COLOFON. Micro Lab Blad is een uitgave van: Redactie: A. v.d. Heuvel S.D. Meijer E. Roelofsen

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 63

MICROL LABBLAD I N F O R M AT I E B U L L E T I N V A N H E T L A B O R AT O R I U M M I C R O B I O L O G I E T W E N T E A C H T E R H O E K

Het wordt weer vakantie, heerlijk! Maar na de vakantie zullen we weer geconfronteerd worden met de gevolgen daarvan. De gastro-intestinale klachten als gevolg van besmet voedsel al dan niet in het buitenland genoten. Een Salmonellaatje of Campylobacter bij de barbecue, Shigella en darmparasieten op de ongewassen salade in dat luxe hotel (het is zo duur dus het zal wel goed zijn). Malaria uit Afrika en Denque uit Zuid-Amerika. Hopelijk kan het Sars-virus niet zo goed tegen de zon, want je moet er niet aan denken wat er allemaal mis kan gaan met al dat reizigersverkeer. De SOA's gedijen erg goed bij warm weer en daar zullen we het in dit themanummer over hebben: Herpes, genitale wratten, harde sjankers en druipers passeren de revue. Gastschrijvers zijn deze keer Mieke Besselse, SOA–verpleegkundige, en Nancy ter Bogt, epidemioloog. Beide zijn werkzaam bij de GGD Regio Twente. Alvast een prettige vakantie toegewenst!

I N H O U D S O P G AV E De vraag-en-antwoord rubriek Cytomegalovirus als SOA Onderzoek naar het vóórkomen van sexueel overdraagbare aandoeningen (SOA) in Twente Condylomata acuminata (genitale wratten) Genitale herpes Chlamydia trachomatis, SOA what Voor u gelezen

64 66 68 69 72 75 77

COLOFON Micro Lab Blad is een uitgave van: Redactie: A. v.d. Heuvel S.D. Meijer E. Roelofsen

Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek Burgemeester Edo Bergsmalaan 1 7512 AD Enschede Telefoon: (053) 4313263, Telefax: (053) 4341631 E-mail: [email protected]

Lay out A. Romenij

Openingstijden: ma.t/m vr. 08:00 - 18:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur Derde jaargang • Nummer 2 • Juni 2003

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 64

DE “VRAAG EN ANTWOORD” -RUBRIEK EVELINE ROELOFSEN

Niet alle kinderdoseringen staan in het microbiologica. Alleen die antibiotica die weinig of geen neveneffecten hebben. Zou dit uitgebreid kunnen worden? M.n. die van de antiparasitaire middelen. In het nieuwe microbiologica is een hoofdstuk kinderdoseringen opgenomen en staan bij de overige hoofdstukken daar waar nodig eveneens de kinderdoseringen vermeld. Het nieuwe microbiologica komt na de grote vakantie uit. De digitale versie hiervan wordt aan het eind van het jaar verwacht. Er is echter ook een heel informatief en compleet antibioticaboekje samengesteld door de sectie pediatrische infectieziekten: Blauwdruk Pediatrische antimicrobiele therapie ISBN: 90-806699-1-1. Hoe kom je aan patiëntenvoorlichtingsformulieren over SOA's? Deze zijn aan te vragen via http://www.soa.nl Er bereiken ons nog dagelijks heel wat vragen over SARS. De laatste informatie hierover kunt u vinden op de volgende internetsites: Bureau LCI: http://www.infectieziekten.info Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport: http://www.minvws.nl Inspectie voor de Gezondheidszorg: http://www.igz.nl International Society for Infectious Diseases: http://www.promedmail.org NHG: http://nhg.artsennet.nl En de World Health Organisation: http://www.who.int Op de site van de LCI staan protocollen en draaiboeken voor een eventuele SARS-epidemie. Hierin wordt o.a gewezen op de noodzaak van het ontwikkelen van lokale protocollen: alle Nederlandse ziekenhuizen dienen in het bezit te zijn van een protocol dat specifiek gericht is op de handelingen rondom een verdacht of waarschijnlijk geval van SARS en dat in overeenstemming is met de lokale situatie. Dit protocol dient opgesteld te worden in overleg met de afdeling ziekenhuishygiëne en infectiepreventie, de artsen-microbioloog en eventueel infectiologen. Inhoudelijk dient het lokale protocol in overeenstemming te zijn met het landelijk LCI protocol voor SARS en het LCI draaiboek SARS (www.infectieziekten.info).

