Hoera, een implementatiecoach op de afdeling! Een beeld van het project voor Verpleegkundige Infectiepreventie (VIP) 2008 -2012
1
Colofon Tekst
Veronique Huijbregts
Fotografie
Liesbeth Sluiter
Vormgeving
Boulogne Jonkers Vormgeving
Druk
Schulten
©V&VN, 2012
Inhoud Het belang van VIP
5
De scholing in een notendop
8
Hester Vermeulen: ‘Hoera! We hebben een implementatiecoach op de afdeling!’
10
Myriam Crijns: Enthousiasme, doorzettingsvermogen en creativiteit
13
Chantal Jacobs: ‘Verbeteringen zijn niet mijn ding, maar een afdelingsding’
16
Marieke Zwakman: ‘Bij alles wat je wilt verbeteren komt implementatie kijken’
19
Marije van Dijk en Nataralda Witmond: ‘Alleen een klinische les geven is niet voldoende’
22
Doreen Feibig: ‘Een breed draagvlak helpt bij de borging’
27
Jolanda Wiersema: ‘Implementatie mag geen ondergeschoven kindje zijn’
31
Hanny de Groot: ‘Discussie is weerstand, maar dat is juist goed’
34
Implementeren, een kwestie van lange adem
36
Bijlage: Do’s-and-don’ts
38
3
Als verpleegkundige verricht je veel handelingen die infectiegevoelig zijn
Het belang van VIP Als verpleegkundige zet je je in om goede kwaliteit van zorg te leveren. Maar het antwoord op de vraag wat goede kwaliteit is, verandert steeds. Bijna wekelijks komt er nieuwe kennis beschikbaar die uitwijst dat de ene werkwijze meer, de andere minder effectief is. Zulke evidence based kennis vind je terug in de richtlijnen voor zorgverleners. Als je die naleeft kun je ervan op aan dat je de beste kwaliteit van zorg geeft die er op het terrein van die specifieke richtlijn op dit moment bekend is.
Sprekende cijfers Voor de infectiepreventie in ziekenhuizen bestaan er veel richtlijnen. Maar uit onderzoek blijkt dat ze onvoldoende worden nageleefd. Gezondheidswetenschapper Vicky Erasmus onderzocht voor haar promotie in 2012 de handhygiëne in 24 ziekenhuizen. Haar onderzoek maakt duidelijk dat de handhygiënerichtlijnen slechts voor 20 procent worden nageleefd. Vóór het contact met de patiënt en voordat ze een wond gaan verzorgen, wassen zorgverleners nauwelijks hun handen. 30 procent doet dat wel ná het contact. Het maakte weinig uit of het om artsen of om verpleegkundigen ging, stelde Erasmus vast. Volgens een representatief onderzoek van het vakblad Nursing in 2012 onder verpleegkundigen leeft 40 procent van hen de handhygiëneregels niet altijd na. En van de verpleegkundigen die hun handen wel reinigen, doet 60 procent dat niet met alcohol, zoals het beste is, maar met water en zeep. Eigen onderzoek van V&VN laat zien dat 26 procent van de verpleegkundigen die een uniform dragen zich niet aan de hygiënevoorschriften houdt. Ze hebben bijvoorbeeld extra kledingstukken met lange mouwen aan onder of over hun uniform. De gevolgen zijn zichtbaar in de cijfers. Eén op de veertien patiënten in de Nederlandse ziekenhuizen loopt een infectie op door overdracht van micro-organismen. Op een IGZ-congres over handhygiëne in 2010 schatte de Nijmeegse hoogleraar Andreas Voss dat jaarlijks maar liefst 3200 patiënten door ziekenhuisinfecties overlijden.
Belangrijke rol verpleegkundigen Met een betere infectiebestrijding in ziekenhuizen vallen dus veel mensenlevens te redden. Dat kan door de richtlijnen zoals de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) die heeft opgesteld, in de praktijk toe te passen. Verpleegkundigen hebben hierbij een erg belangrijke rol. Als verpleegkundige heb je de meeste contacten met patiënten en verricht je veel handelingen die infectiegevoelig zijn. Denk aan het inbrengen van blaaskatheters, het aanleggen van perifere infusen en het isoleren van patiënten.
5
Kennisgebrek en oude routines Hoe komt het nu dat de richtlijnen vaak niet worden toegepast? Eén reden kan zijn dat de richtlijn meestal een dik boekwerk is, waarin het lastig zoeken is naar de juiste aanbevelingen. Vaak hebben zorgverleners bovendien te weinig weet van het bestaan van de richtlijnen. Zo weten veel verpleegkundigen niet dat het effectiever is de handen met alcohol te reinigen dan ze te wassen met water en zeep. De manier waarop de nieuwe kennis wordt overgedragen speelt ook een rol. Van kennis die ‘gedropt’ wordt tijdens een eenmalige scholing blijft weinig hangen, blijkt uit allerlei onderzoek. Verder komt toepassing van nieuwe kennis neer op gedragsverandering. Gewoontes loslaten kost tijd en inzet. Een oud ritueel biedt soms houvast in het werk, al hebben nieuwe inzichten uitgewezen dat dit voor de kwaliteit van zorg zinloos is. Ten slotte kunnen ook tijdsdruk en nonchalance de hygiëneregels in gevaar brengen. Menig verpleegkundige denkt bijvoorbeeld dat het niet zo erg is om op het werk sieraden aan te houden, ook al kun je onder de microscoop zien dat het onder die sieraden wemelt van de bacteriën.
Het VIP-project Als er op de afdeling verpleegkundigen werken die weten hoe ze ervoor kunnen zorgen dat richtlijnen goed worden toegepast, is dat goud waard. Zeker op zo’n belangrijk terrein als de infectiepreventie. Daarom heeft V&VN (voorheen het LEVV) van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) geld gekregen voor het VIP-project waarover dit boekje gaat. Het heeft van 2008 tot 2012 gelopen. VIP betekent Verpleegkundige Infectiepreventie.
e-
Isolatiemaatr
Dit project moest verpleegkundigen in staat stellen een grotere bijdrage te leveren aan infectiepreventie. Daarvoor moesten eerst de richtlijnen van de WIP ‘toegankelijker, toepasbaar en evalueerbaar’ worden gemaakt. In een werkgroep, met onder meer vertegenwoordigers van de Inspectie voor de gezondheidszorg, de VMS en de VIP-stuurgroep, zijn alle bestaande richtlijnen en thema’s tegen het licht gehouden. Ze zijn aangepast aan de laatste wetenschappelijke inzichten en samengevat in bruikbare praktijkkaarten.
Pr
ev
en
tie
va
n
fle
bi
tis
Scholing tot implementatiecoach In het tweede deel van het project zijn verpleegkundigen in drie achtereenvolgende groepen geschoold in de noodzakelijke vaardigheden om op hun afdeling een infectie richtlijn te kunnen implementeren. Deze scholing kostte de verpleegkundigen noch het ziekenhuis iets, behalve de noodzakelijke inzet en tijdsinvestering. Per afdeling van een ziekenhuis kon zich één verpleegkundige aanmelden. Op de achtergrond zou deze de steun krijgen van een collega-verpleegkundige en de ziekenhuishygiënist. In zes bijeenkomsten leerden de deelnemers stapsgewijs hoe ze gestructureerd en effectief een richtlijn op hun afdeling kunnen implementeren. Wat ze leerden konden ze meteen in de praktijk toepassen: learning on the job. De deelnemers kozen zelf met welke van drie richtlijnen en twee thema’s van het veiligheidsprogramma VMS ze aan de slag gingen. Aan het einde van het traject hadden ze dan effectief deze richtlijn voor infectiepreventie geïmplementeerd op hun afdeling. Tegelijkertijd hadden ze zich de stappen van een effectief implementatietraject eigen gemaakt. In totaal hebben 26 verpleegkundigen van acht ziekenhuizen de scholing tot implementatiecoach infectiepreventie afgerond. De laatste coaches namen eind 2011 hun certificaat in ontvangst. Volgens dit certificaat zijn ze volleerd ‘implementatiecoach’.
