140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 139
MICROL LABBLAD I N F O R M AT I E B U L L E T I N V A N H E T L A B O R AT O R I U M M I C R O B I O L O G I E T W E N T E A C H T E R H O E K
Er is veel veranderd in laboratoriumland de laatste tijd. Onder andere de invoering van nieuwe wet-en regelgeving inzake het verpakken en het transport van onderzoeksmaterialen. Dus hoogste tijd om weer eens bij te praten. Wanneer en hoe stuur je welk materiaal in en in wat voor transportmedium. Hoe het te versturen en hoe lang mag het onder welke condities onderweg zijn. 40 Procent van de fouten bij microbiologisch onderzoek wordt gemaakt in deze pre-analytische fase. Welke informatie is nodig voor een goede verwerking en interpretatie van het gevraagde onderzoek? Dit MicroLabBlad is helemaal aan voorlichting over bovenstaande problemen gewijd. En om u in de toekomst nog beter van dienst te kunnen zijn, starten we begin volgend jaar met een eigen website. In deze editie treft u al enkele voorbeelden aan van de informatie die u daar dan zult kunnen vinden.
I N H O U D S O P G AV E Biologische materialen en veiligheid Acceptatie materiaal voor microbiologisch onderzoek De nieuwe website Bacteriologie ➣ inzenden onderzoeksmateriaal ➣ urine Patiënteninformatiefolder Het afnemen van kweekmateriaal voor gist- en schimmelkweken Serologische diagnostiek Vraag-en-antwoord-rubriek
140 142 144 145 148 150 151 153
COLOFON Micro Lab Blad is een uitgave van: Redactie: S.D. Meijer E. Roelofsen
Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek Burgemeester Edo Bergsmalaan 1 7512 AD Enschede Telefoon: (053) 4313263, Telefax: (053) 4341631 E-mail:
[email protected] Openingstijden: ma.t/m vr. 08:00 - 18:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
Vierde jaargang • Nummer 3 • Oktober 2004
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 140
B I O L O G I S C H E M AT E R I A L E N E N V E I L I G H E I D RON HENDRIX
Sedert enkele decennia is men er binnen de ziekenhuizen van doordrongen dat werken met gevaarlijke stoffen zoals cytostatica met veel veiligheidsmaatregelen omgeven moet worden. Zo dienen er aparte bereidingsruimten ingericht te worden, en wordt de toediening van deze middelen beperkt tot enkele, daartoe gecertificeerde, afdelingen. Tevens worden uitgebreide voorzorgsmaatregelen genomen bij de verwerking van excreta en secreta afkomstig van met deze middelen behandelde patiënten. En dit alles ter bescherming van de medewerkers die regelmatig met deze middelen werken. Binnen de hele gezondheidszorg is er dan ook niemand die de beschermende maatregelen bij het gebruik van cytostatica, noch bij het gebruik van ioniserende straling, in twijfel trekt. Des te vreemder is dan de zeer liberale omgang met biologische materialen, zeker in de ogen van microbiologisch geschoold personeel. Een korte bloemlezing: “poep aan de buitenkant van het fecespotje, leeggelopen urinepotjes, besmeurde aanvraagformulieren, niet goed gesloten en zelfs gebroken buisjes bloed en bloedkweekflesje met ogenschijnlijk evenveel bloed aan de buitenkant als erin”. Dit zijn geen uitzonderingen, maar eerder regel. Ons laboratorium verwerkt enkele tientallen van deze zichtbaar vieze potjes per maand. De vraag is hoeveel niet zichtbaar, maar microscopisch vieze potjes er tussen de hele stroom zitten! In principe is er tussen beide vormen van vies zijn geen verschil, immers van sommige organismen zijn er maar enkele nodig om een infectie te veroorzaken. In de eerste plaats suggereren vieze potjes dat de inhoud op een slechte manier verkregen is waardoor de onderzoeksresultaten op zijn minst onbetrouwbaar kunnen zijn. Dat dit kan interfereren met de behandeling van een patiënt hoef ik niet verder uit te leggen. In de tweede plaats vormen deze vieze potjes een directe bedreiging van zowel de gezondheid van alle medewerkers, onder wie uiteraard ook het laboratoriumpersoneel, en de opgenomen patiënten. Zo zijn er goed gedocumenteerde verhalen van ziekenhuisafdelingen waar een ware explosie van diarrhee, zowel onder medewerkers als patiënten plaatsvond. De oorzaak was een Norovirus dat via een besmet fecespotje, dat door meerdere medewerkers was vastgehouden, de hele afdeling had besmet (Once upon a time in Twente). Het nadeel van dit Norovirus is dat er maar enkele virusdeeltjes nodig zijn om een infectie te kunnen veroorzaken dus vrijwel onzichtbaar vieze potjes kunnen gemakkelijk de bron zijn. Gelukkig is het voor alle betrokkenen bij enkele dagen diarrhee gebleven. Ernstiger zijn de verhalen uit de literatuur waar verspreiding van Staphylococcus aureus (zowel goed gevoelig voor antibiotica maar ook MRSA’s) via vieze afnamesetjes kon worden aangetoond. Tevens is ruimschoots aangetoond dat zowel hepatitis B als hepatitis C via besmette afnamesetjes kan worden overgedragen. Vooral personeel met verse wondjes aan de handen, zoals vaak voorkomen bij