64

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 65

Aanbevolen wordt dat: · het bestaan van dit lokale protocol bij alle personeelsleden van het ziekenhuis bekend is · de inhoud van dit lokale protocol bij de personeelsleden die het meest betrokken zijn in de opvang en verzorging van patiënten bekend is · de inhoud van dit lokale protocol voor alle personeelsleden 24 uur toegankelijk is voor raadpleging. Bovenstaande is in het bijzonder van belang voor medewerkers die betrokken zijn bij de eerste opvang en ontvangst van patiënten in het ziekenhuis. In verband met de snelle ontwikkelingen omtrent SARS wordt aanbevolen dat: · protocollen bij voorkeur dagelijks worden getoetst aan de actualiteit.

Niet alle maskers zouden geschikt zijn om te gebruiken bij een SARS-epidemie. Aan welke criteria moeten de maskers voldoen? Het moeten maskers zijn die voldoen aan de CDC-richtlijnen die opgesteld zijn voor TB-profylaxe, dwz dat het partikels tot 0,3 micron tegenhoudt. De fluidshield model no. PFR95* n95 van Kimberly-Clark Corporation voldoet hieraan. http://kchealthcare.com

MICROL LABBLAD 65

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 66

CYTOMEGALOVIRUS ALS SOA RON HENDRIX

Op het eerste gezicht lijkt het erg vreemd een verhaal over Cytomegalovirus (CMV) aan te treffen in een themanummer over “echte” SOA. Toch behoort een deel van de CMV-infecties wel degelijk tot de SOA; en dit komt vooral door de tijdstippen waarop mensen een primo infectie (de eerste keer dat ze met dit virus geïnfecteerd raken) het virus oplopen. Zo zijn er 2 perioden in het leven van jonge mensen aan te wijzen waarin er een grote kans bestaat op het verkrijgen van een CMV-infectie. Een deel van de mensen zal zijn primo infectie al op zeer jonge leeftijd oplopen, dat wil zeggen op kleuterleeftijd. Vooral die kinderen die naar kinderdagverblijven en kleuterscholen gaan lopen een groot risico op het verkrijgen van dit virus. Vaak zijn er kinderen aanwezig die na een congenitale of perinatale infectie het virus langdurig uitscheiden via het speeksel en de urine. De vaak gebrekkige hygiënische omstandigheden zorgen voor een snelle verspreiding van het virus. In veel delen van de wereld is 90% van de kinderen, ruim voordat ze de pubertijd bereiken, met CMV geïnfecteerd. Meestal verloopt deze infectie subklinisch. In sommige gevallen kan er een griepachtig syndroom ontstaan, en zeer zelden zal een beeld met hepatosplenomegalie op de voorgrond staan. Vrijwel alle kinderen ontwikkelen hierna een adequate immuunrespons, maar kunnen desondanks langdurig het virus via speeksel en urine uitscheiden. Zoals bij alle Herpesviridae blijft het virus in latente vorm, levenslang in de gastheer aanwezig. De tweede periode dat mensen een verhoogde kans op een primo infectie lopen is tijdens de periode dat ze seksueel actief worden. Het virus kan zowel via speeksel als semen en vaginasecreet worden overgedragen. Net als bij het Epstein Barr virus (EBV) kunnen er uitbraken voorkomen met CMV. Beide virussen kunnen een klinisch beeld veroorzaken dat in de volksmond een “Pfeiffer”genoemd wordt. Ook hier volgt vrijwel altijd immunologisch herstel, hoewel de vermoeidheidsklachten wel tot een jaar kunnen aanhouden. Ook hier blijft het CMV levenslang in de gastheer aanwezig. Vaak reactiveert het virus binnen deze leeftijdsgroep vanuit zijn latente staat. Klinisch gaat dit symptoomloos, maar het virus kan gemakkelijk gekweekt worden uit diverse lichaamsvloeistoffen. Het is aan deze periode te danken dat het CMV een SOA genoemd kan worden. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat de seroprevalentie voor CMV in deze periode sterk stijgt met als belangrijkste risicofactor (frequente) seksuele contacten. De klachten die ontstaan lijken wederom sterk op een “Pfeiffer”. Vaak treedt er overdracht op van een partner met een primo infectie naar een partner die nog geen primo infectie heeft doorgemaakt. Hierdoor lijkt het alsof een partner vreemd is gegaan waardoor het CMV zich lijkt te gedragen als een “echte” SOA. Wanneer een primo infectie van de moeder samenvalt met een zwangerschap is er een groot risico op het ontstaan van afwijkingen bij het kind, een congenitaal CMV-syndroom genaamd. Vooral wanneer de primo infectie in het eerste trimester optreedt is de kans 30-40% dat de vrucht geïnfecteerd raakt. Van deze geïnfecteerde vruchten ontwikkelt 10-20% dit syndroom. Een deel van deze geïnfecteerde kinderen zal zich prematuur, met neurologische verschijnselen, variërend van microcefalie tot forse leerstoornissen, hepatosplenomegalie, chorioretinitis en vaak gehoorverlies presenteren. Bij een ander deel van de kinderen staan alleen leerstoornissen,

