
Melden en signaleren
61
8.4
Vaststellen
62
8.5
Middelen en maatregelen
62
8.6
Aanbevelingen
62
Bijlage 1 Landen informatie levensverwachting en kwaliteit van zorg
65
Referenties
67
4
1
Inleiding
1.1
Aanleiding en onderzoeksdoel
In 2013 staat het jaarlijks rapport de Staat van de Gezondheidszorg (SGZ) van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het teken van disfunctionerende zorgverleners. Dit onderwerp is van groot belang omdat disfunctionerende zorgverleners structureel onverantwoorde zorg leveren en patiënten (het risico lopen te) worden geschaad. Daarbij vormt disfunctioneren een hardnekkig probleem omdat betrokkenen bij herkenning, signaleren en vaststellen van disfunctioneren tegen psychologische drempels aanlopen, en omdat dit voor de betreffende beroepsbeoefenaar grote psychosociale en financiële gevolgen kan hebben. De SGZ 2013 heeft tot doel zicht te krijgen op de aard en omvang van disfunctioneren en de achtergronden van knelpunten rondom signaleren en aanpakken hiervan. Dit resulteert in een beschrijving van de taakverdeling in de aanpak en preventie van disfunctioneren en aanbevelingen voor de maatregelen die nodig zijn om het probleem terug te dringen. De IGZ heeft hiervoor een viertal onderzoeken uitgezet: Disfunctionerende beroepsbeoefenaren in de Nederlandse zorgsector. Onderzoek naar de stand van zaken ten aanzien van signaleren, vaststellen en het nemen van maatregelen, uitgevoerd door IQ Healthcare. Omvang van disfunctioneren in Nederland, uitgevoerd door Nivel, Vu-emgo, AMC . De Nederlandse praktijk, casestudies, uitgevoerd door PwC. Internationale oplossingen voor disfunctionerende beroepsbeoefenaren, uitgevoerd door Panteia. Deze rapportage beschrijft de bevindingen en leerpunten van het onderzoek naar internationale oplossingen.
1.2
Korte schets aanpak van disfunctioneren in Nederland
De IGZ heeft in haar interne richtlijn ‘omgaan met signalen over disfunctioneren van medische specialisten’ een beschrijving gegeven van de verantwoordelijkheden van de verschillende betrokkenen: zorgverleners, medische staf, management, bestuur, verzekeraars, OM en de IGZ zelf. Voor een aantal betrokkenen is bij wet vastgelegd (Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet Klachten Cliënten in de Zorg) wanneer zij signalen van disfunctioneren of calamiteiten moeten melden aan de IGZ. Van een medisch specialist werkzaam in een instelling wordt verwacht dat deze bij de verantwoordelijke binnen de instelling zelf een melding maakt [29]. Zo nodig kan de instelling op basis van de regeling disfunctionerende beroepsbeoefenaren een onderzoekscommissie inzetten. De Orde van medisch specialisten heeft hiervoor een model reglement opgesteld [48]. De zorginstelling dient bij gebleken disfunctioneren een plan van aanpak op te stellen om te komen tot verantwoorde zorgverlening. De IGZ beoordeelt het plan en volgt de uitvoering hiervan [30].
5
Artsen die niet verbonden zijn aan een instelling kunnen signalen van disfunctioneren direct melden bij de IGZ. Ook dan wordt de disfunctionerende collega de mogelijkheid geboden een plan van aanpak te maken1. Naast bestaande regelgeving en richtlijnen over de aanpak van disfunctioneren zijn ook in het Nederlandse opleiding- en onderwijssysteem en tijdens de reguliere werkzaamheden elementen aanwezig die disfunctioneren kunnen voorkomen of kunnen signaleren. Bijvoorbeeld feedback en reflectie, intervisie, visitatie, gezamenlijke patiëntenbespreking, werken in teams en calamiteitenbespreking. In de huidige zienswijze ligt het zwaartepunt van de verantwoordelijkheid voor het voorkomen van disfunctioneren bij het zorgveld zelf en het zwaartepunt van het corrigeren van disfunctioneren bij de IGZ. In figuur 1.1 wordt de verantwoordelijkheidsverdeling tussen het veld en de Inspectie weergegeven voor de verschillende aspecten in de aanpak van disfunctioneren: voorkomen, vaststellen, signaleren en corrigeren. Dit zijn ook de vier aspecten waarop we ons in dit onderzoek focussen. Figuur 1.1
Verdeling verantwoordelijkheid veld en IGZ
Bron: projectplan offerte aanvraag literatuurstudie internationale oplossingen
1.3
Onderzoeksvragen
Ervaringen in het buitenland kunnen verder bijdragen aan de verbetering van de Nederlandse aanpak van disfunctioneren. De IGZ wil daarom inzicht in effectieve mogelijkheden die in het buitenland worden gehanteerd op de vier aspecten die van belang zijn in de aanpak van disfunctioneren: preventie, signalering, vaststellen en maatregelen. Daarbij is voor de interpretatie van de gevonden resultaten de gehanteerde definitie van disfunctioneren in het betreffende land van belang zodat de bevindingen daadwerkelijk leerpunten opleveren voor de werkwijze in Nederland. Voor dit onderzoek zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd:
1
Indien het nemen van maatregelen in verband met gevaar voor de veiligheid of gezondheid geen uitstel verdraagt, wordt van uitstel afgezien en kan de IGZ direct tot handhaving overgaan.
6
Definiëring Welke definities worden in het buitenland gebruikt voor disfunctionerende zorgverleners? Wat is de aard van het disfunctioneren? Worden binnen de verschillende beroepsorganisaties van zorgverleners andere definities gehanteerd en zo ja welke? Waar ligt de cesuur ten aanzien van wel of niet disfunctioneren? In hoeverre wijken de definities af van de in Nederland gehanteerde definitie voor disfunctioneren? Wat is het profiel van de disfunctionerende zorgverlener? Preventieve maatregelen Welke maatregelen zijn in het buitenland effectief gebleken om disfunctioneren te voorkomen? Wordt er geselecteerd op (dis)functioneren aan het begin, tijdens of aan het eind van de opleiding? Zo ja, op welke wijze wordt geselecteerd en welke gronden zijn er om te selecteren? Voor welke beroepsgroepen geldt dit? Wordt de aankomende zorgverlener tijdens de opleiding begeleid op functioneren of bijgestuurd op disfunctioneren? Zo ja, op welke wijze en wat is hiervan het effect? Wordt de zorgverlener in zijn werkuitvoering begeleid op functioneren of bijgestuurd op disfunctioneren? Zo ja, op welke wijze en wat is hiervan het effect? Signalering Welke (formele en informele 1) signaleringsmogelijkheden die in Nederland worden toegepast zijn in het buitenland effectiever? Waarom zijn zij effectiever? Welke andere effectieve signaleringsmogelijkheden zijn er in het buitenland? Wat maakt deze methoden effectief? Vaststellen van disfunctioneren Welke (formele en informele) instrumenten om disfunctioneren vast te stellen die in Nederland worden toegepast zijn in het buitenland effectiever? Waarom zijn zij effectiever? Welke andere effectieve vaststellingsinstrumenten zijn er in het buitenland? Wat maakt deze methoden effectief? Maatregelen bij disfunctioneren Welke (formele en informele) maatregelen om disfunctioneren aan te pakken die in Nederland worden toegepast, zijn in het buitenland effectiever? Waarom zijn zij effectiever? Welke andere effectieve maatregelen om disfunctioneren aan te pakken zijn er in het buitenland? Wat maakt de methode effectief? Leerpunten Welke leerpunten leveren de bevindingen op voor preventie, signaleren, vaststellen van en maatregelen bij disfunctioneren in Nederland?
1
Hier wordt met informeel bedoeld de mogelijkheden die aangewend kunnen worden buiten het formele weten rechtssysteem. Met formeel wordt bedoeld de mogelijkheden die aangewend kunnen worden om te komen tot een procedure binnen het formele wet- en rechtssysteem.
7
1.4
Afbakening van het onderzoek, aanpak en onderzoekskader
Afbakening Doelgroep zorgverleners Het onderzoek richt zich op beroepsbeoefenaren in de zorg die direct met de patiënt in contact staan. Hieronder vallen vele beroepsgroepen met ieder hun eigen beroepsvereniging of wetenschappelijke vereniging. Met de IGZ is afgesproken dat we ons bij het beantwoorden van de onderzoeksvragen richten op de volgende beroepsgroepen: Artsen (MeSH 1: physicians) Verpleegkundigen (MeSH: Nurses) Tandartsen (MeSH: Dentists) Apothekers (MeSH: Pharmacists) In enkele landen is de aanpak van disfunctionerende zorgverleners gecentraliseerd bij één verantwoordelijke organisatie voor een groot aantal beroepsbeoefenaren in de zorg. In andere landen is de aanpak gedecentraliseerd naar diverse beroepsorganisaties met eigen beoordelingscommissies ten aanzien van disfunctioneren. In dat laatste geval is in dit rapport onderscheid gemaakt naar effecten van aanpak en signaleren voor de verschillende beroepen. Definiëring disfunctioneren Een tweede afbakening volgt uit de aansluiting tussen de Nederlandse en buitenlandse definiëring. Een middel dat of maatregel die specifiek gericht is op een vorm van disfunctioneren die niet valt onder de Nederlandse definitie, en waarvan de aanpak niet te generaliseren is naar de Nederlandse definiëring, wordt niet verder onderzocht of beschreven. We sluiten in de definiëring en aanpak zo dicht mogelijk aan bij de wens te leren over de aanpak van de individuele beroepsbeoefenaar en niet de aanpak van het systeem waarin de beroepsbeoefenaar werkzaam is. Het systeem en de interactie tussen het systeem en de zorgverlener is wel van belang op het effect van de aanpak en behoort daarmee tot de context. Onderzoeksaanpak Een eerste stap in het onderzoek was het komen tot een selectie van landen die in het onderzoek betrokken zouden worden. Vertrekpunt hierbij was een voorselectie van landen die een gelijke of hogere mate van gezondheidstoestand nastreven en van vergelijkbare principes uitgaan voor de toegankelijkheid van de zorg. Op basis van gegevens van de gezondheidsraad (levensverwachting en het percentage van de bevolking dat zich in goede gezondheid bevindt 23) zijn landen geselecteerd. Deze landen zijn vervolgens in overleg met de IGZ ingedeeld in landenclusters die een vergelijkbaar model hanteren voor de organisatie van de zorg. Op deze voorselectie is een eerste screening toegepast waarbij de gehanteerde definitie en de aanpak van disfunctionerende zorgverleners (in grote lijnen) in kaart is
1 2 3
Medical Subject Headings Op basis van statistische gegevens van www.oecd.org. In bijlage 1 vindt u de gegevens over levensverwachting en gezondheidsmate van de landen uit de voorselectie.
8
gebracht. Op basis van deze gegevens zijn landen geselecteerd die leerpunten op kunnen leveren voor Nederland in de aanpak van disfunctionerende beroepsbeoefenaren. Dit heeft geresulteerd in een selectie van de volgende landen: Canada Denemarken Oostenrijk Nieuw-Zeeland Verenigd Koninkrijk Verenigde Staten Van deze landen is vervolgens de context in kaart gebracht door middel van deskresearch: hoe wordt de zorg gefinancierd (privé of collectief)? Wat is het dienstverband van de zorgverleners (zelfstandig of verbonden aan een instelling / in loondienst)? Welke verplichtingen gelden er in wetgeving en beroepencodes en via welke elementen is de aanpak vormgegeven? In de landen is gekeken naar de definities die worden gebruikt voor de beroepsgroepen van artsen, verpleegkundigen, apothekers en tandartsen. Daarnaast is bekeken of voor de verschillende beroepsgroepen een ander aanpak voor disfunctioneren gehanteerd wordt. Vervolgens is voor de geselecteerde landen een literatuurstudie gedaan naar de aanpak en de instrumenten die hierbij worden ingezet, het profiel van de disfunctionerende zorgverlener en de effectiviteit van de elementen in de aanpak. Voor het bepalen van de effectiviteit 1 wordt gebruik gemaakt van zowel kwantitatieve als kwalitatieve informatie (met een voorkeur voor kwantitatieve informatie indien deze beschikbaar is). Gezocht is naar informatie over effectiviteit in termen van output en outcome. Meten van effectiviteit op basis van output: Effectiviteit kan bijvoorbeeld beoordeeld worden door te kijken naar het gebruik van een bepaald instrument of het aantal maal dat een maatregel is toegepast of de mate waarin bepaald beleid is ingebed. Meten van effectiviteit op basis van outcome: Ook kan effectiviteit beoordeeld worden aan de hand van het resultaat van de aanpak zoals vermindering van het aantal klachten van patiënten over de behandelrelatie, vergroten van tevredenheid over behandeling en bejegening, vermindering van het aantal artsen dat een collega kent die disfunctioneert, en vermindering van de tijd tussen het moment dat disfunctioneren wordt gesignaleerd en dat hierop adequaat actie is ondernomen.
1
Hoewel het onderzoek zich niet primair richt op het maken van een vergelijking tussen Nederland en andere landen wat betreft effectiviteit van de aanpak, is het wel van belang zicht te hebben op de effectiviteit van de buitenlandse werkwijzen. Effectiviteit van een werkwijze is namelijk een voorwaarde om als ‘good practice‘ en dus als goed voorbeeld te kunnen dienen.
9
Tabel 1.1
Zoektermen Zoektermen
profiel van de disfunc-
physicians [MeSH]
tionerende beroepsbe-
nurses [MeSH]
oefenaar
pharmacists [MeSH]
health personnel [MeSH]
dentists [MeSH]
medical staff [MeSH]
voorbeelden van dis-
malpractice [MeSH]
functioneren
impairment
voorbeelden patiënten-
mistreatment
cases
professional misconduct [MeSH]
dysfunctional
sexual misconduct
improper conduct
negligence
abuse
violation
offence
patientsafety
beleid
policy [MeSH]
middelen
whistleblowing [MeSH]
maatregelen
disciplinary actions
mandatory reporting [MeSH]
suspensions [MeSH]
penalty
health commissioner
Physiscian Health Programs
Opbrengst doelgroepen Gebruik van deze zoektermen leverde voor de afgelopen 10 jaar1 voornamelijk artikelen op over de omvang en de aanpak van disfunctioneren bij de beroepsgroep van medisch specialisten en in mindere mate de huisartsen. Een artikel betrof de aanpak van herregistratie en het onderhouden van kennis bij apothekers. In enkele artikelen over artsen werden cijfers over verpleegkundigen genoemd. Omdat de care sector in de gevonden artikelen onderbelicht bleef is nog eenmaal een gerichte aanvullende search uitgevoerd met de termen malpractice en misconduct in combinatie met nursing, nursing home en homecare zonder jaartallimiet. (De termen dysfunctional en impairment leveren artikelen over de cliëntgroep zelf op.) Deze aanvullende search levert voornamelijk case beschrijvingen op van verpleegkundigen die veroordeeld zijn voor disfunctioneren (nalatig in leveren van zorg en mishandeling van ouderen). Daarnaast is één artikel gevonden in Noorwegen over de houding van het personeel van een verpleeghuis over het melden van disfunctioneren bij een collega en één artikel over de inhoud van een monitorprogramma voor verpleegkundigen die verslaafd zijn. Deze aanvullende informatie is in het rapport opgenomen.
1
Indien in deze artikelen gerefereerd werd aan artikelen van voor 2002 en deze artikelen relevante informatie bevatte, zijn deze oudere artikelen ook nagezocht en in de resultaten betrokken.
10
Opbrengst effectiviteit Bevindingen over effectiviteit gaan vooral over effectiviteit in termen van output: aantal meldingen, aantal klachten, aantal veroordelingen, aantal deelnemers aan een behandelprogramma. En in mindere mate in termen van outcome: verbetering van gedrag, effect op zorgverlening, effect op kwaliteit van de gezondheidzorg. Op basis van deze bevindingen doen we uitspraken over elementen in de aanpak die als goed voorbeeld kunnen dienen of leerpunten kunnen opleveren voor de Nederlandse situatie. Op basis van de gevonden gegevens kunnen we geen uitspraak doen over welk land het “meest belovende beleid” voert op disfunctioneren. Vooral omdat outcome gegevens zeer beperkt beschikbaar zijn. Als ze beschikbaar zijn, gaat het om een beperkt aantal elementen van de aanpak van disfunctioneren voor een enkel land. Een onderlinge vergelijking tussen landen op effectiviteit is daarom niet mogelijk.
11
12
2
Buitenlandse definities van disfunctioneren
2.1
Inleiding
Dit hoofdstuk gaat in op de verschillen en overeenkomsten tussen de definities van disfunctioneren van zorgverleners die in het buitenland worden gehanteerd en de definities van de IGZ. Hierbij is gekeken naar de volgende landen:
Australië
(AUS)
Oostenrijk
Canada
(Ca)
Portugal
(Oos) (Pt)
Denemarken
(De)
Verenigd Koninkrijk
(VK)
Duitsland
(Dui)
Verenigde Staten
(VS)
Frankrijk
(Fr)
Zweden
(Zwe)
Nieuw-Zeeland
(NZ)
Zwitserland
(Zwi)
Noorwegen
(No)
Deze landen zijn geselecteerd op basis van gegevens van de gezondheidsraad. Het gaat hier om landen die vergelijkbaar zijn met of het beter doen dan Nederland wat betreft levensverwachting en het percentage van de bevolking dat zich in goede gezondheid bevindt 1. Ook zijn enkele landen toegevoegd waarvan de IGZ aangaf hier specifiek in geïnteresseerd te zijn 2. In dit hoofdstuk beschrijven we eerst de uitgangspunten, aard en uitkomsten van disfunctioneren volgens de definitie van de IGZ om vervolgens op deze punten een vergelijking te maken met definities in het buitenland.
2.2
Uitgangspunten, aard en uitkomst van disfunctioneren in de definitie van de IGZ
Definitie van disfunctioneren De IGZ definieert disfunctioneren als volgt [29]: “Het structureel tekortschieten (door handelen of nalaten) van een beroepsbeoefenaar in het leveren van verantwoorde zorg waardoor een patiënt of de patiëntenzorg wordt geschaad of het risico loopt te worden geschaad.” Het (dis)functioneren van een medisch specialist kan worden beoordeeld aan de hand van de zeven kerncompetenties 3 van het Canmeds model. Daarnaast zijn onderstaande vormen van disfunctioneren omschreven: Seksueel grensoverschrijdend gedrag; Verslaving (alcohol, benzodiazepines, opiumwet preparaten); Disfunctioneren ten gevolge van lichamelijke of psychische ziekten. Indien de medische specialist op een van deze aspecten disfunctioneert, is er sprake van een verhoogd en niet acceptabel risico op schade bij de patiënt en dienen maatregelen genomen te worden om dit risico te verminderen. 1 2
3
Op basis van statistische gegevens van www.oecd.org. Een aantal van deze landen is geselecteerd voor nadere verdieping. Deze staan centraal in de resterende hoofdstukken van dit rapport. Deze kerncompetenties zijn: medisch handelen, communicatie, samenwerken, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit.
13
In de definitie van de IGZ wordt van disfunctioneren gesproken indien er een structurele situatie is van onverantwoorde zorg die de patiënt schade toe kan brengen. Hierbij wordt uitgegaan van de schadelijke gevolgen van het gedrag van de beroepsbeoefenaar ongeacht de oorzaak van dit gedrag. De oorzaak van het disfunctioneren kan zowel gelegen zijn in het zich niet houden aan de ethische beroepscodes of (wetenschappelijke) standaard van behandeling als in psychiatrische ziekte of verslaving. Onverantwoorde zorgverlening, oftewel disfunctioneren, staat in deze definitie los van de persoonlijke ontwikkeling van de beroepsbeoefenaar en het stimuleren van het verder ontwikkelen van diens competenties en eigen prestaties. Dit schept de mogelijkheid voor een goed functionerende beroepsbeoefenaar om zich vanuit een veilige basis verder te ontwikkelen. Ontwikkelpunten geven immers niet aan dat de beroepsbeoefenaar niet in staat is zijn beroep uit te oefenen, maar dienen tot verdere verbetering van de beroepsuitoefening. Van disfunctioneren wordt pas gesproken indien er sprake is van een structurele situatie van onverantwoorde zorg die de patiënt schade toe kan brengen. Echter, wanneer het gedrag zeer ernstig is, zoals het misbruiken van de eigen positie voor het uitvoeren van seksuele handelingen, is eenmalig over de schreef gaan genoeg om te spreken van disfunctioneren. Elementen vanuit de definitie Diverse elementen van de definitie van de IGZ kunnen uitgelicht worden om een vergelijking met de definities in de verschillende landen mogelijk te maken. Zo is van belang of het disfunctioneren wordt gezien als een probleem dat ligt bij de individuele beroepsbeoefenaar of dat het ook onderdeel kan zijn van het systeem waarin de zorgverlener werkzaam is. Vervolgens is van belang te kijken naar de elementen die de aard van het disfunctioneren bepalen. Valt bijvoorbeeld het plegen van fraude, dat voornamelijk de maatschappij en de beroepsgroep financiële schade en reputatieschade toebrengt, maar niet de patiënt, ook onder disfunctioneren? Tot slot is van belang welke uitkomst het gedrag van de zorgverlener moet hebben om te spreken over disfunctioneren. Hierbij gaat het vooral om de vraag of een uitkomst van een risico op schade voldoende is of dat er daadwerkelijk aantoonbare schade moet zijn ontstaan. De definitie van de IGZ bevat de volgende elementen van disfunctioneren: Belangrijke elementen in de definitie Uitgangspunt
De oorzaak van het disfunctioneren ligt bij de individuele beroepsbeoefenaar en niet bij het systeem.
Aard
Te kort schieten in handelen (door handelen of nalaten) voor het leveren van verantwoorde zorg;
Te kort schieten in kerncompetenties (o.a. gedrag, kennis of communicatievaardigheden);
Structureel karakter;
Seksueel grensoverschrijdend gedrag;
Verslaving (aan bijvoorbeeld alcohol, bezodiazepines, opiumwet preparaten);
Lichamelijke of geestelijke ziekte.
Uitkomst
Schade of kans op schade voor de patiënt;
Verhoogd risico op schade voor de patiënt.
