17 september 2015, Bilthoven

Training indiceren, organiseren en methodisch werken voor (wijk)verpleegkundigen

Programma 15/16/17 september 2015, Bilthoven ZorgvoorKennis © 2015

Deskundigheidsbevordering op basis van de CANMEDS-rollen Inhoud en programma dag 1 -

09.00 - 09.30 Inloop, koffie, thee 09.30 - 09.45 Introductie, kennismaking 09.45 - 11.00 Doelgroepen 11.00 - 11.15 Pauze 11.00 - 12.30 Zelfredzaamheid in theorie en praktijk 12.30 - 13.30 Lunch 13.30 - 14.00 Eigen kracht, netwerk 14.00 - 15.00 Wetgeving en financiering 15.00 - 15.15 Koffie/thee 15.15 - 16.30 Oefenen met een casus, met nabespreking

Inhoud en programma dag 2 - 09.00 - 09.30 Inloop, koffie, thee - 09.30 - 10.15 De nieuwe rol van de wijkverpleegkundige - 10.15 - 12.30 Classificeren en indiceren (NANDA/NIC-NOC en of Omaha System) - 12.30 - 13.30 Lunch - 13.30 - 14.30 Methodisch handelen, klinisch redeneren - 14.30 - 15.00 Organiseren - 15.00 - 15.15 Koffie/thee - 15.15 - 16.00 Deelnemers gaan aan de slag met classificeren en indiceren - 16.00 - 16.30 Evaluatie van dag 1 Inhoud en programma dag 3 -

09.00 - 09.30 Inloop, koffie, thee 09.30 - 10.00 Bespreken lesstof dag 1 en 2. 10.00 - 10.30 Indiceren en resultaatgericht werken, de praktijk 10.30 - 10.45 Koffie/thee 10.45 - 11.15 Verslaglegging en overdracht 11.15 - 12.30 Oefenen met casus in kleine groep, met eigen nabespreking 12.30 - 13.30 Lunch 13.30 - 14.00 Bespreken oefening, plenair 14.00 - 15.00 Presenteren eigen casus in kleine groep 15.00 - 15.15 Koffie/thee 15.15 - 16.30 Borgen met intervisie

Literatuur: boek Nanda / boek Omaha System, reader

Bijlage 1 Overzicht met aandachtspunten toegang voor specifieke groepen De tabel hieronder weergeeft de verschillende groepen: 1. Zintuiglijk gehandicapten 2. Mensen met complex niet-aangeboren hersenletsel (NAH) 3. Volwassenen en kinderen met meervoudig complexe handicap (MCG) 4. Volwassenen en kinderen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) 5. (J)-LVG (licht verstandelijk gehandicapten) 6. Multiproblemgezinnen met (gespecialiseerde, intensieve) thuisbegeleiding 7. Maatschappelijke Opvang (MO), Vrouwen-opvang (VO) en Opvang zwerfjongeren 8. Palliatieve terminale zorg

Aandachtspunten per fase

Groepen

1. Zintuiglijk gehandicapten Betreft een visuele of auditief-communicatieve handicap of (zeer) ernstig taal- of spraakprobleem. ± 5.000 cliënten* begeleiding. *Bron: verslag consultatierondes specifieke groepen (november 2011) Specifieke kenmerken toegang

• Het is aan te raden om afspraken met aanbieders te maken over betrokkenheid bij het proces vanwege de specialistische kennis. • Communicatie tijdens alle contactmomenten: inzet juiste expertise of ondersteuning. Bijvoorbeeld beschikbaarheid doventolk of vraag over braillevaardigheid. Stichting Accessibility kan van behulp zijn wat betreft ICT-oplossingen. • Communicatie van besproken oplossingen, beschikking of indicatie: in de juiste communicatiemiddelen beschikbaar stellen aan cliënt. Let ook op mogelijkheden beroep- en bezwaarprocedures. • Aanbieders kunnen wegens specialistische kennis in proces betrokken worden. Mogelijke partijen zijn GGMD, NC-PLD, Kentalis, Bartimeus, Visio, Adelante.

47 Handreiking toegang tot de Wmo

2. Mensen met complex niet-aangeboren hersenletsel (NAH) Hersenletsel dat niet tijdens de geboorte is ontstaan, maar later is opgetreden. ± 11.000 cliënten begeleiding. • Wegens risico op zorgmijding moet informatie over de Wmo zo laagdrempelig mogelijk aangeboden worden, toegespitst op de doelgroep. Let op betrokkenheid professionele en sociale netwerk. Tot nu toe heeft Stichting MEE hier een rol bij gespeeld. • Aankelijk van letsel kunnen aanbieders met specialistische kennis ingezet worden in het verdere proces van toegang (bv communicatie). • De groep cliënten met NAH is zeer divers samengesteld en kan een zeer uiteenlopende ondersteuningsvraag hebben waarvoor verschillende specialistische aanbieders ingezet kunnen worden. • Ontlasting van de mantelzorger kan benodigd zijn.

TransitieBureau april 2012


Groepen

1. Zintuiglijk gehandicapten Betreft een visuele of auditief-communicatieve handicap of (zeer) ernstig taal- of spraakprobleem. ± 5.000 cliënten* begeleiding. *Bron: verslag consultatierondes specifieke groepen (november 2011)

2. Mensen met complex niet-aangeboren hersenletsel (NAH) Hersenletsel dat niet tijdens de geboorte is ontstaan, maar later is opgetreden. ± 11.000 cliënten begeleiding.

Fase 1: eerste contact

Let op specifieke benodigdheden voor toegankelijkheid loket en informatie (geschikt voor visueel en/of auditief gehandicapten). Doelgroep doofblinden stapt niet zelf naar Wmo-loket (ook niet met tolk of begeleider) en verwoordt niet zelf de ondersteuningsbehoefte. In specifieke situaties kan sprake zijn van spoedaanvragen: deze moeten direct herkend worden. Het is aan te raden om als Wmo-loket specialistische expertise (bijvoorbeeld aanbieder) in te schakelen.

Risico op zorgmijding dus goede en toegankelijke informatie over Wmo en mogelijkheden nodig die zo laagdrempelig en dichtbij mogelijk wordt aangeboden. Let op betrokkenheid professionele en sociale netwerk. Tot nu toe heeft Stichting MEE hier een rol bij gespeeld.

Fase 2: vraagverheldering

Specifieke competenties gespreksvoering en vastlegging. Aan te raden om specialistische expertise (bv. aanbieder) in te schakelen. Hierbij kan ook afstemming met W&I aan de orde zijn. Bij eventuele inzet familieleden of sociaal netwerk bestaat het risico dat de benodigde communicatieve vaardigheden ontbreken en dat deze ‘tolken’ zich persoonlijk inmengen in het gesprek. Het kan nodig zijn tolken gebarentaal in te zetten.

Cliënt stelt soms zelf de vraag niet: deskundigheid professional vraag te herkennen. Door het risico op zorgmijding kan het nodig zijn om ook het sociale netwerk bij de vraagverheldering te betrekken.

Fase 3: oplossingen afspreken

Er bestaan zorgaanbieders voor begeleiding van doofblinden die werken met een vouchersysteem met ruime mogelijkheden voor de eigen regie van mensen. Bij mensen die permanente begeleiding nodig hebben, wees alert op ‘respijt’ voor de mantelzorger. Specifieke benodigdheden communicatie en mogelijkheden tot aantekenen beroep- en bezwaarprocedures. Begeleiding is dynamisch (aantal uren kan verschillen per maand en wordt niet alleen tussen 09:00 en 17:00 geleverd), hier moet in de afspraken rekening mee gehouden worden. Tevens moet ruimte zijn voor een langere reactietijd omdat zintguiglijk gehandicapten hun post door anderen kunnen laten voorlezen, wat extra tijd vergt. Hierbij kan ook afstemming met W&I aan de orde zijn.

Nauwe verbondenheid verzorging en verpleging: goede afstemming zorg is nodig. De cliënt kan baat hebben bij de inzet van een klantmanager. Er kan behoefte aan mantelzorgondersteuning bestaan. Wees goed bewust van de diversiteit van de groep cliënten en de benodigde ondersteuning.

Fase 4: opvolging

Benodigde specialistische ondersteuning/begeleiding alleen beschikbaar bij een beperkt aantal landelijke aanbieders. Het is van belang bovenregionale afspraken te maken met de deze landelijk opererende aanbieders. Zie ook de handreiking van het TransitieBureau, opdrachtgeverschap.

Beperkte beschikbaarheid gespecialiseerde aanbieders. Gezien de omvang van de doelgroep per gemeente en de specialistische zorg die nodig is kunnen bovenregionale afspraken met regionaal of landelijk opererende aanbieders raadzaam zijn. Monitoring ondersteuning belangrijk om risico op zorgmijding te verkleinen (wordt ondersteuning ook geleverd?) De ondersteuning moet mee kunnen ademen met de vraag van de cliënt; bij veranderingen in de leefsituatie van de cliënt kan er behoefte zijn aan meer of minder ondersteuning.



Groepen 6. Multiproblemgezinnen met (gespecialiseerde, intensieve) thuisbegeleiding


5. (J)-LVG (licht verstandelijk gehandicapten)

Specifieke kenmerken toegang

• Wegens risico op zorgmijding moet informatie over de Wmo zo laagdrempelig mogelijk beschikbaar zijn door bv gebruik van meerdere informatiekanalen. Let op betrokkenheid professionele en sociale netwerk. • Uiteraard in het geval van kinderen alert zijn op goede afstemming met CJG/Jeugdzorg. • Wegens risico op zelfoverschaing is communicatie (vanaf het eerste contact tot en met het bespreken van oplossingen) belangrijk. De gespreksvoerder moet de competenties hebben de juiste boodschap over te brengen. Overweeg de betrokkenheid van aanbieders of cliëntondersteuning (Stichting MEE).

• In de fase ‘eerste contact’ en vraagverheldering is het belangrijk alle beschikbare informatie te verzamelen, die breed verspreid kan zijn wegens multiproblematiek van het gezin. • Professional die het gesprek voert moet een brede kennis hebben van de sociale kaart (lokaal en bovenlokaal) wegens multiproblematiek en afstemming ondersteuning en zorg. • Uiteraard in het geval van kinderen alert zijn op goede afstemming met CJG/Jeugdzorg.


Doelgroep kan aan zelfoverschatting lijden en menen geen hulp nodig te hebben. Daarom is een telefonische of digitale voorselectie voor deze doelgroep niet wenselijk. Het Wmo-loket moet kennis hebben van deze doelgroep om cliënten en hun vraag te herkennen. Toegankelijkheid en zichtbaarheid loket en informatie laagdrempelig en dichtbij georganiseerd. Uiteraard in het geval van kinderen alert zijn op goede afstemming met CJG/Jeugdzorg.

Wegens de hoeveelheid aan (complexe) problematiek heeft deze groep te maken met veel partijen (Jeugdzorg, thuiszorg, RIBW’en, MO en VO, schuldhulpverlening, wonen). Uiteraard in het geval van kinderen alert zijn op goede afstemming met CJG/Jeugdzorg.


Achterhalen van de vraag achter de vraag is belangrijk. Doelgroep is moeilijk herkenbaar en erkent eigen ondersteuningsbehoefte niet. Competenties van de gespreksvoerder belangrijk. Overweeg de betrokkenheid van aanbieders of cliëntondersteuning (Stichting MEE). Hierbij kan ook afstemming met W&I aan de orde zijn.

Het is belangrijk alle beschikbare informatie te verzamelen, die breed verspreid kan zijn wegens multiproblematiek van het gezin. Professional die het gesprek voert moet een brede kennis hebben van de sociale kaart (lokaal en bovenlokaal) wegens multiproblematiek en afstemming ondersteuning en zorg. Ook bestaat risico op zorgmijding en het zich niet houden aan afspraken.


Integraliteit en coördinatie van resultaten en voorzieningen belangrijk om meervoudige zorgvraag te ondervangen. Heeft baat bij klantmanagement wegens zorgmijding en risico op terugval. Uiteraard in het geval van kinderen alert zijn op procesmatig goede afstemming met CJG/Jeugdzorg.

