Samenvatting najaarsvergadering, 4 november 2005
De disfunctionerende hulpverlener. Behoeft de dokter behandeling?
mr. E.W.M. Meulemans, advocaat bij Nysingh advocaten – notarissen in Zwolle
Het disfunctioneren van hulpverleners in de gezondheidszorg is een probleem van alle dag en dat zal ook wel zo blijven. Vanuit de beroepsgroep neemt echter de bereidheid om dit probleem openlijk te bespreken en maatregelen te ontwikkelen teneinde het probleem te voorkomen respectievelijk adequaat aan te pakken toe. Meer en meer wordt aanvaard dat de kwaliteit van het individueel functioneren niet alleen een verantwoordelijkheid is voor de individuele hulpverlener doch ook een verantwoordelijkheid voor zijn professionele omgeving zoals maatschap, hagro en medische staf. Van een individueel probleem is het geworden tot een collectief probleem, voor de oplossing waarvan het collectief naast de individuele hulpverlener verantwoordelijk is. We zien dat de aandacht voor het disfunctioneren van de individuele specialist verschuift naar maatregelen ter voorkoming van disfunctioneren, zoals bijvoorbeeld het houden van evaluatiegesprekken en het opstellen van kwaliteitsreglementen. De KNMG neemt daarin met het Kwaliteitsmanifest en het Standpunt met betrekking tot het functioneren van de individuele arts terecht het voortouw. Het management van de instelling waarin de arts/medisch specialist werkzaam is, beschikt in het algemeen over een voldoende instrumentarium om op te treden tegen (dreigend) disfunctioneren. In de praktijk blijkt echter dat daarvan een te beperkt gebruik wordt gemaakt. In het bijzonder geldt dat voor de mogelijkheid van de Raad van Bestuur om aan de specialist aanwijzingen te geven van financiële en organisatorische aard en ter bevordering van de orde en de goede gang van zaken in het ziekenhuis. Hoewel de Inspectie over een uitgebreid arsenaal aan middelen om preventief en repressief op te treden tegen disfunctionerende hulpverleners beschikt, maakt de Inspectie van dat arsenaal beperkt gebruik. Reden daarvoor kan zijn het gebrek aan informatie. Verwacht mag worden dat de recent doorgevoerde wijzigingen in de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector alsmede de informatie via de prestatie-indicatoren de Inspectie zullen aanzetten tot het doen van meer onderzoeken en grotere inzet van het bestuursrechtelijk en tuchtrechtelijk instrumentarium. Wij zullen moeten afwachten in hoeverre de zorgverzekeraar zijn regierol met betrekking tot de kwaliteit van de verzekerde zorg zal waarmaken. Indien in overwegende mate wordt gekozen voor de restitutiepolis, zoals sommigen verwachten dan speelt de zorgverzekeraar geen rol met betrekking tot de kwaliteit van de verzekerde zorg. De bewaking daarvan is dan geheel overgelaten aan de patiënt, die eigen keuzes zal moeten maken voor zorgaanbieders. De vraag is of de verzekerde met betrekking tot de kwaliteit van de te leveren zorg wel in staat is om een afgewogen keuze te maken. De kwaliteitsvisitatie zou, meer dan thans het geval is, een instrument moeten zijn om het disfunctioneren van individuele leden van de maatschap of vakgroep vroegtijdig te signaleren. Raad van Bestuur en Stafbestuur zouden van de inhoud van het visitatierapport
moeten kennisnemen zodat met behulp daarvan inhoud kan worden gegeven aan de verplichting van het ziekenhuis tot het aanbieden van verantwoorde zorg en de invulling van het jaarlijkse kwaliteitsjaarverslag. Daartoe zou de bestaande toelatingsovereenkomst op dit onderdeel moeten worden aangepast.
Vereniging voor Gezondheidsrecht, najaarsvergadering 4 november 2005
Inleiding: ‘De disfunctionerende hulpverlener. Behoeft de dokter behandeling?’