66

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 67

zich in de eerste 2 levensjaren presenterend, op de voorgrond. Vooral bij de ernstige beelden is het effect van het virus in diverse organen, histopathologisch, goed te zien. De aanwezigheid van grote, uilenoogachtige of cytomegale cellen, geeft het virus zijn naam (zie fig). Loopt een vrouw in deze periode een primo infectie op, maar raakt ze zwanger nadat er een adequate immuunrespons is opgebouwd, dan is de kans op een congenitaal CMV-syndroom vele malen kleiner. De enige preventie bestaat uit het voorkomen van een primo infectie in deze periode. De laatste decennia is dit patroon van CMV-infecties duidelijk aan het verschuiven. Door sterk verbeterde hygiënische omstandigheden binnen de kinderdagverblijven en kleuterscholen raken veel minder kinderen op jonge leeftijd geïnfecteerd. Hierdoor daalt ook het aantal infecties in de sexueel actieve periode waardoor veel mensen op de reproductieve leeftijd nog steeds geen infectie met CMV hebben opgelopen. Vooral binnen gezinnen die een tweede kind willen en waarvan het eerste kind naar een kinderdagverblijf of kleuterschool gaat, kan dit problemen opleveren. Immers het eerste kind kan op het kinderdagverblijf een CMV-infectie oplopen en deze doorgeven aan de net zwangere moeder en/of vader met een congenitale CMV tot gevolg. Onder deze omstandigheden kan verkeerde verdenking bij één van de partners terechtkomen. Blijf dus alert wanneer je CMV een SOA noemt!!