Aangaan en opvolgen van gemaakte afspraken is een uitdaging. Professional moet gemaakte afspraken en gevolgen goed communiceren. Daarom kan deze groep baat hebben bij een klantmanager (coördinatie van ondersteuning). Integrale ketenbenadering vanuit één hulpverlener (risico op te veel hulpverleners over de vloer). Uiteraard in het geval van kinderen alert zijn op procesmatig goede afstemming met CJG/Jeugdzorg.

Fase 4: opvolging

Monitoring van zorg en ondersteuning belangrijk wegens schotten in financiering (begeleiding, Orthopedagogische behandelcentra, speciaal onderwijs, WWnV) en risico op afbouw of mijding zorg.

Opvolging van gemaakte afspraken (monitoring) erg belangrijk om tot integrale en structurele oplossingen te komen. De inzet van een klantmanager kan hierbij helpen.

± 16.000 LVG-jongeren en 23.000 volwassenen ontvangen begeleiding uit 2 bronnen: AWBZ-begeleiding vanuit gehandicaptenzorg; behandeling & begeleiding vanuit Orthopedagogische Behandelcentra.


Hoeveelheid aan problematische factoren die de complexiteit van de problematiek bepalen.


Groepen 8. Palliatieve terminale zorg


7. Maatschappelijke Opvang (MO), Vrouwenopvang (VO) en Opvang zwerfjongeren

Specifieke kenmerken toegang

Omdat deze groep soms niet aan een plaats is gebonden moet nagedacht worden over communicatiemiddelen, vastlegging gesprek en monitoring aangegane afspraken. Informatie moet laagdrempelig beschikbaar zijn en oplossingen moeten snel geboden kunnen worden (bv VO). Sluit hierbij zo veel mogelijk aan bij bestaande procedures in centrale toegang (voor meer informatie MO, zie publicatie ‘Centrale Voordeuren in de maatschappelijke opvang’)

Aandachtspunt is geen onnodige (administratieve) lasten en contactmomenten in te bouwen. Afstemming met andere professionals achter de schermen en één gezicht richting de cliënt vraagt om een ketenaanpak.


Groepen zijn vaak niet gebonden aan één plaats en moeilijk herkenbaar. Ook kunnen vanwege de veiligheid sommigen niet in de eigen gemeente opgevangen worden. Gemeenten moeten afspraken maken om begeleiding en opvang te regelen over de gemeentegrenzen heen. De regiefunctie op dit gebied kan bij centrumgemeenten belegd worden.

Wegens mogelijkheid tot spoedaanvraag moet proces snel in gang gezet kunnen worden. Daartoe kunnen andere betrokkenen (zorgaanbieders, hospices, huisartsen, gespecialiseerde verpleegkundigen) bijvoorbeeld gemachtigd worden (voor verslaglegging, beschikking/ indicatie).


Wegens diverse problematiek zijn competenties professional belangrijk: herkennen vraag achter de vraag.

Omdat deze groep vaak een spoed- of complexe aanvraag doet, zal een gesprek niet aan de orde komen. Bovendien moet rekening gehouden worden met de belasting van de patiënt. Verslaglegging kan ook achteraf plaatsvinden (onder mandatering afgesproken).


Mogelijkheden tot bovenlokale oplossingen belangrijk.

Afstemming met de geleverde zorg is belangrijk. Ook moet voorkomen worden dat er veel hulpverleners aan het bed verschijnen. Opstellen ondersteuning kan ook in een later stadium plaatsvinden (onder mandatering afgesproken).

Fase 4: opvolging

Monitoring gemaakte afspraken belangrijk. In het steunsysteem worden kwetsbare mensen gestimuleerd bij het opbouwen of behouden van een zelfstandig bestaan en bij participatie aan de maatschappij. Maatschappelijke steunsystemen zijn netwerken van personen, diensten en voorzieningen, gericht op sociaal kwetsbare mensen.

Wegens spoed kan deze fase direct bereikt zijn. Beschikking/indicatie/verslaglegging kan in een later stadium afgehandeld moeten worden. Monitoring geleverde ondersteuning en afstemming met zorg (aantal hulpverleners zo laag mogelijk).

Zijn vaak niet gebonden aan één plaats, problematiek is zeer divers


Patiënten met een terminale ziekte en een levensverwachting van korter dan 3 maanden.


Zelfredzaamheid-Matrix

Leden van het huishouden erkennen problemen en proberen negatief gedrag te veranderen.

Milde symptomen kunnen aanwezig zijn en/of enkel matige functioneringsmoeilijkheden door geestelijke problemen en/of behandeltrouw is minimaal.

Een (chronische) medische aandoening wordt behandeld maar behandeltrouw is minimaal. De lichamelijke gezondheidproblemen leiden tot een lichte beperking in mobiliteit en activiteit.

Leden van het huishouden gaan niet goed met elkaar om en/of potentieel huiselijk geweld, kindermishandeling of verwaarlozing. Aanhoudende geestelijke gezondheidsproblemen die het gedrag kunnen beïnvloeden, maar geen gevaar voor zichzelf/anderen. Moeilijkheden in het dagelijks functioneren door symptomen en/of geen behandeling. Een (direct/ chronische) medische aandoening die regelmatige behandeling vereist wordt niet behandeld. Matige beperking van (lichamelijke) activiteiten tgv een lichamelijk gezondheidprobleem.

Dakloos en/of in nachtopvang.

Sprake van huiselijk geweld, kindermishandeling of verwaarlozing.

Een gevaar voor zichzelf of anderen en/of terugkerende suïcide-ideatie. Ernstige moeilijkheden in het dagelijks leven door geestelijke stoornis.

Heeft direct medische aandacht nodig. Een noodgeval/ kritieke situatie.

Dagbesteding

Huisvesting

Huiselijke relaties

Geestelijke gezondheid

Lichamelijke gezondheid

ZorgvoorKennis

© GGD Amsterdam. Lauriks, Buster, De Wit, Van de Weerd, Tigchelaar & Fassaert. 2012.

Huishouden heeft veilige, toereikende huisvesting en regulier (huur)contract en/of autonome huisvesting.

Huishouden heeft veilige, toereikende huisvesting en (huur)contract met bepalingen en/of gedeeltelijk autonome huisvesting.

In veilige, stabiele huisvesting maar slechts marginaal toereikend en/of in onderhuur of nietautonome huisvesting.

Voor wonen ongeschikte huisvesting en/of huur/hypotheek is niet betaalbaar en/of dreigende huisuitzetting.

Geen dagbesteding en veroorzaakt overlast.

Financiën

Erkent behoefte aan hulp voor de (chronische) medische aandoening. Goede behandeltrouw.

Minimale symptomen die voorspelbare reactie zijn op stressoren in het leven en/of marginale beperking van functioneren en/of goede behandeltrouw.

Er zijn geen directe of voortdurende medische problemen.

Symptomen zijn afwezig of zeldzaam. Goed of superieur functioneren in een groot aantal diverse activiteiten. Niet meer dan de dagelijkse beslommeringen of zorgen.

Communicatie tussen leden van het huishouden is consistent open. Leden van het huishouden ondersteunen elkaar.

Vast werk en/of volgt opleiding hoger dan startkwalificatie (havo, vwo, of mbo-2).

Hoogdrempelige dagbesteding of arbeidstoeleiding of tijdelijk werk en/ of volgt opleiding voor startkwalificatie (havo, vwo, of mbo-2).

Laagdrempelige dagbesteding of arbeidsactivering.

Geen dagbesteding maar geen overlast.

Geen inkomsten. Hoge, groeiende schulden.

Relationele problemen tussen leden van het huishouden zijn niet (meer) aanwezig en/of woont alleen.

Inkomsten zijn ruim voldoende, goed financieel beheer. Heeft met inkomen mogelijkheid om te sparen.

Komt aan basis behoeften tegemoet zonder uitkering. Beheert eventuele schulden zelf en deze verminderen.

Komt met inkomsten aan basis behoeften tegemoet en/of gepast uitgeven. Eventuele schulden zijn tenminste stabiel en/of bewindvoering/inkomensbeheer.

Onvoldoende inkomsten en/of spontaan of ongepast uitgeven. Groeiende schulden.

5 – volledig zelfredzaam

4 – voldoende zelfredzaam

3 – beperkt zelfredzaam

2 – niet zelfredzaam

1 – acute problematiek

DOMEIN

2013 S.Lauriks, M.C.A. Buster, M.A.S. De Wit, S. van de Weerd, G. Tigchelaar, en T. Fassaert.

Terug naar startpagina

Voorziet in alle basis behoeften van het dagelijks leven en alleen ondergeschikte problemen (bijvoorbeeld slordig zijn, gedesorganiseerd).

Voldoende steun van familie/ vrienden en weinig contacten met eventuele foute vrienden.

Enige maatschappelijke participatie (bijv. adviesgroep, steungroep) maar er zijn hindernissen zoals mobiliteit, discipline, of kinderopvang.

Voorziet in de meeste maar niet alle basis behoeften van het dagelijks leven en de zelfzorg is op peil, maar één of meerdere complexe activiteiten worden niet uitgevoerd.

Enige steun van familie/vrienden en enige contacten buiten eventuele foute vriendenkring. Duidelijk probleem in maken of onderhouden van ondersteunende relaties.

Nauwelijks participerend in maatschappij en/of gebrek aan vaardigheden om betrokken te raken. Incidenteel (eens per jaar) contact met politie en/of voorwaardelijke straf of - invrijheidstelling

Belangrijk probleem op één of meer gebieden van zelfzorg (eten, wassen, aankleden, naar toilet gaan) en meerdere complexe activiteiten worden niet uitgevoerd. Familie/ vrienden hebben niet de vaardigheden/ mogelijkheden om te helpen en nauwelijks contacten buiten eventuele foute vriendenkring. Blijvend, belangrijk probleem als gevolg van actief of passief terugtrekken uit sociale relaties. Maatschappelijk geïsoleerd en/of geen sociale vaardigheden en/of gebrek aan motivatie om deel te nemen. Regelmatig (meerdere keren per jaar) contact met politie en/of lopende zaken bij justitie.

Voldoet aan criteria voor ernstig misbruik/ verslaving. Resulterende problemen zijn zo ernstig dat institutionalisering of hospitalisatie noodzakelijk is.

Ernstige beperkingen op alle of bijna alle gebieden van zelfzorg en complexe activiteiten.

Gebrek aan noodzakelijke steun van familie/ vrienden en geen contacten buiten eventuele foute vriendenkring of ernstig sociaal isolement.

Niet van toepassing door crisissituatie en/of in ‘overlevingsmodus’.

Zeer regelmatig (maandelijks) contact met politie en/of openstaande zaken bij justitie.

Verslaving

Activiteiten Dagelijks Leven

Sociaal netwerk

Maatschappelijke participatie

Justitie

Geen contact met politie. Geen strafblad

Actief participerend in de maatschappij.

Gezond sociaal netwerk en geen foute vrienden.

Geen problemen van deze aard en functioneert goed op alle gebieden.

Geen middelengebruik/ misbruik in de laatste 30 dagen.


ZorgvoorKennis

© GGD Amsterdam. Lauriks, Buster, De Wit, Van de Weerd, Tigchelaar & Fassaert. 2012. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. De gebruiker mag deze uitgave niet voor willekeurige commerciële doeleinden gebruiken, aanpassen, of overbrengen. Contact: [email protected]

Zelden (minder dan eens per jaar) contact met politie en/of strafblad.

Cliënt heeft gedurende de laatste 30 dagen gebruikt maar er zijn geen sociale, werkgerelateerde, emotionele of fysieke problemen ten gevolge van het gebruik zichtbaar. Geen aantoonbaar voortdurend of gevaarlijk middelengebruik en/of goede behandeltrouw.

Gebruik binnen de laatste 30 dagen. Aanwijzingen voor aan middelengebruik gerelateerde sociale, werkgerelateerde, emotionele of fysieke problemen. Gebruik interfereert niet met essentiële activiteiten van het dagelijks leven en/of behandeltrouw is minimaal.

Voldoet aan criteria voor verslaving. Preoccupatie met gebruiken en/of bemachtigen van middelen. Onthoudingsverschijnselen of afkickontwijkend gedrag zichtbaar. Gebruik resulteert in ontwijken of verwaarlozen van essentiële activiteiten van het dagelijks leven.





