Deze informatie is bestemd voor patiënten, die lijden aan
CHRONISCHE LAGE RUGPIJN (met dank aan Peter de Jong, anesthesioloog, Laurentius Ziekenhuis te Roermond)
Inleiding Vrijwel alle volwassenen (60-90%) hebben wel eens te maken met lage rugpijn. Als de klachten minder dan een maand bestaan, spreekt men van acute lage rugpijn. Bij een duur van 1 tot 3 maanden spreekt men van subacute lage rugpijn. Wanneer de klachten langer dan drie maanden bestaan, spreken we van chronisch lage rugpijn. Van de mensen die acute lage rugpijn krijgen, is bij de helft de pijn binnen een week weer over en bij 95% is die pijn binnen 3 maanden weer voorbij. Op zich is de prognose van acute en subacute lage rugpijn gunstig, zij het dat bij de meerderheid van de patiënten de pijn ook wel eens recidiveert. Bij minder dan 5% van de mensen met lage rugpijn is er een specifieke oorzaak aan te wijzen. Dit kan bijvoorbeeld een hernia zijn (een uitpuilen van de tussenwervelschijf in de richting van de zenuwwortel, waarbij de zenuwwortel in de verdrukking komt) of een forse verschuiving van de wervels ten opzichte van elkaar (spondylolisthesis). hernia met verdringing van de zenuwwortel
Uit CIBA-Geigy atlas deel 6 Verder worden de Ziekte van Bechterew, vernauwing van het wervelkanaal (kanaalstenose) en kwaadaardige tumoren tot de specifieke lage rugpijn gerekend. Bij de overgrote meerderheid van patiënten met chronisch lage rugpijn is geen duidelijk oorzaak aan te wijzen. Men spreekt dan ook van aspecifieke lage rugpijn. Vaak is er wel op en Röntgen foto, een CT-scan of een MRI-scan te zien dat er "slijtage" verschijnselen zijn (degeneratieve afwijkingen). Toch worden deze afwijkingen niet tot de specifieke oorzaken gerekend. Er zijn namelijk veel mensen die deze afwijkingen hebben maar die geen rugpijn hebben. Om de zaak nog ingewikkelder te maken, kan
Maxima Medisch Centrum
-1-
aspecifieke lage rugpijn overgaan in specifieke en omgekeerd (bijvoorbeeld, mensen die na een rugoperatie toch nog pijn overhouden). Wat diagnostiek betreft is het in geval van chroniciteit altijd wenselijk om een overzichts-Röntgenfoto te maken de lumbale wervelkolom (lendenwervels). Een CT-scan of een MRI-scan is in de meeste gevallen niet noodzakelijk. Pijn die zich uitsluitend tot de rug beperkt, noemen we lumbago. In de meeste gevallen is er uitstraling via de bil naar het been of vaak zelfs naar beide benen. In dat geval spreken we van lumbo-ischialgie ofwel "ischias". Er zijn heel veel medische en paramedische specialismen betrokken bij de diagnostiek en de behandeling van chronisch lage rugpijn: Neurologen, Orthopeden, Neurochirurgen, Reumatologen, Anesthesiologen, Revalidatie artsen, Artsen voor Orthomanuele Geneeskunde, Radiologen, Chiropractors, Fysiotherapeuten, Manuele therapeuten, Mensendieck therapeuten, Cesar therapeuten, MacKenzie therapeuten en Ergotherapeuten. De alternatieve (niet-reguliere) behandelingen worden hier niet bij genoemd. Ieder soort hulpverlener heeft zijn eigen benadering en werkt vaak in samenspraak met anderen, om de pijn te verlichten. Vaak is de basis van de behandeling niet erg wetenschappelijk. Toch kunnen vrijwel al deze behandeling effectief zijn bij geselecteerde groepen patiënten.
