Bekkenbodem Revalidatie. Dr. Pieter Theuniers Fysische Geneeskunde & Revalidatie

Bekkenbodem Revalidatie Dr. Pieter Theuniers Fysische Geneeskunde & Revalidatie

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE

• Bekkenbodem (BB) problematiek… … bekeken vanuit een andere invalshoek • Revalidatie houdt behandeling in waarbij herstel van functie beoogd wordt van de patiënt zodat een normale (psycho-) sociale en professionele reïntegratie mogelijk wordt.

Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • Functies van de BB: - steun-functie: ondersteuning bekkenorganen - sluit-functie: sfincterfunctie, afsluiten urethra & rectum, HNP - sexuele functie: erectie clitoris & penis • Disfuncties van de BB: - steun: uitzakkingen (POP) <-> hypertonie (MPPS) - sluit: incontinentie urine/stoelgang - sexueel: impotentie, dyspareunie, vaginisme Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • -

urine-incontinentie is het meest voorkomende symptoom: prevalentie: 3-5% (30-50%) alle leeftijden… kinderen, vrouwen 30j, stijgend met leeftijd overwicht voor vrouwen (25% ivm 12% mannen > 65j)

• -

overige indicaties: chronische constipatie faecale incontinentie sexuele disfuncties pre- en postoperatief

- myofasciaal pijnsyndroom - prolaps (POP) - foutief plasgedrag - preventief & peri-nataal


REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • -

Symptomen: urine-incontinentie faecale incontinentie constipatie dyspareunie, vaginisme, impotentie chronische pelvische (myofasciale) pijn

• -

Functieverlies: schaamte, angst, zelfbeeld, levenskwaliteit, infecties,… sociale & professionele participatie sexuele functie financieel Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • Diagnostiek en behandelplan: multi-disciplinair samenwerking met disciplines… - urologie - gynaecologie/verloskunde - heelkunde - gastro-enterologie - radiologie => medicatie, operatie, opvangmaterialen,… BB-revalidatie • BB-revalidatie: globale & functionele aanpak met nuances en creativiteit naar type problematiek en individu Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011


Urinaire incontinentie • Blaas-fysiologie & -functie: - Vullingsfase (5 à 10 ml/u): verhoogde urethrale druk (GSW) + detrusor-relaxatie * tot 200 cc niet bewust van vulling, reflexmatige aanpassingen * vanaf 200 cc progressieve bewustwording (guarding reflex) * problemen: te frequent plassen of te lang uitstellen van mictie detrusor-overactiviteit (neurogeen, overgevoelig) -

Ledigingsfase: maximale capaciteit + sociaal aanvaardbaar * ontspannen blaassfincter (DSW) & BBS (DSW) * daarna contractie detrusor (GSW) zolang urine door BH loopt * herstel rusttonus urethra + onderbreken detrusor-activiteit * problemen: onvoldoende ontspannen BBS (psychisch, pijn,…) sfincter-problemen: strictuur, BPH, tumoren, overactieve sfincter (D/S-dyssynerg) Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011


Urinaire incontinentie • Innervatie: - hersenen: integratie sensatie, psychische & sociale factoren (frontaal) - hersenstam: * PMC: mictie-initiatie (detrusor ↑ & urethrale druk en BB-activiteit ↓) * PSC: continentie (BB-activiteit en urethrale druk ↑) - ruggenmerg: * T10-L2: OS-innervatie (NA) via n.hypogastricus (plexus pelvicus) (α en β) * S2-S4: PS-innervatie (Ach) via n.pelvicus (plexus pelvicus) * S2-S4: somatische innervatie via n.pudendus (BBS – DSW) - afferenten: - Aδ-vezels (kleine gemyeliniseerde vezels) info blaasvulling naar PC - C-vezels (dikke niet-gemyeliniseerde vezels) synaps sacrale RM efferenten - efferenten: zetten thv. de externe urthrale sfincter NO vrij -> relaxatie