140
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 141
eczeem, lopen hier een verhoogd risico. Naast deze voorbeelden zijn besmettingen van medewerkers en patiënten met diverse andere virussen en bacteriën middels vieze afnamesetjes voor laboratoriumonderzoek aangetoond. Het maakt hierbij uiteraard geen verschil of deze afnamesetjes naar de klinische chemie, de medische microbiologie of de pathologie gaan. Al deze besmettingen zijn in principe gemakkelijk te voorkomen. Allereerst natuurlijk een goede afnametechniek, dus nooit met besmette handschoenen de buitenkant van de afnamesetjes aanraken. Ten tweede gebruik altijd de juiste afnamesetjes. Zo zijn er voor feces, sputum, pussen, urine, enz. specifieke afnamesetjes beschikbaar. Hanteer ze volgens de handleiding en draai ze goed dicht zodat ze niet leeglopen en dus de verpakking, en later de hele omgeving, kunnen besmetten. Mochten de afnamesetjes duidelijk besmet zijn, gooi ze dan gewoon weg en neem nieuw materiaal af. Ook is het erg simpel mogelijk besmette afnamesetjes weer biologisch schoon te krijgen door ze te desinfecteren met alcohol (ook handenalcohol is geschikt). Deze simpele voorzorgsmaatregelen zijn voldoende om medewerkers en patiënten te beschermen tegen infecties via afnamesetjes. De afnamesetjes die via de laboratoria worden verspreid zijn niet goedkoop omdat ze moeten voldoen aan vele wettelijke verplichtingen wat bruikbaarheid, breekbaarheid en transporteerbaarheid betreft. De bedoeling hiervan is vooral verspreiding van gevaarlijke micro-organismen tijdens de afname en transport van patiëntmateriaal te voorkomen. Deze hoge kwaliteit kan echter simpelweg tenietgedaan worden door besmettingen aan de buitenkant. Naar onze mening houdt dus de verantwoordelijkheid van de aanvrager niet op bij het afnemen van het relevante klinische materiaal in het relevante potje, maar dient deze zich er ook van te overtuigen dat de gebruikte afnamesetjes microbiologisch veilig op transport kunnen.
MICROL LABBLAD 141
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 142
A C C E P TAT I E M AT E R I A A L V O O R M I C R O B I O L O G I S C H ONDERZOEK T E Y S I R H A L A B Y, E V E L I N E R O E L O F S E N
De pre-analytische fase van microbiologisch onderzoek start al bij het afnemen en inzenden van het onderzoeksmateriaal. Ervaring leert dat hierbij veel fout gaat / fout kan gaan, met alle gevolgen van dien voor het verdere verloop en verwerking van het onderzoek. In sommige gevallen komt het voor dat onderzoeksmateriaal geweigerd wordt. Waarom? Het begint al bij het volledig, correct en uiteraard leesbaar invullen van het aanvraagformulier: Patiëntgegevens - Patiënt-identificatienummer (alleen voor ziekenhuizen). Dit is een uniek nummer dat dusdanig is samengesteld dat verwisseling van patiënt niet mogelijk is. Tevens vereenvoudigt dit het administratieve werk aanmerkelijk omdat bij intypen van het nummer onmiddellijk alle patiëntgegevens tevoorschijn komen. Omdat de gegevens niet elke keer opnieuw moeten worden ingebracht, worden fouten voorkomen (of consequent doorgevoerd). Tevens is het essentieel voor een bi-directionele koppeling van onderlinge computerinformatiesystemen aangezien aanvragen en uitslagen in de toekomst via deze informatiesystemen aangevraagd en ingezien kunnen worden. Tevens is dit nummer essentieel voor de financiële afhandeling binnen het eigen ziekenhuis. - Huwelijksnaam, “Meisjes”-naam en voorletters. De patiëntcode die in het laboratorium wordt gebruikt, bestaat uit de eerste 5 letters van de achternaam, gevolgd door de geboortedatum. De code eindigt met een 0 voor mannen en een 5 voor vrouwen. Bij vrouwen wordt de meisjesnaam gebruikt, b.v. roelo0908545. - Geboortedatum en geslacht. - Straat, postcode en woonplaats. - Ziektenkostenverzekeraar: naam verzekeraar en verzekeringsnummer. Gegevens aanvrager - Naam en specialisme hoofdaanvrager. - Telefoonnummer en naam arts(assistent) indien spoedonderzoek gewenst is. - Plaats. - Ziekenhuis en afdeling. Klinische en epidemiologisch relevante gegevens - Datum en tijd afname. - Eerste ziektedag (zie voor uitleg het artikel van Saskia Kuipers elders in dit nummer). - Ziektegeschiedenis (inclusief verblijf buitenland, zwangerschap e.d.). - Reden van aanvraag. - Antibioticagebruik.