DOMEIN


Er zijn geen leerplichtige kinderen of leerplichtige kinderen zijn zelden (max. 1 keer per maand) zonder geldige reden afwezig in de les en hebben voldoende mogelijkheden om huiswerk te maken. Ouders zijn voldoende betrokken bij school.

Eén of meer leerplichtige kinderen zijn regelmatig (2-5 keer per maand) zonder geldige reden afwezig en/of hebben beperkte mogelijkheden om huiswerk te maken. Ouders zijn minimaal betrokken bij school. Noodzakelijke opvang voorziet in alle aspecten van basiszorg maar is onbetrouwbaar beschikbaar. Lichamelijke basiszorg is op orde maar één of meerdere opvoedtaken worden door opvang niet uitgevoerd.

Eén of meer leerplichtige kinderen zijn frequent (meer dan 5 keer per maand) zonder geldige reden afwezig en/of hebben geen mogelijkheden om huiswerk te maken. Ouders zijn niet betrokken bij school. Noodzakelijke opvang van één of meer kinderen is amper beschikbaar of er is een belangrijk probleem op één of meer gebieden van lichamelijke basiszorg en meerdere opvoedtaken worden door opvang niet uitgevoerd.

Eén of meer leerplichtige kinderen staan niet ingeschreven bij een school en/of gaan niet naar les.

Opvang van één of meer kinderen is noodzakelijk maar niet beschikbaar of opvang is ernstig beperkt op (bijna) alle gebieden van lichamelijke basiszorg en opvoedtaken.

Scholing

Opvang

Hoge kwaliteit opvang is beschikbaar naar keuze en voorziet in goed ontwikkelde basiszorg en opvoedtaken.

Leerplichtige kinderen zijn nooit zonder geldige reden afwezig in de les. Kind heeft goede mogelijkheden om huiswerk te maken. Ouders zijn zeer betrokken bij school.

Ouder stelt consequent leeftijdsadequate en redelijke grenzen. Bevordert relaties tussen kind(eren) en leeftijdgenoten. Vervult voorbeeldfunctie.

Lichamelijke basiszorg is op orde. Geen ongelukken in of om het huis en veilige fysieke omgeving. Ouder stimuleert een gezonde leefstijl van het kind (gezonde voeding en voldoende bewegen).


20

© GGD Amsterdam. Fassaert, Lauriks, Buster, De Wit, van de Weerd en Schönenberger. 2013. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. De gebruiker mag deze uitgave niet voor willekeurige commerciële doeleinden gebruiken, aanpassen, of overbrengen. Contact: [email protected]

Opvang is niet noodzakelijk of voldoende en betrouwbaar beschikbaar. Opvang voorziet in alle aspecten van lichamelijk basiszorg én toereikende uitvoering opvoedtaken

Ouder stelt consequent leeftijdsadequate grenzen en toont interesse in relaties tussen kind(eren) en leeftijdgenoten.

Sociaal-emotionele ondersteuning

Geen melding van geestelijke mishandeling of verwaarlozing. Ouder stelt leeftijdadequate grenzen maar is niet consequent en/of toont geen interesse in relaties tussen kind(eren) en leeftijdgenoten en/of is niet actief in de ontwikkeling van kind(eren).

Ouder stelt geen grenzen of stelt grenzen niet leeftijdsadequaat en/of beperkt relaties tussen kind(eren) en leeftijdgenoten en/of ouder ontmoedigt maatschappelijk wenselijk gedrag. Vermoeden van geestelijke mishandeling.

Het geestelijk welzijn van kind(eren) is direct in gevaar. Sprake van geestelijke mishandeling of verwaarlozing. De ouder isoleert kind(eren) en/of zet aan tot ongewenst/fout gedrag.

Lichamelijke verzorging

Lichamelijke basiszorg (kleding, voeding, hygiëne en medische zorg) is altijd op orde. Zelden (een keer in het afgelopen jaar) een ernstig ongeluk in en om het huis en geen vermijdbare risico’s voor de lichamelijke veiligheid.

Geen melding van lichamelijke mishandeling of verwaarlozing. Lichamelijke basiszorg is meestal/vaak op orde. Kind heeft meerdere keren (twee keer in het afgelopen jaar) ongelukken in of om het huis en/of enkele vermijdbare risico’s voor de lichamelijke veiligheid.

Beperkingen op het gebied van lichamelijke basiszorg, maar de veiligheid van kind(eren) is hierdoor niet direct in gevaar. Kind heeft regelmatig (3 keer in het afgelopen jaar) ongelukken in of om het huis. Vermoeden van lichamelijke mishandeling.

De lichamelijke veiligheid van kind(eren) is direct in gevaar door lichamelijke mishandeling of verwaarlozing lichamelijke basiszorg en/of een kind heeft in het afgelopen jaar meer dan 3 keer een ernstig ongeluk gehad in of om het huis.





DOMEIN

T. Fassaert, S. Lauriks, M.C.A. Buster, M.A.S. De Wit, S. van de Weerd, M. Schönenberger.

ZRM-supplement: Ouderschap 2013

Casus Emma Na drie oproepen waarop ze niet op heeft gereageerd, is Emma eindelijk verschenen op de afspraak. ‘Ik stel het openen van de post altijd

zolang mogelijk uit, mijn handen trillen al bij gedachte aan de brieven van al die bureaus die iets van me willen.’ legt ze uit. Emma is een alleenstaande moeder van 37 jaar. Haar dochter Liza is 7 jaar en zit in groep 3 van de basisschool. Vier jaar geleden is Emma gescheiden van haar man na een huwelijk vol geweld en mishandeling. Emma was zowel slachtoffer als dader van het geweld in deze relatie. Na een enorme ruzie is haar man vertrokken. Hij woont nu in Hamburg (Duitsland). Bij zijn vertrek zou hij geroepen hebben terug te komen voor zijn dochter. Emma is doodsbang dat Liza op een dag niet thuis komt. ‘Ik ben zo bang dat haar vader haar mee

neemt, dan zie ik haar nooit meer terug.’ Uit vrees voor haar ex-man houdt Emma Liza regelmatig thuis op schooldagen, in de afgelopen 3 maanden is dat vijf keer voorgekomen. De school heeft nog geen contact opgenomen met Emma hierover. Emma haalt Liza altijd zelf van school op en brengt haar dan direct naar huis. In het weekeinde komt Liza nauwelijks buiten; als Emma dan even weg moet vraagt ze haar onderburen om even op te passen maar als die er niet zijn of niet kunnen doet ze de deur van buitenaf op slot en blijft Liza alleen thuis. Emma vertelt dat Liza weleens zeurt dat ze buiten wil spelen met haar vriendjes, maar Emma staat dit zeer zelden toe. Meestal bedenkt Emma dan een activiteit binnenshuis voor Liza. Emma noemt tekenen, voorlezen, met de lego spelen, en TV kijken als voorbeelden. Heel soms (de laatste keer was twee maanden geleden) komt een schoolvriendje bij hen spelen. Emma blijft dan continu in de buurt. Ze wonen in een 3-kamer appartement. Emma en Liza hebben ieder een eigen slaapkamer, ‘Ik ben redelijk

tevreden met mijn huis, genoeg ruimte voor ons tweeën. Alleen heb ik al een paar maanden last van wat schimmel op het plafond in de badkamer, de woningbouwvereniging zou daar iets aan moeten doen.’ Emma heeft echter tot op heden geen contact opgenomen met de woningbouwvereniging om het op te lossen. Emma heeft na haar mavo een mbo-3 opleiding detailhandel gedaan en afgemaakt, maar ze heeft ongeveer 15 jaar geleden voor het laatst een betaalde baan gehad, als verkoopster in een slagerij. Toen ze samen ging wonen heeft ze haar baan opgezegd en nadat haar man werd ontslagen heeft ze een bijstandsuitkering aangevraagd. Ze slaapt veel, ook overdag ‘Als ik Liza naar school heb gebracht duik ik meestal nog een paar uurtjes m’n bed in, en rond een uur of vijf doe ik vaak nog een dutje terwijl mijn dochter TV kijkt . ’s Avonds rond

een uur of tien ben ik al weer doodop.’ vertelt ze. De rest van de tijd zegt ze aan het huishouden te besteden. ‘Ik ben geen ster in schoonmaken, onze woonkamer is een beetje een rommeltje maar er liggen geen etensresten of dat soort dingen, vooral veel van Liza’s speelgoed slingert door de woonkamer’ Ze ziet er zelf redelijk verzorgd uit en zegt ook goed te zorgen voor Liza: ‘Liza gaat altijd in schone kleren naar school en ik smeer ‘s

ochtends haar boterhammen voor de lunch, Liza is gek op pindakaas met jam maar ze krijgt ook altijd een

hartige boterham en een appel of banaan mee.’ Navraag bij Liza’s leraar leert dat dit klopt. Over Emma weet de leerkracht eigenlijk niets te vertellen; hij geeft aan dat Emma bijna nooit op ouderavonden verschijnt. Met de bijstandsuitkering, huur- en zorgtoeslag komt Emma redelijk rond. Schuldhulpverlening helpt haar met een schuld van ongeveer 10.000,- euro die zij en haar man in de loop der tijd hebben opgebouwd door de ene lening met de andere af te lossen. Ze maakt op dit moment geen nieuwe schulden. Emma heeft verschillende lichamelijke problemen waarvan chronische hypothyreoïdie (een trage schildklierwerking) de belangrijkste is. Ze krijgt voor deze aandoening medicijnen voorgeschreven die ze dagelijks moet innemen (levothyroxine, synthetische schildklierhormoon). Emma vergeet dit echter nog wel eens waardoor ze zich de volgende dag heel slecht voelt (vermoeid, benauwd, somber, lusteloos). Ze schat dat ze ongeveer tien keer per maand haar medicijnen vergeet in te nemen. Ze vertelt: ‘Ik moet ’s avonds mijn pillen innemen maar

soms val ik op de bank in slaap. Dan word ik nog moeier wakker dan toen ik ging slapen’. Emma vertelt tijdens het gesprek over verschillende wanen die ze heeft. De continue angst dat haar ex Liza ontvoert is daar een van. Als ze op straat loopt heeft ze altijd het gevoel dat iedereen naar haar kijkt en haar iets aan wil doen. Soms hoort ze stemmen die haar een opdracht geven, bijvoorbeeld om via een bepaalde route naar huis te lopen of meubels te verplaatsen, tot op heden geen opdracht om zichzelf of anderen iets aan te doen. Ze gebruikt vrijwel dagelijks cannabis, vaak in combinatie met efedrine (een ‘natuurlijk’ pepmiddel). ‘Het

helpt me, ik ben minder vermoeid en minder angstig, ik kan meer doen’ zegt ze. Emma heeft goed contact met haar onderburen, een ouder echtpaar dat zo nu en dan helpt met boodschappen, oppassen, en enkele administratieve taken. Emma laat Liza ook wel eens bij hen in de tuin spelen, maar eigenlijk heeft ze dat liever niet. ‘Het zijn schatten van mensen, en ik vertrouw ze volledig, maar mijn ex kan zo

door de heg komen en haar grijpen’. Als Emma in de put zit heeft ze veel aan de steun en hulp die haar buren bieden. Daarnaast heeft ze eigenlijk geen vrienden, daar denkt ze soms wel over na: ‘Met wie kan ik praten als

mijn buren er niet meer zijn?, ik zou wel nieuwe vrienden willen ontmoeten maar ik ben altijd bang dat ze mij of mijn dochter kwaad willen doen. ’ Lid worden van een vereniging of club ziet ze al helemaal niet zitten. ‘Verenigingen zijn niets voor mij, teveel vreemden en er zitten altijd wel een paar rare types tussen ’ vertelt ze. Sinds zij en haar man gescheiden zijn heeft ze geen contact meer gehad met de politie. Daarvoor kwam de politie vrij regelmatig over de vloer om een ruzie te beëindigen. Emma heeft ongeveer zes jaar geleden drie maanden in de gevangenis gezeten in verband mishandeling van haar man en heeft dat nog op haar strafblad staan. Tijdens het gesprek maakt Emma een gespannen en gejaagde indruk. Ze praat veel maar geeft op sommige vragen geen antwoord, dan kijkt ze nerveus om zich heen en friemelt met de zakdoek die ze de hele tijd stevig vasthoud. Tijdens het gesprek dat ongeveer 45 minuten duurt, verlaat ze twee keer de kamer om naar het toilet te gaan.