Fig.1. Bron: www.va.gov/telepathvisn6/cmv.gif

MICROL LABBLAD 67

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 68

O N D E R Z O E K N A A R H E T V Ó Ó R K O M E N VA N S E K S U E E L OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN (SOA) IN DE REGIO TWENTE NANCY TER BOGT

In oktober 2002 is de GGD Twente gestart met het verzamelen en analyseren van data met betrekking tot soa in Twente. Het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek en het laboratorium van de Ziekenhuisgroep Twente hebben hiertoe hun data van 1998 tot en met 2001 beschikbaar gesteld. Het betreft de soa chlamydia, gonorroe, trichomonas, syfilis, hepatitis B en HIV. Aanvullende gegevens over de HIV-geïnfecteerden zijn verkregen bij het Medisch Spectrum Twente. Deze gegevens worden gebruikt in een epidemiologisch onderzoek om het vóórkomen van soa in de regio Twente in kaart te brengen. Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) zijn infectieziekten die door seksueel contact worden overgebracht. Soa zijn een relevant gezondheidsprobleem door de ernst van de aandoeningen, de individuele en maatschappelijke kosten en de sociaal maatschappelijke context waarin zij optreden. In Nederland ontbreekt het aan goede landelijke cijfers over het vóórkomen van soa. Er is nog geen nationaal surveillancesysteem; wel zijn er gegevens bekend op deelterreinen. Met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2003 is op 1 februari 2003 een nieuw landelijk soa-surveillancesysteem operationeel geworden (het soa-peilstation van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). Dit systeem is gebaseerd op de registratie van consulten bij vier drempelvrije poliklinieken en negen curatief werkende GGD-en (waaronder de GGD Twente) aangevuld met laboratoriumsurveillance (ISIS) en de aangifte van hepatitis B. De onbekendheid van zowel complete landelijke als regionale cijfers maakt het noodzakelijk gedegen onderzoek te doen naar soa. Voor een adequate soa-bestrijding is namelijk kennis nodig over de omvang van het probleem. De gegevens van de GGD Twente, verzameld op basis van het soaspreekuur, geven geen compleet overzicht van het vóórkomen van soa in de regio Twente. Voor een soa-hulpvraag kunnen mensen namelijk ook terecht bij huisartsen, en na verwijzing ook bij specialisten zoals internisten, dermatologen en gynaecologen. Bovendien vindt bij verloskundigen, huisartsen en gynaecologen screening van zwangeren plaats op syfilis, hepatitis B en wordt een HIV-test aangeboden. In het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek en in het laboratorium van de Ziekenhuisgroep Twente worden de soa-testen van de regio Twente uitgevoerd. Deze onderzoeken worden aangevraagd door zowel huisartsen als specialisten en de GGD. Uit de voorlopige resultaten blijkt dat bij de meeste soa het aantal aangevraagde testen gestegen is. Over het algemeen is het percentage positieve testuitslagen niet gestegen. Aangezien er meer soatesten aangevraagd zijn, is het absolute aantal personen met een soa dus wel gestegen. De volledige resultaten van dit onderzoek zijn naar verwachting in oktober 2003 gereed.

68

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 69

Als u vragen of opmerkingen over dit onderzoek heeft, kunt u contact opnemen met Nancy ter Bogt (epidemioloog GGD Twente). Telefonisch via 0546 – 536 923 of per e-mail via [email protected]. Vanaf 30 juni 2003 is de hoofdvestiging van de GGD, samen met andere sectoren van Regio Twente, gevestigd in Enschede. Behalve een nieuw kantoor, heeft de GGD per deze datum ook een nieuwe naam: GGD Regio Twente. U kunt vanaf deze datum telefonisch contact opnemen met Nancy ter Bogt via 053 – 487 6923 of per e-mail via [email protected].

