Luc Hanegreefs g Gert verpooten
KARVA KARVA
Cijfers geneesmiddelengebruik WZC Zorgbedrijf Antwerpen g j p RIZIV
RIZIV RIZIV
KARVA
Cijfers geneesmiddelengebruik Onderzoek WZC Zorgbedrijf Antwerpen – D Deel 1 l 1 (Luc Hanegreefs) (L H f ): • Voorstelling • Volgens goegemeente ‘overdreven’ gebruikte V l ‘ d ’ b ik medicijnen: benzodiazepines, neuroleptica, antidepressiva tid i – Deel 2 (Gert Verpooten): • Gevaarlijke drug – drug interactions g j g algemene (oudere ?) populatie g ( )p p • Vergelijking WZC –
RIZIV
KARVA
WZC Zorgbedrijf Antwerpen • Dwarsdoorsnede onderzoek: medicatie op 12 mei 20 2 2012 • 16 WZC 16 WZC’s; s; 2676 bewoners aanwezig 2676 bewoners aanwezig • Gemiddelde leeftijd: 84,5 jaar • Verhouding man/vrouw = 27/73 • 214 verschillende voorschrijvers
RIZIV
KARVA
WZC Zorgbedrijf Antwerpen • Gemiddeld aantal medicaties met ATC code: – incl. topica: 7,4 – excl. topica: 6,75 p , – (bij aankomst: 7,35 !)
• 109 (4%) bewoners krijgen geen medicatie • ‘Winnaar’: 26 d : 23 • 2de RIZIV
KARVA
WZC ‐‐ Antwerpen WZC Top 10 ATC‐7 Top 10 ATC 7 op 12.05.12 op 12.05.12 Rang
RIZIV
ATC 7
Stofnaam
1
B01AC06
Acetylsalicylzuur
2
A06AD65
3
N02BE01
4
A12AX
5
Frequentie
Percent
Cumulatieve p percent
1050
5,8
5,8
Macrogol, combinatiepreparaten
772
4,3
10,1
Paracetamol
729
4,0
14,1
Calcium met andere middelen
485
2,7
16,8
N05CD06
Lormetazepam
436
2,4
19,2
6
A02BC01
Omeprazol
410
23 2,3
21 5 21,5
7
C07AB07
Bisoprolol
407
2,3
23,7
8
A02BC02
Pantoprazol
400
2,2
25,9
9
C03CA01
Furosemide
381
2,1
28,1
10
N06AX05
Trazodon
363
2,0 ,
30,1 ,
KARVA
RIZIV
WZC ‐‐ Antwerpen WZC Top 10 ATC‐5 Top 10 ATC 5 op 12.05.12 op 12.05.12 Rang
ATC 5
1
B01AC
2
Benaming
Frequentie
Percent
Cumulatieve percent
Trombocytenaggregatieremmers, heparine uitgezonderd
1202
6,7
6,7
A06AD
Osmotisch werkende laxantia Osmotisch werkende laxantia
1095
61 6,1
12 7 12,7
3
A02BC
Inhibitoren van de protonpomp
833
4,6
17,3
4
N02BE
Aniliden
730
4,0
21,4
5
C03CA
Sulfonamiden
677
3,7
25,1
6
N06AX
Overige antidepressiva g p
611
3,4 ,
28,5 ,
7
C07AB
Beta‐blokkers, selectieve
591
3,3
31,8
8
N05BA
Benzodiazepinederivaten p
525
2,9 ,
34,7 ,
9
C09AA
ACE‐remmers, enkelvoudig
491
2,7
37,4
10
A12AX
Calcium met andere middelen
485
2,7
40,1
KARVA
RIZIV
WZC ‐‐ Antwerpen WZC Top 10 ATC‐4 Top 10 ATC 4 op 12.05.12 op 12.05.12 Rang
ATC 5
Benaming
Frequentie
Percent
1
B01A
2
Cumulatieve p percent
Antithrombotica
1470
8,1
8,1
A06A
Laxantia
1365
7,6
15,7
3
N06A
Antidepressiva
1134
6,3
22,0
4
A02B