142
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 143
Aard en herkomst van het materiaal Bij bloedkweken is het van belang of een kweek perifeer is afgenomen of uit een lijn (en welke lijn). Bij pussen en wonduitstrijken is de plaats van herkomst van belang i.v.m. de interpretaties van de gevonden flora. Een huidpus wordt anders uitgewerkt dan een pus uit een abces. Gewenst onderzoek Alles wat afwijkt van het gewone moet specifiek worden aangevraagd. Bij twijfel omschrijven op het aanvraagformulier. Vervolgens moet het onderzoeksmateriaal te koppelen zijn aan het aanvraagformulier. Dus naam en geboortedatum van de patiënt, aard materiaal en de plaats van afname moet vermeld staan. Lekkende of kapotte verpakkingen (zie hierover de bloemlezing over Biologische materialen en veiligheid, geschreven door Ron Hendrix). Het materiaal kan in beginsel worden geweigerd indien aan één of meer van bovengenoemde condities niet is voldaan. Men kan aan de volgende situaties denken: - Discrepantie (of ontbreken) van de gegevens (naam, geboortedatum, geslacht) op het formulier en het afgenomen onderzoeksmateriaal. - Aard en/of afnameplaats materiaal niet ingevuld. - Aangevraagd onderzoek niet vermeld. - Onderzoeksmateriaal ingestuurd in een fixatief (behalve in geval van TFT test). - Niet-steriele of ongeschikte verpakkingen (zie verder). - Lekkende verpakkingen. - Materiaal niet voldoende voor alle aangevraagde onderzoeken, b.v. te weinig liquor of bronchoalveolaire lavage voor bacteriologisch-, virologisch-, mycobacterieel onderzoek en PCP. Adviezen om weigering te voorkomen (zie ook het Vademecum) - Urine in chlamydia-transportmedium is niet geschikt voor chlamydia-PCR. In dit geval moet men de urine in een steriel potje (zonder conservans!) insturen. - Bij onderzoek op Chlamydia waarbij het materiaal is afgenomen met een wattenstaafje mag het wattipje niet in het transport achterblijven omdat dit de PCR stoort. - Urine voor bacteriologisch onderzoek dient het liefst in een urinepotje met conservans te worden ingestuurd, om secundaire doorgroei van niet relevante micro-organismen te voorkomen. - Urinepotje met conservans is niet geschikt voor onderzoek op chlamydia, legionella, tuberculose en viruskweek. - Situaties waarin materiaal voor onderzoek op anaëroben kan worden geweigerd betreffen m.n. afname uit gebieden waar anaëroben tot de normale flora behoren, o.a.: - wattenstokjes afgenomen uit mond/keel - materiaal uit de luchtwegen: sputum, bronchusaspiraat - feces, perianaal abces
MICROL LABBLAD 143
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 144
Om onderzoeksmateriaal toch nog adequaat te kunnen verwerken is er vaak telefonisch overleg vanuit het laboratorium met de aanvrager om discrepanties recht te zetten of ontbrekende gegevens alsnog te verkrijgen. Een tijdrovende bezigheid die met bovenstaande handreikingen eenvoudig voorkomen kan worden.