C O N D Y L O M ATA A C U M I N ATA ( G E N I TA L E W R AT T E N ) MIEKE BESSELSE

Besmetting met condylomata acuminata (genitale wratten) komt in Nederland 22.000 keer per jaar voor. Driekwart hiervan wordt gediagnosticeerd door de huisarts. Kennis over deze weinig complicatie opleverende maar lastige soa is daarom op zijn plaats. Genitale wratten worden gewoonlijk veroorzaakt door niet-oncogene types (vnl. 6 en 11) van het Humaan Papilloma Virus. Ze zijn weliswaar onschuldig, maar soms zeer hardnekkig en kunnen zich snel uitbreiden. Het virus wordt bijna altijd overgebracht door seksueel contact. Het virus kan zich verspreiden door een handdoek te gebruiken van iemand die genitale wratten heeft. Zelfbesmetting naar andere delen van het lichaam (auto-inoculatie) komt ook voor. Mogelijk is er veel transmissie door een subklinisch geïnfecteerde partner. De eerste verschijnselen zijn soms jeuk en irritatie. Vaak zijn er echter geen klachten. Soms ontstaat er maar één wratje en blijft het daar ogenschijnlijk bij. Bij andere cliënten ontstaan er veel wratten in een kort tijdsbestek. De diagnose HPV-infectie wordt meestal klinisch gesteld: • een of meer wratjes, spits of vingervormige uitstulpingen (hanenkam –aspect) op of rond de geslachtsdelen, in de bilspleet en sporadisch in de mond. • de wratten zijn gewoonlijk huidkleurig, soms sterk doorbloed (roodheid) of verhoornd (wit verkleurd).

MICROL LABBLAD 69

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 70

Vulvaire condylomata

Condylomata op de penis

Anale condylomata

Bron: Dr. Wim van der Meijden, afdeling Dermatologie & Venereologie, Erasmus MC, Rotterdam

Onderzoek: • bij vrouwen: inspectie in speculo uitsluiten van gelijktijdig andere soa zoals Chlamydia, gonorroe, trichomonas, syfilis en HIV • bij perianale condylomen: proctoscopie overwegen (indien bij anamnese receptief anaal contact) • bij intra- urethrale condylomen bij mannen: doorverwijzen naar de uroloog • bij cervicale condylomen: doorverwijzen naar gynaecoloog • bij uitgebreide en/of hardnekkige condylomata acuminata of recidieven: doorverwijzen naar dermatoloog, uroloog en of gynaecoloog • verwijzen naar de tweede lijn is tevens geïndiceerd bij kinderen (cave seksueel misbruik), zwangeren, verdenking op intra-epitheliale neoplasie en diagnostische problemen.

70

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 71

Soms kunnen genitale wratten lijken op: • seborrhoische wratten (ouderdoms-wratten) • ‘gewone’ wratten (komen in de genitaalstreek minder vaak voor) • condylomata lata, wratachtige en vochtige afwijkingen die horen bij het tweede stadium van syfilis • bowenoide papulosis voorstadium van het carcinoom (plaveiselcel-). Behandeling door de cliënt toe te passen: Podofyllotoxine (wartec crème, of condyline oplossing), Imiquimod (Aldara crème) in Nederland nog niet vergoed, 5- fluorouracil (efudix crème), vaak als extra behandeling, alleen onder strikte begeleiding van de arts. De behandeling van podofylline wordt afgeraden vanwege de bijwerkingen en de farmacologische aspecten (soa enquête 2000). Ook na een op zich adequaat uitgevoerde behandeling treden er bij een aanzienlijk deel van de patiënten recidieven op. Behandeling door de arts toe te passen: vloeibare stikstof, elektrocoagulatie, trichloorazijnzuur, CO2 laser. Zie voor meest gebruikte therapieën bij condylomata acuminata de CBO richtlijnen. Condoomgebruik wordt bij ‘one night stand’ contacten aanbevolen ter preventie van condylomata acuminata. Bij de vaste partner heeft dit geen zin, omdat deze mogelijk al (subklinisch) is geïnfecteerd. Adequate voorlichting dient aan de patiënt te worden gegeven, zodat deze zijn of haar partner(s) kan informeren om bij klachten een deskundige te consulteren. Eventueel kan onderzoek op andere soa bij de partner aangewezen zijn indien er klachten of verschijnselen zijn die wijzen op een soa. De psychische en relationele gevolgen van deze soa drukken vaak zwaar op de cliënt. Gevoelens van schuld, schaamte, boosheid en ontkenning komen veel voor. Het kan leiden tot relatieproblemen en terughoudendheid in het aangaan van een nieuwe relatie. Door goede kennisoverdracht en informatie kan de last voor de cliënt worden verlicht. Een heldere uitleg van de oorzaken en gevolgen van genitale wratten vormt de basis voor een gesprek. Verdere uitgangspunten zijn het ingaan op de emotie van de cliënt en het reduceren van angst. Eventueel kan hierbij een beroep gedaan worden op de sociaal verpleegkundigen van de GGD, telefoon 053- 4878686.