De richtlijnen en VMS-thema’s • het voorkomen van urineweginfecties door gebruik van een blaaskatheter • het voorkomen van flebitis door het aanleggen van perifere infusen • isolatiebeleid • het voorkomen van lijnsepsis • het voorkomen van wondinfecties na een operatie (POWI’s).
In deze publicatie vertellen enkele implementatiecoaches over hun ervaringen, tijdens de scholing en bij de invoering van de implementatie op hun afdeling. Ook de stuurgroepvoorzitter en de projectgroepleider komen aan het woord.
Een implementatiecoach op de afdeling is goud waard
7
De scholing in een notendop Als je op je afdeling een nieuwe richtlijn wilt invoeren of een andere vernieuwing wilt doorvoeren, zul je eerst een antwoord moeten geven op de volgende vijf vragen. • Wat wil ik implementeren? • Wat wil ik met deze innovatie bereiken? • Bij wie en met wie wil ik deze verandering gaan implementeren? • Hoe ziet de omgeving eruit waarin ik wil implementeren? • Hoe meet ik of de voorgestelde verandering een verbetering is? De deelnemers aan de scholing hebben deze vragen tijdens zes scholingsdagen leren beantwoorden in een implementatieplan in zes stappen. Dit zijn de stappen. • Stap 1: opstellen van een concreet, goed onderbouwd en haalbaar voorstel met duidelijke doelen, • Stap 2: in kaart brengen van de feitelijke zorg en de bestaande problemen (hoe wordt er op dit moment gewerkt en in hoeverre wijkt de gegeven zorg af van de gewenste zorg?), • Stap 3: de doelgroep en de werkomgeving en werkomstandigheden analyseren in een contextanalyse en een probleemanalyse (wat zijn belemmerende en bevorderende factoren bij het realiseren van de verandering?), • Stap 4: strategieën ontwikkelen en selecteren om veranderingen in te voeren en te borgen, • Stap 5: een implementatieplan met activiteiten, taken en tijdpad opstellen en uitvoeren, • Stap 6: de voortgang van de uitvoering van het plan aan de hand van duidelijke criteria controleren en het plan zo nodig bijstellen. Analyseren Ontwikkelen
1.
Omschrijving innovatie
2.
In kaart brengen feitelijke zorg
3.
Formuleren doelen
4.
Formuleren indicatoren
5.
Nulmeting
6.
Uitvoeren contextanalyse
7.
Implementatiediagnose
8.
Keuze implementatiestrategie
9.
Schrijven communicatieplan
Implementeren
10.
Uitvoering implementatie
11.
Bijstellen implementatieplan
Borgen
12.
Meten indicatoren
8
Opdrachten Over elk punt uit het bovenstaande schema maakten de deelnemers praktijkopdrachten over hun eigen werksituatie. Zo interviewden ze teamleden en andere betrokkenen om een duidelijk beeld te krijgen van de factoren die de implementatie van het gekozen thema of de betreffende praktijkkaart zouden kunnen bevorderen of belemmeren. Ze brachten in een zogenaamde ‘mindmap’ iedereen in kaart die van belang was voor het slagen van de innovatie. Die informatie gebruikten ze ook weer bij het schrijven van een communicatieplan, waarmee ze zorgden dat iedereen steeds goed op de hoogte was van de implementatie. Want dat is een essentiële voorwaarde voor een breed draagvlak. Zo schoolden de deelnemers zichzelf zo on the job en met coaching en begeleiding van de projectleider van V&VN tot implementatiecoach.
9
‘Hoera, we hebben een
In het dagelijks leven is Hester Vermeulen senioronderzoeker en stafadviseur bij de afdeling kwaliteit en procesinnovatie van AMC en lid van de kenniskring van het Lectoraat Evidence Based Nursing van de Hogeschool van Amsterdam. Eraan werken dat de gegeven zorg steeds overeenkomt met de nieuwste wetenschappelijke inzichten moet vanzelfsprekend worden, vindt ze. Haar ervaring en visie maakten haar geknipt als voorzitter van de stuurgroep VIP en adviseur van de werkgroep richtlijnaanpassing
10
implementatiecoach op de afdeling!’
De gezondheidszorg is voortdurend in verandering. Daar hoort een leven lang leren bij Slagkracht geven ‘Infectiebestrijding was en is nog steeds een actueel onderwerp. VIP sloot dus aan bij de actualiteit. Dat is belangrijk als je zo’n project opzet. Infectiebestrijding is bovendien een belangrijk thema voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. Op dat gebied is nog enorm veel winst te behalen. Iedereen weet al twintig jaar dat je je handen moet wassen, maar we doen het nog steeds te weinig. Zorgen dat mensen volgens de richtlijnen gaan werken, kost tijd en moeite. Het vraagt visie, leiderschap en de nodige vaardigheden. Zonder een plan van aanpak kom je er niet. Je moet bijvoorbeeld weten hoe je mensen kunt motiveren om anders te gaan werken. Met VIP wilden wij verpleegkundigen de slagkracht en de tools geven om de implementatie op het terrein van infectiebestrijding voor elkaar te krijgen. De kennis die nieuwe verpleegkundigen in hun opleiding krijgen is al wetenschappelijk onderbouwd en vaak hebben ze ook al wat geleerd over implementeren, maar dit is nog een recente ontwikkeling. De meeste verpleegkundigen hebben deze vaardigheden nog niet in de vingers. Zij konden de scholing dus goed gebruiken. En de opzet combineerde interactief leren met de werkpraktijk, learning on the job. Heel belangrijk! Dan beklijft kennis veel beter.
Praktijkkaarten opstellen Er bestaan diverse richtlijnen voor infectiepreventie. Ze zijn vaak medisch getint, terwijl infectiepreventie vooral een verpleegkundige taak is. In de werkgroep hebben we eerst gekeken welke richtlijnen het meest bewezen effectief waren en goed bij het werk van verpleegkundigen aansloten. Dat deden we samen met vertegenwoordigers van de inspectie voor de gezondheidszorg en de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Alle partijen samen kunnen zorgen voor een breed draagvlak. We ontdekten dat niet alle richtlijnen gebaseerd waren op de meest recente wetenschappelijke inzichten op die terreinen. Daarom zijn we uitgegaan van twee criteria: kwaliteit, dus de mate waarin een richtlijn wetenschappelijk onderbouwd was, en toepasbaarheid op het werk van verpleegkundigen. We hebben vijf terreinen uitgekozen. Daarvoor hebben we praktijkkaarten opgesteld,
11
met de belangrijkste aanbevelingen van de richtlijn, waaraan mensen zich zeker moeten houden. Je scoort pas goed als je je aan alle aanbevelingen houdt: de alles-of-niets-benadering.’
Waardering Ik ben vrijwel steeds bij de eerste en de laatste bijeenkomst geweest. Het leukste was wel het moment dat de deelnemers hun certificaten kregen in het bijzijn van andere mensen uit hun organisatie: collega’s, een leidinggevende, een ziekenhuishygiënist. De waardering die daaruit sprak, daar werd ik warm van. Voor hen was dat een mooi moment. Hoera, we hebben een implementatiecoach op de afdeling! Ook dat het ministerie van VWS hiervoor geld beschikbaar heeft gesteld, is een blijk van waardering voor deze belangrijke beroepsgroep. Die investering betaalt zich terug in hogere kwaliteit, meer veiligheid en daarmee in lagere kosten.
Accreditatie In het kader van een leven lang leren komen er meer regels. Terecht! Verpleegkundigen werken in een buitengewoon dynamische wereld. Als zorgprofessional moet je kunnen aantonen dat je bijblijft wat betreft nieuwe kennis en inzichten in de zorg. Het Kwaliteitsregister V&V is een uiting van deze ontwikkeling. De VIP-scholing past daar helemaal in. Die leverde behalve betere infectiepreventie ook accreditatiepunten voor dit register op.’
12
Enthousiasme, doorzettingsvermogen
en creativiteit
Myriam Crijns is adviseur beroepsontwikkeling bij Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Van eind 2010 tot het einde van het project was ze projectleider van VIP.