DE NIEUWE WEBSITE EVELINE ROELOFSEN
Binnen het Laboratorium Microbiologie bestaat er een Werkgroep Externe Communicatie (WEC). Deze werkgroep houdt zich bezig met het coördineren van de informatiestroom naar buiten toe. Denk aan: nieuwe inzenders, het antibioticaboekje Microbiologica en het Vademecum. Met enige regelmaat worden er ook rondleidingen aangevraagd en krijgen we verzoeken om iets te melden naar de krant of TV. Ook open dagen, symposia, tevredenheidsonderzoeken e.d. horen tot het takenpakket van de WEC. Mede in het kader van het kwaliteitsdenken was er behoefte aan het structureren van de informatiestroom naar onze klanten toe. En wat is er nu mooier dan al deze informatie te stroomlijnen op een eigen website! Omdat we zelf zo genieten van het invullen van deze site, willen we u hierin graag laten delen. Onderstaand ziet u een eerste aanzet voor de homepage. De erythrocyten in het bovenste kader moeten natuurlijk vervangen worden door bacteriën, maar het gaat om het idee. Hierna ziet u een hoofdstuk met de kop Urine. Dit hoofdstuk moet bereikbaar worden via bacteriologie => inzenden onderzoeksmateriaal. Het derde voorbeeld is een patiënteninformatiefolder zoals die meegestuurd zal gaan worden in de blauwe plastic verzendenveloppen. Op de achterzijde van deze folder vindt u informatie over de manier van afnemen van onderzoeksmateriaal.
144
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 145
B A C T E R I O L O G I E ➣ I N Z E N D E N O N D E R Z O E K S M AT E R I A A L ➣ URINE EVELINE ROELOFSEN
Algemeen Een urinekweek wordt verricht om • een urineweginfectie met (potentieel) pathogene micro-organismen aan te tonen of uit te sluiten, • om het aantal micro-organismen per ml te bepalen, • om het gevoeligheidspatroon van de verwekkers te bepalen, • om onderscheid te kunnen maken tussen kolonisatie en infectie (b.v. bij bejaarden, kinderen of patiënten met een verblijfscatheter). Materiaal Bij voorkeur de eerste ochtendurine (plas) nemen. Wanneer dit niet mogelijk is, dan urine afnemen nadat drie uur niet geplast is. Bij bejaarde patiënten en hele kleine kinderen is het onderscheid tussen kolonisatie, verontreiniging of urineweginfectie vaak moeilijk te bepalen. Eenmalige catheterisatie, onder steriele omstandigheden afgenomen, is dan de aangewezen methode. In uitzonderlijke gevallen is een blaaspunctie door de arts een alternatief. Urine uit een verblijfskatheter is ook bruikbaar indien de urine uit de katheter zelf wordt gepuncteerd en niet uit de verzamelzak. Bij prostatitis heeft het de voorkeur niet een middenportie, maar juist de eerst geproduceerde urine op te vangen. Onderzoek van écoulement of ejaculaat geeft echter betere onderzoeksresultaten. Bijzondere micro-organismen als Chlamydia, Ureaplasma en Trichomonas kunnen eveneens prostatitis veroorzaken. Richtlijnen Voor het nemen van urinemonsters zonder ingreep: Het is voor het onderzoek van belang dat de urine die wordt opgevangen zo zuiver mogelijk is. Daarom is het belangrijk dat de schaamstreek goed gewassen wordt. Afname bij de vrouw: De schaamstreek (omgeving en de binnenkant van de schaamlippen) goed wassen onder de douche of met een schoon washandje. Spreidt daarna met de vingers de schaamlippen (zodat de urine niet langs de huid kan lopen). Het eerste deel van de urine laten weglopen, deze portie bevat celdebris en darmbacteriën. Daarna de container volplassen tot 1 cm onder de rand.* Afname bij man: De penis (voorhuid teruggetrokken houden) goed wassen onder de douche of met schoon washandje. Schuif de voorhuid naar achteren. Het eerste deel van de urine laten weglopen en daarna de container volplassen tot 1 cm onder de rand.*
MICROL LABBLAD 145
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 146
Het verkrijgen van urine bij mogelijke prostatitis (indien geen écoulement of ejaculaat): Prostaatmassage is aangewezen, bacteriaemie is echter mogelijk. Na de voorhuid teruggetrokken te hebben, de glans wassen met water en zeep, afdrogen. De voorhuid teruggetrokken houden en urineren. De eerste portie van 15 à 25 ml opvangen in de urinecontainer.