Middelen bij ulcus pepticum en refluxziekte en refluxziekte
949
5,3
27,2
5
N05C
Hypnotica en sedativa
768
4,2
31,5
6
N02B
Overige analgetica en antipyretica
745
4,1
35,6
7
C07A
Beta‐blokkers, enkelvoudig
723
4,0
39,6
8
N05A
Antipsychotica (neuroleptica)
683
3,8
43,4
9
C03C
"high‐ceiling" diuretica
677
3,7
47,1
10
N05B
Anxiolytica
537
3,0
50,1
KARVA
Probleemstelling (Parsons et al, 2011) • Polyfarmacie: méér dan 5 • Ongeschikt gebruik van geneesmiddelen • Ongewenste effecten van geneesmiddelen • Compliance en enforced C li f d compliance li Personeel en medicatie • Personeel en medicatie • Communicatie bij opname en ontslag uit ziekenhuis
RIZIV
KARVA
Probleemstelling (Parsons et al, 2011) • Ongeschikt gebruik van geneesmiddelen • Ongewenste effecten van geneesmiddelen
¾ Benzodiazepines B di i ¾ Antidepressiva ¾ Neuroleptica RIZIV
KARVA
Benzodiazepines Zorgbedrijf • Welke ? Alle benzodiazepines + “z” medicaties • 941 bewoners nemen 1 • 158 bewoners nemen 2 verschillende • 9 bewoners nemen 3 verschillende • Totaal = 1108 = 41 % • 7 bewoners krijgen nog flunitrazepam
RIZIV
KARVA
Benzodiazepines • 41% bewoners in WZC Zorgbedrijf • 51% PHEBE • Veel kritiek door iedereen op gebruik in WZC: g g g j volksvertegenwoordigers ‘meer mogelijkheden bieden voor alternatieven en aanvullingen bij een medicamenteuze behandeling voor slaap‐,, angst medicamenteuze behandeling voor slaap angst‐ en en depressieve stoornissen’
RIZIV
KARVA
Benzodiazepines • Te veel ? • Enkel probleem in WZC ? • Geen cijfers buiten WZC … niet terugbetaald • Ziekenhuis ?
RIZIV
KARVA
Benzodiazepines • Juni en juli 2012 : – 154 opnames in WZC – 78 nam bij opname 1 of meer benzo 78 nam bij opname 1 of meer benzo’ss – vanuit ziekenhuizen, alle diensten : 50 % PHEBE
Zorgbedrijf
Ziekenhuis
51 %
41 %
50 %
¾ Probleem beperkt zich niet tot WZC en/of ziekenhuizen ? ziekenhuizen ? RIZIV
KARVA
B Benzodiazepines di i : waarom probleem ? bl ? (farmaka, WZC formularium)
• Ouderen zijn gevoeliger voor bijwerkingen • Vermindering mobiliteit, ADL • Verhoging valrisico V h i lii g g • Tolerantie >>> dosisverhoging • Vermindering REM slaap en dus slaapkwaliteit • Anterograde amnesie • Paradoxaal: agitatie, verwardheid en agressie Paradoxaal: agitatie verwardheid en agressie RIZIV
KARVA
Ri htlij Richtlijnen benzodiazepines b di i WZC (farmaka, geneesmiddelenbrief)
• Slaapstoornissen: – niet‐medicamenteus: slaaphygiëne, cognitieve gedragsherapie (CGT): haalbaar ? realistisch ? – uitzonderlijk benzo gedurende korte tijd ?