14
Definitie laat ruimte voor interpretatie In deze definitie zijn termen als “verantwoorde zorg”, “kans op schade” en “verhoogd risico” onderhavig aan beoordeling en interpretatie van de omgeving. Ze veroorzaken daarmee een mate van onzekerheid, die een negatieve invloed kan hebben op de mogelijkheden, doortastendheid en effectiviteit van de aanpak op disfunctioneren. Ter illustratie Een voorbeeld van de moeilijkheid in interpretatie of het alcoholgebruik een verhoogd risico vormt, volgt uit het volgende voorbeeld. Van een zorgverlener die zelfstandig patiëntencontacten onderhoudt, is bekend dat deze dagelijks een redelijke hoeveelheid alcohol drinkt. In het afgelopen jaar is het twee keer voorgekomen dat de zorgverlener na compensatie van zijn nachtdiensten met blauwe plekken op de werkvloer verschijnt. Beide keren blijkt de zorgverlener een onfortuinlijke val te hebben doorgemaakt: één keer van de trap en één keer in de douche. Collega’s vinden dat de zorgverlener de laatste jaren een wat nukkig karakter heeft gekregen en enkele van zijn patiënten geven bij een vervolgafspraak bij het secretariaat aan de voorkeur voor een andere behandelaar te hebben. Afgezien van een wat grotere uitval uit de behandeling van patiënten in vergelijking met andere collega’s, lijkt de behandelduur niet af te wijken van die van collega’s. Ook zijn er geen klachten van personeel of patiënten over de zorgverlener. Collega’s zijn het eens met zijn zienswijze op behandeling en de beoordelingen die hij daar in maakt. In dit voorbeeld is het lastig om vast te stellen of het alcoholgebruik op dit moment een verhoogd risico geeft op schade. Er lijkt op dit moment geen sprake te zijn van onverantwoorde zorg. Toch is het goed denkbaar dat het functioneren van deze zorgverlener in de toekomst wel kan gaan lijden onder het alcoholgebruik.
Hoe in het buitenland wordt omgegaan met ruimte voor interpretatie in de definitie van disfunctioneren of hoe definities worden geconcretiseerd of geoperationaliseerd, kan leerpunten opleveren voor de Nederlandse situatie. Voorbeelden van specifieke situaties die in het buitenland onder disfunctioneren vallen zijn ter illustratie in de tekst opgenomen. Hieronder gaan we in op de elementen in de buitenlandse definities in relatie tot de Nederlandse definitie.
2.3
Visie op disfunctioneren
De veertien bestudeerde landen hanteren andere uitgangspunten met betrekking tot de visie op en aanpak van schade of risico op schade veroorzaakt door zorgverleners. De wijze waarop disfunctioneren wordt benaderd in diverse landen komt tot uiting in zowel de definitie als in de aanpak. In buitenlandse definities kan, net als in Nederland, het uitgangspunt zijn dat disfunctioneren veroorzaakt wordt door een individuele zorgverlener, maar ook dat dit een gevolg kan zijn van tekortkoming in routines, regelgeving of zwakheden in het systeem. Benadering vanuit de individuele zorgverlener (Aus, Ca, Fr, No, NZ, Pt, UK, VS, Zwi) In negen van de veertien onderzochte landen hanteert men, net als in Nederland, het uitgangspunt dat disfunctioneren een zaak is van de individuele beroepsbeoefenaar. Niet in al deze landen is een expliciete definitie gevonden van disfunctioneren (Canada en Zwitserland) en volgt het disfunctioneren uit het niet voldoen aan de eisen voor functioneren. Voorbeelden van niet functioneren worden dan beschreven zonder dat er een algemene omschrijving van disfunctioneren bestaat.
15
Voorbeeld van het ontbreken van een algemene omschrijving (College of nurses, Ontario, Canada) er niet in slagen om adequate zorg te leveren; onveilige medicatietoediening; inadequate documentatie; sarcastische uitingen, vloeken, pesten of schreeuwen tegen een cliënt; gebruik van fixatiebanden zonder reden of onnodige hardhandigheid; een romantische of seksuele relatie aangaan met een patiënt; vragen van of lenen van geld van een patiënt; niet de privacy beschermen van een patiënt ; diefstal. Voorbeeld van een algemene omschrijving (Noorwegen) “Ongeschiktheid” is de basisvoorwaarde voor het intrekken van vergunningen in de huidige wetgeving. Verschillende wetten kennen verschillende definities van ongeschiktheid waarbij de artsenwet en tandartsenwet de meest gedetailleerde definitie vermelden. Ongeschiktheid blijkt als de arts niet in staat is het medische beroep uit te oefenen als gevolg van een ernstige psychiatrische stoornis, mentale of fysieke handicap, langdurige afwezigheid van het beroep, het gebruik van alcohol of drugs of stoffen met een vergelijkbaar effect, ernstig gebrek aan professioneel inzicht, onverantwoorde medische praktijk of gedrag onwaardig aan een arts.
Benadering vanuit het systeem (Oos, Zwe, De, Dui) In vier landen wordt het systeem als uitgangspunt voor het benaderen van disfunctioneren genomen. In deze vier landen ligt in de definitie besloten dat de oorzaak van disfunctioneren ook binnen het systeem kan liggen. Waarbij bij drie landen (Oos-Zwe-De) disfunctioneren een oorzaak kan zijn binnen het systeem waardoor de patiëntveiligheid in gevaar komt. In Duitsland hanteert men een beperkter uitgangspunt en is alleen het te objectiveren aandeel van de zorgverlener dat leidt tot de medische fout, beschreven, waarbij een medische fout ook een gevolg kan zijn van een tekortkoming in organisatorische aspecten. De aanpak in de drie landen die zich richten op patiëntveiligheid, richt zich op het opsporen, analyseren en verhelpen van oorzaken en tekortkomingen die een gevaar zijn voor de patiëntveiligheid. De mate waartoe binnen deze werkwijze een differentiatie is gemaakt naar oorzaken vanuit routines of regelgeving enerzijds en oorzaken vanuit gedrag of onkunde van de beroepsbeoefenaar anderzijds, verschilt tussen deze landen. Zo heeft Denemarken wel een definitie van disfunctioneren en is in Zweden en Oostenrijk vanuit de kwaliteitseisen of veiligheidseisen die gesteld worden af te leiden op welke punten de individuele zorgverlener beoordeeld wordt. Voorbeeld Oostenrijk Artsenwet (Ärztegesetz) § 49, 2(a) “Artsen en groepspraktijken moeten regelmatig een uitgebreide evaluatie van de kwaliteit uitvoeren en de resultaten aan de Oostenrijkse Vereniging voor kwaliteitsbewaking en kwaliteitsmanagement in de geneeskunde B.V. beschikbaar stellen.”
16
Voorbeeld Patiëntveiligheidsdenken en Patiëntveiligheidswet Zweden Patiëntveiligheidsdenken gaat uit van werk gericht op het analyseren, bepalen en elimineren van de oorzaken van tekortkomingen, incidenten en negatieve gebeurtenissen. Dit zal leiden tot “bescherming tegen schade met betrekking tot de gezondheid ofwel de patiëntveiligheid” In de patiëntveiligheidswet is bepaald onder welke omstandigheden een proeftijd kan worden ingesteld of de vergunning om het beroep uit te oefenen kan worden ingetrokken. Dit is aan de orde als de beroepsbeoefenaar: ongeschikt heeft gehandeld in de uitvoering van zijn beroep en de ongeschiktheid zou gevolgen kunnen hebben voor de veiligheid van de patiënt; in verband met de beroepsbeoefening zich schuldig heeft gemaakt aan een strafbaar feit dat het vertrouwen in hem of haar heeft doen ondermijnen; opzettelijk of door nalatigheid een regeling heeft overtreden die van essentieel belang is voor de patiëntveiligheid; als gevolg van andere omstandigheden niet geschikt is om zijn of haar beroep uit te oefenen; als gevolg van een ziekte of soortgelijke omstandigheid niet in staat is zijn of haar beroep uit te oefenen.
2.4
Aard van disfunctioneren in de buitenlandse definities
In onderstaande paragraaf beschrijven we elementen in de definities, die gaan over de aard van het disfunctioneren, die overeenkomen met de Nederlandse definitie. We maken verder onderscheid tussen elementen uit buitenlandse definities die niet terugkomen in de Nederlandse, en vice versa. Elementen die overeenkomen Onzorgvuldigheid, nalatigheid, onverantwoorde zorgverlening Grotendeels komen de elementen onzorgvuldigheid, te kort schieten in handelen en vaardigheden en kennis met als gevolg onverantwoorde zorgverlening terug in de gevonden buitenlandse definities. Beperkingen, gezondheid of verslaving Beperkingen in de gezondheid en verslaving van de zorgverlener vallen ook in sommige landen onder disfunctioneren. Deze elementen kunnen echter ook apart in de wet benoemd worden met als reden dat een zorgverlener zijn licentie tot zorgverlening kan verliezen. Gedrag en vaardigheden Ongewenste gedragingen zijn in de Angelsaksische landen vaak opgedeeld naar de aard van het gedrag. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen persoonlijk gedrag (communicatie, bejegening, seksueel wangedrag of intoxicatie door drugs of alcohol), professioneel gedrag (samenwerking, volgen van standaarden, niveau van vaardigheden of adequate documentatie) en crimineel gedrag (niet volgen van wetgeving of frauduleus handelen). Deze laatste vorm van gedrag komt niet overeen met de definitie van de IGZ. In andere landen wordt ongewenst gedrag soms geconcretiseerd in termen als vloeken, schelden en hardhandig met patiënten omgaan.
17
Voorbeeld APHRA Australië Onderscheid wordt gemaakt tussen: onprofessioneel gedrag (nonprofessional conduct), dat zich vooral richt op niet handelen in overeenstemming met wetgeving, aanname van geldsommen, negatief beïnvloeden van andere beroepsbeoefenaren of toepassen van onnodige of overdadige behandelingen; professioneel wangedrag (professional misconduct), dat zich uit in gedrag dat substantieel onder de standaard ligt van wat redelijkerwijs verwacht mag worden van een beroepsbeoefenaar met vergelijkbare opleiding en vaardigheden (het gaat om kennis, vaardigheden, oordelen en uitvoeren van handelingen) of het vaker dan eenmaal voorkomen van gedrag vallend onder “onprofessioneel gedrag”; opmerkelijk gedrag (notifiable conduct), wat bestaat uit alcoholintoxicatie tijdens de uitoefening van het beroep of lesgeven, seksueel wangedrag tijdens praktijkvoering of training, een beperking (fysiek, mentaal, handicap, conditie of problematiek) die leidt tot risico op substantiële schade bij de patiënt of tot substantiële afwijking van de professionele standaard waardoor de patiënt risico loopt op schade.
Seksueel wangedrag In alle landen behoort seksueel wangedrag tot onaanvaardbaar professioneel gedrag. Dit volgt ofwel uit opname van dit gedrag in de definitie voor disfunctioneren of uit de bij de beroepsgroep behorende beroepencode, waarnaar in de definitie van disfunctioneren verwezen wordt. Er zijn wel verschillen in de gedragingen die in de definitie vallen onder seksueel wangedrag. Zo beschrijft de code van tandartsen in Nieuw-Zeeland dat het gebruiken van het borstoppervlak van de patiënt als werkruimte en het becommentariëren van de seksuele voorkeur van de patiënt, vallen onder seksueel grensoverschrijdend gedrag. Maar ook gedragingen zoals het ongepast aanraken, ongepast zoenen, het aanbieden van behandeling in ruil voor seks of seksuele uitlatingen richting de patiënt, vallen in sommige definities onder seksueel grensoverschrijdend gedrag. Andere definities spreken alleen van wangedrag in geval van het aangaan van een romantische of seksuele relatie, van seksueel contact of van aanranding. Ongepast lichamelijk onderzoek is dan als aparte categorie beschreven. Elementen uit buitenlandse definities die niet terugkomen in de Nederlandse definitie Reclame, winst en overbehandeling (Pt, Zwi, VK) In een aantal landen gaat men in de code of definitie specifiek in op het maken van reclame of het uit zijn op winst als gedrag waarvoor men bestraft kan worden. Ook overbehandeling of het voorschrijven van onnodige behandeling of testen wordt in sommige landen als onacceptabel bestempeld. In een aantal landen krijgen artsen uitsluitend betaald per geleverde dienst. Uitspraken over disfunctionerende beroepsbeoefenaren kunnen dan gaan over zorgverleners die volgens registratie of declaratie te veel patiënten per dag “behandelen” om nog te kunnen voorzien in adequate zorg.
18
Voorbeelden van bepalingen omtrent reclame Zwitserland “U maakt alleen reclame die objectief is, zich richt op de publieke behoefte en niet misleidend noch opdringerig is.” Portugal Artsen en farmaceuten mogen geen reclame maken voor hun praktijk of apotheek. Artsen mogen geen winst maken met hun werk maar hebben recht op een acceptabele vergoeding voor hun diensten.
Misbruik maken van machtspositie / misleiding (Ca, NZ, VK) Het maken van misbruik van de machtspositie, bijvoorbeeld doordat de zorgverlener de patiënt vraagt om hem geld te lenen, of vaardigheden of privileges aanwenden in een ander belang dan dat van het bevorderen van de gezondheid, worden soms als vormen van disfunctioneren genoemd. Crimineel gedrag, frauduleus handelen, niet volgen van wetgeving, diefstal (Aus, Dui, NZ, UK, VS) In de definities van disfunctioneren wordt een onderscheid gemaakt tussen gedrag dat afgekeurd wordt vanuit de professie of vanuit wetgeving. Zo kan crimineel gedrag in het ene land wel en in het andere land niet tot disfunctioneren worden gerekend. In landen waar crimineel gedrag wel in de definitie van disfunctioneren is opgenomen, wordt een maatregel naar aanleiding van disfunctioneren opgelegd door de beoordelingscommissie van de beroepsgroep die door de wet is gemachtigd tot het nemen van maatregelen. In andere landen wordt het crimineel gedrag afgehandeld in het strafrecht. Voorbeeld betrekken van crimineel gedrag en frauduleus handelen in Canada In Canada vraagt de Orde jaarlijks van alle artsen een zelfrapportage van alle zaken waarvoor de arts in aanraking is gekomen met het rechtssysteem. Dit betreft alle zaken liggend tussen een verkeersboete en straffen voor frauduleus handelen of ander crimineel gedrag. De commissie van de Orde zal uitmaken of een melding aanleiding geeft tot nader onderzoek.
Individuele verantwoordelijkheid in Multidisciplinaire teams (Pt) In de beroepencode van artsen in Portugal wordt specifiek beschreven dat een arts die werkzaam is in een multidisciplinair team, op zijn individuele verantwoordelijkheid en handelen wordt beoordeeld. Belangenverstrengeling (Pt) In de code voor verpleegkundigen in Portugal wordt een aantal beroepen genoemd die, wanneer gelijktijdig uitgevoerd, zouden kunnen leiden tot belangenverstrengeling voor de verpleegkundige. Hierdoor zou een risico ontstaan voor het uitvoeren van haar vak als goed zorgverlener. Gelijktijdig uitoefenen van deze beroepen wordt dan ook niet getolereerd volgens de code. Volgtijdelijk uitoefenen van beroepen moet gemeld worden aan de Orde. Het gaat om de beroepen: eigenaar van een uitvaartbedrijf, eigenaar van een laboratorium, rayonmanager van medische of farmaceutische hulpmiddelen of farmaceut. Intellectuele vermogens of langdurige afwezigheid (Fr, No) Naast fysieke en mentale gezondheid wordt in Frankrijk een beperking in de intellectuele vermogens als aparte reden genoemd waardoor de zorgverlener niet in staat is zijn beroep
19
naar behoren uit te oefenen. In Noorwegen is ook langdurige afwezigheid een criterium waaruit ongeschiktheid blijkt. Elementen uit de Nederlandse definitie die niet terugkomen in de buitenlandse definities In bijna geen van de definities wordt het structurele karakter van het disfunctioneren zo expliciet naar voren gebracht als in de definitie van de IGZ. Een uitzondering vormt de Deense definitie waarin gesproken wordt van herhaalde nalatigheid. In de definitie van verpleegkundigen in Nieuw-Zeeland wordt gesproken over patronen in beroepsuitoefening over een periode van tijd. De richtlijn van de American Medical Association beschrijft dat één incident geen aanleiding hoeft te zijn voor interventie, maar wel kan helpen in het herkennen van een patroon waarvoor interventie noodzakelijk is.
2.5
Uitkomst van disfunctioneren
De schade die gedefinieerd is als gevolg van het disfunctioneren, noemen we de uitkomst van het disfunctioneren. In enkele landen wordt uitgegaan van aantoonbare of objectiveerbare schade (waaronder ook emotionele schade) als voorwaarde om te spreken van disfunctioneren. De meeste landen, waaronder Nederland, vinden echter een risico op schade voldoende om te spreken van disfunctioneren. Gevaar voor de gezondheid van de patiënt of risico op schade In de meeste landen valt ook het gedrag dat leidt tot een gevaar voor de gezondheid, een verhoogd risico op schade of een kans op schade, onder de definitie van disfunctioneren. Alleen objectiveerbare schade In de Verenigde Staten moet er sprake zijn van aantoonbare schade van de gezondheid of van materiële of emotionele schade als gevolg van het disfunctioneren. Alleen dan kan een patiënt in de Verenigde Staten een proces starten. In de beroepencode van artsen, opgesteld door de Orde, wordt echter ook gedrag dat risicovol is, afgekeurd. De orde heeft echter geen middelen om zelf tegen dit gedrag actie te onder nemen. In Duitsland spreekt men van een medische fout en niet van disfunctioneren. Van disfunctioneren is dus pas sprake als er sprake is van een medische fout. De medische fout bestaat hierbij uit het objectief nalaten of toepassen van medisch handelen of diagnostiek die niet geïndiceerd is (hierbij is het geven van onvoldoende informatie over eventuele risico’s van een behandeling inbegrepen). De medische fout is het gevolg van dit handelen en wordt vastgesteld aan de hand van objectiveerbare gegevens. Schade voor de reputatie van de beroepsgroep In de beroepencode van de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk wordt, naast gedrag dat schade toebrengt aan de patiënt of de (volks)gezondheid, ook het gedrag afgekeurd dat schadelijk is voor de reputatie van de beroepsgroep of het vertrouwen van het volk in de beroepsgroep. Gedrag zoals het indienen van valse declaraties, dat niet direct een individuele patiënt schaadt, maar wel de reputatie van de beroepsgroep op het spel zet, kan hier onder vallen. Ook “valse” beschuldigingen over onzorgvuldig handelen van een collega of het opzoeken van de media om incidenten naar buiten te brengen, vallen hier onder disfunctioneren omdat dit de reputatie van de beroepsgroep schaadt.
20
2.6
Conclusie en leerpunten definitie
In de verschillende landen en tussen verschillende beroepsorganisaties worden andere definities van disfunctioneren gehanteerd. De definitie kan heel uitgebreid zijn, juist heel algemeen omschreven of uit specifieke voorbeelden bestaan. In de kern komen de definities op hetzelfde neer: het gedrag (om welke oorzaak dan ook) van een individu zorgt voor een situatie die gevaarlijk of potentieel gevaarlijk is. Aard van het disfunctioneren In de verschillende buitenlandse definities van disfunctioneren door zorgverleners komen de volgende componenten van aard van het disfunctioneren terug: Competenties: onvoldoende communicatie, onvermogen tot samenwerking of aanpassing aan een team. Beperkingen op basis van ziekte of verslaving: vanwege fysieke of mentale condities is het vermogen om bepaalde handelingen uit te voeren of het vermogen om cognitieve functies in te zetten voor klinisch redeneren en besluitvorming beperkt. Beperkingen in kennis en vaardigheden: hierbij handelt de arts niet meer volgens de geldende standaard en/of kan niet de verwachte kwaliteit van zorg leveren. Grensoverschrijdend gedrag zoals seksueel wangedrag of misbruik van machtpositie of het toepassen van onnodige behandeling. Crimineel gedragsmatige componenten zoals frauduleus handelen, diefstal of oplichting. Afwijking van de in Nederland gehanteerde definitie In de door de IGZ gehanteerde definitie is het structurele karakter van het disfunctioneren een belangrijk element. Het idee is dat een eenmalige fout of verbale uitbarsting niet structureel de patiëntenzorg in gevaar brengt maar voor kan komen tijdens de werkzaamheden. Dit structurele karakter wordt maar in een enkele definitie teruggevonden. Wel wordt er in de meeste definities gesproken van “gedrag”, wat op zichzelf al op een structureel karakter wijst. Een andere benadering is dat incidenten kunnen helpen een patroon van gedrag te herkennen. Een ander verschil is dat de Nederlandse definitie zich richt op patiëntenschade. In het buitenland kan er ook sprake zijn van disfunctioneren als dit leidt tot schade aan de beroepsgroep, bijvoorbeeld doordat de patiënt het vertrouwen in de beroepsgroep verliest, ingeval van maatschappelijke schade door frauduleus handelen of bij handelen om financiële winst te genereren in het voordeel van de professional. Leerpunten Ook de termen die in het buitenland gebruikt worden om disfunctioneren te omschrijven of definiëren, laten ruimte voor interpretatie. Echter, het aanvullend geven van concrete voorbeelden van disfunctioneren zoals in sommige landen gedaan wordt, kan helpen om een helderder beeld te krijgen van de definitie en van wanneer aan disfunctioneren gedacht kan worden. Dit kan vervolgens weer bijdragen aan het bespreekbaar maken van opvallend of ongewenst gedrag zonder dat er (al) sprake hoeft te zijn van structureel disfunctioneren. Met het structurele karakter in de Nederlandse definitie wordt aangegeven dat disfunctioneren niet een eenmalige gebeurtenis betreft. Dit is een belangrijk element om disfunctioneren te definiëren en vast te stellen. Echter om disfunctioneren te signaleren of te voorkomen kunnen verschillenden eenmalige gebeurtenissen structureel onverantwoorde zorg aan het licht brengen (zie ook hoofdstuk 5). Afwijken van het functioneren zou als uitgangspunt kunnen dienen bij het signaleren van disfunctioneren of toekomstig disfunctioneren, waarbij het structurele karakter niet altijd een voorwaarde hoeft te zijn. 21
22
3
Verschillende benaderingen bij de aanpak van disfunctioneren
Dit hoofdstuk gaat in op de context, ofwel benaderingswijze, van waaruit het toezicht op en de aanpak van disfunctioneren is georganiseerd in de landen waar het literatuuronderzoek zich op richtte. Het hoofdstuk start met een toelichting op de landenselectie, waarna wordt ingegaan op verschillende benaderingen van disfunctioneren in deze landen.