* Het verkrijgen van urine bij zeer jonge kinderen: Genitalia wassen met water en zeep; droogdeppen met steriel gaas. Door prikkelen of afkoelen van de onderbuik proberen “spontaan” urine te laten lozen; scheut opvangen in schoon potje of bakje en overschenken in urinecontainer. Als dit niet lukt, zelfklevend plastic zakje aanbrengen en maximaal 30 minuten laten zitten; zodra de urine zich in het zakje bevindt, met steriele spuit en naald het zakje - na desinfecteren - puncteren en de urine overbrengen in laboratoriumflesje. Men dient zich te realiseren, dat bij monsterafname door middel van een kleefzakje de in de urine aangetroffen bacteriën afkomstig kunnen zijn van genitalia en perineum, hetgeen de interpretatie van positieve uitslagen bemoeilijkt. *: als het te lastig is om rechtstreeks in de container te plassen dan in een goed schoongemaakt potje of bakje plassen en de opgevangen urine direct overschenken in de laboratoriumcontainer. Wijze van insturen De urinecontainer die meegeleverd wordt bevat een conserveringsvloeistof. Deze vloeistof voorkomt dat de aanwezige bacteriën zich vermenigvuldigen en zodoende tot foutieve interpretaties leiden. Deze vloeistof in de container laten zitten en ongeveer gelijke hoeveelheid urine bijvullen (tot ± 1 cm onder de rand). Na het vullen de dop stevig dichtdraaien. De conserveringsvloeistof werkt storend bij onderzoek naar Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila of Chlamydia trachomatis. Gebruik hiervoor een steriele container zonder conservans, bijvoorbeeld een sputumpotje. Bewaarcondities tot transport Koelkast (2-8 ºC) , maximaal 24 uur indien direct inzenden niet mogelijk is. Methode Urinemonsters worden naar wijze van afnemen onderverdeeld in: - Urine spontaan geloosd of wijze van afnemen onbekend. - Catheter-urine (verblijfscatheter). - Cystoscopie-urine en urine via eenmalige katheterisatie, stoma, suprapubische catheter. - Blaaspunctie-urine en urine verkregen via drains (nefrostomie). Het bacteriologisch onderzoeken van urine omvat microscopie, semikwantitatieve kweek op vaste voedingsbodems en indien nodig determinatie en gevoeligheidsbepaling van de gevonden microorganismen. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met het aantal bacteriën per ml urine, het aantal soorten bacteriën, de aanwezigheid van leucocyten in de urine en de manier waarop het materiaal verkregen is.
146
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 147
Aanvraagformulier Altijd vermelden hoe de urine is afgenomen i.v.m. beoordeling van de kweek. Altijd vermelden indien er verdenking is op (chronische) prostatitis. Kleinere aantallen van “normale flora” kunnen dan al van betekenis zijn. Vermeld de eerste ziektedag, de afnamedatum en -tijd. De klinische gegevens en het al dan niet gebruiken van welke antibiotica, in wat voor dosering en sinds wanneer. Referentiewaarde Geen groei. Bij meer dan 100 bacteriën (van een soort) per ml spontaan geloosde urine kan al sprake zijn van een urineweginfectie. Bijvoorbeeld bij een Honeymoon-cystitis met een Staphylococcus saprofyticus. Bij cytoscopie, blaaspunctie-urine, of cystoscopie-urine kunnen lagere bacterieaantallen al wijzen op een infectie. Indien de urine lege artis is afgenomen en verstuurd en er toch meer dan 3 soorten bacteriën worden gevonden, wijst dit vaak op kolonisatie van de urinewegen en/of biofilmvorming indien sprake is van aanwezigheid van een verblijfscatheter. Standaardcodes C1
Universal container niet goed gevuld, foutief kweekresultaat mogelijk.
CC
Urine ingestuurd in een container zonder conservans, waardoor het kweekresultaat onbetrouwbaar is.
T2
Urine in transportvloeistof is niet geschikt voor onderzoek op Mycobacterium. Ook is voor dit onderzoek een veel grotere hoeveelheid urine nodig. Wij hebben om valsnegatieve resultaten te voorkomen, dit onderzoeksmateriaal dan ook niet onderzocht. Zie Vademecum Microbiologica 2000. Advies: Op 3 opeenvolgende dagen, een telkens onder goede voorzorgen afgenomen onderzoeksmateriaal van ten minste 50 ml urine zonder toevoegingen voor onderzoek inzenden in een 60 ml flesje.
U3
‘steriele’ pyurie. Dit kan wijzen op antibioticagebruik of op een infectie met C. trachomatis of M. tuberculosis.
U7
De discrepantie tussen microscopie en kweek is mogelijk veroorzaakt door antibioticagebruik.
UO
Bacteriologisch geen aanwijzingen voor een urineweginfectie.
UV
Urine, afgenomen via een verblijfscatheter, is ongeschikt uitgangsmateriaal voor de diagnostiek van urineweginfecties.
WK
De urine is waarschijnlijk verontreinigd met fecale, vaginale of huidflora. Interpretatie is niet mogelijk. Gaarne nieuw materiaal onder goede voorzorgen afnemen.
Frequentie
Onderzoeksduur
Alle werkdagen.
2 tot 4 werkdagen.