Stellingen van mr. E.W.M. Meulemans, advocaat bij Nysingh advocaten – notarissen in Zwolle
1. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis beschikt over voldoende instrumentarium om bij (dreigend) disfunctioneren van de medisch specialist in te grijpen. 2. Het kwaliteitsreglement is een noodzakelijk instrument ter bevordering en bewaking van de kwaliteit van het medisch specialistisch handelen in het ziekenhuis. 3. Het kwaliteitsreglement dient bij voorkeur te berusten op een afspraak tussen Raad van Bestuur en Medische Staf. 4. De kwaliteitsvisitatie zou meer nadruk moeten leggen op het individueel functioneren en zonodig aanbevelingen moeten doen met betrekking tot de wijze waarop met (dreigend) disfunctioneren om zou moeten worden gegaan. 5. De medisch specialist moet worden verplicht om afschrift van het visitatieverslag aan de Raad van Bestuur en het stafbestuur te verstrekken.
De disfunctionerende hulpverlener. Behoeft de dokter behandeling?
4 november 2005
Mr. E.W.M. Meulemans
•
Wat verstaan wij onder disfunctioneren?
•
Welke (wettelijke) normen en regels, contractuele afspraken e.d. gelden m.b.t. het functioneren van de hulpverlener?
•
Wat zijn de professionele verantwoordelijkheden van de hulpverlener, maatschap, hagro, medische staf, instellingsmanagement.
•
Welke rol spelen de Inspectie en de zorgverzekeraar daarbij?.
•
Welke rol kan de kwaliteitsvisitatie spelen in relatie tot (het voorkomen van) disfunctioneren?
Mr. E.W.M. Meulemans
Disfunctioneren:
•
Gebrek aan communicatieve vaardigheden.
•
Gebrekkig medisch-technisch handelen.
•
Verslaving aan alcohol en/of drugs en depressies.
•
Structurele, langer bestaande, recividerende, therapieresistente problemen. (Lens en Van der Wal 1994)
Mr. E.W.M. Meulemans
Scheidsgerecht Gezondheidszorg:
•
Die gevallen, waarin er verstoorde verhoudingen zijn tussen specialisten onderling en/of met de directie en/of met anderen in het ziekenhuis, zoals verpleegkundigen, bijvoorbeeld als gevolg van een bepaald gedrag van een specialist al dan niet gepaard gaande met twijfels over zijn handelen in medisch-technisch opzicht.
Mr. E.W.M. Meulemans
KNMG: •
Een structurele situatie van onverantwoorde zorg waarin een patiënt wordt geschaad of het risico loopt te worden geschaad en waarbij die betreffende arts niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op te lossen.
•
Vier elementen: – Structureel – Onverantwoorde zorg – (risico op) schade – Problemen onoplosbaar
Mr. E.W.M. Meulemans
(Wettelijke) normen en regels, contractuele afspraken: •
De Wet BIG, art. 40.
•
De Kwaliteitswet Zorginstellingen, artikel 2 e.v.
•
De WGBO, art. 7:453.
•
Gedragsregels e.d.
•
Contractuele afspraken (Toelatingsovereenkomst, Document Medische Staf, Medewerkersovereenkomst zorgverzekeraar-hulpverlener.
Mr. E.W.M. Meulemans
De onderscheiden verantwoordelijkheden: •
De individuele arts.
•
De maatschap/hagro.
•
Medische staf.
•
Instellingsmanagement/Raad van Bestuur.
Mr. E.W.M. Meulemans
De individuele arts •
Persoonlijke verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid voor kwaliteit van het eigen functioneren: aanbieden van verantwoorde zorg. – Beschikken over kennis en kunde. – Medewerking verlenen aan organisatie van zorg. – Toetsbare opstelling, verantwoording afleggen, bespreking eigen fouten en fouten van collegae. – Art. 2.7 Model Toelatingsovereenkomst. – KNMG standpunt (medewerking aan evaluatie, beoordelings- en functioneringsgesprek(ken)).
Mr. E.W.M. Meulemans
Maatschap, hagro, medische staf •
Gezamenlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg van het samenwerkingsverband (CTG 20 januari 2005, TvGR 2005/12).
•
Afspraken over kwaliteitsbevordering en bewaking noodzakelijk.
•
Kwaliteitsreglement medische staf. – Vroegtijdige signalering (dreigend) disfunctioneren. – Procedure ingeval van disfunctioneren.