De anesthesiologische behandeling van chronisch lage rugpijn Hoewel veel patiënten gebaat zijn bij pijnbehandeling d.m.v. medicamenten of fysiotherapie komen een aantal in aanmerking voor behandeling van lage rugpijn door middel van priktechnieken (invasieve pijnbestrijding). Deze bestaat uit twee groepen. De eerste groep is die van de epidurale injecties, en de tweede die van de zogenaamde RF-laesies. Bij Epidurale injecties (epiduraal blokkade, zie patiënteninformatie) wordt gebruik gemaakt van corticosteroïden, soms met hyaluronidase. Deze eerste is een hormoonpreparaat dat vergelijkbaar is met de bijnierschors hormoon cortison. De tweede is een enzym dat van nature ook in het lichaam voorkomt, en wordt gebruikt om verklevingen op te lossen. De behandeling vindt bij voorkeur plaats onder Röntgen doorlichting.
Epiduraal blokkade: foto van een patiënt met de naald ingebracht.
Maxima Medisch Centrum
-2-
Röntgenbeeld: epiduraal blokkade laag in de rug. Voor-achterwaartse projectie. Contrastvloeistof in de epidurale ruimte. De epiduraalruimte kan van achteren benaderd worden, tussen de wervelbogen door, maar heel vaak wordt gebruik gemaakt van een opening aan het einde van de stuit, waarbij een catheter wordt opgevoerd tot de onderste lendenwervels (de zogenaamde Racz procedure). Deze Racz procedure wordt m.n. toegepast als er voorheen een operatie aan de rug heeft plaatsgevonden ivm een hernia of stabilisatie van de rug.
Maxima Medisch Centrum
-3-
Racz procedure: foto van een patiënt met de naald op de goede plaats en daardoorheen de Raczcatheter.
Röntgenbeeld, catheter op de goede plaats, het contrast verspreidt zich niet goed naar boven toe. Bij RF-laesies wordt gebruik gemaakt van radiofrequente stroom. Deze stroom wordt gebruikt om warmte op te wekken. Bij de klassieke RF-laesie wordt gewerkt met temperaturen van 55° tot 80°. Dit
Maxima Medisch Centrum
-4-
zijn temperaturen die een lichte beschadiging van zenuwweefsel veroorzaken, maar zodanig dat alleen de pijn signalen minder goed worden doorgegeven. De tastzin en de spierkracht blijven behouden. Sinds een aantal jaren wordt bij zenuwwortel behandelingen ook gebruik gemaakt van gepulseerd RF-laesies. Hierbij blijft de warmte ontwikkeling beperkt tot een temperatuur van 42°.
Lumbaal Facetsyndroom Bij dit syndroom is er prikkeling, slijtage of arthrose van de steungewrichtjes aan de achterzijde van de wervelkolom. Hierbij betreft het pijn die uitstraalt naar bil en been, en verergert met strekken en draaien van de lendenwervels. Hierbij wordt de RF facetdenervatie toegepast. Dit is een behandeling waarbij de pijngeleiding vanuit de steungewrichtjes, die gelegen zijn aan de achterkant van de wervelkolom, beïnvloed wordt. Onder röntgendoorlichting, worden naalden geplaatst bij de zenuwtakjes van de betreffende steungewrichten. Vervolgens wordt met een klein stroompje de positie van het naaldpuntje gecontroleerd en wordt na verdere verdoving de naaldpunt verwarmd tot 80°. (door radiofrequente (RF) stroom). Hierdoor wordt de pijnvezels van het betreffende zenuwtje voor langere tijd uitgeschakeld. (zie voorlichting RF-facetdenervatie). In veel gevallen treedt een pijnvermindering op.
Maxima Medisch Centrum
-5-
Foto van een patiënt met de naaldjes op de juiste plaats met in de onderste naald de radiofrequente behandelnaald (thermolaesie naald).