Zelfredzaamheid Scoreformulier Domein

Score

Financiën

1

2

3

4

5

Dagbesteding

1

2

3

4

5

Huisvesting

1

2

3

4

5

Huiselijke relaties

1

2

3

4

5


1

2

3

4

5

Lichamelijke gezondheid

1

2

3

4

5

Verslaving

1

2

3

4

5

Activiteiten Dagelijks Leven

1

2

3

4

5

Sociaal netwerk

1

2

3

4

5

Maatschappelijke participatie

1

2

3

4

5

Justitie

1

2

3

4

5

ZRM-supplement: Ouderschap Domein

Score

Lichamelijke verzorging

1

2

3

4

5

Sociaal-emotionele ondersteuning

1

2

3

4

5

Scholing

1

2

3

4

5

Opvang

1

2

3

4

5

Opmerkingen/ Notities ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

ZorgvoorKennis


ZorgvoorKennis

Het bepalen van eigen kracht met schaalvragen Het stellen van de schaalvraag verloopt vaak via een aantal basisstappen. Deze basisstappen bestaan uit een aantal vragen die op een nieuwsgierig onderzoekende en aanmoedigende manier worden gesteld. Hieronder worden deze basisstappen uitgelegd. Basisstap

Voorbeeldformuleringen

Introductie: leg uit wat een schaal is

‘Stel je eens een schaal voor van 0 tot 5 waarbij de 5 staat voor de door jou gewenste situatie, en 0 voor de situatie waarin niets is bereikt’

Huidige positie: vraag naar de huidige positie op de schaal

‘Waar sta je nu op deze schaal?’

Platform: focus op wat er al is en wat er al heeft gewerkt

‘Hoe is het je al gelukt om te komen van 0 tot waar je nu staat op de schaal? War heeft geholpen? Wat werkte er al goed? Hoe lukte je dat? Wat heeft er nog meer geholpen?

Eerder succes: vraag naar een situatie die al beter was

‘Wat is de hoogste positie waarop je onlangs hebt gestaan op deze schaal? Wat was er toen anders? Wat deed jij toen anders? Wat werkte er toen goed?

Visualiseer de hogere positie: nodig de klant uit om te vertellen hoe het er uit ziet op de hogere positie

‘Hoe ziet het er uit op ….?’ ‘Waaraan zou jij merken dat op …. Zou staan?’ ‘Wat zou er dan anders zijn?’ ‘Wat zou jij dan anders doen?’ ‘Hoe zou dat helpen?’

Stap vooruit: nodig de klant uit om te benoemen wat voor stap vooruit hij kan zetten op de schaal

‘Heeft wat wij besproken hebben je een idee gegeven hoe je een stap vooruit kan zetten?’ ‘Hoe dat stapje er uit?’

Casus mevrouw Dirksen

Mevrouw Dirksen is geboren in 1931. Zij is al tien jaar weduwe en zij woont op een flatje in een groot dorp, op de derde verdieping. Een dochter woont in het dorp, een zoon woont in het buitenland. In de flat is een lift. De flat heeft een woonkamer, keuken, toilet, badkamer met ligbad en twee slaapkamers. Twee maanden geleden is zij op straat gevallen, op de eerste dag met gladheid. Zij brak een heup waarvoor er een schroef is geplaatst. Daarna verbleef zij zeven weken op een revalidatieafdeling van een zorgorganisatie. Nu is zij twee dagen thuis. Zij loopt met een stok en is wat wankel. Aan de rechtervoet, de kant van de schroef, is er een grote wond op de hiel. De wond aan de linkerhiel is aardig genezen. Mevrouw heeft ouderdomsdiabetes (Type 2). In de overdracht van de revalidatieafdeling staat het volgende: - Graag aandacht voor de wond op de hiel. Ook letten op de behandeltrouw van de medicatie (spuit insuline, heeft medicijnen tegen hoge bloeddruk, betablokkers). Mevrouw is erg klagerig en wij verwachten dat zij zorg gaat claimen. Hoe schat je haar zelfredzaamheid in? Wat is haar eigen kracht en haar netwerk? Wat bepreek je met mevrouw Dirksen?

12-1-2015

Indiceren, organiseren en methodisch werken 13 januari

1

12-1-2015

2

12-1-2015

3

12-1-2015

4

12-1-2015

5

12-1-2015

6

Samenvatting De zes normen die in dit document beschreven worden geven inzicht in de werkwijze van verpleegkundigen ten aanzien van indiceren en organiseren van extramurale zorg. De normen laten zien waaraan verpleegkundigen voldoen wanneer zij verpleging en verzorging in de eigen omgeving indiceren en organiseren. De normen geven duidelijkheid aan cliënten en overheid en zijn een richtinggevend kader voor, professionals, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De aanleiding voor het beschrijven van deze normen is het feit dat per 1 januari 2015 extramurale verpleging en verzorging onderdeel uit maakt van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Verpleegkundigen verlenen extramurale zorg en werken daarin samen met andere (zorg)professionals. Verpleegkundigen zijn gericht op ondersteuning van de cliënt en het cliëntsysteem. Het gaat hierbij om aspecten die te maken hebben met kwaliteit van leven, het versterken van de zelfredzaamheid en het versterken van de eigen regie. Zij werken samen met vertegenwoordigers uit het sociale domein. De verpleegkundige vormt daarbij de verbinding 1 tussen zorg en welzijn (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2014). Verpleegkundigen combineren verpleegkundige taken met taken op het sociale gebied, zoals het verbeteren van de samenhang tussen preventie, zorg, welzijn en wonen. Verpleegkundigen hanteren klinisch redeneren als methode en werken zoveel mogelijk evidence-based. Zij maken onderscheid in complexe en minder complexe zorg en kiezen voor de uitvoering en organisatie van zorg het optimum tussen efficiëntie en effectiviteit. Verpleegkundigen dragen zorg voor transparantie in verslaglegging en registratie. Zij maken gebruik van het systeem dat door de zorgaanbieder is gekozen. Hierbij is uitgangspunt dat het gekozen systeem ondersteunend is aan het verpleegkundig proces. De volgende normen worden in dit document beschreven: 1) Indiceren en organiseren van zorg vindt plaats op basis van professionele autonomie. Professionele autonomie garandeert cliëntgerichtheid en een onafhankelijk besluit. 2) Indiceren en organiseren van zorg wordt gedaan door een bachelor of master opgeleide verpleegkundige. Van deze professionals mag verwacht worden dat zij beschikken over de noodzakelijke competenties. 3) Indiceren en organiseren van zorg is gericht op versterken van eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten en het cliëntsysteem. Verpleegkundigen sluiten hiermee aan op de maatschappelijke noodzaak de zorg verantwoord uit te voeren. 4) Besluitvorming rond indiceren en organiseren van zorg vindt plaats op basis van het verpleegkundig proces. De methode die verpleegkundigen daarbij hanteren is het klinisch redeneren. Dit proces bestaat uit vraagverheldering, diagnose, planning van resultaten en interventies, organisatie, uitvoer en evaluatie van zorg. 5) De verslaglegging voldoet aan de V&VN richtlijn voor verslaglegging. Sinds 2011 bestaat een richtlijn voor verpleegkundige verslaglegging waarin het doel en de onderdelen van de verslaglegging worden besproken. 6) De verpleegkundige overdracht voldoet aan de V&VN standaard voor overdracht van zorg. De standaard bestaat uit informatie over maximaal 27 items in combinatie met de keuze voor een “warme overdracht” als dat noodzakelijk is.

1

Zoals het programma Zichtbare Schakels

© V&VN Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving

5 van 39

Methodisch handelen & klinisch redeneren

13-1-2015

Methodisch handelen & Klinisch redeneren

Methodisch handelen & Klinisch redeneren Doel: • Begripsverheldering • Kennismaken en oefenen met de methodiek en systematiek van klinisch redeneren aan de hand van casuïstiek

Nieuwe rol wijkverpleegkundige: Normenkader V&VN (2014) – Professionele autonomie: cliëntgericht en onafhankelijk – Bachelor of master opgeleide verpleegkundige – Versterken eigen regie en zelfredzaamheid – Verpleegkundig proces en klinisch redeneren – Verslaglegging volgens richtlijnen V&VN – Overdracht op basis van richtlijnen V&VN

Saskia Danen - de Vries

1


13-1-2015

Klinisch redeneren Wat is het? • Weloverwogen • Ordenen van kennis • Begrijpen waar je mee bezig bent • Het geheel is meer dan de som der delen?

Wat is het niet? • Gedachteloos handelen • Een ritueel • Hetzelfde als Evidence Based Practice

“Klinischredenerenbegintmetonzekerheid!” Wilma Scholte op Reimer

Methodisch handelen • Handelen volgens vaste, weldoordachte manier om daarbij zo effectief en efficiënt mogelijke wijze het doel te bereiken dat men voor ogen heeft of dat nagestreefd moet worden. Karin de Rest Bakker (1992)

Methodisch handelen Stappen verpleegkundig proces

Vragen

Vaststellen verpleegkundige diagnose

Wat is er aan de hand? Wat geeft de cliënt aan? Wat neem ik waar?

Vaststellen beoogde resultaten

Waar willen we naar toe? Wat kunnen we bereiken?

Bepalen en uitvoeren verpleegkundige interventies

Wat moeten we doen om resultaat zo effectief en efficiënt mogelijk te bereiken?

Vaststellen verpleegkundige resultaten

Wat hebben we tot nu toe behaald? Wat moeten we bijstellen?

Stap Voor Stap, naar Verpleegkundig Resultaat, Greet Noorda,


2


13-1-2015

Klinisch redeneren Het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op de vragen en problemen van een individu en diens naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid.

Leren van de toekomst, Verpleegkundig beroepsprofiel V&V2020, ( J. Lambregts, A. Grotendorst, & C. van Merwijk, 2012)

Gezondheid Nieuwe definitie: Gezondheid is het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven. Machteld Huber, 2012

Klinisch redeneren Continue cyclisch proces: • risico-inschatting • vroeg signalering • probleemherkenning • interventie en monitoring


3


13-1-2015

Verpleegkundige kennis

Verpleegkundige diagnose 'Een vaststelling van iemands feitelijke of mogelijke reacties op gezondheidsproblemen of levensprocessen op grond waarvan verpleegkundige zorg kan worden verleend' Begrippenkader Verpleegkunde, 1993

NANDA North American Nursing Diagnosis Association Verpleegkundige diagnose: een klinische uitspraak over de reacties van een persoon, gezin of groep op feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen en/of levensprocessen. De verpleegkundige diagnose is de grondslag voor de keuze van de verpleegkundige interventies, voor de resultaten waarvan de verpleegkundige aansprakelijk is. NANDA, 1992


4


13-1-2015

NANDA Taxonomie = classificatie (kapstok) Ordeningverpleegkundige diagnoses naar (waarschijnlijke) natuurlijke relaties 13 Domeinen: gebied van kennis, invloed of onderzoek 47 Klassen: een groep, set of soort met gemeenschappelijke kenmerken  Evidence Based Bekendheid met wijze van indeling kan helpen als je snel informatie wilt vinden

Verpleegkundige diagnose Opbouw: • Naam: label • Definitie: begripsomschrijving • Bepalende kenmerken: diagnostische aanwijzingen (typische kenmerkende behorend bij dat probleem)

• Samenhangende factoren: etiologie /oorzaak

PES structuur P = Definitie- label E = Samenhangende factoren - risicofactoren S = Bepalende kenmerken


5


13-1-2015

Gegevens verzamelen

Casus mevrouw de Boer • Medische diagnose: primair progressieve Multiple Sclerose. • Geen cognitieve problemen. • Na een ziekenhuisopname, 6 weken revalidatie in verpleeghuis. Mevrouw was daar erg ongelukkig. • Volledig immobiel, alleen nog beperkte arm functie rechts. • Mevrouw wordt in verpleeghuis iedere morgen gedoucht en in de elektrische rolstoel geholpen. • Mevrouw heeft een catheter à demeure (CAD) • Tussen de middag krijgt ze hulp bij CircAid sokken. • ’svondswordtzedoortweeverzorgendeninbedgeholpen. • Mevrouw heeft een sterke persoonlijkheid: kan goed duidelijk maken hoe ze de dingen wil. • Mevrouw is getrouwd. • De heer en mevrouw de Boer hebben veel sociale contacten.