Mr. E.W.M. Meulemans
Juridische grondslag kwaliteitsreglement: •
Verenigingsrechtelijk
•
Verbintenisrechtelijk: Toelatingsovereenkomst (art. 2.7) – DMS (artikel 5.6 sub k)
Mr. E.W.M. Meulemans
Elementen procedure inzake disfunctioneren KNMG: •
Deskundige vertrouwenspersoon.
•
Bij aanwijzingen van disfunctioneren eerst bespreking met collega.
•
Melding aan voorzitter van de groep waarvan de arts deel uitmaakt.
•
Zonodig afspraken over verbetertraject met einddoel, evaluatiemomenten en tijdpad.
•
Bij verschil van inzicht instelling van commissie van advies, die adviseert aan voorzitter van de groep, en indien van toepassing, aan de Raad van Bestuur.
•
Beslissing over te treffen maatregelen bij gebreke van medewerking aan verbetertraject of effect van verbetermaatregelen door voorzitter van de groep en Raad van Bestuur. Mr. E.W.M. Meulemans
N.B. •
Raad van Bestuur tijdig informeren over (dreigend) disfunctioneren.
•
Raad van Bestuur hoort beslissende stem te hebben ingeval van maatregelen.
•
Consequenties van uitspraak CTG 24 april 2004, MC 28 mei 2004, nr. 22.
Mr. E.W.M. Meulemans
Het instellingsmanagement/Raad van Bestuur •
Ingrijpen bij constatering van onverantwoorde zorg.
•
Immers, bestuursrechtelijke (Kwaliteitswet) en civielrechtelijke (art. 7:462 BW) aansprakelijkheid voor alle vormen van zorgverlening in de instelling.
Mr. E.W.M. Meulemans
Maatregelen Instellingsmanagement/Raad van Bestuur: •
Aangrijpingspunt is contractuele relatie (arbeidsovereenkomst/ambtelijke aanstelling of toelatingsovereenkomst).
•
De aanwijzing ex art. 7 Toelatingsovereenkomst.
•
Disciplinaire maatregelen.
•
Non-actiefstelling.
•
Opzegging ingeval van onbekwaamheid/ongeschiktheid of bemoeilijking van de samenwerking.
•
Procedurele en materiële vereisten bij opzegging Toelatingsovereenkomst (HR 3 juni 2005). Mr. E.W.M. Meulemans
De Inspectie voor de Gezondheidszorg. •
Leidraad onderzoek meldingen 1996 – Ernstige bedreiging veiligheid patiënten – Overtreding Kwaliteitswet – Algemeen belang goede gezondheidszorg.
•
Bevoegdheden Kwaliteitswet en Wet BIG (aanwijzing, bevel, tuchtklacht, maatregel CMT).
•
Meldingsplicht calamiteit in instelling met ernstig gevolg/sexueel misbruik.
•
Meldingsplicht klachtencommissie. Mr. E.W.M. Meulemans
De zorgverzekeraar. •
Verantwoordelijkheid voor kwalitatief verantwoorde zorg.
•
Afspraken met betrekking tot kwaliteit in medewerkersovereenkomst ingeval van naturaverstrekking.
•
Bij restitutie onderscheiden tussen verantwoordelijkheid in het kader van zorgbemiddeling, restitutie met gecontracteerde zorgaanbieders en restitutie sec.
•
Sanctie: – indienen tuchtklacht o.g.v. artikel 65 lid 1 onder c Wet BIG, opzegging als ultimum remedium,.
Mr. E.W.M. Meulemans
Visitatie en disfunctioneren. •
Belangrijk professioneel kwaliteitsinstrument.
•
Deelname voorwaarde voor herregistratie (Kaderbesluit CCMS).
•
Deelname zegt niets over kwaliteit individueel functioneren.
•
Het nieuwe visitatiemodel met vier professionele kwaliteitsdomeinen.
•
Kwaliteitsdomein professionele ontwikkeling, waarbij individueel functioneren één van de kwaliteitsaspecten is (appraisal and assessment).
•
Aparte procedure ingeval van disfunctioneren.
•
“Naar vermogen” inzicht in uitkomst van kwaliteitsvisitatie onvoldoende; invoering van contractuele verplichting op grond van artikel 2 en 5 Kwaliteitswet.
Mr. E.W.M. Meulemans
www.nysingh.nl Mr. E.W.M. Meulemans