MICROL LABBLAD 147
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 148
A A N W I J Z I N G E N V O O R H E T A A N L E V E R E N VA N O N D E R Z O E K S M AT E R I A A L Een van de belangrijkste taken van het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek is het verrichten van medisch microbiologisch onderzoek ten behoeve van diagnostiek, behandeling en preventie van infectieziekten. De kwaliteit van het onderzoeksmateriaal heeft een directe invloed op de kwaliteit van het onderzoek. Verontreiniging met micro-organismen van een andere plaats dan de afnameplaats zal het resultaat negatief beïnvloeden. Daarom zijn voor de afname van verschillende onderzoeksmaterialen instructies geschreven. Afhankelijk van welk onderzoek is aangevraagd, duurt het tussen de twee en vijf dagen voor er een (eerste) uitslag is. Uitslagen worden uitsluitend doorgegeven aan de behandelend arts (of plaatsvervanger). Na afname van het onderzoeksmateriaal is het van belang, dat het materiaal zo snel mogelijk op het laboratorium komt. Dit om verlies van bacteriën tijdens transport te beperken, zodat aantallen en soorten bacteriën bij kweek representatief zijn voor de verhouding van deze micro-organismen in de patiënt. Het aanleveren van onderzoeksmaterialen kan op drie manieren. Op volgorde van voorkeur: 1. Het onderzoeksmateriaal zelf afleveren bij het laboratorium. Indien het onderzoeksmateriaal voor 15.30 uur wordt aangeleverd, wordt het dezelfde dag nog verwerkt. Burg. Edo Bergsmalaan 1, Enschede (naast ANWB) Openingstijden: ma t/m vr 8.00 uur - 17.00 uur 2. Het onderzoeksmateriaal afgeven op een van de afhaalcentra. Onze vervoersdienst komt hier dagelijks de onderzoeksmaterialen ophalen (zie tabel afhaalcentra). 3. Het versturen van het onderzoeksmateriaal met TPG post (PTT). De verpakking die u ter beschikking is gesteld voldoet aan alle wettelijke voorschriften. De verzendenvelop kan als briefpost verstuurd worden en kan in de bekende rode brievenbus worden gedeponeerd. Een postzegel is niet nodig. TPG post geeft echter geen garantie dat het onderzoeksmateriaal binnen 24 uur op de plaats van bestemming is gearriveerd. Het Laboratorium Microbiologie is op geen enkele manier aansprakelijk voor het niet goed verzenden van diagnostische onderzoeksmaterialen.
148
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 149
A A N W I J Z I N G E N V O O R H E T A A N L E V E R E N VA N O N D E R Z O E K S M AT E R I A A L Na het vullen de container stevig dichtdraaien Vanaf bovenkant dop omwikkelen met absorptievel
Afhaalcentra Almelo
lichtingstijden: Twenteborgziekenhuis
08.30
14.00
za: 09.15 Borculo
Bejaardencentrum
09.45
JW Andriessenhuis Koppeldijk 40 (receptie) Borne
Apotheek Diana
13.45
Bornebroeksestr. 1 Delden
Verpleeghuis St.Elisabeth
09.00
Langestraat 74
In blister plaatsen en goed dichtdrukken
Receptie (koelkast lab) Eibergen
Apotheek Eibergen
11.15
Grotestraat 74 Goor
Goorse Apotheek
09.10
Spoorstraat 18 Groenlo
Gezondheidscentrum
11.00
Den Papendiek
Blister in plastic zak (“safety-bag”) plaatsen
Laboratorium polikliniek Haaksbergen MST buitenpoli
11.30
Wiedenbroeksingel 2 Laboratorium polikliniek Hengelo
Witte strook aan de binnenkant van het blauwe gedeelte verwijderen en zak dichtplakken Het geheel + aanvraagformulier in de verzendenvelop plaatsen
Ziekenhuis SMT
09.30
Receptie
za: 09.00
Lichtenvoorde Lab.Diagnostisch Centrum
14.15
15.45
Dr. Besselinkstraat Lochem
Laboratorium Polikliniek
09.30
Zwiepseweg 105 Losser
MST buitenpoli Dinkel
11.30
Lutterstraat 4 Laboratorium polikliniek Neede
Huisartsenpraktijk
11.15
Buizerdstraat 3 Oldenzaal
Adreskaartje zo draaien dat het adres van het laboratorium zichtbaar is Envelop dichtritsen Klaar voor verzending
Wierden
Ziekenhuis MST
11.45
receptie / laboratorium
za: 09.15
Apotheek
08.45
Nijverdalsestraat 3 Winterswijk
Zieuwent
Str.zkh. Kon. Beatrix
10.45
receptie / laboratorium
za: 09.30
Huisartsenpraktijk
10.00
Harreveldseweg 17d
MICROL LABBLAD 149
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 150
H E T A F N E M E N VA N K W E E K M AT E R I A A L V O O R G I S T -EN SCHIMMELKWEKEN SASKIA KUIPERS
Transport van kweekmateriaal voor de diagnostiek van oppervlakkige schimmelinfecties vraagt om speciaal verpakkingsmateriaal. Dermapak is het bekende, donkere opvang- en transportenvelopje voor schimmelkweken van huid, nagels en haren. Opvang van kweekmateriaal in Dermapak gaat meestal goed, maar het komt ook voor dat de inhoud van de envelop op de plakrand terecht komt. Er blijft dan weinig tot niets over om te kweken! De kwaliteit van de kweek wordt daardoor fors minder.