3.1
Inleiding
Het literatuuronderzoek naar de buitenlandse aanpak van disfunctioneren richtte zich op de volgende zes landen:
Canada
Denemarken
Oostenrijk
Nieuw-Zeeland
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
De selectie is tot stand gekomen in overleg met de IGZ en naar aanleiding van de bevindingen uit de eerdere screening van een ruimere selectie van landen (zie 2.1). Deze zes landen zijn gekozen omdat hun aanpak elementen bevat waaruit lessen getrokken kunnen worden voor de Nederlandse aanpak. Bij het trekken van conclusies en het opstellen van leerpunten voor de Nederlandse aanpak is het van belang oog te hebben voor de context in een land waarbinnen de zorg en aanpak van disfunctioneren is georganiseerd. Hierbij hebben we aandacht besteed aan de volgende verschillende benaderingswijzen van disfunctioneren: Focus van de benadering van disfunctioneren op het systeem versus focus op de individuele hulpverlener. Benadering gericht op het nemen van disciplinaire maatregelen versus benadering gericht op educatie. Schadegericht reageren versus het gebruik maken van een “vrije stroom” aan informatie. Verantwoordelijkheid van de aanpak ligt bij de beroepsgroep versus deze verantwoordelijkheid ligt bij de overheid. In de volgende paragrafen wordt ingegaan op de benaderingswijzen in de geselecteerde landen op deze vier punten.
23
3.2
Focus op het systeem versus de individuele hulpverlener
Het doel van de aanpak van disfunctioneren is te zorgen dat patiënten geen schade oplopen door de zorg die zij ontvangen. Bij het voorkómen van patiëntenschade kan de focus zowel op het systeem liggen als op de individuele hulpverlener. Het onderscheid hiertussen is van belang omdat de interventie die nodig is om de schade in de toekomst te voorkomen in beide benaderingen van hele andere aard is [17]. Niet altijd is even duidelijk wat het aandeel is van het systeem en wat het aandeel is van de individuele hulpverlener in het veroorzaken van patiëntenschade. Het kan ook gaan om een combinatie van factoren. Internationaal wordt steeds meer aangenomen dat kwaliteit van zorg een samenspel is van de (complexe) interacties tussen individuen, teams, organisaties en systemen [42]. Firth en Cozens hebben de organisatorische factoren en individuele factoren die leiden tot slechte patiëntenzorg en de mogelijkheden voor interventies schematisch weergegeven [24]. Een vertaling van dit schema is te zien in figuur 1.1. Figuur 3.1 Schematische weergaven voor oorzaken van slechte patiëntenzorg
24
Toelichting schema In de figuur is weergegeven dat invloeden vanuit de organisatie waar men werkt en tijdens het werk voorkomende stressoren, negatieve effecten kunnen hebben op de arts als individu en daarmee op de patiëntenzorg. De wijze waarop de arts met stressoren omgaat is afhankelijk van zijn persoonlijkheid, competenties en copingsstylen. Deze factoren kunnen op zichzelf ook een oorzaak zijn van slechte patiëntenzorg of leiden tot stress en ziekte. De arts kan in zijn functioneren beperkingen ondervinden van stress, ziekte of middelengebruik. Slechte patiëntenzorg kan leiden tot klachten, tot onderzoek naar het functioneren van de arts en tot disciplinaire procesvoering, hetgeen weer tot stress kan leiden bij de arts. Mogelijkheden van interventies om dit proces te keren, die uit het schema naar voren komen, zijn:
beleid voeren op preventie en interventie bij de organisatie;
individueel beleid voeren ter preventie van incompetentie en verkeerde coping;
behandeling van stress, ziekte en middelengebruik, en
disciplinair proces inzetten om disfunctioneren aan te pakken en als organisatie lering te trekken.
Belang van aandacht voor het systeem Onderzoekers concluderen dat de oorzaak van slechte patiëntenzorg vaker ligt in het systeem dan in beperkingen van de individuele zorgverlener [36]. Deze constatering is voor onderzoekers en mensen uit het veld een reden om af te stappen van de “blaming and shaming” benadering, waarbij één of meerdere individuele zorgverleners verantwoordelijk worden gehouden voor de opgelopen patiëntenschade [51], en om toe te werken naar het identificeren van de onderliggende oorzaken zowel in het systeem als op het niveau van de individuele zorgverlener 32. Ter illustratie De oorzaken van meldingen van ‘adverse events’ van een aselecte groep van 84 huisartsen in Australië [37] (die representatief waren voor de populatie van huisartsen in New South Wales) zijn allen beoordeeld door drie onderzoekers (eveneens huisarts) en geclassificeerd. In één jaar zijn 433 meldingen binnengekomen en beoordeeld. Hiervan bleek bij 69,5% de oorzaak in het systeem te liggen.
Benaderingswijzen in het buitenland Van de geselecteerde landen hebben Oostenrijk en Denemarken een meer systematische benadering waarbij individueel disfunctioneren als één van de onderdelen wordt meegenomen in het streven naar verbetering van kwaliteit en patiëntenzorg. In Denemarken gebeurt dit aan de hand van meldingen in een landelijk meldpunt voor fouten en bijna fouten. Via dit meldpunt worden oorzaken van incidenten geanalyseerd en mogelijke verbeteringen in het systeem verspreid naar het veld. Maar ook in het Verenigd Koninkrijk bevat de aanpak systeemelementen. Hier bestaat een National Health and Learning system (NHLSA)[67] om te leren van fouten en bijna fouten. Registratie van fouten of bijna fouten vindt in Nederland plaats op instellingsniveau. Echter, in het buitenland waar meer vanuit het systeem gewerkt wordt, vindt analyse en registratie op nationaal niveau plaats. In andere landen wordt individueel disfunctioneren meer gescheiden van het systematisch disfunctioneren. In Canada bijvoorbeeld ligt de verantwoordelijkheid voor veiligheid van het systeem op federaal niveau en voor het individueel functioneren op provinciaal niveau. In Nieuw-Zeeland is de benadering meer gericht op het individu, al is de notie er wel dat de oorzaak behalve bij het individu ook in het systeem kan liggen. Zo kunnen klachten die bij de Health and Disability Commissioner in Nieuw-Zeeland worden neergelegd, zowel gericht zijn tegen het individu als tegen de gehele behandelsetting.
25
3.3
Benadering gericht op educatie versus disciplinaire maatregelen
Focus op disciplinaire benadering In de Verenigde Staten vindt de afhandeling van disfunctioneren volledig via het disciplinaire systeem plaats. Hoewel deze aanpak voorkomt dat een patiënt de dupe wordt van eventuele inadequate zelfregulatie door de beroepsgroep, is inmiddels gebleken dat deze aanpak een aantal negatieve effecten heeft: De angst voor het opgelegd krijgen van een disciplinaire maatregel leidt niet tot betere patiëntenzorg, maar wel tot een wijze van zorgverlening die er op gericht is niet gestraft te kunnen worden (defensieve zorg) [43]. Dit leidt er enerzijds toe dat artsen “om maar zeker van de zaak te zijn” vaker aanvullende diagnostiek of testen aanvragen of verwijzen naar collega’s voor een consult. Ook zorgt dit ervoor dat artsen bepaalde hoogrisico interventies niet meer uitvoeren omdat de kans op een foute afloop en dus op een rechtszaak groter is dan bij laagrisico interventies. Gevolgen van defensieve zorg zijn hogere zorgkosten en minder toegang tot of beschikbaarheid van hoogrisico zorg en spoedzorg. Daarnaast blijkt dat angst voor een disciplinaire maatregel één van de redenen is dat er geen openheid van zaken wordt gegeven indien een arts een fout maakt of dat collega’s elkaar niet aanspreken op onwenselijk gedrag of handelen [20]. Hiermee wordt de kans kleiner dat vroegtijdig kan worden ingegrepen om escalatie te voorkomen. Ook staat afhandeling in het disciplinaire systeem en het verantwoordelijk stellen van een individu de mogelijkheid in de weg om op systeemniveau te leren van opgedane ervaringen, omdat gegevens zolang de rechtszaak loopt niet openbaar zijn, en hierop te interveniëren met beleid. Daarnaast blijkt dat het proces van onderzoek naar aanleiding van een klacht, los van de uitspraak of gevolgen, door artsen ook als straf en als zeer stressvol wordt ervaren [14, 65]. De stressor bestaat uit de ervaring dat men beoordeeld wordt met een mogelijk negatieve uitkomst. Dit wordt mede veroorzaakt door de lange duur van dergelijke processen. Deze stress kan een negatief effect hebben op patiëntenzorg. Gezien bovenstaande wil men in de Verenigde Staten meer toe naar een wijze die ruimte geeft voor educatie en behandeling bij de aanpak van incompetentie en disfunctioneren [23]. Onderstaande alinea’s gaan nader in op een dergelijke aanpak. Creëren van open cultuur gericht op educatie In alle geselecteerde landen heerst het idee dat door het melden en onderzoeken van klachten over een zorgverlener de gezondheidszorg verbeteren kan. Door onderzoek naar de oorzaak van de schade kunnen maatregelen genomen worden om de klacht in de toekomst te voorkomen. Hiervoor is het van belang dat melders zich veilig voelen en niet de angst hebben hier vervolgens hinder van te ondervinden doordat er getwijfeld wordt aan het persoonlijk functioneren. Daarnaast blijkt de bereidheid van artsen om te melden groter als dit leidt tot een interventie die gericht is op verbetering, dan als dit tot een strafmaatregel leidt (meer hierover in hoofdstuk 5). Er wordt daarom steeds meer gepleit voor een cultuur waarin het melden van fouten routine is en de beoordeling en oplossing hiervan onafhankelijk geschiedt van disciplinaire processen. Hierbij hoort ook dat de beoordeling van het eigen functioneren routine is met het besef dat het in de loop van de tijd noodzakelijk is om kennis opnieuw te versterken. Dit betekent dat er in het denken over fouten en beoordeling een cultuuromslag moet plaatsvinden en dat ook bij de professional zelf hierover een meer open houding moet ontstaan.
26
3.4
Schadegericht reageren versus gebruik van een vrije stroom aan informatie
Alle geselecteerde landen maken gebruik van verschillende informatiebronnen om disfunctioneren te signaleren. Er kan sprake zijn van: een meldplicht voor zorgverleners; een klachtensysteem voor patiënten; een landelijk meldpunt voor fouten en bijna fouten om trends in fouten en oorzaken te analyseren; assessment en lifelong learning wanneer toetsing van vaardigheden een onderdeel is van lifelong learning; een behandelprogramma voor artsen van waaruit disfunctioneren kan worden gesignaleerd en gemeld bij de daarvoor bestemde instantie. Wanneer men alleen afgaat op meldingen van patiënten of collega’s zal een groot deel van het disfunctioneren of de incompetenties die kunnen leiden tot disfunctioneren niet gesignaleerd worden. Daarnaast is het afgaan op melden van collega’s een methode die alleen in te zetten is in kleine gemeenschappen of in ziekenhuizen, waar men elkaar kent en zicht heeft op elkaars werk. Voor individuele zorgverleners in stedelijke gebieden of afgelegen landelijke gebieden 1 werkt dit niet en moeten daarnaast ook andere methoden zoals registratie van adverse events, collegiale toetsing en lifelong learning worden ingezet om disfunctioneren te signaleren [2].
3.5
Verantwoordelijkheid aanpak bij de beroepsgroep of bij de overheid
Bij welke partij de verantwoordelijkheid ligt voor de aanpak van disfunctioneren verschilt in de landen. Zowel in de VS als in Denemarken ligt deze verantwoordelijkheid bij de overheid of bij de Staat. Beide landen hebben echter een geheel andere insteek. In de VS valt de aanpak onder het strafrecht gericht op het individu. In Denemarken is men meer gericht op educatie en systeemaanpak. In het Verenigd Koninkrijk heeft zowel de staat via de National Health Service (NHS) als de beroepsgroep een inbreng in de aanpak. Het gaat hier meer om samenwerking. In de aanpak worden zowel systematische elementen gezien als een aanpak gericht op het individueel disfunctioneren. In andere landen ligt de verantwoordelijkheid meer bij de beroepsgroepen. Om betrokkenheid, draagvlak en een meer open cultuur te creëren, wordt de beroepsgroep als een belangrijke speler gezien. Hier zouden het goede voorbeeld en de standaard vandaan moeten komen. Echter om transparantie en onafhankelijkheid te verkrijgen zou de overheid een betere partij kunnen zijn. Een samenwerking tussen beide partijen (beroepsgroep en overheid) zou daarom een goede balans kunnen opleveren in beide elementen [2]. Bij welke partij de primaire verantwoordelijkheid ligt, is mede afhankelijk van de organisatiegeschiedenis van de zorg in het land.
1
Dit artikel spreekt over afgelegen landelijke gebieden die de grootte van het totale Nederlandse oppervlak ver overschrijden.
27
Voorbeeld interactie beroepsgroep en overheid In Canada (provincie Ontario) wordt lifelang learning als belangrijke factor gezien voor het behoud van kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. In 2012 heeft de Ontario college of Surgeons and Physicians er bij de overheid op aangedrongen om lifelong learning verplicht te stellen voor alle artsen.
3.6
Het vervolg van dit rapport
In de hierna volgende hoofdstukken wordt ingegaan op de verschillende onderdelen in de aanpak van disfunctioneren: preventieve maatregelen, melden en signaleren, vaststellen, en middelen en maatregelen. Elk onderdeel wordt in een apart hoofdstuk behandeld waarbij wordt ingegaan op elementen in de buitenlandse aanpak, effectiviteit hiervan en leerpunten voor de Nederlandse situatie.
28
4
Profiel van de disfunctionerende hulpverlener en preventieve maatregelen
In dit hoofdstuk gaan we allereerst in op het profiel van de disfunctionerende zorgverlener zoals dit uit de internationale literatuur naar voren komt. Vervolgens komen preventieve maatregelen en hun effectiviteit aan de orde. We behandelen beide onderwerpen in één hoofdstuk vanwege de relatie tussen profielkenmerken en preventie: de basis voor de preventieve maatregelen wordt ontleend aan de kennis over kenmerken van zorgverleners die disfunctioneren, het profiel van de disfunctionerende hulpverlener.
4.1
Profiel van de disfunctionerende hulpverlener
Inzicht in kenmerken van disfunctionerende hulpverleners kan worden verkregen op basis van kenmerken van de volgende groepen: Artsen in het disciplinaire proces; Artsen die ooit een klacht hebben gekregen; Artsen die in een Physician Health Program terecht komen; Studenten die een hogere kans hebben op het krijgen van een strafmaatregel. Kenmerken van deze groepen worden hieronder behandeld. Artsen in het disciplinaire proces Informatie over de karakteristieken van artsen die disfunctioneren wordt voornamelijk verkregen via het bestuderen van artsen tegen wie een disciplinaire hoorzitting is gehouden. Deze informatie is namelijk openbaar 1. Uit onderzoek uit Canada, de VS, Nieuw-Zeeland en Australië blijkt dat artsen die in het disciplinaire proces terechtkomen [3, 22, 35]: vaker man zijn (zowel in absolute zin als relatief gezien de verdeling van mannen en vrouwen in de artsenpopulatie); vaker zelfstandig werken; al langere tijd werkzaam zijn (gemiddeld tussen de 20 en 30 jaar; de kans op het krijgen van een klacht blijkt toe te nemen met elke 10 jaar werkervaring); vaker geen boardcertificatie bezitten (in de VS). De top drie van meest voorkomende specialisten die een klacht krijgen, zijn: Huisartsen2 (VS, Canada3, Nieuw-Zeeland, Australië) Psychiaters (VS, Canada4) Chirurgen1 (Canada, NZ, Australië), Traumatologen (VS) en obstetristen (VS)2. 1
2 3
4
Deze karakteristieken zijn echter niet representatief voor alle disfunctionerende artsen omdat degenen die buiten het strafcircuit blijven en bijvoorbeeld in een ander proces binnen het regulerend orgaan behandeling of bijscholing krijgen “opgelegd”, buiten beschouwing blijven. Family medicine en general practice zijn hier vertaald naar huisartsgeneeskunde. In Canada en VS in absolute zin; over de overige landen zijn geen gegevens van de normale populatie artsen bekend. In Canada en VS in absolute zin; over de overige landen zijn geen gegevens van de normale populatie psychiaters bekend.
29
Deze artsen zijn vooral aangeklaagd vanwege de volgende typen gedragingen: 1. inadequate medische zorgverlening (VS 42%, NZ en Australië 20%, Canada 19%); 2. seksueel grensoverschrijdend gedrag (NZ en Australië 24%, Canada 20%, VS 5%); 3. illegaal of onjuist voorschrijven van medicatie (NZ en Australië 24%); 4. onprofessioneel gedrag (Canada 16%). Ter illustratie een tabel uit een studie waarin de gevonden karakteristieken van gestrafte artsen in Canada afgezet zijn tegen de karakteristieken in de totale artsenpopulatie in Canada [3]. Karakteristiek
Populatie gestrafte artsen
Totale populatie artsen
N= 606 Man
92%
68%
Zelfstandig werkend
99%
89%
Huisartsgeneeskunde 18
62%
51%
Psychiatrie
14%
7%
Chirurgie
9%
10%
Artsen die ooit een klacht hebben gekregen Uit de reacties op een zelfevaluatie waarop 11% van de Nieuw-Zeelandse artsenpopulatie heeft gereageerd, blijkt dat 34% van deze artsen ooit een klacht heeft gehad. In relatie tot profielen van artsen in het disciplinaire proces zijn vergelijkbare effecten zichtbaar: Mannen kregen vaker een klacht dan vrouwen: 38% van de mannen ontving ooit een klacht ten opzichte van 23% van de vrouwen. Huisartsen (43%) ontvingen vaker een klacht dan andere specialisten (33%) of nietspecialistisch geregistreerde artsen (22%). Hoe hoger het behaalde diploma, hoe hoger de kans is dat men een klacht ontvangt. De meest voorkomende reden van een klacht is inadequate medische zorg, gevolgd door communicatieproblemen [13]. Artsen die in een Physician Health Program terecht komen In een onderzoek uit de VS zijn gegevens over de karakteristieken van artsen die deelnemen aan een Physician Health Program (PHP) weergegeven [10]. Physician Health Programs (PHP) Physician Health Programs (PHP) kunnen zich richten op zowel de behandeling van een psychiatrische of mentale ziekte als op behandeling van stress gerelateerde en burn-out klachten. Ook zijn er PHP’s die zich richten op gedragsbehandeling van artsen die zich schuldig hebben gemaakt aan grensoverschrijdend gedrag (zowel van seksuele als niet-seksuele aard). Een PHP kan zich dus op een bredere doelgroep richten dan alleen de “impaired physician”.
Hierbij wordt gezien dat het percentage vrouwen in de groep artsen in een PHP groter is dan in de groep vrouwen binnen het disciplinaire proces. Van de artsen in de PHP populatie
16
In Canada in relatieve zin. Het aantal chirurgen met een klacht maakt 9% uit van de deelpopulatie en 10% van de artsen in de totale populatie is chirurg. 17 In absolute zin. 18 Family medicine en general practice zijn hier vertaald naar huisartsgeneeskunde
30
is 31% vrouw. De huisartsen 1 vormen de grootste groep (21%) gevolgd door de internisten (14%) en psychiaters (7%). Er is geen vergelijking gegeven met de percentages in de normale populatie van artsen. In het programma voor grensoverschrijdend gedrag wordt echter een afwijking gevonden van de “standaard populatie“ van PHP artsen. In dit programma zijn de deelnemers veelal man (93% versus 69% in de overige programma’s) en is de vakgroep psychiatrie vaker vertegenwoordigd (22%). De groep artsen die behandeld werd vanwege grensoverschrijdend gedrag, komt voor wat betreft kenmerken meer overeen met de groep die in het disciplinaire proces terecht komt. In een Amerikaans onderzoek [10] wordt een mogelijke verklaring gegeven voor de bevinding dat psychiaters en huisartsen relatief vaak te maken hebben met klachten over grensoverschrijdend gedrag. Grensoverschrijdend gedrag is lastig te definiëren en af te bakenen, bijvoorbeeld omdat de “grens” bepaald wordt door het specialisme. Psychiaters en huisartsen voeren meer gesprekken met een emotionele basis dan bijvoorbeeld MDL-artsen die de diagnostiek meer op medische feiten baseren. Zo wordt bijvoorbeeld gesteld dat een telefoontje naar het huisadres om te informeren hoe het met de patiënt gaat door een MDLarts als grensoverschrijdend gezien kan worden terwijl dit in de dagelijkse praktijk van een huisarts of psychiater vaker de gewoonte kan zijn. De grenzen in de omgang met patiënten zijn dus diffuser, wat de kans vergroot dat dit tot problemen leidt. In onderstaand kader wordt nader ingegaan op de aard van het grensoverschrijdend gedrag. Vormen van grensoverschrijdend gedrag Brooks (2012) deed onderzoek naar het effect van een PHP programma op grensoverschrijdend gedrag. Hierin werd over een periode van 19 jaar al het grensoverschrijdend gedrag waarvoor artsen waren verwezen, gecategoriseerd (n=120). Meestal refereert men aan seksueel wangedrag in onderzoeken over grensoverschrijdend gedrag, omdat dit het meest duidelijk af te bakenen is. Echter uit het onderzoek bleek dat niet-seksuele overtredingen vaker voorkwamen in de onderzochte populatie. Er werd een onderscheid gemaakt in de volgende vormen van grensoverschrijdend gedrag: 38% vertoonde niet-patiëntgerelateerde overtredingen: bijvoorbeeld seksuele intimidatie van collega’s, overbemoeizuchtigheid, aangaan van romantische relaties met collega’s of voorschrijven van medicatie aan niet-patiënten. 29% vertoonde patiëntgerelateerde niet-seksuele overtredingen: bijvoorbeeld onjuist voorschrijven van narcotica aan patiënten of onprofessioneel gedrag tijdens lichamelijk onderzoek (zoals afwezigheid van een tweede persoon, het zoenen van een litteken, overgeïnteresseerdheid in een patiënt) of duale rollen zoals zowel familie als behandelaar zijn. 34% vertoonde patiëntgerelateerde seksuele overtredingen: geslachtsgemeenschap met patiënten of oud-patiënten of andere seksuele activiteiten.
Studenten die een hogere kans hebben op het krijgen van een strafmaatregel In de VS is aangetoond dat een aantal karakteristieken van geneeskunde studenten geassocieerd is met een hogere kans om tijdens het professionele leven een strafmaatregel te krijgen. Het blijkt te gaan om studenten bij wie er sprake was van problematisch of extreem onverantwoordelijk gedrag tijdens de opleiding en het ontbreken van mogelijkheden om het gedrag te verbeteren [50].
1
Family medicine is vertaald naar huisarts.