Speciale aandacht nodig ‘Verpleegkundigen spelen een centrale rol bij de infectiebestrijding. Maar het vraagt speciale aandacht om hen zover te krijgen dat ze de regels voor infectiepreventie altijd goed toepassen. Bij V&VN horen wij nog te vaak dat verpleegkundigen
13
hun handen onvoldoende wassen. En uit een onderzoek van ons naar kleding blijkt dat verpleegkundigen het nog heel gewoon vinden om werkkleding mee naar huis te nemen en schoenen niet te verwisselen als ze op hun werk komen.
Originele oplossingen De scholing vroeg een flinke inzet van de deelnemers. Vooral hun enorme enthousiasme, doorzettingsvermogen en creativiteit zijn me opgevallen. Ze kwamen met originele oplossingen om te zorgen dat richtlijnen werden nageleefd. Iemand had bijvoorbeeld bedacht wekelijks een nieuwe screensaver op de computer te plaatsen met aandacht voor infectiebestrijding. Anderen werkten met een wedstrijdelement: zo moesten verpleegkundigen de vraag beantwoorden wat de volgorde van verpleging was van iemand in de isolatie. Ook heeft er één drank voor een eindejaarsfeestje in het vooruitzicht gesteld voor de afdeling die het meeste alcohol had gebruikt om de handen schoon te maken.
Weerbarstigheden Ook de weerbarstigheid van de materie is me opgevallen. Het is niet makkelijk je collega’s zover te krijgen dat ze volgens de richtlijnen gaan werken. Bij lijnsepsis hoort bijvoorbeeld dat je de katheter schoonmaakt en 30 seconden wacht voordat je de naald erin steekt. Dat wachten gebeurt vaak niet. En waarom niet? Onnadenkendheid, tijdsdruk als argument. Het is ook lastig om lijnsepsis te meten, zoals nodig was voor het implementatietraject. Want hoe houd je de cijfers bij als blijkt dat een en dezelfde katheter vijf verschillende namen heeft? Ook bij flebitis is meten lastig, want mensen krijgen vaak pas flebitis als ze thuis zijn, al is de infectie in het ziekenhuis ontstaan. Het effect van je handelen als verpleegkundige blijft dan buiten je gezichtsveld.
Contextanalyse De omgeving waarin je aan de slag gaat, is doorslaggevend bij succesvolle implementatie. Daarom interviewden de deelnemers eerst belangrijke betrokkenen in hun werkomgeving. Systematische analyse van deze interviews leverde de contextanalyse op, met de factoren waarmee je rekening moet houden. Zonder zo’n analyse is je implementatiestrategie een slag in de lucht. Een voorbeeld: een deelnemer werkte aan implementatie van de praktijkgids POWI. Zij had een goed contact met haar leidinggevende, maar die had een conflict met de chirurg op de afdeling. Dat maakte afspraken maken lastig. Als je die omstandigheid niet bij je strategiekeuze betrekt, stem je je interventies af op een niet-bestaande situatie.
14
Voor het succes van de implementatiecoach is ondersteuning vanuit het management doorslaggevend Communicatieplan Iedere deelnemer koos een eigen implementatiestrategie. Die werd grondig besproken in de groep. De strategieën waren heel verschillend, en bevatten altijd interventies op meerdere niveaus en momenten. Daarom maak je ook een communicatieplan, zodat je weet wie je allemaal wanneer moet bereiken met je interventies. Eén verpleegkundige heeft haar acties op het hele kinderziekenhuis gericht waar ze werkt, en dus op veel meer dan één afdeling. Zij geeft scholing, heeft posters opgehangen, berichten via intranet rondgestuurd, het thema aan de orde gesteld bij reguliere overleggen, de mogelijkheden voor een e-learning-module en van een vaardigheidsmodule op het skills lab onderzocht, een voordracht laten geven door de kinderinfectioloog…
Afspraken met management Een implementatiecoach kan niet succesvol werken zonder ondersteuning van het management. Daarom hebben we het management nadrukkelijk bij het verloop van het project betrokken. Die heeft met de deelnemer een afsprakendocument ondertekend. Verder kregen de leidinggevende en de ziekenhuishygiënist een uitnodiging om het verloop van het project mee te evalueren en naar de laatste bijeenkomst te komen.
Betrokkenheid vanaf het begin Nu de scholing voorbij is zijn de implementatiecoaches op zichzelf aangewezen. Daarbij hebben ze hun collega’s en leidinggevende hard nodig. Het ziekenhuis moet hen ruimte en tijd moet geven om zaken te verbeteren, en ze ook van meet af aan betrekken bij de plannen om te werken aan kwaliteitsverbetering. Zonder betrokkenheid van de werkvloer gaan veranderingen niet lukken.’
15
‘Verbeteringen zijn niet míjn
Chantal Jacobs is verpleegkundig coördinator op de afdeling geriatrie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch. Werken aan kwaliteitsverbetering maakt een belangrijk deel van haar werk uit. Chantal werkte aan de implementatie van de praktijkkaart blaaskatheteriseren.
Kundig blijven ‘Ik vond VIP een mooie manier om te leren implementeren en na te gaan hoe we hier scoren met blaaskatheteriseren. Dat doen we hier regelmatig, maar het is voor onze groep patiënten wel een laatste optie, omdat zij een verhoogde kans op een delier hebben.
16
ding, maar een afdelingsding’ Voor de nulmeting heb ik de beknopte richtlijn van de WIP voor katheteriseren op een A4 gezet en collega’s deze laten invullen tijdens de handeling. Zo kreeg ik inzicht in wat we wel en niet volgens de richtlijn doen. We deden wat zaken anders. Wij werken bijvoorbeeld niet met een katheterinbrengveldset, maar met losse onderdelen, waardoor een steriel veld niet standaard aanwezig is. En we wasten niet altijd onze handen voordat we de steriele handschoenen aantrokken.
Opgestoken Door VIP heb ik geleerd effectief en procesmatig een zorgverbetering te implementeren. Het stappenplan dat we leerden gebruiken is van het begin tot het einde belangrijk. Het is overzichtelijk en laat je zien waaraan je allemaal moet denken om tot een succesvolle implementatie te komen. Je kunt eigenlijk geen stappen overslaan. Vooral het communicatieplan was een eye opener: ik had er wel van gehoord, maar het is toch niet het eerste waaraan je denkt bij een implementatieproces. Ik had eerst ook geen idee wat er in moest komen staan. Nu begrijp ik waarom communiceren zo belangrijk is en hoe je dat op een effectieve manier doet.
Samenwerking met Dienst Hygiëne Het was zoeken naar de balans tussen de gewenste situatie en de beschikbare materialen. Over de materialen heb ik contact gehad met onze Dienst Hygiëne. Die vertelden me dat de verpakkingen van de steriele handschoenen en van de katheterinbrengset beide aan de binnenkant steriel zijn. De binnenkant van de verpakking van de steriele handschoenen mocht ik als steriel veld beschouwen. En de Dienst Hygiëne had in de tijd dat ik dit project deed een aandachtsmaand goede handhygiëne. De hygiënist kwam op de afdeling uitleg geven. Daarop heb ik voortgeborduurd.
Herhalen! Ik heb geen effectmeting meer gedaan. Als het niet goed zou gaan zouden wij dat opmerken. Want als er opeens veel patiënten met een blaaskatheter zouden zijn die tijdens de opname een delier krijgen, komt dat vaak door een blaasontsteking. Ik blijf wel alert op hoe er nu wordt gekatheteriseerd. Verder is het een kwestie van” er bovenop blijven zitten” en vaak herhalen en uitleggen waarom werken volgens de bundel de meest correcte manier is, en wat de consequenties zijn van het niet naleven ervan.
17
Succesjes Ik heb gemerkt dat je blij moet zijn met kleine succesjes en stap voor stap moet werken. Ik zoek nu aansluiting bij de fase waarin de collega’s zitten. Ik vind dat wel moeilijk, want ik ben zelf heel enthousiast en moet me dan wel realiseren dat ik verder ben in het proces dan mijn collega’s. We geven elkaar collegiaal feedback. Dat kan ook op een ludieke wijze! Op onze afdeling kunnen we echt iederéén aanspreken. Die veiligheid is er. Patiënten merken dat. Die voelen dat er een gelijkwaardige relatie is tussen arts en verpleegkundige. Als het voor ons veilig voelt, voelt het voor de patiënt ook veilig.