Urinaire incontinentie • Indeling vormen urinaire incontinentie: 1. STRESS (inspannings) IC: IA-druk (HNP) - geen activiteit detrusor, kleine hoeveelheden urine ontsnappen - vnl. ♀ maar ook ♂ na radicale prostatectomie - positie blaas(hals)/urethra & kwaliteit sluitspierfunctie - cystocoele -> enkel IA drukop de blaas - sluitspierfunctie: mucosa/BV & GSW & BBS - oorzaken: ZWS/baring, veel HNP, heelkunde (prostaat/BM), menopauze,…



Urinaire incontinentie • Indeling vormen urinaire incontinentie: 2. URGE-IC: sterke & onweerstaanbare drang “te laat komen” - motorisch: hyperactieve detrusor (blaasinstabiliteit) - spontaan - uitgelokt (houding, hoesten, springen, sonde, emotie, infectie, voeding/drank,…) - UDO: ongewone en oncontroleerbare contracties detrusor - sensorisch: hypergevoelige blaas - psychisch (angst, stress, water horen,…) of fysisch (infectie, koude,…) - kleine volumes geven reeds mictie-reflex - UDO: normaal



Urinaire incontinentie • 3. OVERLOOP-IC: meestal na urethra-obstructie - intra-vesicale druk ↑ tot druppelsgewijze overloop - obstructie door BPH, tumoren,… - neurogene letsels: PS (S2-S4) -> neurogene atone blaas • 4. DETRUSOR-HYPERREFLEXIE: - hersen(stam)letsel (CVA, Parkinson, trauma) - RM-letsel (MS, dwarslaesie) - geen coördinatie pontien & sacraal mictiecentrum - reflex sacrale efferenten (via C-vezels) Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011


BEKKENBODEM RE-EDUCATIE • 1948: Kegel schreef BBS-oefeningen voor ter voorkomen recidief ingrepen voor urge-IC • Actieve BBS-oefeningen (contractie – relaxatie) • Passieve BBS-oefentherapie (elektrostimulatie) • Bio-feedback visueel, auditief of tactiel • Blaastraining Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • 1. UROLOGISCH - urine-incontinentie (stress-urge) - pre- en post-operatief bekken (prostaat, colpopexie,…) - detrusor-sfincter dyssynergie - cystocoele graad I en II • 2. GYNAECOLOGISCH - urine-incontinentie (stress-urge) - pre- en post-operatief bekken (hysterectomie, colpopexie,…) - uterus-prolaps (lichte gevallen)

• 3. GASTRO-INTESTINAAL - faecale incontinentie - rectocoele - chronische/functionele constipatie • 4. SEXUEEL - dyspareunie, vaginisme - erectiestoornissen, ejaculatiestoornissen • 5. PREVENTIEF - pre- en postnataal - core-stability training • 6. MPPC


REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE CONCRETE INVULLING VAN THERAPIE • 1. INFORMATIEF GESPREK • 2. KLINISCH FUNCTIONEEL ONDERZOEK • 3. BBS-OEFENINGEN en OEFENSCHEMA - initiatiefase - specifieke oefeningen - functionele oefeningen • 4. BIO-FEEDBACK • 5. ELEKTROSIMULATIE • 6. BLAASTRAINING Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • 1. INFORMATIEF GESPREK - Anamnese - Evaluatie urine-verlies - wanneer, welke activiteiten, beïnvloeding ADL - hoeveelheid urine-verlies - vragenlijst - VAS-score - Voorlichting van patiënt over problematiek en therapie - belangrijke stap, veelvoorkomend probleem - verschillende vormen van urine-verlies (quid?) - BBS-oefeningen kunnen urineverlies verhelpen - eerst spannen/ontspannen, dan variatie inbrengen en tenslotte functioneel & thuis - uitleg ‘steun - sluit - sexuele’ functie - perineo-detrusor inhibitie-reflex - BBS zullen gecontroleerd worden voor en tijdens oefeningen via toucher - naast oefeningen ook blaastraining (mictieblad – wanneer & hoeveel urineren) Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • 2. KLINISCH ONDERZOEK - Anatomische evaluatie: verzakkingen (rust – HNP)? - Toucher (vaginaal en/of anaal)… ervaring - hypertoon, normotoon, hypotoon - kracht & uithouding - Band-test (absorberend incontinentie-materiaal -> gewogen voor en na uitvoer van test) - Functionele controle van sfincter: mictie-stoptest -> mictie 3 sec onderbreken zonder druppel urineverlies (GEEN OEFENING, enkel TEST !!!) Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • 3. BBS-OEFENINGEN - Initiatie-fase - beheersen BB -> spannen & ontspannen - rugligging of zijlig - biofeedback: tactiel, verbaal, apparaat - Specifieke oefeningen - korte/snelle & lange contracties -> kort/snel: 1 seconde, verbeteren reactiesnelheid (Type II vezels) kort en maximaal, reactie-training -> lang: 10 seconden, verbetert uithouding (Type I vezels) stabilisatie-training - analytische oefeningen: onderscheid (urethraal), vaginaal, anaal onderscheid sluiten en optrekken -> anaal starten (makkelijkst) “windje ophouden” -> urogenitaal “plas ophouden” - coördinatie-oefeningen (oefeningen met andere spieren) - uitgangshouding veranderen -> meer invloed zwaartekracht (uiteindelijk naar stand) - weerstands-oefeningen (kegeltjes of tube, toucher, buikspieroefeningen, hoesten) Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • 3. BBS-oefeningen - Functionele oefeningen - integreren in ADL - stappen, trappen, TV-kijken, wagen, oprapen,… - actief, sportief en professioneel leven hernemen - oefeningen tijdens sexuele activiteit - Oefeningen voor thuis - gekende oefeningen dagdagelijks laten doen - initiatiefase: 3/d 10x kort & 10x lang opspannen - later oefeningen in ADL… zoveel mogelijk Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • 4. BIO-FEEDBACK - Hulpmiddelen voor BB-contractie of –ontspanning - Efficiënte aanvulling BBS-oefeningen, psychologische stimulatie & motivatie -

-

AUDITIEF - verbaal (aanmoedigen, stimuleren) - geluidsignaal bio-feedback apparaat SENSITIEF - zelf vaginale of anale controle - vaginale kegeltjes (verschillend gewicht) - tube VISUEEL - vaginale of anale sonde - druksensoren - elektroden capteren elektrisch potentiaal spieren (EMG)

- Progressief opspannen mogelijk (3 tijden) - Snelkracht & uithouding weer te geven (kolom zo hoog mogelijk of zo lang mogelijk) Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011







REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • 5. ELEKTROSTIMULATIE - Passieve re-educatievorm - Effecten van elektrostimulatie - neuromusculaire facilitatietechniek - vergemakkelijkt willekeurige contractie - verbetert de proprioceptie - versterkt de perineale musculatuur - ontspant de blaas via perineo-detrusor inhibitie reflex - pijnstillende werking - verhoogt lokale vascularisatie - Bijzonder nuttig voor neurologische letsels met insufficiëntie - Stroomvorm = symmetrische bifasische laagfrequente stroomvorm - Pijntherapie eerder asymmetrische stroomvormen - Geen directe activatie DSW maar via n.pudendus-reflexboog Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE • INSTELLINGEN ELEKTROSTIMULATIE - Frequentie - 10 Hz voor blaasinhibitie en sfincter-tonus verhoging - tot 100 Hz voor proprioceptie-training en sfincterinsufficiëntie - vanaf 50 Hz treedt tetanische contractie op - Impulsduur - van 20 microsec tot 5 ms - hoe lager impulsduur hoe aangenamer voor patiënt - meestal 200 tot 600 microsec - Rusttijd - dubbele van de werktijd - meestal werktijd van 6 seconden - Duur - 10 tot 15 minuten Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011



REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE RESULTATEN •

BB-reëducatie bij stress-IC - korte termijn: 80% geneest en verbetert (54-100%) - lange termijn: 50-60% geneest en verbetert - intensiever oefenen geeft geen manifest betere resultaten - Bio-feedback in combinatie met oefeningen is niet efficiënter dan oefeningen alleen, wel motiverender - Elektrostimulatie is efficiënter dan placebo-elektrostimulatie

•

BB-reëducatie bij urge-IC - blaastraining & oefeningen zijn belangrijke aspecten - elektrostimulatie geeft zelfde effect als medicatie

• • • •

Motivatie en therapietrouw zijn belangrijke aspectenvoor behalen goede resultaten Motivatie neemt toe bij voldoende informatie en regelmatige evaluatie Oefeningen geïntegreerd in dagelijkse activiteiten geeft betere resultaten op lange termijn Aantal behandelingen voor goed resultaat verschilt van persoon tot persoon… soms is één behandeling per week gedurende 10 weken al voldoende Bij elektrostimulatie zijn drie behandelingen per week noodzakelijk

•



• Urinaire IC komt bij > 95% van de patiënten voor na radicale prostatectomie met moeizaam en traag spontaan herstel • Met BBS-oefeningen herstellen na 3 maanden 88% van de patiënten (tov 56% in de controle-groep). Na 1 jaar herstelde 95% van de oefengroep tov 78% van de controle-groep) • Zowel duur als graad van incontinentie was merkelijk beter bij de oefengroep


REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE CHRONISCHE CONSTIPATIE -

2 piekincidenties: begin zindelijkheidsproces en wanneer kind naar school gaat (pijn & angst) Organische of neurologische oorzaken: vernauwing, gevoelsstoornis, geneesmiddelen, gebrek vezels, langdurige bedrust, weinig beweging, voorgaande pijnlijke ontlasting,… Diagnose: klinisch, manometrie, transittijd, EMG anale sfincter Informeren Behandeling - darmreiniging - dieet - toilettraining & stoelgangsboek - ontspannen BBS (training & biofeedback) - beweging Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE FAECALE INCONTINENTIE • Globale voorkomen 1%, bij ouderen tot 20 à 30% • Darmoperaties (anale sfincter), bestraling, diabetes, RMletsels, m. Crohn • Behandeling - bekkenbodemversterking - biofeedback - dagboek ontlastingen & verlies - gevoelstraining bij sensatie stoornissen Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011

REVALIDATIE BEKKENBODEMPATHOLOGIE •

TAKE HOME MESSAGES 1. BB-revalidatie beschouwt een functioneel probleem en beoogt functioneel herstel en socioprofessionele reïntegratie

•

2. disfuncties op vlak van steun, sluiten en sexueel

•

3. urine-incontinentie is meest voorkomende symptoom, met relatief grote prevalentie 3-5% (30-50%), stress- en urge IC zijn de meest voorkomende vormen

•

4. Toucher is belangrijk ter evaluatie, informeer patiënt hierover

•

5. Motivatie en therapietrouw zijn van groot belang en afhankelijk van adequate informatie en evaluatie

•

6. Opbouw BB-oefeningen: initiatiefase -> specifieke oefeningen -> functionele oefeningen -> oefeningen integreren in ADL (beste lange termijn resultaten)

•

7. Bio-feedback is een efficiënt hulpmiddel en goede motivator

•

8. Elektro-stimulatie is passieve trainingsvorm, nuttige voor neurogene letsels met insuffiënte van BBS. Tevens pijnstillend, versterkend en verhoogt vascularisatie Symposium bekkenbodemkliniek AZ Sint-Maarten – 12 februari 2011



Bekkenbodem Revalidatie. Dr. Pieter Theuniers Fysische Geneeskunde & Revalidatie

Recommend Documents