31
Conclusie Karakteristieken van disfunctionerende zorgverleners en vormen van disfunctioneren bieden handvatten voor preventieve maatregelen. Aangezien het bij disfunctioneren vaak gaat om seksueel wangedrag, inadequate zorgverlening, slechte communicatie en onprofessioneel gedrag, zouden blijvende scholing op kennis en vaardigheden gedurende het werkzame leven en scholing op competenties en gedrag, kunnen voorkomen dat artsen om die redenen geconfronteerd worden met een klacht of slecht gaan functioneren. Naast het aanreiken en verstevigen van kennis en competenties is ook de houding van artsen ten opzichte van disfunctioneren van belang. Openheid over gemaakte fouten en aanspreken van een collega op gedrag zijn belangrijke factoren om structureel disfunctioneren te kunnen voorkomen. In de volgende paragrafen gaan we hier op in.
4.2
Preventie van disfunctioneren
We besteden in onderstaande paragrafen aandacht aan diverse mogelijkheden om disfunctioneren te voorkomen: Houding ten aanzien van fouten; Selectie tijdens de opleiding; Preventie van incompetentie door scholing; Preventie van wangedrag door scholing; Stimuleren van bijscholing. We gaan hieronder in op de effectiviteit van preventie in termen van bewustwording en voorkomen van disfunctioneren. Houding tijdens de opleiding ten aanzien van fouten Er wordt wel gesproken van “the hidden curriculum”, waarmee wordt gedoeld op de houding van de opleiders en de cultuur van de instituten waarbinnen de artsen worden opgeleid. Deze houding heeft een grote invloed op de vorming van artsen [19]. Veel onderzoeken wijzen er dan ook op dat er een verandering nodig is in de houding van artsen ten aanzien van de aanpak van disfunctioneren, het naar buiten brengen van fouten en de eigen verantwoordelijkheid hierin. Ter illustratie In de VS is tijdens de geneeskunde opleiding meer aandacht gekomen voor medische fouten (gedefinieerd als ‘inadequaat handelen waardoor een ongewenste uitkomst van behandeling ontstaat’). De aanleiding om deze aandacht te vergroten vormde het document To Err is Human: Building a Safer Health System’, uit 2000. Een onderzoek [63] heeft aangetoond dat studenten uit de jaren 2008 en 2009 veel vaker bereid zijn hun fouten aan de patiënt openbaar te maken dan studenten uit de jaren 1999, 2000 en 2001. Er werd een toename gezien van 33% meldingsbereidheid indien de fout geen blijvende schade opleverde en een toename van 26% als de fout wel blijvende schade opleverde. Daarnaast vonden studenten uit de jaren 2008 en 2009 vaker dan voorheen dat het maken van fouten niet altijd te vermijden valt en een onderdeel is van het vak waarvoor aandacht moet zijn.
Uit onderzoek blijkt dat door aandacht hiervoor tijdens de opleiding de houding van medisch studenten ten aanzien van het melden van fouten verbetert met name wanneer er vooraf een lage bereidheid tot melden bestaat [63]. In hoeverre de toegenomen bereidheid
32
ook daadwerkelijk leidt tot verandering van gedrag is niet onderzocht. Dit zal mede afhankelijk zijn van de heersende cultuur waar de professional vervolgens terecht komt. Selectie tijdens de opleiding Voor toelating tot de medische opleiding worden verschillende selectiemethoden gebruikt. Eenvoudige selectiemethoden zijn loting of toelating op basis van behaalde schoolresultaten. Deze criteria worden meestal toegepast om een beperkt aantal plaatsen te verdelen. Andere selectiemethoden gaan meer uit van het hebben van de juiste vaardigheden. Door middel van een gesprek en gerichte opdrachten wordt gekeken of de aankomende student beschikt over vaardigheden om een goede professional te worden zoals communicatie, besluitvorming en klinisch redeneren. De vraag is of er ook selectie zou kunnen plaatsvinden op basis van karakteristieken van studenten die voorspellend zijn voor disfunctioneren. Bepaalde persoonlijkheidskenmerken, zoals ernstig onverantwoord gedrag tijdens de opleiding, is geassocieerd met een hogere kans om tijdens het professionele leven in het disciplinaire systeem te komen [50]. Voor zover we uit de bestudeerde literatuur hebben kunnen herleiden, wordt alleen in de VS op sommige scholen geselecteerd op deze karakteristieken. Het probleem hierbij is dat geen enkel instrument blijkt te kunnen voorspellen of een arts later zal disfunctioneren [64]. De discussie wordt opgeworpen om de decaan, indien een student ongeschikt wordt geacht het beroep van zorgverlener uit te voeren, met de student te laten kijken naar andere studiemogelijkheden. De middelen die een decaan hiertoe heeft, zoals bijvoorbeeld een bindend studieadvies, zijn echter vaak beperkt. Preventie van incompetentie door scholing Inadequate zorgverlening als vorm van incompetentie staat in de top drie van meest voorkomende redenen waarom een disciplinaire maatregel wordt opgelegd. De kennis van artsen die is opgedaan gedurende de basisopleiding, veroudert snel gezien de vele ontwikkelingen in kennis en wetenschap. Een systematische review toont aan dat bij 73% van 62 onderzoeken naar de relatie tussen ervaringsjaren en de kwaliteit van zorg, de prestaties afnamen naarmate het aantal praktijkjaren toenamen [46]. Door lifelong learning via Continue Medische Educatie (CME) en continue professionele ontwikkeling (CPD) is het mogelijk kennis ‘up to date’ te houden. In de VS bestaat vrijwillige certificatie waarbij CPD en CME programma’s worden aangevuld met assessments en feedback. In het Verenigd Koninkrijk wil men eenzelfde vorm van verplichte professionele ontwikkeling invoeren onder de term ‘revalidation’.
33
CME, CPD, Certificatie en Revalidation Continue Medische Educatie (CME) en Continue Professionele Ontwikkeling (continuous professional development, CPD) zijn scholingsprogramma’s die kunnen bijdragen aan het voorkómen van disfunctioneren door de kennis en vaardigheden van de beroepsbeoefenaar op peil te houden. Ook kunnen ze het bewustzijn over disfunctioneren vergroten door in te gaan op de grenzen tussen normaal en abnormaal functioneren. Daarnaast kunnen CPD programma’s door meer gedraggerichte programma’s het disfunctioneren ook aanpakken 1. In de meeste landen is CME/CPD verplicht of wordt het als plicht gezien dat de medische professional zijn kennis en vaardigheden bijhoudt en ontwikkelt. Bij herregistratie kan men door behaalde accreditatiepunten aantonen te hebben voldaan aan de ontwikkelplicht. De onderwerpen en wijze waarop men zich ontwikkelt, zijn veelal vrij te kiezen. In de VS bestaat een vrijwillige maar niet vrijblijvende vorm van professionele ontwikkeling onder de term “certificatie”. Certificatie2 bestaat uit een programma van verplichte elementen met toetsing en feedback waardoor de professional zich gericht ontwikkelt. In het Verenigd Koninkrijk wil men een dergelijk programma onder de noemer Revalidation vanaf eind 2012 invoeren voor artsen en in 2014 voor verpleegkundigen.
Uit een aantal casecontrol studies (uit 2003, 2004 en 2005) blijkt dat certificatie een gunstig effect heeft doordat gecertificeerde artsen een hogere kwaliteit van zorg leveren en minder vaak een strafmaatregel krijgen opgelegd [60]. Om scholing effectief te laten zijn is een combinatie van interactieve en passieve leermethoden nodig met toetsing en feedback3. Dit komt overeen met de bevinding dat alleen praktijkervaring onvoldoende is om goede kwaliteit van zorg te leveren [12]. Preventie van wangedrag door scholing Studenten zijn gebaat bij onderwijs gericht op grenzen in het sociaal-maatschappelijk verkeer. Zij missen bij gebrek aan scholing de kennis om hun gedrag of dat van anderen op de juiste wijze te beoordelen [66]. Dit bemoeilijkt het nemen van beslissingen over hoe zelf goed te handelen in zowel cliëntcontacten als in situaties die zich voordoen tussen een collega en een patiënt. Ter illustratie Uit onderzoek op een Medische Universiteit onder 293 studenten (respons 94%, populatie was representatief voor de populatie medische studenten op die universiteit) verdeeld over 6 studiejaren bleek dat 21% van de medische studenten in Nieuw-Zeeland de overtuiging heeft dat seksueel contact tussen een arts en patiënt niet per definitie onaanvaardbaar is. Studenten werden gevraagd de antwoorden die zij gaven te motiveren. Hieruit bleek dat de studenten de kennis misten om op ethische gronden de juiste beslissing te nemen in de aan hen voorgelegde casuïstiek [66].
1
2
3
De effectiviteit van programma’s die gericht zijn op de aanpak van disfunctioneren binnen CPD worden besproken in Hoofdstuk 7 Middelen en maatregelen. Certificatie is een vrijwillige bijscholing in de VS waarmee de arts aan zijn patiënten, het ziekenhuis en de zorgverzekeraar kan laten zien dat hij zich extra bekwaam heeft gemaakt. Het Certificaat is niet verplicht, maar een groot deel van de specialisten in de VS haalt boven op de licentie een certificaat (zie landen context VS). Passieve klassieke leermethoden blijken de kwaliteit van zorg niet te verbeteren.
34
Uit de profielstudies blijkt dat de arts die al langer werkzaam is (gemiddeld meer dan 20 jaar) relatief vaak in het disciplinaire proces terecht komt. Deze bevinding wordt als reden aangedragen om niet alleen tijdens de universitaire opleiding maar ook in de vervolgopleidingen en scholingsactiviteiten aandacht te hebben voor grensoverschrijdend gedrag [34]. Zowel tijdens de medische opleiding als tijdens de uitvoering van het beroep is dus aandacht nodig voor scholing gericht op het voorkómen van onprofessioneel gedrag en wangedrag en om begrip te vormen bij zorgverleners over de grenzen tussen normaal gedrag en wangedrag. Echter, de aanname is dat slechts een klein percentage van de artsen en verpleegkundigen (schattingen lopen uiteen van 3-5% tot 4-6% vaak gebaseerd op kleine populaties [39,57]) storend gedrag vertoont. Dit zou betekenen dat een grote groep geschoold moet worden om een klein percentage te bereiken. Echter, een onderzoek onder artsen en verpleegkundigen toont aan dat 67% van de artsen en verpleegkundigen wel eens te maken heeft gehad met een collega die storend gedrag vertoont [56]. (In dit onderzoek is niet gekeken of de ‘non-responders’ eenzelfde mate van ervaring hebben met niet (dis)functionerende collega’s; binnen die groep zou het percentage artsen en verpleegkundigen dat hinder ondervindt van een niet functionerende collega, lager kunnen zijn.) Door het leren geven van feedback en het bespreekbaar maken van het gedrag enerzijds en duidelijke richtlijnen binnen een ziekenhuis over hoe te handelen bij storend gedrag anderzijds, zou de aanpak van dit gedrag kunnen verbeteren [39]. De moeilijkheid hierbij ligt in het op de juiste manier aanspreken van de beroepsgroep zonder dat zij zich aangevallen voelen [39]. Verplicht of vrijwillig bijscholen? Voor CME en CPD worden verschillende aanpakken toegepast. Deze zijn voor 26 Europese landen, Australië, Nieuw-Zeeland en de VS in kaart gebracht. Hieruit blijkt dat, hoewel al deze landen een aanpak hebben om de competenties van de arts op peil te houden, dit bij onvoldoende resultaat niet in alle landen een gevolg heeft voor de praktiserend arts. Om deelname aan dergelijke programma’s te bevorderen is het noodzakelijk dat er consequenties of voordelen aan deelname verbonden worden [41]. In de VS is certificatie vrijwillig en stelt het artsen in staat om aan te tonen dat ze beter presteren dan het gevraagde minimum aan vaardigheden voor het verkrijgen van een licentie als specialist. In 2002 had meer dan 85% van de artsen met een licentie een certificaat [28]. Financiers, ziekenhuizen en patiënten hechten waarde aan het certificaat, dat hierdoor voordelen biedt voor de arts. In Frankrijk is bijscholen verplicht. Echter, omdat er geen consequenties zijn noch in de vorm van een beloning noch in de vorm van een sanctie en er geen registratie is van bijscholingsactiviteiten, geven maar weinig artsen gehoor aan deze verplichting [41]. In België kan een arts door het volgen van CME en door collegiale toetsing (waarbij door een collega feedback gegeven wordt op de werkwijze), hogere tarieven hanteren van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) die het jaarsalaris 4% hoger kunnen maken [41]. Het beleid rond het al dat niet verplicht stellen van CME/CPD en de effectiviteit daarvan is afhankelijk van de organisatie van de zorg in een land en de daarbij behorende incentives. De vraag is, als in Nederland voor een dergelijk systeem van (vrijwillige) certificatie wordt gekozen, wie daarvan de kosten moet betalen. In de VS dragen artsen zelf de kosten voor
35
certificatie, maar is certificatie een factor in de ‘pay for performance’ financiering, waardoor de arts door (her)certificering uiteindelijk ook de baten ontvangt. Het zorgsysteem in de VS is echter een volledig open markt. Het ligt niet voor de hand dat certificering Nederlandse artsen extra salaris opleveren in ons systeem van beheerste marktwerking en loondienst.
4.3
Conclusie: aandachtspunten voor preventie
Uit de gegevens van artsen die ooit in het disciplinaire proces terecht zijn gekomen of ooit een klacht kregen komt een aantal aandachtspunten naar voren: Het gaat vaak om solistisch werkende artsen. Veel beleid is echter gericht op de verantwoordelijkheid om elkaar op (dis)functioneren aan te spreken dat beter toepasbaar is bij intramuraal of in teamverband werkende artsen. Het gaat relatief vaak om artsen die een beroep uitoefenen waarbij vaker emotionele en intieme onderwerpen aan bod komen (huisarts, psychiater) dan in andere specialismen. Klinische ervaring biedt onvoldoende bescherming om competenties te onderhouden; blijvende educatie is nodig. Communicatie is een belangrijke factor in het ontstaan van klachten. Negatief gedrag tijdens de opleiding dat moeilijk beïnvloedbaar is, vormt een risicofactor voor disfunctioneren. Uit gegevens over preventie door scholing en educatie kunnen de volgende conclusies worden getrokken: Studenten kunnen zonder aandacht voor grenzen tijdens de opleiding niet de juiste beslissingen maken om grensoverschrijdend gedrag te voorkomen. Educatie via CME en CPD programma’s draagt bij aan betere zorg, competenties, professioneel gedrag en gezondheidsuitkomsten (met name wanneer hierin een vorm van toetsing en feedback is opgenomen). Certificatie beschermt tegen het krijgen van een klacht. Om deelname aan CME en CPD te vergroten moet dit op een juiste manier en passend bij de zorgorganisatie van het land worden vormgegeven met duidelijke incentives.
36
5
Melden en signaleren van disfunctioneren
In de bestudeerde landen zijn verschillende elementen gevonden die worden toegepast voor het melden en signaleren van disfunctioneren. Deze elementen zijn: Meldplicht van zorgverleners; Bescherming van de melder; Externe meld- en ondersteuningsmogelijkheden voor patiënten; Tegengaan van claimcultuur; Landelijke meldingen en analyses van fouten en bijna fouten voor ziekenhuizen en eerste lijn; Online zelfevaluatietesten over kwaliteit (gericht op het systeem). Deze elementen worden hieronder in paragraaf 5.1 kort beschreven. De daaropvolgende paragrafen gaan in op de effectiviteit van melden en signaleren in termen van het opsporen van disfunctioneren en de gevolgen voor de kwaliteit van de zorg. Hierbij wordt ingegaan op: Melden door collega’s; Melden door patiënten; Signaleren door monitoring; Signaleren door screening.
5.1
Elementen uit de buitenlandse aanpak
Meldplicht (van de zorgverlener) Onder de noemer Mandatory Reporting zijn artsen in Nieuw-Zeeland, Australië en verschillende Staten van de VS verplicht om disfunctioneel gedrag van een collega te melden. Recent (maart 2012) heeft ook het Verenigd Koninkrijk voorgenomen om het beleid ten aanzien van melden te veranderen waarbij de staf van een ziekenhuis verplicht is om situaties te melden waarbij zij het idee hebben dat patiënten een risico lopen [44]. Bij vragen is er de “Whistleblowing helpline” die kan ondersteunen met advies over hoe te handelen in bepaalde situaties. Zorgverleners mogen alleen het (disfunctionerend) gedrag melden dat door de melder zelf is waargenomen en waarvan men objectief kan vaststellen dat het disfunctioneren betreft. Daarbij wordt een onderscheidt gemaakt in het verplicht melden van ziekte of verslaving en het verplicht melden van incompetentie. Beperkt functioneren door ziekte moet altijd gemeld worden in landen die mandatory reporting toepassen. In sommige landen is ook het verplicht melden van beperkt functioneren door gebrek aan kennis of onzorgvuldig handelen opgenomen. Andere landen doen een beroep op de ethische verplichting om een disfunctionerende collega te rapporteren. In Denemarken hebben verschillende beroepsbeoefenaren in de zorg (zowel artsen als management) de verplichting om negatieve uitkomsten van zorg (adverse events) of schade te melden.
37
Bescherming van de melder In Denemarken kan het personeel niet gestraft worden voor het melden van een negatieve uitkomst van zorg. Dit heeft als doel drempels voor het melden, zoals de angst voor represailles van collega’s of de angst om te maken te krijgen met het disciplinaire systeem, weg te nemen. Mocht een patiënt echter naar aanleiding van schade door (medisch) handelen een klacht indienen tegen de zorgverlener, dan kan deze klacht (na onderzoek) wel leiden tot het opleggen van een sanctie. Er mag echter bij het onderzoek naar de klacht geen gebruik gemaakt worden van de informatie die door de beroepsbeoefenaren is gemeld. Beide systemen worden gescheiden gehouden. Externe meld- en ondersteuningsmogelijkheden voor patiënten In Nieuw-Zeeland kunnen patiënten laagdrempelig een klacht indienen bij de Health and Dissability Commisioner (HDC). De HDC is onafhankelijk en bevordert en handhaaft de rechten die de burger moeten beschermen. Wanneer een patiënt van mening is dat zijn rechten geschonden zijn, wordt hij aangemoedigd dit te bespreken met de desbetreffende hulpverlener of de klachtencommissie van de instelling. De HDC helpt bij het formuleren van de klacht en kan daarnaast ook een bemiddelende functie tussen patiënt en zorgverlener vervullen. Ook kan hij adviseren een advocaat in de arm te nemen of de cliënt voor afhandeling van de klacht naar de zorgverlener of naar een registratie-instantie te verwijzen. Bij een vermoeden van slecht presteren van de arts draagt de HDC de casus over aan de Council van de beroepsgroep. Daarnaast kan de HDC besluiten zelf onderzoek te doen naar de klacht. Omdat de HDC onafhankelijk is en zowel het verhaal van de patiënt als van de beroepsbeoefenaar in kaart brengt, duurt een dergelijk onderzoek lang (6 tot 9 maanden, als meerdere zorgverleners betrokken zijn tot wel 2 jaar). In Denemarken is per 1 januari 2011 een nieuw patiëntenklachten systeem (PKS) ingetreden met als doel de rechten van patiënten te versterken. Via het PKS wordt het voor patienten makkelijker om een klacht in te dienen en toegang tot de rechter te krijgen. Daarnaast moet het PKS zorgen voor een snellere beslissing bij het indienen van een klacht. Tegen gaan van claimcultuur In Nieuw-Zeeland, Australië en in Florida en Virginia in de VS wordt de claimcultuur tegengegaan het door een “no-fault compensation scheme”. Bij dit systeem is het niet nodig om aan te tonen dat een ander (de hulpverlener) schuldig is aan de schade die is opgelopen om toch gecompenseerd te worden voor geleden schade. Dit heeft tot gevolg dat schadeclaims niet via een (lang) rechtsproces worden afgehandeld en niet tot buitensporig hoge bedragen leiden [21]. Landelijke meldingen en analyses van fouten en bijna fouten In Denemarken en in het Verenigd Koninkrijk worden landelijke analyses gemaakt van de meldingen van fouten en bijna fouten. In het Verenigd Koninkrijk wordt dit het ‘national reporting and learning system’ genoemd. In Denemarken is de directie van het ziekenhuis verplicht te reageren op meldingen en naar verbetering toe te werken. Op instellings- of regioniveau1 wordt de oorzaak geanalyseerd en een beslissing genomen over de te nemen interventie. Tevens worden de meldin-
1
De zorg in Denemarken is regionaal georganiseerd: de “regio” is verantwoordelijk voor autorisatie en verdeling van de financiering.
38
gen geanonimiseerd op nationaal niveau geanalyseerd op patronen en trends en worden naar aanleiding hiervan feedback en kennis teruggegeven aan de instellingen of regio’s. Vanuit deze meldingen worden standaarden ontwikkeld voor preventie en hoe te handelen om ongewenste uitkomsten van zorg te voorkomen. Deze standaarden worden in het toekomstige accreditatiemodel voor ziekenhuizen opgenomen. Aanvankelijk waren alleen de ziekenhuizen verplicht te melden, maar sinds 2010 hebben ook de huisartsen, farmaceuten en andere eerstelijnszorgaanbieders deze verplichting. Online zelfevaluatie-testen over kwaliteit In Oostenrijk is iedere zorgaanbieder (instelling of zelfstandig werkend arts) verplicht een zelfevaluatie in te vullen. Hierin wordt behalve naar dagelijkse processen, opleidingen van personeel en infrastructuur, ook gevraagd naar procedures en werkwijzen in het geval van medische fouten of ongelukken (‘ongewenste gebeurtenissen’: ‘Unerwünschte Ereignisse’) en klachten van patiënten (‘Beschwerdemanagement’). Wanneer artsen of praktijken op één van deze vragen met ‘nee’ antwoorden, leidt dit automatisch tot signalering van een gebrek en tot de eis voor corrigerende maatregelen.