Handvatten Deze manier van implementeren is toepasbaar op alles. Het hangt van het probleem af of ik het hele stappenplan zou doorlopen. Voor grote onderwerpen, zoals medicijnveiligheid, zou ik dat wel doen. In ieder geval betrek ik alle verpleegkundigen van de afdeling bij kwaliteitsverbeteringen, omdat iedereen zich dan meer gebonden voelt aan het verbeterpunt. Anders wordt het mijn ding, en dat is het niet, het is een afdelingsding.‘
Nu begrijp ik waarom communiceren zo belangrijk is en hoe je dat op een effectieve manier doet
18
‘Bij alles wat je wilt verbeteren
komt implementatie kijken’
Marieke Zwakman volgde de scholing tot implementatiecoach als seniorverpleegkundige bij de afdeling longziekten van het UMC Utrecht. Ze heeft gewerkt aan implementatie van de praktijkkaart isolatie. Nu bewaakt ze als verpleegkundig beleidsmedewerker onder andere de kwaliteit van zorg bij de Divisie Hersenen van het UMC Utrecht.
Prachtkans ‘In de werkgroep verpleegkundig onderzoek binnen de Divisie Hart&Longen deden we interessant en toepasbaar verpleegkundig onderzoek. Maar als we daarna in de praktijk gingen kijken, bleken er maar weinig mensen volgens de nieuwe kennis te werken. Dat was de aanleiding om met de scholing tot implementatiecoach mee te doen. Ik vond het een prachtkans!
19
Verbeterslag Op de afdeling longziekten worden verschillende vormen van isolatie toegepast. Uit de nulmeting bleek dat ze niet altijd goed worden uitgevoerd, al ging het beter dan verwacht. Maar er was een verbeterslag nodig. Ik heb eerst gekeken om welk team het ging en wat er nodig was om iedereen op de juiste manier te laten werken. Daarvoor heb ik collega’s geïnterviewd. Op basis van deze interviews heb ik strategieën gekozen, die ik ben gaan uitvoeren.
Brede strategie Als richtlijnen niet goed worden toegepast, heeft dat zowel met kennis als met attitude te maken. Ik heb op beide fronten gewerkt. De ziekenhuishygiënist heeft klinische lessen gegeven over de juiste manier van isoleren. Voortaan krijgen ook alle nieuwe medewerkers een scholing. En we hebben wekelijks in ons mededelingenblad aandacht besteed aan het implementatieproject. Verder hebben we patiënten met een folder geïnformeerd over de juiste manier van isoleren, en nog diverse andere strategieën toegepast. Heel zinvol vond ik de intervisie in het verpleegkundig team. We hebben het gehad over de vraag wat ons ervan weerhield om een collega, van welke discipline ook, aan te spreken als hij of zij wat verkeerd doet. Het begint ermee dat je je ervan bewust wordt dát je mensen niet aanspreekt en achterhaalt waarom niet.
Alle betrokkenen in beeld Ik had nooit eerder met een communicatieplan gewerkt. Ik had er nooit bij stilgestaan dat dit zo belangrijk was. Zo’n plan maak je om bij de implementatie niemand over het hoofd te zien. We moesten in een grote tekening echt alle betrokkenen een plaats geven. We hebben uiteindelijk alle disciplines bij de implementatie betrokken, want niet alleen verpleegkundigen maar iederéén die met geïsoleerde patiënten te maken krijgt, moet isolatie goed toepassen.
Wat weerhoudt je ervan om collega’s aan te spreken als die de richtlijn niet goed toepassen?
20
Samenwerking Ik heb bij het project samengewerkt met een andere verpleegkundige en de ziekenhuishygiënist van de afdeling. De ziekenhuishygiënist kon bij twee bijeenkomsten van het scholingstraject aansluiten. De samenwerking met de hygiënist vond ik erg waardevol, omdat zijn discipline ziekenhuisbreed is. We kennen nu elkaars werkzaamheden en weten elkaar makkelijker te vinden.
Betrouwbaar meten Het uitvoeren van de twee metingen, de nulmeting en de andere meting, is me tegengevallen. Want je wilt niet zichtbaar zijn als je aan het meten bent, om de meting niet te vertroebelen, maar je wilt wel gedegen meten. Hoe kun je nu het beste observeren of mensen zich wel of niet aan de voorschriften houden? Uit de tweede meting bleek geen grote verbetering. Dat vond ik teleurstellend. Ik vroeg me ook af hoe betrouwbaar onze metingen waren geweest.
Leuk Op de laatste bijeenkomst gaf iedereen zijn presentatie. Je kon er mensen vanuit je eigen werkomgeving mee naartoe nemen. Dat vond ik wel het leukste moment van het hele traject. Zo’n bijeenkomst heeft ook een netwerkfunctie, net als de hele scholing. Je leert elkaar kennen en doet nieuwe inzichten op.
Implementeren hoort erbij Bij alles wat je wilt verbeteren komt implementatie kijken, ook bij de zorgpaden waaraan ik nu werk. Nu wordt implementeren vaak los gezien van een project, maar het hoort er juist bij. Het is eigenlijk het belangrijkste gedeelte. Ik blijf de stappen uit het stappenplan dus gebruiken. Het is het heel goed om te kijken hoe je iedereen mee kunt krijgen om de nodige vernieuwingen in praktijk te brengen. Dat vind ik het waardevolle van dit project, dat ik me heel erg bewust ben geworden van het belang van goed implementeren.’
21
Alleen een klinische les geven
Marije van Dijk is anesthesiemedewerker en seniormedewerker kwaliteit en innovatie in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, Nataralda Witmond is anesthesiemedewerker en verpleegkundige met aandachtsgebieden bedrijfshulpverlening en elektronisch patiëntendossier. Nataralda zou Marije ondersteunen bij de implementatie van POWI-praktijkkaart voor het voorkomen van postoperatieve wondinfecties. Uiteindelijk volgden ze in 2010 samen de VIP-scholing. Die krachtenbundeling was geen overbodige luxe als je wilt bereiken dat anesthesiemedewerkers en operatieassistentes op 25 operatiekamers volgens de richtlijnen ter voorkoming van POWI gaan werken.
22
Marije van Dijk
is niet
voldoende ‘Voor de patiënt doe je dat smoeltje voor, maak je je handen met alcohol schoon en sluit je de deur van de OK achter je’
Keurmerk ‘Marije: Onze deelname aan VIP viel samen met andere ontwikkelingen. We zijn hier met de JCI- accreditatie bezig, dat is een keurmerk voor ziekenhuizen. Bij de Inspectie voor de Gezondheid is infectiepreventie een speerpunt. En dan heb je nog het landelijke VMS Veiligheidsprogramma. De noodzaak is groot: er is genoeg onderzoek gedaan waaruit blijkt dat veiligheid en hygiëne in veel ziekenhuizen te wensen overlaten, en de cijfers over wondinfecties tonen aan dat er iets aan gedaan moét worden. Ook in ons ziekenhuis. Nataralda: De ziekenhuishygiënist was met handhygiëne bezig en organiseerde net in die tijd de week van de handhygiëne. Er waren cursusdagen, ook voor de artsen, en de Raad van Bestuur had veiligheid als thema gekozen. Op die ontwikkelingen konden wij inhaken. In de handhygiëneweek hebben wij het belang van naleving van de POWI-richtlijnen toegelicht. Dan gaan mensen begrijpen waarom het belangrijk is en waarom iedereen opeens smoeltjes gaat dragen en ringen afdoet, en handen wast met alcohol.
Doelgroep beperken Nataralda: We zijn er door de contextanalyse en het communicatieplan pas goed achtergekomen met hoeveel beroepsgroepen en factoren we te maken hebben. Dan heb je het over honderden mensen. Iedereen op één lijn krijgen is praktisch onmogelijk, zeker in een beperkte tijd. En het is belangrijk om haalbare doelen te stellen. Je hebt in de operatiekamers natuurlijk ook met een vorm van hiërarchie te maken. En de schoonmakers willen graag door hun eigen bazen geïnformeerd worden. POWI-richtlijnen gaan al die mensen aan. Maar om het werkbaar te houden hebben wij de implementatie toegespitst op de anesthesiemedewerkers en de operatieassistentes.