MICROL LABBLAD 71

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 72

G E N I TA L E H E R P E S EVELINE ROELOFSEN

De tijd dat genitale herpes altijd door Herpes Simplex Virus type 2 (HSV-2) en labiale herpes altijd door Herpes Simplex Virus type 1 (HSV-1) worden veroorzaakt ligt ver achter ons. Herpes genitalis is momenteel de meest voorkomende geslachtsziekte in de wereld. Alleen al in Nederland worden elk jaar ongeveer 12000 primaire genitale herpes-infecties gediagnosticeerd. En alle herpesvirussen blijven levenslang latent aanwezig. Dus met een toenemende incidentie en prevalentie zal deze SOA (Seksueel Overdraagbare Aandoening) dan ook met stip op de eerste plaats blijven staan. Alle reden om er wat meer aandacht aan te besteden. Ongeveer 70% van de Nederlandse bevolking heeft antistoffen tegen HSV-1. Slechts 20% van deze seropositieve patiënten heeft een klassieke manifestatie van een herpes-infectie doorgemaakt. HSV-1 en -2 zijn desoxyribonucleïnezuur (DNA) virussen met een homologie van ongeveer 50%. Dat heeft als klinische consequentie dat iemand die al eerder een herpes-infectie heeft doorgemaakt een minder heftige reactie zal doormaken bij infectie met het andere type dan iemand die een primo-infectie doormaakt. Onderdiagnose is het directe gevolg van een deze vaak asymptomatisch verlopende infecties of van een atypische presentatie.

Slijmvlieslaesies veroorzaakt door HSV Bron: www.uaq.mx/medicina/mediuaq/especialidades/dermatologia/herpes2.jpg Om mondiaal verdere transmissie te voorkomen is het noodzakelijk dat de infectie in een vroeg stadium wordt ontdekt en behandeld. Mensen die eenmaal een genitale herpes-infectie hebben doorgemaakt kunnen ook buiten het actieve stadium van de infectie virussen overdragen. Herpes begint als infectie van de slijmhuid na direct contact met secreten of slijmhuid van een besmet persoon. Na vermeerdering van virusdeeltjes verplaatsen deze zich via de sensibele zenuwuiteinden naar de dorsale ganglia. Daar blijven ze een leven lang latent aanwezig. HSV-2 migreert meestal langs S2-S3-S4.

72

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 73

De klassieke presentatie van genitale herpes zijn clusters van pijnlijke blaasjes die veranderen in aphteuze laesies en naderhand in korstige wonden op de slijmhuid. Andere klassieke symptomen zijn dysurie, inguinale lymfadenopathy, vaginale of urethrale afscheiding al dan niet met intermitterend bloedverlies. De atypische presentaties van herpes worden vaak gediagnosticeerd als recidiverende vaginitis, urineweginfecties of als candida infecties. Folliculitis, condoomallergie en zelfs hemorrhoïden zijn andere diagnosen die abusievelijk verondersteld worden. Bij een atypische presentatie is het zinvol diagnostiek te doen.

Beide foto’s: Herpes-2 op de labiae Bron: Dr. Wim van der Meyden, afdeling Dermatologie & Venerealogie, Erasmus MC, Rotterdam.