Het afnemen van schimmelkweken vraagt om speciale bacterieremmende maatregelen. Vóór het afnemen van een kweek van een cutane schimmelinfectie kan de huid het beste eerst met alcohol 70% oppervlakkig worden schoongemaakt. De schimmel is alleen levensvatbaar aan de randen van de laesie, zodat alleen schilfers van de rand een positief kweekresultaat kunnen opleveren. Gemacereerde huid tussen de tenen kan het beste worden verwijderd met een pincet voor kweekafname. Vieze nagels van vingers en tenen kunnen het beste eerst met water en zeep worden gewassen voordat er een kweek wordt afgenomen. In modder en straatvuil zijn immers veel contaminanten te vinden. Zijn nagels op het oog al schoon dan volstaat afdeppen met alcohol 70%. Daarna kan de nagel zo kort mogelijk worden geknipt, zodat het kruimelende debris onder de nagel kan worden opgevangen met behulp van een mesje of een spatel. Schimmelkweken van haren leveren het meeste resultaat op als het deel van de haar dat het dichtst bij de hoofdhuid zit wordt ingestuurd. Haren die fluoresceren onder een Wood-lamp zijn veelal aangetast door een Microsporum-species en moeten zeker ingestuurd worden. Puistjes kunnen met een Culturette (het bekende polyurethaanwatje met de paarse dop) worden aangestipt voor kweek. Afname van kweekmateriaal op gisten en/of schimmels verschilt niet van bacteriële kweekafname als het gaat om liquor, bloed, beenmerg (tenminste 0,5 ml), weefsel, pus, urine, sputum en broncho-alveolaire lavagevloeistof. Er dient alleen gericht naar schimmelkweek te worden gevraagd. Voor belangrijke, moeilijk af te nemen materialen loont het altijd de moeite vooraf overleg te plegen met de artsmicrobioloog over de patiënt en de kweken.
150
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 151
SEROLOGISCHE DIAGNOSTIEK SASKIA KUIPERS
Bij serologisch onderzoek wordt gekeken naar het voorkomen van antigenen en antistoffen in serum. Antistoffen waarnaar het meest wordt gekeken zijn IgM (immuunglobuline M) en IgG (immuunglobuline G); IgM-antistoffen worden gemaakt na een eerste contact met een antigeen, IgG wordt geproduceerd bij continue of herhaalde stimulatie met een antigeen. Met serologisch onderzoek kan bijvoorbeeld worden aangetoond of er sprake is van een actuele infectie of dat er in het verleden een infectie is doorgemaakt. De anti-EBNA IgG bij Epstein-Barrvirusinfectie en VZV-IgG (varicella zoster virus IgG) na waterpokkeninfectie zijn hier een voorbeeld van. Ook kan worden aangetoond in welke fase van infectie de patiënt zich bevindt en de mate van activiteit van infectie, bijvoorbeeld door de hoogte van een antistoftiter. Na vaccinatie kan de mate van respons worden gemeten zoals bijvoorbeeld na het toedienen van hepatitis B-vaccin. Antigenen die serologisch kunnen worden aangetoond zijn o.a. het HBsAg (hepatitis B-virus surfaceantigeen) en het p24-antigeen van het humaan immuundeficiëntievirus (HIV). Het p24-antigeen, het zogeheten capside-antigeen, is een structureel eiwit dat bij acute HIV-infectie en late, symptomatische HIV kan worden gedetecteerd. P24 wordt in de door ons gebruikte HIV-test opgepikt. Ook de Legionella pneumophila-antigeentest in urine hoort thuis in dit rijtje van antigeentesten. Verder levert serologisch onderzoek aanvullende gegevens op naast kweek en/of antigeendetectie, en het is een gemakkelijke methode om een aantal moeilijk te kweken micro-organismen aan te tonen (bijvoorbeeld Brucella species, Borrelia species, Bartonella species). Ook virussen die te gevaarlijk zijn om te kweken en/of waarbij er (te) weinig ervaring is met moleculaire diagnostiek – o.a. omdat er weinig patiënten in Nederland voorkomen – kunnen serologisch worden aangetoond; een voorbeeld hierbij is de arbovirusdiagnostiek zoals Dengue, West-Nile-virus, Japanse encefalitisvirus. Vaak blijven antistoffen na een doorgemaakte infectie