Gestructureerde meting Marije: Het was leerzaam om zo gestructureerd een meting te doen. In de POWI-richtijn staat precies hoe je dat het beste kunt aanpakken. Die manier volgen is belangrijk om de
23
cijfers landelijk vergelijkbaar te houden. Bij onze metingen hebben we iedereen betrokken en de operatieassistentes hebben ons erbij geholpen. Wij hebben kopieën gemaakt en rondgedeeld met de vraag: vul in wat je ziet op de operatiemaker. Worden er ringen gedragen, doen mensen smoeltjes voor? Ze konden alleen ja of nee invullen. Dat is best actief gebeurd. Alle 25 OK’s hebben meegedaan. We hebben 80 ingevulde papieren teruggekregen, waarvan er zo’n 60 bruikbaar waren.
Complexe werksituatie Marije: In zo’n groot ziekenhuis als het onze trekt iedereen zijn eigen plan. Plannen en projecten zijn moeilijk op elkaar af te stemmen. En wij kunnen wel een plan opstellen, maar dat werkt alleen als onze unithoofden erachter staan. Nataralda: We hebben op de operatiekamers met zoveel specialismen te maken. Die hebben allemaal hun eigen afdelingsbeleid. Dat maakt het complex. Wij kunnen wel onze doelgroepen goed instrueren, maar we hebben geen invloed op hoe de andere betrokkenen POWI toepassen.
Strategie Marije: We hebben eerst onze collega’s verteld dat we een meting wilden doen en dat we die later in het jaar nog eens zouden herhalen. Verder hebben we hen in klinische lessen geïnformeerd over het voorkomen van POWI en in de werkoverleggen op de hoogte gehouden waar wij mee bezig waren. We hadden een goed onderbouwd verhaal, dat werken volgens de POWI-richtlijnen belangrijk is voor de accreditatie, voor IGZ. En voor de patiënt natuurlijk…
Alles helpt! Marije: Soms moet je in herinnering brengen voor wie je het allemaal doet: voor de patiënt. Dáárom doe je dat smoeltje voor, maak je je handen met alcohol schoon en sluit je die deur van de OK achter je. Alle beetjes helpen! Maar zulke kleine dingen blijken soms al moeilijk altijd in praktijk te brengen. Nataralda: Dat komt ook omdat de medewerkers zelf de gevolgen niet zien. Postoperatieve wondinfecties treden op als de patiënt al lang en breed elders is. Zodra de patiënt naar de verkoeverkamer gaat, is die voor ons weg. Marije: En de cijfers over hoeveel infecties er zijn en wat de gevolgen zijn, zijn nog betrekkelijk nieuw. Jarenlang kwamen die niet naar buiten. Het heeft lang geduurd voordat we in actie kwamen. Het was echt nodig. De scholing heeft mij een mooi handvat gegeven om aandacht voor dit onderwerp te krijgen.
De oogst Nataralda: We hebben een grote groep mensen bereikt en dat vind ik een mooi resultaat. En de resultaten van de tweede meting waren beter dan van de eerste. De hygiëne op de operatiekamer is absoluut verbeterd. Maar dit proces is nooit af. Er komen constant nieuwe medewerkers die geïnstrueerd moeten worden. Het antibioticabeleid is nog niet
24
‘We hebben een grote groep mensen bereikt en dat vind ik een mooi resultaat’
Nataralda Witmond
waterdicht. Wel is het bewustzijn over de noodzaak van tijdige toediening van de antibiotica iets toegenomen. En het warmtebeleid, ook een onderdeel van het voorkomen van POWI, is nog in ontwikkeling. We gaan de afstudeerscriptie van een leerling anesthesie hierover nu als protocol gebruiken voor bepaling van de goede lichaamstemperatuur van de patiënt op de operatiekamer.
25
Uitwisseling Marije: Omdat wij in zo’n groot ziekenhuis en niet op één afdeling in een verpleegkundig team werken, verschilde onze situatie wel van die van andere deelnemers aan VIP. Die waren soms verrast over wat wij vertelden. Maar je leert altijd iets van elkaar en we hebben allemaal met hetzelfde stappenplan gewerkt. Je zag bij elkaar hoe het ging. We konden uitwisselen, bijvoorbeeld met een verpleegkundige van het UMCU.
Geheugensteun Marije: Ik heb ook voor het medicatieprotocol wel wat aan de scholing van VIP gehad. Wat ik geleerd heb, biedt me een basis bij andere projecten. Ik gebruik het stappenplan als geheugensteun. Dan denk ik bijvoorbeeld: eerst de doelstelling bepalen, en goed voor de borging zorgen. En ik weet nu dat alleen een klinische les geven niet voldoende is. Dat heb ik echt op de scholing geleerd. Nataralda: Als ik nu een project zou oppakken zou ik denk ik met Marije gaan sparren.
Meerwaarde Marije: Bij de scholing kregen we een open opdracht voor de klinische les. Die had iedereen anders ingevuld. Daardoor dacht ik: ja, zo zou je het ook kunnen doen. Sommigen hadden bijvoorbeeld iets met stellingen gedaan. Ik kan de opdracht voor mijn gevoel erg letterlijk uitgevoerd. Je ontwikkelt een stijl. De interviews die we voor de scholing moesten afnemen, vond ik leerzaam, maar dat we ze helemaal moesten uitschrijven vond ik minder. Daar kon ik moeilijk de motivatie voor vinden. Van de scholing als geheel heb ik ook veel geleerd vanwege het contact met mensen van andere ziekenhuizen. Ook onze samenwerking heeft veel meerwaarde gehad. We stemden de taken op elkaar af en waren gelijkwaardig in de uitvoering ervan. Nataralda: Ik heb presentaties leren houden. Dat doe ik niet dagelijks en dat vergt een andere manier van denken. Het lukte goed en was zelfs stimulerend. Marije: Ik heb nu ook niet meer die stress bij presentaties die ik vroeger had.’
26
Een breed draagvlak helpt bij de borging
Tijdens haar deelname aan VIP was Doreen Feibig verpleegkundige bij de afdeling maag- darm- en leverziekten van het UMC St. Radboud in Nijmegen. Ze werkte aan de implementatie van de richtlijn voor infectiepreventie van flebitis. Voortaan prikken de verpleegkundigen de venflons.
Wetenschappelijke literatuur ‘We hadden een journal club, waarin we actuele problemen bespraken die op de afdeling speelden, verpleegtechnisch gezien. We pakten er wetenschappelijke literatuur bij om de meest recente kennis over dat thema op te zoeken. Ik had
27
opgemerkt dat er best veel flebitis op de afdeling was. Toen we informatie over de scholing tot implementatiecoach infectiebestrijding kregen, ben Ik die samen met de seniorverpleegkundige van de afdeling gaan volgen om flebitis tegen te gaan.
Taakoverdracht Het prikken van de venflons gebeurde bij ons door de artsen. Uit onze nulmeting bleek dat ze dit niet helemaal volgens de hygiënische regels deden. Het percentage flebitis op de afdeling was best hoog. We hebben een probleemanalyse gemaakt en zijn met interviews nagegaan wat betere naleving van de bundel in de weg zou kunnen staan of juist bevorderen. De conclusie was dat het percentage flebitis zou afnemen als verpleeg kundigen deze taak overnamen van de artsen en consequent volgens de richtlijn gingen werken. Zowel het medische werkplekmanagement als het verpleegkundig hoofd zijn na een kleine presentatie met dit voorstel akkoord gegaan.
Goed draagvlak Wij hadden vanaf het begin best veel personen bij de implementatie betrokken. Zo wilden we binnen het team een goed draagvlak creëren. We hadden ons plan gebaseerd op de betrokkenheid van zeker vijf à zes personen.