5.2
Melden van disfunctioneren van en door collega’s
Obstakels bij melden Het kan lastig zijn om gedrag van een collega te herkennen dat wijst op disfunctioneren als gevolg van ziekte (bijvoorbeeld fysieke of psychische ziekte, burn-out/stress, middelengebruik of cognitieve achteruitgang) [9]. De werkzaamheden van de arts ondervinden vaak pas als laatste hinder van het beperktere functioneren terwijl het onderliggende probleem al lange tijd aanwezig is. Het zijn vaak indirecte (gedrags)uitingen die kunnen wijzen op problematiek zoals alcohol- of middelengebruik of achteruitgang van cognitief functioneren. In de literatuur worden diverse factoren genoemd die aanwijzingen kunnen zijn voor middelengebruik of burn-out klachten. Het gaat dan bijvoorbeeld om wisselende stemmingen, frequente vermoeidheid, afwezigheid of relatieproblemen [9]. In onderstaan kader wordt een overzicht gegeven van tekenen van middelengebruik of burn-out klachten volgens de literatuur. Tekenen van middelengebruik of burn-out klachten [9] Frequente vermoeidheid en afwezigheid; Onverklaarbare afwezigheid tijdens werkuren; Ongepast gedrag; Stemmingswisselingen of irritatie; Inter-persoonlijk conflict; Vermijden van collega’s of supervisoren; Vreemde werkuren aanhouden; Ongeorganiseerdheid en vergeetachtigheid; Verminderde medische dossiervoering en werkprestaties; Zwaar drinken tijdens sociale bijeenkomsten; Onverklaarbare veranderingen in gewicht en energie; Verminderde persoonlijke hygiëne; Spreken met dubbele tong of juist snelle spraak; Frequent gedilateerde pupillen of rode en waterige ogen of lopende neus; Terugtrekken uit langdurige relaties; Defensieve houding, angstig of apathisch of manipulatief gedrag
39
Deze kenmerken kunnen uiteraard ook andere oorzaken hebben zonder dat er risico bestaat op disfunctioneren. Dat maakt het lastig voor professionals om dit gedrag te melden ook al worden afwijkende (gedrags)uitingen wel waargenomen. Daarbij is er sprake van loyaliteit naar de zorgverlener in kwestie en de angst om deze schade te berokkenen, omdat hij of zij door het signaleren van het gedrag zijn of haar licentie kwijt kan raken [9, 20]. Een bijkomend obstakel is dat het melden van mogelijk disfunctioneren, zowel bij verplicht melden als bij meldingen vanwege ethische plicht, niet gebaseerd mag zijn op vermoedens of aannames. Een melding moet gebaseerd zijn op feitelijke waarneming geobserveerd door de melder zelf van gedrag of uitingen van disfunctioneren. Het gaat dan bijvoorbeeld om een alcohollucht of ongepast gedrag in de vorm van schelden of woede-uitbarstingen. Een arts die meldt op basis van vermoedens of aannames zonder dat er sprake is van disfunctioneren kan daarmee de reputatie schaden van de beroepsgroep, dat in sommige landen zelfs ook onder disfunctioneren valt. Heldere richtlijnen Uit bovenstaande komt naar voren dat melden door collega’s wordt bemoeilijkt doordat signalen vaak diffuus zijn en een melding op een feitelijke waarneming moet zijn gebaseerd. Tegelijk is het echter helder dat melden en signaleren voordat er sprake is van escalatie beter is dan te wachten totdat het laat is. Er wordt dan ook gezocht naar andere methodes om disfunctioneren te signaleren voordat dit geleid heeft tot schade aan de patiënt. Bijvoorbeeld door middel van assessment of via hercertificatie, wat verderop in dit hoofdstuk aan de orde komt. Dit zijn echter groot opgezette en periodieke interventies die veelal niet op het moment beschikbaar zijn dat gedraging van een zorgverlener de sfeer op de werkvloer of de veiligheid van patiënten beïnvloedt. Dit pleit ervoor om indien er geen feitelijke uitingen van middelengebruik of psychische stoornissen worden waargenomen, ook (laagdrempelige) interventies beschikbaar te hebben om collega’s aan te spreken op gedrag waar de werkvloer of de patiënt hinder van ondervindt. De National Health Service (NHS) in het Verenigd Koninkrijk en de VS stellen in hun beleid of richtlijnen dan ook dat instellingen helder moeten communiceren over wat onder goed functioneren valt en wanneer er sprake is van ongewenst gedrag of disfunctioneren. Daarnaast moet helder zijn wat er in het geval van disfunctioneren wordt ondernomen en wat men hierbij van de zorgverlener en van de instelling mag verwachten. Het beleid moet gericht zijn op verbetering of herstel van het gedrag. Indien de arts hiertoe niet in staat is en het gedrag blijft structureel storend, kunnen andere maatregelen genomen worden. De NHS heeft daarnaast zelf ook een richtlijn opgesteld over “good practise” met verplichtingen waaraan een beroepsbeoefenaar die voor de NHS werkt, moet voldoen. Ter illustratie Recent (juni 2012) is een richtlijn verschenen vanuit de NHS die artsen ervan bewust moet maken wat het belang is van vroeg interveniëren bij een arts die mogelijk een risico gaat vormen voor de patiëntenzorg en welke actie dan ondernomen kan worden. De richtlijn heet: Staying on course: supporting doctors in difficulty through early and effective action [45]. De richtlijn gaat in op de keuze om formele of informele actie te ondernemen en het belang van beschikbare behandeling.
40
Bereidheid om te melden in relatie tot consequenties van de melding Zoals in hoofdstuk 4 aan bod is gekomen, heeft in de VS aandacht voor het melden van fouten tijdens de opleiding een verbetering opgeleverd in de bereidheid van studenten om fouten naar buiten te brengen. Een opvallende bevinding hierbij is dat de bereidheid om te melden lager is bij fouten die wel blijvende schade hebben opgeleverd dan bij fouten die geen (blijvende) schade opleveren (55% versus 71%) [63]. Mogelijk heeft de angst voor een proces als gevolg van de onthullingen hier mee te maken; 51% van de studenten heeft aangegeven deze angst te hebben. Dit beeld wordt versterkt doordat blijkt dat artsen die werken in een veld waar zelden malpractice claims voorkomen meer bereid zijn te melden dan artsen die werken in een veld waar veel claims worden gedaan [20]. Te concluderen valt dat disciplinaire procedures als gevolg van een melding zorgen voor minder bereidheid om te melden. Dit zou een reden kunnen zijn om te streven naar een andere aanpak dan in te zetten op ‘blaming and shaming’ [42,55]. Een alternatief is het op een andere manier bespreekbaar maken van het gedrag van de arts. Dit kan bijvoorbeeld door gedrag met een senior te bespreken of zelf de arts aan te spreken met als doel verandering te bewerkstelligen. Ter illustratie Een Nieuw-Zeelandse studie wijst uit dat bijna alle artsen (98%) van mening zijn dat iedere arts een fout kan maken en er daarom een open sfeer moet zijn om fouten te bespreken [55]. 80% is van plan om daadwerkelijk te handelen als een collega disfunctioneert, maar 45% van de artsen is bereid dit te melden bij de autoriteit. De anderen kiezen er liever voor om via een andere weg het gedrag van de arts bespreekbaar te maken. Naast de angst om na melden zelf met represailles te maken te krijgen is voor artsen een reden om niet bij de autoriteit te melden, dat ze geen sfeer van straf willen creëren door alleen in te zetten op melden zonder dat de uitkomst (verbetering van het gedrag) telt [55]. Het onderzoek is verricht door alle artsen (specialisten, arts-assistenten in opleiding en arts-assistenten niet in opleiding) in twee opleidingsziekenhuizen een vragenlijst toe te sturen; de respons op de vragenlijst was 52% (n=339).
Meldingsbereidheid onder verpleegkundigen Uit twee onderzoeken onder verpleegkundigen blijkt dat ook bij deze groep de bereidheid om te melden hoog is. In een onderzoek uit 2003 blijkt dat van de 69% van de verpleegkundigen (n=752) die zich zorgen maakten over de patiëntveiligheid door de geleverde zorg of het gedrag van een collega, 85% dit had gemeld. Uit een studie onder verpleegkundigen werkzaam in Noorse verpleeghuizen (n=616, respons 79%) bleek dat melden door verpleegkundigen in een verpleeghuis af hangt van: De ernst van het gedrag. De leeftijd, waarbij oudere verpleegkundigen niet de durf hadden om te melden en vaker het idee hadden dat melden toch geen zin had. Het opleidingsniveau, waarbij lager opgeleide verpleegkundigen vaker angst hadden over wat er na de melding zou gebeuren, vaker het idee hadden dat melden geen zin had en minder durf hadden om te kunnen melden [38]. Meldingsbereidheid van solisten In een onderzoek onder artsen in de VS (n=1891 en de onderzoeksgroep was representatief voor de artsenpopulatie) is aangetond dat artsen werkend in een solo- of tweepersoonspraktijk vaker van mening zijn dat incompetentie of disfunctioneren niet altijd gemeld hoeft te worden aan de autoriteit dan artsen die werken in een ziekenhuis [20]. Van de solisten die een collega kenden die niet goed functioneert heeft 45% een melding gedaan ten
41
opzichte van 71% van de artsen werkend in een ziekenhuis of meerpersoonspraktijk. Dit maakt het signaleren van disfunctioneren bij de doelgroep van solisten en zelfstandig werkende artsen extra lastig. Ten eerste zal een collega van een disfunctionerende arts die werkt in een solopraktijk minder snel zicht hebben op het disfunctioneren juist omdat men zo zelfstandig werkt. En ten tweede blijkt dat, mocht deze arts het disfunctioneren wel opmerken, zijn meldingsbereidheid lager is. Hoewel hierover geen gegevens bekend zijn mag men verwachten dat dit ook geldt voor andere zelfstandig werkende professionals in de zorg. Als mogelijke verklaringen voor deze lagere meldingsbereidheid geven de onderzoekers aan dat de solisten niet zouden weten welke procedures te volgen om iemand te rapporteren of dat zij niet willen melden omdat zij afhankelijk zijn van verwijzingen van andere artsen. Deze verklaringen zijn echter niet verder getoetst. Deze laatste verklaring, een lagere meldingsbereidheid vanwege afhankelijkheid van verwijzingen, zou niet van invloed hoeven zijn op een grote groep van solisten in Nederland namelijk de huisartsen (bij hen speelt deze afhankelijkheid immers niet). Maar voor andere zelfstandige beroepsbeoefenaren in de eerste lijn of zelfstandig werkende specialisten kan dit wel een verklaring zijn. De eerste verklaring speelt mogelijk ook in de Nederlandse situatie: het is de vraag of voldoende helder is voor huisartsen waar en hoe je laagdrempelig het gesprek kan aangaan over het functioneren van een arts die werkzaam is in een andere praktijk. Verplicht melden of inzetten op vertrouwelijkheid? Het melden van een collega aan de autoriteiten is voor een arts een gevecht tussen loyaliteit naar de collega enerzijds en de bescherming van het publiek anderzijds. Daarnaast kunnen melders tegen grote moeilijkheden aanlopen zowel in de persoonlijke sfeer als in de werksfeer. Te verwachten is dat ook als melden verplicht wordt gesteld, een groot deel van de artsen niet aan deze verplichting zal voldoen. Daarom is maar in enkele jurisdicties mandatory reporting aangenomen [55]. In de VS is de wetgeving rond de verplichting van melden bij de Medical Board (mandatory reporting) afhankelijk van de betreffende staat. Indien de staat melden niet verplicht stelt, geldt de ethische code, waarin de arts de plicht heeft patiënten te beschermen tegen collega’s die een gevaar vormen. In Nieuw-Zeeland en Australië bestaat ook ‘mandatory reporting’ voor artsen die een fysieke of psychische beperking of incompetentie bij een collega constateren. De meningen over het al dan niet (verplicht) melden van een arts, die beperkt is in het uitvoeren van zijn werk, verschillen. Artsen die voor (verplicht) melden zijn doen dit vanuit de ethische overtuiging dat zij de veiligheid van de patiënt moeten waarborgen. Er zijn echter ook artsen van mening dat het weliswaar noodzakelijk is deze verantwoordelijkheid te nemen, maar op een manier, waarbij de arts in kwestie geholpen wordt in plaats van gestraft voor zijn probleem, door contact op te nemen met de Physician Health Programs (PHP, zie ook hoofdstuk 4 en 7) [26]. Om de meldingsbereidheid te vergroten zonder dit verplicht te stellen wordt gepleit voor een sterkere inmenging van de beroepsgroep om het belang van melden duidelijk te maken. Ook kan gedacht worden aan een systeem dat melden ondersteunt door de privacy van de melder te waarborgen, zoals dit bijvoorbeeld in Denemarken wordt gehanteerd, en door de melder feedback te geven over wat met de melding is gebeurd [20].
42
Artsen zijn eerder geneigd om te melden of actie te ondernemen als de collega in kwestie geholpen wordt. Daarom is de gevolgde interventie na de melding van groter belang om de meldingsbereidheid te laten stijgen dan het verplichtstellen van melden. Indien de interventie zich richt op verbetering van de situatie door behandeling of educatie, neemt de bereidheid om over een collega te melden toe; bij het nemen van een strafmaatregel neemt de bereidheid af [55]. De tendens in de VS is om steeds meer in te zetten op vertrouwelijkheid in geval van beperkingen door een mentale of fysieke conditie of middelengebruik om meldingsbereidheid te vergroten. De gedachte is dat een dergelijke conditie niet direct hoeft te betekenen dat een arts zijn werk niet meer veilig uit kan voeren maar dat voortbestaan van de conditie of een onbehandelde conditie dit gevaar uiteindelijk wel heeft [23]. Hiermee wordt tegemoet gekomen aan de angst voor de gevolgen van het melden voor de licentie. Deze angst is niet geheel onterecht omdat State Medical Boards (SMB) in de VS een diagnose van een psychiatrische ziekte of middelenmisbruik op zich al reden genoeg vinden om een strafmaatregel op te leggen [27]. Onderzoekers zouden artsen in de VS dan ook adviseren om de wetgeving goed te kennen en daarnaast indien mogelijk gebruik te maken van de Physician Health Programs alvorens te melden bij de Medical Board. Indien de arts hulp krijgt, loopt het behoud van zijn licentie namelijk minder gevaar [9]. Ter illustratie Een onderzoek onder de State Medical Boards (SMB’s) toont aan dat zij een arts met een psychiatrische ziekte strenger beoordelen dan een arts met een fysieke ziekte [27]. Hierbij wordt ter verzachting vermeld dat de omstandigheden ook meewegen bij het opleggen van een strafmaatregel en dat het in de praktijk zelden voorkomt dat de arts een maatregel krijgt opgelegd. Dit betekent echter niet dat de arts geen hinder ondervindt van zijn antwoorden over de psychische gezondheid (tijdens de jaarlijkse herregistratie voor de licentie). Indien een arts aangeeft dat er sprake is van een psychiatrische ziekte volgt aanvullend onderzoek en kan dit zijn praktijkvoering tijdelijk verstoren of kan deze zelfs worden stilgelegd. De SMB kan na onderzoek besluiten om de licentie in te trekken of restricties aan de werkuitvoering 1 op te leggen.
5.3
Melden door patiënten
In een aantal landen heeft de patiënt de mogelijkheid een arts, verpleegkundige of andere zorgverlener te melden bij een externe organisatie onafhankelijk van de instelling waar de arts werkt. Deze organisaties hebben de bevoegdheid om onderzoek te doen naar het functioneren van de arts. Voorbeelden zijn de Health and Disability Commissioner (HDC) in Nieuw-Zeeland, de Australian Health Practitioner Regulation Agency (AHPRA) of de patiëntenombudsman via het patiëntklachten systeem in Denemarken. Dit versterkt de positie van de patiënt omdat deze niet afhankelijk is van de reactie op de klacht van de professional zelf of diens instelling. Deze versterkte positie van de cliënt blijkt effect te hebben op het signaleren van disfunctioneren: het aantal klachten tegen artsen in Nieuw-Zeeland is sinds de invoering van dit systeem fors toegenomen [62]. (Daarnaast draagt ook de veranderde verwachting van het publiek over de prestatie van de arts bij aan de toename van 1
Bijvoorbeeld een verbod om met bepaalde patiënten te werken of bepaalde medicatie voor te schrijven.
43
klachten). Ondanks de forse toename van meldingen van patiënten in Nieuw-Zeeland blijkt overigens dat slecht 0,4% van de patiënten die te maken krijgt met een ongewenste uitkomst (adverse event), en 4% van de patiënten die te maken krijgt met een serieuze voorkombare ongewenste uitkomst, een klacht indient [8]. Behalve dat ook patiënten dus veelal niet melden, heeft het melden door patiënten nog een andere keerzijde. Het ontvangen van een klacht zorgt bij de arts op korte termijn voor gevoelens van stress, depressie en angst, en artsen krijgen minder vertrouwen in de arts – patiëntrelatie [14, 62]. De reactie hierop is meer defensief te werk gaan om te proberen toekomstige klachten te voorkomen in plaats van te proberen patiëntschade te voorkomen. Op de lange termijn nemen deze gevolgen iets af, maar blijven bestaan [14]. Daarnaast vinden artsen in Nieuw-Zeeland het van belang dat er een centraal systeem is waar de patiënt zijn klacht kan neerleggen om opeenvolgende of naast elkaar lopende procedures van eenzelfde klacht te voorkomen [15]. Ter illustratie In Nieuw-Zeeland zijn er meerdere ingangen voor de patiënt om diens klacht neer te leggen. Deze ingangen kunnen soms gelijktijdig en soms na elkaar gebruikt worden als de patiënt niet in zijn gelijk gesteld wordt, wat leidt tot langdurige onderzoeken en meer stress bij de arts. Dit heeft ertoe geleid dat er ondersteuningsprogramma’s zijn ontwikkeld voor artsen die stress ondervinden. Uit onderzoek onder chirurgen die in Nieuw-Zeeland een klacht ontvingen, bleek dat 86% van de artsen het idee had dat hun werk meer defensief is geworden. 33% van de artsen ondervond minder plezier in het werk en 50% voelde zich alleen en ondervond weinig support in de situatie waarin zij zaten. Onderzoek onder andere specialisten laat dezelfde soort resultaten zien. De onderzoekers pleiten dan ook voor meer openheid over fouten door artsen ten opzichte van patiënten en elkaar, waarbij processen gericht zijn op leren en voorkomen van de fout in plaats van op het opzoeken en straffen van een verantwoordelijke.
Meldingen brengen voor artsen dus veel stress mee. Daarbij komt dat de melding vaak niets oplevert: een groot deel van de meldingen geeft geen aanleiding tot nader onderzoek of vormt na onderzoek geen reden tot ingrijpen [62]. Onderzoek naar de klachten gericht aan de HDC wees uit dat 91% van de klachten van chirurgische patiënten niet tot actie leidde en dat slechts 2,2% van de klachten leidde tot een verwijzing naar het disciplinaire proces.
5.4
Signaleren door monitoring
In hoeverre het systeem van melden door patiënten daadwerkelijk een verbetering geeft in het functioneren van de arts, valt gezien voorgaande te betwijfelen. Ook het melden door collega’s kent de nodige obstakels, die in paragraaf 5.2 zijn beschreven. We concluderen dat alleen uitgaan van meldingen van collega’s of patiënten onvoldoende is om disfunctioneren te signaleren. Analyses van ‘adverse outcome’ registraties naar oorzaken en oplossingen om patiëntenschade te voorkomen past in een meer systematische aanpak van disfunctioneren. Hierbij is het wel van belang dat er een methode is om de geleerde lessen aan de man te brengen, bijvoorbeeld door het opnemen van de geleerde punten in de werkwijze van de instelling en/of in scholingsprogramma’s van de zorgverleners.
44
Ter illustratie Nationaal meldsysteem in Denemarken In 2011 zijn er 100.000 meldingen binnen gekomen. In 2010 waren dit er 41.500. De toename van meldingen wordt voornamelijk verklaard door uitbreiding van het patiëntveiligheidssysteem in september 2010 waardoor ook de huisartsen, farmaceuten en andere eerstelijnszorg betrokkenen aan het systeem moeten melden [32]: 45.323 vanuit de eerstelijnszorg, 43.213 vanuit de tweede lijn en 693 van patiënten en familie. In 60% van de gevallen had de melding geen schade tot gevolg, in 25% van de meldingen was er sprake van lichte en voorbijgaande schade en in 15% van de gevallen was er sprake van schade waarvoor medische behandeling nodig was of serieuze blijvende schade of de dood tot gevolg had 1. De meldingen worden geanalyseerd en verwerkt in standaarden en protocollen ter preventie van ongewenste uitkomsten tijdens zorg. De standaarden worden in het toekomstige accreditatiemodel opgenomen.
In Denemarken zijn zorgverleners verplicht om negatieve uitkomsten van zorg te melden in een nationaal rapportagesysteem. In 2006 is dit meldsysteem geëvalueerd [54]. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat het systeem in algemene zin goed werkt. Het grootste deel van de zorgprofessionals heeft vertrouwen in het systeem en de angst voor sancties speelt geen grote rol. De meldingen hebben geleid tot concrete verbeteracties en aanbevelingen. De aanbevelingen door de gezondheidsautoriteit worden positief ontvangen door de zorgprofessionals. Wel bleek dat er nog onduidelijkheid was over wat een negatieve uitkomst is en wanneer er gemeld dient te worden. Andere drempels om te melden waren tijdgebrek en gebrek aan kennis over hoe te melden. Daarnaast blijkt de kennisdeling tussen afdelingen en ziekenhuizen nog niet optimaal te werken. Ter illustratie Het Ottowa ziekenhuis in Canada heeft een programma ontwikkeld om zicht te krijgen op het functioneren van artsen [25]. Met dit systeem wil het ziekenhuis meer proactief in plaats van reactief kunnen reageren op onderprestaties van het medisch personeel. In hoeverre het programma ook dat doel zal bereiken is (nog) niet bekend. Het ziekenhuis was bezig met de implementatie van het programma in 2011. Het programma bestaat uit een ziekenhuisbreed systeem van vier componenten: Toetsing van klinische kennis en vaardigheden van de arts; Monitoring van professioneel gedrag door 360-graden feedback en aantoonbaar volgen van CME en CPD; Een klachtenmanagement systeem om signalen te ontvangen over artsen die niet met de eerste twee systemen aan het licht komen; Een administratief systeem om bovengenoemde componenten te kunnen monitoren en analyseren.
5.5
Signaleren door screening
Signaleren door monitoring, zoals hiervoor beschreven, richt zich met name op proces en individuele oorzaken van patiëntenschade of bijna schade. Hiermee worden artsen die niet goed functioneren maar (nog) geen problemen veroorzaken voor de gezondheid van patiënten niet bereikt. Door middel van screening van functioneren is dit wel mogelijk. Er worden 1
Classificatie volgens de WHO's International Classification for Patient Safety (ICPS).
45
verschillende vormen onderscheiden van assessment om het functioneren vast te stellen [41, 61]: Reactief assessment, periodiek (volledig) assessment, screening assessment en screening van hoogrisicogroepen. Een beschrijving van de verschillende vormen wordt gegeven in onderstaand kader. Verschillende vormen van assessment om functioneren te beoordelen
1
Reactief assessment: alleen wanneer er een klacht over de arts binnenkomt, wordt zijn functione-
2
Periodiek (volledig) assessment voor iedereen: iedere arts ontvangt routinematig een volledig as-
ren beoordeeld (alle onderzochte landen hebben een dergelijke vorm). sessment voor alle competentiedomeinen (geen van de onderzochte landen past deze vorm toe; de kosten zouden dan ook zeer aanzienlijk zijn).
