Cognitieve gedragstherapie als ingrediënt van oncologische revalidatie; praktijkvoorbeeld Symposium Oncologische revalidatie IKNL, 16 november 2011 Monique de Lugt, klinisch psycholoog-psychotherapeut VGCT Afdeling Medische Psychologie, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede
Programma 1. Aanloop en uitwerking Richtlijn in Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede 2. CGT als behandeloptie binnen de oncologische zorg; enkele voorbeelden
Aanloop in ZGV • Patiënttevredenheidsenquete (2008): onvrede t.a.v. psychosociale zorg Patiënten en partners missen zorg • Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg (2010) Screenen op psychosociale problematiek in vroeg stadium • Richtlijn Oncologische Revalidatie (2011) Waar nodig psychosociale zorg bieden, een van de probleemgebieden vermoeidheid (30% van de curatief behandelde patiënten is ernstig moe)
Werkwijze binnen oncologische zorg ZGV • • • •
Screening van psychosociale problematiek Op verschillende tijdstippen binnen behandeltraject Op grond van screening psychosociale zorg op maat Speerpunt: behandeling vermoeidheid met cognitieve gedragstherapie
• Gefaseerde invoering: 2010 : mamma, coloncare en longcarcinoom (pilot) 2011: mammacarcinoom, coloncarcinoom 2012: uitbreiding met prostaatcarcinoom en palliatieve zorg
SCREENING : op 1 A4 , lastmeter + CIS De lastmeter
Probleemlijst
Ja
Nee
Invuldatum:
_____ - _____ - _____
Diagnose:
borstkanker – dikke darmkanker – longkanker
Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren. Wilt u elke vraag beantwoorden?
Lichamelijke problemen uiterlijk veranderde urine - uitscheiding verstopping / obstipatie diarree eten opgezwollen gevoel koorts mondslijmvlies misselijkheid droge, verstopte neus pijn seksualiteit droge, jeukerige huid slaap benauwdheid duizeligheid praten smaakvermogen veranderingen in gewicht tintelingen in handen / voeten
wassen / aankleden dagelijkse bezigheden moeheid conditie spierkracht
Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen? Vul eerst onderstaande thermometer in. Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.
Ja
Nee
Praktische problemen zorg voor kinderen wonen / huisvesting huishouden vervoer werk / school / studie financiën verzekering
Gezins- / sociale problemen omgang met partner omgang met kinderen omgang met familie / vrienden
Emotionele problemen greep hebben op emoties herinneren van dingen zelfvertrouwen angsten neerslachtigheid / somberheid spanning eenzaamheid concentratie schuldgevoel controleverlies
Religieuze / spirituele problemen zin van het leven / levensbeschouwing vertouwen in God / geloof
10 = extreem veel last
Patiëntensticker
0 = helemaal geen last
Andere problemen _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen? ja
misschien
nee
Vragenlijst Vermoeidheid1
6. Lichamelijk voel ik me in een slechte conditie
Vermoeidheid is een veel gehoorde klacht van iemand die ernstig ziek is of ziek is geweest. Hieronder staan 8 uitspraken. Met behulp van deze uitspraken willen wij een indruk krijgen van of u vermoeid bent en in welke mate. Denkt u hierbij terug aan de afgelopen twee weken. 1. Ik voel me moe Ja, dat klopt
klopt niet
Nee, dat
klopt niet
Nee, dat klopt niet
Ja, dat klopt
Nee, dat klopt niet
Ja, dat klopt
Nee, dat klopt niet
8. Lichamelijk voel ik me in een uitstekende conditie Ja, dat klopt
Nee, dat klopt niet
Ja, dat klopt
Nee, dat klopt niet
Acties naar aanleiding van de ingevulde
psycholoog): □ Vervolggesprek door ‘vermoeidheidsverpleegkundige’: datum: _____________________________________ □ Doorverwezen naar:
Zou u ondersteuning of hulp willen bij het omgaan met uw vermoeidheid?
_____________________________________
ja
_____________________________________
misschien
nee
Opmerkingen:
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
5. Ik voel me uitgerust
_____________________________________
lijst (in te vullen door medisch
_____________________________________ 4. Ik voel me slap
Naam verpleegkundige:
7. Ik ben gauw moe
klopt niet
3. Ik voel me fit Ja, dat klopt
Nee, dat
Nee, dat
2. Lichamelijk voel ik me uitgeput Ja, dat klopt
Ja, dat klopt
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
□ Andere acties:
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Datum invullen: _____________________________________
_____________________________________ 1
Deze vragenlijst is gebaseerd op de CIS20r (Checklist Individuele Spankracht)
_____________________________________
8 vragen Score 8-56 >=35 ernstig moe
Wanneer screenen? 1. Tijdens intakegesprek voorafgaand aan chirurgische behandeling 2. 6 weken na operatie of bij intake chemotherapie
3. Tijdens chemotherapie bij start 3e cyclus (en evt. 6 maanden na start) 4. ½ + 1 Jaar na operatie en vervolgens jaarlijks gedurende follow-up
Aantal patiënten in pilot – meting 1 (januari – mei 2010) Long Mamma Colon
Nieuw 17 54 36
Vragenlijst 12 (= 71%) 47 (= 87%) 25 (= 69%)
Totaal
107
84 (= 79%)
Geslacht Vrouw: 61 Man: 23 Leeftijd (gem.): 61.5 jaar (31 – 85 jaar)
Lastmeter: Top 5 – meting 1 1. 2. 3. 4. 5.