Plan in de knel Toen we ons plan klaar hadden en onze strategieën en sleutelfiguren hadden uitgekozen, ontstond er een groot personeelstekort. Uitgerekend de mensen die we bij de implementatie hadden betrokken gingen langdurig de ziektewet in, werden zwanger of stapten over naar een andere baan of afdeling. Ook de seniorverpleegkundige en ik, die allebei de scholing hadden gevolgd. Die situatie heeft zeker driekwart jaar geduurd, Onze hele plan kwam in de knel. Maar toen de collega’s terugkwamen heb ik samen met de seniorverpleegkundige het plan overgedragen aan een van de sleutelfiguren. Die heeft het prikken van venflons geïmplementeerd. Alle verpleegkundigen zijn getraind in het skills lab en de arts heeft klinische lessen gegeven. De sleutelfiguren geven, vermoed ik, vaak intercollegiaal feedback. Ze stimuleren hun collega’s om zelf de venflons te prikken en bij een bekwame collega-verpleegkundige advies te vragen.
Plussen en minnen Volgens mijn informatie prikken alle verpleegkundigen nu venflons volgens de richtlijn. Maar deze drie keer per dag controleren op tekenen van ontsteking is nog geen onderdeel van de dagelijkse routine. De venflons worden ook niet strikt verwijderd als er een teken van ontsteking is. Dat verwijderen vinden de patiënten vaak niet fijn. Ze zien er tegenop om opnieuw geprikt te worden en zeggen dan: laat maar! Een resultaatmeting is nog niet gedaan. Dat gaat een student doen. Dan weten we zeker dat de implementatie nut heeft gehad.
28
Constante factor Het is goed geweest dat we vanaf het begin voor een breed draagvlak hebben gezorgd. Anders was de implementatie misschien niet meer van de grond gekomen. Na het vertrek van onze seniorverpleegkundige heeft de andere seniorverpleegkundige haar plek in de scholing ingenomen. Zij is een constante factor op de afdeling. Mensen vroeg bij het project betrekken is altijd verstandig om te doen, wil je er voor zorgen dat men volgens de nieuwe aanpak blijft werken. Want in begin doet iedereen enthousiast mee, maar na een paar maanden zwakt dat weer af. Dus een breed draadvlak is ook belangrijk voor de borging.
Belemmeringen opsporen Het model dat we in de scholing hebben geleerd, kun je breed toepassen. Je kunt bijvoorbeeld met interviews hindernissen en belemmeringen in de dagelijkse routine en voor een betere zorg opsporen. Ik vond het ook heel nuttig dat we met collega’s uit het hele land bijeenkwamen. We konden ervaringen uitwisselen en dat is leerzaam want de werkroutine en de belemmeringen verschillen van ziekenhuis tot ziekenhuis.’
Uit onze nulmeting bleek dat de artsen zich bij het prikken niet helemaal aan de hygiëneregels hielden
29
Implementatie mag geen ondergeschoven kindje zijn
Ziekenhuishygiënist Jolanda Wiersema van het UMC Groningen wilde dolgraag meedoen met de scholing tot implementatiecoach, al was die vooral voor verpleegkundigen bedoeld. In haar opleiding had ze weinig over effectief implementeren geleerd, terwijl toepassing van nieuwe richtlijnen daar toch mee valt of staat. ‘Aandacht voor implementatie is bij infectiepreventie, maar volgens mij op veel meer plaatsen in de gezondheidszorg, een ondergeschoven kindje.’
Kennis overdragen ‘Ik wilde het implementatietraject een keer helemaal doorlopen en die kennis gebruiken op de werkvloer. Voor een hygiënist is het stappenplan erg intensief. Want wij werken niet voor één afdeling, maar voor meerdere. Ik heb het toegepast
30
We hebben nu op elke afdeling een infectiepreventieteam met een arts en een verpleegkundige voor de implementatie van de richtlijnen
op een afdeling van revalidatiecentrum Beatrixoord in Haaren, waar ik toen nog werkte, samen met verpleegkundigen op de afdeling. Zij hebben een aantal onderdelen uit het stappenplan uitgevoerd. Zo heb ik tegelijkertijd de kennis van dit stappenplan overgedragen.
Kennishiaat We hebben gewerkt aan implementatie van de bundel contactisolatie. Dat is een van de mildste vormen van isolatie, waarbij je een extra schort en handschoenen moet dragen bij verzorgende taken. De uitvoering ervan is nog een probleem. Bij de nulmeting bleek dat niet iedereen er voldoende van afwist. Dat viel me flink tegen. Een pas aangetreden verpleegkundige had er in haar inwerkprogramma nauwelijks iets over gehoord! Gevolg is dat men bijvoorbeeld wel steriele handschoenen aantrekt, maar vervolgens alles met dezelfde handschoenen doet. Door zo’n kennishiaat loopt het dus verkeerd.
Weerstanden Infectiepreventie is ongrijpbaar omdat je de bacteriën niet ziet. Ook de factor tijd is van invloed: de schort uit en aan, nieuwe handschoenen aan en uit. De werkdruk is hoog. En dan is er de routine. Uit audits en onderzoek blijkt ook dat veel mensen vertrouwen op de kennis die ze al hebben. Als er een nieuwe richtlijn komt, dringt dat blijkbaar onvoldoende door en gaan ze op de oude voet door, in de veronderstelling dat ze het goed doen.
Strategie: herhalen! Ik heb lessen gegeven. Verder komt het aan op veel herhalen en vooral zichtbaar zijn als ziekenhuishygiënist. Als ik een isolatie instel, ga ik naar de afdeling toe en leg ik uit waarom die is ingesteld en hoe het werkt. Ik vraag ook of er nog problemen zijn. Zo komt het hopelijk tussen de oren. En parallel aan het implementatietraject was er hier een infectiepreventieweek. We hebben drie dagen met een stand in het restaurant gestaan. Dat hielp natuurlijk ook mee.
Uitbraak We hebben twee metingen gedaan. De tweede meting wees uit dat men beter op de hoogte was. Maar het langetermijneffect is teloorgegaan door gebrek aan borging.
31
Daarvoor had ik een plan gemaakt met een netwerkstructuur van contactpersonen op elke afdeling. Dat kwam er niet door. En ik had auditeren als borging opgenomen. Die audit is volgens mij niet meer gehouden. Het gevolg is dat het is verzand. De implementatie was eind 2010 en recent is er op dezelfde afdeling een uitbraak geweest. Met alle paniek van dien. Het is alsof alle informatie al weer weg is.
Infectiepreventieteam Als je als verpleegkundigen aan implementatie wilt werken, is samenwerking met de ziekenhuishygiënist onontbeerlijk. Ik werk bij voorkeur samen met een vaste verpleegkundige, liefst een met als aandachtsgebied infectiepreventie. Het beste is een structuur met op elke afdeling aanspreekpunten. Die hebben we nu in het UMCG. Op elke afdeling is er een team van een arts en een verpleegkundige met aandachtsgebied infectiepreventie: een zogenaamde link-doc en link-nurse. Zij zijn onze link met de verpleegafdelingen. Zij vormen een infectiepreventieteam op de afdeling, met de ziekenhuishygiënist en de arts-microbioloog. Met deze teams willen we de implementatie van de richtlijnen aanpakken. Samen kunnen we dan nadenken over de vraag hoe je op die afdeling goed kunt implementeren. Wat zijn daar de belemmerende en bevorderende factoren? Want daardoor komt zo’n richtlijn vaak niet verder.
Goede basis Het stappenplan waarin ik nu ben geschoold biedt een goede basis om een implementatiestrategie voor je ziekenhuis te ontwikkelen. Daar was ik al vaker mee bezig geweest, maar ik had nergens een goede scholing kunnen vinden. Dit is een langer traject en je doorloopt het helemaal. Dan krijg je er feeling mee.’
32
Discussie is weerstand, maar dat is juist goed
Hanny de Groot is verpleegkundig consulent kinderinfectieziekten en afweerstoornissen in het kinderziekenhuis van het UMC Groningen. Ze wilde dolgraag de scholing tot implementatiecoach volgen, maar kreeg pas krap voordat de derde scholingsronde groen licht. Ze ontwikkelde eerst een protocol voor het voorkómen van lijnsepsis. Tegelijkertijd dacht ze al na over de implementatie daarvan.