3
Screening assessment voor iedereen: het functioneren wordt beoordeeld aan de hand van kwaliteitsindicatoren en specifieke criteria met als doel een mogelijke incompetentie te identificeren. (Voor zover bekend wordt dit model toegepast in Canada, Oostenrijk, het Verenigd Koninkrijk en Nederland (visitatie valt hieronder)).
4
Screening van hoogrisicogroepen: hierbij worden alleen groepen die een hoger risico hebben op disfunctioneren volledig gescreend. Dit kan gaan om artsen met een bepaalde leeftijd, specifieke beroepsgroepen of om artsen die outliers vormen bij bijvoorbeeld het voorschrijven van medicatie of verwijzingen.
Reactief assessment en periodiek assessment zijn methoden om disfunctioneren vast te stellen en worden in hoofdstuk 6 besproken. Het periodiek volledig testen van alle artsen wordt vanwege de grote tijdsinvestering als onhaalbaar gezien en brengt daarnaast enorme kosten met zich mee [61]. Een aantal landen past periodiek screening assessment toe. Een beperkende factor hierbij is dat geen enkele test [50, 61] (zoals collegiale toetsing, zelfevaluaties of vragenlijsten) betrouwbaar en valide kan vaststellen of een arts slecht presteert. De betrouwbaarheid en validiteit worden echter wel vergroot als verschillende testen worden gecombineerd, omdat dan het gehele palet aan kennis en vaardigheden getoetst wordt. Bij periodieke screening moet daarom een combinatie van verschillenden methoden worden gebruikt om een oordeel over de arts te vellen. Indien men op basis van screening vermoedt dat de arts onvoldoende presteert volgt een uitgebreidere toetsing. Een voorbeeld is Canada (Alberta) waar men jaarlijks 20% van de artsen screent met het doel elke arts eens in de vijf jaar te screenen. Ter illustratie: uitkomst van screenen in Canada Op de website van de CSPO staat vermeld dat een arts 6 jaar na een assessment beter scoort op kwaliteit van zorg dan een arts die niet aan een assessment is onderworpen. Er staat geen bronvermelding voor de onderbouwing van deze bevindingen genoemd. Wel meldt de CSPO in haar jaarlijkse rapporten van 2010 en 2011 [5, 6] wat de uitkomst van de screening is. Uitkomst van assesment
2010
2011
Goede zorg en dossiervoering
86%
85%
Kleine aandachtspunten voor verslaglegging en kwaliteit van zorg
10%
10%
Verwezen naar uitgebreider onderzoekscomité om staat van functio-
4%
5%
neren vast te stellen
46
Tot slot is er de methode van het screenen van hoogrisicogroepen. In Canada (Ontario en Alberta) worden artsen met een hoge leeftijd (respectievelijk 70 en 65 jaar) [61] allemaal gescreend. Een voorbeeld van een dergelijk screeningsprogramma staat beschreven in onderstaand kader. Screeningsprogramma voor artsen met een leeftijd >65 jaar op cognitief functioneren vanuit het College of Physicians and Surgeons in Alberta, Canada 1 Door middel van 360-graden feedback (peers, patiënten, collega’s) wordt getoetst op: kennis en vaardigheden; psychosociaal functioneren; management skills; prestaties; collegialiteit. Indien een arts een score in de laagste 33% van de totaalscore haalt, volgt een on-site observatie door artsen vanuit hetzelfde vakgebied, die worden aangewezen door de beroepsvereniging. Daarnaast worden artsen gevraagd om een jaarlijks tot tweejaarlijks neuropsychologisch onderzoek te doen ter screening van milde cognitieve achteruitgang.
Selectieve screening op leeftijd of andere karakteristieken kan echter tot problemen in de uitvoering leiden. Deze selectieve screening is in Nieuw-Zeeland en de VS niet mogelijk vanwege leeftijdsdiscriminatie en privacywetgeving. In deze landen denkt men erover na om bijvoorbeeld artsen te screenen die niet aangesloten zijn bij de medische beroepsorganisaties met de verwachting dat zij daardoor ook minder bijscholen (zoals in de VS en Nieuw-Zeeland het geval is). Echter ook bij selectief screenen zal een deel van de disfunctionerende artsen, namelijk het deel dat zich niet in de hoogrisicogroepen bevindt, niet gesignaleerd worden. In Ontario (Canada) onderzoekt men de mogelijkheid om bestaande databases te gebruiken als screeningstool. Gekeken wordt naar de mogelijkheid om op basis van demografische kenmerken, de mate van training en praktijkervaring en outliers in medicatievoorschrijfgedrag en aanvraag van aanvullende diagnostiek, de hoogrisicogroep vast te stellen en deze vervolgens te screenen op competentie. In hoeverre screening van hoogrisicogroepen op basis van systematische data een uitkomst kan bieden, is nog niet bekend. Ook in het Verenigd Koninkrijk wordt gekeken of bij het invoeren van Revalidation de vakgroepen die een hoog risico lopen grondiger getoetst kunnen worden dan de vakgroepen waarbij dit niet zo is. Uit Amerikaans onderzoek blijkt namelijk dat onderwijsmodellen die worden gebruikt voor hercertificatie waarin artsen aan toetsing of meting onderworpen worden en feedback krijgen, in staat zijn om slecht presterende artsen te identificeren [61]. Een belangrijke voorwaarde bij de keuze om aan de Revalidation van bepaalde vakgroepen grondigere eisen te stellen is, zo wordt gesteld, dat dergelijke keuzes goed uitgelegd en onderbouwd moeten kunnen worden (aan het publiek) bijvoorbeeld door middel van statistieken [19].
1
Dit programma is vergelijkbaar met het programma voor periodieke screening dat in Canada wordt toegepast met het verschil dat daar het neuropsychologisch onderzoek achterwege wordt gelaten.
47
5.6
Leerpunten
Uit de internationale literatuur over melden en signaleren komen de volgende leerpunten naar voren: Bereidheid om disfunctioneren door een collega te melden is er, maar er zijn diverse obstakels om gedragingen van collega’s te melden. Gedragingen die gezien worden bij psychiatrische ziekte, burn-out of middelengebruik, kunnen andere oorzaken hebben en hoeven niet tot disfunctioneren te leiden. Daarnaast dient een melding gebaseerd te zijn op feitelijke waarneming en niet op vermoedens. Ook indien melden verplicht wordt gesteld, zal een (aanzienlijk) deel van de artsen niet melden. De voorkeur ligt daarom op een laagdrempelige aanpak die gericht is op bespreekbaar maken en verbetering van het gedrag of de competenties en niet op het melden bij autoriteiten die vervolgens een disciplinair proces beginnen. Vertrouwelijkheid van de melder is van belang. Weten wat richtlijnen en beleid zijn omtrent disfunctioneel gedrag binnen een ziekenhuis en waar de arts terecht kan om de collega hulp te bieden, is van belang om de arts in actie te laten komen. De kennis hierover zou vergroot moeten worden. Het stimuleren van melden door de patiënt leidt tot meer meldingen maar niet perse tot betere zorg en heeft zelfs een averechts effect op de beklaagde. Het signaleren van disfunctioneren op basis van meldingen alleen is onvoldoende. Aanvullende signaleringsmethoden via systematische monitoring of screening helpen om disfunctioneren te identificeren, maar beide methoden hebben beperkingen. De methode is ofwel reactief, waardoor het deel van de artsen dat nog geen schade veroorzaakt, niet aan het licht komt, of bij selectieve screening wordt het deel van de artsen dat disfunctioneert maar niet in een hoogrisicogroep valt, gemist. Volledige screening van alle artsen daarentegen is kostbaar. Signaleren door middel van collegiale toetsing is meer betrouwbaar dan zelfevaluatie. Ook bij collegiale toetsing wordt disfunctioneren echter niet altijd gemeld. Door de beroepsgroep of licentie-organisatie uitgevoerde screeningsassesments kunnen daarom aanvullend inzicht geven in het functioneren. Een screeningsassesment is alleen in staat te signaleren. Een vermoeden van onvoldoende presteren moet altijd gevolgd worden door een uitgebreid assessment om het disfunctioneren daadwerkelijk vast te stellen. Het is nog onvoldoende duidelijk of screening van hoogrisicogroepen op basis van outliers in databases een uitkomst kan bieden. Dit wordt nog onderzocht.
48
6
Vaststellen van disfunctioneren
6.1
Inleiding
In het buitenland worden de volgende methoden voor het vaststellen van disfunctioneren gezien: Afhandeling van klachten door verschillende comités afhankelijk van de oorzaak van het disfunctioneren (ziekte of beperking / incompetentie / systeemproblematiek); (Periodiek) assessment van individuele kennis en vaardigheden; Periodieke controle (vast of steekproefsgewijs) van werkkwaliteit of standaarden op een afdeling of ziekenhuis of van een individu. Er zijn verschillenden instrumenten voor het vaststellen van (dis)functioneren. Deze instrumenten zijn overgenomen van de instrumenten die worden gebruikt tijdens de basisen specialistenopleiding. Het gaat om interviews, op casus gebaseerde mondelinge examens, reviews van medische statusvoering, collegiale toetsing en feedback, patiënttevredenheid vragenlijsten en observatie van patiëntcontacten. Naast diagnostiek en neuropsychologisch onderzoek worden combinaties van deze instrumenten ingezet om disfunctioneren vast te stellen. De reden hiervoor is dat geen enkel instrument op zichzelf in staat is om disfunctioneren vast te stellen. Meerdere observaties of herhalingen van de tests zijn dan nodig [41]. Door deze verschillende methoden te gebruiken kan disfunctioneren worden vastgesteld tijdens CME of CPD, Recertification, periodieke assessments vanuit de beroepsgroep of door verschillende onderzoekscomités die worden ingeschakeld als een melding of klacht is binnen gekomen. In dit hoofdstuk gaan we in op de effectiviteit van de mate waarin deze methoden disfunctioneren vast kunnen stellen. Eerst bespreken we de verschillende instrumenten en de mate waarin zij disfunctioneren kunnen vaststellen.
6.2
Instrumenten om disfunctioneren vast te stellen
Audit en feedback Naar de effectiviteit van audit en feedback zijn verschillende opvolgende effectiviteitstudies gedaan [31]. Gerandomiseerd onderzoek naar audit en feedback is door twee onderzoekers beoordeeld op studiekwaliteit en effectiviteit van de interventie. In een review van 2006 zijn 118 onderzoeken beoordeeld. In 2012 is dit aantal aangevuld tot 140 onderzoeken. In de beoordeling van de effectiviteit is rekening gehouden met factoren die van invloed kunnen zijn op de effectiviteit van feedback, zoals het soort feedback, de frequentie en de persoon die de feedback geeft. Uit de reviews blijkt dat de effectiviteit van deze instrumenten, zoals aangetoond in de meest recente systematische review (2012), is toegenomen ten opzichte van de review in 2006. Was men in de review van 2006 nog terughoudend over het effect van feedback [33], in 2012 luidt de conclusie dat “audit en feedback in het algemeen leiden tot een kleine maar potentieel belangrijke verbetering in professionele praktijkvoering”. Hoe lager de prestatie bij aanvang is waarover feedback wordt gegeven, hoe hoger het effect ervan. Daarnaast wordt een hogere effectiviteit gezien indien feedback wordt gegeven door een supervisor of directe collega, de feedback vaker dan één keer gegeven wordt en zowel ge-
49
schreven als verbaal wordt gegeven. Daarnaast moet de feedback om effectief te zijn expliciete doelen en een plan van aanpak bevatten. Opvallend is dat artsen die een hoge waardering krijgen bij een audit tijdens het eerste bezoek, een lagere waardering krijgen bij een tweede audit. Een goede beoordeling stimuleert blijkbaar niet om het presteren vast te houden. Tot slot is de effectiviteit van de feedback afhankelijk van het soort gedrag waarop feedback wordt gegeven. Zelfevaluatie Van zelfevaluatie [18] door ‘self-rating’ en ‘self-audit’ is in een Amerikaanse review1 uit 2006 aangetoond dat artsen maar matig in staat zijn hun eigen functioneren te beoordelen, in relatie tot externe observaties (als gouden standaard) van het functioneren. Een onderzoek naar zelfevaluatie werd geïncludeerd in de review als de zelfevaluatie vergeleken werd met externe observaties en er kwantificeerbare en reproduceerbare maten werden gebruikt. In 13 van de 20 onderzoeken (65%) was er geen tot nauwelijks overeenkomst tussen de zelfevaluaties en de externe observatie. De onderzoekers concluderen dan ook dat de focus bij herregistratie of certificatie moet verschuiven van zelfevaluaties naar meer externe observaties. De bevindingen over de mate waarin artsen in staat zijn zichzelf te beoordelen komen overeen met bevindingen over zelfevaluaties bij andere beroepsgroepen, die ook maar beperkt in staat blijken zichzelf te beoordelen. 360-graden feedback, simulatie patiënten of video-observaties Bij 360-graden feedback wordt de zorgverlener beoordeeld door collega’s en teamleden op kennis, communicatie, professionaliteit, collegialiteit en managementvaardigheden. Ook bij simulatiepatiënten of video-observatie krijgt de arts feedback op zijn functioneren en handelen. In een systematische review is gekeken naar de mate waarin de verkregen feedback als waardevol of zinvol door de ontvanger is beoordeeld, in welke mate de verkregen feedback helpt bij het maken van leerdoelen, en in welke mate de verkregen feedback zorgt voor verandering van gedrag [49]. Er zijn geen resultaten bekend op het gebied van verbetering van patiëntuitkomsten of van gezondheidzorg. In de review zijn 23 onderzoeken beoordeeld waarin 360-graden feedback is gebruikt om vaardigheden van artsen te meten. Zowel gerandomiseerd als niet gerandomiseerd onderzoek onder huisartsen, specialisten en arts-assistenten is geïncludeerd. De meeste studies werden als methodologisch zwak beoordeeld vanwege de vrijwillige deelname van artsen. Dit in het achterhoofd houdend zijn de volgende resultaten gevonden: de multisource toetsingsmethoden moedigen artsen aan zich te verbeteren en artsen geven aan dat ze zich ondersteund voelen door de uitkomsten (83%). Het blijkt dat de uitkomsten bijdragen aan het stellen van leerdoelen en dat 70% van de artsen na de verkregen feedback ander gedrag laat zien. Tot slot blijkt dat bij 75% van de artsen die hun prestaties moeten verbeteren dit met behulp van de verkregen feedback ook lukt. De langetermijneffecten zijn echter onduidelijk. De onderzoekers concluderen dat voor een brede evaluatie het best verschillende methoden en databronnen gecombineerd kunnen worden. Daarnaast is van belang dat de feedback op de juiste manier gegeven wordt (niet belerend of bekritiserend) en dat de organisatie steunend is in het geval van een negatieve uitkomst en de mogelijkheden biedt om de arts zich verder te laten ontwikkelen.
1
Voor de landen Australië, Canada, Nieuw-Zeeland, Verenigd Koninkrijk en Verenigde Staten.
50
6.3
Inzet van onafhankelijke instanties die disfunctioneren vaststellen
Het Physician Assessment and Clinical Education (PACE) Program is in 1996 in de VS opgezet met als doel assessment van klinische competentie en prestatie bij artsen af te nemen en aanvullend scholing en training te geven als er sprak is van gebreken [47]. Het programma verzorgt assessment voor artsen die op het punt staan hun licentie te verliezen als gevolg van aangetoonde gebreken. Het programma richt zich alleen op het vaststellen van klinische discompetentie en de verbetering daarvan. Artsen bij wie gebrek in functioneren veroorzaakt werd door middelengebruik of een psychiatrische ziekte werden naar een ander programma binnen de staat verwezen. De onderzochte artsen moeten zelf het programma financieren. Het overgrote deel van de artsen kon na scholing en behandeling hun werk blijven uitvoeren. De onderzoekers van dit programma pleiten naar aanleiding van de resultaten voor meer focus op verbetering (‘remediation’) en minder op straffen bij vermeend disfunctioneren. Het ging hier immers om artsen die op het punt stonden hun licentie te verliezen. Door de juiste scholing en behandeling kunnen deze artsen hun werk blijven uitvoeren. Ter illustratie Het PACE programma onderzocht van 2002 tot 2005 in totaal 298 artsen: 17 van hen werden geclassificeerd als dusdanig incompetent dat het niet veilig was hen toe te laten in de patiëntenzorg. Bij 4 werd dit veroorzaakt door een cognitieve beperking als gevolg van een beroerte of andere neurologische aandoening. Van de overige 13 is onduidelijk gebleven wat de oorzaak van hun incompetentie is. De overige artsen vertroonden milde tot matige discompetenties die met behulp van scholing verbeterd konden worden [47].
De onderzoekers concluderen verder dat artsen moeten gaan accepteren dat een assessment op een gegeven moment in de carrière noodzakelijk is en kan helpen om het presteren op het juiste kwaliteitsniveau te houden. Deze conclusie komt overeen met de conclusie van andere onderzoekers over reactive assessment. Deze vorm van toetsing wordt nu geassocieerd met het stigma van incompetentie en zorgt daarom voor stress bij artsen die een dergelijke assessment ondergaan. Het vermoeden is dan ook dat indien assessment een normaal onderdeel wordt van het werk van een arts, dit niet meer geassocieerd zal worden met incompetentie en het stigma kan afnemen [61]. Door schaalvergroting zouden de hoge kosten die het programma nu met zich mee brengt enigszins verlaagd kunnen worden. Daarnaast zouden ‘malpractice’ verzekeringen kunnen investeren in dergelijke programma’s. Ook in Canada is een commissie ondergebracht bij de Ontario College of Surgeons and physicians (Quality Assurance Commisie, QAC) welke kan vaststellen of er sprake is van disfunctioneren. Artsen die op hun assessment dusdanig slecht presteren dat de verwachting is dat zij niet zelf in staat zijn om met aanwijzingen de kwaliteit van zorg te verbeteren, worden naar deze commissie verwezen. De QAC heeft twee assessmentprogramma’s ontwikkeld: één voor huisartsen, Physician review and Enhancement Program(PREPtm ), en één voor specialisten, Specialties Assessment program (SAP) [5].
51
Opzet PACE programma Fase I Tweedaags assessment door middel van een batterij aan testen op het kantoor van het PACE programma, bestaande uit: Intake; 360-graden physician achievement review; National Board of Medical Examinators klinisch wetenschappelijk examen; Post Licensure Assessment System (PALS) mechanisme van ziekte examen; PALS farmacotherapie examen; PALS ethiek en communicatie examen; Observatie van anamnese en lichamelijk onderzoek bij een gestandaardiseerde patiënt; 8 gecomputeriseerde casussen; Evaluatie van klinisch denken en oordelen via (Transaction Stimulated Recal); Eén uur durend mondeling examen in specialiteit van de arts; Audit van medisch dossiervoering; Volledige anamnese en lichamelijk onderzoek inclusief neurologische screening met behulp van een computerprogramma. Fase II Vijf dagen durend op leerdoelen gericht (formatief) assessmentprogramma gebaseerd op de resultaten van fase I. De onderzochte arts mag niet deelnemen aan directe patiëntenzorg maar is wel aanwezig in de kliniek, op de afdelingen of operatiekamer en wordt wekelijks geëvalueerd op prestatie en competentie door de staf van de kliniek en leden van de PACE groep. Aan de hand hiervan worden aanbevelingen gedaan voor programma’s binnen PACE die kunnen variëren van voorschrijfgedrag, statusvoering, arts - patient communicatie, professionele grenzen en anger-management of voor mentorschap, monitoring tijdens uitvoering van het werk of deelname aan het (op specialistenopleidingsniveau) opdoen van klinische ervaring.
6.4
Leerpunten
Uit de literatuur over vaststellen van disfunctioneren komen de volgende leerpunten naar voren: Er is niet één test waarmee disfunctioneren vastgesteld kan worden. Wanneer gebruik gemaakt wordt van één methode om functioneren te beoordelen, moet dit onderzoek afhankelijk van de methode een aantal maal herhaald worden soms ook door verschillende beoordelaars. Audit en feedback hebben de potentie in zich om de professionele praktijkvoering te verbeteren. Het effect van audit en feedback is groter naarmate de getoetste prestatie slechter is. Door middel van zelfevaluatie wordt onvoldoende zicht verkregen op het daadwerkelijke presteren en kennisniveau of gebrek van de arts. Met behulp van 360-graden feedback, simulatiepatiënten of video-observaties kunnen artsen gericht werken aan ontwikkeling en laat een groot deel van de artsen daadwerkelijk een gedragsverandering zien. Onafhankelijke toetsingscomités kunnen door het uitvoeren van uitgebreide diagnostiek en toetsingsprogramma discompetenties bij artsen vaststellen en gerichte verbeterplannen opstellen en artsen die niet te verbeteren incompetenties vertonen, uitselecteren.
52
7
Middelen en maatregelen
7.1
Inleiding
Verschillende middelen en maatregelen kunnen worden ingezet als is vastgesteld dat er sprake is van disfunctioneren. In de buitenlandse aanpak zijn middelen gevonden gericht op het behandelen of verbeteren van het functioneren van de arts (remediële middelen) en middelen gericht op het opleggen van restricties (disciplinaire middelen). De volgende elementen zijn gevonden: Remediële middelen Stimuleren van de dialoog; Inzet van behandelprogramma’s voor artsen; Vertrouwelijkheid bij deelname aan behandelprogramma; Gerichte aanwijzingen ter verbetering van de kwaliteit; Verplichting om aanwijzingen ter verbetering op te volgen. Disciplinaire middelen1 Praktijkvoering onder voorwaarden; Openbaarheid van artsen die onder verscherpt toezicht staan; Verlies van contract met de verzekeraar (in het geval dat dit de enige bron van inkomsten is). In de volgende paragrafen gaan we in op het inzetten van behandelprogramma’s, counseling en gerichte educatie als middel bij disfunctioneren en de effectiviteit hiervan. Ook wordt stilgestaan bij praktijkvoering onder voorwaarden als disciplinair middel. Wat betreft de overige middelen zoals het stimuleren van de dialoog (wat de HDC in NieuwZeeland en de patiëntenombudsman in Denemarken trachten te doen om klachten laagdrempelig in gesprek met elkaar op te lossen) zijn er geen gegevens over de effectiviteit gevonden. Wel wijzen bevindingen erop dat het klachtenproces door artsen als stressvol wordt ervaren en een negatief effect heeft op de kwaliteit van de zorg [14, 61] en dat de voorkeur uit zou moeten gaan naar een laagdrempelige en snelle oplossing van klachten indien de aard van de klacht zich daartoe leent. Ook wat betreft de disciplinaire middelen met uitzondering van het toepassen van praktijkvoering onder voorwaarden zijn geen studies over effecten aangetroffen.