Casus mevrouw de Boer Kijk of je aan de hand van de casus één of meer hypothetische (voorlopige) diagnose(s) kan stellen op basis van: • de samenhangende factoren • de bepalende kenmerken Welke informatie mis je nog?

Bespreek in tweetallen, de samenhangende factoren, de bepalende kenmerken, je voorlopige diagnoses, wat zijn overeenkomsten? Verschillen? Hoe ga je de diagnose valideren?


6


13-1-2015

Nursing Interventions Classification (NIC) ‘Ieder door de verpleegkundige uitgevoerde handeling op basis van klinische kennis en beoordeling, met als doel het welzijn van de patiënttebevorderen’ G.M.Bulechek en J. McCloskey, 1987

• 542 interventies • 12.000 activiteiten op basis NANDA/GORDON

Resultaten - outcomes • Nursing Outcomes Classification (NOC) • 385 zorgresultaten • Totale verpleegkundige beroepsdomein – Evidence-Based – duidelijke en klinisch zinvolle terminologie – gebruiksvriendelijke structuur – toepasbaar in verschillende disciplines – getoetst in het veld

NANDA, NIC, NOC


7

Indiceren

13-1-2015

Indiceren

Indiceren Doel: • Begripsverheldering • Kennismaken en oefenen met indicatiestelling en zorgtoewijzing.

Nieuwe rol wijkverpleegkundige: Normenkader V&VN (2014): Indiceren en organiseren van zorg: – Professionele autonomie: cliëntgericht en onafhankelijk – Bachelor of master opgeleide verpleegkundige – Versterken eigen regie en zelfredzaamheid – Verpleegkundig proces en klinisch redeneren – Verslaglegging volgens richtlijnen V&VN – Overdracht op basis van richtlijnen V&VN


1

Indiceren

13-1-2015

Geschiedenis wijkverpleging • Opleiding Maatschappelijke gezondheidzorg (MGZ) verdwenen • HBO-V, weinig studenten die kiezen voor uitstroom MGZ • Naar schatting 2-5% niveau 5 • 11.000 tekort HBO-wijkverpleegkundigen (Actiz) • Veel post-hbo trajecten • Taakgerichte verpleging • CIZ bepaalt hoeveelheid zorg • Nadruk registreren en beheersen

Geschiedenis wijkverpleging • • • • • •

De wijkverpleegkundige is terug Ze mag weer indiceren Ruimte voor eigenaarschap Samenwerking eerste lijn Netwerken Generalist

Kenmerken wijkverpleegkundige: • • • • • • • • • •

Breed georiënteerd Ervaren verpleegkundige, verleent zorg op hoog nivo Eigenheid van mensen staat centraal Kwaliteit van leven centraal Samenwerken met huisarts; spilfunctie in de wijk Samenwerken met organisaties en instellingen in de wijk Leveren preventieve activiteiten Stimuleren van zelf- en samen redzaamheid Zorg verlenen Zorg verlenen in samenhang/ coördinatie


2

Indiceren

13-1-2015

Zorgverzekeringswet Prestatie ‘verpleegkundige zorg in de eigen omgeving’ Verpleging omvat de zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, zonder dat die zorg gepaard gaat met verblijf, en die noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg of het risico daarop

Indiceren Indicatiestelling: • Op basis van klinisch redeneren vaststellen wat de cliënt aan zorg nodig heeft in omvang, duur, aard en gewenst resultaat.

Zorgtoewijzing: • Bepalen wie zorg uitvoert waarbij passende zorg gezien wordt als een optimum tussen kwaliteit en kosten.

 Vertaalslag naar de te verzekeren pakketten

Indiceren & Evidence Based Practice • We weten dat verpleegkundigen zorg verlenen • We weten hoeveel tijd dit kost • Vaak weten we niet wat de precieze resultaten zijn (outcomes) Oplossing: Evidence Based Practice


3

Indiceren

13-1-2015

Methoden gegevens verzamelen • Nanda/Gordon

• Omaha • Easycare • 4 Leefdomeinen (Zorgleefplan)

Gordon • • • •

Marjory Gordon, 1998 11 algemene functionele gezondheidspatronen Holistische benadering Beste uitgangspunt voor NANDA

Omaha • In 1978 in Amerika ontwikkeld met verschillende disciplines: • Karen Martin één van de grondleggers • Wens: eenduidige beschrijvingen over de zorg voor cliënten • geen ‘verpleegkundige diagnose’ maar ‘probleem’ of ‘aandachtsveld’ • focus op de mens als geheel binnen een leefgemeenschap. • Mensen ‘who own their problem’ partnership • Mensen ‘who do not own their problem’ eerst relatie opbouwen • Vanuit cliënt op basis van ‘zorgen, behoeften en krachten’ • Basis voor formuleren verpleegkundige diagnose.


5

Indiceren

13-1-2015

OBSERVEREN • Observeren is een kerncompetentie van verpleegkundigen in alle werkvelden • Goed observeren vereist: – Verstand van zaken – Meetinstrumenten voor systematische observatie en risicosignalering Systematisch Observeren!

Hulpmiddelen indiceren • • • • • •

Zorgstandaarden Richtlijnen Protocollen Gedragsregels Classificaties Meetinstrumenten


6

Indiceren

13-1-2015

Casus mevrouw de Boer Bespreek in tweetallen welke resultaten je wilt bereiken en welke en interventies je kunt bedenken voor mevrouw de Boer. Welke hulpmiddelen zou je willen gebruiken?


7

Indiceren

13-1-2015

Indiceren & Evidence Based Practice Combinatie van drie elementen: • Handelingen uitvoeren die bewezen effectief zijn (gefundeerd wetenschappelijk onderzoek) • Wetenschappelijke kennis combineren eigen ervaring • Wetenschappelijke kennis combineren met voorkeur patiënt.

Proces van indiceren

Klinisch redeneren Continue cyclisch proces: • risico-inschatting • vroeg signalering • probleemherkenning • interventie en monitoring


4

Samenwerken en Netwerken

13-1-2015

Samenwerken & netwerken

Samenwerken & netwerken Doel: • Zicht krijgen op je rol als wijkverpleegkundige in de samenwerking met anderen • Weten wat begrip ‘regievoering’ betekent voor jou? • Weten wat netwerken inhoudt en kan toevoegen. • Kennismaken methode netwerkgericht werken.

De wijkverpleegkundige is terug • http://www.radio1.nl/items/65339-dewijkverpleegkundige-komt-terug-wie-is-zij

Saskia Danen de Vries

1


13-1-2015

Nieuwe rol wijkverpleegkundige: Brief Martin van Rijn, 4 maart 2014: Om een integraal aanbod van zorg en maatschappelijke ondersteuning te kunnen bieden, is samenwerking tussen de verschillende professionals zoals maatschappelijk werkers, verpleegkundigen en verzorgenden nodig. De (wijk)verpleegkundige vormt de schakel tussen de cliënt, zijn of haar sociale omgeving en de verschillende professionals. De (wijk)verpleegkundige komt bij de cliënt thuis, is toegankelijk (laagdrempelig) en kent de weg binnen de gezondheidszorg, gemeenten en welzijnsorganisaties. De (wijk)verpleegkundige verleent de zorg in afstemming met de gemeente en zorgt bovendien voor coördinatie van de zorg en ondersteuning die de cliënt ontvangt.

Nieuwe rol wijkverpleegkundige: • • • • • •

Wijkverpleegkundige is van de wijk Wijk is van de wijkverpleegkundige Generalist Contact met omgeving Zichtbaar zijn! Wat is daar voor nodig?

‘One of the secrets of professional success is having your resources in place before you need them. Networking helps you do that’ R. B. Cialdini, Influence: The psychology of Persuasion, 2006

Vragen • • • •

Hoe gaat samenwerken in de wijk? Heb jij een regierol? Waarom wel/niet? Hoe doe je dat?


2


13-1-2015

Aan de slag met sociale netwerken • 8 instrumenten om het sociale netwerk van cliënten in kaart te brengen • 36 methoden om sociale netwerk cliënt te versterken Kruijswijk, W.; Veer van der, M.; Brink, C.; Calis, W.; Maat van de J.; Redeker, I., 2014

Netwerken in kaart brengen • • • • • • • •

Groslijst Genogram Ecogram Netwerkcirkel van Lensink Contactladder Wijkecogram Straatladder QueZ Vragen naar zelfregie

Mantelzorg • • • • • •

MantelScan Familiezorg Naast de mantelzorger Preventieve Ondersteuning Mantelzorgers Community Support Osani


3


13-1-2015

Wijkgericht • • • • • •

Buurthulpmethoden Kwartiermaken Asset Based Community Development (ABCD) Maatschappelijke Steunsystemen (MSS) Wijk en Psychiatrie Ontmoetingscentra mensen met dementie en mantelzorgers

Vraagverlegenheid • Huidige samenleving nadruk op ‘zelfstandigheid en zelfredzaamheid’ • Gehechtheid aan privacy en autonomie . • Mensen willen niet bij een ander in het krijt staan: angst voor ongelijkwaardige relaties.

Eenzaamheid • • • • • • •

Natuurlijk, een netwerkcoach Natuurlijk, een netwerk Activerend huisbezoek bij ouderen Studiekring van en voor ouderen Zin in vriendschap Vrienden maken kun je leren Bezoekdienst voor weduwen en weduwnaars


4


13-1-2015

Hoe zit het met je eigen netwerk? • • • •

Leuk of noodzakelijk kwaad? Netwerk uitbreiden, hoe doe je dat? Hoe onderhoud je je netwerk? Maak je gebruik van social media?

The Do’s bij netwerken • Maak een plan: weet je wie er komen, wie wil je spreken? • Bereid je voor (gebruik Google, LinkedIn e.d.) • Ga met een collega • Kom uit je comfort zone • Stel je actief op • Toon interesse • Help het gesprek op gang – Elevator Pitch • Follow up

The Dont’s bij netwerken • • • •

Met visite kaartjes strooien Afspraken niet nakomen Te hoge verwachtingen hebben Contacten laten verwateren


5

Slaap en rust-patronen Voeding

huisgenoot Mishandeling/misbruik

Verwaarlozing

Spiritualiteit

Sociaal contact

Seksualiteit

Rouw

Rolverandering

Persoonlijke zorg

Mantelzorg/ zorg voor kind of

Gezinsplanning Medicatie

Woning


middelen Gezondheidszorg supervisie

Omgevings-hygiëne

voorzieningen

Gebruik van verslavende

Interpersoonlijke relaties

Inkomen / financiën

maatschappelijke

Fysieke activiteit

Gedrags-domein

Gezondheidsgerelateerd

Groei en ontwikkeling

Buurt / werkplek veiligheid

Communicatie met

Omgevings-domein

Dit is een papieren versie ontwikkeld door Stichting Omaha System Support voor de organisaties die lid zijn van stichting Omaha System Support (versie januari 2015). Opmerkingen en vragen graag aan: [email protected].

Zwangerschap

Zicht

Urineweg-functie

Spraak en taal

Spijsvertering - vochthuishouding

Postnataal

Pijn

Neuro/ musculaire/ skelet-functie

Mondgezondheid

Huid

Geslachtsorganen

Gehoor

Darmfunctie

Cognitie

Circulatie

Ademhaling Besmettelijke/infectieuze conditie Bewustzijn

Psychosociaal Domein

Kruis aan welke aandachtsgebieden uit het gesprek met de cliënt naar voren komen:

Fysiologisch Domein

Stap 1

Omaha System op papier

Gezondheidsbevordering

Gemeenschap


9.

8.