• Angststoornissen: – psychotherapie – SSRI – benzo eenmalige korte periode in acute situatie
RIZIV
KARVA
Antidepressiva Zorgbedrijf • Antidepressiva: SSRI + TCA • 960 (36 %) bewoners krijgen 1 of meer (tot 4 verschillende !!) antidepressiva verschillende !!) antidepressiva • Waarvan 435 o.a. een SSRI • TCA vs SSRI
RIZIV
KARVA
A tid Antidepressiva : i waarom probleem ? bl ? (folia farmacotherapeutica, farmaka)
• Ongewenste effecten: – TCA: • anticholinerge bijwerkingen • hypotensie, duizeligheid • ritmestoornissen it t i – SSRI: • hyponatremie • ggastro – intestinale bloedingen g • ‘serotonine syndroom’ RIZIV
KARVA
Ri htlij Richtlijnen antidepressiva WZC tid i WZC (farmaka, geneesmiddelenbrief)
• Angststoornis: SSRI • ‘Mineure depressie’: ‘watchful waiting’ en niet‐ medicamenteus di t j depressie’: psychotherapie al dan in p py p • ‘Majeure combinatie met antidepressivum (SSRI of TCA ?) • Haalbaar ?? • Trazodone gebruik als slaapmiddel ? gebruik als slaapmiddel ? RIZIV
KARVA
Neuroleptica Zorgbedrijf • Neuroleptica: N05A ‘antipsychotica’ • 602 (22,5 %) bewoners nemen 1 of meer neuroleptica ! • 3 verschillende: 40 • 2 verschillende: 108
RIZIV
KARVA
Ri htlij Richtlijnen neuroleptica l ti WZC (farmaka, geneesmiddelenbrief)
• Delier: – causaal – indien symptomatische behandeling geïndiceerd: h l haloperidol id l
• Behavioural and Psychological Symptoms in in Dementia (BSPD): – onderliggende oorzaak behandelen onderliggende oorzaak behandelen – gedragsmanagement – uitzonderlijk: haloperidol
• (Acute psychose) RIZIV
KARVA
Combinaties Zorgbedrijf • 444 bewoners krijgen neurolepticum + benzodiazepine • 60 60 bewoners krijgen anti‐Parkinsonmiddel + bewoners krijgen anti Parkinsonmiddel + neurolepticum
RIZIV
KARVA
RIZIV
Besluit? Benzo
AD
NL
41 % 41 %
36 % 36 %
22 5 % 22,5 %
• Te veel in vergelijking met richtlijnen ?? • Streefcijfer ? • Moéten richtlijnen wel ? • Cognitieve Gedrags Cognitieve Gedrags Therapie (CGT) ?? • Attitudeverandering Attitudeverandering patiënten, familie, verpleging en artsen? verpleging en artsen?
KARVA
RIZIV
KARVA
RIZIV –Farmanet 2011 • Aantal rechthebbenden 65+: – totaal: 2.009.372 – met chronische medicatie: met chronische medicatie: 1.577.162 1 577 162
• Chronische medicatie = > 180 DDD (daily defined dose) Gemiddeld aantal moleculen: • Gemiddeld aantal moleculen:
RIZIV
– bij 65+: 3.2 – bij 75+: 3.5 – bij 85+: j 3.4
KARVA
RIZIV –Farmanet 2011 • Polyfarmacie (>5 moleculen) – Bij 65+: 14% – Bij 75+: Bij 75+: 16% – Bij 85+: 15%
RIZIV
KARVA
RIZIV
RIZIV –Farmanet 2011 Chronische medicatie bij 65+ Aantal A t l chronische moleculen
Aantall patiënten 65 – 74 jaar
Aantall patiënten 75 – 84 jaar
Aantal l patiënten 85 – 94 jaar
Aantall patiënten 95 – 104 jaar
Aantal l patiënten 105 – 114 jaar
1
179.783
111.299
39.289
3.422
20
2
163.292
124.533
45.920
3.397
24
3
130.150
116.875
45.301
2.949