Gouden standaard is nog altijd het kweken van het virus. Dit gebeurt door van de verdachte plaats met een wattenstaafje (geen culturette) een uitstrijkje te maken en die in GLY-medium in te sturen. Het materiaal wordt op een monolayer van fibroblasten geënt. Als er herpesvirussen aanwezig zijn, dan is al de volgende dag een CPE (cytopathologisch effect) te zien van de fibroblasten. Onderscheid tussen HSV-1 en HSV-2 wordt gemaakt met behulp van monoclonale antistoffen die met een fluorescerende stof gelabeld zijn, zodat er fluorescentiemicroscopie kan worden verricht. Serodiagnostiek is niet zinvol omdat geen onderscheid kan worden gemaakt tussen een recente infectie of een infectie in het verleden. Tevens is er veel kruisreactiviteit tussen de beide typen. Voorlichting is heel belangrijk bij alle SOA's. Vaak zijn mensen helemaal ontdaan na de mededeling dat ze een SOA hebben. Het hoeft geen betoog dat goede voorlichting erg belangrijk is. Aangezien herpes levenslang aanwezig blijft hoeft het niet te betekenen dat de partner ontrouw is geweest.

MICROL LABBLAD 73

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 74

In acute gevallen en bij recidiverende infecties (> 6/jaar) kan therapie en/of onderhoudsdosering gegeven worden: Aciclovir (Zovirax®), Valaciclovir (Valtrex®) en Famciclovir (Famvir®) zijn alle drie middelen die de virus uitscheiding beperken en die de hevigheid, recidivering en de duur van een infectie beperken.

Tabel 1. Aspecifieke presentatie van Genitale Herpes Genitale afscheiding Genito-urethrale pijn met of zonder symptomen Aspecifiek vulva erytheem Prostatitis en rugpijn Jeuk, branderig gevoel of gevoeligheid met of zonder pijn Koorts, malaise en spierpijn e.c.i. Fissuren in vulva, op penis of perianaal folliculitis

Tabel 2. Antivirale therapie en dosering bij Genitale Herpes Dosering Primo infect

Acute behandeling van

Suppressie van

recurrente episoden

recurrente episoden > 6/jaar

Valaciclovir (Valtrex®)

2 x 1 g 7-10 dgn

2 x 500 mg 3-5 dgn

< 9 episoden/jaar:

of

1 x 500 mg

1 x 1 g 5 dgn

> 9 episoden/jaar: 1x1g

Voor HIV-patiënten, immuungecompromitteerde patiënten en bij nierfunctiestoornissen kunnen andere doseringen gewenst zijn. Ook bij mucocutane infecties en anorectale infecties dosering ophogen. Gebruik van antivirale therapie is alleen zinvol als binnen 48 uur na verschijnen van de blaasjes wordt begonnen.

Literatuur: Genital Herpes and the Primary Care Practitionor. http://www.medscape.com Stephen Brunton, MD

74

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 75

C H L A M Y D I A T R A C H O M AT I S , S O A W H AT ? S A S K I A K U I P E R S E N B E RT M U L D E R

Chlamydia trachomatis is, met een geschatte incidentie van 60.000 gevallen/jaar, in Nederland de meest voorkomende verwekker van sexueel overdraagbare urogenitale infecties bij volwassenen. Goede epidemiologische gegevens zijn mede door het ontbreken van aangifteplicht niet voorhanden. Derhalve is recentelijk een grootschalig epidemiologisch onderzoek gestart in samenwerking met de SOA Stichting en de GGD’s van Rotterdam, Groningen, Oostelijk Zuid-Limburg en Hart v Brabant. Van dit onderzoek onder 21.000 personen tussen 15 en 29 jaar worden de resultaten in 2004 verwacht.

Het genoom van Chlamydia trachomatis Bron: www.cbs.dte.dk/services/genomeatlas

De incubatietijd van symptomatische Chlamydia trachomatis urethritis is 1 tot 2 weken. Dit in tegenstelling tot gonokokken urethritis, waarbij de incubatietijd circa 4 dagen is. Bij jonge patiënten met duidelijke klachten van dysurie en bij wie pyurie wordt gevonden terwijl de urinekweek steriel blijft, moet zeker aan infecties met Chlamydia trachomatis en/of gonokokken worden gedacht. Bij vrouwen verlopen deze infecties vaak asymptomatisch. Bij Chlamydia trachomatis infecties is de afscheiding helder tot grijs, maar niet altijd makkelijk waarneembaar.