1
We gaan niet in op straffen door middel van het opleggen van een geldboete of in de vorm van een waarschuwing omdat hierdoor de onderliggende problematiek zoals gebrek aan kennis, vaardigheden of beperkingen door ziekte niet wordt aangepakt.
53
7.2
Physician Health Programs ter verbetering van ziekte of middelengebruik
Physician Health Programs (PHP) zijn in 1971 ontstaan in de VS doordat artsen op vrijwillige basis besloten een groep te vormen om collega’s die afhankelijk waren van alcohol of drugs of mentale problemen hadden, te ondersteunen en te behandelen. Deze groepen zijn geëvolueerd in formele organisaties die vaak opereren onder de licentieorganen. De PHP’s verzorgen niet zelf de behandeling maar diagnosticeren, monitoren, coördineren en faciliteren. De behandeling wordt gegeven door de PHP aangewezen (reguliere) behandelaren met ervaring in behandeling van medische professionals. Financiering van de progamma’s kan geschieden op basis van een deel van de licentiefee (rond de 10 euro) die artsen jaarlijks betalen. Een voorbeeld van jaarlijkse kosten van een programma dat zo’n 65-75 artsen behandelt, is 381.000 euro [40]. De meeste staten hebben een dergelijk programma vooral gericht op middelengebruik en mentale ziekten. Slechts enkele staten hebben een programma voor de aanpak van verstorend gedrag (disruptive behaviour). In navolging van de VS bestaan dergelijke programma’s inmiddels ook in Canada, Australië en Nieuw-Zeeland. Gang van zaken bij PHP’s Over het algemeen worden artsen naar een PHP verwezen door collega’s of door de Medical Board. Ze kunnen ook zichzelf verwijzen. Indien een arts op verwijzing van een derde komt, zal deze met klem geadviseerd worden om mee te werken aan het programma vanwege zorgwekkende signalen die ontvangen zijn, zonder te benadrukken dat de arts in kwestie daadwerkelijk een probleem heeft [58]. De arts wordt gevraagd zijn werk stil te leggen om problemen rondom verantwoordelijkheid te vermijden. Indien de arts deelname weigert, worden de alternatieven benadrukt bestaande uit een melding aan de Medical Board waardoor zijn zaak niet meer in vertrouwelijkheid behandeld wordt. Confrontatie met het probleem van de arts wordt vermeden totdat de arts zijn medewerking verleent [58]. De arts ondergaat hierna een evaluatie bestaande uit diagnostiek en testen voor psychische ziekte, verslaving en cognitief functioneren. Indien hieruit blijkt dat de arts een alcohol-, drugs- of mentaal probleem heeft tekent de arts een contract waarin staat dat geen aanvullende actie tegen de arts wordt ondernomen zolang de arts het programma volledig volgt, inclusief een follow-upperiode van 5 jaar waarin zo nodig urinetesten of haartesten uitgevoerd worden. Wanneer de arts zich niet aan de afspraken houdt, wordt hij verwezen naar de medical board en verliest hij zijn licentie. Dit is een sterke stimulans voor de arts om de behandeling af te ronden.
54
Health programma’s voor verpleegkundigen Ook voor verpleegkundigen met een verslaving bestaan in de VS verschillende behandelmogelijkheden gecombineerd met (urine) controles en verplichting van het volgen van alle behandelmodaliteiten om de licentie te behouden [4]. Zo’n behandeling wordt gevolgd door het afsluiten van een contract tussen de verpleegkundige en de American Nurse Association (ANA) en een contract tussen de verpleegkundige en de werkgever waarin voorwaarden aan de uitvoering van het werk worden gesteld. In de meeste contracten tussen verpleegkundige en werkgever staat dat de verpleegkundige geen toegang mag hebben tot medicijnen gedurende één jaar en haar of zijn werk moet uitvoeren volgens de geldende standaarden anders zal het arbeidscontract beëindigd worden. In het contract tussen verpleegkundige en ANA kunnen de volgende voorwaarden aan de werkplek zijn opgenomen: Werken onder supervisie; Wekelijkse bijeenkomsten met de supervisor en maandelijkse bijeenkomsten met een arbeidsdeskundige ondersteuner; Geen nachtdiensten, geen overwerk (vaak gedaan om meer uren toegang tot verdovende middelen te hebben), niet in diensten werken of werken op een andere afdeling dan waar de supervisor zicht op heeft; Geen toegang tot verdovende middelen. Ook kunnen voorwaarden voor het blijven volgen van behandeling worden opgenomen zoals deelname aan individuele therapie, relatietherapie, emotieregulatie workshops, urinecontrole of deelname aan een nazorggroep voor verpleegkundigen.
Effectiviteit van PHP’s De PHP’s behalen goede resultaten. Behandeling van artsen heeft een hogere slagingskans dan behandeling voor eenzelfde aandoening bij de gewone bevolking [11]. Een Canadese studie uit 2008 onder de eerste 100 artsen die vanaf 1995 hebben deelgenomen aan het PHP programma, liet een succesvolle behandeling bij 85% van de deelnemende artsen zien zonder terugval na afronding van het programma [11]. Een andere studie heeft 5 jaar de follow-upuitkomsten onderzocht van 16 verschillende PHP programma’s die artsen behandelen voor middelengebruik in de VS [40]. In totaal werden 904 artsen behandeld en van 802 artsen kon het huidige functioneren worden achterhaald. Van de artsen die een behandeling volgden vanwege middelengebruik werd uiteindelijk 20% naar de Medical Board verwezen vanwege non-compliance [40]. De kans op blijvend succes voor artsen die behandeld zijn binnen een PHP, zou liggen tussen de 75% en 90% [53]. Hieronder gaan we in op specifieke resultaten van PHP’s gericht op middelengebruik, depressie en grensoverschrijdend gedrag. Ter illustratie Anesthesiologen zijn (in de VS) een beroepsgroep met een veel hogere kans op middelengebruiken dan andere medische beroepsgroepen. Daarnaast hebben niet-anesthesiologen die middelen gebruiken, vaker problemen met alcohol (52% van de niet-anesthesiologen die middelen misbruikten werd behandeld vanwege alcoholmisbruik) terwijl de meeste anesthesiologen problemen hebben met opioïdenmisbruik (55% van de anesthesiologen die middelen misbruikten werd behandeld vanwege opioïdien gebruik) [59]. Aangetoond is dat, ondanks de hogere kans op middelengebruik en de hogere kans op terugval vanwege het dagelijks werken met opioïden, anesthesiologen die deelnamen aan een PHP vergelijkbare resultaten behaalden als de niet-anesthesiologen in het programma na follow-up [55].
55
Ook de resultaten na behandeling van de groep artsen die grensoverschrijdend gedrag heeft vertoond, zijn goed te noemen: na monitoring (van gemiddeld 1 jaar en tien maanden voor de groep artsen met niet-patiënt gerelateerde overtredingen, 1 jaar en 6 maanden voor de groep met patiëntgebonden niet-seksuele overtredingen en 2 jaar en 7 maanden voor de groep met patiëntgebonden seksuele overtredingen) had 88% van de artsen niet opnieuw grensoverschrijdend gedrag getoond [10]. Een Canadese studie heeft gekeken naar de mate van terugval in klachten van artsen die vanwege een ernstige depressie een periode van monitoring vanuit het PHP programma achter de rug hadden [1]. Hieruit blijkt dat terugval gedefinieerd als terugkeer van depressieve klachten bij 18 van de 50 artsen plaatsvond binnen een periode van 24 maanden. Artsen met comorbide klachten (met name angststoornis) hadden de grootste kans op terugkeer van klachten. Hoewel de behandeling op korte termijn effectief is, zijn de langetermijneffecten beperkt hetgeen waarschijnlijk ook te maken heeft met de aard van de stoornis. Ook in de normale populatie wordt een recidief van klachten waargenomen.
7.3
Counseling voor artsen met stress
In Nieuw-Zeeland is counseling voor artsen opgezet omdat werd waargenomen dat artsen die een klacht ontvangen aan stress blootstaan en tijdens het klachtenproces en daarna hulp nodig hebben. Het programma is uitgegroeid tot een programma waar alle artsen terecht kunnen die stress ondervinden met als doel de patiëntenzorg te verbeteren. De gedachte is dat stress het geheugen, concentratie en aandacht beperkt en er verhoogde kans is op irritatie en verminderd vermogen in besluitvorming. Deze klachten kunnen ook optreden tijdens alcoholgebruik en depressie en hebben daardoor een gelijke mate van gevaar voor schade aan de patiënt. In anderhalf jaar tijd zijn 55 artsen in Nieuw-Zeeland via deze service behandeld; 28 van hen namen deel aan een enquête. Hieruit bleek dat artsen die maar enkele sessies nodig hadden (3 of minder) vaak werkgerelateerde stress hadden. Artsen die meer sessies nodig hadden, hadden vaak ingewikkeldere problematiek zoals depressie, bipolaire stoornis, verleden van seksueel misbruik of persoonlijkheidsstoornissen. De meeste artsen (20 van de 24) gaven aan dat zij duidelijk baat hadden bij de behandeling. De artsen vonden het van belang dat de service vertrouwelijk was, zij een eigen keus konden maken voor een zorgverlener en dat deze onafhankelijk was. Daarnaast was het voor de artsen van belang dat de service niet betaald hoefde te worden. 20 van de 24 artsen waren van mening dat de service ertoe heeft geleid dat ze hun werk konden behouden [16].
7.4
Continue professionele ontwikkeling als middel tegen disfunctioneren
Tussen CME (Continuous Medical Education) en CPD (Continuous Professional Development) bestond aanvankelijk een duidelijk onderscheid waarbij CME de klassieke passieve educatiemethoden betrof en CPD duidelijker gericht was op het ontwikkelen van competenties en dus actieve educatie. Deze grenzen zijn inmiddels vervaagd waarbij ook in CME programma’s actieve, feedback- en assessment gerelateerde activiteiten worden opgenomen. Van-
56
wege assessment-gerichte activiteiten zijn CPD programma’s in staat om slecht functioneren vast te stellen. CPD programma’s kunnen een cyclus bevatten van assessment en in een geval van slecht functioneren verbetering (remediation). Daarmee is ook een CPD programma een middel om disfunctioneren te behandelen. Voorbeeld van een CPD programma voor farmaceuten in Ontario[7] Het programma bestaat uit vier fases waarbij zowel ingezet wordt op educatie als op evaluatie en zo nodig remediation: Fase 1: In de registratiefase geeft de farmaceut aan of hij wel of niet direct met patiënten werkt. Fase 2: Alle farmaceuten moeten een leerportfolio bijhouden waarin de activiteiten van lifelong learning worden weergegeven. Fase 3: Deze fase behelst een praktijk review proces met remediation. Jaarlijks krijgt 20% van de farmaceuten een oproep voor self-assessment. Het doel is dat alle farmaceuten 1x per vijf jaar een oproep ontvangen. Farmaceuten die een oproep hebben ontvangen, komen in een pool terecht waaruit jaarlijks 200 farmaceuten worden getrokken voor een praktijk review. Deze bestaat uit een examen gericht op klinische kennis, zoekvaardigheden, vijf gestandaardiseerde patiënt interviewscenario’s gericht op communicatievaardigheden en discussie van de eigen portfolio over leerervaringen. Farmaceuten die aan de standaarden voor alle vier de componenten voldoen kunnen verder zelf de verantwoording houden voor hun CME. Artsen die niet aan de standaarden voldoen krijgen een peer-assisted CME en moeten een educatieplan indienen. Het gaat hierbij voornamelijk om beperkingen in kennis en communicatievaardigheden, omdat hieromtrent een actieve aanpak en benadering nodig is om verbetering te krijgen. Zo is een beperking in het zoeken naar informatie vooral een beperkte technische vaardigheid die met zelfstudie verbeterd kan worden. Fase 4: Tot slot is ook een remediation proces voor ongepast gedrag zoals seksueel getinte opmerkingen naar cliënten of patiënten, onderdeel van het CPD programma.
Uit onderzoek naar effecten van het CPD programma voor farmaceuten in Ontario blijkt dat farmaceuten van mening zijn dat het proces eerlijk verloopt en ze ook de meerwaarde ervan inzien al geeft het wel stress en angst om deel te nemen [7]. Van de 1000 farmaceuten die fase 2 hebben doorlopen, kwam 14% in de peer-assisted groep terecht. Ook hier wordt gezien dat farmaceuten die al langer afgestudeerd zijn, lager scoren dan degenen die recent zijn afgestudeerd [7]. Het onderzoek gaat niet in op de effectiviteit in termen van verbeterde patiëntenzorg.
7.5
Praktijkvoering onder voorwaarden
Het toepassen van praktijkvoering onder voorwaarden als onderdeel van een PHP programma of als gevolg van geconcludeerde discompetenties na assessment, zorgt ervoor dat artsen op een veilige manier toch hun professie kunnen uitvoeren. Hierdoor wordt de patiënt beschermd tegen het onvermogen van de arts en wordt een (eventueel) tekort aan artsen niet verder opgehoogd door artsen compleet uit het arbeidsproces te halen. In de VS en Canada zijn goede resultaten behaald met artsen die tijdelijk of langdurig als gevolg van een behandelprogramma of na assessment voorwaarden opgelegd kregen [47]1. In Denemarken wordt praktijkvoering onder voorwaarden opgelegd door de rechter en ingezet als de verwachting is dat specifieke aanwijzingen onvoldoende zijn om het disfunctionerend gedrag aan te passen. 1
Zie effectiviteit PHP programma’s.
57
Bij praktijkvoering onder voorwaarden kunnen de volgende voorwaarden worden opgelegd (ter illustratie en niet uitputtend): Niet (zelfstandig) nachtdiensten draaien; werken onder supervisie van een specialist; bepaalde medicijngroepen niet meer mogen voorschrijven; niet met bepaalde patiëntgroepen mogen werken; bepaalde operaties niet mogen uitvoeren.
7.6
Leerpunten
Uit de bestudeerde literatuur over middelen en maatregelen komen de volgende leerpunten naar voren: Remediële middelen gericht op het behandelen van psychische ziekte en middelenmisbruik leveren goede resultaten op (en vaak beter dan men mag verwachten op basis van behandelgegevens van de algemene bevolking). Controle door monitoring en toetsing van gedrag verhoogt de effectiviteit van de behandelprogramma’s. Ook CME/CPD programma’s kunnen worden ingezet om discompetenties op basis van kennis en vaardigheden te herstellen. Door praktijkvoering onder voorwaarden kan een arts op een veilige manier zijn professie uitvoeren doordat de patiënt wordt beschermd tegen het (tijdelijke) onvermogen van de arts.
58
8
Conclusies en aanbevelingen
8.1
Definiëring van disfunctioneren
In de verschillende landen en tussen verschillende beroepsorganisaties worden andere definities van disfunctioneren gehanteerd. De definitie kan heel uitgebreid zijn, juist heel algemeen omschreven of uit specifieke voorbeelden bestaan. In de kern komen de definities op hetzelfde neer: het gedrag (om welke oorzaak dan ook) van een individu zorgt voor een situatie die gevaarlijk of potentieel gevaarlijk is. Aard van het disfunctioneren In de verschillende buitenlandse definities van disfunctioneren door zorgverleners komen de volgende componenten van aard van het disfunctioneren terug: Competenties: onvoldoende communicatie, onvermogen tot samenwerking of aanpassing aan een team. Beperkingen op basis van ziekte of verslaving: vanwege fysieke of mentale condities is het vermogen om bepaalde handelingen uit te voeren of het vermogen om cognitieve functies in te zetten voor klinisch redeneren en besluitvorming beperkt. Beperkingen van kennis en vaardigheden: hierbij handelt de arts niet meer volgens de geldende standaard en/of kan niet de verwachte kwaliteit van zorg leveren. Grensoverschrijdend gedrag zoals seksueel wangedrag of misbruik van machtpositie, toepassen van onnodige behandeling. Crimineel gedragsmatige componenten zoals frauduleus handelen, diefstal of oplichting. Cesuur In de definities in de onderzochte landen worden, als gesproken wordt over disfunctioneren, de begrippen ‘incompetentie’ en ‘discompetentie’ van elkaar onderscheiden. In het eerste geval is het functioneren van de arts dusdanig dat hij niet competent wordt bevonden om zijn vak uit te oefenen, en is er feitelijk sprake van disfunctioneren. In het tweede geval vertoont de arts gebreken die met bijscholing weg te werken zijn. De arts is dan wel competent om zijn werk uit te oefenen. Waar precies de scheidslijn ligt wordt bepaald door het onderzoekscomité of toetsingsautoriteit. Bepalend is vooral of de competenties die gebreken vertonen en/of de persoon zelf, leerbaar en trainbaar zijn. Een ander element dat een duidelijke bepalende factor is in de scheiding tussen wel of niet disfunctioneren, is de aard van het disfunctioneren in relatie tot de heersende wetgeving. Overtreding van de wet wordt onder disfunctioneren geschaard. Afwijking van de in Nederland gehanteerde definitie In de door de IGZ gehanteerde definitie is het structurele karakter van het disfunctioneren een belangrijk element. Het idee is dat een eenmalige fout of verbale uitbarsting niet structureel de patiëntenzorg in gevaar brengt maar voor kan komen tijdens de werkzaamheden waaraan een arts wordt blootgesteld. Dit structurele karakter wordt maar in enkele definities teruggevonden. Wel wordt er in de meeste definities gesproken van “gedrag”, wat op zichzelf al op een structureel karakter wijst. Een andere benadering is dat incidenten kunnen helpen een patroon van gedrag te herkennen. Een ander verschil is dat de Nederlandse definitie zich richt op patiëntenschade. In het buitenland kan er ook sprake zijn van disfunctioneren als dit leidt tot schade aan de beroeps-
59
groep, bijvoorbeeld doordat de patiënt het vertrouwen in de beroepsgroep verliest, of tot maatschappelijke schade door frauduleus handelen of handelen om financiële winst te genereren in het voordeel van de professional. Het profiel van de disfunctionerende beroepsbeoefenaar Uit de gegevens van artsen die ooit in het disciplinaire proces terecht zijn gekomen of ooit een klacht kregen, komt een aantal aandachtspunten naar voren: Het gaat vaak om solistisch werkende artsen. Veel beleid is echter gericht op de verantwoordelijkheid om elkaar op (dis)functioneren aan te spreken, wat beter toepasbaar is bij intramuraal of in teamverband werkende artsen. Het gaat relatief vaak om artsen die een beroep uitoefenen waarbij vaker emotionele en intieme onderwerpen aan bod komen (huisarts of psychiater) dan in andere specialismen. Klinische ervaring biedt onvoldoende bescherming om competenties te onderhouden; blijvende educatie is nodig. Communicatie is een belangrijke factor in het ontstaan van klachten. Negatief gedrag tijdens de opleiding dat moeilijk beïnvloedbaar is, vormt een risicofactor voor disfunctioneren.
8.2
Preventie
Preventie door scholing Scholing en educatie over grenzen van normaal functioneren en disfunctioneren blijken een positief effect te hebben op de bewustwording en bereidheid om anders met fouten om te gaan en meer openheid te geven over fouten of bijna fouten. Het blijkt dat studenten zonder aandacht aan grenzen tijdens de opleiding niet de juiste beslissingen maken om grensoverschrijdend gedrag bij zichzelf of anderen te voorkomen. Daarnaast dragen scholing en educatie via CME (Continuous Medical Education) en CPD (Continuous Professional Development) programma’s bij aan betere zorg, competenties, professioneel gedrag en gezondheidsuitkomsten vooral wanneer hierin een vorm van toetsing en feedback is opgenomen. Dit komt omdat artsen slechts matig in staat blijken te zijn zichzelf te evalueren en vast te stellen waar hun scholingsbehoefte of gebrek aan kennis ligt. Door toetsing en feedback kan dit beter geobjectiveerd worden en daardoor bijdragen aan het effect van scholing. Certificatie in de VS bestaat uit een educatieprogramma bestaand uit verplichte onderdelen met toetsing. Certificatie blijkt te beschermen tegen het krijgen van een klacht. Om deelname aan CME en CPD te vergroten moet dit op een juiste manier en passend bij de organisatie van de zorg in het land worden vormgegeven met duidelijke incentives. Preventie door selectie Er blijkt geen enkel middel te bestaan dat kan voorspellen of een (aankomend) student tijdens zijn professionele leven zal disfunctioneren. Wel is bekend dat bij zeer onverantwoord gedrag tijdens de opleiding er een hogere kans is op het krijgen van een klacht in het disciplinaire proces tijdens het professionele leven. Indien selectiemethoden worden toegepast die niet gebaseerd zijn op toeval (zoals dit bij een lotingsysteem wel het geval is), wordt vooral geselecteerd op vaardigheden als communicatie en klinisch redeneren, die van be-
60
lang zijn om het beroep goed uit te kunnen oefenen. Behalve dat de uitval onder studenten die via loting worden geselecteerd, groter is dan uitval onder studenten die een motivationele selectieprocedure hebben doorlopen, is niet bekend of deze laatste procedure ook leidt tot betere artsen.