12
4
93.443
95.545
37.263
2.057
9
5
61.549
68.219
26.618
1.216
4
6
38.609
43.857
17.014
700
1
7
22.530
26.172
9.780
318
8
12.859
14.836
4.929
155
9
7.056
7.686
2.412
55
10
3.726
3.664
1.029
20
11
1.878
1.791
422
8
12
954
812
170
2
13
464
324
63
1
14
216
147
23
1
15
100
56
25
2
KARVA
RIZIV –Farmanet RIZIV –Farmanet 2011 Top 10 volgens DDD ATC‐7 bij 65+ p g j Rang
RIZIV
Werkzaam bestanddeel
DDD 2011
Aantal p patiënten 2011
% van 65+
1
Acetylsalicylzuur
193.640.528
549.107
27%
2
Simvastatine
105.802.967
404.598
20%
3
Molsidomine
75.966.923
107.169
5%
4
Omeprazol
74.267.921
266.441
13%
5
Amlodipine
72.816.808
198.978
10%
6
Atorvastatine
64.956.250
184.181
9%
7
Perindopril
64.692.090
148.365
7%
8
Ramipril
60.173.428
77.561
4%
9
Bisoprolol
55.220.285
358.912
18%
10
Rosuvastatine
53.505.802
145.039
7%
KARVA
RIZIV –Farmanet RIZIV –Farmanet 2011 Top 10 volgens DDD ATC‐5 bij 65 p g j Rang
RIZIV
Geneesmiddelenklasse
DDD 2011
Aantal patiënten 2011 patiënten 2011
% van 65+
1
HMG‐CoA reductaseremmers (statines)
251.389.261
794.846
40%
2
Trombocytenaggregatieremmers, heparine uitgezonderd
220 732 047 220.732.047
606 541 606.541
30%
3
ACE‐remmers, enkelvoudig
191.174.469
366.433
18%
4
Inhibitoren van de protonpomp van de protonpomp
136 756 298 136.756.298
567 951 567.951
28%
5
Dihydropyridinederivaten
122.342.544
331.753
17%
6
Beta‐blokkers Beta blokkers, selectieve selectieve
106 485 445 106.485.445
553 447 553.447
28%
7
Angiotensine‐II‐antagonisten, enkelvoudig
85.436.628
179.692
9%
8
Overige vasodilatantia bij hartziekten Overige vasodilatantia bij hartziekten
75 966 923 75.966.923
107 169 107.169
5%
9
Sulfonamiden
65.645.425
261.738
13%
10
Selectieve serotonine‐ heropnameremmers
59 594 953 59.594.953
230 014 230.014
11%
KARVA
RIZIV –Farmanet 2011 Top 10 volgens DDD ATC‐4 bij 65+ R Rang
G Geneesmiddelenklasse idd l kl
DDD 2011 DDD 2011
Aantal A t l patiënten 2011
% % van 65+ 65
1
Hypolipemierende middelen, enkelvoudig
277.085.388
858.283
43%
2
Antithrombotica
261.178.703
809.568
40%
3
ACE‐remmers, enkelvoudig , g
191.174.469
366.433
18%
4
Middelen bij ulcus pepticum en refluxziekte
157.457.150
667.026
33%
5
Beta‐blokkers enkelvoudig Beta‐blokkers, enkelvoudig
136 870 783 136.870.783
691 652 691.652
34%
122.342.544
331.753
17%
99.853.334
286.525
14%
6 7
Selectieve calciumantagonisten met hoofdzakelijk vasculaire werking Hypoglykemierende middelen met middelen met uitzondering van insulines
8
Antidepressiva
98.788.809
404.011
20%
9
Vasodilatantia bij hartziekten
88.931.909
146.270
7%
10
Angiotensine‐ii‐antagonisten, enkelvoudig
85.436.628
179.692
9%
13
Niet‐steroide anti‐inflammatoire en antireumatische middelen
48.097.275
691.184
34%
RIZIV
KARVA
RIZIV –Farmanet RIZIV –Farmanet 2011 Interacties bij 65+ j • Keuze van interacties in functie van – voorschrijffrequentie bij ouderen – ernst