Spanning Moe Geen grip hebben Angst Slaap
49% 40% 31% 27% 27%
Behoefte om te praten met een deskundige – meting 1 (diagnose)
Ja
7%
Misschien
28%
Nee
65%
Uitkomst pilot: toevoegen MDO ‘Psychosociale (na)zorg oncologie’ • Wekelijks • Deelnemende disciplines – – – – – – – –
fysiotherapeut klinisch psycholoog (voorzitter) medisch maatschappelijk werker pastor verpleegkundig consulent mammacare verpleegkundig specialisten mamma- en coloncare oncologie verpleegkundige verpleegkundig consulent oncologie (waarnemend voorzitter)
• Doorverwijzen indien nodig : CGT is een van de behandelopties
Cognitieve Gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie (CGT): vorm van psychotherapie waarbij de invloed van het denken, doen en
gevoel op klachten centraal staan Kleine minderheid van patiënten heeft CGT nodig; goede indicatiestelling is van belang!
Tijdens oncologische behandeling
gedachten
gevoel
Na diagnose volgt uitvoering van behandelplan – operatie, chemo, radiotherapie. Patiënt volgt een traject waarop hij / zij relatief weinig invloed kan uitoefenen.
gedrag
Tijdens oncologische behandeling
gedachten
gevoel
Veel vragen bij patiënt: Wat kan ik verwachten van de behandeling, Word ik ooit weer beter? Is het normaal dat ik gestressed ben? Wat vertel ik precies aan anderen?
gedrag
Tijdens oncologische behandeling
gedachten
gevoel bezorgd, angstig, onzeker
gedrag
Stagnatie
gedachten
gevoel paniek, angst, ‘vermoeidheid’ , boos
Mijn leven is voorbij; ik zal mijn kinderen nooit meer zien opgroeien, Ik zal doodziek worden van de behandeling; de gevolgen van de behandeling zijn verschrikkelijk, die kan ik niet hanteren ; ik kom tot niets meer
gedrag
Geprotocoleerde CGT-behandeling Vermoeidheid na kanker • Evidence Based CGT-behandelprotocol, 1 jaar na afsluiten van oncologische behandeling • Ontwikkeld op het Nijmeegs Kennsicentrum Chronische Vermoeidheid (Knoop & Bleijenberg, diverse
publicaties) • Beperkt aantal getrainde therapeuten (naast NKCV, ook MaximaMC-Eindhoven, Isalla-Zwolle, ZGVEde)
CGT vermoeidheid na kanker
kanker
moe
Instandhoudende Factoren
CGT Vermoeidheid na kanker • • •
Behandeling ‘op maat’ Diagnostiek is onderdeel van protocol Zes instandhoudende factoren 1. 2. 3. 4. 5. 6.
•
Onvoldoende verwerking Verhoogde angst voor recidief Disfunctionele opvattingen over vermoeidheid Verstoord slaap-/waakritme Veranderd activiteitenniveau Verminderd sociaal contact/ervaring tekort sociale steun
Zes behandelmodules
Module 5 Activiteitenniveau : relatief-actief gedachten
gevoel
gedrag relatief-actief
Module 5 Activiteitenniveau : laag-actief
gedachten
gevoel
gedrag laag-actief
Module 1 Verwerking
gedachten
gevoel verdriet, boos, machteloos
gedrag
Module 1 Verwerking
gedachten
gevoel gedrag leeg, uitgeput
CGT niet-geprotocoleerd Patiënte V. • Vrouw, 65 jaar • Januari 2011 diagnose coloncarcinoom toevalsbevinding bij acute buikoperatie • Medische behandeling: Operatie, Chemotherapie • Kennsimaking met MMW
Verwijzing naar medische psychologie door arts en MMW rond 4e kuur : ‘veel lichamelijke klachten, heel vlak ten aanzien van alles wat ze heeft meegemaakt, zeer actief’; Patiente was akkoord met doorverwijzing, geen eigen hulpvraag
Patiënte V.
gedachten
Behalve mijn lichamelijke klachten , veel last van de bijwerkingen en moeheid gaat het eigenlijk wel goed met mij. Ik werk en doe het huishouden; doe wat ik moet doen. De maatschappelijk werker ster adviseerde me om toch eens een gesprek met de psycholoog te hebben.
gevoel
gedrag
Patiënte V. Start CGT na (hetero-) anamnese en (psycho)diagnostisch onderzoek (vermoeidheid onder cut-off) : • Angst – voor terugkeer van de kanker – heel vaak gedachten over als ik er niet meer ben
• Jaloezie – Ik schrik van mijzelf hoe vaak ik jaloers ben
Patiënte V. • Verdriet – Om het gemis van de vrijheid waarmee ik leefde – Om het niet durven draaien van muziek
• Boos – – – – –
Op het twijfelduiveltje Om dat ik niet meer uit de voeten kan Op mijn zoon die voor alles te druk is Om mijn zwerende teen Om de blaasontsteking
Patiënte V.
gedachten
Ik word nooit meer de oude; ik sta er helemaal alleen voor. Muziek is niet meer aan mij besteed
gevoel gedrag verdriet, boos, angst, jaloezie
vermijding
Patiënte V. • Geen eigen psychologische hulpvraag • Wel stagnatie • CGT-behandeling; prioritering door patiënte
(muziek, sociale steun, verwerking, angst voor recidief)
Vanuit screening : geen indicatie voor interventie Vanuit samenspel in team: wel indicatie voor CGT
Take Home
Implementatie van de multidisciplinaire richtlijn komt niet alleen de kwaliteit van de zorg aan de patiënt ten goede, maar ook de samenwerking in
het behandelteam.
Tot slot
Dank voor uw aandacht !