7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.

boek):

Signalen (gebruik het Omaha System

Toelichting:

Potentieel

Actueel

Omschrijf de bijbehorende signalen:

Leefeenheid

Omcirkel wat voor jouw cliënt in deze situatie specifiek rond dit aandachtsgebied aan de orde is:

Individu

Stap 2


- Onbekend/ n.v.t. 1. Geen kennis 2. Minimale kennis 3. Basis kennis 4. Adequate kennis 5. Uitstekende kennis

- Onbekend/ n.v.t.

1. Extreme signalen

2. Ernstige signalen

3. Matige signalen

4. Minimale signalen

5. Geen signalen

- Onbekend/ n.v.t. 1. Geen kennis 2. Minimale kennis 3. Basis kennis 4. Adequate kennis 5. Uitstekende kennis

- Onbekend/ n.v.t.

1. Extreme signalen

2. Ernstige signalen

3. Matige signalen

4. Minimale signalen

5. Geen signalen

5. consistent passend gedrag

4. meestal passend gedrag

3. wisselend passend gedrag

2. Zelden passend gedrag

1. Niet passend gedrag

- Onbekend/ n.v.t.

Gedrag

5. consistent passend gedrag

4. meestal passend gedrag

3. wisselend passend gedrag

2. Zelden passend gedrag

1. Niet passend gedrag

- Onbekend/ n.v.t.

Gedrag


Kennis

Status (situatie)

Hoe is de situatie van de cliënt in (maand…… )?

Kennis

Status (situatie)

Hoe is de situatie van de cliënt op dit moment?

Hoe schat je de situatie van de cliënt in rond dit aandachtsgebied?


Case-managen

Monitoren / Bewaken


toepassen

Behandelen en procedures

specificaties van de actievlakken uit stap 4:

Omcirkel welke actie je gaat ondernemen ten aanzien van dit aandachtsgebied en geef een toelichting met hulp van de

Adviseren / Instrueren / Begeleiden

Stap 3


Vul het oefenblad in:

Toelichting

Evalueren op (datum)

Specifieke signalen

Toelichting

Evalueren op (datum)











CM (case-managen) MB (monitoren en bewaken)



B (behandelen en procedures toepassen)

 

AIB (Adviseren, instrueren, begeleiden)

MB (monitoren en bewaken)





CM (case-managen)

B (behandelen en procedures toepassen)

 

AIB (Adviseren, instrueren, begeleiden)



Interventie (aankruisen en benoemen)

gewenst

nu

gewenst



gewenst

Nu

gewenst

nu

gewenst 





gewenst

Nu

S (status)

nu 

G (gedrag)





K (kennis)





S (status)

nu



G (gedrag)





K (kennis)

Uitkomsten : kennis, gedrag, status (1-5)


Specifieke signalen



Aandachtsgebied

Stap 5


Hulpmiddelen

In positie brengen (houding)

Anatomie / fysiologie

Andere voorzieningen in de

Interactie

Laboratoriumuitslagen

Looptraining

Luchtweg zorg

Materialen (verbruiksartikelen)

Medicatie coördinatie / bestelling

Medicatie uitzetten

Medicatie werking en bijwerkingen

Medicatietoediening

Mobiliteit/transfers

Monster verzameling

Oefening en beweging

Omgaan met boosheid

Omgeving

Ontspannings-/ ademhalingstechnieken

Blaas zorg

Communicatie

Continuïteit van zorg

Copingsvaardigheden

Darm zorg

Discipline

Erfelijkheid

Financiën

Gedragsverandering

Geestelijke zorg

Gezinsplanning zorg

Gips zorg

Hartzorg en circulatie

Hechting

Huidzorg

Verzorgings- en opvoedingsvaardigheden

Vervoer

Verslavingszorg

Veiligheid

Tolk / vertaaldiensten

Steunsysteem

Supportgroep

Stress management

Stomazorg

Stimulering / opvoeding

Sociaalwerk in de buurt / gemeenschap

Signalen/ symptomen-mentaal / emotioneel

Signalen / symptomen - fysiek

Screening

Rust/ slaap

Recept (medicatie)

Persoonlijke zorg / hygiëne

Opvang / respijtzorg

Opleiding

Overigen

Zorg rond groei / ontwikkeling

Zorg in de laatste levensfase

Zorg door zorghulp

Zorg door voedingsdeskundige / diëtist

Zorg door verpleegkundige, verzorgende

Zorg door psycholoog/ maatschappelijk werk

Zorg door logopedist

Zorg door fysiotherapeut

Zorg door ergotherapeut

Zorg door arts / specialist

Zorg bij malaise of letsel

Woon- of verblijfsplaats (thuis)

Wondzorg / verband verschonen

Wettelijk systeem

Werk

Welzijn

Voedingsprocedures

Voeding, beleid / balans


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Licht je beslissing kort toe:

Infectiepreventie

Bezigheidstherapie

buurt/ gemeenschap

Huishouding

Welke specificatie (actievlak) kies je bij de gekozen actie om dit te verduidelijken?

Ademhalingstherapie

Stap 4


Overzicht gezondheidsdomeinen van NANDA Domeinen Domein 1. Gezondheidsbevordering = het zich bewust zijn van welzijn of normaal functioneren en van de strategieën die gebruikt worden om controle te houden op dat welzijn of normale functioneren en het te verbeteren. Klasse 1 Gezondheidsbesef = herkenning van normaal functioneren en welzijn. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Ontspanningstekort 00097 175 Sedentaire levensstijl 00168 176 Klasse 2 Gezondheidsmanagement= het vaststellen, controleren, uitvoeren en integreren van de activiteiten die de gezondheid en het welzijn in stand houden. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Gezondheidstekort gemeenschap 00215 177 Risicovol gedrag voor de gezondheid 00188 179 Ineffectief gezondheidsonderhoud 00099 181 Bereidheid tot verbetering van de immuun status 00186 182 Bescherming tegen mishandeling 00043 184 Ineffectief persoonlijk gezondheidsmanagement 00078 185 Bereidheid tot verbetering van het persoonlijk 00162 189 gezondheidsmanagement Ineffectieve opvolging van de behandeling, gezin 00080 193

Domein 2. Voeding = Activiteiten zoals het innemen, opnemen en gebruiken van voedingsstoffen voor weefselonderhoud, weefselherstel en energieproductie. Klasse 1 voedselinname = het in het lichaam opnemen van voedsel of voedingsstoffen. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Onvoldoende moedermelk 00216 197 Ineffectief voedingspatroon van de zuigeling 00107 199 Voedingstekort 00002 200 Voedingsteveel 00001 201 Bereidheid tot verbetering van de voeding 00163 202 Risico voor voedingsteveel 00003 203 Slikstoornis 00103 204 Klasse 2 Spijsvertering = de fysieke en chemische activiteiten die voedselelementen omzetten in substanties die geschikt zijn voor absorptie en assimilatie. (Momenteel geen goedgekeurde diagnoses) Klasse 3 Absorptie = de daadwerkelijk opname van voedingsstoffen door lichaamsweefsels (Momenteel geen goedgekeurde diagnoses) Klasse 4 Stofwisseling = de chemische en fysieke processen die plaatsvinden in levende organismen en cellen voor de ontwikkeling en het gebruik van protoplasma, de productie van afvalstoffen en energie, en het laten vrijkomen van energie voor alle vitale processen. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Risico op instabiele glucosewaarden 00179 207 Neonatale geelzucht 00194 208 Risico op neonatale geelzucht 00230 210 Risico op verstoorde leverfunctie 00178 211 Klasse 5 Vochthuishouding = het innemen en absorberen van vocht en elektrolyten. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Risico op elektrolyten stoornis 00195 212

Bereidheid tot verbetering van de vochtbalans Vochttekort Over vulling van vocht Risico op vochttekort Risico op verstoorde vochtbalans

00160 00027 00026 00028 00025

213 214 215 216 217

Domein 3. Uitscheiding / uitwisseling = secretie en excretie van afvalproducten uit het lichaam. Klasse 1 Blaasfunctie = het proces van secretie, reabsorptie en excretie van urine. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Functionele incontinentie 00020 221 Overloopincontinentie 00176 222 Reflexincontinentie 00018 223 Stressincontinentie 00017 224 Urge - incontinentie 00019 226 Risico op urge - incontinentie 00022 228 Verstoorde urine-uitscheiding 00016 229 Bereidheid tot verbetering van de urine-uitscheiding 00166 230 Urineretentie 00023 231 Klasse 2 Maag/darmfunctie = het proces van secretie en excretie van eindproducten van de voedselinname. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Obstipatie 00011 232 Subjectief ervaren obstipatie 00012 234 Risico op obstipatie 00015 235 Diarree 00013 237 Disfunctionele gastro intestinale peristaltiek 00196 238 Risico op disfunctionele gastro intestinale peristaltiek 00197 240 Incontinentie van faeces 00014 242 Klasse 3 Huidfunctie = proces van secretie en excretie door de huid. Momenteel geen goedgekeurde diagnoses Klasse 4 Respiratoire functie = het proces van gasuitwisseling en verwijdering van de eindproducten van de stofwisseling. Verstoorde gasuitwisseling 00030 243

Domein 4. Activiteit en rust = productie, behoud, verbruik of balans van energiebronnen. Klasse 1 Slaap/rust = sluimeren, rusten, op je gemak zijn, ontspannen of inactiviteit. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Slapeloosheid 00095 247 Slaaptekort 00096 249 Bereidheid tot verbetering van de slaap 00165 251 Verstoord slaappatroon 00198 252 Klasse 2 Activiteit/lichaamsbeweging Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Risico op inactiviteitsyndroom 00040 253 Mobiliteitstekort, bed 00091 254 Mobiliteitstekort, lichamelijk 00085 256 Mobiliteitstekort rolstoel 00089 258

Beperkt vermogen tot verplaatsing 00090 260 Ambulantie tekort 00088 262 Klasse 3 Energiebalans = een dynamische staat van harmonie tussen opname en verbruik van energiebronnen. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Verstoord energieveld 00050 263 Vermoeidheid 00093 264 Dolen 00154 266 Klasse 4 Cardiovasculaire/pulmonale reactie = cardiopulmonale mechanismen voor de ondersteuning van activiteit en rust. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Verminderd activiteitsvermogen 00092 267 Risico voor verminderd activiteitsvermogen 00094 268 Ineffectief ademhalingspatroon 00032 269 Verlaagd hartminuutvolume 00029 272 Risico op ineffectieve circulatie, maag-darmkanaal 00202 274 Risico op ineffectieve circulatie, nieren 00203 276 Verminderd ademhalingsvermogen 00033 278 Ineffectieve perifere weefselperfusie 00204 279 Risico op verminderde circulatie, hart 00200 281 Risico op ineffectieve circulatie, hersenen 00201 283 Risico op ineffectieve perifere weefselperfusie 00228 285 Disfunctionele beademingsontwenning 00034 287 Klasse 5 Persoonlijke zorg = vermogen om activiteiten uit te voeren die nodig zijn voor de zorg voor het eigen lichaam en lichaamsfuncties. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Verminderd huishoudvermogen 00098 289 Bereidheid tot verbetering van de zelfstandigheid 00182 290 Zelfstandigheidtekort in wassen 00108 292 Zelfstandigheidtekort in kleden 00109 293 Zelfstandigheidtekort in eten 00102 294 Zelfstandigheidtekort in toiletgang 00110 295 Zelfverwaarlozing 00193 296

Domein 5. Waarneming en cognitie = het proces van menselijke informatieverwerking, inclusief aandacht, oriëntatie, gewaarwording, perceptie, cognitie en communicatie. Klasse 1 Aandacht = mentale bereidheid tot opmerken of observeren. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Halfzijdige verwaarlozing 00123 303 Klasse 2 Oriëntatie = zich bewust zijn van tijd, plaats en persoon. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Syndroom van verstoorde omgevingsinterpretatie 00127 305 Klasse 3 Gewaarwording/perceptie = het ontvangen van informatie via de zintuigen: tastzin, smaak, reuk, zien , horen en kinesthesie (het vermogen zich de bewegingen naar richting en strekking bewust te maken, bewegingszin) en het verstaan van deze informatie met als resultaat het kunnen benoemen, associaties weten te leggen en/of patronen weten te herkennen. Momenteel geen goedgekeurde diagnoses