8.3
Melden en signaleren
De bereidheid om disfunctioneren van een collega aan te pakken is er, maar er zijn obstakels om gedragingen van artsen te melden. Zo wordt het herkennen en onderkennen van disfunctionerend gedrag belemmerd door eigen overtuigingen en / of doordat gedragingen die wijzen op disfunctioneren niet altijd daadwerkelijk disfunctioneren betreffen. Zo kunnen gedragingen zoals stemmingswisselingen, vermoeidheid of rode ogen die gezien worden bij psychiatrische ziekte, burn-out of middelengebruik, ook andere oorzaken hebben of niet te maken hebben met onderliggende problematiek. Het blijkt verder dat ook indien melden verplicht wordt gesteld, (een aanzienlijk deel van de) artsen niet (zal) zullen melden. Onderliggende oorzaken zijn angst voor represailles of niet willen dat de desbetreffende collega zijn licentie kwijt raakt, terwijl interventie wel wenselijk is. Om meldingsbereidheid te vergroten is van belang dat het beleid in een instelling ondersteunend is door de grens tussen normaal functioneren en disfunctioneren duidelijk vast te stellen en mogelijkheden te bieden voor zowel degene die signaleert als de disfunctionerende zorgverlener zelf om het disfunctioneren aan te pakken. De voorkeur ligt daarbij in een aanpak die gericht is op verbetering van het gedrag of de competenties en niet op het melden bij autoriteiten die vervolgens een disciplinair proces beginnen. Verder is vertrouwelijkheid voor de melder van belang. Tevens is van belang dat artsen weten wat regelgeving en beleid is binnen een ziekenhuis of waar men terecht kan om de collega hulp te bieden. De kennis hierover zou vergroot moeten worden. Het versterken van de positie aan de cliënt om te melden leidt tot meer meldingen maar niet persé tot betere zorg en heeft zelfs een averechts effect op de beklaagde indien deze geen emotionele en intellectuele steun ontvangt. Baseren op meldingen van collega’s of cliënten alleen is onvoldoende om te signaleren. Aanvullende signaleringsmethoden via systematisch monitoren of screening helpt disfunctioneren te identificeren, maar iedere methode heeft zijn beperkingen. De methode is ofwel reactief, waardoor het deel van de artsen dat nog geen schade veroorzaakt niet aan het licht komt, en bij selectieve screening wordt het deel van de artsen dat disfunctioneert maar niet in een hoogrisicogroep valt, gemist. Volledige screening van alle artsen daarentegen is kostbaar. Een combinatie van beide methoden is daarom wenselijk. Signaleren door middel van collegiale toetsing is betrouwbaarder dan zelfevaluatie. Toetsing door een externe collega heeft daarbij de voorkeur omdat het voor artsen lastig is om directe collega’s te becommentariëren of te melden. Toetsing door de beroepsgroep of door licentieorganisaties uitgevoerde screeningsassesments kunnen aanvullend inzicht geven in het functioneren. Het is nog onvoldoende duidelijk of screening van hoogrisicogroepen op basis van outliers in databases een uitkomst kan bieden. Dit wordt nog onderzocht.
61
8.4
Vaststellen
Er is niet één test waarmee disfunctioneren vastgesteld kan worden. Wanneer gebruik gemaakt wordt van één methode om functioneren te beoordelen, moet dit onderzoek afhankelijk van de methode een aantal maal herhaald worden soms zelfs door verschillende beoordelaars. Door middel van audit en feedback kunnen aandachtspunten voor het functioneren worden beschreven. Audit en feedback hebben de potentie in zich om de professionele praktijkvoering te verbeteren. Het effect van audit en feedback is groter naarmate de getoetste prestatie slechter is. Zelfevaluatie geeft onvoldoende inzicht in het daadwerkelijke niveau van presteren en kennisniveau (of kennisgebrek) van de arts. Met behulp van 360-graden feedback, simulatiepatiënten of video-observaties kunnen lacunes in de kennis aan het licht komen en kunnen artsen gericht werken aan ontwikkeling. Een groot deel van de artsen laat na 360-graden feedback daadwerkelijk een gedragsverandering zien. Onafhankelijke toetsingscomités kunnen door het uitvoeren van uitgebreide diagnostiek en toetsingsprogramma’s (waarbij verschillende toetsingsvormen gecombineerd worden verspreid over meerdere dagen) discompetenties bij artsen vaststellen en gerichte verbeterplannen opstellen en artsen die niet te verbeteren incompetenties vertonen, uitselecteren.
8.5
Middelen en maatregelen
Remediële middelen gericht op het behandelen van ziekte leveren goede resultaten op (en vaak beter dan men mag verwachten op basis van behandelgegevens van de algemene bevolking). Controle door monitoring en toetsing van gedrag vormen daarbij een belangrijke factor voor de effectiviteit van de behandelprogramma’s. Ook CME/CPD programma’s kunnen worden ingezet om discompetenties op basis van kennis en vaardigheden te herstellen. Praktijkvoering onder voorwaarden kan worden opgelegd als onderdeel van een behandelprogramma of als maatregel na beoordeling in het disciplinaire proces. Hierdoor kan een arts op een veilige manier zijn professie uitvoeren doordat het de patiënt beschermt tegen het (tijdelijke) onvermogen van de arts. Daarnaast kan de arts werken aan verbetering en herstel zonder dat hij een lange periode van zijn werk afwezig is en daardoor weer een gebrek aan klinische kennis en vaardigheden kan oplopen.
8.6
Aanbevelingen
Het onderzoek in de verschillende landen heeft een aantal leerpunten opgeleverd. Vanuit deze leerpunten komen we tot de volgende algemene aanbevelingen. Bij de aanpak van disfunctioneren hebben verschillende partijen een rol en met ieder hun eigen verantwoordelijkheden. Om tot een goede aanpak van disfunctioneren te komen zouden alle partijen zich gezamenlijk verantwoordelijk moeten voelen voor de aanpak van disfunctioneren en hierin stappen naar verbetering moeten nemen. De aanbevelingen zijn daarom algemeen gericht. De IGZ zou de punten kunnen agenderen en het gesprek aangaan met de verschillende partijen.
62
Een omschrijving van een definitie in algemene termen laat altijd ruimte voor interpretatie over. Dit kan de doortastendheid in de aanpak en effectiviteit van signaleren beïnvloeden. Zorg ervoor dat er in de communicatie over disfunctioneren een aantal concrete voorbeelden worden genoemd waardoor men een helderder beeld krijgt van wat onder disfunctioneren gerekend wordt. Het structurele karakter van het gedrag is van belang om disfunctioneren te definiëren. Een eenmalige gebeurtenis hoeft immers niet op disfunctioneren gebaseerd te zijn. Echter, om disfunctioneren te signaleren kunnen eenmalige gebeurtenissen wel helpen een patroon te herkennen. Zorg ervoor dat het structurele karakter in de definitie behouden blijft, maar geen obstakel hoeft te vormen voor melding en signaleringsmogelijkheden Scholing en educatie zorgen voor bewustwording en cultuurverandering over disfunctioneren bij aankomende professionals. Zorg ook dat de cultuur waar zij vervolgens terecht komen, meer gericht wordt op bewustwording en openheid. Scholing en educatie kunnen bijdragen aan betere zorg, competenties, professioneel gedrag en gezondheiduitkomsten. Maar omdat artsen matig in staat zijn zichzelf te evalueren of hun scholingsbehoefte vast te stellen, kan het verplicht stellen van (een beperkt aantal) specifieke scholingsactiviteiten, toegespitst op de behoefte van de professional, een groter effect op de kwaliteit van zorg hebben dan wanneer scholing alleen verplicht gesteld wordt. Zorg ervoor dat er zicht komt op welke scholingsactiviteiten per specialisme verplicht zouden moeten zijn. Hierin is een onderscheid te maken in verplicht scholen op competenties en gedrag, wat meer algemeen vormgegeven scholing kan zijn, en verplicht scholen op kennis en vaardigheden (bij gebleken tekortkomingen) gericht op de professie van de zorgverlener. Indien de aanpak na een melding voor de beroepsbeoefenaar in kwestie een bestraffend karakter heeft, verlaagt dit de meldingsbereidheid van collega’s en heeft een averechts effect op de kwaliteit van zorg. Zorg ervoor dat de arts in kwestie ondersteund wordt in een traject naar verbetering door emotionele en intellectuele steun en een aanbod van programma’s / scholing om het functioneren te verbeteren. Dit zal de meldingsbereidheid vergroten en zo kan van melden daadwerkelijk een positief effect op de kwaliteit van zorg verkregen worden. Anders leidt melden juist tot defensieve zorg. Baseren op meldingen alleen is in de huidige cultuur onvoldoende om te signaleren. Aanvullende methoden, zoals screening of systematisch monitoren, helpen om disfunctioneren te identificeren. Reactief signaleren (zoals meldingen, registraties van klachten, bijna fouten of patiëntenschade) moet tot doel hebben het proces te analyseren of patronen te herkenen om schade in de toekomst te voorkomen. Om tot een betere herkenning van patronen te komen is een centralisering van gegevens nodig. Hierdoor kunnen signalen die op verschillende plekken over één beroepsbeoefenaar binnenkomen, beter opgevangen worden. Centralisering van meldingen kan ook, zoals in Denemarken is gebleken voor de eerstelijnszorg.
63
Actief signaleren heeft tot doel de groep te identificeren die disfunctioneert of gebreken in de competenties vertoont die kunnen leiden tot disfunctioneren, waarbij toetsing bij voorkeur plaatsvindt door externe collega’s boven eigen collega’s. Indien er sprake lijkt van disfunctioneren door gedrag of gebrek aan kennis en vaardigheden, kan dit niet eenvoudig door een methode worden vastgesteld. Uitgebreide toetsing is nodig, waarbij de onderliggende oorzaak van het disfunctioneren mede bepalend is voor het vaststellen en behandelen van disfunctioneren. Zorg voor de mogelijkheid bij een vermoeden van disfunctioneren dit te kunnen vaststellen door transparante, onafhankelijke diagnostiek en toetsingsmogelijkheden. Middelen gericht op behandeling en herstel hebben groter effect op de patiëntveiligheid dan disciplinaire maatregelen. Zorg voor monitoren en toetsing van gedrag van professionals die een behandeling volgen vanwege een psychiatrische ziekte, verslaving of gedragsproblemen. Middelen gericht op behandeling en herstel hebben groter effect op de patiëntveiligheid dan disciplinaire maatregelen. Zorg voor de mogelijkheid van praktijkvoering onder voorwaarden. Voor zelfstandig werkende professionals kan dit betekenen dat ze (tijdelijk) in een gezamenlijke praktijk zullen moeten werken.
64
Bijlage 1 Landen informatie levensverwachting en kwaliteit van zorg Tabel 1
Geselecteerde landen levensverwachting 1
Land
% v/d bevolking
Uitgaven aan zorg per
met goede
hoofd v/d bevolking
gezondheidstandaard Canada
80,8 jaar (2008)
88,1% (2010)
Denemarken
79,3 jaar (2010)
71,2% (2010)
$4564 (2010)
81 jaar (2010)
89,7% (2007)
$3022 (2010)
Oostenrijk
80,7 jaar (2010)
69,6% (2010)
$4395 (2010)
Verenigde Staten
78,7 jaar (2010)
89,8% (2010)
$8233 (2010)
80,6 jaar(2010)
76,1% (2010)
$3433 (2010)
80,8 jaar (2010)
77,1% (2010)
$5056 (2010)
% v/d bevolking
Uitgaven aan zorg per
met goede
hoofd v/d bevolking
Nieuw-Zeeland
Verenigd Koninkrijk Nederland
Tabel 2 Land
$4545 (2010)
Overige landen voorselectie levensverwachting
gezondheidstandaard
1
Australië
81,8 jaar (2010)
84,9% (2007)
3670 (2009)
Duitsland
80,5 jaar (2010)
64,7% (2010)
4338 (2010)
Frankrijk
81.3 jaar (2010)
68,4% (2010)
3974 (2010)
Noorwegen
81,2 jaar (2010)
80% (2007)
5387 (2010)
Portugal
79,8 jaar (2010)
49,3% (2010)
2728 (2010)
Spanje
81,8 jaar (2010)
74% (2009)
3056 (2010)
Zweden
81,5 jaar (2010)
79.2% (2010)
3758 (2010)
Zwitserland
82,6 jaar (2010)
86,7%(2007)
5270 (2010)
www.oecd.org
65
66
Referenties
1
Albuquerque J, Deshauer D, Fergusson D, Recurrence rates in Ontario physicians monitored for major depression and bipolar disorder, Can J Psychiatry. 2009 Nov; 54(11):777-82. (Alleen abstract gelezen)
2
Allsop J, Jones K, Final report Quality assurance in medical regulation in international context , University Lincon, 2005
3
Alam A, Klemensberg J, Griesman J, The characteristics of physicians disciplined by professional colleges in Canada, , Open Medicine 2011;5(4)
4
Angres D.,Bettinardi-Angres K.,Cross W. Nurses with Chemical Dependency: Promoting Successful Treatment and Reentry. J Nursing regulation 2010;1(1):16-20
5
Annual report College of Surgeons and Physicians Ontario 2010
6
Annual report College of Surgeons and Physicians Ontario 2011
7
Austin Z., Croteau D., Marini A., Violato C., Continuous Professional Development: The Ontario Experience in Professional Self-Regulation Through Quality Assurance and Peer Review, Am J Pharm Educ. 2003; 67(2):article 56.
8
Bismark M.M., Brennan T.A., Paterson R.J., Relationship between complaints and quality of care in New Zealand: A descriptive analysis of complainants and noncomplainants following adverse events, Qual Saf Health Care 2006;15:17–22
9
Bright R.P., Impaired physicians: How to recognize, when to report, and where to refer, Current Psychiatry Vol. 9, No. 6 juni 2010
10 Brooks E., Gendel M.H., Early S.R., Physician Boundary Violations in a Physician's Health Program: A 19-Year Review, Journal of the Am Acad Psych Law.2012 11 Brewster J.M., Kaufmann I.M., Hutchison S., MacWilliam C., Characteristics and outcomes of doctors in a substance dependence monitoring program in Canada: prospective descriptive study. BMJ. 2008 Nov 3;337:a2098. 12 Choudry N.K., Fletcher R.H., Soemerai S.B., Systematic review: The relationshop between clinical experience and quality of health care. Annals of internal medicine,2005, 142:260-273 13 Cunningham W., Crump R., and Tomlin A., The characteristics of doctors receiving medical complaints a cross-sectional survey of doctors in New Zealand, NZMJ 10 October 2003, Vol 116 No 1183 14 Cunningham W., The immediate and long-term impact on New Zealand doctors who receive patient complaints, , NZMJ 23 July 2004, Vol 117 No 1198 15 Cunningham W., The medical complaints and disciplinary process in New Zealand: Doctors’ suggestions for change, , NZMJ 23 July 2004, Vol 117 No 1198 16 Cunningham W., Cookson T., Addressing stress related impairment in doctors. A survey of providers’ and doctors’ experience of a funded counselling, service in New Zealand, NZMJ 7 August 2009, Vol 122 No 1300 17 David U, Can we distinguish errors from incompetence, Institute for Safe Medication Practices, Canada 2011 18 Davis D, Mazmanian P.E., Fordis M. Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence: a systematic review JAMA 2006, 296:10941102 19 Department of Health. Good doctors, safer patients. London: DoH, 2006.
67
20 DesRoches C.M., Rao S.R., Fromson J.A., Physicians’ Perceptions, Preparedness for Reporting, and Experiences Related to Impaired and Incompetent Colleagues JAMA. 2010;304(2):187-193 21 Drabsch T, No Fault Compensation, NSW parlementary library research service 2005 22 Elkin K.J., Spittal M.J., Elkin D.J., Doctors disciplined for professional misconduct in Australia and New Zealand, 2000–2009, MJA Volume 194 Number 9 2 May 2011 23 Federation of State Medical Boards, Policy on physician impairment, 2011 24 Firth-Cozens J. Interventions to improve physicians’ well-being and patient care. Social Science and Medicine 2001;52(2):215–22 volgens Cunningham W., Cookson T., Addressing stress related impairment in doctors. A survey of providers’ and doctors’ experience of a funded counselling, service in New Zealand, , NZMJ 7 August 2009, Vol 122 No 1300 25 Forster A.J., Turnbull J, McGuire S, Improving patient safety and physician accountability using the hospital credentialing process, Open Medicine 2011;5(2):E80 26 Guerrasio P. Should You Report a Substance-Abusing Colleague to the State Licensing Board, The Hospitalist, September 2011 27 Hendin H, M.D., Reynolds C, M.D., Fox D, Ph.D, Licensing and physician mental healt: problems and possibilities , Journal of Medical Licensure and Discipline vol 93 Number 2 2007 28 Horowitz SD, Miller SH, Miles PV. Board certification and physician quality. Med Educ 2004;38:10–1, volgens Does certification improve medical standards , Sutherland K., Leatherman S. BMJ vol 333 26 august 2006 29 Inspectie voor de gezondheidzorg (IGZ), Interne IGZ richtlijn ‘omgaan met signalen over disfunctioneren van medisch specialisten’, 2010 30 IGZ, Nieuwe werkwijze IGZ inzake beroepsbeperkende maatregelen voor disfunctionerende beroepsbeoefenaren, 2010. 31 Ivers N,Jamtveld G, Flottorp S. audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane database of systematic reviews , 2012, 13 juni: CD000259 32 Jaarrapport National Agency for patiënts’ Rights and Complaints, Denemarken 2011 33 Jamtveld G et al audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane database of systematic reviews , 2006 (2):CD000259 34 Johnston S, Preventing the need for disciplinary actions against Canadian physiciansOpen Medicine 2011;5(4):e173 35 Khaliq AA, Dimassi H, Huang CY, Narine L, Smego RA Jr Disciplinary action against physicians: who is likely to get disciplined?. Am J Med. 2005 Jul;118(7):773-7 36 Leape L.L., Fromson J.A., Problem Doctors: Is There a System-Level Solution, L, Ann Intern Med. 17 January 2006;145(2):107-115 37 Makeham M.A.B., Stromer S., Bridges-Webb C., Patient safety events reported in general practice a taxonomy, Qual Saf Health Care 2008;17:53-57 38 Malmedal W, Hammervold R, Saveman B; To report or not report? Attitudes held bij Norwegian nursing home staff on reporting inadequate care carried out by colleagues; Scandinavian Journal of Public Health, 2009 39 McLaren K, MD, Lord J, MD, Murray S, MD, Perspective: Delivering Effective and Engaging Continuing Medical Education on Physicians’ Disruptive Behavior , Academic Medicine, Vol. 86, No. 5, May 2011 40 McLellan A.T., Skipper G.S., Campbell M, Five year outcomes in a cohort study of physicians treated for substance use disorders in the United States, BMJ 2008;337:a2038
68
41 Merkur s, Mladovsky P, Mossialos E, McKee M Do lifelong learning and revalidation ensure that physicians are fit to practce? WHO 2008 Denmark 42 Ministry of Health NewZealand, Improving Quality (IQ): A Systems Approach for the New Zealand Health and Disability Sector, Wellington, 2003. 43 Nahed VH Babu MA Smith TR , Malpractice liability and defensive Medicine: A National Survey of Neurosurgeons PLoS One. 2012; 7(6): e39237 44 NHS constitution wistleblowing changes, verkregen op 15-08-2012 http://www.faithaction.net/index.php?p=563 45 NHS, Staying on course verkregen op 2-10-2012, http://www.nhsemployers.org/Aboutus/Publications/Documents/Staying_on_course.pdf 46 Niteesh K. Choudhry, M.D., Robert H., Systematic Review: The Relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care, Ann Intern Med. 2005;142:260-27 47 Norcross W.A., Henzel T.R., Freeman K, Toward Meeting the Challenge of Physician Competence Assessment: The University of California, San Diego Physician Assessment and Clinical Education (PACE) Program MPH, Academic Medicine, Vol. 84, No. 8, August 2009 48 Orde medisch specialisten, Model reglement disfunctionerende medisch specialisten, , Utrecht 2008. 49 Overeem K, Faber M.J. Onyebuchi A.A, Doctor performance assessment in daily practice: does it help doctors or not? A systematic review. Medical education, 2007,41:10391049 50 Papadakis M.A., Teherani, A., Banach M.A., Disciplinary Action by Medical Boards and Prior Behavior in Medical School, N Engl J Med 2005;353:2673-82 51 Paterson R., Inquiries into health care: learning or lynching?, NZMJ 28 November 2008, Vol 121 No 1286 52 Peck C, McCall M, McLaren B., Continuing mediacal education and continuing porfessional development: internal comparisons BMJ 2000 320:432-435. volgens Merkur s, Mladovsky P, Mossialos E, McKee M Do lifelong learning and revalidation ensure that physicians are fit to practice? WHO 2008 Denmark 53 Pelton C., Physiscian diverson programme: Californias’s experience with susscesfull graduates. J psychoactive drugs1993;25:159-64 volgens Skipper G.E.,Campbell D., Dupont R., Anasthesiologist with substance use disorders A 5-year Outcome studie from 16 state physician health programs. Anest analg 2009;109:891-6 54 Rambøll Management in opdracht van Indenrigs- og sundhedsministeriet, Evaluering af lov om patientsikkerhed. August 2006 55 Raniga S., Hider Ph., Spriggs D., Attitudes of hospital medical practitioners reporting of professional misconduct, the New Zealand medical journal. NZJM december 2005 vol 118 no 1227 56 Rosenstein A.H., O’Daniel M. A survey of the impact of disruptive behaviors and communication defects on patient safety. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:464–471 volgens McLaren K., Lord J., Murray S, Perspective: Delivering Effective and Engaging Continuing Medical Education on Physicians’ Disruptive Behavior , Academic Medicine, Vol. 86, No. 5, May 2011 57 Samenow C.P., MD, Swiggart W., Spickard A, Jr, MD, A CME Course Aimed at Addressing Disruptive Physician Behavior, the PhysicianExecutive 2008 january-february 32-40 58 Skipper G.E., Confrontational Approach Has No Role in Addressing Physician Addiction, , Mayo Clin Proc. 2009 November; 84(11): 1042
69
59 Skipper G E, Anesthesiologists with Substance Use Disorders: A 5-Year Outcome Study from 16 State Physician Health Programs, Anesth Analg. 2009 Sep;109(3):891-6 60 Sutherland K, Leatherman S Does certification improve medical standards , BMJ vol 333 26 aug 2006 61 St George I, Kaigas T, McAvoy P. Assessing the competence of practicing physicians in New Zealand, Canada, and the United Kingdom: progress and problems. Family Medicine, 2004, 36:172–177 62 Tapper R, Malcolm L, Frizelle F, Surgeons’ experiences of complaints to the Health and Disability Commissioner, NZMJ 23 July 2004, Vol 117 No 1198 63 Varjavand N, Bachegowda L S, Gracely E, Novack D H, Changes in intern attitudes toward medical error and disclosure, Medical Education juni 2012: 46:668–677 64 Vimmi P., Manjo D., Ed P., Developing medical professionalism in future doctors: a systematic review 65 Wallis K., Woe is me!’: New Zealand’s non-punitive regulatory environment, journal of primary health care , vol 4 nr 1 maart 2012 66 White G E., Medical students’ learning needs about setting and maintaining social and sexual boundaries: a report Medical Education 2003;37:1017–1019 67 Williams S.K., Osborn S, The development of the National Reporting and Learning System in England and Wales, 2001–2005, MJA Volume 184 Number 10, 15 May 2006
70
Panteia Bredewater 26 PO BOX 7001 2701 AA Zoetermeer The Netherlands tel: +31 79 343 01 00 fax: +31 79 343 01 01
[email protected] www.panteia.nl
71
