Cognitieve Revalidatie Dr S. Rasquin 17 september 2015
Definitie Cognitieve Revalidatie • CR can apply to any intervention strategy or technique which intends to enable clients or patients and their families to live with, manage, by pass, reduce or come to terms with cognitive deficits precipitated by injury to the brain (Wilson, 1997)
Overzicht presentatie • Beloop cognitieve functies: herstel mogelijk? • Cognitieve revalidatie = leren • Verschillende vormen van CR. • Hoe bepalen van CR?
1. Beloop cognitieve functiestoornissen 2. Herstel mogelijk?
Cognitief beloop na TBI (Christensen, 2008)
|Factoren van invloed op herstel • Mechanismen m.b.t. plasticiteit en synaptische reorganisatie • Demografische factoren (bijv. leeftijd) • Letselgerelateerde factoren (bijv. tijd sinds letsel) • Factoren gerelateerd aan de behandeling (bijv. intensiteit) • Psychologische factoren (bijv. motivatie)
Cognitieve Revalidatie = Leren
Cognitieve revalidatie = Leren • Doelstellingen cognitieve revalidatie: – Informatie verschaffen over stoornissen in cognitie en adviezen geven over het omgaan ermee – Herleren van oude vaardigheden – Verwerven van nieuwe vaardigheden door compensatie – Leren omgaan met cognitieve tekorten
• Mate van leervermogen is afhankelijk van (Evans, 2003 van Heugten 2006): – – – –
Leeftijd (jong) Ernst van het letsel (mild, matig) Specificiteit (specifiek probleem) Premorbide gebruik van strategieën
‘Plan’
Leren (overzicht) • • • • •
Gedrag: Klassieke/operant conditioneren Leren op neuronaal niveau Transfer-generalisatie Wat beïnvloedt leren Voorbeeld multi-dicisplinair leren
Interventies en eisen aan leerbaarheid (Gross & Schutz, 1986) Interventie
Leren
Generalisatie
Zelf monitoring
Doelen stellen
Omgevingsaanpassing
Verandering op gebied van Gedrag
S-Rconditionering
X
Gedrag
Vaardigheidstraining
X
X
Strategiesubstitutie
X
X
X
Cognitieve cyclus
X
X
X
Vaardigheid
Vaardigheid
X
Attitude
Soorten Cognitieve Revalidatie
‘Plan’
Verschillende vormen van CR • Psycho-educatie • Functietraining • Behandeling op basis van cognitiefneuropsychologische modellen • Vaardigheidstraining • Strategie training • Psycho educatie en voorlichting • Gedragsmodificatie • Psychotherapie • Holistische benadering
Psycho-Educatie als Interventie • Van NPO naar behandeling 5 4
3 2 1
5. Zelf-regulatie 4. Executief functioneren 3. Geheugen 2. Tempo van informatieverwerking 1. Bewustzijn, aandacht
Cognitieve revalidatie: wenselijk?
NAH
Functie Structuur
Activiteiten
Participatie
(dagelijks leven)
(maatschappij)
Omgevingsfactoren
Persoonlijke factoren 14
Cognitieve revalidatie: uitkomst realistisch? NAH
Functie Structuur
Activiteiten
Participatie
(dagelijks leven)
(maatschappij)
Omgevingsfactoren
Persoonlijke factoren 15
Behandeling op functie niveau
• In de eerste maanden na letsel? Geen evidentie voor timing • Cognitieve functietraining: * selectieve aandacht * werkgeheugen • Beiden onderdeel van executive attentional network in preforntale cortex • Comptertraining • Non-invasieve corticale en andere stimulatie
• Farmacotherapie
Vaardigheidstraining • Specifieke taken en activiteiten (functies per se worden niet beter) • Eventueel op basis van forward en backward chaining (en opbouw qua moeilijkheidsgraad). • Bv rekenen-klokkijken-omgaan met geldweg vinden in het revalidatiecentrum. • Zie klapper Adelante • Lage mate van generalisatie.
Strategietraining • Compensatie, om in diverse situaties om te gaan met de problemen • Interne en Externe strategie. • Voorbeelden – Geheugenprotocol – Time Pressure Management – Executief functioneren – Niet rennen maar plannen
Interventies gerangschikt in ICF-model
Functietraining/ Gedragsmodificatie Stimulatiemethode
Lotgenoten contact
Vaardigheid Strategietraining Hulpmiddelen Omgevinsstructurering
Vaardigheid Gedragsmodificatie Holistische benadering Omgevinsstructurering Lotgenoten contact
CGT Psycho-therapie Sociale vaardigheid
Hoe, welke vorm van CR, te bepalen?
Stelling • Met een neuropsychologisch onderzoek weet je welke behandeling je moet aanbieden.
• Meten = Weten
Inzicht • Intellectueel inzicht: ‘ik heb hersenletsel en daarom vergeet ik dingen’ omgeving aanpassen, omgeving inschakelen • Emergent inzicht: ‘dat is waar ook’ omgeving aanpassen, conditioneren • Anticiperend inzicht: ‘ik heb hersenletsel en vergeet afspraken, daarom schrijf ik ze op’ strategieën ter compensatie
Overpeinzen: Klachten • Wat doe je met klachten? – Van de cliënt – Van de partner
• Wat doe je met discrepantie klachten en uitkomst NPO – Veel klachten, weinig stoornissen – Veel stoornissen, weinig klachten
• Ecologische validiteit NPO???
Zelf aan de slag
Casus 1 Dhr. van M is een recentelijk gepensioneerde bankier met geheugen klachten sinds zijn tweede CVA. Vanwege de ernst van de geheugen problematiek is ook de oriëntatie in plaats en ruimte zeer beperkt. Vanwege hoge premorbide intelligentie is dhr. goed in staat zijn geheugenproblematiek te verdoezelen en zinnige conversaties over alledaagse zaken en het nieuws te houden. De geheugenlacunes worden slechts duidelijk wanneer het informatie betrof waar dhr. geen kennis van had. Daarnaast heeft dhr. zelf weinig inzicht in zijn problemen betreft oriëntatie en geheugen. Hij is derhalve ook zeer verontwaardigd dat hij onder begeleiding naar therapie moet en een detectie bandje moet dragen om te voorkomen dat hij wegloopt/verdwaalt.
Casus 2 Dhr. van N is een jongeman die herstellende is van traumatisch hersenletsel ten gevolge van een aanrijding met een auto. Dhr. is reeds een eind op weg in zijn herstelproces en wil langzaam zijn studie lichttechniek weer gaan oppakken alsmede een bijbaantje/stage. Er sluipen echter nog steeds veel fouten in zijn werk en oefeningen. Het is hier dan vooral belangrijk om te gaan achterhalen waar hier de oorzaak zit voor de problemen zodat hier aan gewerkt of rekening mee gehouden kan worden.
Casus 3 • Dhr. K heeft een hartstilstand gehad met als gevolg complete hypoxie in de hersenen. Hij heeft niet langer besef van tijd en plaats, heeft een zeer zwak geheugen en veel motorische onrust. Hij is moeilijk te activeren voor het uitvoeren van taken en zodra hij gestart is, is er voornamelijk sprake van persevereren. Er is wel nog sprake van een zekere mate van herkenning maar hier kan vervolgens geen informatie aan opgehangen worden.