Voor-achterwaartse doorlichting Zijdelingse doorlichting Percutane Facet Denervatie (PFD) Lumbaal(rug op lendenwervel niveau) links
Maxima Medisch Centrum
-6-
Discogene pijn De pijn in de rug kan ook zijn oorsprong hebben in de tussenwervelschijf. Door veroudering, een afwijkende houding van de rug of een blessure, kan de tussenwervelschijf zwakker worden en kunnen in de annulus barstjes en scheurtjes ontstaan. Deze scheurtjes kunnen chronische pijn veroorzaken bovendien kan de sponsachtige kern uitstulpen via deze scheurtjes. De uitgestulpte tussenwervelschijf kan hierdoor tegen de zenuwen drukken, hetgeen pijn in het been en/of rug veroorzaakt (zonder verdringing van de wortel wordt er niet gesproken van een hernia). De tussenwervelschijf kan een bron van rugpijn zijn. Deze rugpijn kan ook gepaard gaan met uitstralende pijn in een of beide benen. Met een CT-scan en/of MRI kan tegenwoordig de wervelkolom en de tussenwervelschijven goed worden afgebeeld. Indien er echter afwijkingen worden gezien wil dit nog niet zeggen dat deze afwijkingen daadwerkelijk de oorzaak van de rugpijn zijn. Om dit beter te kunnen onderzoeken wordt discografie verricht. Hierbij wordt uitgezocht of en welke tussenwervelschijf uw rugpijn veroorzaakt. Bij het discografie onderzoek worden meestal meerdere tussenwervelschijven onderzocht. Bij een positieve discografie, de kenmerkende pijn ontstaat bij het inspuiten van contrast en een CTscan hierna laat te behandelen afwijkingen zijn, is een discusbehandeling aangewezen. Een RFdiscusbehandeling is een warmte-behandeling van de tussenwervelschijf. Bij deze behandeling wordt de huid verdoofd en wordt onder röntgendoorlichting een speciale naald geplaatst in de tussenwervelschijf. Vervolgens wordt de tussenwervelschijf met warmte behandeld door radiofrequente (RF) stroom (zie ook voorlichting over discografie en discusbehandeling). Door deze behandeling wordt de pijngeleiding vanuit de tussenwervelschijf beïnvloed, waardoor in veel gevallen een pijnvermindering optreedt.
Röntgenbeelden van discus denervatie. Hier is afgebeeld de IDET electrode in discus L4-L5
Pseudoradiculaire pijn Het voorvoegsel “pseudo” betekent vals, hetgeen suggereert dat de pijn niet helemaal echt is. Niets is minder waar. Met deze benaming wordt bedoeld dat de pijn hetzelfde is als bij een hernia met wortelprikkeling, maar dat er bij onderzoek blijkt geen hernia te zijn, althans niet op de plaats waar het
Maxima Medisch Centrum
-7-
verwacht was. In een dergelijk geval kan een gepulseerd RF-laesie van de zenuwwortel gedaan worden: RF-rhizotomie of RF ganglion dorsale. Rhizotomie is afgeleid van het griekse “rhizos” dat wortel betekent, terwijl “ganglion dorsale”, achterste zenuwknoop betekent. RF ganglion dorsale of Rhizotomie is een behandeling, waarbij met een speciale naald een zenuwwortel wordt behandeld. Na locale verdoving van de huid wordt onder röntgendoorlichting een speciale naald geplaatst bij de betreffende zenuwwortel. De naaldpositie wordt gecontroleerd met kleine teststroompjes, vervolgens wordt verder verdoofd en wordt de zenuwwortel verwarmd tot 42° (door middel van gepulseerd radiofrequente stroom (zie voorlichting RF dorsale ganglion, rhizotomie). Door middel van deze behandeling wordt de pijngeleiding in de zenuwwortel beïnvloed, waardoor in veel gevallen een pijnvermindering van de uitstralende pijn optreedt.
Resultaat Pas na 2 tot 3 maanden is het zinvol om het resultaat van de behandeling te beoordelen. Het is echter goed mogelijk dat u al eerder een gunstig effect op de pijnklachten bemerkt. In een aantal gevallen zal een aanvullende behandeling nodig zijn.
Vragen? Indien u nog vragen heeft dan kunt u deze bespreken met uw behandelend specialist.
Maxima Medisch Centrum
-8-