levenslang aantoonbaar, sommige verdwijnen na kortere of langere tijd, maar zijn na hernieuwd contact met de verwekker snel weer aanwezig. Na een doorgemaakte lues blijven sommige antistoffentesten (bijvoorbeeld FTA-ABS) levenslang positief als een zogenaamd serologisch litteken; andere testen worden negatief bij adequate therapie (VDRL). Bij een ziekte als influenza duurt het na het moment van infectie meestal een tot twee weken voordat de antistofconcentratie een aantoonbaar niveau heeft bereikt. Bij Mycoplasma pneumoniae-infectie kan dat zelfs drie tot vier weken duren. Dan wordt niet zozeer gekeken naar de antistofconcentratie op een zeker moment, maar naar het verloop ervan in de tijd. Bij een ziekte als hepatitis B is het zonder serologisch onderzoek niet mogelijk inzicht te krijgen in het stadium van de ziekte.
MICROL LABBLAD 151
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 152
De interpretatie van serologisch onderzoek is niet altijd eenvoudig. Aanvullend onderzoek, patiëntengegevens, de (geschatte) datum van de eerste ziektedag, klinische ervaring en inzicht in de waarde van een test zijn daarbij onontbeerlijk. Dit geldt behalve voor hepatitis B ook voor ziekten als kinkhoest, Lyme-borreliose, lues en toxoplasmose. De clinicus dient er ook altijd rekening mee te houden dat het enige tijd kan duren voordat de antistofproductie op gang kan komen, zodat een tweede serummonster diagnostisch onontbeerlijk is, o.a. bij respiratoire serologie of als het eerste serummonster is afgenomen voordat antistofproductie op gang is gekomen.
152
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 153
VRAAG-EN-ANTWOORD-RUBRIEK Moet er bij de verdenking op kinkhoest een kweek afgenomen worden? Vaak wordt ten onrechte gedacht dat er bij de verdenking op kinkhoest geen kweek afgenomen hoeft te worden. Deze gedachtengang is gebaseerd op het feit dat patiënten die mogelijk geïnfecteerd zijn met kinkhoest zich pas laat melden. De klachten bestaan dan reeds enkele weken en de ervaring leert dat behandeling met antibiotica dan geen enkel effect op het klinisch beloop meer heeft. Kweken lijkt dus overbodig. Voor de individuele patiënt is deze gedachtengang volkomen terecht. Echter er speelt ook een epidemiologisch belang. Ook in het paroxismale stadium is een patiënt infectieus en kan dus zijn omgeving besmetten. Tevens blijken er steeds meer oudere kinderen maar ook volwassenen een infectie met Bordetella pertusis door te maken zonder de klassieke symptomatologie. Deze patiënten zijn uiteraard infectieus. Het is daarom belangrijk bij verdenking op kinkhoest wel te kweken en indien de kweek positief is alsnog met een macrolide te behandelen. Dit is echter niet in het belang van de individuele patiënt, maar in het belang van de gemeenschap. Door de behandeling van deze positieve patiënten wordt transmissie van Bordetella pertussis naar nog niet besmette personen voorkomen. Een veel gehoorde opmerking is ook dat de kweek maar zelden iets oplevert. Dit is uiteraard correct; de kweek van Bordetella pertussis is moeizaam en heeft een lage sensitiviteit. Om deze reden hebben we, in samenwerking met het Universitair Medisch Centrum Utrecht, een moleculaire detectietechniek ontwikkeld die er veelbelovend uitziet. Het is onze bedoeling deze techniek de komende maanden te evalueren en te vergelijken met de huidige kweek. We hopen hiermee de diagnostiek van kinkhoest sterk te verbeteren en vooral te versnellen zodat behandeling van positieve patiënten veel eerder kan plaatsvinden. Om beide bovenstaande redenen, broneliminatie bij veel betere detectie, adviseren wij dan ook liberaal te “kweken” bij verdenking op een infectie met kinkhoest. Hiervoor is het gebruik van een simpele nasopharynxkweek m.b.v een flexibele draadwat voldoende.
MICROL LABBLAD 153
140388-MicroLabBlad
01-03-2005
11:40
Pagina 154