Eenduidige zorg ‘Veel kinderen hier hebben niet zo’n geweldig immuunsysteem. Ze hebben wel allemaal lijnen, en vaak ook lijnsepsis. Hoeveel, dat hebben we niet gemeten. We zagen wel dat het er was. En van de ouders hoorden we dat het verzorgen van de lange lijn per afdeling verschilde. Er moest dus meer eenduidigheid komen. De scholing was niet bedoeld voor
33
het opstellen van een protocol, maar daardoor kreeg ik wel tijd om daarmee aan de slag te gaan. Tegelijkertijd werd ik stapsgewijs begeleid bij het implementeren. Precies wat ik zocht.
Brede steun Ik ben begonnen met literatuuronderzoek voor het protocol. Dat was veel werk, maar ook leuk en gericht. Ik heb een groep samengesteld van de kinderinfectioloog, een lid van het managementteam, de ziekenhuishygiënist en een regieverpleegkundige van de kinderintensivecare. Je moet een breed draagvlak creëren. Ik ben ook gaan praten met de regieverpleegkundigen op alle afdelingen. Het was de bedoeling dat ze allemaal meedachten over het protocol. Het team reageerde wel, maar van de regieverpleegkundigen kreeg ik weinig feedback. Blijkbaar was de tijdsdruk te groot.
Op tien plaatsen Ik heb in het hele kinderziekenhuis aan implementatie gewerkt: twee PICU’s, twee NICU’s, een High Care en vijf kinderafdelingen. Voor de metingen had ik insiders op de afdelingen die voor mij scoorden. Dat wisten de verpleegkundigen niet.
Scholingscarrousel We hebben het protocol onder andere via de mail onder de aandacht gebracht. Het ziekenhuis was bezig met het VMS-traject en daar zijn we op ingesprongen. We hebben een scholingscarrousel opgezet, met elke maand een verplichte scholingsdag met steeds twee verpleegkundigen van elke afdeling. De scholing over het protocol is hierin ondergebracht. De tweede scholingsronde is net gestart. Verder praat ik veel met mensen als ik op een afdeling ben. Ik leg uit waarom het protocol nodig is en dat als ze er nu meer werk
Ik ken nu het belang van onderlinge contacten onderhouden en draagvlak creëren
34
van maken er straks minder antibiotica-infuusjes nodig zijn. Ik heb ook een mooie poster gemaakt: grip op lijnsepsis. Straks moeten we zien dat we een mooie tweede meting krijgen waaruit een eenduidige verzorging van de lijn blijkt en weinig sepsis! Maar dat kan pas als iedereen geschoold is.
Onderbouwen Het protocol staat nu in ons protocollensysteem. Ik heb het sterk onderbouwd met uitleg over het waarom. Dan kunnen we daaraan in de scholing meer aandacht besteden. Omdat ik alle literatuur heb doorgespit kan ik heel goed uitleggen waarom het moet zoals het moet. In de scholing komt dan de discussie los. Discussie is weerstand, maar dat is juist goed. Dat betekent dat het leeft! Mensen gaan zichzelf vragen stellen. Daar gaat het me om. Je moet altijd met elkaar in gesprek blijven.
Bom Communicatie is echt essentieel. Ik heb eerder een isolatierichtlijn geïmplementeerd, maar dat vond ik niet zo leuk. Dat was vanuit het management opgelegd. Ik hoefde alleen maar over te dragen. Toen hadden we de hele kliniek aan het steigeren! Het was te plotseling. Je dropt een bom hoor, op zo’n afdeling, want iedereen heeft het heel druk en kan er eigenlijk niks bijhebben.
Lol Als er weer iets op mijn pad komt pak ik het stappenplan erbij. Ik heb nu alle stappen doorlopen en heb geleerd rustig te gaan zitten en nadenken. En ik ken nu het belang van onderlinge contacten onderhouden en draagvlak creëren. Het is eigenlijk een beetje netwerken hè. Ik heb veel lol gehad, veel geleerd, en vond de contacten leuk.
Groter! Misschien ben ik door dit project wat groter geworden… Ja, dat zou wel eens kunnen! Ik weet nu dat ik de knowhow heb. En ik heb inmiddels zoveel lessen gegeven, dat heb ik nu wel in de vingers. Ik heb vooral een hele leuke tijd gehad hoor!
35
Implementeren, een kwestie Het project Verpleegkundige Infectiepreventie (VIP) is afgerond. Dankzij dit project beschikken verpleegkundigen nu over vijf toegankelijke, praktische en evalueerbare praktijkkaarten om de richtlijnen voor infectiepreventie te implementeren. Ze kunnen die gebruiken om op hun afdelingen en in hun teams evidence based hygiënisch te werken en infecties tegen te gaan. Want dat is en blijft hard nodig.
De stuurgroepvoorzitter We moeten aan infectiepreventie blijven werken. Daarvoor hebben we nog meer kennis nodig is, maar er zijn ook al goede richtlijnen. Toepassing daarvan vraagt heldere praktijkkaarten. VIP heeft ons geleerd dat het meer tijd kost om die te maken dan we hadden verwacht. Dat is een tip voor de volgende keer: trek voldoende tijd uit voor het opstellen van praktijkkaarten. Dankzij VIP werken er nu in acht ziekenhuizen 26 goed geschoolde implementatiecoaches infectiepreventie. Zeven ervan hebben hun ervaringen in dit boekje gedeeld. Zonder uitzondering waren ze enthousiast over de scholing en hebben ze met plezier aan de implementatie gewerkt, ook al kostte deelname hen vaak meer (vrije) tijd dan vooraf voorzien. Ze vonden het een leerzaam traject, nuttig voor hun werk, en ook bruikbaar in andere situaties dan het implementeren van richtlijnen.
De verpleegkundige maag- darm- en leverziekten Het loont altijd om problemen op te sporen op de werkvloer en je in te zetten voor veranderingen. Daarvoor kun je de methode van de interviews gebruiken, waarmee we in de scholing belemmeringen voor implementatie hebben opgespoord. De analyse daarvan leverde mij echt nieuwe inzichten op. Uit de ervaringen blijkt ook dat de implementatie van richtlijnen niet altijd gladjes verloopt. Er kunnen zich allerlei onverwachte situaties en vragen voordoen. Een afdeling kan sluiten of plotseling onderbezet raken, een afdelingshoofd zet een dikke streep door je voorstel… En wat te doen als je ziekenhuis niet het materiaal in huis heeft dat de richtlijn voorschrijft, wie reken je allemaal tot je doelgroep en hoe meet je in hemelsnaam op een betrouwbare manier?
36
van lange adem De anesthesiemedewerkers Dit ziekenhuis is zo groot dat iedereen zijn eigen plan trekt. Toen wij aan de implementatie van de POWI-richtlijnen werkten kwamen de anesthesiologen met hun eigen plan. De staf komt met iets, de Raad van Bestuur weer met iets anders… Dat loopt allemaal dwars door elkaar heen en is moeilijk af te stemmen. Implementeren blijkt een kwestie van lange adem te zijn, van je soms de blaren op je tong praten, van doorzetten, creatieve oplossingen zoeken en veel herhalen. Want wat op korte termijn niet van de grond komt, lukt vaak op wat langere termijn wel. En waar eerst uit kennisgebrek onbegrip voor bepaalde maatregelen bestaat, kunnen steeds opnieuw uitleggen, blijven scholen en feedback geven, ervoor zorgen dat de nieuwe werkwijze bij alle collega’s ‘tussen de oren’ komt.
De seniorverpleegkundige Je moet zorgen dat mensen zich de nieuwe werkwijze eigen maken. Dat doe je door erbovenop te blijven zitten. Blijf vaak herhalen en uitleggen waarom ze volgens de richtlijn moeten werken, met welk doel en wat de consequenties zijn van verkeerd werken. En bespreek het vaak in het team.
37
Do’s-and-don’ts De geïnterviewden hadden allerlei tips en adviezen, do’s-and-don’ts voor collega-verpleegkundigen om implementatietrajecten succesvol te laten verlopen. Dit zijn de belangrijkste.