Waterige afscheiding penis bij Chlamydia trachomatis Bron: www.soa.nl

De complicaties van Chlamydia trachomatis bij mannen zijn epidydimitis en reactieve arthritis. Bij vrouwen zijn de complicaties het meest ernstig. Naast urethritis en cervicitis, die bij 70% asymptomatisch tot mild verlopen, ontwikkelt een deel van de geïnfecteerde vrouwen een ‘pelvic inflammatory disease’ (PID). De term PID omvat de criteria niet-acute onderbuikspijn, opdruk-of slingerpijn bij vaginaal toucher, pijnlijke of gezwollen adnexen in combinatie met koorts > 38ºC of BSE > 15 mm.

MICROL LABBLAD 75

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 76

Laparoscopie is de diagnostische gouden standaard. Bij PID kan ook perihepatitis (foto: vioolsnaar adhesies) en ascitesvorming worden gezien.

Bron: www.emedicine.com

Tot de lange termijn complicaties van PID, welke ook subklinisch kan verlopen, behoren onvruchtbaarheid, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en chronisch bekkenpijn syndroom. Bij 50% van de patiënten met PID wordt Chlamydia trachomatis gevonden en bij 10% gonokokken. Bij urethritis is microbiologisch onderzoek op infectie met zowel Chlamydia trachomatis als gonokokken geïndiceerd, waarna de vermoede Chlamydia trachomatis-infectie kan worden behandeld met azithromycine (1 gram per os eenmalig) of doxycycline (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen). Bij vrouwen met PID klachten bepaalt het vroeg starten van de behandeling (metronidazol 2 dd 500 mg per os in combinatie met ciprofloxacin 2 dd 500 mg of ofloxacin 2 dd 400 mg per os) het ziektebeloop en de kans op complicaties. De diagnostiek naar C. trachomatis wordt gedaan met een moleculair microbiologische methode (PCR), waarbij het genetisch materiaal van de C. trachomatis wordt aangetoond. Voor deze test is een speciaal afnamesetje nodig. Deze methode is tegenwoordig de gouden standaard. Bron: www.rochediagnostics.fr Bij vrouwen is de urethra- en cervixuitstrijk de meest gevoelige en betrouwbare methode; urine onderzoek levert minder goede resultaten op. Bij de man kan ook eerste straalsurine worden gebruikt; de eerstestraals urine bevat de meeste cellen, waarin de Chlamydia trachomatis zich bevindt. Voor (in)fertiliteitsonderzoek worden serologische testen gebruikt om een mogelijke infectie in het verleden te kunnen vaststellen. Antistoffen blijven immers levenslang aantoonbaar. Serologische testen zijn echter niet geschikt voor de acute situatie, daarvoor is de PCR de aangewezen methode.

76

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 77

VOOR U GELEZEN

There was a young man form Back Bay Who thought syphilis just went away He believed that a chancre Was only a canker That healed in a week and a day. But now he has “acne vulgaris” – (or whatever they call it in Paris); on his skin it has spread from his feet to his head, and his friends want to know where his hair is. There’s more to his terrible plight: His pupils won’t close in the light His heart is cavorting, His wife is aborting, And he squints through his gunbarrel sight. Arthralgia cuts into his slumber; His aorta is in need of a plumber; But now he has tabes, And sabershinned babies, While of gummas he has quite a number. He’s been treated in every known way, But his spirochetes grow day by day; He’s developed paresis, Has long talks with Jesus, And thinks he’s the Queen of the May.

MICROL LABBLAD 77

131761-MicroLabBlad

01-03-2005

11:27

Pagina 78