Klasse 4 Cognitie = het gebruik van geheugen, leervermogen, denkvermogen, probleemoplossend vermogen, abstractievermogen, oordeelsvermogen, inzicht, intellectuele capaciteit, rekenvermogen en taalvermogen. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Acute verwardheid 00128 306 Chronische verwardheid 00129 310 Risico op acute verwardheid 00173 311 Ineffectieve impulsbeheersing 00222 315 Kennistekort 00126 317 Bereidheid tot kennisverbetering 00161 318 Geheugenstoornis 00131 319 Klasse 5 Communicatie = het zenden en ontvangen van verbale en non-verbale informatie. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Bereidheid tot verbetering van de communicatie 00157 320 Verstoorde verbale communicatie 00051 321

Domein 6. Zelfperceptie = bewustzijn van zichzelf Klasse 1 zelfbeeld = de perceptie(s) van het totale zelf. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Moedeloosheid 00124 325 Risico op aantasting van de menselijke waardigheid 00174 326 Risico op eenzaamheid 00054 327 Identiteitsstoornis 00121 328 Risico op identiteitsstoornis 00225 330 Bereidheid tot verbetering van het zelfbeeld 00167 331 Klasse 2 Zelfachting = boordeling van de eigenwaarde, vermogens, belangrijkheid en het succes. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Chronische geringe zelfachting 00119 332 Reactieve geringe zelfachting 00120 335 Risico op chronische geringe zelfachting 00224 336 Risico op reactieve geringe zelfachting 00153 338 Klasse 3 Lichaamsbeeld = de mentale voorstelling van het eigen lichaam. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Verstoord lichaamsbeeld 00118 339

Domein 7. Rollen/Relaties = de positieve en negatieve betrekkingen of omgang tussen personen of groepen en de wijze waarop deze betrekkingen worden getoond. Klasse 1 Verzorgersrollen = de sociaal verwachte gedragspatronen van personen die voor een ander zorgen, maar geen professionele gezondheidswerkers zijn. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Ineffectieve borstvoeding 00104 343 Onderbreking van de borstvoeding 00105 344 Bereidheid tot verbetering van de borstvoeding 00106 345 Overbelasting van de mantelzorgverlener 00061 346 Risico op overbelasting van de mantelzorgverlener 00062 349 Ouderschapstekort 00056 351 Bereidheid tot verbetering van het ouderschap 00164 354 Risico op ouderschapstekort 00057 355

Klasse 2 familie-/gezinsrelaties = verbanden tussen mensen die door bloedverwantschap of door keus een relatie met elkaar hebben. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Risico op verstoorde hechting 00058 357 Disfunctionele gezinsprocessen 00063 358 Verstoorde gezinsprocessen 00060 362 Bereidheid tot verbetering van gezinsprocessen 00159 363 Klasse 3 Rolvervulling = kwaliteit van het functioneren in sociaal verwachte gedragspatronen. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Ineffectieve partnerrelatie 00223 364 Bereidheid tot verbetering partnerrelatie 00207 366 Risico op ineffectieve partnerrelatie 00229 367 Ouderrolconflict 00064 369 Ineffectieve rolvervulling 00055 370 Inadequate sociale interactie 00052 372

Domein 8. Seksualiteit = seksuele identiteit, seksueel functioneren en voortplanting. Klasse 1 Seksuele identiteit – het toestandsbeeld van een specifiek persoon in relatie tot seksualiteit en/of gender. Momenteel geen goedgekeurde diagnoses Klasse 2 Seksueel functioneren = de capaciteit of het vermogen om in seksuele activiteiten te participeren. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Seksueel disfunctioneren 00059 375 Ineffectief seksueel patroon 00065 377 Klasse 3 Voortplanting = elk proces waarbij nieuwe individuen (mensen) worden voortgebracht. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Ineffectief pre-, peri-, en postnataal proces 00221 379 Bereidheid tot verbetering van het pre-, peri-, en 00208 382 postnataal proces Risico op ineffectief pre-, peri-, en postnataal proces 00227 384 Risico op verstoorde moeder - foetusband 00209 386

Domein 9. Coping / stresstolerantie = met levensgebeurtenissen en/of levensprocessen omgaan. Klasse 1 posttraumatische reacties = reacties die optreden na een fysiek of psychologisch trauma. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Posttraumatisch syndroom 00141 391 Risico op posttraumatisch syndroom 00145 393 Verkrachtingssyndroom 00142 394 Hervestigingsyndroom 00114 395 Risico op hervestigingsyndroom 00149 396 Klasse 2 Copingsreacties = het proces van het hanteren van omgevingsstress. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Ineffectieve planning van activiteiten 00199 397 Risico op ineffectieve planning van activiteiten 00226 399 Angst 00146 401 Defensieve coping 00071 404 Ineffectieve coping 00069 407

Bereidheid tot verbetering van de coping 00158 409 Ineffectieve gemeenschaps-coping 00077 410 Bereidheid tot verbetering van de gemeenschaps00076 411 coping Bedreigde gezins-coping 00074 412 Verstoorde gezins-coping 00073 414 Bereidheid tot verbetering van de gezins-coping 00075 415 Doodsangst 00147 416 Ineffectieve ontkenning 00072 419 Tekort aan drijfkracht bij volwassene 00101 421 Vrees 00148 422 Rouw 00136 424 Gecompliceerde rouw 00135 426 Risico op gecompliceerde rouw 00172 428 Bereidheid tot vergroting eigen kracht 00187 430 Machteloosheid 00125 432 Risico op machteloosheid 00152 434 Verminderde individuele veerkracht 00210 436 Bereidheid tot vergroting van de veerkracht 00212 438 Risico op verminderde veerkracht 00211 440 Chronisch verdriet 00137 442 Overbelasting 00177 443 Klasse 3 Neurobehavioral stress = gedragsreacties die het functioneren van de hersenen en het zenuwstelsel weergeven. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Autonome dysreflectie 00009 447 Risico op autonome dysreflectie 00010 448 Ontregeling bij de zuigeling 00116 450 Bereidheid tot verbetering van het functioneren van de 00117 452 zuigeling Risico op ontregeling bij de zuigeling 00115 453 Verminderd intra-craniaal aanpassingsvermogen 00049 454

Domein 10. Levensprincipes = principes die ten grondslag liggen aan het handelen en denken en aan het gedrag van mensen waarbij handelingen, gewoonten of instituties als juist of intrinsiek waardevol worden beschouwd. Klasse 1 Waarden Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Bereidheid tot vermeerdering van hoop 00185 457 Klasse 2 Overtuigingen = opvattingen, verwachtingen of oordelen over handelingen, gewoonten of instituties die als juist of intrinsiek waardevol worden beschouwd. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Bereidheid tot vermeerdering van hoop 00185 457 Bereidheid tot verbetering van het geestelijk welzijn 00068 458 Klasse 3 Congruentie tussen waarden, overtuigingen en handelen = de bereikte overeenkomst tussen waarden, overtuigingen en handelen. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Bereidheid tot verbetering van de besluitvorming 00184 459 Beslisconflict 00083 461

Morele nood Therapie ontrouw Verstoring van de religiositeit Bereidheid tot verbetering van de religiositeit Risico op verstoring van de religiositeit Geestelijke nood Risico op geestelijke nood

00175 00079 00169 00171 00170 00066 00067

463 465 467 470 473 476 478

Domein 11. Veiligheid / bescherming = vrij zijn van gevaar, lichamelijk letsel of verstoord immuunsysteem, bescherming tegen verlies en bescherming van veiligheid en geborgenheid. Klasse 1 Infectie = reacties van de getroffen persoon na een pathogene invasie. Mogelijke diagnoses: Blz. Diagnose code Risico voor infectie 00004 483 Klasse 2 Lichamelijk letsel = fysieke schade of pijn. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Ineffectieve luchtwegreiniging 00031 488 Risico op aspiratie 00039 490 Risico op bloeding 00206 491 Verstoorde gebitsontwikkeling 00048 493 Risico op uitdroging van het oog 00219 495 Risico op vallen 00155 498 Risico op letsel 00035 500 Beschadigd mondslijmvlies 00045 501 Risico op perifere neurovasculaire stoornis 00086 504 Risico op shock 00205 505 Huiddefect 00046 506 Risico op huiddefect 00047 507 Risico op wiegendood 00156 508 Risico op verstikking 00036 509 Vertraagd herstel na een operatie 00100 510 Risico op warmteletsel 00220 513 Weefseldefect 00044 514 Risico op trauma 00038 515 Risico op vaattrauma 00213 517 Klasse 3 Geweld = de uitoefening van excessieve kracht of macht met als oogmerk letsel te veroorzaken of te misbruiken. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Risico op geweld jegens anderen 00138 518 Risico op geweld jegens zichzelf 00140 520 Zelfverminking 00151 521 Risico op zelfverminking 00139 523 Risico op suïcide 00150 525 Klasse 4 Omgevingsrisico’s = bronnen van gevaar in de nabije omgeving. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Besmetting 00181 527 Risico op besmetting 00180 531 Risico op vergiftiging 00037 534

Klasse 5 verdedigingsprocessen = de processen waarbij het eigen zichzelf beschermt tegen het niet-eigen. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Risico op bijwerkingen van jodiumhoudende 00218 535 contrastmiddelen Allergische reactie op latex 00041 537 Risico op allergische reactie 00217 539 Risico op allergische reactie op latex 00042 541 Klasse 6 thermoregulatie = het fysiologische proces dat ter bescherming van het organisme de warmte en de energie in het lichaam regelt. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Risico op instabiele lichaamstemperatuur 00005 542 Hyperthermie 00007 543 Hypothermie 00006 544 Ineffectieve thermoregulatie 00008 545

Domein 12. Welbevinden = gevoel van mentaal, fysiek of sociaal welzijn of zich op zijn/haar gemak voelen. Klasse 1 lichamelijk welbevinden = gevoel van welbevinden of zich op zijn/haar gemak voelen en/of vrij zijn van pijn. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Gebrek aan welbevinden 00214 549 Bereidheid tot het verbeteren van het welbevinden 00183 551 Misselijkheid 00134 552 Acute pijn 00132 554 Chronisch pijn 00133 555 Klasse 2 Omgevingscomfort = gevoel van welzijn of zich op zijn/haar gemak voelen in of met zijn/haar omgeving. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Gebrek aan welbevinden 00214 549 Bereidheid tot het verbeteren van het welbevinden 00183 551 Klasse 3 Sociaal welbevinden = gevoel van welzijn of zich op zijn/haar gemak voelen in de eigen sociale situaties. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Gebrek aan welbevinden 00214 549 Sociaal isolement 00053 556

Domein 13. Groei / ontwikkeling = met de leeftijd overeenkomende groei en rijping van de fysieke lichaamsgrootte, orgaansystemen en/of bereiken van ontwikkelingsmijlpalen in het leven. Klasse 1 Groei = toename van fysieke lichaamsgrootte of rijping van de orgaansystemen. Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Risico op afwijkende groei 00113 561 Vertraagde groei en ontwikkeling 00111 562 Klasse 2 Ontwikkeling = progressie of regressie door de ontwikkelingsmijlpalen in het leven Mogelijke diagnoses: Diagnose code Blz. Vertraagde groei en ontwikkeling 00111 562 Risico op vertraagde ontwikkeling 00112 563

6. Overdracht Is van belang voor de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. Houd rekening met de kennis en kunde van de ontvanger.

5. Evaluaties Zijn van belang voor het beoordelen van de zorgverlening en de resultaten en voor bijstelling van het zorgplan. De frequentie van de evaluaties hangt af van de context. Evalueer in de langdurige zorg het zorgplan tenminste twee maal per jaar.

4. Voortgangsrapportages Zijn van belang voor het bijsturen van de zorg en de continuïteit in de zorgverlening. Besteed in ieder geval aandacht aan: - de vastgestelde ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses, aanpassingen daarin en redenen voor aanpassing - afwijkende en nieuwe interventies en handelingen en de redenen daarvoor - bijstelling van beoogde resultaten en de redenen daarvoor - informatie die van invloed is op de totale (multidisciplinaire) zorgverlening en behandeling - observaties van omstandigheden of gebeurtenissen die tot bijstelling van de zorg kunnen leiden.