• NSAID – orale anticoagulantia – verhoogde kans op maag‐darm‐bloeding
• NSAID – NSAID SSRI – verhoogde kans op maag‐darm‐bloeding
RIZIV
KARVA
RIZIV –Farmanet RIZIV –Farmanet 2011 Interacties bij 65+ (cont) j ( ) • NSAID NSAID – RAAS RAAS‐blokkers blokkers – verhoogde kans op acute nierinsufficiëntie – verhoogde kans op hyperkaliëmie h d k h k lië i
• Spironolactone ‐ RAAS RAAS‐blokkers blokkers – verhoogde kans op hyperkaliëmie
RIZIV
KARVA
RIZIV –Farmanet RIZIV –Farmanet 2011 Interacties bij 65+ j • Van de patiënten chronisch behandeld met orale p anticoagulantia ontvingen – 21% 21% een NSAID een NSAID – 11% een SSRI – 4% een NSAID en SSRI 4% NSAID SSRI
• Van Van de patiënten chronisch behandeld met SSRI de patiënten chronisch behandeld met SSRI ontvingen – 35% een NSAID 35% een NSAID RIZIV
KARVA
Gebruik in België Bevolkingspercentage in België met minstens 1 NSAID voorschrift volgens type NSAID (2005) 25 COX-2 selectieve NSAID 20
Klassieke NSAID COX-2 en/of klassieke NSAID
%
15
10
5
0 Totaal
0-19
20-64 Leeftijdscategorie (jaar)
65-79
80+
RIZIV
H. Smets et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008; 17(10): 1014‐9.
KARVA
A = ACEI/ARB B = ACEI/ARB + diuretic C = ACEI/ARB + spironolactone D = ACEI/ARB + diuretic + betablocker E = ACEI/ARB + betablocker + spironolactone RIZIV
H. Smets et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008; 17(10): 1014‐9.
I t Interacties ti
KARVA
Farmanet
WZC
+ SSRI
35%
0.9%
+ VitK‐antagonist
21%
0.4%
SSRI + VitK VitK‐antagonist antagonist + SSRI
4%
0.1%
NSAID
+ diureticum + RAAS‐blokker
RIZIV
1.8% 25%
1.3%
KARVA
Discussie • 65+ vs. Gemiddelde leeftijd in Woon‐ en Zorgcentra • Chronische medicatie (>180 DDD) vs d dwarsdoorsnedegegevens d d i WZC t di in WZC‐studie • Enkel Enkel terugbetaalbare medicatie in Farmanet; geen terugbetaalbare medicatie in Farmanet; geen benzodiazepines • Gehele bevolking in Farmanet
RIZIV
KARVA
Top 10: WZC vs Farmanet 65+ • Niet terugbetaalbare geneesmiddelen zoals laxativa en b benzodiazepines di i vinden wij niet terug in Farmanet. i d ij i i De neuroleptica neuroleptica en paracetamol worden meer en paracetamol worden meer • De voorgeschreven in de WZC. • Statines worden minder voorgeschreven in WZC. Plaatjesremmers, antihypertensiva antihypertensiva en antidepressiva en antidepressiva • Plaatjesremmers zijn in de top 10 zowel in de WZC als in de algemene populatie
RIZIV
KARVA
Conclusie • Polyfarmacie minder uitgesproken in de algemene populatie dan in de geïnstutitionaliseerde • IIn de algemene populatie worden potentieel d l l ti d t ti l gevaarlijke geneesmiddelencombinaties frequent voorgeschreven, vooral met betrekking tot NSAID’s. h l b kk ’ Dit is duidelijk minder in het WZC.
RIZIV
KARVA
Met dank aan • Bram Vercammen en Bert Ceyssens (DIGIPOLIS) • Joos Tielemans, Marc de Falleur, André De Swaef (RIZIV) • Erik Snelders (UZA)
RIZIV