Ga systematisch, stap voor stap, te werk. De seniorverpleegkundige Vanaf het begin van je project moet je nadenken over de implementatie. Daarvoor bestaat geen standaardpakket! Je wijze van implementeren is afhankelijk van het team en de soort implementatie. En één actie volstaat niet; je moet een bundel van strategieën kiezen, waardoor je alle aspecten meeneemt.
De anesthesiemedewerkers Als je een nieuwe werkwijze wilt implementeren is alleen een klinische les geven niet voldoende. Als je je implementatiestrategie niet goed voorbereidt, met interviews, een contextanalyse en een communicatieplan, blijft er weinig van je inspanningen over.
De projectleider De implementatie van nieuwe werkwijzen stuit op veel weerbarstigheden. Des te belangrijker is een systematische en doordachte aanpak, zoals die in het stappenplan wordt aangereikt.
De verpleegkundige bij maag- darm en leverziekten Als we niet vanaf het begin veel collega’s bij onze plannen hadden betrokken, was de implementatie na die tijd van stagnatie nooit meer van de grond gekomen.
Een breed draagvlak begint met steun van het management. De projectleider Het succes van de implementatiecoach en het implementatietraject valt of staat bij de ondersteuning vanuit het management. Zorg daarom vanaf het eerste begin voor betrokkenheid en steun van de leidinggevende. Je kunt samen een afsprakendocument opstellen en ondertekenen.
38
De verpleegkundig consulent kinderinfectiepreventie en afweerziekten Het managementteam stond helemaal achter mijn project. De kinderinfectioloog ondersteunde het ook van harte. Maar een volgende keer wil ik de regieverpleegkundigen nog actiever bij mijn plannen betrekken. Want zij hebben overzicht over de afdeling en moeten de nieuwe werkwijze dragen en verspreiden.
Ga niet in je eentje de implementatiekar trekken, maar betrek collega’s bij de uitvoering van de implementatiestrategie. Gebruik hun kwaliteiten! Laat ze bijvoorbeeld interviews afnemen of metingen uitvoeren, scholingen geven of een leerzame screensaver ontwerpen voor op de computer. De verpleegkundig consulent kinderinfectiepreventie en afweerziekten Voor de metingen had ik insiders op de afdelingen die voor mij scoorden. Dat wisten de verpleegkundigen niet.
Go with the flow: haak in op bestaande activiteiten en projecten in het ziekenhuis. De verpleegkundig consulent kinderinfectiepreventie en afweerziekten Het hele ziekenhuis was bezig met het VMS Veiligheidsprogramma. In dat kader is een scholingscarrousel opgezet. Daarin hebben wij de scholing over het protocol lijnsepsis ondergebracht.
De seniorverpleegkundige De ziekenhuishygiënist had net de Week van de handhygiëne georganiseerd. Die is bij ons een les komen geven.
Werk samen met de ziekenhuishygiënist. Die is ervoor. De seniorverpleegkundige Ik vond de samenwerking met de ziekenhuishygiënist erg waardevol, omdat zijn discipline ziekenhuisbreed is. We kennen nu elkaars werkzaamheden en weten elkaar makkelijker te vinden.
39
Do’s-and-don’ts De ziekenhuishygiënist Als ziekenhuishygiënist heb ik behoefte aan contactpersonen binnen de afdelingen. Samen kunnen we het implementatietraject doen. Wij hebben de specifieke kennis en de implementatiecoach kan die gebruiken om des te beter uitleggen waarom naleving van de bundel belangrijk is.
Communiceer, communiceer, communiceer! De verpleegkundig consulent kinderinfectiepreventie en afweerziekten Je moet zorgen dat je laagdrempelig en bereikbaar bent en met iedereen in gesprek blijft. Loop ik op de afdeling, dan begin ik eens over het protocol. Dan hoor je: jeetje, moet dat nou echt, steeds weer nieuwe steriele handschoenen aantrekken? Dan leg ik uit waarom dat nodig is.
Maak je plannen, doelen en doelgroepen niet te zwaar en te groot. Zorg voor haalbaarheid en sluit aan bij het proces van de mensen die je wilt overtuigen. De verpleegkundig coördinator Ik heb geleerd blij te zijn met kleine successen. Dat vond ik wel moeilijk, want ik ben zelf heel enthousiast en dan loop ik makkelijk te ver voor iedereen uit. Ik zet dan even een stapje teruguit, naar de fase waarin mijn collega’s zitten, om van daaruit verder te gaan.
De anesthesiemedewerkers Door de contextanalyse en het communicatieplan beseffen we pas goed met hoeveel beroepsgroepen en factoren wij te maken hebben. Dan heb je het over honderden mensen. Iedereen op één lijn krijgen is praktisch onmogelijk, zeker in een beperkte tijd. Om het werkbaar te houden hebben wij de implementatie daarom toegespitst op de anesthesiemedewerkers en de operatieassistentes.
40
De ziekenhuishygiënist Als ik nog eens een plan opstel, ga ik dat veel smaller inkleden. Het klonk nu te zwaar, alsof het veel tijd en mankracht zou kosten. Een dunner document, met een visie en een outline, was wellicht overtuigender geweest.
Zorg voor synergie. De projectleider Het is belangrijk bij de timing en inhoud van een scholingsproject rekening te houden met mogelijke andere verbetertrajecten. Anders treedt er vermoeidheid op. Dus bundel krachten en onderwerpen, zodat de energie naar hetzelfde gaat.
Maak scholing aantrekkelijk. De projectleider Verpleegkundigen moeten zorgen dat ze bijblijven en dat ook kunnen aantonen. Door van een scholing te laten toetsen hoeveel beroepsgebonden uren en geaccrediteerde punten deelnemers kunnen krijgen, wordt deelname aantrekkelijker.
41
Laat je inspireren!
De geïnterviewden voor dit boekje zijn gedreven verpleegkundigen, die enthousiast met hun vak bezig zijn en gemotiveerd werken aan verbetering van de zorg. Ze zetten hun vrije tijd in om de pittige opdrachten te maken. En ze lieten zich niet uit het veld slaan als ze tegenslagen tegenkwamen op het implementatiepad, maar zochten en vonden creatieve oplossingen. Wij hopen dat hun ervaringen anderen inspireren en stimuleren om op hun beurt te werken aan betere zorg op de afdeling. Bij V&VN kun je terecht voor meer informatie over infectiepreventie en een effectieve manier van implementeren. Zo verzorgt de V&VN Academie regelmatig scholingen over beide onderwerpen en is er de speciaal ontwikkelde e-learning module Verpleegkundige Infectie Preventie (VIP).
42
Initiatiefnemers en projectleiders van VIP De VIP-scholing is ontwikkeld door Gerda Holleman en Marjo van Tol.
Bij VIP zijn betrokken geweest: • Joke Mintjes, LEVV 2008 – 2010 • Gerda Holleman, LEVV 2008 – 2010 • Marjo van Tol, LEVV 2008 – 2010 • Marieke Plas, LEVV 2008 – 2010 • Paul Caesar, LEVV 2008 – 2009 • Claudia Schröder-Baars, LEVV en V&VN 2008 – 2011 • Myriam Crijns, V&VN 2010 – 2012
De leden van de stuurgroep van VIP • Voorzitter: mevrouw dr. H. Vermeulen • Werkgroep Infectie Preventie (WIP): mevrouw Th. Daha • Nederlandse Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG): mevrouw H. van Maarleveld • PREZIES-netwerk: de heer J. Wille • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM): de heer J. Kaan • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN): mevrouw M. Tromp • Inspectie voor de Gezondheidszorg: mevrouw M. Bilkert • Adviseurs V&VN (voormalig LEVV): mevrouw M. Plas, de heer P.J. Caesar
43
Van 2008 tot 2012 volgden 26 verpleegkundigen bij V&VN een scholing tot implementatiecoach infectiepreventie. Zij leerden zo systematisch te werken aan het naleven van de richtlijnen Infectiepreventie die vooral voor verpleegkundigen van belang zijn. In deze brochure de achtergronden van dit VIP-project, de ervaringen van de geschoolde verpleegkundigen en de tips die zij hebben voor hun collega’s.
©V&VN 2012 Het is toegestaan teksten uit deze uitgave over te nemen, mits de juiste bron vermeld is. Meer informatie: www.venvn.nl December 2012