3. Zorgplan Is van belang voor de te verlenen zorg. Het bevat in ieder geval: - ondersteuningsvragen, zorgproblemen en/of verpleegkundige diagnoses; - gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines - interventies en andere handelingen - beoogde resultaten/doelen - de termijn waarbinnen een resultaat/doel behaald moet zijn - hoe nagegaan wordt of het resultaat/doel behaald is - wie (de onderdelen van) het zorgplan uitvoert.

2. Ondersteuningsvragen / zorgproblemen / verpleegkundige diagnoses Is van belang voor het zorgplan en de planning van de zorg. Beschrijf een zorgprobleem bij voorkeur met behulp van de PES-structuur. Formuleer verpleegkundige diagnoses met behulp van een gangbare classificatie.

1. Gegevensverzameling / anamnese Is van belang voor het vaststellen en beschrijven van ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses.

C. De onderdelen van de verslaglegging Goede verslaglegging bestaat uit de volgende onderdelen:

A. Algemeen De richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging is van toepassing op papieren en elektronische dossiers. Verpleegkundigen en verzorgenden worden aangeduid met ’zorgprofessionals’. B. Doel van verslaglegging Verslaglegging is van belang voor het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en controleren van de zorg. Doel is: - waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking - kunnen reconstrueren van een gang van zaken - voorkomen van fouten - honoreren van de rechten van de cliënt - afleggen van verantwoording over het handelen

1. Inzage en afschrift van het dossier Dit mag alleen geweigerd worden als dat noodzakelijk is voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. Aanwezigheid van een zorgprofessional bij de inzage is niet verplicht. 2. Toevoegen van een eigen verklaring aan het dossier

Rechten van de cliënt Een cliënt heeft recht op:

F. Rechten en plichten

E. Classificaties en eenduidig taalgebruik De expertgroep beveelt aan gebruik te maken van gangbare classificatiesystemen en begrippenkaders zoals de ICF, de gezondheidspatronen van Gordon, de NANDA, de NIC en de NOC.

3. Gegevens die niet in het dossier horen - gegevens die niet van belang zijn voor een goede zorgverlening - persoonlijke werkaantekeningen: geheugensteuntjes, indrukken, vermoedens of vragen. Als persoonlijke werkaantekeningen van belang zijn voor de zorgverlening moeten ze wel opgenomen worden in het dossier. - MIP- en FONA-meldingen - keuringsgegevens - correspondentie over schadeclaims en klachten.

2. Wijze van noteren - Noteer zorgvuldig, juist, controleerbaar, systematisch, volledig, begrijpelijk, leesbaar. - Voorkom verschillende interpretaties en vermijd onbekende begrippen, afkortingen en jargon. - Wees objectief: geeft het aan als sprake is van een interpretatie; onderbouw oordelen; voorkom persoonlijke vooringenomenheid. - Zorg voor herleidbaarheid: zet bij genoteerde gegevens een naam of een op de persoon herleidbare paraaf of code, een datum en zo nodig een tijdsaanduiding.

1. Te noteren gegevens - Noteer in het dossier alle gegevens over de cliënt die noodzakelijk zijn voor een goede zorgverlening. - Aanknopingspunten hiervoor zijn de doelen en de onderdelen van de verslaglegging. - Afhankelijk van de context moeten specifieke gegevens genoteerd worden. (Zie bijlage 1 bij de richtlijn.)

D. De verslaglegging zelf

Stel de onderdelen van de verslaglegging in principe op in overleg met de cliënt of diens vertegenwoordiger. (Zie de richtlijn voor de vraag wie de cliënt kan vertegenwoordigen.)

Besteed in ieder geval aandacht aan: - de verleende zorg - aan wie, door wie en per wanneer de zorg wordt overgedragen - de actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses - de beoogde resultaten/doelen - de redenen van overplaatsing of ontslag naar huis - de redenen voor de voortzetting van de zorg - met de cliënt gemaakte afspraken - bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen.

Regels zorginstelling Houd bij het in praktijk brengen van de rechten en plichten rekening met de regels van de zorginstelling.

2. Bewaarplicht en bewaartermijnen Het dossier, inclusief de door verpleegkundigen en verzorgenden vastgelegde gegevens, moet minimaal 15 jaar bewaard worden. Een samenvatting maken is toegestaan mits de onderliggende informatie gedurende de bewaartermijn bewaard wordt.

1. Dossierplicht Zorginstellingen en zelfstandig gevestigde zorgprofessionals die geen gebruik kunnen maken van instellingsdossiers moeten voor iedere cliënt een eigen dossier aanleggen. Een zorgprofessional in de AWBZ-sector is verplicht om het zorgplan in overleg met de cliënt of zijn vertegenwoordiger op te stellen en te evalueren en de cliënt daarbij zo nodig ondersteuning aan te bieden. De cliënt of zijn vertegenwoordiger moet met het zorgplan instemmen.

Plichten van de hulpverlener

7. Informatie over cliëntenrechten Zorgprofessionals dienen de cliënt te informeren over zijn rechten met betrekking tot het dossier en de omgang met zijn gegevens.

6. Informatie over gegevensverwerking Zorginstellingen en zelfstandig gevestigde zorgprofessionals moeten voor de geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens toestemming vragen aan de cliënt. Een cliënt heeft recht op informatie over de gegevensverwerking.

Toestemming is niet vereist als het gaat om: - Rechtstreeks betrokkenen bij de behandeling en de vervanger van de hulpverlener. De zorgprofessional moet het verstrekken van gegevens of het geven van inzage en een afschrift wel beperken tot de gegevens die de rechtstreeks betrokkene of vervanger nodig heeft voor zijn aandeel in de behandeling of zorgverlening. - Ketenzorg. Bij het verstrekken van gegevens in het kader van ketenzorg aan een opvolgende zorgverlener mag een zorgprofessional er onder bepaalde voorwaarden vanuit gaan dat de cliënt hier mee instemt. - Vertegenwoordiger van de cliënt. - Conflict van plichten.

5. Geheimhouding Een zorgprofessional moet aan de cliënt of diens vertegenwoordiger toestemming vragen als zij aan anderen informatie wil geven over de cliënt of inzage in diens dossier of een kopie daarvan. Ze mag de informatie, inzage of een kopie niet verstrekken als de persoonlijke levenssfeer van een ander daardoor geschaad wordt.

4. Vernietiging, aanvulling, verbetering, afscherming Een cliënt kan verzoeken gegevens te vernietigen, aan te vullen, te verbeteren of af te schermen. Een hulpverlener moet dit in principe honoreren.

3 Vastleggen van toestemming van de cliënt Op verzoek van de cliënt moet een zorgprofessional vastleggen voor welke ingrijpende handelingen de cliënt toestemming heeft gegeven.

Samenvattingskaart richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, 2011

Mevrouw Willems en dochter Anita

Mevrouw Willems (82 jaar) woont alleen in een eigen huis dat geheel vrij is van hypotheek. Haar dochter Anita (54 jaar) bezoekt haar iedere dag. Anita is de oudste van het gezin Willems en voelt zich erg verantwoordelijk voor de zorg voor haar moeder sinds haar vader is overleden. Bovendien is zij de enige in het gezin die in de buurt van mevrouw Willems woont. De laatste maanden gaat mevrouw Willems op cognitief gebied hard achteruit. Anita maakt zich grote zorgen om haar en vraagt zich af wat er met haar aan de hand is. Hij lijkt wel een ander persoon geworden. Het ene moment is haar moeder heel normaal en lijkt er niets aan de hand. Het andere moment kan zij ineens heel agressief uit de hoek komen. Op simpele vragen kan zij ineens heel agressief uit de hoek komen. Daarnaast heeft mevrouw Willems ook steeds meer moeite met praten. De namen van gebruiksvoorwerpen vergeet zij. Ook in haar zelfstandigheid is mevrouw Willems steeds beperkter. Waar zij voorheen altijd zelf de boodschappen in het dorp deed, kan zij nu de weg naar huis niet meer vinden. Haar wereldje wordt daardoor steeds kleiner. Voor Anita valt de hulp voor haar moeder steeds zwaarder. Ze voelt zich overbelast en komt niet meer aan haar gezin toe. Gisteren heeft mevrouw Willems zich verbrand aan een pannetje melk. Zij heeft een lelijke blaar bovenop haar hand. Omdat het nog steeds veel pijn doet, zit mevrouw Willems ineengedoken in een stoel in de kamer. Het wijkteam heeft het signaal gekregen dat de situatie vastloopt en heeft de wijkverpleegkundige gevraagd om een indicatie af te geven.

Indicatiestelling REDEN AANVRAAG: Voorbeelden die het meest voorkomen: Evaluatie doelen ondersteuningsplan en hulp is nog nodig want Verandering ziektebeeld: situatie is verslechterd: wat is verslechterd- welke beperkingen zijn er nu extra nieuwe ziekte/stoornis/beperking waardoorniet meer zelfstandig lukt Verandering in de leefsituatie:bv mantelzorger kan hulp niet meer bieden

ZIEKTE/AANDOENING/DIAGNOSE/STOORNIS: Omschrijf eerst grote lijn, met daaraan gekoppeld de diagnose/stoornis: BV: Ziekte van hart en vaatstelsel: hypertensie Ziekte van ademhalingsstelsel: COPD waardoor inspanningsintolerantie en duizeligheid Diagnose: Bij PG omschrijf welke diagnose is vastgesteld, door wie (liefst met naam en functie)en wanneer BV Dementie, vastgesteld door geriater Janssen van Pro Persona in 2013

GRONDSLAG: De hoofdreden waardoor iemand hulp nodig heeft. Meestal Somatisch of Psychogeriatrisch (bij ouderen) Somatisch als de beperkingen voortkomen uit een lichamelijke ziekte PG als als de beperkingen voortkomen uit geriatrische stoornis bv dementie/Alzheimer

BEPERKINGEN/PARTICIPATIEPROBLEMEN: Bv Door bovenstaande aandoeningen heeft meneer geen overzicht en kan eenvoudige taken niet zelfstandig uitvoeren. Daarnaast is meneer snel vermoeid en duizelig waardoor valgevaar. Meneer niet in staat zich zelfstandig te douchen

BEHANDELING/REVALIDATIE Bv Huisarts, medicatie

AANPASSINGEN VAN DE OMGEVING: BV Geen aanpassingen mogelijk

GEBRUIKELIJKE ZORG/ ZELFZORG/MANTELZORG Bv Geen mantelzorger

WETTELIJK VOORLIGGENDE VOORZIENINGEN/ ALG.GEBR.VZ; Bv Maakt gebruik van traplift, rollator en HH 3 uur per week

MOTIVATIE GEINDICEERDE ZORG IN FUNCTIES Geldigheidsduur Functie

Uren per week

Start

Eind

PV VP Datum vanaf t/m functie en uren Laat geldigheidsduur indicatie aansluiten op de afgesproken doelen met de cliënt. En uitleg waar je de uren voor gebruikt

Ondersteuningsplan Somatisch aandachtsgebied Uw vraag Doel Actie Door wie

Klant/Mantelzorger/Helpende/ Verzorgende/Verpleegkundige

Evaluatiedatum

Stop

Activiteiten van het dagelijks leven Uw vraag Doel Actie Door wie

Klant/Mantelzorger/Helpende/Verzorgende/Verpleegkundige

Evaluatiedatum

Stop

Maatschappelijk aandachtsgebied Uw vraag Doel Actie Door wie

Klant/Mantelzorger/Helpende/Verzorgende/Verpleegkundige

Evaluatiedatum

Stop

Psychisch aandachtsgebied Uw vraag Doel Actie Door wie Evaluatiedatum

Klant/Mantelzorger/Helpende/ Verzorgende/Verpleegkundige Stop

Communicatie Uw vraag Doel Actie Door wie Evaluatiedatum

Klant/Mantelzorger/Helpende/ Verzorgende/ Verpleegkundige Stop

Uitvoeringsafspraken Ochtend:

Begin middag:

Eind middag:

Avond: Nacht:

Bijzonderheden:

Vaste zorgafspraken: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag

Ondertekening ondersteuningsplan Datum ondertekening: Handtekening klant

Handtekening wijkverpleegkundige

17 september 2015, Bilthoven

Recommend Documents